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王茂德主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 帕金森病的精神癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，可能會(huì)超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀本身，帕金森病是屬于進(jìn)展性疾病，隨著疾病進(jìn)展，病變逐步累及藍(lán)斑、黑質(zhì)、中間皮質(zhì)等部位，則出現(xiàn)睡眠障礙及抑郁障礙（第2期）。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，臨床上典型的運(yùn)動(dòng)癥狀也開始逐步出現(xiàn)，可能會(huì)出現(xiàn)更加嚴(yán)重的癡呆等神經(jīng)精神癥狀（第3～6期）。帕金森病的神經(jīng)精神癥狀可貫穿疾病始終。關(guān)于帕金森病精神癥狀的表現(xiàn)1、抑郁帕金森病的抑郁類型可分為三類：反應(yīng)性抑郁、內(nèi)源性抑郁、波動(dòng)性抑郁。反應(yīng)性抑郁是患者在得知病情時(shí)的一種反應(yīng)；內(nèi)源性抑郁是為帕金森病本身的癥狀，具有帕金森疾病本身所累及的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)病變的基礎(chǔ)，這種類型抑郁可以出現(xiàn)在帕金森病程各期；波動(dòng)性抑郁易被忽視。對(duì)于帕金森病患者而言，運(yùn)動(dòng)癥狀不僅可出現(xiàn)波動(dòng)，抑郁同樣可以出現(xiàn)波動(dòng)，它是劑末現(xiàn)象的一部分，采用針對(duì)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的措施對(duì)波動(dòng)性抑郁同樣有效。與普通抑郁癥相比，帕金森病的抑郁并無(wú)本質(zhì)上的不同，但二者癥狀發(fā)生比例上存在差異，在情感淡漠、妄想及自殺企圖方面，帕金森病相關(guān)抑郁比普通抑郁癥發(fā)生率低，說(shuō)明帕金森病患者的抑郁以輕中度為主。另一點(diǎn)不同在于，帕金森患者的抑郁較為難治，使用抗抑郁藥的療效并不好，難治性抑郁在帕金森抑郁患者占22%，而普通抑郁患者的難治患者比例只有10%。帕金森病患者的抑郁對(duì)生活質(zhì)量影響很大，但是大家的重視程度并不夠，英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，早期帕金森患者抑郁癥狀發(fā)生率很高，常是促使患者就診的重要因素，但往往很少受到關(guān)注，使得患者的生活質(zhì)量沒(méi)有得到更好地提高。2、焦慮帕金森患者的焦慮和普通焦慮患者相比差異不大，主要表現(xiàn)為廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交恐怖、廣場(chǎng)恐怖及非特異性焦慮等，相比之下出現(xiàn)驚恐障礙的患者較多。廣泛性焦慮受到很多因素的影響，可能有情感淡漠表現(xiàn)、過(guò)度換氣、震顫、體溫調(diào)節(jié)障礙和自主神經(jīng)損害。其中，自主神經(jīng)損害及震顫的表現(xiàn)往往更加多見，且易受到運(yùn)動(dòng)癥狀影響，而情感淡漠表現(xiàn)不受運(yùn)動(dòng)癥狀影響。3、情感淡漠情感淡漠為情緒反應(yīng)降低的精神狀態(tài)，分為行為型、認(rèn)知型及情感型三類，主要核心為動(dòng)機(jī)缺乏。其中認(rèn)知型表現(xiàn)為對(duì)新鮮事物缺乏興趣、對(duì)別人的問(wèn)題漠不關(guān)心，占大部分；其次為行為型，主要表現(xiàn)為行為缺乏進(jìn)取及創(chuàng)造性、依賴他人活動(dòng)；情感型表現(xiàn)為平淡的情感和對(duì)客觀或負(fù)面事件缺乏情緒反應(yīng)。情感淡漠可獨(dú)立存在，也常與抑郁同時(shí)出現(xiàn)。4、精神病性癥狀除了上述之外，幻覺、妄想、錯(cuò)覺及存在的錯(cuò)誤知覺等精神病學(xué)癥狀也較為常見。另外，沖動(dòng)控制障礙雖然發(fā)生率較低，但隨著病情進(jìn)展，老年期患者的沖動(dòng)控制障礙發(fā)生率逐漸升高，主要表現(xiàn)為暴飲暴食、性功能亢進(jìn)、強(qiáng)迫性購(gòu)物及賭博，除此之外還有沖動(dòng)-強(qiáng)迫行為，如Punding（刻板、重復(fù)的無(wú)目的行為）及多巴胺失調(diào)綜合征，主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫性過(guò)度服用抗帕金森藥物。沖動(dòng)控制障礙存在一定機(jī)制，影像學(xué)上可以看到多巴胺系統(tǒng)、腹側(cè)紋狀體及皮質(zhì)產(chǎn)生改變，性別及年齡也會(huì)對(duì)沖動(dòng)控制障礙的具體表現(xiàn)產(chǎn)生影響。臨床藥物與其亦存在相關(guān)性，多巴胺受體激動(dòng)劑可能誘發(fā)沖動(dòng)控制障礙，同時(shí)吸煙史、生活習(xí)慣及家族史也對(duì)其有一定影響。三、帕金森精神癥狀的發(fā)生機(jī)制與抑郁關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)是5-羥色胺（5-HT），它產(chǎn)生于腦干的中縫核。研究發(fā)現(xiàn)，存在抑郁的帕金森患者腦脊液中，5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5-HTAA）多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）和去甲腎上腺素（NE）代謝產(chǎn)物3-甲氧基4-羥基苯乙二醇（MHPG）減少。另一些經(jīng)典研究表明，中縫核氨基酸脫羧作用減低，額葉眶面及尾狀核（DA，5-HT向新皮層投射徑路）代謝下降。帕金森抑郁患者在眶額區(qū)局部自發(fā)性神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，而在前額葉-邊緣葉網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)功能整合減少。另外一些病理研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，丘腦不同部位的去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)水平均降低。另一項(xiàng)關(guān)于帕金森淡漠患者的研究顯示，帕金森淡漠與額葉紋狀體環(huán)路功能鏈接減少相關(guān)，特別是在左側(cè)半球，主要累及邊緣系統(tǒng)。由此可見，帕金森患者的精神癥狀確實(shí)存在一定物質(zhì)基礎(chǔ)，精神癥狀是帕金森的一部分。四、帕金森精神癥狀的診斷對(duì)于普通抑郁及焦慮患者，通常使用量表進(jìn)行評(píng)估及診斷。國(guó)外兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究對(duì)帕金森患者使用抑郁量表情況進(jìn)行評(píng)測(cè)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于漢密爾頓抑郁量表（17項(xiàng)）及Beck抑郁量表而言，如果將診斷抑郁的標(biāo)準(zhǔn)劃定為≥13分，則敏感性及特異性均較好。因此，使用這兩者進(jìn)行評(píng)測(cè)時(shí)需注意這一點(diǎn)。對(duì)于帕金森抑郁的診斷，國(guó)內(nèi)在2013年推出了診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森；2、符合DSM-IV抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。帕金森焦慮有4個(gè)臨床類型：無(wú)焦慮抑郁，發(fā)作性焦慮不伴抑郁，持續(xù)焦慮伴抑郁，持續(xù)及發(fā)作性焦慮伴抑郁。