筆者的臨床特色和研究方向之一是雙相障礙的干預治療。在臨床上感覺到雙相障礙存在兩個難點，一是識別，尤其是早期識別或者青少年期的識別，另一方面就是干預和治療，這也是廣大患者朋友期盼醫(yī)生能夠提供幫助，答疑解惑的地方，我愿意就這兩個問題逐一解答，今天首先介紹一下雙相障礙的科學治療決策。雙相障礙的治療是有章可循的，不是隨意使用心境穩(wěn)定劑或者抗抑郁藥物的，臨床指南和治療路徑藥物要求雙相不同分型治療方案是不一樣的1）雙相I型的治療，雙相I型就是指在發(fā)病過程中至少有一次躁狂發(fā)作，現(xiàn)在或過去伴有重性抑郁發(fā)作，考慮此型診斷，躁狂發(fā)作持續(xù)時間在1周或以上，如果不到一周，但病情嚴重，人際關系和社會功能受損、自知力缺如、伴有行為沖動和破壞、伴有精神病性癥狀如妄想時，也歸屬為躁狂發(fā)作。雙相I型可以表現(xiàn)為目前躁狂發(fā)作、目前抑郁發(fā)作兩種常見形式。雙相I型不論目前是躁狂發(fā)作還是抑郁發(fā)作，必須首先使用心境穩(wěn)定劑，如碳酸鋰、丙戊酸鹽、喹硫平控釋片，如果是單純的躁狂發(fā)作或者目前躁狂發(fā)作，還可以使用二代抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齊拉西酮和魯拉西酮，可以考慮但用傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鹽），或者合并任何一種二代抗精神病藥物，有的專家也愿意單一使用二代抗精神病藥物尤其是奧氮平，也是有證據(jù)支持的，至于選哪一種心境穩(wěn)定劑或者二代抗精神病藥物，取決于患者的病情特點和個人選擇。2）雙相II型的治療，雙相II型是指既往有過至少一次輕躁狂發(fā)作，目前或過去有重性抑郁發(fā)作，考慮此型診斷。很多基層醫(yī)生由于識別此型不充分，可能按照抑郁癥治療，僅僅給予抗抑郁劑治療，很容易轉躁。雙相II型按照指南，也是首先使用心境穩(wěn)定劑，但和I型有不同，建議優(yōu)先選擇拉莫三嗪和魯拉西酮以及喹硫平控釋片治療，效果不佳，才考慮合并使用轉躁低的抗抑郁劑如安菲他酮緩釋片等，對于難以緩解的患者可以合并二代抗精神病藥物促進治療效果。3）雙相障礙伴有混合發(fā)作特征，此類患者分為兩種亞型，以躁狂發(fā)作為主要表現(xiàn)，以及以抑郁發(fā)作為主要表現(xiàn)兩種，無論是何種亞型，治療方案等同于雙相I型治療策略。但雙相混合特征的患者治療效果不如單純的雙相I型。4）反復發(fā)作和難治性的雙相障礙，對于病程遷延和慢性化的患者，除了合并使用抗精神病藥物治療之外，也可以考慮電休克治療；對于急性期嚴重躁狂發(fā)作者，也優(yōu)先考慮電休克治療，快速控制躁狂興奮癥狀；對于雙相抑郁癥狀病程長，難以緩解的患者，可以在充分使用心境穩(wěn)定劑基礎上，增大抗抑郁劑使用劑量，甚至可以考慮使用SNRI類抗抑郁劑或者電休克治療，改善動力不足、心境低落焦慮癥狀，防止自殺行為發(fā)生。有的醫(yī)生不同意使用劑量較大的抗抑郁劑，害怕轉躁，甚至認為不符合治療指南，筆者認為，指南應該首先遵循，但因循守舊，機械刻板按照指南看病，而或略了患者的痛苦感受，是要不得的。我們在治療過程中應該適時評估觀察，細致果斷是可以避免躁狂發(fā)作，可以在萌芽期就控制躁狂的進一步發(fā)生。5）雙相障礙共病其他精神疾病，常見共病形式是焦慮障礙和強迫癥，臨床比較常見共病強迫癥，很多醫(yī)生感到頭疼，不知怎么治療，患者因得不到有效的抗強迫治療，也很痛苦，其實治療思路等同于難治性的雙相，如使用丙戊酸鈉足量（1500-2000毫克/天）的基礎上，可以使用比較高劑量的氟伏沙明（150毫克/天，或者氟西汀40毫克/天），但需要仔細觀察轉躁跡象，隨時調整藥物分配。以上治療建議只是個人經驗，基本遵循了雙相障礙的治療指南和國際最新的循證證據(jù)，有不妥之處還望醫(yī)生朋友批評，畢竟我們的目的只有一個：一切為了患者！（待續(xù)文章：雙相不同分型的識別）本文系張勇醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

1.雙相障礙的病因復雜且尚未明了，但明確與生物、心理及社會環(huán)境因素有關。研究證實，遺傳、神經發(fā)育、神經遞質代謝和功能異常等生物學因素在雙相障礙發(fā)生中起著重要作用，2.心理社會因素：人格特質，神經質、焦慮、沖動、強迫，童年創(chuàng)傷經歷，應激性生活事件，負性生活事件，失戀、失業(yè)，長時期工作壓力、經濟壓力，父母關系不良，家庭沖突或破裂，家人重病或突然病故，父親物質濫用，社交技能差；3.其他：年齡：雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。雙相障礙I型的平均發(fā)病年齡為18歲，而雙相障礙Ⅱ型稍晚，平均約為22歲。性別：雙相障礙Ｉ型男女患病機會均等；而快速循環(huán)、雙相障礙Ⅱ型則以女性多見。人格特征：有學者提出，具有環(huán)型人格、情感旺盛性人格特征(明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要少)者易患雙相障礙。出生體重低，圍生期并發(fā)癥，母親孕期毒物使用等。物質濫用：雙相障礙與物質濫用障礙共病率約42.3%，酒精、興奮劑患者如果有任何疑問可以通過電話咨詢的方式與我聯(lián)系。本文系郭俊花醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

不管是精神分裂癥、抑郁癥、雙向情感障礙、躁狂發(fā)作，還是廣泛性焦慮癥、強迫癥等，初次就診后，常會遇到是選擇住院治療還是門診治療的問題，一時難以抉擇。精神衛(wèi)生法精神衛(wèi)生法規(guī)定：嚴重沖動傷人、毀物、自殺傾向、無法照顧自己生存的患者可以被強制住院，其他情況一般不能強制患者住院。強制住院的患者多數(shù)是住在了封閉病房。臨床醫(yī)生一般以此把握患者的住院指征。門診治療對于有能夠較好自控的患者或家人能夠很好控制的患者，我們建議可以在門診檢查、治療，開始1到2周來門診復診檢查一次，病情穩(wěn)定后1到2個月來門診復診、檢查一次。門診檢查治療的好處是顯而易見的，患者較容易接受，較少影響患者名譽，減輕病恥感，飲食、生活環(huán)境沒有大改變，比住院在許多方面都要方便，很重要的是沒有隔離出普通社會環(huán)境，可能的話，還可以工作。曾經有位年輕患者，因為戀愛的波折等，出現(xiàn)了一些異常思維，周六的一天，家人帶其來門診，開始家人想讓患者住院，家人介紹了患者病情，與其家人一起分析情況后，建議其門診治療，家人采納了醫(yī)師意見，家人與醫(yī)生之后保持了很好的聯(lián)系，一段時間后，患者順利康復，現(xiàn)在工作生活一切正常，一晃有好幾年過去了，家人說：當初要是住院不知道現(xiàn)在是什么情況？這樣例子有很多。病恥感強的患者，不愿去精神病醫(yī)院門診，同樣可以去綜合醫(yī)院醫(yī)學心理科，一樣會得到好的診療。隨著微信等互聯(lián)網手段的普及，醫(yī)患聯(lián)系更加便捷了，這無疑更加方便了門診治療的實施。住院治療而住院尤其是封閉式住院會嚴重地加重部分患者的病恥感，失去許多自由，這些患者，不愿住院，被家人強迫住院，住在封閉病房里，還要外沖，被保護在床上，經過一段時間治療，出院后，絕對不再來醫(yī)院了，每次取藥都是家人代勞，或者出院后就拒絕服藥。有位患者，50歲，男性，1年前做過脾切除手術，體質欠佳，亂語1月，稱感覺有人害他，被兒子強迫送住院，被保護在床上，不停喊叫，晚上11點，患者突然出現(xiàn)了意外。家人打官司，很快獲得些賠償。假如當初家人選擇不住院，結局一定不會是這樣吧？賠償又怎么能抹去家人的失親之痛呢？病恥感過強的患者還是盡量不選擇住精神病醫(yī)院，有選擇的話，可以選擇綜合醫(yī)院醫(yī)學心理科、身心科等病房住院。醫(yī)學心理科、身心科等病房一般是開放性病房，開放性病房較封閉病房有較多的自由，家人可以陪伴，或許也是一些合作而無沖動患者除選擇門診治療之外的較好選擇。住院治療好處是治療手段多些，比如可以進行注射治療、物理治療，心理治療人員充足的話，有更多些的心理治療，還有些注重康復的醫(yī)院會提供直接的康復訓練治療。治療中，如果有藥物副作用，可以得到及時處理。決定之權利到底門診治療還是住院治療，和接診大夫一起商量吧，除非患者有肇事肇禍，最后決定患者是否住院還需家人來確定。病情嚴重一般可以先住院一段時間，再門診維持治療。本文系程賡醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

