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高智玉主管技師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 兒童康復(fù)科 在臨床工作中，遇到很多偏癱的孩子。見證了他們的結(jié)局。積累了一些經(jīng)驗注意事項，在這里分享給大家： 首先，介紹一下導(dǎo)致嬰幼兒乃至兒童偏癱的病因有哪些：主要有腦外傷，腦出血，腦炎，手足口病等。 其次，嬰幼兒偏癱并不可怕，重中之重就是搶時間，只要寶寶遇到外傷，或有腦炎引起的發(fā)熱腹瀉等即時去醫(yī)院就診，并且一旦確診是腦出血，腦炎，腦外傷；過了急性期就即早進入康復(fù)，這樣就能把后遺癥降至最低或者完全治愈。這就是康復(fù)關(guān)鍵期最佳時機！ 還有就是在臨床經(jīng)驗中觀察到，大多數(shù)下肢比上肢恢復(fù)的快，恢復(fù)的好！所以在康復(fù)早期就要加強上肢乃至精細手功能的訓(xùn)練！希望家長重視！我所治療的偏癱寶寶恢復(fù)最佳就是步行基本看不出來，跑步可能有一點瑕疵！ 本文系高智玉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月21日
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2014年03月15日3792
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吳炳杰副主任醫(yī)師 諸城市人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學科 肩關(guān)節(jié)疼痛是腦卒中后偏癱患者的重要并發(fā)癥之一，發(fā)病率約在21%-72%，一般在卒中后2-3個月內(nèi)發(fā)生。肩痛患者的肱二頭肌和岡上肌肌腱會存在壓痛，肩痛不僅在靜止位時存在，而且在進行被動活動時也存在疼痛，多在肩關(guān)節(jié)外旋、外展時疼痛明顯。肩痛嚴重影響卒中的預(yù)后，可引起患者嚴重抑郁影響夜間睡眠，妨礙日常生活護理，降低日常功能活動如迸食、穿衣、洗漱、活動等，導(dǎo)致行動和轉(zhuǎn)移困難等。肩痛的預(yù)防、早期診斷和早期治療非常重要，可以明顯改善偏癱患者的生活質(zhì)量。1.肩痛的病因及機制偏癱后肩痛的病因目前尚有爭論，可能有以下幾個原因：1.1肩關(guān)節(jié)半脫位通常所描述的肩關(guān)節(jié)半脫位是指盂肱關(guān)節(jié)脫位，是腦卒中后常見的合并癥也是產(chǎn)生卒中后肩痛的主要原因，其發(fā)生率占60%一80%，Paci發(fā)現(xiàn)93%的嚴重癱瘓的患者伴隨輕度或重度的肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位,多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病后3個月之內(nèi)。Rajiv等通過MRI研究對患者患側(cè)肩部進行影像學檢查,發(fā)現(xiàn)60%的患者存在肩關(guān)節(jié)力線不良.Bender認為肩關(guān)節(jié)半脫位導(dǎo)致肩臼明顯角度改變。肩關(guān)節(jié)半脫位多在偏癱的弛緩期出現(xiàn),在弛緩期由于患者肩關(guān)節(jié)周圍肌肉(主要為三角肌和岡上肌)張力降低和肌肉癱瘓以及本體感覺損害,導(dǎo)致對肩關(guān)節(jié)的牽拉機制喪失,肩部缺少肌肉的支撐,以及患者坐位或站位時存在患側(cè)上肢的重力影響,對肩關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶和周圍軟組織過度牽拉,使肱骨頭從肩關(guān)節(jié)盂中半脫位而出,肩關(guān)節(jié)囊存在豐富的神經(jīng)感受器,受刺激而引起肩痛。肩關(guān)節(jié)觸診和X線檢查可有效確診肩關(guān)節(jié)半脫位.Zorowitz發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛之間存在顯著相關(guān)性,并證明肱二頭肌肌腱間存在粘連引起肩痛,肩關(guān)節(jié)半脫位也可引起牽拉性損傷和臂叢損傷1.2異常的肌張力不正常的肌張力(痙攣或軟癱)已經(jīng)被認為是卒中后肩痛的發(fā)病因素之一,有研究顯示85%的偏癱病人在痙攣期出現(xiàn)肩痛,18%的病人在遲緩期出現(xiàn)肩痛。偏癱后隨意運動明顯減少的病人在早期經(jīng)常會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)排列錯亂或脫位,弛緩期時對肩關(guān)節(jié)內(nèi)的肱骨頭起支撐作用的岡上肌和三角肌肌張力喪失,導(dǎo)致肱骨頭向下和外側(cè)的半脫位,起支撐作用的僅有關(guān)節(jié)囊,肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊非常薄弱,僅包含2層纖維,,內(nèi)部的滑膜層血管豐富,但神經(jīng)支配少,對疼痛不敏感,但對冷熱敏感.