與DSM-IV對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，帕金森焦慮的癥狀譜與其并不一致，DSM-IV的焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)可能并不適用于帕金森患者。因此，在國(guó)內(nèi)制定診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，并未采用DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森；2、符合CCMD-3廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交恐懼癥或強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（四者具備其一即可）。國(guó)內(nèi)精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1、符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森；2、出現(xiàn)至少一個(gè)以下癥狀：幻覺、錯(cuò)覺、妄想以及存在的錯(cuò)誤知覺；3、精神病性癥狀在帕金森發(fā)生之后出現(xiàn)，至少為帕金森診斷1年后出現(xiàn)，多數(shù)為帕金森診斷10年以后出現(xiàn)。其中，最后一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的制定主要是為了與路易體病相鑒別。五、帕金森精神癥狀的治療當(dāng)前指南推薦治療帕金森抑郁的藥物共有三種。首先是治療帕金森本身的藥物普拉克索，其具有確切的抗帕金森抑郁作用，可用于帕金森抑郁治療（B級(jí)推薦）。抗抑郁藥帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊與安慰劑對(duì)比療效有顯著差異，可以用于帕金森抑郁治療（B級(jí)推薦）。除此之外，SSRI類抗抑郁藥，包括艾司西酞普蘭等，尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效，但由于SSRI類抗抑郁藥副作用較輕，可考慮用于帕金森伴發(fā)抑郁癥狀的治療（U級(jí)推薦）；司來(lái)吉蘭在帕金森患者中也有潛在的抗抑郁療效（U級(jí)推薦）。帕金森伴焦慮的治療尚缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，帕金森患者焦慮一般與抑郁伴發(fā)，故抗抑郁治療可以改善患者焦慮癥狀，對(duì)于中度焦慮可以使用苯二氮卓類藥物，如勞拉西泮或地西泮（U級(jí)推薦）。另外，與普通人群相似，SSRI類藥品也可用于帕金森驚恐發(fā)作、社交恐懼及強(qiáng)迫癥狀的治療（U級(jí)推薦）。在帕金森伴情感淡漠的治療方面，國(guó)外近期的一項(xiàng)試驗(yàn)使用吡貝地爾300mg/d治療，結(jié)果顯示其可以明顯降低帕金森淡漠評(píng)分。需要注意的是，吡貝地爾說(shuō)明書最大劑量為250mg/d，這一研究使用的藥物劑量是超出國(guó)內(nèi)的說(shuō)明書劑量的。帕金森精神病性癥狀的治療推薦使用氯氮平，對(duì)帕金森患者視幻覺、譫妄等精神病性癥狀有效，且不加重帕金森癥狀，甚至有試驗(yàn)證明其可對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀產(chǎn)生一定程度的改善，但其有粒細(xì)胞減少的副作用，因此需定期檢查（B級(jí)推薦）；此外喹硫平也可用于精神病性癥狀治療（C級(jí)推薦）。需要注意，精神科常用藥物奧氮平由于會(huì)明顯加重錐體外系癥狀，且并無(wú)改善帕金森患者精神病性癥狀的作用，因此不推薦使用（B級(jí)推薦）。2019年06月10日
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 1、覺知 覺知，就是首先聆聽內(nèi)心的聲音，要知道你的負(fù)面情緒是什么，究竟是憤怒、悲傷、委屈、還是恐懼？ 孫子兵法有云，知己知彼，百戰(zhàn)不殆，只有你知道了內(nèi)心情緒，才能知道如何應(yīng)對(duì)。 如果不能清楚的覺知自己的負(fù)面情緒，建議大家練習(xí)正念呼吸，在呼吸之間覺察自己的情緒。 2、表達(dá) 表達(dá)，就是情緒釋放的過(guò)程，主要有四個(gè)途徑：向當(dāng)事人表達(dá)、向他人表達(dá)、向環(huán)境表達(dá)、向自我表達(dá)。 （１）向當(dāng)事人表達(dá) 誰(shuí)讓你產(chǎn)生了這個(gè)情緒，你就對(duì)他說(shuō)出來(lái)。尤其是在家庭關(guān)系里面，比如夫妻關(guān)系、親子關(guān)系，鼓勵(lì)大家把自己真實(shí)的情緒感受說(shuō)出來(lái)。 如果平時(shí)不表達(dá)，堆積之后就會(huì)大爆發(fā)，后果就會(huì)很嚴(yán)重。很多夫妻之所以離婚，就是平時(shí)沒(méi)有很好地進(jìn)行情感的溝通。 好的表達(dá)方式是以“我”開頭，而不是以“你”開頭?？梢哉f(shuō)“我感覺很委屈”，而不是說(shuō)“你讓我感到委屈”。以“你”開頭，就容易讓對(duì)方感受到指責(zé)，從而影響后續(xù)的溝通。 作為父母，我們也要鼓勵(lì)孩子說(shuō)出自己真實(shí)的感受，允許子女說(shuō)“不”。我們現(xiàn)在的子女教育大多是“聽話教育”，很多時(shí)候，要求孩子“聽話”就是在壓抑他們的情緒，容易導(dǎo)致孩子出現(xiàn)很多心理問(wèn)題。 （２）向他人表達(dá) 如果不方便向當(dāng)事人表達(dá)，可以采用向他人表達(dá)的方式。比如我們?cè)趩挝皇艿筋I(lǐng)導(dǎo)的批評(píng)，很委屈、憤怒，但又不能向領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)出來(lái)，這時(shí)候就可以找家人、朋友訴說(shuō)出來(lái)。 從心理學(xué)角度講，如果把痛苦告訴你的朋友，你的痛苦就能減少一半。 如果你家人、朋友里面沒(méi)有這樣的傾訴對(duì)象怎么辦？那就可以去找心理治療師。心理治療起效的一個(gè)重要的因素，就是治療師幫助來(lái)訪者表達(dá)了壓抑的情緒。 （３） 向環(huán)境表達(dá) 最常用的向環(huán)境表達(dá)的方式是運(yùn)動(dòng)、吶喊等方法。當(dāng)心情不好時(shí)，做一些運(yùn)動(dòng)，出點(diǎn)汗，會(huì)讓人感到暢快淋漓、身心輕松。 “喊山”“喊?！钡确绞剑伎梢葬尫艃?nèi)心壓抑的情緒。有些地方有“宣泄室”，可以在里面盡情踢打喊叫，也是不錯(cuò)的向環(huán)境表達(dá)情緒的方式。 （４）向自我表達(dá) 向自我表達(dá)就是自己看到自己的情緒，也就是我們前面提到的覺知情緒的過(guò)程。覺知本身，就是一種情緒的表達(dá)。覺知力提高以后，可以隨時(shí)隨刻看到自己的情緒。 如果在情緒剛開始起來(lái)的時(shí)候就能覺察，情緒就不會(huì)繼續(xù)惡化，也就是人們所說(shuō)的“不怕情起，就怕覺遲”。 覺察太遲鈍，容易導(dǎo)致更嚴(yán)重的情緒爆發(fā)。一滴水，任何人都可以擋得住，當(dāng)一滴水變成一江水，人就擋不住了，情緒的洪水就會(huì)蔓延成災(zāi)。 3、不住 不住就是不執(zhí)著。覺知到情緒以后，不要執(zhí)著在情緒上面不放，就好比看著一條河里的水一樣，河水來(lái)了它又流走了。 我們的情緒也是這樣，沒(méi)有一個(gè)情緒能夠一直存在，它就像河水一樣流過(guò)來(lái)又流走了。如果它流不走，那最主要的原因是你和情緒較勁。 對(duì)于情緒，可以采取“八字方針”——“不迎、不隨、不拒、不抗”讓它“流”走。意思是：情緒來(lái)的時(shí)候，不迎接它；情緒走的時(shí)候，不跟隨它；不拒絕情緒來(lái)；情緒來(lái)了也不和它抗?fàn)帯?4、破執(zhí) 破執(zhí)，就是破除思維的執(zhí)著。