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張俊主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 肺病科 肌酐超過(guò)300，有過(guò)半的幾率走向尿毒癥。我國(guó)慢性腎臟病目前的趨勢(shì)是：早期患者越來(lái)越少，晚期患者越來(lái)越多。帶來(lái)的結(jié)果就是，我們腎科門(mén)診的患者越來(lái)越少，透析室里的患者越來(lái)越多。為什么尿毒癥患者會(huì)變多？我也想問(wèn)問(wèn)腎友們，您知道為何會(huì)這樣嗎？太多腎病患者遵循一個(gè)規(guī)律：當(dāng)腎功能惡化了，就趕緊托關(guān)系找人、打聽(tīng)醫(yī)院，想把肌酐降回去；但只要腎功能不惡化，就不重視治療和隨訪，時(shí)不時(shí)地玩兒失蹤，對(duì)自己的腎功能不發(fā)生惡化很有自信。您是這樣嗎？您可能不是，但是這樣的腎友有很多人。上個(gè)月轉(zhuǎn)到我院的腎衰患者中，半年內(nèi)剛出現(xiàn)腎功能惡化的患者占到了65.17%，其余多是腎功能正常的患者，早期腎衰患者只占8.91%.但是要知道，早期腎衰患者可是比晚期的人數(shù)多??！這個(gè)就醫(yī)比例是扭曲的、不該出現(xiàn)的。腎友們需要認(rèn)清2件事：1.早期腎衰的惡化風(fēng)險(xiǎn)有多大？也就是說(shuō)，我血肌酐升高了，但是又不是太高、沒(méi)超過(guò)300，那么照常過(guò)日子，治療只采用基礎(chǔ)的支持治療，就賭一個(gè)“腎功能不會(huì)惡化”，賭贏的概率有多大？2.萬(wàn)一我賭輸了，腎功能還能挽回嗎？血肌酐超標(biāo)、但不高于300的患者，一旦腎功能發(fā)生惡化（概率50%以上），那么無(wú)論你的支持治療是否進(jìn)行優(yōu)化，都不改變進(jìn)展為終末期腎臟病（尿毒癥，濾過(guò)率15以下）的結(jié)局。現(xiàn)在腎友們知道，為什么各地的透析室都在增多、擴(kuò)建了吧？有的腎友可能會(huì)說(shuō)：別光支持治療啊，對(duì)準(zhǔn)病根去治??！專家們研究了那么多年病因、發(fā)病機(jī)制，就沒(méi)有修復(fù)腎臟的辦法？有，但是治療強(qiáng)度達(dá)不到特別大，只能挽救早期患者；一旦進(jìn)展到晚期、肌酐超過(guò)了300，惡化速度加快，那么你再對(duì)因治療，腎臟的修復(fù)速度不一定拼得過(guò)損傷速度，多數(shù)情況下是損傷速度更快。結(jié)果往往是：只有少數(shù)年輕的、血管和免疫力都很棒的患者得到了挽回；而多數(shù)中老年患者，腎臟細(xì)胞修復(fù)生新的速度沒(méi)那么快，只能得到部分緩解。部分緩解無(wú)法解決掉病根，腎臟受損還會(huì)繼續(xù)，比如一邊修復(fù)70個(gè)腎單位、一邊壞死100個(gè)腎單位，腎功能仍然是負(fù)增長(zhǎng)（當(dāng)然進(jìn)展速度是減慢了，透析來(lái)得晚些年）。對(duì)因治療有用，但不是萬(wàn)能的。真到了晚期，不僅除不了根，就連「有生之年不發(fā)生透析或腎移植事件」這個(gè)慢性腎臟病的治療初衷都很難達(dá)到，治療目標(biāo)只能去妥協(xié)。而且真到了晚期，治療費(fèi)用會(huì)明顯上升。有腎友問(wèn)我：是不是擅長(zhǎng)發(fā)明新藥的那些國(guó)家的尿毒癥更少？其實(shí)不一定，從全球的腎臟病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)來(lái)看，富裕國(guó)家的尿毒癥發(fā)生率在下降。有的中東國(guó)家，盡管不會(huì)研制新藥，但是他們用得起，還會(huì)飛往全球各國(guó)看病，我院的各國(guó)患者中也是中東國(guó)家占比不小，他們國(guó)家的尿毒癥發(fā)生率保持得還行。反觀哪些新藥研發(fā)能力強(qiáng)的國(guó)家，他們?cè)卺t(yī)藥研發(fā)能力提升的同時(shí)、尿毒癥發(fā)生率居然也是一路走高的。新世紀(jì)后，他們雖然新藥研發(fā)速度沒(méi)有進(jìn)一步提升，但是富裕到了一定程度，尿毒癥發(fā)生率就下降了。學(xué)醫(yī)有時(shí)候不得不承認(rèn)，學(xué)醫(yī)在某些時(shí)候不如有錢管用。當(dāng)然您別一聽(tīng)說(shuō)有錢管用就馬上扭頭去奮斗、去勞累，人家是家里有礦、有石油、或是有壟斷技術(shù)，您聽(tīng)說(shuō)哪個(gè)世界首富是勞累出來(lái)的？勞累只會(huì)加速腎臟衰竭。有的讀者時(shí)不時(shí)地懟我：光科普這些知識(shí)沒(méi)用，錢呢？沒(méi)錢講知識(shí)有啥用？——某些情況下挺有道理，我沒(méi)有反駁，如果將來(lái)我遇到反駁證據(jù)了再懟回去。所以今天我也是要強(qiáng)調(diào)：腎病是早治、早好、早省錢，別去賭晚期，太費(fèi)錢了。啥費(fèi)錢呢？咱們大概算一算經(jīng)濟(jì)賬：1.早期慢性腎臟病，治療周期約為1-2年。咱不像中東大戶那樣凈挑副作用小的貴藥、美元嘩嘩流，普通藥物的整個(gè)治療周期約為1-3萬(wàn)人民幣，平均算作2萬(wàn)。2.晚期慢性腎臟病，治療周期為終生?；颊哌M(jìn)入晚期時(shí)的平均年齡45-50歲，我們按47.5歲算，到我國(guó)平均年齡78.2歲，就算專挑便宜藥（平均不良反應(yīng)會(huì)多點(diǎn)），一年也要1萬(wàn)起步，31年就是31萬(wàn)起步。這期間可能遭遇透析，透析+藥物費(fèi)用報(bào)銷后每年需要3-5萬(wàn)，按4萬(wàn)算，平均透析12年就是412=48萬(wàn)。是早期患者費(fèi)用的10-20倍。血肌酐高的患者賭一把，往好了算有一半的概率不發(fā)生惡化，也就是將晚期的預(yù)期費(fèi)用減半，平均虧5-10倍——這就是在經(jīng)濟(jì)賬上賭自己腎功能不發(fā)生惡化的概率結(jié)果。