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衡旭丹副主任醫(yī)師 汝州市人民醫(yī)院 內(nèi)科 血透患者該如何選擇血管通路？汝州市人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科血液凈化中心衡旭丹副主任醫(yī)師血液透析是尿毒癥（終末期腎?。┗颊咦钪匾闹委煼绞剑ㄟ^(guò)機(jī)器替代人體腎臟的排毒排水功能，將體內(nèi)蓄積了過(guò)多毒素和水份的血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，清洗掉多余的毒素和水份后再回輸?shù)襟w內(nèi)，從而維持患者的內(nèi)環(huán)境平衡，提高患者的生存質(zhì)量，維系患者生命安全。因?yàn)樵谘和肝鲞^(guò)程中患者的血液要經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，所以有效的血液通路也就成了血液透析患者的生命線。因此選擇合適的血液引出通路對(duì)透析效果和患者在維持血液透析治療過(guò)程中的生活質(zhì)量密切相關(guān)。下面就給大家介紹一下血透患者可以選擇的主要血液引出通路吧。目前臨床上血液透析患者常用的血液通路根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短可以分為臨時(shí)性血液引出通路和長(zhǎng)期性血液引出通路兩大類(lèi)。臨時(shí)性血液引出通路又稱(chēng)臨時(shí)透析導(dǎo)管。它是在患者病情緊急，需要立即采取血液透析等血液凈化治療措施來(lái)穩(wěn)定病情、改善患者生活質(zhì)量，但患者又無(wú)其他可以使用的血液引出通路時(shí)所采用的一種應(yīng)急性血液引出通路。它是用一根內(nèi)部有兩個(gè)獨(dú)立管腔的、有一定韌性的塑料導(dǎo)管，穿過(guò)皮膚進(jìn)入頸部的頸靜脈到達(dá)上腔靜脈或腹股溝處的股靜脈來(lái)建立血液引出通路。從置管難度上來(lái)講，因股靜脈與股動(dòng)脈在腹股溝處相鄰而行，只要病人不是太胖一般很容易用手指捫到，并且股靜脈管腔較頸靜脈管腔要粗些，因而置管要相對(duì)容易，用時(shí)也較短，對(duì)于那些因?yàn)樾乃o(wú)法長(zhǎng)時(shí)間平臥的病人更加友好。但壞處就是病人病情穩(wěn)定可以下床活動(dòng)后置在腹股溝處的導(dǎo)管會(huì)對(duì)病人的行動(dòng)造成一定的影響，而且腹股溝處的感染機(jī)率、導(dǎo)管彎折的機(jī)率都相對(duì)較高。頸靜脈因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，要求病人在穿刺置管時(shí)必須去枕平臥，穿刺風(fēng)險(xiǎn)比股靜脈要大，用時(shí)也相對(duì)較長(zhǎng)。好處是置管成功后對(duì)病人的活動(dòng)影響較小。一般置入頸靜脈的臨時(shí)透析導(dǎo)管會(huì)稍微短一些，而在股靜脈處的臨時(shí)透析導(dǎo)管就會(huì)長(zhǎng)那么3到4厘米。也正因?yàn)榕R時(shí)透析導(dǎo)管的臨時(shí)性，所以它只是通過(guò)兩根縫合線簡(jiǎn)單的固定在皮膚上，用的時(shí)間稍微長(zhǎng)些就會(huì)因?yàn)榭p線斷裂而出現(xiàn)導(dǎo)管松脫移位。所以如果需要長(zhǎng)期規(guī)律血透析治療的話，還是需要建立長(zhǎng)期性血液引出通路。長(zhǎng)期性血液引出通路又可分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）和半永久中心靜脈導(dǎo)管（TCC）三大類(lèi)。下面我們?cè)賮?lái)依次介紹這三類(lèi)通路的優(yōu)劣。眾所周不知，動(dòng)脈是輸送血液離開(kāi)心臟前往全身各處的血管,它直接承受著來(lái)自心臟收縮所產(chǎn)生的壓力，所以動(dòng)脈血管壁一般比較厚，彈性更好，管腔也相對(duì)較窄，而靜脈的作用是將血液送回心臟，它起始于毛細(xì)血管，與動(dòng)脈相比，靜脈血管壁較薄，管腔也相對(duì)較大。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過(guò)外科手術(shù)的方式將外周（主要是上肢，更確切的說(shuō)是兩條胳膊上）的動(dòng)脈和淺表靜脈吻合，使得一部分動(dòng)脈血液不經(jīng)過(guò)未稍循環(huán)直接流入靜脈，靜脈血流量增加后對(duì)血管壁的壓力也隨之增加，并強(qiáng)迫靜脈血管壁隨著心臟的收縮擴(kuò)張而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一段時(shí)間后靜脈血管壁增厚，韌性和收縮性均明顯增強(qiáng)，出現(xiàn)靜脈動(dòng)脈化，以滿足長(zhǎng)期血液透析反復(fù)穿刺的需要。它的缺點(diǎn)：1.需要外科手術(shù)，對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)要求相對(duì)較高；2、對(duì)病人的靜脈血管也有一定要求（如至少有一段比較順直、分叉少或沒(méi)有、管腔較粗且不能有明顯的狹窄、血管壁無(wú)明顯鈣化等）；3.術(shù)后不能立即使用，要有四五十天的成熟期。在等待內(nèi)瘺成熟期間仍需要建立其他血液引出通路來(lái)滿足透析治療的要求。優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)瘺成熟后手術(shù)部位皮膚僅殘留一道約兩厘米的瘢痕，不耽誤病人平常洗澡，也不容易招來(lái)別人詫異的眼光，對(duì)病人的日常生活影響最小。如果病人的血管條件比較差（如淺表靜脈血管硬化明顯、管腔較細(xì)血流量明顯偏小、或走行迂曲，分叉較多等）無(wú)法進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）成形術(shù)，此時(shí)還可以選擇移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）成形術(shù)。移植物血管內(nèi)瘺是在相距較遠(yuǎn)的動(dòng)靜脈之間利用其他血管“搭橋”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自體血管和人造血管，目前大多使用人工血管。對(duì)人造血管的要求是：物理和化學(xué)性能穩(wěn)定；網(wǎng)孔度適宜；具有一定的強(qiáng)度和柔韌度；作搭橋手術(shù)時(shí)易縫性好；血管接通放血時(shí)不滲血或滲血少且能即刻停止；移入人體后組織反應(yīng)輕微；人體組織能迅速形成新生的內(nèi)外膜；不易形成血栓；以及令人滿意的遠(yuǎn)期通暢率。