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許陵冬主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 腎內(nèi)科 門診上很多病人，在化驗?zāi)I功能時，因為血肌酐升高，被醫(yī)生告知腎功能不全，甚至診斷為尿毒癥。那么，肌酐到底是從哪里來的呢？ 肌酐是肌肉在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，血肌酐有兩大來源：外源性肌酐（來自食物中動物瘦肉的分解）及內(nèi)源性肌酐（體內(nèi)肌肉的分解）。正常血肌酐參考值：男性44-132umol/L，女性70-106umol/L，因各家醫(yī)院檢測儀器的不同，參考范圍會有一定差異。通常女性血肌酐值比男性低，因為女性肌肉沒有男性發(fā)達(dá)，老年人血肌酐值比中青年低，因為老年人生活規(guī)律，基礎(chǔ)代謝低，肌肉分解緩慢。 為什么血肌酐可以反映腎功能？ 肌酐是小分子物質(zhì)，主要通過腎臟排泄到體外，腎小管很少吸收。一般情況下，由于人體的肌肉量和飲食相對穩(wěn)定，故肌酐的生成量也是相對恒定的，體內(nèi)總肌酐=血肌酐+尿肌酐，尿肌酐排的越多越好，說明腎臟濾過功能強大，而血肌酐水平升高則說明腎臟功能損害。故臨床上常用血肌酐作為腎功能損傷的重要標(biāo)志，且與腎功能損害程度呈正相關(guān)。此外，血尿素氮亦可反映腎功能，但其受很多因素的影響，比如高蛋白飲食、消化道出血、感染等可使其升高，而低蛋白飲食、大量飲水、慢性肝病可導(dǎo)致血尿素氮濃度降低，故其評價腎功能的特異性較差。除了肌酐，人體內(nèi)尚有許多物質(zhì)經(jīng)過腎臟代謝，但因肌酐的生成代謝途徑比較單一，相對穩(wěn)定可靠，所以臨床上常用血肌酐來評價腎功能的好壞。 那么，血肌酐正常腎功能就正常了嗎？ 檢查發(fā)現(xiàn)自己的血肌酐值在正常范圍，并不代表你的腎功能就完全沒有問題。因為肌酐可被腎小管排泌，腎功能下降的越多，由腎小管排泌的肌酐占腎臟肌酐清除的比例越大，而老年患者，本身的肌酐水平就比年輕人低，因此血肌酐值并不是反映腎功能的敏感指標(biāo)。腎臟有強大的代償功能，如果兩個腎臟都正常，那么只要一個腎臟發(fā)揮功能，血肌酐就能維持在正常水平。也就是說，當(dāng)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高時，有近一半的腎已經(jīng)“壞掉”了。 那么我們?nèi)绾尉_地評估腎功能呢？主要看腎小球率過濾（GFR），即單位時間內(nèi)腎臟濾過的血漿量。然而，GFR不能直接測定，只能用某種標(biāo)志物的腎臟清除率代替，或通過公式推算出來，稱為估算的腎小球率過濾（eGFR）。菊粉清除率是檢測GFR的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但由于測量方法繁瑣，價格昂貴，需要持續(xù)輸液和留置導(dǎo)尿管，故臨床不常用。臨床常用的評價GFR的方法有：1、放射性核素標(biāo)記法（ECT）：即靜脈注射一種放射性物質(zhì)99mTc-DTPA，此物質(zhì)大部分通過腎臟濾過，而不發(fā)生其他變化，根據(jù)放射性藥物被清除的速度和數(shù)量計算得出eGFR。與菊粉相比，此檢查更為簡便易行。2、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：Ccr正常值80-120ml/min。由于血肌酐生成有兩種途徑，當(dāng)控制外源性食物以及避免劇烈運動的情況下，每天內(nèi)生肌酐的生成量相當(dāng)恒定，把內(nèi)生肌酐當(dāng)成一個標(biāo)記物，通過測量腎臟將內(nèi)生肌酐排出體外的速率，即可反映腎臟的濾過功能。3、公式法：估算GFR的公式有：CG公式、CKD-EPI公式、MDRD公式。即通過血肌酐、年齡、性別、種族等，計算出eGFR，此方法腎科臨床醫(yī)生最為常用。 此外近年來查血清胱抑素C、視黃醇結(jié)合蛋白、血β2微球蛋白也可早期反映腎功能。 由于慢性腎臟病早期臨床表現(xiàn)不明顯，門診上經(jīng)常碰到很多病人當(dāng)有癥狀時，大多已進(jìn)展到尿毒癥期，失去了中醫(yī)藥治療的好時機，故早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要。我國古代早在《素問-上古天真論》指出“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更；……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白；七八肝氣衰，筋不能動；八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。則齒發(fā)去”。