某年某月某日，在科室的論壇上，一篇題為“我有什么?。俊钡那笾右鹆俗鳛榘嬷鞯奈业淖⒁?。“ 我有著十年的婚姻，先生一直對我非常好?？蓛赡昵拔覄倢W會上Q，在Q上認識了現(xiàn)在的他。他說他的職業(yè)是醫(yī)生，這是我從小的理想，我們很快見了面。第一次見面我們就一見如故了，我們有很多的共同點，非常默契，雙方印象非常好，很快我們就墮入了情網。雖然現(xiàn)實非常殘酷，我在婚姻里，他是離過婚的人，可我們都狂熱得沒去想到這些。隨著了解的加深，他漸漸對我有所要求了。他說他太愛我了，無法接受我結婚前的戀愛史，也無法接受我現(xiàn)在還能和他們做朋友。另外，由于工作原因，我需要經常見客戶和應酬。為此，我們經常鬧得不歡而散。但是，由于我對他已經象著了魔似的，所以每每我都向他妥協(xié)了。最終我失去了所有的朋友和工作。半年后，為了不再對先生內疚，為了更徹底地與他相愛，我離開了婚姻的呵護。誰想，我的惡夢開始了。離婚一個月后，他背叛了我，我不知道是怎么度過那段日子的，簡直是撕心裂肺，每天象僵尸一樣生活。他向我懺悔，解釋說是因為之前一年他很痛苦，總是懷疑我背叛了他，做這件事并不想讓我知道，也不想跟我分手，只求自己心理平衡。其實，我并不能接受這樣的解釋，但不知道為什么，我接受了，我們又在一起了。這對于追求完美的我來說，簡直就象吞下一只死老鼠一樣的滋味。但更可怕的東西還在后面。由于我對他徹底失去了信任，我們開始口角不斷，他漸漸從內疚變?yōu)楸┸k，甚至對我大打出手，恐怖的景象時時縈繞著我，令我痛苦萬分。我象中了邪一樣每次都原諒了他，并且不停地反省自己。因為我也看到了他的痛苦和憔悴。事情發(fā)生到現(xiàn)在又一年過去了，我無數(shù)次嘗試離開他，但那種分離的痛楚同樣撕裂了我。這兩年來，我不能生活、不能工作，精神和肉體倍受折磨，不時還想到自殺。他說他也很痛苦，理智上知道一切都不可挽回，但還是離不開我，他說他到現(xiàn)在都非常愛我?，F(xiàn)在，我沒有了自己的信念，沒有是非觀，我的“自我”和對他的依戀一直在戰(zhàn)斗，我已身心疲憊。我該怎么走出來呢？我很想知道我是不是病了，病得重不重？”求助者聲嘶力竭的天問以及行文間流露出的絕望促使我決定邀她到我的診室來坐一坐。因為，只有面對面的交談，才有可能令我獲得求助者更為全面的資料，才有可能對她作出準確的診斷。幾天之后，求助者娟（化名）如約來到我的診室。娟是一個眉目清秀的中年女子，舉止也很優(yōu)雅得體，咋看去，絲毫看不出有半點的病態(tài)。但仔細打量，只見她眉頭緊鎖，雙目無神，剛坐下，未語淚先流?！澳那闆r，我從網上也知道了個大概?！贝晟詾槠届o下來，我先開口?！皬哪拿枋鲋锌梢钥闯觯谀鷦傞_始認識您現(xiàn)在的丈夫的那一段時間，自我感覺應該蠻不錯的，對嗎？”“是的。我記得我那時有多開心，整天無憂無慮，對未來充滿了憧憬和規(guī)劃，腦子也覺得很靈活，似乎覺得想什么都很順。對自己也充滿了自信，總想著自己不應該安于現(xiàn)狀，應該去干一翻大事業(yè)，于是不顧家人的極力反對，毅然把自己在外企的工作辭了，之后跟其他人合伙開了一間印刷公司。當時精力也很充沛，有時一天只睡3－4小時也不覺得累，整天應酬、會友，上網聊天。也正是這時，在網上認識了現(xiàn)在的丈夫。可是，不到一年，世界似乎在一夜之間變得一片灰暗。我的公司倒閉了，我的新任丈夫對我的態(tài)度也來了個180度大轉彎。從此我整天以淚洗臉，對什么事情都不感興趣，不想逛街、不想打扮，不想見人，連吃飯也不想，只想睡覺，整天臥床，但依然覺得很累、很煩，大腦昏沉沉的，反應遲鈍、記性差，有時剛說過的話都忘了?？傆X得活著沒啥意思，看不到未來……”娟如泣如訴?！耙簿褪钦f，在短短兩年的時間內，您就經歷了人生的大喜和大悲，對嗎？”我給娟做了一個小小的總結?！盎蛟S，從您的角度看，您的經歷是命運在捉弄人；但從醫(yī)學的角度看，您的遭遇，或許乃拜疾病之所賜，如果進一步檢查排除軀體或腦器質性病變引起的精神之障礙的話，您很有可能患有雙相障礙?！薄八^雙相，就是指躁狂相和抑郁相這兩個截然相反的疾病狀態(tài)。對于雙相障礙患者而言，這兩種疾病狀態(tài)常常交替反復出現(xiàn)，此起彼伏，有時兩者也可能重疊在一起同時出現(xiàn)，醫(yī)學上稱為混合發(fā)作?！蔽疫M一步予以解釋。“其實，在您剛認識您現(xiàn)在的丈夫的時候，您就已經發(fā)病了，只不過您那時剛好處于躁狂狀態(tài)。您當時自我感覺良好、思維敏捷、精力異常充沛、活動增多、計劃多、行為冒險，這些都是躁狂狀態(tài)的表現(xiàn)?！薄半y道心情好也是一種病嗎？”娟似乎不太認同我的觀點，略顯不悅?！暗拇_，許多人都會象您那樣認為，心情好、思維敏捷、精力充沛、自信乃每個人所理想、追求的一種狀態(tài)，誰都不會認為是一種病。這也是這種疾病狀態(tài)常常被忽略而將雙相障礙誤診為抑郁癥的一個重要原因?！蔽以缫差A料到娟有如此一問?！盀槭裁凑f您當時的那種狀態(tài)是病態(tài)的呢？我們不妨來分析一下。首先，您當時覺得很開心、無憂無慮，那么請問，您當時開心的依據(jù)是什么，您憑什么開心？”“好像也沒什么很大的喜事?！? “也就是說，您的愉悅感跟您的現(xiàn)實處境并不相稱的。而且，這種開心跟平常的開心也不一樣。平常的開心，是開放的、包容的，對別人的不同意見或者批評是采取接納的心態(tài)。而躁狂狀態(tài)下的開心，是封閉的、自我中心的、排他的。您當時，聽不進家人的意見，我行我素、毅然辭職，不正是后者嗎。其次，從當時的活動以及計劃來看，您制訂了許多計劃、做出了許多決定，到最后，這些計劃有幾個真正完成的？哪些是根據(jù)您的能力和愛好來作出決策的？”“的確，當時做了許多計劃，但在每實施某一項計劃的過程中，稍為遇到一些困難就放棄了?？删蜎]想到這也是一種病的表現(xiàn)?！本晁坪趼杂兴??！拔覀兛梢栽購哪龅臎Q定看，您放棄了自己干了十幾年的銷售工作，轉而開了一間印刷公司?？梢哉f，公司的業(yè)務跟您之前從事的工作風馬牛不相及，也就是說，您所做出的決定，并不是根據(jù)您的興趣愛好以及您本身的能力而做出的。還有您倉促的離婚、草率的結婚，其實也是一種躁狂的表現(xiàn)。因為躁狂的病人，往往行事魯莽、不計后果。也正是因為這樣，才釀成了您今天的惡果。”“至于您后面所經歷的大悲。一方面跟您之前所做出的錯誤決定有關，這些錯誤的決定完全打亂了您的生活節(jié)奏，令您的生活完全陷入了一種無序的狀態(tài)；另一方面，雙相障礙本身會自發(fā)地在躁狂狀態(tài)與抑郁狀態(tài)之間循環(huán)不止，在經歷了一段時間的躁狂狀態(tài)后，患病個體會不由自主地陷入一種與之截然相反的狀態(tài)——抑郁狀態(tài)。這兩方面的因素交織在一起，令到您分辯不清，究竟是生活經歷本身還是疾病本身導致了您目前的狀態(tài)。尤其在您對躁狂狀態(tài)缺乏認識的情況，往往容易把您目前的狀態(tài)歸咎于您最近的生活經歷?！薄奥犇@么說，我覺得我丈夫也有這種??？”“不排除這種可能。通常，兩個同時都處于躁狂狀態(tài)的男女相遇，很容易一見鐘情，大有相見恨晚的感覺。因為在躁狂狀態(tài)下，人不僅變得健談，而且性欲也異?？哼M，加上此時整個人都變得很豪放、大膽、魯莽，很容易做出一些不理智的決定。從您們剛剛開始認識時的感情狀態(tài)到您們目前的婚姻處境，似乎看得出有這樣痕跡。譬如，您們剛認識時談得很投緣，覺得彼此志趣相投，乃至有一種一見如故的感覺，之后很快便發(fā)生了性行為以及倉促結婚?