目前用于制造人造血管的原料有滌綸、聚四氟乙烯、聚氨酯和天然桑蠶絲。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，通過(guò)手術(shù)在患者的動(dòng)脈和靜脈之間在皮下置入人工血管，一端與患者的靜脈血管連接，另一端與動(dòng)脈血管連接，從而建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血液透析時(shí)穿刺這段人工血管即可。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以即做即用，無(wú)需等待內(nèi)瘺成熟；缺點(diǎn)：一是人工血管價(jià)格較高，并且還需要通過(guò)外科手術(shù)實(shí)現(xiàn)；同時(shí)相對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其感染的發(fā)生率較高。第三種長(zhǎng)期血液引出通路即半永久中心靜脈導(dǎo)管（TCC）。???又稱(chēng)帶隧道和滌綸套的半永久中心靜脈透析導(dǎo)管，簡(jiǎn)稱(chēng)半永久透析導(dǎo)管。導(dǎo)管由硅膠材料制成，具有很好的生物相容性。與臨時(shí)導(dǎo)管類(lèi)似，通過(guò)患者的中心靜脈置入體內(nèi)。由于在導(dǎo)管的中上段外壁上附著有一長(zhǎng)約5毫米的滌綸套cuff（卡夫）。當(dāng)導(dǎo)管置入人體后，隨著時(shí)間的推移，滌綸套附近的皮下組織會(huì)與滌綸套緊密粘連在一起，這樣就可以起到固定導(dǎo)管位置、防止脫出的作用。另外一個(gè)作用是可阻隔微生物的入侵，減少細(xì)菌上行感染的風(fēng)險(xiǎn)?？ǚ蛞坏┡c皮下組織生長(zhǎng)在一起，隧道管就形成一個(gè)盲管，感染自然不易跨過(guò)盲端再向上擴(kuò)散了。上述幾種血管通路相比較而言，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最理想的通路形式，具有可反復(fù)穿刺、不易感染、使用方便、花費(fèi)較少、年限更長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，人工血管內(nèi)瘺除了花費(fèi)較高外同樣具備上述特點(diǎn)。但無(wú)論是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，還是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺都會(huì)發(fā)生諸如狹窄、血栓、感染、瘤樣擴(kuò)張、腫脹手等一些并發(fā)癥。而對(duì)于導(dǎo)管來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期導(dǎo)管因有皮下隧道，留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、纖維蛋白鞘、中心靜脈狹窄、導(dǎo)管相關(guān)性感染等一系列并發(fā)癥，這類(lèi)并發(fā)癥往往處理起來(lái)難度較大。臨時(shí)導(dǎo)管雖保留時(shí)間相對(duì)較短，但也會(huì)有出血、血栓、感染、脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于規(guī)律性血液透析者，指南和專(zhuān)家都推薦的選擇順序依次為：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）、長(zhǎng)期導(dǎo)管（帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管TCC）。依據(jù)血管條件和疾病階段推薦的選擇（1）對(duì)于病情允許，血管條件較好者，應(yīng)當(dāng)首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。（2）如果病情允許，但自身血管條件較差無(wú)法行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，則建議行移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可選擇人工血管內(nèi)瘺。（3）需要注意的是上述兩種內(nèi)瘺“成熟”都需要一定的時(shí)間，所以要注意遵從醫(yī)囑提前進(jìn)行造瘺手術(shù)，目前也有即穿型人工血管內(nèi)瘺應(yīng)用于臨床。至于導(dǎo)管透析通路，常被認(rèn)為是透析通路的“最后的選擇”，或是“無(wú)奈的選擇”。病情需要開(kāi)始透析，但還沒(méi)有行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，或是已經(jīng)造瘺，但預(yù)計(jì)4周之內(nèi)還成熟不了，可暫時(shí)放置長(zhǎng)期透析導(dǎo)管進(jìn)行過(guò)渡，但注意：待內(nèi)瘺可以穿刺進(jìn)行血液透析了，就要盡早拔除導(dǎo)管。2024年05月25日
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張俊主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 肺病科 肌酐超過(guò)300，有過(guò)半的幾率走向尿毒癥。我國(guó)慢性腎臟病目前的趨勢(shì)是：早期患者越來(lái)越少，晚期患者越來(lái)越多。帶來(lái)的結(jié)果就是，我們腎科門(mén)診的患者越來(lái)越少，透析室里的患者越來(lái)越多。為什么尿毒癥患者會(huì)變多？我也想問(wèn)問(wèn)腎友們，您知道為何會(huì)這樣嗎？太多腎病患者遵循一個(gè)規(guī)律：當(dāng)腎功能惡化了，就趕緊托關(guān)系找人、打聽(tīng)醫(yī)院，想把肌酐降回去；但只要腎功能不惡化，就不重視治療和隨訪，時(shí)不時(shí)地玩兒失蹤，對(duì)自己的腎功能不發(fā)生惡化很有自信。您是這樣嗎？您可能不是，但是這樣的腎友有很多人。上個(gè)月轉(zhuǎn)到我院的腎衰患者中，半年內(nèi)剛出現(xiàn)腎功能惡化的患者占到了65.17%，其余多是腎功能正常的患者，早期腎衰患者只占8.91%.但是要知道，早期腎衰患者可是比晚期的人數(shù)多??！這個(gè)就醫(yī)比例是扭曲的、不該出現(xiàn)的。腎友們需要認(rèn)清2件事：1.