外側(cè)為纖維層,神經(jīng)豐富,但血管支配少,對牽拉疼痛敏感,斜方肌、菱形肌、前鋸狀肌的癱瘓導(dǎo)致肩胛骨凹陷、前突、向下旋轉(zhuǎn),隨后產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位產(chǎn)生肩痛。???Chae等認為在弛緩期對關(guān)節(jié)囊的牽拉的增加易于造成對關(guān)節(jié)囊的不可逆性損傷產(chǎn)生肩痛?。痙攣期出現(xiàn)屈肌共同運動模式并伴有屈曲性痙攣,表現(xiàn)為肩胛骨的后縮和下旋肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和內(nèi)收。肩胛下肌、胸大肌肌張力增高使肱骨內(nèi)旋屈肌模式進一步促進旋前肌群(旋前方肌旋前圓肌橈側(cè)腕屈肌)的痙攣,菱形肌的痙攣導(dǎo)致肩胛骨凹陷、向下旋轉(zhuǎn),背闊肌的痙攣導(dǎo)致了肱骨的內(nèi)收、伸展、內(nèi)旋。肱二頭肌痙攣進一步促進肱骨頭凹陷和肘關(guān)節(jié)屈曲,從而影響了盂肱關(guān)節(jié)外展時所必需的正常肩胛骨與肱骨的協(xié)調(diào)活動,痙攣肌肉附著的骨膜部位受到持續(xù)的牽拉,而此時又缺乏反射性肌肉活動,引起肩痛。1.3患肢的不恰當?shù)捏w位保持和處理卒中后病人的早期活動主要依賴于護士、治療師、醫(yī)生、輔助性工作人員及家庭成員,對于對病人的患肢處理不當造成的創(chuàng)傷是導(dǎo)致肩痛的一個主要原因。對患者患側(cè)上肢的不當牽拉和進行肢體的被動活動、體位轉(zhuǎn)換及轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練時,如果沒有遵循上肢的肩肱節(jié)律,則易造成肩關(guān)節(jié)損傷。多次反復(fù)的損傷可導(dǎo)致肩部的出血、滲出及無菌性炎性反應(yīng)。導(dǎo)致偏癱肩痛。Lindgren等研究了卒中后病人的肩痛的患病率和相關(guān)因素,在卒中后最初6個月63%的病人出現(xiàn)偏癱后肩痛,需要轉(zhuǎn)移幫助的病人更易于出現(xiàn)肩痛。Kumar等分析了接受3種不同康復(fù)訓(xùn)練方法的病人的肩痛的發(fā)生率,由治療師進行運動訓(xùn)練,使用裝有滑輪的橢圓形滑板進行訓(xùn)練,使用吊在頭上的滑輪進行訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)病人使用吊在頭上的滑輪進行訓(xùn)練有最高的肩痛發(fā)生率,認為應(yīng)避免使用吊在頭上的滑輪進行訓(xùn)練,被動活動的范圍應(yīng)被保持在不引起疼痛的范圍。Dromerick等認為當被動活動范圍減少時,43%的病人的肩痛會減退。Gamble等報道,在卒中后第一周沒有進行正確的康復(fù)訓(xùn)練的病人肩痛的發(fā)生率會增加.1.4肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征,發(fā)病率約20%,常發(fā)生在卒中后3個月內(nèi).被認為是偏癱肩痛的主要原因。其發(fā)生與腦卒中患者早期不正確的運動模式導(dǎo)致肩、腕關(guān)節(jié)損傷上肢體液回流受阻以及中樞神經(jīng)損傷后血管運動功能障礙等有關(guān)。中樞神經(jīng)損傷后血管運動功能障礙主要機制為:大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下或傳導(dǎo)束受損引起血管運動中樞損害,引起患肢交感神經(jīng)興奮性增高及血管痙攣性反應(yīng),產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙,導(dǎo)致肩胛周圍和手、腕部水腫、疼痛,而疼痛刺激又進一步經(jīng)末梢感覺神經(jīng)傳至脊髓,引起脊髓中間神經(jīng)元異常興奮出現(xiàn)血管運動性異常,造成惡性循環(huán)。另外患手關(guān)節(jié)的過度牽拉也可引起炎癥反應(yīng),出現(xiàn)水腫及疼痛輸液時液體滲漏也可能是造成肩手綜合征的重要原因之一?1.5臂叢神經(jīng)和周圍神經(jīng)損傷是偏癱肩痛的可能原因。許多研究認為弛緩性癱瘓和牽拉傷是臂叢神經(jīng)損傷的可能機制,牽拉傷一般是由于弛緩性癱瘓導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)缺乏肌肉的支撐或移動患者時牽拉患肢所致?；杳圆∪司哂袪坷瓊母呶ｏL險。腋神經(jīng)從肱骨外科頸繞過,肩關(guān)節(jié)半脫位可能對腋神經(jīng)產(chǎn)生牽拉。肩胛上神經(jīng)經(jīng)過肩胛上切跡后分出感覺支支配肩鎖關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié),因而有可能在肩胛上切跡受到擠壓,以及因肩胛骨位置異常而引起牽拉產(chǎn)生肩痛。臂叢神經(jīng)牽拉傷可嚴重延長康復(fù)時間,阻礙主動運動的恢復(fù),同時,上運動神經(jīng)元損傷與下運動神經(jīng)元損傷相互疊加,會加重肩痛,導(dǎo)致肌肉攣縮,延長肩關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)的時間。