真的，別去賭。公安系統(tǒng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)過(guò)監(jiān)獄內(nèi)鋌而走險(xiǎn)的那些賭徒：明知道賭博輸多贏少，你們?yōu)槭裁催€去賭？統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人家賭徒根本就不認(rèn)為自己輸面大，始終認(rèn)為自己贏面大、認(rèn)為莊家的運(yùn)氣不如我，去你的概率，老子的運(yùn)氣就是真命天子。如果這種自我膨脹的投機(jī)心理不改變，這個(gè)人，沒(méi)救。我們天天絞盡腦汁，為了5%-10%腎功能改善而努力；而您只需要早期重視、對(duì)因治療，少賭一把，平均能免除500%-1000%的費(fèi)用，這差距多大！在慢性腎臟病的發(fā)展進(jìn)程中，有錢不如有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)術(shù)不如早診治。如今尿毒癥患者越來(lái)越多、各地的透析室也越來(lái)越多。如果未來(lái)有一天，我院不得不縮減各個(gè)腎內(nèi)科的規(guī)模，反而將透析室大幅擴(kuò)建，那將是我院的失敗，也是全國(guó)腎臟醫(yī)療界的失敗。有時(shí)候人們面對(duì)晚期腎病的既定事實(shí)，會(huì)找一些「心理安慰」，比如醫(yī)生和患者會(huì)想：透析也能活下去啊，怎么就比別人差了？醫(yī)療行業(yè)的管理者會(huì)想：透析室多了，不也能提振經(jīng)濟(jì)嗎？但是安慰終究只是安慰。別看到時(shí)候透析技術(shù)發(fā)展了、透析年限延長(zhǎng)了、旅游地區(qū)的透析對(duì)接方便了、市場(chǎng)規(guī)模變大了、設(shè)備生產(chǎn)增多了，什么拉動(dòng)內(nèi)需、刺激消費(fèi)、提振經(jīng)濟(jì)……全都是扯淡。只要患者失去了生存質(zhì)量，違背了「提升患者生存質(zhì)量」這個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的宗旨，那妥妥就是失敗，說(shuō)啥冠冕堂皇的都沒(méi)用。透析行業(yè)就像高房?jī)r(jià)，表面上是繁榮，內(nèi)心里全是痛苦。說(shuō)一千道一萬(wàn)，總之是希望我國(guó)腎臟診治的重心向前移；希望腎功能下降了、但還沒(méi)降到晚期的腎友盡早規(guī)范治療，不要去賭晚期。2024年02月23日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1概述溶血性尿毒癥綜合征是指臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板減少和急性腎損傷的一組臨床綜合征。由產(chǎn)志賀毒素的大腸埃希菌所致者，稱典型溶血性尿毒癥綜合征；其他病因所致者稱非典型溶血性尿毒癥綜合征（atypicalhemolyticuremicsyndrome，aHUS）。主要病因?yàn)橄忍煨曰颢@得性補(bǔ)體旁路異常，特別是補(bǔ)體旁路調(diào)節(jié)蛋白的異常。2病因和流行病學(xué)aHUS的發(fā)病機(jī)制主要包括存在補(bǔ)體蛋白基因突變或補(bǔ)體蛋白抗體的易感個(gè)體，經(jīng)觸發(fā)事件（如感染或妊娠），引起補(bǔ)體替代途徑不可抑制的持續(xù)激活，從而導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合物形成，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟內(nèi)皮損傷、凝血級(jí)聯(lián)活化和腎小動(dòng)脈微血栓形成，繼而引起微血管病性溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭等臨床表現(xiàn)。已知相關(guān)的致病基因包括補(bǔ)體旁路調(diào)節(jié)基因（如補(bǔ)體因子H、補(bǔ)體因子I或CD46）的功能喪失性突變，或效應(yīng)基因（如補(bǔ)體因子B或C3）的功能獲得性突變。在已知與aHUS相關(guān)的補(bǔ)體相關(guān)因子基因突變中，以補(bǔ)體因子H（complementfactorH，CFH）基因突變最為常見(jiàn)，占所有突變的20％～30％；其他常見(jiàn)補(bǔ)體相關(guān)因子基因突變，包括CD46、補(bǔ)體因子I（complementfactorI，CFI）、補(bǔ)體因子3（complementfactor3，C3）、補(bǔ)體因子B（complementfactorB，CFB）和血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，THBD）等。相當(dāng)一部分aHUS患者存在1種以上的補(bǔ)體蛋白基因突變。不過(guò)，由于該病的外顯率較低，攜帶與aHUS患者相同突變基因的家庭成員中出現(xiàn)疾病表現(xiàn)者不到一半。此外，8％～10％的aHUS患者中存在補(bǔ)體因子H的自身抗體。aHUS患病率約為7/100萬(wàn)。多數(shù)aHUS存在補(bǔ)體相關(guān)因子的基因突變，6％～10％的患者病因涉及補(bǔ)體蛋白抗體?；颊呖赡芡瑫r(shí)存在基因突變和補(bǔ)體蛋白抗體。3臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭三聯(lián)征。微血栓形成所導(dǎo)致的非免疫性紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白水平常低于80g/L，Coombs試驗(yàn)陰性，外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片；血小板計(jì)數(shù)下降通常低于50×109/L，但皮膚紫癜及活動(dòng)性出血少見(jiàn)；急性腎功能損害的嚴(yán)重程度因人而異，部分患者需要透析支持，常伴血壓升高。