故女子35歲，男子40歲開始腎氣漸衰，主要表現(xiàn)為面色逐漸憔悴，頭發(fā)枯白而開始脫落，形體衰老，精氣漸虧，逐步失去生殖能力。同樣40歲以后我們的腎小球濾過率也會逐年下降。所以定期體檢，查一下尿常規(guī)、腎功能就非常重要。若發(fā)現(xiàn)小便異常，如見大量泡沫尿、尿色深或見有血尿、夜尿增多，尿常規(guī)有尿蛋白或紅細(xì)胞，應(yīng)盡早前往腎科就診。對于有慢性腎炎病史的患者，應(yīng)規(guī)范治療，定期復(fù)查腎功能，慎用腎毒性藥物，防止進(jìn)入到腎功能不全。如已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全，應(yīng)積極配合中醫(yī)藥綜合治療，以延緩腎衰的進(jìn)展。此外有多囊腎、高血壓病、糖尿病、痛風(fēng)、自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等疾病病史者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，同時還應(yīng)定期監(jiān)測腎功能，防治腎損害。 本文系許陵冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月19日
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周海洋副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 肛腸外科 在門診經(jīng)常有尿毒癥（血透/腹透）患者因便血、腹痛等原因需要做腸鏡。由于腸鏡檢查前需要服用瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，許多患者和家屬有顧慮，因此不愿意做腸鏡。那么尿毒癥（血透/腹透）患者到底能不能做腸鏡呢？答案是肯定的。但是有幾個注意事項。血透患者：1. 避免使用含磷瀉藥，以免引起高磷血癥；2. 在腸道準(zhǔn)備期間應(yīng)盡量飲水，避免脫水；3. 需合理安排血透時間：如上午做腸鏡，則安排下午血透；如下午做腸鏡，則安排上午血透。腹透患者：1. 避免使用含磷瀉藥，以免引起高磷血癥；2. 在腸道準(zhǔn)備期間應(yīng)盡量飲水，避免脫水；3. 在腸道準(zhǔn)備期間可以正常進(jìn)行腹透，在腸鏡檢查前應(yīng)將腹透液全部排空。本文系周海洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月20日9744
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2016年06月28日8393
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張益民副主任醫(yī)師 中山六院 腎內(nèi)科 對腎臟病的患者來說，往往恐懼尿毒癥，網(wǎng)絡(luò)上也有許多的相關(guān)的名詞易混淆，如腎功能不全、腎衰竭、尿毒癥等等。出現(xiàn)了肌酐升高，是不是尿毒癥呢？這要利用公式計算腎小球濾過率（eGFR)。這其中的e是估計的意思，就是根據(jù)公式法計算得來的意思。慢性腎臟?。–KD)的有公認(rèn)的定義和分期。即出現(xiàn)了腎臟功能（主要是血尿的實驗室檢查）或者腎臟結(jié)構(gòu)出了問題，且這些問題持續(xù)超過了3個月，就是慢性腎臟病。根據(jù)腎小球濾過率的水平進(jìn)行分期，腎小球濾過率簡稱GFR，可以根據(jù)C-G公式或者M(jìn)DRD公式計算。CKD1期：GFR≥90ml/min2期：GFR60-89ml/min3期：30-59ml/min4期：15-29ml/min5期：＜15ml/min如男性患者，30歲，血肌酐133umol/L，根據(jù)MDRD計算其eGFR為55ml/min，那么就是CKD的3期。那么CKD3期是尿毒癥嗎？還不是！因為以往根據(jù)腎功能損害的程度對慢性腎衰竭分為四期：（1）腎儲備能力下降期，也稱腎功能不全代償期，此期的GFR為正常的35%-70%，約30-60ml/min；（2）氮質(zhì)血癥期，也稱腎功能不全失代償期，這時的GFR為正常的21%-35%，約25ml/min；（3）腎衰竭期，GFR為正常的11%-20%，約10-15ml/min；（4）尿毒癥期，這時的GFR為正常的10%以下，即＜10ml/min。因而氮質(zhì)血癥期約相當(dāng)于K/DOQI慢性腎臟病分類中的3期，腎衰竭期約相當(dāng)于4期，尿毒癥期約相當(dāng)于5期。只有CKD5期的患者才是傳統(tǒng)意義上的尿毒癥。因此，像剛才的那個男性患者只有血肌酐到400umol/L以上時，其eGFR才到15ml/L以下，這個階段才能被稱為尿毒癥。本文系張益民醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月13日7473