Chino報道75%的肩關(guān)節(jié)半脫位病人的三角肌和岡上肌存在神經(jīng)源性損傷.Kaplan發(fā)現(xiàn)5個偏癱病人存在臂叢損傷和肩部肌肉萎縮.Moskowitz發(fā)現(xiàn)個偏癱病人存在尺神經(jīng)損傷和臂從神經(jīng)損傷。Atzmon等報告肩關(guān)節(jié)半脫位后腋神經(jīng)損傷的肌電圖證據(jù),認為肩關(guān)節(jié)半脫位初期可擠壓腋神經(jīng),周圍神經(jīng)損害,推測可能與以下因素有關(guān):腦卒中早期患者思側(cè)上肢肌張力降低,此時不適當?shù)捏w位擺放和肩關(guān)節(jié)活動醫(yī)易造成周圍神經(jīng)牽拉傷。②由于患側(cè)肌肉嚴重痙攣以及肩手綜合征存在,使周圍神經(jīng)組織營養(yǎng)障礙,也可損傷周圍神經(jīng)。1.6肩袖撕裂肩袖又稱肌腱袖,是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成,肩胛下肌、岡下肌、岡上肌和小圓肌在經(jīng)過肩關(guān)節(jié)的前方、上方和后方時,與關(guān)節(jié)囊緊貼且尚有許多腱纖維編入關(guān)節(jié)囊壁,所以肩袖肌群的收縮對穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)起著重要作用。研究顯示肩袖撕裂在肩痛患者中占有很高的比例,不恰當?shù)募珉喂呛碗殴穷^的旋轉(zhuǎn)可損傷肩袖。偏癱后患肢保護肩袖的正常機制喪失,提起和處置患肢時引起的牽拉有可能損傷肩袖而導(dǎo)致肩痛。一些研究認為患肢的被動外展會導(dǎo)致肩袖損傷進而導(dǎo)致肩痛。1.7粘連性關(guān)節(jié)囊炎腦卒中發(fā)生后，患側(cè)肩關(guān)節(jié)喪失動力性穩(wěn)定以及肌力不平衡，使夾在喙肩穹與肱骨頭之間的組織如肩峰下滑囊、肩袖、肱二頭肌肌腱反復(fù)受到磨損和撞擊，從而產(chǎn)生組織炎癥，形成粘連性關(guān)節(jié)囊炎，這可能是肩痛的一個潛在致病因素。病理改變依次出現(xiàn)出血水腫、纖維變性、肌腱滑膜炎及骨性改變?；颊叩腗RI影像上可見岡上肌附著處信號紊亂，位置內(nèi)移肩關(guān)節(jié)內(nèi)積液。Lo等對例偏癱肩痛患者進行關(guān)節(jié)造影和臨床檢查，發(fā)現(xiàn)50%的患者有粘連性關(guān)節(jié)囊炎，認為該癥是肩痛的主要病因。Ikai等通過關(guān)節(jié)造影發(fā)現(xiàn)23例患者中74%出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊縮小(這種變化可以用粘連性關(guān)節(jié)囊炎來解釋),肩痛與外旋功能障礙相關(guān)。1.8丘腦痛某些偏癱肩痛與丘腦損害有關(guān),丘腦性疼痛的偏癱患者偏癱側(cè),包括肩部均有感覺喪失,痛覺過敏或自發(fā)性灼樣疼痛,除此之外,通常還存在本體感覺喪失,單側(cè)忽略,疼痛可以恒定不變,但經(jīng)常因情緒變化、視覺或聽覺刺激、溫度、皮膚刺激而加重，患側(cè)可能存在血管舒縮障礙，丘腦外側(cè)、內(nèi)囊后肢或頂葉損傷被認為與之有關(guān)。 1.9其他因素肩關(guān)節(jié)以前存在的病變可能會誘發(fā)偏癱后肩痛，如骨關(guān)節(jié)炎，慢性損傷，關(guān)節(jié)表面軟骨及周圍軟組織退變，偏癱肢體的制動或不恰當?shù)奶幚砜杉又匾郧按嬖诘牟∽?，造成肩痛?肩痛的預(yù)防與治療2.1正確的體位擺放與肩關(guān)節(jié)早期活動腦卒中患者發(fā)病后，肌張力低下，正確的患肢體位擺放對預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、肩胛骨回縮和腕與手的腫脹，防止肩痛有重要的臨床意義。有研究對治療組成員，包括病人和家屬提供關(guān)于如何避免損傷患肢的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)被調(diào)查者意識到肩關(guān)節(jié)損傷的潛在可能性肩痛的發(fā)生率從27%降低至8%。早期活動可以防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連性病變，但不適當?shù)幕顒涌梢砸痍P(guān)節(jié)周圍軟組織損傷和肩痛。在軟癱期，應(yīng)以被動活動為主，并配合主動助力活動，在痙攣期患側(cè)上肢通常表現(xiàn)為肩胛骨回縮、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收和內(nèi)旋，以及上肢屈曲性痙攣，持續(xù)、緩慢牽拉患側(cè)上肢屈肌和拉長患側(cè)軀干肌，上肢伸肌的主動活動以及肩胛骨和肩關(guān)節(jié)松動術(shù)的應(yīng)用，可以降低患側(cè)上肢的屈肌張力，使得患者在上肢活動中肩胛骨能充分前伸協(xié)調(diào)完成肩關(guān)節(jié)和上肢的功能活動同時也起到了防治肩痛的作用。