20％～30％的患者存在aHUS家族史，約60％的患者成年起病。70％～80％的患者存在激活補(bǔ)體旁路途徑的誘因，如感染、妊娠等。4輔助檢查1.微血管病性溶血性貧血：表現(xiàn)為貧血（Hb通常低于80g/L），血小板減少（低于150×109/L，通常低至40×109/L），血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞（比例可高達(dá)10％），Coombs試驗(yàn)陰性。2.急性腎損傷相關(guān)檢查腎臟受累的嚴(yán)重程度從血尿、蛋白尿到嚴(yán)重的腎衰竭（肌酐和尿素升高，伴少尿甚至無(wú)尿）。大多數(shù)患者尿液分析顯示異常形態(tài)紅細(xì)胞，偶爾可以看到紅細(xì)胞管型。3.補(bǔ)體因子及自身抗體評(píng)估初始補(bǔ)體檢查包括測(cè)定補(bǔ)體因子3和4（C3和C4），表現(xiàn)為C3降低，C4偶有降低。因?yàn)檠a(bǔ)體蛋白的錯(cuò)義突變通常導(dǎo)致功能受損而不影響補(bǔ)體蛋白水平，血漿C3、C4、CFB、CFH和CFI水平正常也不能排除補(bǔ)體介導(dǎo)HUS的診斷。其他補(bǔ)體檢查包括THBD、CFH、CFB和CHI的血漿水平，白細(xì)胞表達(dá)CD46，血清CHF和CHB抗體等。4.補(bǔ)體基因篩查對(duì)于存在陽(yáng)性家族史、既往有HUS發(fā)作、出生后6～12個(gè)月內(nèi)發(fā)病或在妊娠期或產(chǎn)后發(fā)病的患者以及病因不明、臨床病程較差的患者，應(yīng)考慮篩查補(bǔ)體基因，應(yīng)包括CFH、CD46、CFI、C3、CFB、THBD、MCP、CFHR1、CFHR5和DGKE。5.病理診斷腎臟是aHUS的主要受累器官。腎臟的基本病理改變是血栓性微血管病變，可累及腎小球、腎小動(dòng)脈和腎間質(zhì)。Habib等將HUS的病理表現(xiàn)分為3型：①腎皮質(zhì)壞死型，可呈灶狀、多灶狀或彌漫分布，該型預(yù)后與壞死范圍有關(guān)；②腎小球病變?yōu)橹餍?，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞彌漫增生、腫脹，微血栓形成，常遷延為終末固縮腎；③動(dòng)脈病變?yōu)橹餍停?dòng)脈血栓形成，內(nèi)膜蔥皮狀增厚、管腔狹窄，腎小球病變輕微或伴缺血性病變，預(yù)后差。腎臟病理不是臨床診斷所必需的檢查。5診斷經(jīng)典三聯(lián)征（微血管病性溶血性貧血、血小板減少癥和急性腎功能衰竭），不伴腹瀉病史，是診斷aHUS主要的臨床依據(jù)。多數(shù)患者補(bǔ)體C3降低，但是血漿C3、C4、CFB、CFH和CFI水平正常并不能排除aHUS，檢出補(bǔ)體蛋白相關(guān)基因突變及補(bǔ)體因子抗體有助于進(jìn)一步明確診斷。6鑒別診斷aHUS的鑒別診斷主要需要與其他血栓性微血管病鑒別診斷。1.典型溶血尿毒綜合征由產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染所致，主要累及5歲以下的兒童，但罕見(jiàn)于6個(gè)月以內(nèi)，半數(shù)發(fā)生于夏季（6～9月）。約90％的患者在HUS發(fā)生前5～10天有腹痛、腹瀉、嘔吐等消化道癥狀。2.血栓性血小板減少性紫癜?由先天性或獲得性血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）嚴(yán)重缺乏所致。臨床亦可表現(xiàn)為血栓性微血管病性溶血及血小板降低，常伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇、意識(shí)障礙、腦血管病等，腎臟受累相對(duì)輕，嚴(yán)重腎功能衰竭需要透析較少見(jiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示ADAMTS13活性異常低下。7治療包括特異性治療和綜合治療。特異性治療包括阻斷補(bǔ)體活化途徑和血漿置換。1.阻斷補(bǔ)體活化途徑?依庫(kù)珠單抗（eculizumab）是人源化C5單克隆抗體，通過(guò)結(jié)合補(bǔ)體蛋白C5，阻斷其裂解，從而阻斷末端補(bǔ)體成分C5a和膜攻擊復(fù)合物C5b-9的生成，進(jìn)而減少內(nèi)皮損傷、血栓形成及后續(xù)的腎損傷。在不同的aHUS病例系列中，有效率高達(dá)90％，對(duì)補(bǔ)體蛋白遺傳缺陷及補(bǔ)體因子自身抗體導(dǎo)致的aHUS均有效，目前為aHUS患者的一線治療。對(duì)于疑診aHUS的患者，若條件具備，應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)盡快予以依庫(kù)珠單抗治療。依庫(kù)珠單抗的主要不良反應(yīng)是危及生命的腦膜炎奈瑟菌感染，年發(fā)病率約為5％。其他常見(jiàn)感染包括肺炎鏈球菌和B型流感嗜血桿菌感染。因此在長(zhǎng)期使用該藥的患者中，應(yīng)當(dāng)接種相應(yīng)疫苗。2.血漿置換治療?在依庫(kù)珠單抗應(yīng)用于aHUS治療之前，血漿置換是aHUS的一線治療。可以幫助清除有缺陷的突變補(bǔ)體蛋白及自身抗體，并補(bǔ)充功能正常的補(bǔ)體蛋白，還可以使急性腎損傷患者避免容量超負(fù)荷及高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。由于aHUS發(fā)展迅速并常導(dǎo)致不可逆腎功能損傷，且目前國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用依庫(kù)珠單抗存在實(shí)際困難，應(yīng)盡早對(duì)所有疑似aHUS的患者開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性血漿置換。