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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 你好。 這個問題呢，看你怎么說啊，橈舌經(jīng)伸枝呢，并不是特別細啊，橈神經(jīng)伸是干，就是我們先是橈神經(jīng)主干啊，在主關節(jié)這里面發(fā)出兩支，一支叫淺支，一個叫伸肢，剛剛發(fā)出的時候，伸至不細的，還是比較粗的，那么它一直向下走，它會分出不同的分支，它又分出很多分支啊，每個肌肉它會發(fā)出幾個分支支配肌肉啊，所以越到這個胳膊的前面，一一靠近手腕的地方是越來越細啊，但是剛剛在肘關節(jié)這里呢，并不是很細啊，這是第一點，第二點呢，現(xiàn)在超聲呢，無論是設備啊，還是這個，呃，做神經(jīng)超聲的醫(yī)生啊，專業(yè)性都很強啊。 啊，完全可以看得出來啊，這個不用你擔心的啊，我們已經(jīng)啊，這個一直在做的啊啊都沒有問題啊，這點呢，請你放心。 手腕骨折，手工復位50天。2022年12月18日58
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徐聰主任醫(yī)師 南昌大學第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科（神經(jīng)脊柱脊髓專病門診） 橈神經(jīng)卡壓綜合征（肘部神經(jīng)卡壓癥、背側骨間神經(jīng)綜合征、旋后肌綜合征）與網(wǎng)球肘等的區(qū)別旋后肌起自肱骨外上髁經(jīng)肘關節(jié)橈側副韌帶、環(huán)狀韌帶，止于橈骨前面上1/3（見圖1）。旋后肌的功能是前臂旋后，當屈肘時由于有肱二頭肌的協(xié)同作用，旋后力量較強，前臂旋后力大于旋前，因此，生活中旋轉(zhuǎn)門把、擰緊螺絲等操作都是由旋后動作來實現(xiàn)的。(一)職業(yè)影響對運用前臂反復作旋轉(zhuǎn)活動的職業(yè)，如舉重、木工、理髪等，因反復牽伸旋后肌而亦出現(xiàn)旋后肌弛緩或痙攣。(二)外傷旋后肌扭挫傷后，引起局部瘀血、腫脹，后期疤痕組織形成，局部黏連，常常不能完全恢復。此外，伸直型尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位，可直接牽扯前臂橈神經(jīng)深支。(三)占位性病變 旋后肌腱弓肥厚，或發(fā)生脂肪瘤、腱鞘囊腫，血管瘤，直接將骨間背側神經(jīng)壓迫于腱弓上。癥狀突然出現(xiàn)，亦可逐漸出現(xiàn)。最常見癥狀為肘外側及前臂近端伸肌群疼痛，勞累后加重，可向近端放射。主要為由骨間背側神經(jīng)所支配的旋后肌、指總伸肌、小指固有伸肌、尺側伸腕肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌、及食指固有伸肌等的肌力減弱，甚至麻痹通常表現(xiàn)為橈神經(jīng)深支支配的肌肉不完全性麻痹。主動性前臂旋后、伸腕、伸指、伸拇、展拇等動作無力。包括拇指外展、伸直障礙，2--5掌指關節(jié)不能主動伸直，而前臂旋后障礙可能較輕，腕關節(jié)可以主動伸直，但偏向橈側，沒有虎口區(qū)感覺異常。由于前臂骨間背側神經(jīng)主要為運動神經(jīng)纖維，因此，臨床表現(xiàn)單純是支配區(qū)的運動障礙而無感覺障礙。本病的特征是：垂指而不垂腕，肌肉癱瘓而感覺正常。檢查（一）壓痛：檢查時壓痛最敏感部位在肘關節(jié)前外側部，有時可在壓痛點部位觸及腫物。（二）中指伸直試驗陽性，即肘關節(jié)伸直后，中指的抗阻力伸直可誘發(fā)肘部的疼痛加重，（見圖2）。（三）X光線檢查：一般無異常表現(xiàn)，或有尺骨骨折伴橈骨頭脫位征象。部份病人可見肘關節(jié)前外側骨結構異?；蜍浗M織腫物。網(wǎng)球肘：網(wǎng)球肘的壓痛點是在肱骨外上髁的上下，無明顯運動障礙，但在肘關節(jié)背伸位和握拳向外上方用力提物時可誘發(fā)疼痛，MILL試驗陽性。而旋后肌綜合癥的壓痛點是在橈骨頭的前外方，前臂旋后抗阻力試驗陽性，網(wǎng)球肘則為陰性（旋前疼痛明顯）。肌電圖檢查有助于對旋后肌綜合癥的鑒別診斷。對固醇類藥物封閉治療效果不好，要考慮是否為背側骨間神經(jīng)綜合征。