我們會(huì)堅(jiān)持一些不合理的思維規(guī)則、信條等，并把它們當(dāng)成“真理”信奉。 從認(rèn)知心理學(xué)角度來(lái)看，導(dǎo)致我們情緒反應(yīng)的往往不是事情本身，而是我們對(duì)事情的認(rèn)知態(tài)度。這就是認(rèn)知心理學(xué)的 “ABC原理”—A 是事件，B 是信念、想法，C 是結(jié)果。A 事 件不會(huì)直接導(dǎo)致C 結(jié)果，而是因?yàn)?B 信念決定了C 結(jié)果。 舉個(gè)例子，假設(shè)你一個(gè)人在家里待著，突然家里的門“咣當(dāng)”響了一聲。這是事件A。這個(gè)事件會(huì)導(dǎo)致你什么樣的反應(yīng)呢？ 起決定作用的是你如何看這個(gè)響聲，也就是你的想法B在起作用。 如果你的想法B是有小偷進(jìn)家里了，那么你的結(jié)果C可能是害怕、緊張； 如果你的想法B是認(rèn)為風(fēng)吹動(dòng)了門才導(dǎo)致響聲，那么你的 結(jié)果C可能并沒(méi)有情緒波動(dòng)。 所以決定你反應(yīng)的，是你的思維規(guī)則、想法、信念等。 如果你能夠找到思維規(guī)則，并打破它，那你的情緒反應(yīng)也就自然改變了。 如何找呢？ （１）凡是你觀念當(dāng)中含有“應(yīng)該”“必須”等詞匯的時(shí)候，基本上都是你的思維規(guī)則。失眠者經(jīng)常持有的關(guān)于睡眠的思維規(guī)則有：“應(yīng)該睡8 小時(shí)”，“應(yīng)該沾枕頭就著”，“應(yīng)該一覺 到天亮”。 （２）“當(dāng)……時(shí)，才……”的句式結(jié)構(gòu)，也提示著思維規(guī)則的存在。比如：“當(dāng)有錢了，我才幸福”，“當(dāng)學(xué)習(xí)成績(jī)好了，才會(huì)有幸福的人生”。 看到這里你就可以開始試著找找看了。 5、無(wú)別 無(wú)別，也就是沒(méi)有分別心。我國(guó)明代哲學(xué)家王陽(yáng)明有著名的“四句教”：“無(wú)善無(wú)惡心之體，有善有惡意之動(dòng)，知善知惡是良知，為善去惡是格物?！?首先指出人心的本體沒(méi)有善惡，也就是沒(méi)有分別心?！案裎镏轮钡男扌?，其實(shí)就是讓人回到?jīng)]有分別心的“心之體”。 我們之所以失眠了痛苦，是因?yàn)槟阏J(rèn)為睡了就是休息，醒著就是消耗。但其實(shí)睡眠是休息，正念呼吸也是休息，能睡著就睡，睡不著就做正念呼吸，內(nèi)心就不再糾結(jié)了。 愿我們都能積極面對(duì)負(fù)面情緒，擁有一顆健康的身心。2019年06月04日3090
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劉波主治醫(yī)師 自貢市精神衛(wèi)生中心 兒童青少年情緒障礙門診 大家晚上好，我是李波醫(yī)生，現(xiàn)在我們談一下雙相情感障礙啊，很多人都聽說(shuō)過(guò)，但是對(duì)他啊，又不是很了解啊，我們今天晚上解釋一下什么叫雙向情感障礙。 雙相情感障礙，其實(shí)他就是雙向啊，兩個(gè)像啊，不是方向的向是兩個(gè)像是啊綜合征的意思。 啊，比如說(shuō)有抑郁相啊，也有躁狂相啊，這段時(shí)間呢，這個(gè)病人表現(xiàn)為抑郁向下段時(shí)間，這個(gè)病人表現(xiàn)為躁狂相啊，這樣子交替出現(xiàn)或者啊，出現(xiàn)幾次抑郁啊，一次躁狂或者幾次躁狂一次已呈發(fā)作性表現(xiàn)啊，它是一個(gè)復(fù)發(fā)率特別高的一個(gè)重性精神疾病啊，需要我們特別的關(guān)注啊，可能需要長(zhǎng)期的藥物治療以及心理治療啊，以及康復(fù)治療等等啊，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，大家已經(jīng)高度的重視。2019年05月24日2164
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張海生副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 服用精神類的藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)，我們應(yīng)該怎么處理，第一步是觀察有些不良反應(yīng)，隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)這些不良反應(yīng)會(huì)慢慢來(lái)瘦，第二就是改變我們的服藥方式。 比如說(shuō)把一些有癥狀的藥物放在晚上這樣會(huì)減少白天的濕潤(rùn)的發(fā)生率把藥物與餐同服可以減少我們的這個(gè)胃腸道反應(yīng)。 第三就是改變你的生活方式可以減少一些不良反應(yīng)的發(fā)生率，比如說(shuō)減少碳水化合物的攝入，增加運(yùn)動(dòng)量，這樣可以減少體重增加的發(fā)生率，那么如果出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良反應(yīng)，比如說(shuō)出現(xiàn)嚴(yán)重的頭暈。 惡心，這些不良反應(yīng)的話，那么就需要到醫(yī)院去就醫(yī)，由醫(yī)生處理這些不良反應(yīng)，有些不良反應(yīng)是在我們的其他的指標(biāo)里才能看得出來(lái)，比如我們的血液指標(biāo)，這些也是需要到醫(yī)院去就診。2019年05月15日1832
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 分裂-情感障礙的誤診原因一.DSM-Ⅴ分裂-情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)A 分裂-情感并存：疾病呈不間斷狀態(tài)，此間有重性心境發(fā)作（重性抑郁或躁狂）與符合精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)A。注：重性抑郁發(fā)作必須包括A1標(biāo)準(zhǔn)：抑郁心境。B 情感好了分裂殘留：在該疾病持續(xù)期間，在重性心境發(fā)作（抑郁或躁狂）緩解后，妄想或幻覺持續(xù)2周以上。C 分裂不能丟下情感而長(zhǎng)期獨(dú)立存在：在幻覺妄想的活動(dòng)期和殘留期的大多數(shù)時(shí)間，同時(shí)符合重性心境發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。D 排除標(biāo)準(zhǔn)：該障礙不能為一種物質(zhì)（如成癮藥物、治療藥物）的效應(yīng)或另一種內(nèi)科疾病所解釋。詳細(xì)說(shuō)明：雙相型【295.70（F25.0）】：只要有躁狂發(fā)作的，歸雙相型，因?yàn)橛性昕癖赜幸钟?。抑郁型?95.70（F25.1）】：只有重性抑郁發(fā)作的，歸抑郁型。二．鑒別診斷⒈情感障礙：如果情感癥狀與分裂癥狀同時(shí)存在，且都達(dá)綜合征水平，則看哪組癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，情感癥狀長(zhǎng)于等于分裂癥狀，或者是情感癥狀短于分裂癥狀不足2周，診斷情感障礙，分裂癥狀長(zhǎng)于情感癥狀2周以上，診斷分裂-情感障礙。⒉情感與分裂交替發(fā)作：這次是純情感發(fā)作，加上2個(gè)月以前的純分裂發(fā)作（持續(xù)1個(gè)月以上）；或者這次是純分裂發(fā)作（持續(xù)1個(gè)月以上），加上2個(gè)月前的純情感發(fā)作，中間有2個(gè)月以上的完全緩解期，就不診斷分裂-情感障礙，理由是分裂-情感障礙是疾病呈不間斷狀態(tài)，是分裂與情感的混合或連續(xù)發(fā)作，中間不允許有2個(gè)月以上的緩解期，故不再診斷分裂-情感障礙，只能并列情感障礙和精神分裂癥兩個(gè)診斷。折疊喻東山醫(yī)生新著《理解了才能更好地陪伴——抑郁、雙相障礙、精神分裂癥患者家庭陪伴指南》出版。內(nèi)容實(shí)用——當(dāng)病人和家屬面臨生活中的各種現(xiàn)實(shí)問(wèn)題時(shí)，提供合理的指導(dǎo)建議和解決思路。 