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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）是一種未突破基底膜而局限于終末導(dǎo)管單位的非浸潤性腫瘤性病變。DCIS是乳腺原位癌的主要病理學(xué)類型，其上皮細胞表現(xiàn)出不同程度的非典型性增生的特征，組織學(xué)分級主要依據(jù)細胞核的形態(tài)分為低、中、高3個核級。其中，高級別DCIS分化差，更傾向于表達具有生物學(xué)侵襲性的病理學(xué)特征，更容易突破基底膜，向乳腺浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）發(fā)展，術(shù)后易復(fù)發(fā)；而低級別DCIS不易進展為浸潤性癌，患者術(shù)后5、10年生存率可以達到99%以上。?一、流行病學(xué)特點1、發(fā)病率趨勢自20世紀(jì)80年代乳腺X線篩查普及以來，DCIS檢出率顯著增加。例如，美國DCIS診斷率從1973年的2.8%升至1995年的14.4%。中國近年乳腺癌發(fā)病率快速上升，2020年新增病例約41.6萬例，其中DCIS占非浸潤性乳腺癌的20%。2、人群特征高發(fā)年齡段為40-60歲，絕經(jīng)后女性風(fēng)險增加；約5%-10%的DCIS與BRCA1/2基因突變相關(guān)，攜帶者終生乳腺癌風(fēng)險可達37%-40%；致密型乳腺（腺體組織占比＞75%）女性患病風(fēng)險更高。?二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)導(dǎo)管原位癌的患者沒有臨床癥狀，依賴乳腺癌篩查，尤其是乳腺X線攝片得以檢出。在X線攝片中，導(dǎo)管原位癌的典型表現(xiàn)是多形性鈣化。所謂的多形性鈣化指的是鈣化聚集在一定范圍內(nèi)，每個鈣化顆粒的形態(tài)、大小和密度都是不一致的。鈣化既可以聚攏在一個小的范圍，也可以分布在一個乳段，甚至多個象限。針對不同鈣化范圍的導(dǎo)管原位癌，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選擇不同的手術(shù)方式，力爭將全部鈣化灶切除。中國的乳腺癌發(fā)病年齡相對年輕，乳腺腺體更加致密，加之儀器的經(jīng)濟性和可及性等因素，乳腺超聲是乳腺癌篩查的最常用的方法。超聲下導(dǎo)管原位癌可以表現(xiàn)為腫塊、局部結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性不對稱等異常。但這些表現(xiàn)不是導(dǎo)管原位癌的典型征象，只是可能會出現(xiàn)的表現(xiàn)。因此，超聲正常的女性并不能完全排除導(dǎo)管原位癌。為了提高乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率，40歲以上女性的乳腺癌篩查中必須包含乳腺X線攝片。?三、預(yù)后有研究報道，在不加以治療的情況下，低級別導(dǎo)管原位癌進展為浸潤性癌的比例為13%，而高級別導(dǎo)管原位癌進展為浸潤性癌的比例為36%。DCIS患者總體預(yù)后極好，5、10年總生存率可達到99%，但當(dāng)存在腫瘤體積大、可觸及、級別高、HER2陽性、年齡＜50歲等因素時，復(fù)發(fā)風(fēng)險增加。?四、治療方案臨床對所有的導(dǎo)管原位癌多選擇手術(shù)治療。以往導(dǎo)管原位癌多采用單純?nèi)榉壳谐中g(shù)，但近年來越來越多的患者選擇采取保乳手術(shù)治療。研究已經(jīng)證實，保乳手術(shù)聯(lián)合放療后的局部復(fù)發(fā)率可降至與全乳切除術(shù)基本相同的水平。理論上，導(dǎo)管原位癌在單純?nèi)榉壳谐蛲耆谐[瘤病灶后即可達到治愈，但臨床實際治愈率約為98%。復(fù)發(fā)一般歸咎為診斷時就已經(jīng)存在隱匿的浸潤性癌，手術(shù)時未能完全切除。DCIS術(shù)后系統(tǒng)性治療主要是通過內(nèi)分泌治療達到局部控制和（或）預(yù)防對側(cè)發(fā)病的效果。?五、門診時間04月27日