，F(xiàn)在回個頭來看，似乎不太符合正常的情感發(fā)展歷程。而且最終的情感結局，似乎在一定程度上也證明您們當初所作出的決定是錯誤的?！薄澳俏椰F(xiàn)在該怎么辦？”娟迫不及待地問道?！凹热皇且环N病，那首先得先治病。只有病治好了，情緒平伏了，才能理智地處理情感上的事情。至于您的丈夫，我們還不能給他下一個明確的診斷。因為，在資料沒收集完畢之前，一切都言之尚早。建議您帶他過來看看再說?！薄涍^經過進一步的全身檢查，娟基本上排除了器質性病變引起的精神障礙，從而最終確診為“雙相障礙”。之后經過了幾個月的系統(tǒng)藥物治療，娟已逐漸恢復了平靜。在情感上，娟說，她已打算離婚。因為，這次結婚，本來就是一個錯誤的開始，她不想讓錯誤繼續(xù)延續(xù)。后記：雙相障礙是臨床上誤診率很高的一種精神障礙。疾病常常令得許多家庭妻離子散，也令得許多患者人際關系緊張、工作能力下降，甚至有的瀕臨失業(yè)、破產，最嚴重者以自殺身亡而告終。為了讓大眾更深入地了解此種疾病，筆者愿意在以后的欄目中通過更豐富的例子來解讀這種疾病。本文系甘照宇醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

慘案回放：據(jù)鄭州《大河報》報道，2013年2月4日下午2時30分左右，一位患精神病6年的21歲女性患者，趁家人不備，將自己8歲的妹妹以及6歲的弟弟反鎖在自家的大院里，然后用菜刀砍向妹妹的后腦勺，還用剪刀把其鼻孔剪開，致對方顱骨骨折以及頭上、臉上十五六處剪刀扎的傷，最深的三四公分（厘米），淺的一兩公分（厘米），一個手掌也被剪刀扎透，最后因出血過多而昏迷過去。6歲的弟弟更慘，雙眼被挖出來了，生殖器（陰莖）和睪丸被剪掉了，右手中指的皮被剪刀剪掉三公分長。這就是震驚全國的林州“2.4”慘案。案情解讀：根據(jù)上述報道，該患者的作案行為具有以下三大特點：第一、突發(fā)性，根據(jù)現(xiàn)場目擊者——患者的奶奶反映，患者作案非常突然，除了在事發(fā)前曾有一天患者說過要把全家人宰了外，無任何作案征兆；第二、公開性，事情發(fā)生于當日下午2點30分，可謂光天化日之下，而且當時患者奶奶也在場；第三、殘忍性，此次事件中，受害者為患者年幼的弟弟、妹妹，他們不管怎么樣，都不可能與患者結下深仇大恨，而患者作案手段之殘忍，可謂令人發(fā)指。這些特點，均符合精神病患者的作案特點。而且，根據(jù)事后患者父親提供的情況——患者“以前學習成績很好，后來發(fā)現(xiàn)她有精神病，家里花了很多錢也沒治好……她發(fā)病時恨父母，恨弟妹，恨所有的人，平時不與任何人接觸，還常把家里給她看病借的錢偷走，出去一二十天不回家”， 進一步證明作案者患有“精神病”是確有其事，但至于該患者是否為“雙相情感障礙”患者，作者持懷疑態(tài)度。理由有以下幾點：第一、患者上述作案特點，多以偏執(zhí)型精神分裂癥患者多見；第二、雙相情感障礙是一種發(fā)作性疾病，以交替抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作為主要臨床特征，抑郁發(fā)作時患者表現(xiàn)為心情憂郁、開心不起來、興趣減退、覺疲乏、無力、無精打采、自卑、自責等，嚴重者出現(xiàn)輕生觀念；躁狂發(fā)作時表現(xiàn)為過分開心、興高采烈、精力旺盛、睡眠需要減少、話多、活動增多、夸大、自命不凡、做事不切實際等，部分患者表現(xiàn)為易激惹、敵對、脾氣暴躁，上述發(fā)作具有自限性，即使不治療，許多患者經過一段時間后能自行緩解，緩解期如常人。而反觀該患者，其自從發(fā)病之后，可謂“久治不愈”，根本沒有真正“緩解”過——“平時不與任何人接觸”，而且發(fā)病時主要表現(xiàn)為“恨父母，恨弟妹，恨所有的人”、無故離家出走等，專業(yè)上稱為“精神病性癥狀”，與雙相情感障礙主要以情緒癥狀主的特點不符； 第三，雙相情感障礙患者在疾病狀態(tài)下也可出現(xiàn)暴力殺人行為，但特點有所不同，首先，雙相情感障礙患者在躁狂狀態(tài)下，除非躁狂十分嚴重，出現(xiàn)妄想（指病理基礎上產生的歪曲信念）等精神病性癥狀，否則一般保持辨認能力，很少會出現(xiàn)如此兇殘的殺人行為；其次，雙相情感障礙患者在抑郁狀態(tài)下出現(xiàn)的殺人行為，可分為以下三種情況： ①擴大性自殺，又稱慈悲性殺人，指患者在極度情緒低落下，悲觀絕望，決心自殺，但又擔心自己死后親人無人照顧或遭受痛苦，于是先殺死自己的親人然后自殺。前幾年，廣州某患了重度抑郁的地產商，先把自己的妻女毒死，然后服毒自殺，就是其中一個例子；②間接性自殺，指患者決心自殺，但又擔心不能成功或不敢自己動手自己殺死自己，于借助他人和法律來達到自我毀滅的目的。患者為了成功，往往選擇年老體弱、婦孺兒童等反抗能力弱者作為兇手對象，有預謀，作案后多去自首；③激情殺人，指患者在遭受較大的精神刺激后出現(xiàn)強烈憤恨、報復、絕望性的激情發(fā)作，從而產生暴力行為，事后患者往往對作案經過不能完全回憶；④幻覺妄想殺人，主要見于伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀的重度抑郁患者，患者可能因憑空聽到有一個聲音命令他（她）去殺掉某人而進行殺人，也可能因為受被害妄想的支配，認為某人會對其進行迫害，于是采取“先下手為強”的策略將對方殺害，但對于抑郁發(fā)作患者而言，這樣的案例極其罕見。哪些精神病人更具有攻擊傾向而需要重點防范？精神病人是否出現(xiàn)攻擊、殺人行為，并不取決于他（他）患的是哪一類精神疾病，而關鍵是看他（她）存在哪些精神癥狀。例如，出現(xiàn)惡性殺人的精神病患者以精神分裂癥多見，但并不是所有精神分裂癥患者均具有攻擊或殺人傾向，甚至可以說大多數(shù)精神分裂癥患者不會出現(xiàn)攻擊或殺人行為。但是，如果患者出現(xiàn)以下癥狀，不管他（她）是功能性精神障礙患者還是器質性精神障礙患者，是精神分裂癥患者還是雙相情感障礙患者，都要高度警惕他（她）是否有攻擊或殺人的可能：1. 命令性幻聽 指患者憑空聽到有聲音去命令他（她）去做一些事情，一旦患者對其憑空聽到的聲音信以為真，并完全受這個聲音的支配，就有可能出現(xiàn)意想不到的攻擊性或者破壞性的行為，患者具體實施什么樣的行為往往與幻聽的內容有關。2. 被害妄想 指患者無端懷疑某些人或某一集團對其實施跟蹤、監(jiān)視、投毒、追殺等迫害行為，患者在此信念的支配下，為了擺脫“敵人”的迫害，認為自己應該“先下手為強”，從而對所謂的“敵人”實施反擊、報復行動。3. 嫉妒妄想 即患者無端懷疑自己的配偶對自己不忠，為了證明自己的懷疑，患者對配偶實施跟蹤、盤查，并將一些明顯經不起推敲的所謂“蛛絲馬跡”安到其配偶頭上，不容其配偶辯駁，否則則對其進行質問、責難、毆打甚至強奸等，直至對方承認。部分患者為了不給配偶出軌的機會，要求配偶天天與其過夫妻生活，甚至要求一天2次；或者，直接對所謂的“情敵”實施毀滅性打擊。典型的案例是，2008年1月27日，《青島早報》曾報道河北籍一男子張某，“懷疑妻子不守婦道與妻發(fā)生爭吵，因妻子‘拒不承認’，張某一怒之下將烙鐵在煤氣灶上燒紅后，在妻子的面部、頸部、大腿根部亂燙，然后潛逃。”4. 關系妄想 指患者把原本跟自己無關的事情無端地將它聯(lián)系到自己的頭上，并堅信不疑。如果患者將別人本無惡意甚至跟他（她）完全無關的舉動理解為跟自己有關并認為對方可能對自己構成威脅，那么他（她）就有可能在此信念的支配下對對方實施攻擊行為。例如，一名17歲的女生，在住院期間，看到一名與她素不相識的中年婦女在笑，其實對方是在跟她的一個朋友在開玩笑，而患者卻認為對方是針對她、恥笑她，于是不由分說就上前把對方打倒在地。5. 智能低下 智能低下的患者，在處理突發(fā)生活事件尤其人際沖突時，由于其知識有限、技能不足，容易走極端。此類患者，一旦遭受到別人的不公正待遇時，要不忍氣吞聲、逆來順受，要不頓起殺機。正所謂“不鳴則已，一鳴驚人”。其作案手法往往比較拙劣、簡單，作案經過也往往缺乏周密設計。