肘關節(jié)扭挫傷： 有較明顯的外傷史，肘關節(jié)呈強直性半屈曲體位，彌漫性腫脹，甚至具有皮膚瘀斑，肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)動作均可有不同程度障礙，腕、手部無運動障礙。橈神經(jīng)高位損傷：橈神經(jīng)若在肱橈關節(jié)平面以上損傷，如髁上骨折、臂叢神經(jīng)損傷、胸廓出口綜合癥、及頸椎病等，不僅表現(xiàn)有橈神經(jīng)支配區(qū)的運動障礙，而又表現(xiàn)有感覺障礙。在腋下橈神經(jīng)發(fā)出肱三頭肌分支以上的部位受傷時，產(chǎn)生完全性橈神經(jīng)麻痹癥狀，上肢各伸肌完全癱瘓，肘關節(jié)、腕關節(jié)、指關節(jié)皆不能伸直，前臂于伸直時不能旋后，手通常處于旋前位，但在肘關節(jié)屈曲時可依靠肱二頭肌而旋后，由于肱橈肌癱瘓而使前臂在旋前位置時不能曲肘。垂腕使腕關節(jié)不能固定，以致握力減退，掌指關節(jié)不能伸直。拇長展肌和拇伸肌麻痹使拇指不能伸直及外展，且因尺神經(jīng)支配的拇收肌的作用，拇指常部分地向食指內(nèi)收，由于骨間肌和蚓狀肌（由尺神經(jīng)支配）未受累，故各指間關節(jié)皆可伸直。在肱骨中三分之一損傷時，即在肱三頭肌支配支發(fā)出以下，肱三頭肌功能完好，因而伸肘運動正常。橈神經(jīng)高位損傷時，上臂前面、前臂后面及手的背面感覺障礙。肱骨髁上骨突壓迫綜合癥：這是因肱骨遠程前內(nèi)側部的骨突，對經(jīng)過此處的神經(jīng)或血管產(chǎn)生壓迫，引發(fā)一系列神經(jīng)或血管受壓癥狀。如壓迫神經(jīng)常涉及正中神經(jīng)少數(shù)累及尺神經(jīng)即表現(xiàn)出受壓神經(jīng)部位的肌力減弱還包括該神經(jīng)支配區(qū)的感覺障礙。如壓迫血管則多為肱動脈，可造成前臂缺血性疼痛。在做前臂用力旋前動作時可加重上述神經(jīng)或血管受壓的癥狀，在肱骨干端的內(nèi)側或可觸及骨性隆起，局部壓痛陽性。 治療（一）手法治療 1.痛點分筋法 ：在旋后肌腱弓、疼痛部位，醫(yī)者屈拇指至于筋結之上，深壓著骨，穩(wěn)健用力彈撥、分筋5~6次?？芍貜褪┬g。2.屈肘旋轉(zhuǎn)法： 醫(yī)者以手掌托患肘，另手握患腕，使患肢被動屈肘旋前、旋后各10余次，局部配合彈撥或理筋手法。（二）內(nèi)服藥治療 ：1.勞損型 多與工作中肘關節(jié)的旋后動作有關，前臂旋后、伸腕、伸指等諸肌力逐漸減弱，勞累后加重，休息后減輕。舌質(zhì)淡，苔白，脈沈緩無力。治宜補益肝腎、強筋健骨。藥用健步虎潛丸。2.風寒濕型：患側前臂及手重著，背側方向運動無力，遇寒加重，得熱減輕。舌質(zhì)淡，苔白滑或膩脈弦緊。治宜袪風除濕，散寒通絡。藥用蠲痹湯。（三）外用藥治療局部外敷消炎止痛膏，同時選用海桐皮湯水煎后熏蒸或濕熱敷局部，具有散瘀活絡止痛作用。（四）針灸療法：取曲池、手三里、上廉、下廉、外關諸穴。（五）物理療法：可在肘部做熱敷、磁療等，還可在肘的外側及前臂背側做計算機中頻治療，中藥離子透入療法是臨床有效的治療方法之一。（六）手術療法：對于反復發(fā)作，保守治療無效者，或局部可觸及明顯包塊者，應考慮手術治療。前臂背側骨間神經(jīng)的麻痹和其他神經(jīng)受壓一樣，時間過久再行手術松解則效果不好。因此，早期的診斷十分重要。如果沒有觸到明顯包塊，可先用非手術治療：三角巾懸吊、石膏托固定、理療等，并嚴密觀察。2個月后癥狀不緩解，應行手術探查。 手術方法：切口自外上髁上約5cm起，經(jīng)過外上髁，繞向后外側到橈側腕短伸肌上，指伸總肌之間（圖3）。在上臂遠端外側顯示肱橈肌和肱前肌，兩者之間顯露橈神經(jīng)總干。結扎橈側返血管，將肱橈肌和橈側腕長伸肌牽向外側，背側骨間神經(jīng)被橈側腕短伸肌內(nèi)緣覆蓋，將該肌從外上髁起處切開，向外側牽開，游離神經(jīng)，見其進入旋后肌腱弓內(nèi)。將橈側腕短伸肌與指伸總肌分開，可看到旋后肌后緣。將腱弓和旋后肌淺頭縱行切開。（圖4）根據(jù)情況，切除腫物，松解狹窄，解除粘連。 預防與護理在發(fā)病早期可選用三角巾或石膏托將患肢適當固定，同時配合理療及外用中藥治療。如果觸及有明顯的包塊存在，則不宜過多地進行保守治療，尤其慎用理筋手法，應及早考慮手術治療。本文系徐聰醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載2016年06月17日14995
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