核心理念——只有真正地理解患者，了解疾病，才能更有效地陪伴和照顧病人。咨詢購(gòu)買請(qǐng)點(diǎn)擊：https://vip.vipwsc.com/app/index.php?i=701&c=entry&m=ewei_shopv2&do=mobile&r=goods.detail&id=170532⒊精神分裂癥：許多醫(yī)生內(nèi)心深處認(rèn)為，分裂癥狀的診斷級(jí)別比情感癥狀高，故當(dāng)分裂和情感兩組癥狀都出現(xiàn)時(shí)，往往容易看重分裂癥狀，看輕情感癥狀，傾向誤診為精神分裂癥。⑴先抑郁后分裂：如果開始發(fā)抑郁，接著在抑郁基礎(chǔ)上發(fā)分裂，然后抑郁先緩解2周后，分裂癥狀還存在，應(yīng)診斷分裂-情感障礙，但醫(yī)生如果把抑郁看作是精神分裂癥的前驅(qū)癥狀或?qū)π睦砩鐣?huì)因素的應(yīng)激反應(yīng)，而把分裂癥狀看成是疾病的急性期發(fā)作，而忽視分裂癥狀伴發(fā)的抑郁心境，容易誤診為精神分裂癥。⑵情感癥狀不典型：在分裂癥狀發(fā)作之前有哭啼、委屈，不易視作抑郁；“好發(fā)火、情緒低”不易視作混合性抑郁；對(duì)神經(jīng)科查不出原因的反復(fù)頭痛，不容易主動(dòng)詢問(wèn)是否伴情緒低落，從而漏掉分裂癥狀發(fā)生之前的情感癥狀。⑶抑郁是對(duì)分裂癥狀的反應(yīng)：在分裂癥狀期間發(fā)生的抑郁，如能解釋為分裂癥狀的心因性反應(yīng)，例如，感全校人都在笑話自己，所以以淚洗面。則不作為診斷分裂-情感障礙的情感依據(jù)。⑷藥源性抑郁：抗精神病藥的錐體外系反應(yīng)可引起繼發(fā)性抑郁，加服苯海索2mg一日二次抑郁就緩解，這種抑郁不作為診斷分裂-情感障礙的情感依據(jù)。⑸精神分裂癥后抑郁：如果是先分裂癥狀，分裂癥狀緩解后不久就抑郁發(fā)作，而且這種抑郁是作為對(duì)診斷精神分裂癥的心理反應(yīng)，則診斷為精神分裂癥后抑郁，不診斷為分裂-情感障礙。折疊喻東山醫(yī)生新著《理解了才能更好地陪伴——抑郁、雙相障礙、精神分裂癥患者家庭陪伴指南》出版。內(nèi)容實(shí)用——當(dāng)病人和家屬面臨生活中的各種現(xiàn)實(shí)問(wèn)題時(shí)，提供合理的指導(dǎo)建議和解決思路。 核心理念——只有真正地理解患者，了解疾病，才能更有效地陪伴和照顧病人。咨詢購(gòu)買請(qǐng)點(diǎn)擊：https://vip.vipwsc.com/app/index.php?i=701&c=entry&m=ewei_shopv2&do=mobile&r=goods.detail&id=170532三．診斷性質(zhì)和不穩(wěn)定性⒈性質(zhì)：分裂-情感障礙是同時(shí)或先后符合分裂癥和情感障礙兩套癥狀標(biāo)準(zhǔn)，故可看作是精神分裂癥與情感障礙的混合或連續(xù)發(fā)作。既然是精神分裂癥和情感障礙的混合或連續(xù)發(fā)作，那么，分裂癥狀在用過(guò)三種抗精神病藥足量足程治療無(wú)效后，就可視作難治性精神分裂癥，使用氯氮平治療。⒉不穩(wěn)定性：由于分裂-情感障礙不能丟下情感而長(zhǎng)期獨(dú)立存在，那么如果丟下情感而長(zhǎng)期獨(dú)立存在，則修正診斷為精神分裂癥。為什么要修正？因?yàn)殚L(zhǎng)期無(wú)情感癥狀，就不需要用抗情感藥物（抗抑郁藥和/或心境穩(wěn)定劑），只需要用抗精神病藥，修正為精神分裂癥才與單用抗精神病藥治療相匹配?？墒?，分裂癥狀要長(zhǎng)期獨(dú)立存在多久才修正為精神分裂癥？尚無(wú)一個(gè)說(shuō)法。我們認(rèn)為，只有當(dāng)情感癥狀消失的時(shí)間長(zhǎng)度足以使醫(yī)生下決心停用抗情感藥物（抗抑郁藥和/或心境穩(wěn)定劑），就可修正為精神分裂癥。可是，如果修正診斷為精神分裂癥后，病人在分裂基礎(chǔ)上或緊接著分裂癥狀后（分裂癥狀緩解不到2個(gè)月）又情感發(fā)作一次，則需再次診斷為分裂-情感障礙，如果在分裂-情感發(fā)作緩解2個(gè)月后，又來(lái)一次情感發(fā)作，則診斷為⑴情感障礙；⑵分裂-情感障礙（已緩解）。如果分裂-情感障礙發(fā)作緩解2個(gè)月后，又發(fā)作一次純分裂發(fā)作，持續(xù)一個(gè)月以上，則診斷為⑴精神分裂癥；⑵分裂-情感障礙（已緩解）。2019年04月29日7178
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張國(guó)富副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 精神科 經(jīng)常會(huì)有患者和家屬在門診詢問(wèn)精神科的藥物是否含有激素。他們這一擔(dān)心并非完全沒(méi)有道理，因?yàn)榈拇_有少部分人服藥后體重增加很明顯，也有部分藥物會(huì)影響到女性的月經(jīng)，還有些人長(zhǎng)了痤瘡（類似于青春痘），因此很容易讓人聯(lián)想到激素問(wèn)題。沒(méi)有激素為什么發(fā)胖？實(shí)際上，精神科的藥物中并沒(méi)有激素成分，目前也沒(méi)有哪一種激素表現(xiàn)出對(duì)精神疾病有治療作用。服藥后的體重增加是很多因素共同作用的結(jié)果。比如：1.服藥后精神狀態(tài)明顯改善，食欲增強(qiáng)；2.部分家屬因期望患者迅速恢復(fù)而為其補(bǔ)充了過(guò)多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；3.藥物的鎮(zhèn)靜作用（服藥后困倦）及疾病本身的癥狀（困倦、乏力、煩躁、暴飲暴食）造成患者出現(xiàn)多食、貪睡、活動(dòng)減少等現(xiàn)象；4.部分藥物會(huì)對(duì)大腦中調(diào)節(jié)食欲的區(qū)域產(chǎn)生影響，引起饑餓感增強(qiáng)及食欲亢進(jìn)，也就是很容易感覺到餓并且吃了很多還不覺得飽，進(jìn)而導(dǎo)致體重增加。體重增加了怎么辦？目前藥物仍是治療精神疾病的主要手段之一，而且很多患者需要長(zhǎng)期服藥。藥物在幫助他們消除癥狀、恢復(fù)工作能力及與家人的良好關(guān)系的同時(shí)，也會(huì)帶來(lái)上述這些我們不愿見到的副作用，尤其是部分女性患者很難接受這樣的副作用。治療過(guò)程中，病人及家屬不要因?yàn)槌霈F(xiàn)不良反應(yīng)就對(duì)治療失去信心，甚至自行停藥。對(duì)于體重持續(xù)增加或者藥量不大而體重增加比較明顯的敏感體質(zhì)者，應(yīng)咨詢醫(yī)生，明確是否可以停藥。如果不能停藥，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下?lián)Q用其他藥物，在降低不良反應(yīng)的同時(shí)，也可以避免疾病的復(fù)發(fā)，這樣可以同時(shí)提高患者及家屬的生活質(zhì)量。不少患者和家屬擔(dān)心精神藥物副作用較大，而不愿長(zhǎng)時(shí)間吃藥，再加上傳統(tǒng)是藥三分毒的擔(dān)心，可能隨意給病人減藥，甚至停藥，使疾病復(fù)發(fā)。事實(shí)上，并不是所有患者都會(huì)出現(xiàn)肥胖等不良反應(yīng)。而且，患者停藥病情復(fù)發(fā)后所產(chǎn)生的危害往往比藥物對(duì)身體的不良影響要大得多。因此，患者要根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)服藥，切勿自行停藥或減量，以免加重病情。平時(shí)應(yīng)該注意什么？首先，正在服用精神藥物的患者應(yīng)合理安排飲食，盡量避免高熱、高糖食物，這些食物即使對(duì)一般人群來(lái)講也是應(yīng)該盡量避免的。其次，生命在于運(yùn)動(dòng)，家屬應(yīng)督促患者堅(jiān)持體育運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)本身也可以起到緩解焦慮、抑郁情緒的作用。再次，可以進(jìn)行體重自我監(jiān)測(cè)。對(duì)于肥胖，國(guó)際上有公認(rèn)且相對(duì)簡(jiǎn)便的測(cè)量方法，叫作體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）。