2.2肩部吊帶肩部吊帶可在病人站立或轉(zhuǎn)移時保護遲緩性偏癱上肢，常用于中風后早期，一系列的肩吊帶已經(jīng)被用來糾正肩關(guān)節(jié)半脫位和肩痛。但長期和不適當?shù)氖褂?，可增強異常肌張力，促進屈肌協(xié)同模式，抑制上肢擺動，引起軟組織攣縮，對于肢體的對稱性、平衡和本體關(guān)節(jié)有一些負面影響。當肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌張力恢復(fù)至能夠預(yù)防半脫位時，吊帶可以被停用，使用吊帶時應(yīng)當同時進行手法訓(xùn)練。但是，到目前為止還沒有確切證據(jù)表明肩帶可預(yù)防或降低肩關(guān)節(jié)半脫位及其潛在的繼發(fā)癥狀。2.3物理、運動療法物理療法很早以來被用來治療肩痛，包括冷、熱療法，電療。短波電療將高頻電磁場作用于肩胛肌，降低神經(jīng)興奮性和肌張力，中頻電療有明顯的鎮(zhèn)痛和改善局部血液循環(huán)作用，故適用于偏癱肩痛的治療。研究認為冰水浸泡法、冷熱水交替浸泡法和壓迫性向心性纏繞法因具有改善血管舒縮功能、促進靜脈回流、消腫、止痛等作用而對肩手綜合癥具有很好的療效。運動療法主要包括Bobath,Brunnstrom和本體感神經(jīng)肌肉易化法等,在卒中后早期,偏癱患者肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度經(jīng)常喪失,Snels建議應(yīng)該盡早開始預(yù)防治療,通常在卒中后1-2天開始,通過早期被動關(guān)節(jié)活動來維持上肢支持和關(guān)節(jié)活動范圍,在不損害肩關(guān)節(jié)及其周圍組織的情況下,維持肩部無痛性全關(guān)節(jié)活動度。在弛緩期,肩關(guān)節(jié)的被動活動可以促進患側(cè)上肢的功能恢復(fù),防止因制動引起的關(guān)節(jié)粘連性病變,促進肌力恢復(fù)。在痙攣期,進行抗痙攣的被動和主動助力運動,能逐漸增加關(guān)節(jié)活動度,調(diào)整異常肌張力,緩解肌痙攣,維持盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2.4藥物療法鎮(zhèn)痛藥、抗炎藥、解痙藥、肉毒毒素已經(jīng)被用來治療偏癱后肩痛,簡單的鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥可先被嘗試,解痙藥可以有助于物理治療的抑制和放松技術(shù)。Braus等對個卒中后肩痛病人進行一個安慰劑對照、非雙盲的試驗,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過10天的口服低劑量的皮質(zhì)類同醇(甲潑尼龍32mg/天),32個病人肩痛幾乎全部消失.治療兩周后,緊接著兩周的逐漸的藥物減量,沒有產(chǎn)生藥物的副作用。這些藥物對偏癱后肌張力增高有一定的幫助,但對認知的副作用可能限制它們的應(yīng)用。肉毒毒素的主要機理為作用于神經(jīng)肌肉接頭處,抑制突觸前膜釋放乙酰膽堿,使肌肉發(fā)生失神經(jīng)支配現(xiàn)象,從而降低肌張力,緩解肌痙攣。Yelnik等對卒中后肩痛患者肩胛下肌注射A型肉毒毒素,肩痛減輕,肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動范圍增大。2.5功能電刺激功能性電刺激能改善腦卒中患者上肢的運動控制能力,通過刺激岡上肌和三角肌中后部,能激活這兩組肌肉的神經(jīng)纖維,有效提高被刺激肌肉的張力.患肩肌肉張力恢復(fù)后,能夠牽拉肱骨頭回到正常解剖位,肩痛的減輕可能與此有關(guān)。Sheffler認為它可以作為一種暫時的夾板療法來預(yù)防肩痛的發(fā)生,直到肩關(guān)節(jié)周圍肌肉弛緩恢復(fù),另一些作者認為它可以改善痙攣,提高偏癱肢體肌力。Ekim等研究一個應(yīng)用功能電刺激預(yù)防卒中后病人肩關(guān)節(jié)牽拉產(chǎn)生半脫位和肩痛的效果的試驗,發(fā)現(xiàn)功能電刺激能夠有效的預(yù)防半脫位緩解疼痛提高關(guān)節(jié)活動范圍和上肢功能。2.6手術(shù)如果保守治療無效,肩痛非常嚴重,肩周肌肉非常僵硬,可考慮手術(shù),包括松解肌腱攣縮,修補肩袖撕裂,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)等。手術(shù)指征為:關(guān)節(jié)活動范圍嚴重受限嚴重疼痛干擾了皮膚清潔或阻止康復(fù)介入,手術(shù)通常在阻止6個月以后介入,以盡可能的促進自發(fā)的功能恢復(fù)。有研究報道手術(shù)切斷肩胛下肌、胸大肌肌腱來消除內(nèi)旋和內(nèi)收的力量,88%的病人肩痛改善,關(guān)節(jié)活動范圍增加,主動外展改善?，F(xiàn)在隨著康復(fù)技術(shù)的改進減少了手術(shù)介入的需要.2012年09月02日5420