約半數(shù)aHUS患者對(duì)血漿治療有反應(yīng)，可獲得腎功能改善及血液學(xué)緩解。血漿治療的療效因受累補(bǔ)體成分而異，CFH基因突變或CFH抗體介導(dǎo)的aHUS效果較好，C3和THBD基因突變患者也可能獲益，而CFI基因突變、CD46缺陷患者療效較差。血漿置換的并發(fā)癥包括低血壓、導(dǎo)管相關(guān)性感染以及對(duì)血漿的全身性過(guò)敏反應(yīng)等。綜合治療主要是對(duì)癥治療，如針對(duì)嚴(yán)重貧血患者輸注紅細(xì)胞；有明顯出血傾向的患者，或臨床需進(jìn)行有創(chuàng)操作的患者，輸注血小板支持治療；提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，維持容量及電解質(zhì)平衡；停用腎毒性藥物或與aHUS發(fā)病相關(guān)的藥物；適時(shí)予以透析支持和腎臟移植。不同基因分型的患者移植后預(yù)后不同，CFH、CFI或C3基因突變的患者如果對(duì)血漿治療無(wú)反應(yīng)和（或）存在復(fù)發(fā)疾病，則可能進(jìn)展至ESRD，因?yàn)?0％的移植腎會(huì)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，而疾病復(fù)發(fā)的移植腎90％會(huì)發(fā)生腎衰竭。相比之下，CD46基因突變患者或因CFH抗體致病的患者腎移植結(jié)局較好，但移植時(shí)需要不存在CFH自身抗體。建議所有HUS患者移植前進(jìn)行補(bǔ)體基因分型檢查，以確定是否存在突變；對(duì)于復(fù)發(fā)高?；颊邞?yīng)在腎移植同時(shí)予以包括血漿治療或依庫(kù)珠單抗的預(yù)防性治療。需要特別注意的是，活體親屬供腎時(shí)，需基因檢測(cè)證實(shí)供者不存在相同基因突變。8診療流程2022年07月14日924
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林釤 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 蛋白尿是腎臟病常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，蛋白尿的多少往往反映腎臟病變的嚴(yán)重程度，那么尿毒癥患者蛋白尿減少，是不是腎功能好轉(zhuǎn)了呢？ 蛋白尿的漏出是由于腎小球基底膜受損后通透性增高，或者是腎小管重吸收減少，醫(yī)學(xué)上常把腎小球基底膜的這種通透性形象的比喻為篩孔，篩孔越大，漏出蛋白越多。 慢腎衰的病理正好與之相反，呈病理性增生改變且逐漸硬化、纖維化，從而導(dǎo)致這種篩孔被逐漸堵塞，蛋白尿也相應(yīng)的減少，以至于無(wú)孔可出，因此常常發(fā)現(xiàn)慢腎衰的患者，尿常規(guī)檢查24小時(shí)定量檢查中尿蛋白逐漸減少，甚至?xí)霈F(xiàn)尿蛋白陰性的結(jié)果，這就給人們?cè)斐梢环N錯(cuò)覺(jué)，以為疾病正在逐漸好轉(zhuǎn)，其實(shí)不然，這不但不是疾病好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，相反更說(shuō)明病情加重，腎臟工作的單位已大部分受損，甚至腎臟已萎縮，是病情趨于惡化的指針之一。 因此判斷腎臟疾病預(yù)后的好，不能只憑蛋白。還要結(jié)合全身情況，腎功能，腎小球?yàn)V過(guò)率，B超等影像學(xué)檢查綜合判斷。 附圖：1、正常腎小球2、腎小球硬化2020年05月31日2385
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 血栓彈力圖（TEG）是一種能整體評(píng)估凝血和纖溶動(dòng)態(tài)過(guò)程的檢測(cè)方法，它能對(duì)纖維蛋白凝塊的形成速度、溶解狀態(tài)、堅(jiān)固度、穩(wěn)定性、彈力度及凝血因子、血小板數(shù)量和功能等因素進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。臨床常用普通杯TEG，又稱高嶺土TEG。近年來(lái)興起的肝素酶杯TEG，就是用肝素酶中和了血液中的肝素后所測(cè)得的定性、定量結(jié)果，它反映了機(jī)體在去除肝素的直接影響后的真實(shí)的基礎(chǔ)凝血功能狀態(tài)，多用于判斷體內(nèi)肝素殘留情況及查找出血的原因。 TEG能全面反映肝素對(duì)凝血因子和血小板聚集功能的抑制作用，隨著肝素劑量的增加，R值逐漸增大，MA值逐漸減小。大部分低分子肝素在皮下注射8小時(shí)后可以達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度和抗凝作用，所以為了檢測(cè)患者使用低分子肝素的抗凝效果，一般選擇注射后8小時(shí)以上行普通杯TEG，這樣既可以免去肝素酶杯TEG，為患者減輕負(fù)擔(dān)，又可以監(jiān)測(cè)低分子肝素的療效。因此，各位保胎女士不必行肝素酶杯血栓彈力圖，只需行普通杯血栓彈力圖即可。 參考文獻(xiàn)： 1 王美，趙龍，周冒秀，李冉，付錦華，血栓彈力圖、血栓前狀態(tài)與早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系，現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2015，24（11）：855-857。 2 李東霓，梁海英，于天華，趙敏，劉鐵梅，血栓彈力圖肝素酶對(duì)比試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥１例，中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（8）：1517。2020年02月08日9209