例如，去年4月份，浙江臨海市一智障少年在經過一銅業(yè)廠時，聽到附近一拾垃圾的老頭罵了他一句“你這個神經病”，他很生氣，就從地上撿了一整塊磚頭往老頭的頭上砸去，砸了五六下，發(fā)現(xiàn)對方不動了。他把尸體拖到屋內，再蓋上棉被用打火機點燃，看了一會后離去。6. 病理性激情： 是指一種強烈而短促的激情爆發(fā)。患者在無明顯或很微小的外界刺激下突然勃然大怒、歇斯底里， 并出現(xiàn)沖動毀物、攻擊傷人甚至殺人的行為，期間伴有意識改變，事后對行為經過不能完全回憶，可見于癲癇、腦外傷、精神發(fā)育遲滯、重度躁狂、癔癥等。精神病人殺人需要“償命”嗎？ 中國有句古話說，“殺人償命”。但對于精神病人而言，患病本身似乎成了一個“免死金牌”。對于這個問題，公眾一定要有一個正確的解讀。一方面，因為精神病人發(fā)病時作案，是由于受精神癥狀的控制，而非其本人主觀意愿，也非其意志能控制，患者本人也是“疾病”的受害者。因此，法律規(guī)定對精神病人在其發(fā)病期間所犯下的罪行實行免責或部分免責，既體現(xiàn)人類對精神疾病本身的科學態(tài)度，也能彰顯法律的人文精神，是人類司法制度的一大進步。然而，這一條款的實際執(zhí)行情況常常受一個國家的法治水平、現(xiàn)有的精神鑒定技術以及公民的法制意識等有關。另一方面，法律對精神病人犯罪的免責條例有明確的規(guī)定和嚴格的鑒定程序，只有那些被司法精神鑒定專家小組證明確實是受精神癥狀直接影響的犯罪行為才有可能被免責或部分免責。因此企圖通過裝瘋賣傻來逃避法律制裁的行為，不僅不仁而且行不通。所以，奉勸那些企圖借此鉆法律空子的人，最好趁早打消這個念頭。如何讓精神病人放下兇殘的屠刀？ 精神病人作案殺人，無論最終的司法判決如何，對事件的結果都已是亡羊補牢。畢竟，人死不能復生，每一次血案的背后，都是受害者家屬終生難以撫平的喪親之慟以及社會人倫情理的又一次巨大顛覆和沖擊。因此，如何有效管控、治療精神病人，讓精神病人那只揮舞屠刀的手永遠不會舉起，是我們每一個公民都必須思考的問題，也是每一個法治社會都必須認真對待的課題。至于具體怎么做，筆者認為，可以從以下幾個方面著手：首先，要正確對待精神病人的殺人行為，消除對精神病人的偏見和歧視。媒體對精神病人殺人事件的選擇性報道，很容易使得公眾自覺不自覺地把精神病人與殺人狂魔等同起來，從而加深了社會對精神病人的偏見和歧視。而事實上，出現(xiàn)攻擊行為的精神病人畢竟是少數(shù)，而出現(xiàn)惡性殺人的精神病患者更是少之又少，而且，大多數(shù)精神病人在出現(xiàn)攻擊甚至殺人行為之前，往往經歷很長的心理歷程，只是由于病情得不到及時的診治而不斷惡化，患者最后不得不屈從于精神癥狀的支配而做出傷人的行為。因此，要制止精神病人殺人，就首先要以客觀科學的態(tài)度來正確對待精神病人的殺人行為。其次，要學會尊重精神病人以及與精神病人和睦相處。所謂尊重，就是以常人的心態(tài)看待精神病人，不把他們看成“異類”、“怪胎”。尊重精神病人的人格，對他們不恥笑、不辱罵、不奚落。因為精神病人也是人，他們在不發(fā)病的時候，其實與常人無異，尤其隨著醫(yī)學的進步，許多精神病人能完全康復到正常得狀態(tài)。而許多精神病人之所以犯案，其實周圍人的恥笑、歧視或者數(shù)落在一定程度上起到了推波助瀾的作用。所以，如果您不想成為精神病人屠刀下的冤魂，那您就首先對他們學會尊重。至于如何與精神病人和睦相處，那首先得讓自己多了解一些有關精神衛(wèi)生的知識，懂得一些精神病的常見癥狀，學會識別患者那些言行是正常，那些是不正常的，一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)病的苗頭，及時請求專業(yè)的幫助，從而從源頭上減少患者出現(xiàn)攻擊行為的機會。如果萬一與正在發(fā)病的患者碰上了，也不要慌張，首先不要進一步刺激患者的情緒，不要與患者爭辯，必要時還要有“罵不還口、打不還手”的氣度；其次，盡量滿足患者的要求，無論合理還是不合理，只要能避免事態(tài)的惡化，都統(tǒng)統(tǒng)答應。即使有些要求一時滿足不了，也不要一口拒絕，總之就是要盡量拖延時間，為尋求支援爭取時間；最后，通過與患者初步接觸，判斷事情的態(tài)勢，如果發(fā)覺患者已無法接受任何人的規(guī)勸或建議，則盡快尋求幫助，包括撥打110、暗中找人幫忙把患者控制等。再次，要對精神病人早發(fā)現(xiàn)、早治療。精神病人的殺人行為，是其病情得不到有效治療而不斷惡化的結果，是其病情發(fā)展到一定階段的一個不太常見的精神癥狀?？v觀近年來的每一起精神病人作案，其事件的主角基本上都是哪些長期得不到有效治療、無人看管的精神病人，他們或者因患病而眾叛親離，被家庭遺棄，或者因積病返貧，家庭無力為其承擔治療的費用，導致他們帶著疾病在社會上長期流竄，一旦病情惡化，就有可能恣意妄為，成為社會安定的重要隱患。至于患者具體何時殺人、什么因素會促發(fā)其殺人，很多時候根本無法預測，因為精神病人的思維往往荒謬離奇，其行為也往往不能用常理來判斷，有時候別人一個細微但與患者完全無關的舉動都有可能激起患者的殺機。如果一定要對患者的殺人行為進行預測的話，那就是，患者的殺人行為多發(fā)生在疾病的惡化階段。因此，要杜絕精神病人的殺人行為，讓那只揮舞屠刀的手永遠也揚不起來，最好的辦法就是對其進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷以及早期治療，把病情扼殺于萌芽狀態(tài)。最后，對具有攻擊殺人傾向的精神病人，必須盡快實行強制性治療。根據(jù)即將頒布的《精神衛(wèi)生法》，如果精神病患者經專業(yè)評估存在攻擊、傷人以及自殺的風險，可不經家屬同意而直接予以強制住院治療。因為，當患者的病情發(fā)展到出現(xiàn)攻擊、傷人以及自殺的風險時，他（她）已經喪失了對現(xiàn)實的檢驗與批判能力（即專業(yè)上所說的自知力），此時，如果讓治療的決定權交給患者顯然是不合適的。而強制性治療對他（她）來說并不是一種懲罰而是一種救助，這一點，無論是公眾還是其監(jiān)護人都必須有清醒的認識，否則就有可能因一時的猶豫而錯過治療的最佳時機，導致悲劇發(fā)生。至于強制性治療何時結束，則視乎患者病情康復得程度。一般來說，等到患者的精神癥狀基本得以控制，患者能意識到自己的病態(tài)思維和行為所在，并愿意配合治療后，強制性的治療手段便可以解除。結語：總之，對待精神病人殺人，不能單純從道德或者法律層面加以評判，而必須從醫(yī)學的角度進行科學的分析，并從醫(yī)學的層面進行預防和干預，才能使精神病人得以正確和人性化的對待，使得更多無辜的生命免于殺戮。本文系甘照宇醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

在中國，把治療與精神心理相關的疾病或障礙的醫(yī)生，稱為心理醫(yī)生，并且在很多年前就有一本大眾讀物，稱為《心理醫(yī)生》，并不是專業(yè)期刊，但為普及心理學知識，促進心理健康起到了積極的推動作用。但是在心理學不斷普及，心理治療的需求不斷增長的當代中國，人們對心理醫(yī)生的認識和選擇還存在很多困惑，經常搞不清如何選擇適合自己的心理醫(yī)生，不知到哪里去找心理醫(yī)生，各種可以提供心理咨詢和治療服務的專業(yè)人員各有什么特點，等等。我在臨床中，也會經常被患者問到這類問題，所以下面我為大家厘清一下。首先，我們要明白的是，在心理學學科起源更早更為普及的歐美國家，是沒有心理醫(yī)生這樣的稱謂的。心理醫(yī)生是中國特有的稱謂，人們把從事心理咨詢和治療的專業(yè)人員自行歸類于醫(yī)生這個行業(yè)類別中。其實這種現(xiàn)象與我國傳統(tǒng)醫(yī)學的歷史和現(xiàn)狀有關。我們知道，中醫(yī)學存在了2000多年，并沒有被現(xiàn)代醫(yī)學完全替代，現(xiàn)在依舊頑強地生存著，并在老百姓心目中占有一席之地。但是，中國的心理學一直沒有從醫(yī)學或哲學中分離出來成為一門獨立的學科，心理學思想被淹沒在中醫(yī)學理論和實踐中，不知蹤影。