計(jì)算方法是：體重（千克）除以身高（米）的平方。體重指數(shù)大于等于24為超重，大于等于28為肥胖。網(wǎng)上也很容易能搜索到BMI的計(jì)算器。最后，精神藥物不含有激素，但并不意味著他們不影響激素。一部分藥物對(duì)催乳素影響較為明顯，這一影響對(duì)女性患者更加不利，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)月經(jīng)停止及乳汁分泌；部分藥物可能會(huì)影響胰島素的分泌，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)糖尿病；穩(wěn)定情緒的碳酸鋰可能會(huì)影響部分患者的甲狀腺功能，造成甲狀腺激素分泌減少。雖然出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)分泌問(wèn)題的患者并不多，但還是建議在治療過(guò)程中定期對(duì)激素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便能夠在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)處理。對(duì)醫(yī)生而言，其一，如果患者就診時(shí)體型已達(dá)到超重或肥胖，在最初選擇藥物時(shí)候便應(yīng)有所考慮，以減少日后因體重問(wèn)題換藥的不便；其二，在使用可能影響體重的藥物前和患者及家屬進(jìn)行溝通。2019年03月21日7445
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楊理榮副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 線上診療科 平時(shí)我們經(jīng)?？吹揭恍┖軆春莺莸木癫∪耍獗┰?，發(fā)作時(shí)喊打喊殺，確實(shí)蠻可怕的，家人、社區(qū)都需要加強(qiáng)防范，以免傷害他人。一、精神病患者暴力行為慘不忍睹精神病人脾氣暴躁、傷人是很普遍的。我們調(diào)查了一組68名門診精神病人，一半的病人有妄想，其中80%有攻擊行為，有2例殺死親人，1例殺死母親，1例殺死祖母。傷及的對(duì)象：三分一針對(duì)親人，三分之一針對(duì)外人，三分之一不分內(nèi)外。還統(tǒng)計(jì)了758例住院精神病例，其中有嚴(yán)重暴力攻擊、傷人行為，即致人死亡或重傷需緊急醫(yī)療救治者例111例(14.7%)，一般暴力傷人行為355例（47.1%），有暴力攻擊意圖但未造成傷害者124例（16.5%），無(wú)暴力意圖或行為163例(21.6%)；誘發(fā)暴力的可能因素：被激惹317例(28.8%)，幻覺妄想引發(fā)159例（14.5%），精神病性沖動(dòng)109例(9.9%)，憂郁情緒3例(0.3%)，意識(shí)障礙2例(0.2%)。后一組資料表明約80%的精神病人具有危險(xiǎn)性或潛在危險(xiǎn)，社會(huì)和個(gè)人都要認(rèn)真對(duì)待和防范。精神病人傷人殺人性質(zhì)極為殘忍，有打暴頭部、斷手?jǐn)嘧?、挖出眼睛，直至死亡甚至分解尸體的。二、暴力攻擊是哪里的神經(jīng)撻錯(cuò)路？精神病人脾氣暴躁與攻擊行為是有生物學(xué)基礎(chǔ)的，即存在大腦結(jié)構(gòu)、神經(jīng)環(huán)路、神經(jīng)細(xì)胞力學(xué)、神經(jīng)遞質(zhì)與功能的障礙，目前比較公認(rèn)的腦區(qū)或神經(jīng)核團(tuán)病變有：大腦前額葉、大腦網(wǎng)絡(luò)中心--前扣帶回背側(cè)部、杏仁核等。研究發(fā)現(xiàn)人在胚胎期，當(dāng)神經(jīng)纖維走向異常、神經(jīng)纖維的長(zhǎng)短及連接錯(cuò)誤，都可導(dǎo)致精神障礙。還有研究發(fā)現(xiàn)以上區(qū)域神經(jīng)環(huán)路代謝異常，神經(jīng)環(huán)路的遞質(zhì)或者缺乏或者功能亢進(jìn)，也會(huì)導(dǎo)致精神病。大腦前額葉對(duì)事物會(huì)作出好與壞的判斷，會(huì)指導(dǎo)我們作出相應(yīng)的對(duì)策。當(dāng)前額葉功能異常時(shí)，判斷就會(huì)出錯(cuò)，決策也會(huì)錯(cuò)誤。如原本是微小的事件或根本是平常的事，如別人咳嗽或吐口水，病人有可能認(rèn)為是針對(duì)他的或是鄙視他。杏仁核會(huì)與人的恐懼的產(chǎn)生、識(shí)別起重要作用。當(dāng)杏仁核功能障礙時(shí)，本來(lái)是很小的刺激會(huì)作出過(guò)分的反應(yīng)，如看到有人吐口水他就有可能認(rèn)為對(duì)他是威脅，并做出攻擊行為。一句很平常的話，他就可能認(rèn)為是在向他挑釁，從而攻擊對(duì)方。藥物治療主要是通過(guò)對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)而起效，但是由于藥物與遞質(zhì)受體的親合程度不夠或者因神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生了某些器質(zhì)性病變而難以發(fā)揮治療作用，甚至根本無(wú)效。只有腦立體定向微創(chuàng)術(shù)，會(huì)直接阻斷神經(jīng)病理沖動(dòng)的傳導(dǎo)，可消除暴力攻擊行為，并且見效快，效果顯著。三、“一覺醒來(lái)”成孝子的實(shí)例小葉，男，38歲，精神異常22年，主要是胡言亂語(yǔ)、敏感多疑、興奮話多、脾氣火暴，傷人毀物等。對(duì)父母就像是仇敵，非打即罵，見到父親就要打，打傷父親頭部，致顱內(nèi)出血，住院半月才恢復(fù)。對(duì)母親也很敵對(duì)，只要與母有肢體接觸就會(huì)打她，打瞎母親一只眼。還把家里的電視、冰箱、家具打壞。父母形容見到小孩就心驚膽跳，就像老鼠見到貓，但又沒(méi)法躲避。反復(fù)住院，出院不到3個(gè)月又會(huì)復(fù)發(fā)。家人實(shí)在是絕望至極。后聽說(shuō)這類精神病可以手術(shù)治療，就抱著“死馬當(dāng)活馬醫(yī)”的態(tài)度就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師充分告知后接受了手術(shù)。意想不到的是：手術(shù)麻醉清醒過(guò)后就見到效果，睜開眼睛一會(huì)兒就叫媽，還拉著父親的手說(shuō)：爸、媽，對(duì)不起！十多年來(lái)第一次聽到兒子叫爸媽，還道歉，父母激動(dòng)得眼淚嘩嘩直流，而病人對(duì)于手術(shù)就像是感覺只睡了一覺。3年后隨訪，父母說(shuō)現(xiàn)兒子很好，對(duì)父母非常熱情、孝順，常與父母散步，不是拉著父親就是拉著母親的手散步，父母上下樓梯總是扶著父母。對(duì)鄰居、親友也很熱情、有禮。手術(shù)后完全判若兩人。鄰居看到都說(shuō)他手術(shù)前“逆子”，手術(shù)后是“孝子”。四、手術(shù)為何效果顯著且立竿見影？上面我們分析了脾氣暴躁、攻擊行為的生物學(xué)原因。那么，可通過(guò)采取一些針對(duì)性措施，如微創(chuàng)手術(shù)，“熱凝”邊緣系統(tǒng)環(huán)路中的若干靶點(diǎn)，如內(nèi)囊前肢、前扣帶回、杏仁核等處，從而阻斷神經(jīng)病理性的傳導(dǎo)，起到治療作用。這些理論與藥物理論是異曲同工。臨床實(shí)踐證明，這些理論是成立的，手術(shù)阻斷了病理傳導(dǎo)，所以術(shù)后病人麻醉一清醒就見效，而對(duì)于手術(shù)就像是睡覺一樣輕松，一覺醒來(lái)手術(shù)就結(jié)束了，并不感覺到疼痛或不適。這是與藥物治療最大的區(qū)別點(diǎn)之一；其二是效果持久，甚至可保持終生，因?yàn)檫@是從神經(jīng)生物學(xué)角度改變了它的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，不像藥物，當(dāng)藥效消失后效果也消失；其三，有后續(xù)效果，少數(shù)開始效果不能穩(wěn)定的，多年后可自行改善，這也是藥物治療所沒(méi)有的。至于手術(shù)的不良反應(yīng)可概括為：可預(yù)知、可控制、可接受、可恢復(fù)或可消失，如摸索動(dòng)作、短暫的近記憶減退、尿失禁、意識(shí)模糊、走來(lái)走去等。這些不良反應(yīng)多在2周內(nèi)消失，少數(shù)可能延遲到3個(gè)月，極個(gè)別可到半年，但對(duì)生活沒(méi)大的影響 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮特別說(shuō)明：需要進(jìn)一步咨詢或擬來(lái)治療的，請(qǐng)務(wù)必在來(lái)之前與本人聯(lián)系，因?yàn)轭A(yù)約床位、術(shù)前檢查和術(shù)后出院康復(fù)均由本人負(fù)責(zé)，可打以下電話：咨詢電話：021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）或22197（門診）；非上班時(shí)間或單位電話找不到時(shí)最好通過(guò)好大夫電話聯(lián)系，好大夫電話基本可隨時(shí)聯(lián)系。 2019-1-162019年01月16日5112