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趙衛(wèi)鋒主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科 一、目標及訓(xùn)練原則1．目標：通過以運動療法為主的結(jié)合，達到防治并發(fā)癥，減少后遺癥，調(diào)整心理狀態(tài)，促進功能恢復(fù)，充分發(fā)揮殘余功能以爭取生活自理、回歸社會。2．訓(xùn)練原則：主要是抑制異常的，原始的反射活動，改善運動模式，重建正常的運動模式；其次才是加強較弱肌肉力量訓(xùn)練。二、分期治療的原則（一）急性期：發(fā)病數(shù)日，應(yīng)以搶救為主，盡早康復(fù)治療，主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。1．預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防褥瘡、呼吸道感染、深靜脈血栓等。2．預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形①按摩；防止和減輕水腫；感覺刺激，肌張力高者—放松手法；肌張力低者—刺激的手法。②被動活動：由小關(guān)節(jié)→大關(guān)節(jié)③體位：臥位時：肢體宜置于抗痙攣體位。（二）恢復(fù)期的治療（1-3周）1．軟癱期：利用各種方法恢復(fù)和提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動活動，應(yīng)鼓勵病人在床上進行主動活動（翻身→坐位Ⅰ級平衡）。2．痙攣期：控制肌痙攣和異常運動模式，促進分離運動的出現(xiàn)。 3．恢復(fù)期：促進選擇性運動和速度運動更好地恢復(fù)，同時繼續(xù)抑制肌肉痙攣。 運動訓(xùn)練按照人類運動發(fā)育規(guī)律，由簡-繁，易-難。翻身→坐→坐位平衡→雙體立位平衡→單膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多數(shù)病人可越膝立位和跪行階段。三、簡要方法：1．十指交叉握手的自我輔助活動兩手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健側(cè)手指使患側(cè)手指外展，整個上肢的屈肌痙攣可以減輕。優(yōu)點：①活動和轉(zhuǎn)移時，偏癱的肩受保護。②兩手交叉在一起位于中線，感覺和知覺得到改善。③防止肩胛骨后縮及整個偏癱側(cè)后縮。④防止了聯(lián)合反應(yīng)。2．翻身最有意義的活動，它刺激全身的反應(yīng)和活動。3．抑制下肢伸肌痙攣：減少下肢伸肌痙攣，同時使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痙攣。4．下肢全活動范圍控制—學習主動控制下肢。 5．伸髖時抑制伸膝將患肢置于床邊的外側(cè)，治療師使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有運動阻力消失→主動把腳抬到治療床上。在伸髖同時屈膝的能力是行走時擺動期開始的基礎(chǔ)；使從床上坐到床邊前將腿放到床下。6．髖的主動控制仰臥位，屈膝，足支撐在治療床上，使患膝保持穩(wěn)定及活動健肢時患肢保持穩(wěn)定。7．橋式運動（選擇性伸髖）體位上同→將臂部抬起→保持骨盆在水平位。治療師一手放在股前邊。下壓膝關(guān)節(jié)時向足前方拉股骨內(nèi)外側(cè)髁，另一手手指輕拍患者臂部→幫助伸髖（雙橋運動），然后讓患者將健足治療床上抬起來→所有重量都在患腿上（單橋運動伸膝的分離運動，仰臥位→治療師使其充分背屈→做膝的等長收縮（繃緊大腿，不要用足或足趾蹬治療師的身體）。開始時→膝可略屈曲。優(yōu)點：治療時無跖屈，抑制小腿三頭肌痙攣。9．通過下肢選擇性伸直而負重雙腳平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直頭向前超過腳→抬臀→膝向前。10．訓(xùn)練健肢負重的活動①外旋位改善伸髖。②用繃帶卷綜打足背屈的站立。平衡功能的訓(xùn)練11．倒向肘部支撐的一側(cè)患者向側(cè)方傾過去，直到肘部接觸到治療床→坐起。治療師用前臂支持患者的肩上部，促進這一活動，另一只手指導(dǎo)患者的手和上肢。優(yōu)點：促進頭的直立反應(yīng)。12．重心向側(cè)方輕轉(zhuǎn)①向患側(cè)—軀干應(yīng)被拉長，治療師手應(yīng)放在腋下及對側(cè)屈肌處。 ②向健側(cè)—偏縮短患側(cè)軀平肌，一手虎口壓在患側(cè)屈肌，另一手放在患背部，重心患側(cè)軀干，健手向外旋起。 13．兩腿交叉，重心轉(zhuǎn)向下面腿一側(cè)—在穿鞋襪時平衡。 14．雙手向前觸地，及交叉握手前伸推球。15．雙膝屈曲、重心向側(cè)方轉(zhuǎn)移—站立時重心從一側(cè)轉(zhuǎn)移到另一側(cè)。 16．玩氣球活動。17．患腿負重的站立活動。上肢的訓(xùn)練18．抑制手臂肌痙攣臥位：1。抑制軀干肌肌痙攣→抑制臂的痙攣。坐位：患肢支撐19．抑制肩胛骨后縮和下降。20．抑制前臂旋前。21．肘后旋的選擇性屈曲22．主動活動。23．坐位推球。24．站立活動，拍球。25．站立位，手臂支撐桌面負重抑制痙攣。2009年08月30日19002