早期腎衰的惡化風(fēng)險(xiǎn)有多大？也就是說(shuō)，我血肌酐升高了，但是又不是太高、沒(méi)超過(guò)300，那么照常過(guò)日子，治療只采用基礎(chǔ)的支持治療，就賭一個(gè)“腎功能不會(huì)惡化”，賭贏的概率有多大？2.萬(wàn)一我賭輸了，腎功能還能挽回嗎？血肌酐超標(biāo)、但不高于300的患者，一旦腎功能發(fā)生惡化（概率50%以上），那么無(wú)論你的支持治療是否進(jìn)行優(yōu)化，都不改變進(jìn)展為終末期腎臟?。蚨景Y，濾過(guò)率15以下）的結(jié)局?，F(xiàn)在腎友們知道，為什么各地的透析室都在增多、擴(kuò)建了吧？有的腎友可能會(huì)說(shuō)：別光支持治療啊，對(duì)準(zhǔn)病根去治?。?zhuān)家們研究了那么多年病因、發(fā)病機(jī)制，就沒(méi)有修復(fù)腎臟的辦法？有，但是治療強(qiáng)度達(dá)不到特別大，只能挽救早期患者；一旦進(jìn)展到晚期、肌酐超過(guò)了300，惡化速度加快，那么你再對(duì)因治療，腎臟的修復(fù)速度不一定拼得過(guò)損傷速度，多數(shù)情況下是損傷速度更快。結(jié)果往往是：只有少數(shù)年輕的、血管和免疫力都很棒的患者得到了挽回；而多數(shù)中老年患者，腎臟細(xì)胞修復(fù)生新的速度沒(méi)那么快，只能得到部分緩解。部分緩解無(wú)法解決掉病根，腎臟受損還會(huì)繼續(xù)，比如一邊修復(fù)70個(gè)腎單位、一邊壞死100個(gè)腎單位，腎功能仍然是負(fù)增長(zhǎng)（當(dāng)然進(jìn)展速度是減慢了，透析來(lái)得晚些年）。對(duì)因治療有用，但不是萬(wàn)能的。真到了晚期，不僅除不了根，就連「有生之年不發(fā)生透析或腎移植事件」這個(gè)慢性腎臟病的治療初衷都很難達(dá)到，治療目標(biāo)只能去妥協(xié)。而且真到了晚期，治療費(fèi)用會(huì)明顯上升。有腎友問(wèn)我：是不是擅長(zhǎng)發(fā)明新藥的那些國(guó)家的尿毒癥更少？其實(shí)不一定，從全球的腎臟病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)來(lái)看，富裕國(guó)家的尿毒癥發(fā)生率在下降。有的中東國(guó)家，盡管不會(huì)研制新藥，但是他們用得起，還會(huì)飛往全球各國(guó)看病，我院的各國(guó)患者中也是中東國(guó)家占比不小，他們國(guó)家的尿毒癥發(fā)生率保持得還行。反觀哪些新藥研發(fā)能力強(qiáng)的國(guó)家，他們?cè)卺t(yī)藥研發(fā)能力提升的同時(shí)、尿毒癥發(fā)生率居然也是一路走高的。新世紀(jì)后，他們雖然新藥研發(fā)速度沒(méi)有進(jìn)一步提升，但是富裕到了一定程度，尿毒癥發(fā)生率就下降了。學(xué)醫(yī)有時(shí)候不得不承認(rèn)，學(xué)醫(yī)在某些時(shí)候不如有錢(qián)管用。當(dāng)然您別一聽(tīng)說(shuō)有錢(qián)管用就馬上扭頭去奮斗、去勞累，人家是家里有礦、有石油、或是有壟斷技術(shù)，您聽(tīng)說(shuō)哪個(gè)世界首富是勞累出來(lái)的？勞累只會(huì)加速腎臟衰竭。有的讀者時(shí)不時(shí)地懟我：光科普這些知識(shí)沒(méi)用，錢(qián)呢？沒(méi)錢(qián)講知識(shí)有啥用？——某些情況下挺有道理，我沒(méi)有反駁，如果將來(lái)我遇到反駁證據(jù)了再懟回去。所以今天我也是要強(qiáng)調(diào)：腎病是早治、早好、早省錢(qián)，別去賭晚期，太費(fèi)錢(qián)了。啥費(fèi)錢(qián)呢？咱們大概算一算經(jīng)濟(jì)賬：1.早期慢性腎臟病，治療周期約為1-2年。咱不像中東大戶(hù)那樣凈挑副作用小的貴藥、美元嘩嘩流，普通藥物的整個(gè)治療周期約為1-3萬(wàn)人民幣，平均算作2萬(wàn)。2.晚期慢性腎臟病，治療周期為終生?；颊哌M(jìn)入晚期時(shí)的平均年齡45-50歲，我們按47.5歲算，到我國(guó)平均年齡78.2歲，就算專(zhuān)挑便宜藥（平均不良反應(yīng)會(huì)多點(diǎn)），一年也要1萬(wàn)起步，31年就是31萬(wàn)起步。這期間可能遭遇透析，透析+藥物費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后每年需要3-5萬(wàn)，按4萬(wàn)算，平均透析12年就是412=48萬(wàn)。是早期患者費(fèi)用的10-20倍。血肌酐高的患者賭一把，往好了算有一半的概率不發(fā)生惡化，也就是將晚期的預(yù)期費(fèi)用減半，平均虧5-10倍——這就是在經(jīng)濟(jì)賬上賭自己腎功能不發(fā)生惡化的概率結(jié)果。真的，別去賭。公安系統(tǒng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)過(guò)監(jiān)獄內(nèi)鋌而走險(xiǎn)的那些賭徒：明知道賭博輸多贏少，你們?yōu)槭裁催€去賭？統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人家賭徒根本就不認(rèn)為自己輸面大，始終認(rèn)為自己贏面大、認(rèn)為莊家的運(yùn)氣不如我，去你的概率，老子的運(yùn)氣就是真命天子。如果這種自我膨脹的投機(jī)心理不改變，這個(gè)人，沒(méi)救。我們天天絞盡腦汁，為了5%-10%腎功能改善而努力；而您只需要早期重視、對(duì)因治療，少賭一把，平均能免除500%-1000%的費(fèi)用，這差距多大！在慢性腎臟病的發(fā)展進(jìn)程中，有錢(qián)不如有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)術(shù)不如早診治。如今尿毒癥患者越來(lái)越多、各地的透析室也越來(lái)越多。如果未來(lái)有一天，我院不得不縮減各個(gè)腎內(nèi)科的規(guī)模，反而將透析室大幅擴(kuò)建，那將是我院的失敗，也是全國(guó)腎臟醫(yī)療界的失敗。有時(shí)候人們面對(duì)晚期腎病的既定事實(shí)，會(huì)找一些「心理安慰」，比如醫(yī)生和患者會(huì)想：透析也能活下去啊，怎么就比別人差了？醫(yī)療行業(yè)的管理者會(huì)想：透析室多了，不也能提振經(jīng)濟(jì)嗎？但是安慰終究只是安慰。別看到時(shí)候透析技術(shù)發(fā)展了、透析年限延長(zhǎng)了、旅游地區(qū)的透析對(duì)接方便了、市場(chǎng)規(guī)模變大了、設(shè)備生產(chǎn)增多了，什么拉動(dòng)內(nèi)需、刺激消費(fèi)、提振經(jīng)濟(jì)……全都是扯淡。只要患者失去了生存質(zhì)量，違背了「提升患者生存質(zhì)量」這個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的宗旨，那妥妥就是失敗，說(shuō)啥冠冕堂皇的都沒(méi)用。透析行業(yè)就像高房?jī)r(jià)，表面上是繁榮，內(nèi)心里全是痛苦。說(shuō)一千道一萬(wàn)，總之是希望我國(guó)腎臟診治的重心向前移；希望腎功能下降了、但還沒(méi)降到晚期的腎友盡早規(guī)范治療，不要去賭晚期。2024年02月23日154