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余金龍副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 臨床心理科 今天天氣好，寫寫體會(huì)，想到哪就寫到哪。臨床上雙相情感障礙病人對(duì)多種常用的心境穩(wěn)定劑大多有不同程度的治療效果，所以雙相患者通常應(yīng)首選心境穩(wěn)定劑治療，心境穩(wěn)定劑不僅能控制急性癥狀，還可預(yù)防復(fù)發(fā)、降低轉(zhuǎn)相和自殺風(fēng)險(xiǎn)。注：如果患者處于雙相抑郁狀態(tài)，當(dāng)抑郁不嚴(yán)重時(shí)，可考慮單用心境穩(wěn)定劑治療；如果抑郁很嚴(yán)重，可考慮選用抗抑郁藥物治療，但通常得聯(lián)用足夠劑量的心境穩(wěn)定劑，以防轉(zhuǎn)躁。不過(guò)，對(duì)雙相抑郁狀態(tài)是否該用抗抑郁藥物？目前仍有爭(zhēng)議，即使患者的抑郁很嚴(yán)重。我個(gè)人的臨床體會(huì)是：因人而異。對(duì)雙相抑郁，當(dāng)抑郁情緒好轉(zhuǎn)后，維持治療期間是否還要用抗抑郁藥物？目前專家們的意見比較一致：當(dāng)抑郁癥狀好轉(zhuǎn)后要及時(shí)撤退抗抑郁藥物，我個(gè)人的臨床體會(huì)還是：因人而異。有部分雙相病人的抗抑郁藥物即使在維持治療期間也停不下來(lái)，一停病人就抑郁加重。臨床上有部分雙相障礙患者只對(duì)其中某種心境穩(wěn)定劑治療有效，這就需要醫(yī)生仔細(xì)去選擇。在選用適合病人的心境穩(wěn)定劑時(shí)，大多有線索可依，有規(guī)律可循。有位母親因躁狂發(fā)作用奧氮平治療，很快就出現(xiàn)嚴(yán)重抑郁，經(jīng)抗抑郁治療后逐漸替換成單用雙丙戊酸維持治療（1000mg/日），目前已穩(wěn)定多年無(wú)發(fā)作。后來(lái)這位母親的女兒也出現(xiàn)抑郁發(fā)作，混有部分輕躁狂的癥狀，我一開始就單用雙丙戊酸治療，療效也好，期間患者自行減藥后出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，加回之前的量后又好轉(zhuǎn)，目前用雙丙戊酸維持治療（500mg/日），病情穩(wěn)定。兒女選藥時(shí)參考了她母親的有效藥物，直接用雙丙戊酸治療，這是有線索可依的案例。臨床上除了遺傳方面的線索外，還有病人的癥狀特征、性格特征、雙相亞型、共病情況（軀體疾病或其它精神疾?。?、既往用藥反應(yīng)等可提示選哪種或哪些藥物更適合些。注：即使是母女患同一種病用同一種藥有效，但藥物起效的劑量還是不一樣，這種心境穩(wěn)定劑的有效劑量不同病人間可以相差幾倍甚至十倍以上。臨床上也有沒(méi)線索可依、沒(méi)規(guī)律可循的，醫(yī)生只能憑自己的經(jīng)驗(yàn)和直覺一種一種藥物去試用。有父子倆，父親先患病1年，父親是雙相Ⅱ型，兒子是雙相Ⅰ型，他們的治療方案都是經(jīng)很多次換藥和調(diào)藥后才確定下來(lái)的，期間兒子還因病情波動(dòng)大住過(guò)1次院。目前父親用米氮平（30mg）加碳酸鋰（250mg）維持治療，兒子用奧氮平（7.5mg）加雙丙戊酸（500mg）維持治療。父子倆的藥物治療方案完全不同，現(xiàn)在父子倆的病情都已穩(wěn)定幾年沒(méi)反復(fù)了。注：心境穩(wěn)定劑又稱情感穩(wěn)定劑，標(biāo)準(zhǔn)的心境穩(wěn)定劑是指符合或基本符合心境穩(wěn)定劑5個(gè)條件的藥物，目前臨床上最標(biāo)準(zhǔn)的心境穩(wěn)定劑是鋰鹽，其次是丙戊酸鹽、拉莫三嗪、卡馬西平、奧卡西平…。臨床還有一類雙相患者，他們不但只對(duì)某一種藥物有效，且該藥不在上述標(biāo)準(zhǔn)心境穩(wěn)定劑或次標(biāo)準(zhǔn)心境穩(wěn)定劑范圍之內(nèi)，例如有的癥狀很典型的雙相患者只有用奮乃靜才有效，才能維持??；有的癥狀很典型的雙相患者只有用五氟利多才有效，才能病情穩(wěn)定；有的癥狀很典型的雙相患者只有用舒必利滴注才能控制病情，而維持治療需要較大劑量的舒必利口服；還有癥狀很典型的雙相患者甚至只有用某種抗抑郁藥物（注：抗抑郁藥物對(duì)很多雙相患者來(lái)說(shuō)是心境不穩(wěn)定劑，余金龍）才能長(zhǎng)期穩(wěn)定病情。臨床上若遇到這種情況就很難為病人了，醫(yī)生通常要試用很多種藥或藥的組合后才有可能找到病人“特有的心境穩(wěn)定劑”。這個(gè)尋找適合病人藥物的過(guò)程有時(shí)可能需要好幾年，這個(gè)過(guò)程中病情通常會(huì)反復(fù)加重，不但病人痛苦，他們的家人也要擔(dān)心受怕。還有些病人的“心境穩(wěn)定劑”不是某種藥物，而是2種或多種藥物的組合，減少其中一種藥物，或只是稍減少或稍增加其中一種藥物的劑量，病人的病情就會(huì)大幅波動(dòng)或者是復(fù)發(fā)。如果某患者組合中的藥物都不在常用的心境穩(wěn)定劑范圍之內(nèi)，治療的難度和療程就可想而知了。所以，知道做一個(gè)稱職的精神科醫(yī)生也不容易吧！如果某位患者醫(yī)生治療很長(zhǎng)時(shí)間也沒(méi)控制住時(shí)，也請(qǐng)多給醫(yī)生一些寬容，多給醫(yī)生一些信任，醫(yī)生也想快些治好病人。若遇到超難治的病例，醫(yī)生可能會(huì)劍走偏鋒，冒險(xiǎn)選藥，這時(shí)更需要患者和患者家人的理解、信任和配合。醫(yī)生也需要“支持”，特別是在目前這種醫(yī)患關(guān)系還不是很和諧的大環(huán)境下。有的家屬當(dāng)著患者的面拚命追問(wèn)醫(yī)生開的藥有什么副作用，絕不可傷到她家人一根毫毛似的，各種可能性都要醫(yī)生即刻詳細(xì)說(shuō)出來(lái)，有的患者本來(lái)就服藥依從性差，本來(lái)就很不愿吃藥，經(jīng)家屬對(duì)醫(yī)生的這一番逼問(wèn)，患者就更不愿吃藥了，醫(yī)生也怕了，也膽怯了，醫(yī)生也是人。我常說(shuō)，治療雙相情感障礙是最考驗(yàn)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和定力的，尤其是難治性雙相情感障礙。臨床上有些特殊類型的雙相患者通常不易治療，如：雙相障礙伴偏執(zhí)型性格特征者（如：過(guò)分留意或放大周圍人的不友好）、抑郁時(shí)暴食者、癥狀不典型躁狂抑郁混合激越型患者。若遇到這類情況，我個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)是，醫(yī)生、患者和家人都要一開始就有長(zhǎng)期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備，治療目標(biāo)是長(zhǎng)遠(yuǎn)療效，醫(yī)生選用心境穩(wěn)定劑或以心境穩(wěn)定劑治療為主的意志要堅(jiān)定，不要為貪圖暫時(shí)的快速好轉(zhuǎn)而選藥，如果一定要用抗抑郁藥物，建議慎之又慎。