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 尿毒癥不是什么神秘的疾病，它是所有慢性腎臟病進(jìn)入晚期的統(tǒng)稱，醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱之為“慢性腎功能衰竭”。很多人把尿毒癥片面理解為腎臟排毒功能的障礙，所以他們對(duì)“血肌酐”這個(gè)指標(biāo)敏感至極，其實(shí)這是十分浮淺和片面的。排毒只涉及腎臟功能的一小部分，晚期腎臟病可以涉及到多個(gè)方面的功能紊亂，如：水、電解質(zhì)平衡與酸-堿平衡的紊亂、心與肺功能的下降、造血功能的下降、礦物質(zhì)與骨代謝功能異常帶來(lái)的骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌、免疫功能紊亂引起的月經(jīng)異常和全身抵抗力下降等，需要強(qiáng)調(diào)的是上述的諸多功能異常能被人體所感知并不是同時(shí)發(fā)生的，所以尿毒癥的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，切不可以血肌酐的高低來(lái)獨(dú)家評(píng)判。 在判斷腎功能及診斷尿毒癥要注意以下問(wèn)題： 1.多角度、全方位綜合篩查，以防漏診或誤診 對(duì)不明原因的腎功能減退應(yīng)該做的檢查：腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、影像學(xué)檢查（超聲、CT、SPE-CT），眼底檢查，與血管炎相關(guān)的抗體（ANA譜、ANCA）、與炎癥狀態(tài)及骨髓相關(guān)性疾病的指標(biāo)（CCP、輕鏈）等。 2.應(yīng)對(duì)殘余腎功能狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估 尿毒癥是無(wú)法根除的疾病，但臨床上對(duì)殘存的腎功能是可以通過(guò)有效的治療手段降低其工作負(fù)荷，延緩其進(jìn)展速度的。目前全世界的治療眼光大多集中在這個(gè)方面，它也是臨床大夫努力的方向。所以，在確診尿毒癥后必須殘余腎功能的狀態(tài)進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，尤其在水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)狀態(tài)、殘余腎小球?yàn)V過(guò)率（rGFR）、殘余腎對(duì)血壓的調(diào)節(jié)能力以及造血及凝血功能等方面的狀態(tài)進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估。 關(guān)于尿毒癥的治療 尿毒癥的治療要點(diǎn)突出體現(xiàn)在“量出為入”！即現(xiàn)存的腎功能狀態(tài)決定其飲食中蛋白質(zhì)的攝入量。食入過(guò)多的蛋白攝入，由于腎功能的減退而無(wú)法有效清除其代謝產(chǎn)物而加重殘余腎功能的工作負(fù)荷，加速其功能衰退。氮質(zhì)代謝產(chǎn)物及水份在體內(nèi)蓄積過(guò)多會(huì)引起昏迷、抽筋、心悸、胸悶、血壓驟升、咯血等更嚴(yán)重的癥狀。 慢性腎臟病進(jìn)入尿毒癥階段往往是不可逆轉(zhuǎn)的，所有能治愈尿毒癥的言論不是耍流氓就是騙子！ 尿毒癥階段的治療手段集中在以下幾個(gè)方面： 一.飲食治療 盡量避免攝入含植物蛋白較高的食物,盡可能進(jìn)食高生物價(jià)值的優(yōu)質(zhì)蛋白。其攝入量應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）作適當(dāng)調(diào)整，GFR為10～20 ml/min時(shí)，予以低蛋白飲食(LPP)，蛋白量0.6g(㎏．d)，可基本滿足生理需要，并能減輕尿毒癥癥狀，延緩腎功能不全的進(jìn)展。GFR＜5ml/min者,蛋白量應(yīng)控制在20g/d左右。 尿毒癥的飲食治療具體概括為以下幾點(diǎn)內(nèi)容： 1.合理的低蛋白飲食； 2.充分的熱量攝入； 3.必須氨基酸、a-酮酸的合理攝入； 4.各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的綜合平衡和某些特殊營(yíng)養(yǎng)素（如鐵、鋅等微量元素，L-肉堿等）的額外補(bǔ)充； 5.改善食欲，以保證營(yíng)養(yǎng)素的足量攝入； 6.改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正各種營(yíng)養(yǎng)素的代謝至基本正常，或恢復(fù)正常。 二．應(yīng)多休息，避免體力勞動(dòng)和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的鍛煉 尿毒癥患者合理鍛煉是必須的，但運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻率應(yīng)依據(jù)腎功能狀態(tài)因人而異，最好在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。 三．藥物治療： 1)糾正代謝性酸中毒:主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3),必要時(shí)靜脈輸入。 2)高鉀血癥的防治:首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生。在限制鉀攝入的同時(shí)，還必須注意及時(shí)糾正酸中毒，以防止細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；部分病人可適當(dāng)應(yīng)用利尿藥，增加尿鉀排出，口服降鉀樹(shù)酯增加腸道鉀排出，以更有效的防治高鉀血癥發(fā)生。 