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岳嘉寧副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血管外科 正常人新陳代謝，產(chǎn)生毒素和多余水分，經(jīng)過(guò)腎臟變成尿液排出體外。而腎功能衰竭的患者，無(wú)法排泄這些廢物，毒素蓄積體內(nèi)，稱(chēng)之為“尿毒癥”。尿毒癥患者依賴(lài)“透析”來(lái)替代腎臟工作。透析就是把血液“洗白白”的過(guò)程，每2-3天洗一次，伴隨腎衰患者一生。要順利完成透析，首先要解決的就是這個(gè)血液“一出一進(jìn)”的問(wèn)題。然而，正常人體的靜脈中的“涓涓細(xì)流”不可能滿足透析時(shí)血液進(jìn)出的流量要求，而動(dòng)脈血管反復(fù)穿刺又會(huì)引發(fā)很多并發(fā)癥。所以我們需要一根能夠反復(fù)穿刺、血流量足夠大、最好還能貼近體表的血管途徑。然而，正常人體是沒(méi)有這樣的生理結(jié)構(gòu)的。所謂“透析通路”，就是醫(yī)生通過(guò)手術(shù)將靜脈和動(dòng)脈相互連接，讓靜脈里的血流加速，靜脈變得足夠強(qiáng)壯和靠近皮膚，成為合格的、能夠反復(fù)穿刺的透析血管。功能（穿刺，流量）較好壽命最長(zhǎng)并發(fā)癥最少醫(yī)生用病人自己靜脈制造的通路稱(chēng)為“自體內(nèi)瘺”。它是三種通路里最理想的選擇。功能（穿刺、流量）最好壽命較長(zhǎng)（但比自體內(nèi)瘺短）并發(fā)癥較少醫(yī)生用人工血管埋在患者體內(nèi)制造的通路，稱(chēng)為“人工血管內(nèi)瘺”。往往是在沒(méi)有合適的自體靜脈時(shí)才會(huì)選用。導(dǎo)致靜脈毀損風(fēng)險(xiǎn)最大可能徹底斷絕患者進(jìn)行“內(nèi)瘺”透析的機(jī)會(huì)并發(fā)癥最多，甚至導(dǎo)致死亡尿毒物質(zhì)清除不干凈“（中心靜脈）導(dǎo)管”是一根人工材料的管子插在人體深部的粗大靜脈內(nèi)，供透析血液進(jìn)出。聽(tīng)上去很方便，但長(zhǎng)期留置會(huì)損壞靜脈。這些粗大靜脈是血液回流心臟的必經(jīng)之路，損壞后患者將失去建立“內(nèi)瘺”的機(jī)會(huì)，也會(huì)出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所以被認(rèn)為是“透析通路的最后選擇”。僅適合緊急情況、等待內(nèi)瘺成熟、或是確實(shí)無(wú)法進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)時(shí)（這種情況比較少）無(wú)奈的選擇。說(shuō)了那么多，岳醫(yī)生最后強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：“內(nèi)瘺”畢竟不是正常的血管生理結(jié)構(gòu)。血流的改變以及反復(fù)的針刺，任何內(nèi)瘺在使用一段時(shí)間后必定發(fā)生結(jié)構(gòu)上的變化，輕則影響透析效率，重則中斷透析治療。人體中可供做內(nèi)瘺的靜脈和部位是非常有限的。在尿毒癥患者的一生中，醫(yī)生不但需要幫助患者創(chuàng)建內(nèi)瘺，更需要幫助患者盡量延長(zhǎng)每一根內(nèi)瘺的使用壽命，做到物盡其用，最終延長(zhǎng)患者的透析生命。2023年01月19日412
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商學(xué)征副主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝病科 當(dāng)慢性腎臟病發(fā)展到終末期，腎小球?yàn)V過(guò)率＜15ml/min且伴嚴(yán)重的、不能靠藥物糾正的并發(fā)癥，此時(shí)就應(yīng)該進(jìn)行透析治療，以保證生命安全。我們說(shuō)的透析是血液透析，是腎臟替代治療的方式之一，大多數(shù)患者都拒絕血液透析，但病情到了一定的程度，就必須要采取替代治療，因?yàn)樯踩钪匾?。?dāng)進(jìn)行規(guī)范的血液透析治療后，身體會(huì)發(fā)生一些變化，我們也要隨之做出調(diào)整。1、需要更加嚴(yán)格的控水不論是什么原因?qū)е碌哪蚨景Y，血液透析后尿量都會(huì)逐漸減少，時(shí)間或長(zhǎng)或短，最后都會(huì)是無(wú)尿的狀態(tài)。所以當(dāng)尿量開(kāi)始減少的時(shí)候，飲水控制就要更加嚴(yán)格。因?yàn)樗謹(jǐn)z入多了，水腫就會(huì)加重，導(dǎo)致的結(jié)果就是血壓升高、心臟負(fù)荷過(guò)重，影響生命安全。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)少尿或無(wú)尿時(shí)，體重肯定是要上升的，但要控制好速度，每天體重漲0.5kg左右是允許的。漲的過(guò)快，就要提前透析脫水。2、需要藥物調(diào)整透析雖然稱(chēng)為替代治療，但只能替代腎臟的排毒和排水功能，對(duì)于調(diào)節(jié)血壓、酸堿及電解質(zhì)平衡，并不能完全替代。所以，當(dāng)常規(guī)血液透析后，一些排毒藥，如尿毒清、腎衰寧、炭片、大黃等，就沒(méi)必要吃了。但對(duì)于糾正酸中毒、降磷、補(bǔ)鈣等藥物仍然要繼續(xù)服用，透析可能會(huì)清除掉一部分藥物成分，如降壓藥，所以要根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物。3、正常蛋白飲食透析之前對(duì)蛋白質(zhì)的要求是優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，標(biāo)準(zhǔn)是0.6-08g/kg.d，但規(guī)范血液透析后，就不需要低蛋白飲食了，按正常人的蛋白飲食標(biāo)準(zhǔn)即可，即1-1.2g/kd.d。