從每個(gè)病人的心境穩(wěn)定劑的差異性和特殊性，高度提示雙相情感障礙其實(shí)不是一種病，而很可能是表現(xiàn)相似但病因不同的多種疾病組成的一個(gè)群體。目前，精神醫(yī)學(xué)對(duì)雙相情感障礙的診治，還有很多很多的局限和未知，不只是藥物方面還在摸索著前行。最后，關(guān)于如何選用情感穩(wěn)定劑，還有一個(gè)很好的幫手，一個(gè)常被臨床醫(yī)生們忽視的臨床工具，就是“雙相情感障礙治療指南”，目前國(guó)際國(guó)內(nèi)有多個(gè)版本，這些治療指南的編制主要是依據(jù)客觀的臨床研究數(shù)據(jù)。這些指南對(duì)我們臨床用藥有重要的、方向性的參考意義，尤其是對(duì)年經(jīng)醫(yī)生,但也不要把指南當(dāng)成教條，機(jī)械性的生搬硬套，因?yàn)槟壳按蠖鄶?shù)治療指南都還不盡人意，例如，1、治療指南主要依據(jù)客觀的臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)編制，但精神疾病的藥物研究通常會(huì)選用不太嚴(yán)重、估計(jì)比較好治療的病人來(lái)做試驗(yàn)，因此這樣研究得出的數(shù)據(jù)用于實(shí)際臨床時(shí)可能不是很相符。2、研究結(jié)果是一個(gè)群體對(duì)某種藥物某個(gè)或某幾個(gè)固定劑量的平均療效，很難顧及到病人藥物和劑量方面的個(gè)體差異性，尤其是特殊的病人。精神疾病跟其它疾病相比有其獨(dú)特性，例如，某藥臨床研究對(duì)某病無(wú)效，但某個(gè)病人用這種藥時(shí)還是有可能療效很好。3、雙相情感障礙是一種疾病、還是一個(gè)疾病群或是一個(gè)癥狀群？目前還不清楚，所以對(duì)其按一個(gè)疾病實(shí)體來(lái)進(jìn)行藥物治療研究有難以克服的科學(xué)論證方面的缺陷，并且醫(yī)生對(duì)人為的主觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀準(zhǔn)確把握也很難，實(shí)際上醫(yī)生之間診斷的寬嚴(yán)度相差很大，這也會(huì)影響到最后研究結(jié)果的可比性。4、藥物臨床研究很多，選用哪些研究來(lái)作為編制標(biāo)準(zhǔn)的參考數(shù)據(jù)，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，隨意性較大。5、藥物臨床研究的費(fèi)用非常巨大，不是有利可圖的藥，醫(yī)藥公司可能不贊助對(duì)其進(jìn)行研究的費(fèi)用，導(dǎo)致真正療效好的藥物卻可能沒(méi)有臨床研究來(lái)提供科學(xué)數(shù)據(jù)。6、如果藥物研究的費(fèi)用和研究人員的勞務(wù)費(fèi)是醫(yī)藥公司提供的，那研究數(shù)據(jù)就有可能受人為因素的影響。7、如果治療指南編制的費(fèi)用也有醫(yī)藥公司贊助的話，那這個(gè)治療指南的科學(xué)性和實(shí)用性就可能要打折扣。所以，我們?cè)诳催@些藥物研究、論文和治療指南時(shí)，一定要留意它們是由哪個(gè)或哪些醫(yī)藥公司提供或贊助費(fèi)用的，如果是發(fā)表在國(guó)外的正規(guī)期刊上，通常都會(huì)公開標(biāo)明的。本文系余金龍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月04日21962
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黃雨蘭副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 心身醫(yī)學(xué)中心 經(jīng)顱磁刺激（transcranialmagnetic stimulation, TMS）由Barker等學(xué)者于1985年首先創(chuàng)立。TMS基于電磁感應(yīng)與電磁轉(zhuǎn)換的原理，通過(guò)刺激線圈中電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)作用于顱腦，使顱腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，從而使腦血流、腦代謝、腦電、腦功能等發(fā)生變化。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive TMS, rTMS）是TMS的模式之一，rTMS不僅在刺激時(shí)對(duì)神經(jīng)功能有調(diào)制作用，而且在刺激停止后仍然有明顯的調(diào)制作用，其對(duì)腦內(nèi)生化反應(yīng)、組織結(jié)構(gòu)、生理功能的影響具有維持效應(yīng)。rTMS在精神神經(jīng)疾病的治療中被廣泛運(yùn)用，且具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、安全的特點(diǎn)。適應(yīng)癥：（1）抑郁障礙，美國(guó)FDA于2008年10月批準(zhǔn)rTMS用于抑郁癥的治療。（2）焦慮障礙；（3）雙相情感障礙；（4）改善精神分裂癥的幻聽、陰性癥狀、認(rèn)知癥狀；（5）睡眠障礙；（6）物質(zhì)依賴。本文系黃雨蘭醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年11月03日10022
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周家秀主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心理科 前言：“海歸”的小林（化名）“醫(yī)生，您能給我出個(gè)主意嗎？我孩子小林今年14歲了，是幾年前在你那里看的病，目前在國(guó)外和同學(xué)搞不好關(guān)系，容易發(fā)脾氣。學(xué)校和老師還擔(dān)心小林威脅到其他人的安全，建議退學(xué)。我們?cè)撛趺崔k呢？”深圳市兒童醫(yī)院心理科周醫(yī)生接到了一位家長(zhǎng)的求助電話。小林到國(guó)外已經(jīng)一年，為什么不能適應(yīng)學(xué)校生活呢？其實(shí)，小林在5年前就出現(xiàn)了反復(fù)情緒低落及情緒高漲，高漲時(shí)容易因很小的事發(fā)脾氣，活動(dòng)增多，精力充沛，不知道疲倦。當(dāng)時(shí)，深圳市兒童醫(yī)院心理專業(yè)周醫(yī)生就做出了“雙相情感障礙”的診斷，進(jìn)行了2年的藥物治療，后來(lái)因?yàn)榧议L(zhǎng)認(rèn)為孩子好了，自行終止治療，3年沒(méi)有再來(lái)隨訪。小林經(jīng)常和同學(xué)發(fā)生沖突，動(dòng)不動(dòng)發(fā)脾氣，同學(xué)都疏遠(yuǎn)他，孩子交不到朋友。小林有時(shí)情緒低落，郁郁寡歡。持續(xù)一段時(shí)間以后又開始出現(xiàn)暴躁，容易發(fā)生沖突，活動(dòng)多，不知道疲憊，說(shuō)話滔滔不絕，覺得自己腦子很靈活，說(shuō)話內(nèi)容多，但做事情虎頭蛇尾，做事效率低。買東西沒(méi)有節(jié)制，行為輕率。因?yàn)樾×指改阜浅?dān)心藥物的副作用，覺得痊愈后沒(méi)有再門診隨訪，試圖通過(guò)更換更好的環(huán)境——到國(guó)外，讓小林有一個(gè)更好的未來(lái)。5年后的今天，小林的問(wèn)題再次變得嚴(yán)重，不得不重新開始系統(tǒng)治療。小林是患了雙相情感障礙的疾?。∧私膺@個(gè)疾病嗎？每年3月30日是世界雙相情感障礙日，由國(guó)際雙相障礙聯(lián)盟、亞洲雙相障礙聯(lián)盟、國(guó)際雙相障礙基金會(huì)聯(lián)合發(fā)起，繼世界自閉癥日、世界老年癡呆日的第三個(gè)國(guó)際性精神障礙紀(jì)念日。這個(gè)日子，是雙相障礙患者、藝術(shù)巨匠梵高的生日。讓我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)雙相情感障礙這個(gè)青少年期不少見的精神（心理）疾?。菏裁词请p相情感障礙呢？