3)低鉀血癥的防治:由于攝入的不足，胃腸道丟失（嘔吐，腹瀉），補(bǔ)堿過(guò)多，利尿過(guò)度等原因，患者發(fā)生低鉀血癥并不少見(jiàn)。部分透析患者因透析液中失鉀過(guò)多，且未能及時(shí)補(bǔ)充者，也易發(fā)生低鉀血癥?？山o與口服補(bǔ)鉀，或根據(jù)需要考慮并予以靜脈滴入葡萄糖氯化鉀溶液。 4)糾正腎性貧血:臨床上提倡使用促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素（EPO）小劑量每周每千克體重150u皮下注射,使血紅蛋白逐漸上升,并維持在100～120g/L水平。使用過(guò)程中80%～90%患者需補(bǔ)充鐵劑,葉酸等造血原料。近期全球最新的口服糾正貧血的藥物羅沙司他已進(jìn)入我國(guó)，它可以代替促紅素糾正貧血的作用，免受皮下注射之皮肉痛苦。 四.腎臟替代治療： 1）血液透析:利用半透膜原理，將患者血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器，在透析膜兩側(cè)作反方向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度，滲透梯度和水壓梯度，通過(guò)擴(kuò)散，對(duì)流，吸附以清除溶質(zhì)中的毒素；通過(guò)超濾和滲透清除體內(nèi)潴留過(guò)多的水分；同時(shí)補(bǔ)充身體需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。血液透析前數(shù)周，可預(yù)先制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，為患者提供長(zhǎng)期血管通路。血液透析一般每周做2～3次，每次4～5小時(shí)。每次透析時(shí)間長(zhǎng)短，視透析膜性能及臨床病情綜合決定。 2）腹膜透析:利用腹膜作為半透膜，通過(guò)腹膜透析導(dǎo)管向腹腔內(nèi)注入透析液，借助腹膜兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿和腹腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度和滲透梯度，通過(guò)彌散和滲透原理以清除機(jī)體代謝廢物，毒物和過(guò)多的水分（隨廢舊透析液排除體外），糾正電解質(zhì)紊亂。 近10年來(lái)，無(wú)論是腹膜透析的裝置還是腹透治療的理念均有巨大的變化，我國(guó)已是全世界腹膜透析技術(shù)最領(lǐng)先的國(guó)家。過(guò)去總認(rèn)為腹膜透析容易引起腹腔感染，隨著透析裝置的改善，現(xiàn)在這一合并癥已經(jīng)非常少見(jiàn)或罕見(jiàn)。大量的研究發(fā)現(xiàn)腹膜透析的最大優(yōu)勢(shì)不是單純清除人體內(nèi)的毒素，而是它具有保護(hù)人體殘余腎功能的特殊效能。它越早實(shí)施治療，其對(duì)殘余腎功能的保護(hù)作用越好。另一個(gè)值得關(guān)注的是自動(dòng)腹膜透析機(jī)（APD）已開(kāi)始進(jìn)入臨床，使腹膜透析進(jìn)入自動(dòng)化時(shí)代，腎友們完全可以利用晚上時(shí)間段采用APD機(jī)幫助完成透析任務(wù)，白天像正常人一樣上班或旅行。所以APD在我國(guó)有著非常好的發(fā)展前景。 3）腎移植:成功的腎移植會(huì)恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)，腎可由尸體或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎)，親屬腎移植的效果較好。腎移植需長(zhǎng)期使用免疫抑制藥，以抗排斥反應(yīng)。2019年12月09日1356
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 尿毒癥的這個(gè)主要就是慢性腎衰發(fā)展到晚期的共同結(jié)局啊，腎衰發(fā)展到晚期就叫尿毒癥，這個(gè)尿毒癥是表現(xiàn)為水，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，多氣通多器官損害惡心，嘔吐啊，大小便不通啊，少尿無(wú)尿甚至是吧，呃，這個(gè)癥狀是非常復(fù)雜，但是主要還是靠血肌酐來(lái)診斷的查血肌酐升高了啊，高到一定程度了攝像球?yàn)V過(guò)率已經(jīng)降低到15以下了a，再加上腎性貧血啊，多西多癥狀，那肯定就是尿毒癥，所以尿毒癥診斷還是要靠呃，這個(gè)呃學(xué)籍干客觀指標(biāo)來(lái)檢測(cè)有好多病人因?yàn)閻盒膰I吐局長(zhǎng)看消化科了，誤診了好長(zhǎng)時(shí)間以后才發(fā)現(xiàn)這種情況是很多件。2019年10月03日5162
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 目前認(rèn)為：花生四烯酸（AA）途徑、二磷酸腺苷（ADP）途徑和血小板活化因子（PAF）途徑是血小板活化聚集的三條主要途徑，三者通過(guò)不同的機(jī)制誘導(dǎo)血小板聚集。研究發(fā)現(xiàn)，ADP和PAF是通過(guò)作用于膜表面的特異性受體，激活磷脂酶C（PLC），促進(jìn)鈣庫(kù)內(nèi)Ca2+釋放，從而誘導(dǎo)血小板和白細(xì)胞黏附、聚集和釋放反應(yīng)。AA主要是經(jīng)環(huán)氧化酶的作用，轉(zhuǎn)變血栓烷A2（TXA2），誘導(dǎo)血小板聚集。 目前，抗血小板聚集藥物主要有TXA2抑制藥（阿司匹林）、ADP受體拮抗藥（氯吡格雷）、磷酸二酯酶抑制藥（雙嘧達(dá)莫）等。