因?yàn)橥肝鰰?huì)消耗掉一部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而且需要保證營(yíng)養(yǎng)需求，提高抵抗力。已經(jīng)規(guī)范透析了，在低蛋白飲食也就沒(méi)有太大的意義了。4、常規(guī)透析者需要補(bǔ)充左卡尼汀長(zhǎng)期透析會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性肉堿缺乏，繼而容易誘發(fā)心肌病、心律失常、低血壓、高脂血癥、透析中痙攣等，透析后補(bǔ)充左卡尼汀（肉堿）除了可以預(yù)防上述情況外，還有助于改善貧血、心功能、營(yíng)養(yǎng)狀況。5、糖尿病患者的降糖藥物調(diào)整隨著腎功能損傷加重，胰島素在腎臟內(nèi)的滅活越來(lái)越少，同時(shí)胰島素在體內(nèi)代謝時(shí)間延長(zhǎng)，而容易導(dǎo)致低血糖出現(xiàn)。所以，需要根據(jù)血糖情況，及時(shí)調(diào)整降糖藥物，預(yù)防低血糖的發(fā)生。6、綜合的血液凈化血液透析只是對(duì)尿素、肌酐、尿酸這些小分子毒素進(jìn)行清除，對(duì)于中大分子毒素，如甲狀旁腺素、β2微球蛋白、瘦素等，并沒(méi)有作用，但這些毒素一樣會(huì)對(duì)影響患者的生活質(zhì)量和安全。所以需要結(jié)合更高質(zhì)量的血液凈化方式，如血液濾過(guò)、血液灌流，對(duì)上述中大分子毒素進(jìn)行清除，這樣才能全面的清除體內(nèi)毒素，腎友生活質(zhì)量更高，也更安全。透析被萬(wàn)千人排斥著，但它仍然是救人命的、延長(zhǎng)生存期的治療方式。透析不意味著治療的結(jié)束，更不意味著生命的結(jié)束，而是換了一種方式繼續(xù)生活，有人透析后就活了幾年，有的人透析30年后狀態(tài)還很好，這其中的區(qū)別就在于治療是否規(guī)范以及對(duì)待生命的態(tài)度，你愿做那一種人？2022年10月31日430
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2022年10月04日80
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王濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)一科 切斷傳播途徑是針對(duì)疫情的有效防控手段。但是慢性病患者的診療活動(dòng)無(wú)法中斷。尤其是尿毒癥患者，普遍存在免疫力低下，容易發(fā)生各種感染，而血液透析患者又必須每周三次往返醫(yī)院進(jìn)行治療，成了不得已的逆行者。腹膜透析是另一種尿毒癥的治療方法，以居家治療為主，不必頻繁往返醫(yī)院，體現(xiàn)了一些優(yōu)勢(shì)。那么，腹膜透析患者在疫情期間應(yīng)該注意哪些問(wèn)題呢？問(wèn)題1：腹膜透析患者可能會(huì)遇到哪些困難，如何應(yīng)對(duì)？答：首先是藥液和日常消耗品的配送問(wèn)題。這次疫情對(duì)物流配送提出一定挑戰(zhàn)，在很多地方的經(jīng)驗(yàn)是，由醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)單位一起想辦法共度難關(guān)，解決問(wèn)題，能讓偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層的患者藥液不斷。應(yīng)該感謝送藥上門(mén)的物流同志們！其它口服藥，按國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布實(shí)施的系列舉措，醫(yī)生會(huì)酌情增加開(kāi)藥量，減少患者到院取藥次數(shù)。第二是自我防控的問(wèn)題。要在醫(yī)務(wù)人員的宣教下，盡快掌握必備的知識(shí)技能、養(yǎng)成自我管理的習(xí)慣。包括備足日常操作用品，比如口罩、洗手液、消毒燈等等，這些都是居家腹透必備，準(zhǔn)備充足了應(yīng)對(duì)起來(lái)就更顯從容。知識(shí)技能方面包括自已測(cè)血壓、體溫、體重、超濾量；熟練使用恒溫箱、檢查藥品、記錄數(shù)據(jù)；正確洗手、戴口罩；規(guī)范出口護(hù)理、沐浴換藥、桌面和空氣消毒操作。腹透居家必備物品第三，醫(yī)護(hù)人員會(huì)強(qiáng)化宣教培訓(xùn)、調(diào)整診療安排、進(jìn)行病例排查，應(yīng)主動(dòng)支持配合。所以，要做好應(yīng)對(duì)，并不是一方的問(wèn)題，而是需要患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等共同完成，才能體現(xiàn)出腹透這個(gè)居家為主的診療體系的優(yōu)勢(shì)。問(wèn)題2：疫情期間如果需要進(jìn)行腹膜透析置管，選擇哪種置管方法？答：患者應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提供相關(guān)病史和診療情況，以便醫(yī)務(wù)人員采用最恰當(dāng)?shù)闹霉芊椒?。目前腹膜透析置管方法主要包括三種：外科切開(kāi)法、腹腔鏡法、經(jīng)皮穿刺法。當(dāng)然各地醫(yī)療資源不盡相同，有可能提供上述方法的一種或幾種。外科切開(kāi)法和腹腔鏡法屬于外科手術(shù)，需要進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行。經(jīng)皮穿刺法置管屬于操作，一般是在操作處置間進(jìn)行，病情緊急的可以在床旁開(kāi)展操作。無(wú)論哪種方法，醫(yī)務(wù)人員都將按照醫(yī)院感染管理和隔離技術(shù)規(guī)范進(jìn)行安排，并且疫情期間的工作程序可能會(huì)有一些變化，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)遵守。外科切開(kāi)法是最基本的置管方法。經(jīng)皮穿刺法，相對(duì)便捷，操作時(shí)間較短，置管后能夠早期灌液，并發(fā)癥較少，在院停留時(shí)間短，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，在疫情防控期是比較好的選擇。但是對(duì)于可能有網(wǎng)膜粘連和腹腔復(fù)雜問(wèn)題的，腹腔鏡就是優(yōu)選方法。醫(yī)務(wù)人員會(huì)進(jìn)行綜合評(píng)估后選擇最合適的方法。問(wèn)題3：新近準(zhǔn)備開(kāi)始透析治療，選擇哪種透析模式？