所以，治療精神心理疾病的醫(yī)生，自然被稱為心理醫(yī)生。但事實上，心理學理論與醫(yī)學理論有很大的差別，心理醫(yī)生與一般醫(yī)生的思維和工作方式也大相徑庭。從這個意義上看，心理醫(yī)生就個稱謂，就顯得有點兒不倫不類了，這在后面會詳細述及。我們先從西方說起。心理醫(yī)生翻譯成英文就是Psychological doctor，但會被誤解為心理學博士，而不是從事臨床心理治療的心理醫(yī)生。在當前有幾種與心理醫(yī)生相關的職業(yè)稱謂：一是精神科醫(yī)生（Psychiatrist），是臨床醫(yī)學背景的治療精神心理障礙的醫(yī)生，與內科外科醫(yī)生或者皮膚科醫(yī)生是一個體系內的，一般在精神?？漆t(yī)院，或者綜合醫(yī)生精神科或心理科工作，具有處方權，接受過系統(tǒng)醫(yī)生教育的臨床?？漆t(yī)生。一些劃時代的心理治療大師大都從精神科醫(yī)生這個群體中脫穎而出的，比如心理治療的鼻祖弗洛伊德，是一名神經精神科醫(yī)生，他也是精神分析的鼻祖，是提出“力比多”“潛意識”等概念的偉人，他與馬克思和愛因斯坦并列，被稱為世界上三個最有影響的猶太人。他所創(chuàng)立的精神分析理論，已經成為當代所有心理治療流派的源頭，比如認知行為治療、家庭治療、人本主義治療，都是來源和脫胎于精神分析治療。再比如，創(chuàng)立認知行為治療的美國精神科醫(yī)生貝克，現(xiàn)在還健在，而認知行為治療也已經成為最具循證依據(jù)的心理治療方法。另外，還有榮格、科胡特等著名精神分析學家，都是精神科醫(yī)生。但是，要明確的是，不是所有精神科醫(yī)生都愿意或能夠做心理治療，尤其是國內，95%以上的精神科醫(yī)生都是生物學取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）。這里面原因很多，重點有三條：一是在精神?？漆t(yī)院的病房和門診，普通精神科醫(yī)生日常工作很繁忙，根本沒時間去做心理治療；二是在國內精神科醫(yī)生培養(yǎng)體系內根本沒有心理治療的培訓內容，如果不去額外學習心理學，根本不會做心理治療；三是國內心理治療并不普及，收費標準極低，普通精神科醫(yī)生并不愿意去做心理治療。因此，臨床上有很多病人要求在精神專科醫(yī)院住院治療，希望能得到專業(yè)的心理治療，往往大失所望，他們發(fā)現(xiàn)住院除了服用藥物以外，心理治療服務遙不可及。當然，現(xiàn)在的精神專科醫(yī)院會安排大量康復治療項目，如唱歌、跳舞、工娛樂治療等等，其實這并不是具有明顯治療意義上的心理治療，就如同中醫(yī)養(yǎng)生一樣，根本不是治療?？傊?，據(jù)估計，在精神科醫(yī)生中，只有5%的精神科醫(yī)生真懂心理治療，并付諸實踐，可以被稱為心理學取向的精神科醫(yī)生（Psychologically-oriented psychiatrist）。與生物學取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）相比，他們這部分人“珍稀”之處在于，他們具有豐富的診治各類精神心理疾病的醫(yī)學經驗，能做出很好的鑒別診斷，既具有處方權，又具有系統(tǒng)的心理學理論知識，和深厚的心理治療經驗，對于既需要藥物治療又需要心理治療的復雜病人，他們具有得天獨厚的學術優(yōu)勢。另外，他們的“珍稀”在于，他們是真正熱愛精神心理行業(yè)的人，對精神心理障礙患者極具共情力的人，他們愿意從心理學和人性角度去看待精神心理疾病患者，而不是單從生物學角度去看病而忽略人的存在性。因為精神心理障礙并不嚴格意義上的疾?。―isease），而是與社會因素、心理因素有著密切關系的一種障礙（Disorder）。這類患者極容易有病恥感，臉皮更薄，更易被社會邊緣化，更易不被周圍人的理解，所以，對治療這類障礙的醫(yī)生就有著極高的要求，需要醫(yī)生具有一顆敏銳柔軟的悲憫之心，一個開闊的哲學視野，一種冷靜的專業(yè)姿態(tài)，一種溫暖的人文情懷，一套全面系統(tǒng)的專業(yè)能力，并且要同時具備，缺一不可。另外一類從事心理咨詢的職業(yè)是心理咨詢師（Psychological consultant），是由人力資源保障部頒發(fā)資格證書的社會職業(yè)，并不從屬于某一醫(yī)療或教育機構，算是一種自由職業(yè)者，往往在私人開業(yè)的心理咨詢室開展工作。他們有的是心理學科班出身，后來考取心理咨詢師，但這部分人群中大部分是來自于其它行業(yè)的人，往往是“半路出家”。他們是一批極具職業(yè)敏感性的人，一方面預測了未來的職業(yè)優(yōu)勢，有志于在心理咨詢行業(yè)有所發(fā)展；另一方面，他們往往覺察到自己的心理問題，并經過深入思考和分析，在想要或正在解決自己心理問題過程中具有深刻體驗的人。所以，心理咨詢師所提供的心理咨詢服務更為單純，面對的服務對象病情較輕，社會功能一般較好，更傾向于解決個人成長和提升生活質量的咨詢目標。心理咨詢師的優(yōu)勢是只提供更為純粹的心理學意義上的服務，不涉及藥物治療，不會讓患者有病恥感的壓力。劣勢是處理復雜病例時，會有些力不從心，尤其是對于需要藥物治療的患者，往往需要有精神科醫(yī)生的參與和幫助，才能更好地進行下去。需要說明的是，主要以精神分析取向的心理咨詢師，往往自稱為精神分析師，以認知行為治療為取向的心理咨詢師，自稱為認知治療師，以家庭治療為取向的心理咨詢師，自稱為家庭治療師，等等，不一而足，但這只是名稱上的變化，本質上是一回事。第三類從事心理咨詢的職業(yè)是心理治療師（Psychotherapist），是醫(yī)院體制內的一批心理技師職稱的醫(yī)務人中，他們一般是醫(yī)學?？苹蛘咝睦韺W畢業(yè)，不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，但可以輔助精神科醫(yī)生提供心理治療服務，是最近10年來發(fā)展起來的一批心理治療人員。他們出現(xiàn)在病房，會帶領病人實施團體治療，近幾年也開始參與門診個體心理治療服務，但需要精神科醫(yī)生開醫(yī)囑后才能執(zhí)行心理治療，沒有獨立的診斷和治療權，也沒有處方權。但是，存在的問題是醫(yī)院體制內的心理治療師，學術地位較低，并且收費偏低，并沒有得到患者認同，成就感偏低，需要醫(yī)院在體制上加以扶持。這部分心理治療師中不乏很有經驗的人員，患者可以根據(jù)自己實際情況選擇。第四類從事心理咨詢的人員是大學或科研院所內的心理學專業(yè)教師（Psychologist），比如北大心理學院、北師大心理學院，中科院心理所等高等院校。他們是心理學科班出身，有深厚的心理學理論背景，但并不是所有心理學專業(yè)教師都可以從事心理咨詢和治療。因為心理學是一個大專業(yè)，心理咨詢和治療是心理學大專業(yè)下的一個小專業(yè)領域，只有少部分高校教師從事心理咨詢和治療。他們在心理咨詢和治療的規(guī)范和學術化方面，貢獻很大。但是他們的心理咨詢和治療實踐往往局限于高校學生的心理問題，不涉及偏重的精神心理障礙。他們需要精神科醫(yī)生的托底，才能很好地開展咨詢和治療。以上是四類能為患者提供心理咨詢和治療的人員，為了便于理解，我們從患者所患疾病的類型上看來區(qū)分一下他們的差異，可以參考來加以選擇。第一類是重性精神病性障礙，如精神分裂癥、雙相障礙、重性抑郁障礙、有上述障礙共病的人格障礙，這類障礙一般需要藥物治療，在此基礎上接受心理治療，藥物治療的提供者是精神科醫(yī)生，心理治療的提供者可以是上述四類人員，次序不能顛倒，心理治療必須由生物學取向的精神醫(yī)生（Biologically-oriented psychiatrist）為其托底才能更安全地實施。但實際在臨床上，這幾類精神障礙接受心理治療的可能性很低，實施難度也很大，所以，在中國最好是由心理學取向的精神科醫(yī)生（Psychologically-oriented psychiatrist）來實施更為適當，因為他們提供的治療更為整合，不會造成人為的藥物治療和心理治療的割裂，使患者得到更多的益處。