阿司匹林的抗血小板作用在于不可逆地抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)氧化酶，減少AA代謝生成TXA2，對(duì)AA誘導(dǎo)的血小板聚集抑制更顯著，因此服用阿司匹林的患者應(yīng)選擇AA誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)。氯吡格雷選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的ADP受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板聚集，對(duì)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制顯著，因此服用氯吡格雷的患者應(yīng)選擇ADP誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)。 參考文獻(xiàn)： 1 閆海峰，等，天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，35（5）：310-313. 2 Vermylen J, etal. Normal mechanisms of platelet function，Clin Haematol，1983，(12)：107-110.2019年08月10日36166
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趙進(jìn)喜主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 腎病內(nèi)分泌科 啊，尿毒癥的檢查呀，主要是通過(guò)啊，血生化來(lái)檢查就是監(jiān)測(cè)血肌酐啊，然后根據(jù)肌酐可以監(jiān)測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率啊，當(dāng)然了啊，也可以通過(guò)查尿看看尿里頭尿蛋白怎么樣，通過(guò)查血常規(guī)看他有沒(méi)有貧血啊，通過(guò)做B超看腎是不是兩個(gè)腎都萎縮了，這些呃檢查，呃，也有時(shí)候也是必要的，但是最主要的核心指標(biāo)，還是根據(jù)血肌酐腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)判斷它存在不存在腎衰，它存在不存在終末期腎衰尿毒癥。2019年07月05日1527
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張憲生主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 尿液顏色判斷腎臟健康？北大專家告訴你究竟如何護(hù)好腎看看健康2019/05/18 15:10:05“一個(gè)通路就是一個(gè)生命”，這是北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科張憲生教授（下圖演講者）經(jīng)常說(shuō)的一句話。這個(gè)通路，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)是“人工血管血液透析通路”，對(duì)于腎功能衰竭的患者來(lái)說(shuō)，這是生的希望。因?yàn)閷?duì)于腎功能衰竭的患者來(lái)說(shuō)，他們的生機(jī)只能依靠血液透析、腹膜透析、腎移植等方式來(lái)維持。而建立與維護(hù)人工血管血液透析通路，是目前血液透析的重中之重。畢竟，腎移植受限于供體緊缺等因素往往是水中花鏡中月，遙不可及；腹膜透析不但排毒不充分、質(zhì)量比較差，而且因?yàn)橐o患者腹部插管，感染幾率明顯增加，現(xiàn)在臨床應(yīng)用的已經(jīng)越來(lái)越少；而血液透析通過(guò)建立“通路”，連通人的血管和血濾的機(jī)器，達(dá)到血液透析的目的。而在建立這個(gè)“通路”的時(shí)候，最推薦的是建立自體血管瘺。但隨著人年齡增加，而且在反復(fù)輸液、扎針的情況下，用醫(yī)生的話來(lái)說(shuō)——人的自體血管“枯竭”了，無(wú)法使用了——這種情況下，要維持生命，就要使用人造血管瘺。對(duì)于癌癥伴發(fā)尿毒癥的患者、有嚴(yán)重心功能不全的患者、有嚴(yán)重的糖尿病周圍血管病變的患者，就要插透析導(dǎo)管。因此，“通路”對(duì)于腎功能衰竭的患者來(lái)說(shuō)，的確就是生命通道。而為了更好地普及人工血管血液透析通路建立與維護(hù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，由北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科主辦、北京大學(xué)醫(yī)院協(xié)辦的第三屆《人工血管血液透析通路建立與維護(hù)》培訓(xùn)班日前舉行，看下圖就知道醫(yī)生們高漲的求知欲了。不過(guò)，依靠“通路”來(lái)維持生命，畢竟是不得已而為之的事情。多年來(lái)治病救人的生涯，張憲生教授更希望大家不要走到要依靠血液透析才能維持生命的這一步。他指出，臨床上，慢性腎功能不全（尿毒癥期）病人、急性腎衰竭病人，以及臨床中經(jīng)內(nèi)科保守治療難以糾正的電解質(zhì)紊亂、各種藥物及毒物中毒及酸堿失衡及嚴(yán)重心力衰竭、肺水腫經(jīng)藥物治療不能糾正的病人，有些需要做血液透析治療。血透，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是將患者的血引出來(lái)，用機(jī)器把血液輸送到特制的“人工腎”（即透析器）里面，在此處將血液進(jìn)行過(guò)濾，把血液內(nèi)的毒素和多余水分清除，然后把血液輸回患者體內(nèi)。他強(qiáng)調(diào)，在中國(guó)，病人之所以會(huì)走到腎功能衰竭的地步，和糖尿病、腎小球腎炎、高血壓關(guān)系最大。其中，排第一位的就是糖尿病。