答：《中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)對(duì)腎臟內(nèi)科醫(yī)師在新型冠狀病毒感染防控期間醫(yī)療工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提到，新進(jìn)入透析患者，如無(wú)禁忌癥，首選腹膜透析，并開(kāi)啟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)功能。從醫(yī)學(xué)角度看，對(duì)于80%的病人，這兩種模式是都適合的。但二者又有一些醫(yī)療因素以外的特征，比如腹膜透析是居家為主的治療，血液透析是在中心集中治療。實(shí)際臨床中，通常還要考慮患者本人和家庭的實(shí)際需求和意愿。在疫情期間，血液透析“頻繁往返、頻繁聚散”的特點(diǎn)，具有更高的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。而腹膜透析只是在置管前后需要在醫(yī)院完成，后期隨訪和再培訓(xùn)都可以在居家實(shí)現(xiàn)，可以做到“僅聞其聲、不曾謀面”（電話隨訪）、“只見(jiàn)視頻、不見(jiàn)真人”（視頻隨訪）?？梢宰畲笙薅葴p少暴露風(fēng)險(xiǎn)，在疫情特殊形勢(shì)下體現(xiàn)了它的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。問(wèn)題4：針對(duì)居家為主的腹膜透析管理，有哪些關(guān)鍵注意事項(xiàng)？答：腹膜透析病人大部分時(shí)間是居家的，所以管理更加重要，包括中心管理和患者自我管理。這里總結(jié)四句話，應(yīng)該是患者和醫(yī)務(wù)人員共同遵循。減少來(lái)院剛需；謹(jǐn)記防控秘籍；完善處置預(yù)案；工作沒(méi)有盲區(qū)。首先要患者嚴(yán)格按規(guī)腹透操作，規(guī)律生活起居，減少并發(fā)癥，減少來(lái)院的“剛需”。其次加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，謹(jǐn)記防控“秘籍”：少焦躁、多調(diào)養(yǎng)、勤洗手、不聚餐、少外出、多通風(fēng)。第三是完善處置預(yù)案，因?yàn)橐咔槠谟行┝鞒淌亲兓?，要把病人診療隨訪流程重新梳理清楚，各種情況均有應(yīng)對(duì)實(shí)施策略。最后是做到信息通暢，橫向要對(duì)所有人員做一一排查，不漏人；縱向要做動(dòng)態(tài)排查，掌握動(dòng)向、保持溝通，保證工作沒(méi)有“盲區(qū)”。尤其提示，各類(lèi)人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和地方政府發(fā)布的防控方案和相關(guān)的分區(qū)分類(lèi)的指南和指引文件，做好防控。問(wèn)題5：腹膜透析中有一種叫自動(dòng)化腹膜透析，會(huì)有什么特別的好處？答：自動(dòng)化腹膜透析（APD），是靠機(jī)器進(jìn)行液體交換，省卻了手工操作的麻煩并減少出錯(cuò)的機(jī)會(huì)，減少并發(fā)癥。自動(dòng)腹膜透析機(jī)也在不斷發(fā)展，目前新一代的各款機(jī)器，都具有遠(yuǎn)程管理技術(shù)（RPM），就是說(shuō)醫(yī)務(wù)人員不用見(jiàn)面，就可以知道患者的治療情況并給予處方調(diào)整。它的好處，簡(jiǎn)而言之，就是在腹膜透析優(yōu)勢(shì)上面做的錦上添花，腹透的所有優(yōu)勢(shì)都在APD上得到印證和擴(kuò)大。進(jìn)一步，它可通過(guò)數(shù)據(jù)，進(jìn)行科學(xué)預(yù)判。一個(gè)人的數(shù)據(jù)，可以預(yù)測(cè)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)；一個(gè)中心的數(shù)據(jù)，可以?xún)?yōu)化中心管理；多個(gè)中心大數(shù)據(jù)，可能對(duì)腹透更精準(zhǔn)救治起到科學(xué)指導(dǎo)。所以，APD的意義，不僅是代替了“手”上的頻繁操作，更是代替了“腦袋”的工作，有助于疾病的診療思路。問(wèn)題6：腹膜透析在疫情防控期間彰顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，那么它和血透是什么關(guān)系，對(duì)于這項(xiàng)技術(shù)的未來(lái)我們可以有什么期待？答：優(yōu)勢(shì)最明顯的和最令人欣慰的，是腹膜透析中心在此次疫情中受到比較小的影響。腹膜透析模式最大限度減少了病人可能暴露和被暴露的風(fēng)險(xiǎn)，在疫情特殊形勢(shì)下，彰顯了優(yōu)勢(shì)。國(guó)家近日發(fā)布《基層機(jī)構(gòu)為老年人慢性病患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指南》，提出一系列措施。所提及的“提前預(yù)約、錯(cuò)峰就診”，這已是腹透一貫的工作方法；“微信、手機(jī)APP等”信息化手段，也早被腹透中心應(yīng)用；“病人自我監(jiān)測(cè)，和醫(yī)務(wù)人員針對(duì)性指導(dǎo)”，這都是腹透日常工作模式；提到營(yíng)養(yǎng)和心理健康的關(guān)注，也是腹透日常關(guān)注內(nèi)容?？梢钥吹?，腹膜透析人員實(shí)際早已習(xí)慣這種非見(jiàn)面的診療方式。腹膜透析和血液透析都是主要的腎臟替代治療方式。腹膜透析在此次疫情防控中彰顯一定優(yōu)勢(shì)，但它和血透方式并不能互相替代，包括血透、血濾、吸附、灌流等體外循環(huán)血液凈化治療(EBP)方式，對(duì)于分子量較大的毒素、蛋白結(jié)合類(lèi)毒素，特別是炎癥因子等，有更明確的使用證據(jù)。目前的腹膜透析技術(shù)依賴(lài)自身腹膜，在對(duì)流效率方面還不夠，未來(lái)新型腹膜透析技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，如果能顯著提升清除效率，則可以期待它將在重癥救治方面獲得更多應(yīng)用。就疫情當(dāng)下，應(yīng)該合理運(yùn)用兩種手段，為病人服務(wù)，為防控服務(wù)。這兩種透析技術(shù)沒(méi)有哪一個(gè)更好，只有更適合的選擇。它們的原理、技術(shù)、適應(yīng)證、清除目標(biāo)等都不盡相同，嚴(yán)格來(lái)講是沒(méi)有可比性。只有二者均衡發(fā)展，才能在關(guān)鍵時(shí)刻給病人提供最合理的選擇。希望全體“腹透人”共同努力，護(hù)衛(wèi)尿毒癥病人健康和生命安全，打贏這場(chǎng)沒(méi)有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)！2022年08月31日218