第二類是人格障礙水平的，共分為A類（偏執(zhí)型、分裂樣、分裂型人格障礙）、B類（反社會型、邊緣型、表演型和自戀型人格障礙）和C類（強迫型、回避型和依賴型人格障礙）。這類人群比較特殊，差異極大。有的功成名就，有的窮困潦倒，有的彬彬有禮，有的粗暴無禮，有的趾高氣揚，有的委曲求全。這類人群一般較少來尋求治療，尤其是社會功能較好的，經常是在遭遇應激事件共病焦慮或抑郁時，才會來就診。對心理治療情有獨鐘的往往是B類和C類人格障礙，尤其是B類人群。他們對心理治療師的要求比較高，具有很大的挑戰(zhàn)性。他們對藥物治療無效，藥物只是暫時減輕癥狀，長期使用藥物會產生很多問題，可能共病物質或酒精濫用。這類患者可以接受上述四類人員的治療，但需要接受心理學督導和精神科醫(yī)生的幫助指導，才能更好地實施心理治療。一般療程較長，可能需要數(shù)年之久。第三類是神經癥性水平的障礙，如輕中度抑郁障礙、焦慮障礙、強迫障礙、轉換障礙、進食障礙、單純無共病的人格障礙等，根據(jù)病情嚴重程度，可以選擇藥物治療，也可以不接受藥物治療，所以，上述四類人員都可以為之提供心理治療服務。是否可以只接受單純心理治療，不但取決于癥狀的嚴重程度，更取決于病人本身是否具備心理治療的條件，如經濟狀況、地域限制、時間、精力、自我功能、反思能力等因素。因為與心理治療相比，事實上藥物治療更為經濟、簡單和直接，所以在臨床上藥物治療仍然占據(jù)主要地位。第四類是一般心理問題，如婚姻關系、親子關系、適應障礙、親密關系、考試焦慮、個人成長等問題。這類問題的患者往往社會功能良好，痛苦程度較輕，問題相對簡單，可以接受上述四類人員的心理治療服務。但是需要注意的是，這類問題往往只是一個人問題的表面現(xiàn)象，可能還存在深層次的心理問題，比如人格障礙問題。這就需要更為專業(yè)、持久的心理治療服務。另外，我經常接待患者家屬的咨詢，他們更關心以下幾類問題：第一個問題，是想判斷自己的家人是否有心理疾病，怎么辦？首先這個問題涉及到話語權問題，未經別人授權，判斷別人有病是有倫理學問題的，也就是“被精神病”的爭議。因為每個人都生活在自己的主觀世界中，難免會有主觀的判斷，有意無意地會把自己的主觀強加于別人身上，導致誤解的產生。比如，一個16歲的讀高中的孩子，有一天說不想讀書了，要出去打工，家長會認為別的孩子都在讀書，你不讀書就是有了心理疾病，這個判斷是有問題的。所以，判斷一個人是否有病，首先要從他個人的內心是否和諧，然后從與周圍環(huán)境是否和諧等兩個角度去判斷的，并且自己內心和諧是第一位的，次序不能顛倒。遇到這樣的困惑，需要家屬帶著他來就診，接受專業(yè)的心理評估和精神檢查，來加以判斷，而不是憑自己的感覺和偏見來武斷。第二個問題，是患者不承認有病，不來接受心理治療，怎么辦？患者一系列表現(xiàn)證實確實他心理有一些問題，比如脫離社會，與人格格不入，嚴重失眠，怪異行為等。但是他并不承認有問題，拒絕治療。首先要法律上，我國前幾年頒布了《精神衛(wèi)生法》，其中明確規(guī)定了只有兩種情形，才能強制別人接受治療（非自愿治療），一種是自己傷害自己危及生命的，另一種傷害別人的情形。除此以外，均不能強制他人接受治療。這條法律規(guī)定讓人陷入了一個兩難的境地，家庭著急想幫他，但他又拒絕幫助，眼睜睜地看著他毀掉自己的人生。事實上，精神衛(wèi)生法的落地，是具有劃時代的意義，因為它保障了一個人的基本人權不被侵犯。雖然會出現(xiàn)上述的兩難境地，但也需要謹慎地強制他人。在我的臨床實踐中，其實這類患者在最初期是具有一定自知力的，也就是說他是知道自己出了些問題的，也在過去曾經要求接受幫助，但家屬往往忽視或否認他的要求。直到從輕癥拖成為重癥，家屬才意識到問題的嚴重性，再想讓他接受治療，為時已晚。另外，有些青少年患者，往往與父母存在關系問題，彼此溝通困難，或者父母也存在心理障礙或人格障礙，長期積累導致問題嚴重。青少年患者拒絕治療，就呈現(xiàn)更深刻的心理學含義，即對父母的攻擊和反抗。所以，并不是他不承認自己有問題，而是他想通過這種方式表達一種憤怒，父母急著團團轉，他內心獲得了某種釋放。這時候，父母需要做的是，與孩子改善關系，好好相處，而不是到處求醫(yī)，希望醫(yī)生來強制治療，那只能讓孩子的問題更為復雜，導致更嚴重的情緒和人格障礙。第三個問題，家屬希望自己成為治療師，來幫助患者，怎么做？首先需要肯定的是，我們每個人都在生活中不知不覺地“被治療”，這也是一個社會化的過程，我們會越來越成熟。近朱者赤，近墨者黑。假設朱者，是健康的家屬，一個人也會變得越來越健康。墨者，是有心理障礙的家屬，一個人受此影響也可能會出現(xiàn)心理障礙。對于朱者，即健康的家屬，他們面對有心理障礙的患者，也沒必要去改變什么，只需要做好自己就夠了，這關懷和支持本身就是一種治療，無需再學什么心理治療技術。因為心理障礙的發(fā)生機制是很復雜的，并不是一個家屬所決定的；對于墨者，即有心理障礙的家屬，如果讓她成為一個心理健康者并能幫助身邊的人，這需要一個漫長的過程，遠水解不了近渴，另一方面，心理治療是要避免雙重關系的，關系的錯位會導致更嚴重的問題。所以，家屬不要試圖成為心理治療師，而是要努力成為你應該成為的那個人，比如媽媽，爸爸，妻子或丈夫，擔負起應有的責任，成為一個真實的活生生的人，這比心理治療師身份更有價值?？傊?，心理治療是一門技術，更是一項藝術，它能讓人更勇敢地面對內心痛苦，而成為一個真實的獨特的人，而不是一個被治療者。人生路漫漫，我們一起探索。本文系崔界峰醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

俗話說“打江山容易，守江山難”，在精神心理障礙的治療過程中，控制患者急性期的癥狀就相當于“打江山”，而如何預防患者疾病的復發(fā)則相當于“守江山”。事實上，無論是抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂癥等較嚴重的精神疾病，亦或是焦慮癥、強迫癥、恐懼癥等神經癥，每種精神疾病中均有相當一部分患者的癥狀是非常難以控制的。在我們醫(yī)患雙方經過眾多努力，好不容易地控制了患者的急性期癥狀后，如何預防患者疾病的復發(fā)是我們所最為關注的焦點。大量的臨床研究和臨床經驗教訓告訴我們，注意以下幾點可以有效的避免患者疾病的復發(fā)。1.堅持精神科藥物的治療。毫無疑問，各種精神疾病都有其生物學方面的病因，并且越嚴重的精神疾病生物學因素越突出。而堅持藥物治療是改善腦內神經遞質水平、避免神經損傷加劇、預防疾病復發(fā)的基礎，所以我們必須要深刻的認識到藥物維持治療的重要性。以精神分裂癥這一重性精神疾病為例，患者停用抗精神病藥物后1年約有80%的患者會復發(fā)，2年內95%的患者會復發(fā)。我經常在對患者進行健康教育時分享這樣的一組數(shù)據(jù)，讓患者清楚明白，不堅持服藥會讓自己暴露于復發(fā)的高風險中。2.幫助患者及家屬識別疾病復發(fā)早期的預警癥狀。通常情況下，患者的精神疾病是不會突然復發(fā)的，多數(shù)情況下都會有一個從輕到重逐漸發(fā)展的過程。在復發(fā)的早期，如果患者或家屬可以及時的識別預警癥狀，及時帶患者到醫(yī)院就診，那么這次疾病的復發(fā)很有可能就會在門診得到有效的解決。至于疾病復發(fā)的預警癥狀包括哪些，我會在另一文章中具體講述。3.幫助患者正確的處理社會心理應激因素。關注我文章的患者或家屬會看到我先前的一篇文章“為什么他一出院就又入院了？”該文中講述的就是患者不能正確的處理社會心理應激因素而導致病情波動復入院。那么患者如何去處理社會心理因素呢？有一些簡單的技巧是對我們很有幫助的，如深呼吸、放松訓練、想象性應激預防訓練等。當患者面臨社會應激時，可通過這些方法來緩解自己情緒的緊張、焦慮，進而預防病情出現(xiàn)明顯的波動或復發(fā)。4.告知病友或家屬有效和方便的求助策略。舉例而言，現(xiàn)在我們通過好大夫網站或部分醫(yī)生通過微信來對患有慢性疾病的患者進行統(tǒng)一管理；在患者出現(xiàn)困惑或病情有波動苗頭時，可以通過網絡向醫(yī)生尋求幫助，醫(yī)生也可以及時的向患者提供解決問題的方案，這些手段有效的減少了患者病情的復發(fā)。5.鼓勵患者保持良好的社會角色。臨床中，我對患者進行出院前的健康教育和出門診的過程中，我把相當一部分時間都用在鼓勵患者培養(yǎng)良好的興趣愛好、廣交朋友和鼓勵患者去從事力所能及的勞動上。因為通過這樣的康復訓練，我們發(fā)現(xiàn)患者的復發(fā)率顯著下降，生活質量得以明顯提高。甚至我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，一些經過藥物治療癥狀尚不能完全緩解的患者，在經過這樣的康復訓練后癥狀得以消失。6.告知患者和家屬保持和睦的家庭關系。我們常說“家庭是我們避風的港灣”，如果患者的家庭關系不和睦，家屬有高情感表達的情況存在，患者不能體會到家的溫暖，那么我們談何康復、談何預防疾病復發(fā)呢？希望此文可以幫助廣大還在迷茫途中的患者和家屬。最后，張醫(yī)生真誠的希望每一個病友經過治療后都能過上有尊嚴的生活，疾病盡可能不復發(fā)。