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初釗輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腫瘤科 乳腺癌腦轉(zhuǎn)移介紹大家好，今天聊一聊乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的一些情況。我們當(dāng)乳腺癌細胞并不局限于乳房，而是通過血液等循環(huán)進入腦組織內(nèi)，出現(xiàn)浸潤和侵犯，那最終就會形成腦轉(zhuǎn)移病灶。請大家看圖中所示的內(nèi)容，我們圖片中間啊，大腦中央有一個像乒乓球大小的東西，那就是我們的一個腦轉(zhuǎn)移瘤，如果患者近往得過乳腺癌，有可能是乳腺癌轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移瘤是我們腦瘤里面非常常見的類型，它的發(fā)病率甚至高于我們原發(fā)的腦腫瘤。我們所有的惡性腫瘤患者大約20%-40%最終會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其中乳腺癌是第二大的一個原發(fā)的啊，腫瘤的來源僅僅次于肺癌。在女性中，乳腺癌是最常見的惡性腫瘤。因此，腦轉(zhuǎn)移瘤是啊女性中啊最常見來源就是我們的乳腺癌。據(jù)不完全統(tǒng)計，乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率占所有乳腺癌患者的1/10。04月09日92
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.腋網(wǎng)綜合征是由腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴液積聚引起的一種并發(fā)癥。它表現(xiàn)為腋窩區(qū)域腫脹、疼痛和皮膚緊張，有時還伴有肢體功能障礙。2.腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生可能與手術(shù)過程中淋巴管的損傷有關(guān)，導(dǎo)致淋巴液回流受阻。輕微的淋巴液積聚可能通過保守治療如穿戴壓力衣、淋巴引流按摩等方法緩解。3.嚴(yán)重的淋巴液積聚可能需要進一步的治療，如穿刺術(shù)抽液或手術(shù)干預(yù)。此外，個體差異也會影響腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生，如患者的年齡、健康狀況和手術(shù)技術(shù)等。4.腋網(wǎng)綜合征患者應(yīng)定期進行復(fù)查，注意腋窩區(qū)域的清潔和護理，避免感染。如果出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可能需要采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧Ｍ瑫r，遵醫(yī)囑用藥，不可自行盲目用藥，以免加重病情。04月04日134
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吳耀祿主任醫(yī)師 延安大學(xué)附屬醫(yī)院 腺體血管外科 乳腺化生性癌（MetaplasticBreastCarcinoma，MBC）是一種罕見的乳腺癌亞型，占所有乳腺癌的不到1%。異形性明顯并且存在不同亞型的乳腺惡性腫瘤，其組織學(xué)表現(xiàn)為2種或2種以上的細胞類型，絕大多數(shù)由惡性上皮（癌）成分和間質(zhì)（肉瘤）成分，梭形細胞組成。特點是腫瘤細胞表現(xiàn)出“化生性”分化，即上皮細胞向間葉組織（如鱗狀細胞、梭形細胞、骨或軟骨等）轉(zhuǎn)化，病理形態(tài)復(fù)雜多樣。1.病理特征組織細胞多樣性：腫瘤由導(dǎo)管癌細胞與梭形、鱗狀、軟骨樣或骨樣細胞混合組成。這種多樣性是由于癌細胞的化生轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致不同類型細胞在腫瘤中并存。低分化和高異型性：腫瘤細胞通常表現(xiàn)出低分化和高異型性，核分裂象增多，反映出其較高的惡性程度。局部浸潤和轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞具有較強的浸潤和轉(zhuǎn)移能力，容易侵犯周圍組織和發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這也是該疾病預(yù)后不良的原因之一。分子表型：多為三陰性乳腺癌（ER、PR、HER2均陰性），部分病例表達基底細胞標(biāo)志物（如CK5/6、EGFR）。2.臨床表現(xiàn)腫塊：常表現(xiàn)為無痛性、質(zhì)硬、邊界不清的乳腺腫塊，生長較快。影像學(xué)：乳腺X線或超聲可能顯示不規(guī)則高密度影，偶見鈣化（若含骨/軟骨成分）。轉(zhuǎn)移：易轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦等，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對較低。3.