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侯梅主任醫(yī)師 青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院 康復(fù)科 偏癱是常見腦癱類型之一，占所有腦癱類型的14.4%-38%，主要的致殘性癥狀是單側(cè)手和臂的功能障礙，感覺和運動都受損。腦炎、腦外傷、腦血管病變也是兒童偏癱常見的原因。偏癱患兒日常活動中通常使用健側(cè)上肢，導(dǎo)致患側(cè)上肢的發(fā)育性不用(developmental disuse)以及忽略，更加重了患側(cè)功能障礙。限制-誘導(dǎo)的運動療法（Constraint-Induced Movement therapy ，CIMT）或強迫治療（Forced use therapy）是近年來的康復(fù)治療方法，限制健側(cè)的同時強化使用患側(cè)肢體，提高患側(cè)上肢的自發(fā)使用，阻止患側(cè)忽略的發(fā)生。本文簡述CIMT的發(fā)展史及理論基礎(chǔ)，就CIMT在偏癱患兒康復(fù)中的臨床應(yīng)用進行文獻復(fù)習 。一、CIMT的起源及其理論根據(jù)CIMT的提出源于動物試驗。Taub采用外科手術(shù)去除猴子一側(cè)前肢的感覺傳入，猴子則不再使用該側(cè)前肢，此種現(xiàn)象稱為“習得性不用（Learned nonuse，LNU）”；而限制完好的一側(cè)前肢數(shù)日或數(shù)周，對去神經(jīng)傳入側(cè)前肢進行訓(xùn)練尤其所謂的“塑型（shaping）”，則逐漸出現(xiàn)該側(cè)肢體的重新使用。人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，腦功能以及運動活動抑制，一方面皮層代表區(qū)萎縮，引起所支配肢體運動減少以及運動努力性增加；另方面運動患肢所產(chǎn)生的疼痛、失敗、不協(xié)調(diào)使患者拒絕使用患肢，健側(cè)代償性行為模式得到正強化，兩種途徑最終引起LNU。腦卒中和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運動缺陷本質(zhì)上并非單純損傷的結(jié)果，而是一種習得性運動抑制現(xiàn)象。Taub 等據(jù)此設(shè)計了CIMT治療，最早應(yīng)用于卒中后上肢功能訓(xùn)練，后來延伸到腦癱、腦外傷后慢性偏癱、失語癥、單純手部張力障礙等的醫(yī)療康復(fù)中。二、CIMT的療效機制：CIMT的療效機制涉及2個方面：一方面是神經(jīng)損傷后LNU現(xiàn)象的逆轉(zhuǎn)，另一方面是使用-依賴的皮層重新組織化（use-dependent cortical reorganization），兩種機制相互促進，共同發(fā)揮療效。使用-依賴的皮層重新組織化已被研究證實，對腦損傷后9-39個月的偏癱患者進行CIMT治療，在偏癱側(cè)肢體運動功能明顯改善的同時，功能磁共振（fMRI）顯示對側(cè)運動區(qū)/運動前區(qū)皮層出現(xiàn)新的激活或者同側(cè)運動皮層和輔助運動區(qū)的激活增加，而且這種激活現(xiàn)象在治療后6個月的隨訪期內(nèi)一直持續(xù)，提示運動皮層可塑性改變是CIMT療效的神經(jīng)基礎(chǔ)。三、CIMT的治療方案CIMT治療是一種處方性、整合性、系統(tǒng)性治療方案。包括3個主要部分：1）重復(fù)性的任務(wù)-導(dǎo)向的患肢訓(xùn)練，每日6小時連續(xù)2-3周；2）應(yīng)用堅持-增強行為方法的“轉(zhuǎn)移包”將獲得的技能轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實環(huán)境中；3）限制健側(cè)，強迫患者使用患側(cè)。CIMT治療方案的組成見表1。表1 CI治療方案的組成——————————————————————————————————重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向的訓(xùn)練（Repetitive,task-oriented training） ——塑型 ——任務(wù)練習堅持-強化行為策略（Adherence-enhancing behavioral strategies)——每日給予運動活動日志——家庭日記——問題解決，克服障礙，在現(xiàn)實中使用患肢——行為合約——看護者合約——家庭技能分配——家庭練習——每日時間表限制-誘導(dǎo)患肢使用——連指手套限制——能夠不斷提醒患者使用患肢的任何方法?！?、重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向的訓(xùn)練：包括塑型（Shaping）和任務(wù)練習（Task practice）塑型是一種根據(jù)功能性行為設(shè)定的訓(xùn)練方法，讓患者 “循序漸進”逐步達到某個運動或行為目的，訓(xùn)練內(nèi)容可以設(shè)計的比患者的能力更難一些，或者速度要求越來越快。每一項訓(xùn)練讓患者嘗試10次，每次30秒，治療師在每次嘗試后都給患者明確的信息反饋。任務(wù)練習是讓患者從事功能性基礎(chǔ)活動，例如：包裝禮品，書寫等，連續(xù)練習15-20分鐘，完成后給于總體反饋。