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張愚主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 泌尿外科 血管瘺是尿毒癥透析患者的“生命線”，一定要注意保護(hù)、鍛煉和復(fù)查三個(gè)方面。第一，日常保護(hù)：1.???做瘺這側(cè)手不能穿刺、不能輸液，避免血管損傷。2.???不能受壓，睡覺(jué)的時(shí)候要特別注意這一點(diǎn)，壓迫靜脈會(huì)導(dǎo)致血液回流不暢，容易發(fā)生血栓；袖子盡量寬松一點(diǎn)；盡量不在這一側(cè)量血壓。第二，在鍛煉方面：1、手術(shù)后即刻開(kāi)始，無(wú)負(fù)重地動(dòng)手指、握拳動(dòng)作，通過(guò)動(dòng)手指頭促進(jìn)血液回流，減少血栓形成機(jī)會(huì)；3、手術(shù)后一周就可以用力來(lái)握拳；4、手術(shù)后兩周，可以做包括握力器、捏彈力簧，加強(qiáng)血液流量，促進(jìn)靜脈擴(kuò)張，讓瘺能更早的成熟。第三，術(shù)后定期由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生復(fù)診，指導(dǎo)保護(hù)和使用。這一點(diǎn)非常重要。2022年03月13日678
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欒韶東主任醫(yī)師 深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 腎病內(nèi)科 腎內(nèi)科專(zhuān)家開(kāi)“運(yùn)動(dòng)處方” 除定期血透治療外，尿毒癥病人也應(yīng)遵從醫(yī)囑科學(xué)運(yùn)動(dòng) “你看，我出院以來(lái)的這一百天，健步走的里程是多少？1952公里！11月上半月，就已經(jīng)走了425公里。每天我都堅(jiān)持健步走，走完我覺(jué)得身心舒暢，身體并無(wú)不適?！闭f(shuō)這話的是尿毒癥患者老楊。11月18日上午，老楊躺在龍華新區(qū)中心醫(yī)院血透中心病床做透析，神采奕奕地向醫(yī)護(hù)人員展示手機(jī)軟件記錄的運(yùn)動(dòng)軌跡，最遠(yuǎn)的一次一天內(nèi)健步距離達(dá)到60公里，“誰(shuí)說(shuō)尿毒癥病人就應(yīng)該躺著不動(dòng)，要我說(shuō)，就該動(dòng)一動(dòng)，生命質(zhì)量才高一點(diǎn)。” 循序漸進(jìn)加強(qiáng)慢行運(yùn)動(dòng) 五旬的老楊于今年5月因“慢性腎臟病5期”被龍華新區(qū)中心醫(yī)院腎內(nèi)科收治入院，需要維持性血液透析?！皠?cè)朐耗菚?huì)兒，他（老楊）狀況不是很好，上下樓都喘氣，走上幾米都很費(fèi)勁，跟現(xiàn)在的精神狀態(tài)差遠(yuǎn)了。”腎內(nèi)科主任欒韶東博士介紹，老楊于今年五月、六月兩度入院接受治療，六月出院后遵從醫(yī)囑，定期透析，循序漸進(jìn)加強(qiáng)慢行運(yùn)動(dòng)?！案杏X(jué)身體挺輕松，精神狀態(tài)也改善了很多，出去健步走，別人都跟不上我，要是我不說(shuō)，別人都不知道我是個(gè)尿毒癥患者。”言語(yǔ)間，老楊開(kāi)心之余又有點(diǎn)自豪，堅(jiān)信身體的好轉(zhuǎn)和精神狀態(tài)的改善，與自己堅(jiān)持健步走的慢行運(yùn)動(dòng)不無(wú)關(guān)系，也感謝醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)他的關(guān)心和照顧。 缺乏運(yùn)動(dòng) 會(huì)加速身體的衰退 欒韶東主任介紹說(shuō)，在我國(guó)尿毒癥人群中存在一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為尿毒癥患者自身體內(nèi)的毒素難以排出，運(yùn)動(dòng)時(shí)較常人有所不便，所以很多人認(rèn)為腎衰病人（包括尿毒癥患者）需要臥床休養(yǎng)，不能運(yùn)動(dòng)，等著別人來(lái)照顧自己。 “其實(shí)，不動(dòng)反而降低生存率，而缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)加速身體的衰退。”不過(guò)，欒韶東主任指出，尿毒癥患者不是不能運(yùn)動(dòng)，而是要科學(xué)運(yùn)動(dòng)，血透患者經(jīng)常伴發(fā)高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)、心腦血管疾病等各種疾病，因而防治并發(fā)癥，穩(wěn)定病情，就成了血透腎友長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。調(diào)查顯示，許多尿毒癥病人并非死于尿毒癥本身，而是死于心腦血管并發(fā)癥，如心衰、冠心病、心肌梗塞等。而堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)能減少他們心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進(jìn)消化能力，提高生存率和生活質(zhì)量。 尿毒癥患者運(yùn)動(dòng)最好遵循醫(yī)囑 “像老楊這樣進(jìn)行較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，只要沒(méi)出現(xiàn)其他不適，身體承受得住，也沒(méi)關(guān)系?！辈贿^(guò)，即使是健步走，并非所有的尿毒癥患者都可以像老楊這樣進(jìn)行較高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，欒韶東主任特別提醒說(shuō)，尿毒癥患者運(yùn)動(dòng)最好遵循醫(yī)囑。那么，尿毒癥患者該做哪些鍛煉，如何進(jìn)行？ 欒韶東博士為尿毒癥患者開(kāi)出“運(yùn)動(dòng)處方” 尿毒癥患者應(yīng)避免無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。尿毒癥患者如果盲目選擇鍛煉健身方式，也可能保健不成反釀成危害。