診斷核心針活檢及手術(shù)切除：病理檢查是金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合免疫組化排除其他腫瘤（如肉瘤）。鑒別診斷：需與乳腺肉瘤、鱗狀細胞癌、葉狀腫瘤等區(qū)分。4.治療手術(shù)：主要治療手段，通常需全乳切除（部分病例可行保乳手術(shù)）。化療：多數(shù)為三陰性表型，常用蒽環(huán)類、紫杉類方案，但化療敏感性可能低于普通導(dǎo)管癌。放療：用于降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是保乳術(shù)后或高危患者。靶向治療：多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶（PARP）抑制劑：對于攜帶BRCA1/2基因突變的MBC患者，PARP抑制劑如奧拉帕利可能有效。抗體偶聯(lián)藥物（ADC）：如T-DM1，通過將細胞毒藥物與單克隆抗體結(jié)合，特異性地作用于HER2過表達的MBC細胞。免疫治療：如派姆單抗（Pembrolizumab），通過抑制免疫檢查點蛋白（如程序性死亡受體1，PD-1），增強機體免疫系統(tǒng)對腫瘤細胞的殺傷作用。然而，免疫治療在MBC中的療效仍在探索中。5.預(yù)后較差因素：腫瘤體積大、高級別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、化生成分以肉瘤樣為主。生存率：5年生存率約40-60%，低于普通三陰性乳腺癌，易早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。6.研究進展分子特征：常伴有PI3K/AKT/mTOR通路異常、EGFR過表達等，可能成為潛在治療靶點。新型療法：針對間葉成分的抗血管生成藥物（如安羅替尼）或PARP抑制劑在探索中。7.總結(jié)乳腺化生性癌是一種罕見但具有挑戰(zhàn)性的乳腺惡性腫瘤。其獨特的組織學(xué)特征、高侵襲性和較差的預(yù)后要求我們深入了解其生物學(xué)特性，以便制定更有效的治療策略。04月04日79
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 LuminalA型乳腺癌是乳腺癌分子分型中的一種亞型，是乳腺癌最常見的分子亞型。其分子分型為ER（+）、PR≥20%、HER-2（-）、Ki-67<14%。?一、流行病學(xué)特點LuminalA型乳腺癌在所有乳腺癌中占比最高，約為44.5%-69.0%。其高發(fā)病率與激素依賴性密切相關(guān)，多數(shù)病例生長緩慢，侵襲性較低，因此早期發(fā)現(xiàn)的比例較高。相比之下，其他亞型如LuminalB型、HER2陽性型和三陰性乳腺癌的占比分別為10%~20%、不足10%和約15%。LuminalA型的高占比反映了激素受體陽性乳腺癌在人群中的主導(dǎo)地位，尤其是在絕經(jīng)后女性中更為顯著。?二、預(yù)后LuminalA型乳腺癌的預(yù)后顯著優(yōu)于其他亞型，5年生存率超過90%。其良好預(yù)后歸因于以下特點：對內(nèi)分泌治療敏感，如他莫昔芬或芳香化酶抑制劑可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險；Ki-67低表達提示腫瘤生長緩慢，轉(zhuǎn)移風(fēng)險較低。?三、治療方案目前，LuminalA型乳腺癌的治療方法有多種，主要是手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌治療的聯(lián)合治療。由于LuminalA型對內(nèi)分泌治療較為敏感，而化療對其治療效果較差，因此治療方案一般采用內(nèi)分泌治療。?四、門診時間03月30日105
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楊海峰主治醫(yī)師 懷化市第二人民醫(yī)院 乳腺外科 一、病理來源小葉原位癌（LCIS）起源于乳腺小葉，是小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡的實性膨大，充滿均勻一致的腫瘤細胞。這些細胞體積小而一致，黏附性差，細胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。而非典型性小葉增生（ALH）和LCIS在形態(tài)學(xué)上相似，但累及終末導(dǎo)管小葉單位（TDLU）的程度不同，當(dāng)TDLU中≥50%的腺泡被診斷性細胞充滿并擴張時可診斷為LCIS，如＜50%時則診斷為ALH。導(dǎo)管原位癌（DCIS）則起源于乳腺導(dǎo)管，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的非浸潤性癌。