本人從事精神科近25年，見過形形色色的各式患者，相當多的患者都是到了必不可治療的地步才來到專科醫(yī)院，非常遺憾假如多一點精神科常識和明智之心，或許能得到最早的干預和治療。從這一點來說，預防非常重要，所謂防患于未然，但是普通百姓對于精神科常識知之甚少，對身邊的人的心理精神狀態(tài)的變化并不敏感，特別是一些青少年和老年人，在發(fā)病初期，如果不仔細觀察，的確難以發(fā)現(xiàn)癥狀.那么，早起預防從哪幾個方面觀察和判斷呢？筆者介紹主要幾個方面，供病患朋友參考:1． 生活習慣發(fā)生變化：包括生活方式、睡眠飲食習慣等逐漸發(fā)生改變，如生活沒有規(guī)律，以前是朝九晚五，起居飲食有度，現(xiàn)在變化不定，可能是白天長睡不起，晚上卻遲遲不睡甚至通宵達旦，不知所以?；蛘唢嬍巢灰?guī)律，有的接連幾頓不吃正餐，或突然挑食，有的食欲旺盛，控制不住的夜半都起床吃東西。其次如個人衛(wèi)生習慣發(fā)生改變，有的人變得懶散，不搞個人衛(wèi)生，懶得洗漱，不修邊幅，讓人覺得不能接受?；蛘呷缫粋€家庭主婦既往是個勤快干凈的人，現(xiàn)在卻變得不愛做家務了，終日無所事事，令家人匪夷所思。2． 人際關系發(fā)生變化：無論是和家人鄰里，還是和朋友同事的關系發(fā)生了明顯的改變。有的顯得冷漠、生硬，有的逐漸顯得孤僻被動，不再參加集體的活動。有的則激惹發(fā)脾氣，經常和別人發(fā)生沖突，或者變得容易敏感猜疑，總是過于提防別人，甚至對親人也變得非常謹慎小心，擔心自己受到傷害。這些變化首先影響的就是人際關系。3． 學習或工作效率發(fā)生變化：如果是學生，估計做直接受影響和變化的就是學習狀況啦，有的學生聽不進去課，注意力無法集中，總是神游萬里，有的自訴大腦總是控制不住的想事情，無法關注學習，可想而知學習成績受到很大影響。如果是成年人，工作效率也是受到明顯影響，做事節(jié)奏、績效也不盡人如意。4． 心理行為發(fā)生變化：這可能是最嚴重的變化特征，包括思維認知、情緒、行為三方面的改變。思維認知表現(xiàn)為敏感多疑，反應遲鈍或異常敏捷，反復重復想事情，大腦空白等癥狀。情緒如低落煩躁、緊張恐懼、害怕?lián)鷳n、激惹暴怒、強迫刻板等現(xiàn)象。行為異常可能是沖動攻擊行為、自傷自殺、酗酒吸煙甚至吸毒、不潔性行為等問題。但心理行為變化判斷是否異常也需要有一個時間軸的問題，不是一過性的異常就是得了嚴重疾病，至少持續(xù)2周以及以上，判斷才可以明確。總之，生活中照料者或者家人，只要細心觀察比較，不能看出早期變化的蛛絲馬跡，做一個有心人和觀察者，對患者早期的變化和預防具有非常重要的意義。本文系張勇醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

最近認為，雙相障礙不是中樞決定的疾病，而是全身免疫-炎癥反應在中樞的表現(xiàn)。南京腦科醫(yī)院精神大科喻東山一．病因㈠應激慢性應激包括軀體應激（產傷、感染、勞累）和心理應激，慢性應激可引起皮質醇亢進，皮質醇亢進增加腸通透性，食物碎片入血，引起免疫-炎癥反應，炎癥反應引起C-反應蛋白增加，C-反應蛋白降低血腦屏障通透性，使炎癥物質易進入中樞，誘導吲哚-2,3-二氧化酶，導致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進，而5-羥色胺（5-HT）-褪黑激素路徑不足，當5-HT不足時，易感雙相障礙；當褪黑激素不足時，腸和血腦屏障通透性進一步增加，免疫-炎癥反應持續(xù)不退。⒈色氨酸-犬尿氨酸路徑增強：色氨酸經吲哚-2,3-二氧化酶轉化為犬尿氨酸，犬尿氨酸一方面轉化為犬尿喹啉酸，另一方面依次轉化為3-羥基犬尿氨酸和喹啉酸。其中犬尿氨酸和犬尿喹啉酸均為拮抗7尼古丁受體，激動芳香烴受體（二惡英受體），而3-羥基犬尿氨酸和喹啉酸則有神經興奮毒性。其中激動芳香烴受體引起炎癥，導致雙相障礙；老化細胞，易感心血管病；抑制代謝，引起肥胖。⒉5-HT和褪黑激素路徑減弱：色氨酸可轉化為5-HT，5-HT轉化為N-乙酰-5-羥色胺，N-乙酰-5-羥色胺轉化為褪黑激素，其中5-HT不足引起情感超敏，成為易感雙相的基礎；N-乙酰-5-羥色胺不足導致腦源性神經營養(yǎng)因子不足多巴胺（DA）雙相抑郁。㈡遺傳雙相障礙即便在緩解期，其褪黑激素對光抑制也超敏，這就意味著，在覺醒期的褪黑激素比常人為低，褪黑激素降低導致腸通透性增加，食物碎片入血，引起免疫-炎癥反應，炎癥反應引起C-反應蛋白增加，C-反應蛋白降低血腦屏障通透性，使炎癥物質易進入中樞，誘導吲哚-2,3-二氧化酶，導致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進，而5-HT-褪黑激素路徑不足，當5-HT不足時，易感雙相障礙。褪黑激素不足引起過度警醒、注意力減退、肥胖和增加心血管病危險性。二．治療㈠積極治療⒈衰減應激：一是減輕壓力，例如，老師、家長和領導適當減輕病人的學習和工作壓力；二是幫助應對應激，例如，請高人輔導功課，解決工作困境；三是保持正常的作息節(jié)律，不要用常規(guī)熬夜來應對應激，失眠就用藥物（例如阿普唑侖）助眠；當還沒有雙相跡象時，焦慮和抑郁可用通過增加5-HT能藥物（如舍曲林）治療，當已診斷為雙相障礙時，焦慮和抑郁可選用奧氮平、喹硫平治療。⒉褪黑激素：褪黑激素降低腸和血腦屏障通透性，抑制免疫-炎癥反應，從根本上改善雙相障礙。當然，冬季抑郁的褪黑激素已經增加，再用褪黑激素可能惡化冬季抑郁。褪黑激素激動尼古丁受體，改善注意力，拮抗芳香烴受體，減輕肥胖和心血管病危險性。褪黑激素經過1A2和2C19酶代謝，氟伏沙明重度抑制1A2和2C19酶，升高褪黑激素濃度，故思睡；卡馬西平誘導1A2和2C19酶，降低褪黑激素濃度，故警醒。⒊心境穩(wěn)定劑：心境穩(wěn)定劑能抑制中樞炎癥，改善雙相障礙。⒋安非他酮：炎癥物質中干擾素-誘導吲哚-2,3-二氧化酶最強，腫瘤壞死因子-抑制褪黑激素合成最強，安非他酮明顯降低干擾素-和腫瘤壞死因子-水平，能治療雙相抑郁癥。㈡消極應對⒈吸煙：面對應激，人們會想到吸煙，吸煙激動7尼古丁受體，一方面增加注意力，對應付應激有利；二方面降低腸通透性，避免免疫-炎癥有利。吸煙還激動芳香烴受體，降低腸通透性，增加血腦屏障通透性。降低腸通透性對避免免疫-炎癥有利，增加血腦屏障通透性對防止炎癥入腦有害。激動芳香烴受體還增加炎癥反應，炎癥物質激活吲哚-2,3-二氧化酶，導致色氨酸-犬尿氨酸路徑亢進，而5-HT-褪黑激素路徑不足，當5-HT不足時，易感雙相障礙；當褪黑激素不足時，加重炎癥。⒋飲酒：面對應激，人們還會想到飲酒，酒精可增加腸通透性，從而引發(fā)免疫-炎癥反應，飲酒還能增加中樞炎癥反應，故飲酒可引發(fā)或加重雙相障礙【3528】。喻東山主編精神科合理用藥手冊（第四版）于2020年10月出版，41萬字，定價49元，補充9種新藥，較第三版更新1/3內容本文系喻東山醫(yī)生授權好大夫在線（m.haodf.com/touch）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