尿毒癥患者相較正常人群，其身體運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)通常表現(xiàn)為協(xié)調(diào)能力差、耐力差、運(yùn)動(dòng)遲緩等，如果進(jìn)行劇烈對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)或是無(wú)氧運(yùn)動(dòng)則可能出現(xiàn)胸悶、想吐等現(xiàn)象，由于其代償功能不好，太過(guò)激烈反而會(huì)難以耐受，從而加重病情。 尿毒癥患者平常慢行運(yùn)動(dòng)要遵循三大事項(xiàng) 第一，鍛煉時(shí)應(yīng)從輕體力運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，一般低于極限量的50%，例如，認(rèn)為自己能走200米的，就先走100米，堅(jiān)持幾天后再逐步增加運(yùn)動(dòng)量。 第二，運(yùn)動(dòng)目標(biāo)應(yīng)定在：每周有氧運(yùn)動(dòng)3次，每次至少30分鐘。 第三，進(jìn)行有氧性鍛煉：如散步、打太極拳、舞蹈。 專(zhuān)家介紹 韶 東,深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院大內(nèi)科主任、腎內(nèi)科主任,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病專(zhuān)委會(huì)副主任委員、廣東省泌尿生殖協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病分會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血透專(zhuān)業(yè)組副組長(zhǎng)、亞太醫(yī)學(xué)生物免疫學(xué)會(huì)（APAMBI）腎臟病分會(huì)委員、泰國(guó)衛(wèi)生部METTRAPRACHARAK醫(yī)院腎臟科專(zhuān)科醫(yī)生、瑞士洛桑大學(xué)附屬醫(yī)院（CHUV）腎臟病和高血壓科訪問(wèn)學(xué)者、英國(guó)Betsi Cadwaladr University Health Board,Ysbyty Gwynedd醫(yī)院訪問(wèn)學(xué)者。2021年11月10日526
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常崢主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腎病科 當(dāng)前，隨著人民生活水平的增加，高血壓病、糖尿病、肥胖等患者越來(lái)越多，由此導(dǎo)致高血壓腎損害、糖尿病腎病和肥胖相關(guān)性腎病也越來(lái)越多，最終發(fā)展至尿毒癥，進(jìn)入血液透析，影響患者生活質(zhì)量、并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，伴隨著空氣、水等環(huán)境污染加重，慢性腎炎、腎病綜合征(尤以膜性腎病)患者亦越來(lái)越多。這些患者因浮腫、腎功能不全、伴發(fā)感染、心衰等癥狀，需要住院治療。住院期間，經(jīng)過(guò)大夫的積極診斷和治療，給予具體的治療方案出院。那么，如何真正的減少腎病患者再次住院的次數(shù)呢? 一.患者需要做好自己的作業(yè)： 準(zhǔn)備一個(gè)作業(yè)本，讓子女或自己畫(huà)好表格，把自己不定期監(jiān)測(cè)的血壓、三餐前后血糖、24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐、心率與體重等數(shù)據(jù)記錄在作業(yè)本上。門(mén)診隨訪就診時(shí)必須帶上作業(yè)本(平時(shí)吃藥的藥品盒子也一并帶上)。這樣門(mén)診隨訪的大夫就可以迅速掌握你的近期基本數(shù)據(jù)，及時(shí)給予調(diào)整治療方案或?qū)ΠY下藥。平時(shí)的檢查報(bào)告、出院記錄、腎穿刺活檢術(shù)病理等重要報(bào)告，需要裝訂在一起，避免丟失，復(fù)診需要帶來(lái)。 二.不要自己當(dāng)自己的醫(yī)生： 如何老年患者出現(xiàn)頭昏、頭疼、惡心、嘔吐或者腹瀉、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適，請(qǐng)盡快至門(mén)診或急診就診，給予對(duì)應(yīng)的專(zhuān)業(yè)判斷和治療(部分就是感冒、腹瀉，簡(jiǎn)單處理就行)，避免疾病加重。不要自己想當(dāng)然的給予偏頭痛、感冒或腹瀉等診斷，自行口服英太青、芬必得、西比靈、康泰克、白加黑、黃連素等治療，導(dǎo)致延誤治療、加重了病情和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是腎病綜合征患者在吃激素和免疫抑制劑期間，預(yù)防感冒、勞累和腹瀉，預(yù)防重癥感染、呼吸衰竭，脫水休克導(dǎo)致急性腎衰竭和血液透析患者內(nèi)瘺閉塞等并發(fā)癥。最終，必須住院治療，甚至進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)?；诤弈? 三.定期門(mén)診復(fù)診： 讓大夫把關(guān)，及時(shí)撥亂反正，使得平時(shí)的身體健康行走在“正道”上，不要走偏。在醫(yī)師的指導(dǎo)下正確服藥和檢查。這樣，一些小問(wèn)題就在門(mén)診及時(shí)處理了。腎病綜合征口服激素和免疫抑制劑患者，不能自己隨意停藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)等。 四.定期健康體檢： 病情平穩(wěn)的45歲的患者，盡量每年能進(jìn)行一次健康體檢。因?yàn)楹枚嗉膊≡缙谑菦](méi)有癥狀的，比如早、中期的惡性腫瘤、早期腎功能不全、慢性腎炎、部分狼瘡性腎炎和部分高血壓病、餐后高血糖等患者。 五.民間的偏方和廣告中的中成藥不能亂吃 木香、木通等等，皆有毒，需要在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥和時(shí)間療程。 六.腎毒性的藥物不能反復(fù)、長(zhǎng)期使用： 含上述中成藥、民間偏方、冠脈造影劑、CT增強(qiáng)造影劑、含鉑類(lèi)化療藥等等。 七.尿毒癥患者注意事項(xiàng)： 血液透析患者，平時(shí)注意控制水分，建議用一個(gè)7cm之內(nèi)高度的小杯子喝水，愛(ài)喝茶葉的腎友喝濃茶，這樣杯子小、茶葉濃又苦，自然就限制喝水量。尤其非透析日(周日或周一)水分更要控制量。腹膜透析的患者，嚴(yán)格無(wú)菌進(jìn)行腹膜透析的操作，每次換液前后，必須洗手、固定房間消毒等。2021年11月10日1266
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