美國(guó)2019年公布的最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，每3個(gè)糖尿病患者中就有一個(gè)會(huì)出現(xiàn)糖尿病腎病這一嚴(yán)重的并發(fā)癥。而慢性腎病發(fā)展成終末期腎病，就是老百姓說(shuō)的尿毒癥，這些病人因?yàn)槟I功能衰竭，沒(méi)有尿或是尿量特別少，體內(nèi)的毒素不能通過(guò)尿液排出體外，導(dǎo)致體內(nèi)的鉀離子濃度越來(lái)越高，甚至危及生命。因此，一定要積極預(yù)防、治療好上述疾病，控制好血糖、血壓、保護(hù)好腎臟健康。其實(shí)說(shuō)起尿毒癥、糖尿病腎病，誰(shuí)都怕。因此在網(wǎng)絡(luò)等各種信息渠道上，日常如何護(hù)腎的說(shuō)法也是甚囂塵上。然而其中的很多說(shuō)法卻讓醫(yī)生們不敢茍同。腎臟是人體一個(gè)非常重要的臟器，它在體內(nèi)扮演很多角色：清除廢物、平衡水和電解質(zhì)、控制血壓、保持骨骼健康、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素、輔助紅細(xì)胞生成等。張憲生教授提醒，除了控制血糖、血壓預(yù)防糖尿病、高血壓等疾病外，要保護(hù)腎臟健康，主要就是養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，尤其不能盲目相信那些保健品以及化栓的藥物，因?yàn)橐恍┍＝∑防锏牟幻鞒煞址炊赡軙?huì)損傷腎臟。飲食要清淡，少吃鹽，否則也會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)。另外，變質(zhì)的、發(fā)霉的食物以及重金屬含量超標(biāo)的食物千萬(wàn)不要吃。還有一點(diǎn)很多人不知道的是：要避免過(guò)度的劇烈運(yùn)動(dòng)，否則也會(huì)損傷腎臟，因?yàn)檫@可能造成肌肉溶解，產(chǎn)生的肌紅蛋白會(huì)損傷腎臟。定期體檢對(duì)于腎臟健康也很重要，而且通過(guò)尿常規(guī)、生化全項(xiàng)，就可以衡量腎功能水平、了解腎臟健康狀況。很多人相信通過(guò)尿液顏色判斷腎臟健康，但這種方法不是很科學(xué)也不是很準(zhǔn)確。因?yàn)槟蛞旱念伾蜐舛扔嘘P(guān)，如果喝水少，顏色自然就深些；尿中有泡沫，也和容器的形狀等有關(guān)。但如果每天尿液的顏色都特別黃并持續(xù)了一段時(shí)間，眼睛鞏膜也發(fā)黃，身上皮膚也發(fā)黃，或是有（顯微）鏡下血尿或是肉眼（可見(jiàn)的）血尿，則是不正常的，要盡快就醫(yī)了。所以，多喝水的確是好事。有人擔(dān)心水喝多了會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，甚至造成“水中毒”。對(duì)此張憲生教授表示多慮了，如果腎功能不好，不喝水也會(huì)水腫。因?yàn)橹灰I臟功能正常，人喝水喝的多，自然排尿就多，不會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，每天最好補(bǔ)水1000到2000毫升。知識(shí)窗：張憲生教授介紹：人工血管血液透析通路，是通過(guò)手術(shù)，把一根人工血管埋入體內(nèi)，一端連接在動(dòng)脈上，一段連接在靜脈上。最終扎針的瘺管是一根類似于軟塑料的人造血管。常見(jiàn)人工血管血液透析通路（人工血管瘺）做在小臂，但是也有很多其他的位置可以做瘺。如果患者由于肥胖、糖尿病等原因，血管條件差，無(wú)法做自體瘺，或者自體瘺發(fā)生了血栓形成，動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，無(wú)法修復(fù)使用的時(shí)候，考慮做人工血管瘺。因此，人工血管瘺是自體瘺的重要補(bǔ)充，是避免長(zhǎng)期透析管置入的重要方法。做成人工血管瘺的患者，可以避免使用血液透析管作為長(zhǎng)期血液透析的手段，從而避免血液透析管相關(guān)并發(fā)癥（血栓、感染、中心靜脈狹窄等）。相比較自體瘺，人工血管瘺的優(yōu)點(diǎn)在于：能穿刺的地方多；由于血管比較硬和粗，穿刺起來(lái)比較容易；成熟時(shí)間短，不需要等待3個(gè)月，有些新型血管甚至可以做完手術(shù)馬上應(yīng)用；人工血管瘺流量大，透析質(zhì)量較高；能做人工血管瘺的地方很多，手術(shù)方法多樣。相比較中心靜脈導(dǎo)管，人工血管瘺優(yōu)勢(shì)更加明顯，其感染、血栓的幾率明顯下降，透析質(zhì)量和患者生活質(zhì)量明顯提高，同時(shí)中心靜脈狹窄（一種難以治療的導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥）發(fā)生幾率明顯下降。2019年05月20日2085
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尿毒癥相關(guān)科普號(hào)
呂晶醫(yī)生的科普號(hào)
呂晶 副主任醫(yī)師
西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院
腎臟內(nèi)科
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王琳醫(yī)生的科普號(hào)
王琳 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
腎病科
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佘康醫(yī)生的科普號(hào)
佘康 主治醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
介入血管外科
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