表2和3列舉了近年來常用的訓(xùn)練組成。表2 塑型舉例：往箱子上放積木———————————————————————————————————————活動描述 患者將積木從桌子上移動到箱子上。箱子的位置和高度取決于運動目標，例如：放在患者正前方誘導(dǎo)屈肩和伸肘，放在側(cè)訪誘導(dǎo)肩外展和伸肘。難度水平 距離：箱子移遠誘導(dǎo)伸肘 高度：較高的箱子誘導(dǎo)屈肩 積木大?。赫T導(dǎo)腕和手的控制反饋參數(shù) 重復(fù)次數(shù)：一定時間內(nèi)將積木放到箱子上的次數(shù) 時間：將一推積木都放到箱子上所需要的時間強調(diào)的運動 鉗式抓握 腕伸展 肘伸展 肩屈曲——————————————————————————————————表3 任務(wù)練習舉例：折疊/分類衣服———————————————————————————————————————活動描述 患者坐/立在桌旁，桌子上放一籃子，里面裝有不同的衣服和毛巾，患者將其分別歸類，然后逐一折疊。難度和復(fù)雜性 折疊各種衣服、不同大小和顏色毛巾反饋 一定時間內(nèi)分類/折疊的衣服數(shù)量（如：20分鐘），分類/折疊一籃子衣服需要的時間，折疊的質(zhì)量（折疊的對稱性），操作中手功能的改善（即：拇指伸展/對指）———————————————————————————————————————重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向性訓(xùn)練在治療師的監(jiān)護下進行，每日6小時。治療師為患者選擇訓(xùn)練內(nèi)容時應(yīng)該考慮：1）缺陷最重的關(guān)節(jié)的運動；2）治療師認為具有最大恢復(fù)潛力的關(guān)節(jié)運動；3）患者在操作中喜歡采取的運動。訓(xùn)練中治療師應(yīng)給予患者適當休息；記錄訓(xùn)練強度（嘗試的次數(shù)/時間）；與患者互動，包括：反饋患者的操作結(jié)果并提供專業(yè)知識（如：一定時間內(nèi)應(yīng)該重復(fù)的次數(shù)）；提示、促進、改善患者的運動；給患者演示操作；精神或物質(zhì)獎勵提高訓(xùn)練積極性和最大努力。2、堅持-強化行為策略CIMT治療的最重要目標之一是將所學的技能運用于現(xiàn)實生活中，堅持-強化行為策略是實現(xiàn)這一目標的“轉(zhuǎn)移包”技術(shù)，在沒有治療師監(jiān)護下讓患者有責任地堅持使用患肢從事日常功能性任務(wù)，在不危及安全的情況下盡可能多戴手套，看護人可以給予適當幫助，減少患者過渡的掙扎，盡可能容易完成更多的生活活動。堅持-強化行為訓(xùn)練成分中，最主要的是監(jiān)測、解決問題以及行為合約（behavioral contracting）。監(jiān)測是讓患者每日進行一系列的運動活動日志（Motor Activity Log,MAL）和家庭日記，觀察并記錄目標行為的操作，包括活動方式、時間、頻率、努力程度、心理反應(yīng)等，與患者共同分析，從而提高訓(xùn)練的責任感、堅持性、完成性；解決問題是讓患者認識到暗藏的障礙，發(fā)掘潛在的解決方法，選擇并實施解決方案，評價實施后的結(jié)果，如果需要，選擇另外的解決方法；行為合約是讓患者寫出正常生活中的每日常規(guī)，治療師與患者一起選出應(yīng)該執(zhí)行哪些任務(wù)，以什么樣的方式進行，以書面合同方式讓患者在家庭中實施。其他如看護者合約涉及：a）促進看護者對治療項目的理解；b）指導(dǎo)看護者適當幫助；c）提高患者的安全；家庭技能分配鼓勵患者嘗試患肢參與ADLs，將患者家庭生活中常見的ADL活動根據(jù)房間進行歸類（廚房、洗澡間、臥室、辦公室），讓患者從中選擇10項，記錄到分配紙上帶回家進行至少30分鐘的練習。鼓勵患者實施訓(xùn)練的自我-效能（self-efficacy）增強策略，包括工作成就、替代的經(jīng)歷、口頭說服、情緒喚醒等。3、限制CIMT治療方案通常需要對健側(cè)上肢進行限制，即：采用懸吊帶或保護性安全手套限制健側(cè)上肢，以阻止患者屈從于使用健側(cè)上肢的強烈欲望?！癈onstraint”一詞不僅是指某種物理限制的使用，而且是指限制使用健側(cè)從事功能活動的機會。近年來，物理限制首選保護性連指手套，在避免患者使用手指的同時，其上肢可以伸展以便于平衡保護。需要健側(cè)限制達到工作時間的90%。CIMT實施中需要治療師一對一監(jiān)督，從而花費治療師過多的時間。Taub等開發(fā)了一種稱為AutoCITE (automated CI therapy extension)裝置，使CIMT部分自動化。AutoCITE的組成包括一臺計算機、8項任務(wù)裝置分別列于小櫥柜中的4個工作臺、一把工作椅。計算機提供一步一步的演示指導(dǎo)患者完成整個訓(xùn)練，患者可以通過監(jiān)視器上的2個按鈕選擇操作，選中后將操作臺拉出，并在膝上鎖定。每項操作至少要做10次以上，并顯示每次操作所用的時間以及適當?shù)墓膭钚杂螒颉?項任務(wù)活動都是目前CI療法的常用項目，包括:夠取物品、追蹤、木釘板、仰掌/反掌、釘螺絲、操作弓-環(huán)、手指-叩擊、物品-投擲。