多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導(dǎo)管。典型的DCIS在鉬靶X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細小點樣、線狀、分支狀鈣化等。在實際工作中，多采用以核分級為基礎(chǔ)，兼顧壞死、核分裂象以及組織結(jié)構(gòu)的分級模式，將DCIS分為3級，即低級別、中級別和高級別。?二、自然病程和預(yù)后發(fā)展為浸潤性癌的風(fēng)險：LCIS發(fā)展為浸潤性癌的風(fēng)險相對較小，具有癌變間期長、雙側(cè)乳房、多個象限發(fā)病的特點。一些研究顯示，在診斷為ALH和LCIS的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。DCIS則被普遍認(rèn)為是浸潤性導(dǎo)管癌（IDC）的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會發(fā)展為IDC。對最初誤診為良性病變而導(dǎo)致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進展為IDC的比例為14%～53%，相關(guān)研究隨訪時間均在10年以上。發(fā)展為浸潤性癌的危險因素：有關(guān)LCIS發(fā)展為浸潤性癌的危險因素研究較少，但有研究認(rèn)為，LCIS進展為浸潤性癌與患者的年齡、種族和手術(shù)方式有關(guān)。而DCIS進展為浸潤性癌的危險因素與患者年齡、腫瘤體積、切緣狀況和組織病理學(xué)分級有關(guān)。?三、診斷LCIS的診斷：LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹、皮膚改變等體征，有時僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國女性乳腺特點，應(yīng)完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺磁共振成像（MRI）檢查。對于擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺鉬靶X線檢查。在乳腺鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂后，進行粗針穿刺活檢（包括空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢）或開放活檢，多數(shù)可被診斷。如穿刺活檢提示為LCIS，需行開放活檢以除外DCIS和浸潤性癌。DCIS的診斷：依據(jù)中國女性乳腺特點，應(yīng)完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI檢查。擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺鉬靶X線檢查。至少有90%的DCIS是在鉬靶篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶腫塊影或致密影，約10%的患者有可觸及的腫塊，約6%的患者鉬靶X線檢查表現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強化，孤立性或多發(fā)性腫塊。在超聲下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富。粗針穿刺活檢及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS的患者，需行開放活檢以除外浸潤性癌。?四、初診治療LCIS的治療：對于LCIS患者，空芯針穿刺活檢發(fā)現(xiàn)ALH和LCIS后需行病灶切除活檢，其主要目的是為了最大限度地降低DCIS和浸潤性癌的共存風(fēng)險。多形性LCIS可能有與DCIS相似的生物學(xué)行為，臨床醫(yī)師可以考慮病灶完整切除和切緣陰性，但這樣保證切緣陰性的手術(shù)其有效性仍缺乏臨床數(shù)據(jù)。LCIS患者病灶切除后，如果沒有合并其他癌變，可以考慮觀察治療，放射治療是不推薦的，也沒有證據(jù)支持對多形性LCIS進行放射治療。DCIS的治療：DCIS的治療包括手術(shù)和放療等。手術(shù)方面，全乳切除術(shù)對98%的DCIS患者是一種治愈性的處理方法。腫物局部擴大切除術(shù)結(jié)合全乳放療與乳房切除術(shù)有相似的生存率，愿行保乳手術(shù)的患者，如切緣陽性可再次擴大切除，乳房腫瘤切除術(shù)不能做到切緣陰性時應(yīng)行全乳切除。