雙相情感障礙分為雙相Ⅰ型障礙及雙相Ⅱ型障礙，雙相Ⅰ型障礙要求符合典型躁狂發(fā)作診斷，不一定有重性抑郁發(fā)作。而雙相Ⅱ型障礙要求經(jīng)歷一次重型抑郁發(fā)作和一次輕躁狂發(fā)作。躁狂發(fā)作需持續(xù)一周以上，抑郁發(fā)作需持續(xù)兩周以上，躁狂和抑郁交替或循環(huán)出現(xiàn)，也可以混合方式同時(shí)出現(xiàn)。一般呈發(fā)作性病程，每次發(fā)作后進(jìn)入精神狀態(tài)正常的間歇緩解期，大多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。雙相情感障礙的臨床表現(xiàn)和診斷？雙相情感障礙主要表現(xiàn)為躁狂期的三高：心境高漲或容易激惹，表現(xiàn)為自尊心膨脹或夸大；思維奔逸或意念漂浮，注意力容易轉(zhuǎn)移；意志行為增強(qiáng)，表現(xiàn)為言語(yǔ)增多，精力異常旺盛，睡眠需要量減少，活動(dòng)增加但行為輕率。抑郁期表現(xiàn)為三低：心境低落，表現(xiàn)為悲觀失望，自我評(píng)價(jià)低，反復(fù)出現(xiàn)想死念頭或自殺行為；思維遲緩，表現(xiàn)為聯(lián)想困難，自覺思考能力下降，反應(yīng)遲鈍，注意力集中困難，記憶力減退；意志減退，表現(xiàn)為言語(yǔ)活動(dòng)減少，疲乏。臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員本身對(duì)該病的識(shí)別率低，要么診斷不出患者到底患有何種疾病，要么只關(guān)注到抑郁期發(fā)作，將其診斷為抑郁癥。大約40%的雙相情感障礙患者曾被誤診。雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn)治療應(yīng)該是心境穩(wěn)定劑，抗抑郁治療容易使病情復(fù)雜化，后期治療難度加大，因此盡早明確診斷對(duì)患者的預(yù)后非常重要。但是，很多雙相情感障礙患者表現(xiàn)不典型，往往伴有軀體不適，食欲和睡眠的異常，家長(zhǎng)更愿意到內(nèi)科門診就診。部分不典型雙相情感障礙患者首診科室往往是心內(nèi)科、消化科、神經(jīng)科等科室。兒童青少年雙相情感障礙患者的癥狀和成人相比，更不典型，因自身情感體驗(yàn)不深刻，因此鑒別起來(lái)非常困難。往往需要經(jīng)驗(yàn)豐富的精神（心理）科醫(yī)師進(jìn)行診治。至今，還沒(méi)有確切的家長(zhǎng)偏愛的實(shí)驗(yàn)室檢查或者化驗(yàn)結(jié)果支持臨床進(jìn)行確診。相關(guān)心理測(cè)驗(yàn)（包括心理測(cè)試量表）是醫(yī)生的重要輔助診斷工具（家長(zhǎng)認(rèn)為主觀性強(qiáng)，接受度低，但是心理測(cè)試是首先要做的重要檢查，也是臨床評(píng)價(jià)的一個(gè)較客觀的指標(biāo)），腦電圖和/或影像學(xué)檢查可作為排除診斷的重要依據(jù)。診斷的確定需要結(jié)合依據(jù)病史、精神檢查，心理測(cè)試、排除診斷的相關(guān)檢查，再按照國(guó)際國(guó)內(nèi)雙相情感障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。雙相情感障礙發(fā)病原因是什么？目前，雙相情感障礙病因未完全闡明，遺傳因素、家庭環(huán)境、生活事件均有可能誘發(fā)此病。雙相情感障礙發(fā)病情況如何？雙相情感障礙是一種非常常見的精神疾病，首發(fā)高峰年齡為15歲-19歲，不少政治、文化名人，例如梵高、海明威、丘吉爾、林肯、瑪麗蓮夢(mèng)露等均患有此病。近年來(lái)統(tǒng)計(jì)，全球雙相情感障礙平均發(fā)病率為2%-3%。中國(guó)雙相障礙患者為1%-1.5%，深圳發(fā)病率達(dá)1.5%。雙相情感障礙的影響有哪些呢此病對(duì)患者生活、學(xué)習(xí)和工作影響巨大?；颊咴谠昕衿诳砂l(fā)生嚴(yán)重的暴力和攻擊行為，抑郁期可產(chǎn)生自殺念頭或行為，對(duì)患者個(gè)人、家庭和社會(huì)均造成嚴(yán)重后果。雙相障礙患者的自殺率比其他精神障礙均高。大多數(shù)雙相障礙患者的疾病會(huì)持續(xù)終生，但經(jīng)規(guī)范化治療后，患者都能回歸正常生活，不少人同樣有杰出成就。雙相情感障礙應(yīng)該怎么治療呢？雙相情感障礙需要早期識(shí)別，早期治療，足量足療程綜合治療，可以減少急性期精神癥狀，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，盡可能減少疾病對(duì)患者社會(huì)功能的損害。綜合治療主要包括藥物治療為主（強(qiáng)調(diào)情緒穩(wěn)定劑的使用，抑郁期使用抗抑郁藥物，必要時(shí)合并非典型抗精神病藥），輔助心理治療，盡早促進(jìn)患者逐漸融入社會(huì)。急性期的治療需要住院治療，需要預(yù)防一些意外情況，防自傷、自殺及傷人。因?yàn)殡p相情感障礙復(fù)發(fā)率很高，需要樹立長(zhǎng)期治療的理念；心理專家推薦患者和家屬共同參與治療，學(xué)校老師及同學(xué)給予心理支持和鼓勵(lì)，因孩子的問(wèn)題往往與成長(zhǎng)的經(jīng)歷、家庭教育及社會(huì)關(guān)系有關(guān)系，往往需要家庭作為一個(gè)治療整體參與，需要社會(huì)給予包容和理解。家長(zhǎng)應(yīng)該怎么對(duì)待患有雙相情感障礙的孩子呢？首先，家長(zhǎng)要認(rèn)識(shí)到，人吃五谷，生百病，精神（心理）疾病也是疾病的一種，不要忌諱就醫(yī)，因早期、規(guī)范的聯(lián)合治療更能減少?gòu)?fù)發(fā)，促進(jìn)患者的康復(fù)。反復(fù)發(fā)作者樹立長(zhǎng)期治療的理念，定期門診復(fù)查，與醫(yī)生溝通，監(jiān)測(cè)病情和藥物副反應(yīng)，維持病情穩(wěn)定，防復(fù)發(fā)；第二，急性期或病情不穩(wěn)定時(shí)，注意防止自傷自殺，沖動(dòng)傷人，防止意外。抑郁期讓孩子感受到關(guān)心支持，看到希望。處于激越及嚴(yán)重躁狂狀態(tài)時(shí)避免沖突，避免激惹孩子；第三，患此病的孩子內(nèi)心非常痛苦，我們要用同理心去尊重、理解、接納、關(guān)心、支持、幫助孩子；第四，孩子生病了，也不要百依百順，予取予求，督促孩子積極融入群體，積極參加社會(huì)性活動(dòng)，以減少不適應(yīng)社會(huì)的退縮行為的發(fā)生。社會(huì)如何看待雙相情感障礙呢？一般來(lái)說(shuō)，雙相情感障礙的危險(xiǎn)性多發(fā)生于急性期，間歇期基本正常。社會(huì)對(duì)患兒的接納和理解可以營(yíng)造一個(gè)讓他們更好的康復(fù)環(huán)境，促進(jìn)他們更快回歸學(xué)習(xí)和社會(huì)，同樣可以對(duì)社會(huì)做出貢獻(xiàn)，有自己的精彩人生！目前，深圳市兒童醫(yī)院心理科對(duì)雙相情感障礙只進(jìn)行門診治療，接診輕癥的，沒(méi)有危險(xiǎn)行為的，適合在門診治療的患兒，急性期重癥雙相情感障礙患者需要到康寧醫(yī)院住院治療。本文系周家秀醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年06月08日12061
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情感障礙相關(guān)科普號(hào)
張杰醫(yī)生的科普號(hào)
張杰 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院
心身醫(yī)學(xué)科
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盧芳醫(yī)生的科普號(hào)
盧芳 心理咨詢師
奉節(jié)縣人民醫(yī)院
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李樹珍 主治醫(yī)師
蘭州市七里河區(qū)人民醫(yī)院
精神科
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