今天天氣好，寫寫體會，想到哪就寫到哪。臨床上雙相情感障礙病人對多種常用的心境穩(wěn)定劑大多有不同程度的治療效果，所以雙相患者通常應首選心境穩(wěn)定劑治療，心境穩(wěn)定劑不僅能控制急性癥狀，還可預防復發(fā)、降低轉相和自殺風險。注：如果患者處于雙相抑郁狀態(tài)，當抑郁不嚴重時，可考慮單用心境穩(wěn)定劑治療；如果抑郁很嚴重，可考慮選用抗抑郁藥物治療，但通常得聯(lián)用足夠劑量的心境穩(wěn)定劑，以防轉躁。不過，對雙相抑郁狀態(tài)是否該用抗抑郁藥物？目前仍有爭議，即使患者的抑郁很嚴重。我個人的臨床體會是：因人而異。對雙相抑郁，當抑郁情緒好轉后，維持治療期間是否還要用抗抑郁藥物？目前專家們的意見比較一致：當抑郁癥狀好轉后要及時撤退抗抑郁藥物，我個人的臨床體會還是：因人而異。有部分雙相病人的抗抑郁藥物即使在維持治療期間也停不下來，一停病人就抑郁加重。臨床上有部分雙相障礙患者只對其中某種心境穩(wěn)定劑治療有效，這就需要醫(yī)生仔細去選擇。在選用適合病人的心境穩(wěn)定劑時，大多有線索可依，有規(guī)律可循。有位母親因躁狂發(fā)作用奧氮平治療，很快就出現(xiàn)嚴重抑郁，經抗抑郁治療后逐漸替換成單用雙丙戊酸維持治療（1000mg/日），目前已穩(wěn)定多年無發(fā)作。后來這位母親的女兒也出現(xiàn)抑郁發(fā)作，混有部分輕躁狂的癥狀，我一開始就單用雙丙戊酸治療，療效也好，期間患者自行減藥后出現(xiàn)癥狀波動，加回之前的量后又好轉，目前用雙丙戊酸維持治療（500mg/日），病情穩(wěn)定。兒女選藥時參考了她母親的有效藥物，直接用雙丙戊酸治療，這是有線索可依的案例。臨床上除了遺傳方面的線索外，還有病人的癥狀特征、性格特征、雙相亞型、共病情況（軀體疾病或其它精神疾病）、既往用藥反應等可提示選哪種或哪些藥物更適合些。注：即使是母女患同一種病用同一種藥有效，但藥物起效的劑量還是不一樣，這種心境穩(wěn)定劑的有效劑量不同病人間可以相差幾倍甚至十倍以上。臨床上也有沒線索可依、沒規(guī)律可循的，醫(yī)生只能憑自己的經驗和直覺一種一種藥物去試用。有父子倆，父親先患病1年，父親是雙相Ⅱ型，兒子是雙相Ⅰ型，他們的治療方案都是經很多次換藥和調藥后才確定下來的，期間兒子還因病情波動大住過1次院。目前父親用米氮平（30mg）加碳酸鋰（250mg）維持治療，兒子用奧氮平（7.5mg）加雙丙戊酸（500mg）維持治療。父子倆的藥物治療方案完全不同，現(xiàn)在父子倆的病情都已穩(wěn)定幾年沒反復了。注：心境穩(wěn)定劑又稱情感穩(wěn)定劑，標準的心境穩(wěn)定劑是指符合或基本符合心境穩(wěn)定劑5個條件的藥物，目前臨床上最標準的心境穩(wěn)定劑是鋰鹽，其次是丙戊酸鹽、拉莫三嗪、卡馬西平、奧卡西平…。臨床還有一類雙相患者，他們不但只對某一種藥物有效，且該藥不在上述標準心境穩(wěn)定劑或次標準心境穩(wěn)定劑范圍之內，例如有的癥狀很典型的雙相患者只有用奮乃靜才有效，才能維持住；有的癥狀很典型的雙相患者只有用五氟利多才有效，才能病情穩(wěn)定；有的癥狀很典型的雙相患者只有用舒必利滴注才能控制病情，而維持治療需要較大劑量的舒必利口服；還有癥狀很典型的雙相患者甚至只有用某種抗抑郁藥物（注：抗抑郁藥物對很多雙相患者來說是心境不穩(wěn)定劑，余金龍）才能長期穩(wěn)定病情。臨床上若遇到這種情況就很難為病人了，醫(yī)生通常要試用很多種藥或藥的組合后才有可能找到病人“特有的心境穩(wěn)定劑”。這個尋找適合病人藥物的過程有時可能需要好幾年，這個過程中病情通常會反復加重，不但病人痛苦，他們的家人也要擔心受怕。還有些病人的“心境穩(wěn)定劑”不是某種藥物，而是2種或多種藥物的組合，減少其中一種藥物，或只是稍減少或稍增加其中一種藥物的劑量，病人的病情就會大幅波動或者是復發(fā)。如果某患者組合中的藥物都不在常用的心境穩(wěn)定劑范圍之內，治療的難度和療程就可想而知了。所以，知道做一個稱職的精神科醫(yī)生也不容易吧！如果某位患者醫(yī)生治療很長時間也沒控制住時，也請多給醫(yī)生一些寬容，多給醫(yī)生一些信任，醫(yī)生也想快些治好病人。若遇到超難治的病例，醫(yī)生可能會劍走偏鋒，冒險選藥，這時更需要患者和患者家人的理解、信任和配合。醫(yī)生也需要“支持”，特別是在目前這種醫(yī)患關系還不是很和諧的大環(huán)境下。有的家屬當著患者的面拚命追問醫(yī)生開的藥有什么副作用，絕不可傷到她家人一根毫毛似的，各種可能性都要醫(yī)生即刻詳細說出來，有的患者本來就服藥依從性差，本來就很不愿吃藥，經家屬對醫(yī)生的這一番逼問，患者就更不愿吃藥了，醫(yī)生也怕了，也膽怯了，醫(yī)生也是人。我常說，治療雙相情感障礙是最考驗醫(yī)生的經驗和定力的，尤其是難治性雙相情感障礙。臨床上有些特殊類型的雙相患者通常不易治療，如：雙相障礙伴偏執(zhí)型性格特征者（如：過分留意或放大周圍人的不友好）、抑郁時暴食者、癥狀不典型躁狂抑郁混合激越型患者。若遇到這類情況，我個人的臨床經驗是，醫(yī)生、患者和家人都要一開始就有長期作戰(zhàn)的準備，治療目標是長遠療效，醫(yī)生選用心境穩(wěn)定劑或以心境穩(wěn)定劑治療為主的意志要堅定，不要為貪圖暫時的快速好轉而選藥，如果一定要用抗抑郁藥物，建議慎之又慎。從每個病人的心境穩(wěn)定劑的差異性和特殊性，高度提示雙相情感障礙其實不是一種病，而很可能是表現(xiàn)相似但病因不同的多種疾病組成的一個群體。目前，精神醫(yī)學對雙相情感障礙的診治，還有很多很多的局限和未知，不只是藥物方面還在摸索著前行。最后，關于如何選用情感穩(wěn)定劑，還有一個很好的幫手，一個常被臨床醫(yī)生們忽視的臨床工具，就是“雙相情感障礙治療指南”，目前國際國內有多個版本，這些治療指南的編制主要是依據(jù)客觀的臨床研究數(shù)據(jù)。這些指南對我們臨床用藥有重要的、方向性的參考意義，尤其是對年經醫(yī)生,但也不要把指南當成教條，機械性的生搬硬套，因為目前大多數(shù)治療指南都還不盡人意，例如，1、治療指南主要依據(jù)客觀的臨床研究數(shù)據(jù)來編制，但精神疾病的藥物研究通常會選用不太嚴重、估計比較好治療的病人來做試驗，因此這樣研究得出的數(shù)據(jù)用于實際臨床時可能不是很相符。2、研究結果是一個群體對某種藥物某個或某幾個固定劑量的平均療效，很難顧及到病人藥物和劑量方面的個體差異性，尤其是特殊的病人。精神疾病跟其它疾病相比有其獨特性，例如，某藥臨床研究對某病無效，但某個病人用這種藥時還是有可能療效很好。3、雙相情感障礙是一種疾病、還是一個疾病群或是一個癥狀群？目前還不清楚，所以對其按一個疾病實體來進行藥物治療研究有難以克服的科學論證方面的缺陷，并且醫(yī)生對人為的主觀的診斷標準的客觀準確把握也很難，實際上醫(yī)生之間診斷的寬嚴度相差很大，這也會影響到最后研究結果的可比性。4、藥物臨床研究很多，選用哪些研究來作為編制標準的參考數(shù)據(jù)，沒有統(tǒng)一標準，隨意性較大。5、藥物臨床研究的費用非常巨大，不是有利可圖的藥，醫(yī)藥公司可能不贊助對其進行研究的費用，導致真正療效好的藥物卻可能沒有臨床研究來提供科學數(shù)據(jù)。6、如果藥物研究的費用和研究人員的勞務費是醫(yī)藥公司提供的，那研究數(shù)據(jù)就有可能受人為因素的影響。7、如果治療指南編制的費用也有醫(yī)藥公司贊助的話，那這個治療指南的科學性和實用性就可能要打折扣。所以，我們在看這些藥物研究、論文和治療指南時，一定要留意它們是由哪個或哪些醫(yī)藥公司提供或贊助費用的，如果是發(fā)表在國外的正規(guī)期刊上，通常都會公開標明的。本文系余金龍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。