AutoCITE只需部分治療師監(jiān)督，從而節(jié)省人力，與傳統(tǒng)CI療法同樣有效。四、CIMT在偏癱型腦癱患兒中的應(yīng)用目前用于偏癱型腦癱的傳統(tǒng)治療方法包括：本體感覺神經(jīng)肌肉易化（proprioceptive neuromuscular facilitation ，PNF）訓(xùn)練，神經(jīng)發(fā)育療法，神經(jīng)電刺激術(shù)等。CIMT作為一種新的物理性干預(yù)手段，在偏癱型腦癱患兒的康復(fù)中顯示出顯著療效，也越來越受到兒科的重視。Taub等將18例7-96個月的偏癱型腦癱患兒隨機分為CIMT治療組和傳統(tǒng)治療組，采用實驗室盲評和家中父母分級法評定患兒的上肢功能技巧，分別在治療前、治療后立刻、治療后3周進行，隨訪6個月。結(jié)果顯示，接受CIMT治療者偏癱側(cè)肢體比傳統(tǒng)治療組獲得了更顯著的運動技巧分級，自發(fā)使用增加，生活質(zhì)量提高，且療效維持6個月以上。由于年齡和功能發(fā)育上的差別，用于成人的CIMT的原始操作方法較難在兒童中實施，因此臨床使用中需要適當修訂，使其成為兒童-友善方式（child-friendly）的CI療法。Gordon等所修訂的適合兒童偏癱型腦癱治療的CIMT，保留了成人CIMT中重復(fù)練習和塑型這2個主要元素，使用懸吊帶限制健側(cè)，讓患兒從事患肢單側(cè)活動每天6小時，根據(jù)患兒的關(guān)節(jié)活動受限程度以及如何發(fā)揮最大潛力來選擇訓(xùn)練活動，誘導(dǎo)進行塑型和重復(fù)練習，治療以2-3人的小組方式進行，提供社交性互動、模仿、獎勵，每位患兒配備1名治療師，盡可能組織成兒童友善的方式，從而被大部分患兒接受。對不同年齡段的患兒分組對照研究發(fā)現(xiàn)，CIMT治療改善偏癱型腦癱患兒運動的有效性以及環(huán)境中的功能限制的療效是非-年齡依賴性的。Eliasson等采用修訂CIMT治療，根據(jù)游戲中的運動學習和激發(fā)性學習原理設(shè)置CIMT治療內(nèi)容，同樣取得了明顯療效，由于治療是按照患兒的能力和興趣而設(shè)定，所有患兒都樂于接受。CIMT治療的時間通常規(guī)定為6小時，療程定為2-3周。但在兒童患者，很難堅持每日6小時的集中訓(xùn)練，臨床使用中可以縮短每日訓(xùn)練時間，療程也可以適當延長，從10天到數(shù)月不等。健側(cè)限制的方法包括管形石膏、夾板、懸吊帶、無指手套等，而以后兩者最常用。在療效評定方法方面兒童與成人也有所不同。成人通常采用Wolf運動功能測試（the Wolf Motor Function Test，WMFT）以及運動活動日志（the Motor Activity Log，MAL）。而偏癱型腦癱患兒療效評定的方法較多，通常使用Jebsen-Taylor 手功能測試，輔助手評估（the Assisting Hand Assessment，AHA），Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 。三、CIMT治療腦癱的局限性偏癱型腦癱患兒往往存在受累和非受累側(cè)肢體不同程度的感覺障礙，尤其立體感和本體感感覺缺陷，從而影響運動功能和運動控制，導(dǎo)致雙手協(xié)調(diào)困難。偏癱側(cè)上肢操作中表現(xiàn)出費時、費力、運動速度減慢，ROM受限尤其肩屈曲不足、肘伸展受限、前臂旋后不足，以及增加的代償性軀干屈曲。嚴重患兒出現(xiàn)前臂的旋前攣縮伴肘的屈曲攣縮。雖然CIMT可以明顯改善偏癱型腦癱患兒患側(cè)的徒手功能，在兒科康復(fù)中越來越受關(guān)注，然而該療法也有限制。Charles等研究發(fā)現(xiàn)，雖然治療組患側(cè)上肢運動有效性以及靈巧性、上肢使用頻率和運動質(zhì)量均明顯改善，但肌力、感覺能力、肌張力的改善不明顯。因此，一方面在使用CIMT實施康復(fù)中需要治療師認真識別功能障礙特點，以便發(fā)掘最大的功能潛力；另一方面，應(yīng)該配合使用提高肌力、感覺能力、改善肌張力的其他治療手段。手-臂雙側(cè)徒手強化訓(xùn)練（hand-arm bimanual intensive training ，HABIT）是另一種新的治療手段，該方法保留了兒科CIMT的2個主要元素。即：強化練習和兒童-友善性，可以解決CIMT療法的限制并改善雙手協(xié)調(diào)性。綜上所述，CIMT治療是一種處方性、整合性、系統(tǒng)性治療方案，其作用機制包括神經(jīng)病學損傷后習得性不用現(xiàn)象的逆轉(zhuǎn)以及使用-依賴的皮層重新組織化,不僅有效地運用于成人偏癱的治療，對兒童偏癱型腦癱也有明確療效，由于年齡和發(fā)育性的特點，兒科應(yīng)用時應(yīng)適當修訂，以兒童友善的方式進行以保證順利實施，酌情使用神經(jīng)發(fā)育學療法、PNF、肌張力和肌力訓(xùn)練作為補充。拙作參閱國際學術(shù)前沿文獻，全文已發(fā)表在《中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志》2009年第6期上，臨床適用，再次撰文，供大家參考！2009年07月11日9716
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