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毛志國主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 腎臟病科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 久咳不愈，且咳后會嘔吐，已有一個多月，且貧血嚴(yán)重。 打了點滴也吃了藥，不見效果。 針對目前情況，能否給些建議來治療咳嗽？讓我們家人可以過個安定的新年，盼！上海長征醫(yī)院腎內(nèi)科毛志國：多囊腎病導(dǎo)致的尿毒癥，透析兩年多，感冒咳嗽遷延不愈，伴有嚴(yán)重貧血和嘔吐，有以下幾點要考慮：1，上呼吸道感染是否發(fā)展成為了肺部感染？治療的力度是否不夠，或者選用的藥物是否未針對致病菌？建議：胸X線片或胸部CT，血常規(guī)，痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗。希望明確感染情況，針對性用藥。2，尿毒癥患者結(jié)核病的發(fā)病率相當(dāng)高。呼吸道癥狀遷延不愈，要注意排除呼吸道結(jié)核的可能。建議：結(jié)核菌素試驗 PPD，抗結(jié)核抗體檢測，必要時診斷性抗癆治療。3，是否合并用充血性心力衰竭和透析不充分？建議：加強透析超濾，嚴(yán)格控制血壓4，重度貧血對全身狀況的影響也非常大，建議：積極糾正貧血，必要時輸血治療。建議與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生好好溝通，可從上述幾個方面著手進(jìn)行治療，根據(jù)治療反應(yīng)來決定下一步處理。祝早日康復(fù)！2011年02月01日7714
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孫脊峰主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 尿毒癥是腎功能損害的最嚴(yán)重階段，因此也被稱為終末期腎功能衰竭。腎臟的正常結(jié)構(gòu)已被大部分破壞，代替的是腎小球系膜區(qū)基質(zhì)的增生，以致過多的基質(zhì)侵入正常組織中，使腎組織硬化，腎間質(zhì)內(nèi)也有纖維組織增生、腎小管的萎縮和塌陷、使整個腎臟收縮、硬化、萎縮。尿毒癥期有何表現(xiàn)？病者的不適有很大的差異，例如有些尿毒癥病人惡心。嘔吐、腹瀉、疲乏不堪、坐立不安，甚至嗜睡、昏迷；而另有些人卻大便、小便如常，僅有一點疲乏及飽脹感，不注意作血化驗，甚至誤診其它病癥。因為尿毒癥的癥狀并非屬其特有，其他疾病也可以出現(xiàn)，較有特征性的表現(xiàn)有：①呼吸有氨味，常被周圍的人發(fā)現(xiàn)；②面色蒼黃，有尿毒癥面容，血化驗有貧血；③疲倦、乏力、工作能力低下，重者嗜睡或失眠，睡眠時四肢不寧；④惡心、厭食、重者嘔吐；⑤尿量多少不定，有較多數(shù)的人尿量減少，以致引起水腫、心跳、氣促，平臥呼吸困難；亦有部分病人尿量增多，不僅每次尿量不減，排尿次數(shù)還增加了，尤其夜間，起床小便數(shù)次之多。這是為何？原來多尿亦是腎硬化的一個標(biāo)志，因為腎小球走向廢用之前，腎小管先發(fā)生病變，病變在逐漸加重中，腎小管便失去了對水份的重吸收能力（即濃縮尿液能力），這種重吸收能力下降一點，排出的尿量便增加許多了，不過，最終影響到與其相連的腎小球，逐漸硬化后，也失去濾過能力，最后也少尿――無尿了。夜尿增多是腎硬化的信號，也表示尿毒癥中仍有一定的殘余腎功能。尿毒癥癥狀變化之大，其確診就需要依靠化驗檢查了。血化驗有多項異常，包括代謝廢物的潴留和酸中毒，還有電解質(zhì)的紊亂，其中常見的變化有：①血肌酐≥707.2微摩爾／升（即8毫克／分升），部分過于消瘦，長期臥床的病者，其血肌酐水平往往偏低，為準(zhǔn)確起見，應(yīng)測定肌酐清除率，常＜10毫升／分；②血尿素氮≥28.6毫摩爾／升（即80毫克／分升），但影響尿素氮的因素太多，不能僅依靠此項來判斷腎功能，例如合并消化道出血、肺感染的病者，腎功能不太差，血尿素氮也可明顯增高，相反，腎功能已甚差，而營養(yǎng)狀況太差，進(jìn)食極少的病者，血尿毒氮上升可不顯著。故此項只能供作參考之用；③二氧化碳結(jié)合力＜20毫摩爾／升，多數(shù)更低，此項表示酸中毒，數(shù)值越低，酸中毒越嚴(yán)重，也表示病情嚴(yán)重，是醫(yī)生十分重視的一項化驗；④血磷上升（成人大于1.45毫摩爾），成人血總鈣量常低于2.55毫摩爾／升。因為體的互相調(diào)節(jié)，有時血鈣不降低，但仍有血磷的上升，高血磷常伴隨著未接受治療的尿毒癥者，值得重視。2010年03月17日15745
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