對于明確為單純DCIS的患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不應(yīng)當(dāng)進行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分初診為單純DCIS的患者術(shù)后診斷為浸潤性癌。因此，單純DCIS的患者如準(zhǔn)備接受全乳切除術(shù)或進行保乳手術(shù)，為避免手術(shù)（尤其是腫瘤位于乳腺外上象限或腋尾部時）對前哨淋巴結(jié)活檢成功率可能帶來的影響，可考慮在手術(shù)當(dāng)時進行前哨淋巴結(jié)活檢。放療方面，DCIS保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約50%的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險。對臨床醫(yī)師評估為低復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，可僅行保乳手術(shù)而不接受放療。?五、系統(tǒng)治療內(nèi)分泌治療：對于雌激素受體（ER）陽性的DCIS患者，接受保乳手術(shù)（腫塊切除術(shù)）加放療的患者，以及僅接受保乳手術(shù)的患者，可以考慮他莫昔芬5年治療以降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險。而對于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者，術(shù)后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來降低對側(cè)乳腺癌風(fēng)險。絕經(jīng)后DCIS患者術(shù)后（包括保乳手術(shù)及全乳切除術(shù)），需考慮通過芳香化酶抑制劑預(yù)防治療以降低腫瘤殘留或?qū)?cè)乳腺癌的風(fēng)險。靶向治療：對于人表皮生長因子受體2（HER-2）陽性的DCIS患者，目前各指南均未推薦輔助抗HER-2靶向治療。但有臨床試驗正在評估曲妥珠單抗在HER-2陽性DCIS患者中的作用，其遠期療效正在隨訪中。?六、預(yù)后全球范圍的多項前瞻性對照研究提示，保乳手術(shù)組患者的8～10年局部復(fù)發(fā)率為4%～20%，全乳切除術(shù)組為2%～9%，但保乳手術(shù)組+放療后的局部復(fù)發(fā)率可降低至與全乳切除術(shù)相同或略低水平。許多因素決定局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，包括腫塊可觸及、體積大、分級高、切緣距離腫瘤近或切緣陽性、年齡＜50歲或者復(fù)發(fā)風(fēng)險指數(shù)高。?主要參考文獻：雷玉濤,趙紅梅,李惠平,等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌診療進展[J].癌癥進展,2012,10(3):233-236.??免責(zé)申明：本文內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成醫(yī)療建議。讀者在面對自身健康問題時，應(yīng)咨詢醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)療人員，遵循其指導(dǎo)進行醫(yī)療決策。本文所提供的醫(yī)學(xué)信息可能存在遺漏或不完整之處，不對因信息的遺漏導(dǎo)致的任何損失或損害承擔(dān)責(zé)任。03月12日50
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楊海峰主治醫(yī)師 懷化市第二人民醫(yī)院 乳腺外科 乳腺導(dǎo)管原位癌是癌，但它是最早期的癌，不幸中的萬幸。一、乳腺導(dǎo)管原位癌的產(chǎn)生原因：乳腺導(dǎo)管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）是一種非侵襲性乳腺癌，其產(chǎn)生原因尚不完全明確，但研究表明與以下因素有關(guān)：遺傳因素：具有乳腺癌家族史的女性，尤其是攜帶BRCA1/2基因突變的女性，患DCIS的風(fēng)險顯著增加。激素因素：長期暴露于雌激素環(huán)境可能促進DCIS的發(fā)生，如初潮早、絕經(jīng)晚、未生育或晚生育等。環(huán)境因素：接觸電離輻射、長期高脂肪飲食、肥胖、飲酒、吸煙等可能與DCIS的發(fā)生有關(guān)。乳腺良性疾?。阂恍┤橄倭夹约膊∪缛橄僭錾⑷橄倌夷[等，可能增加DCIS的發(fā)病風(fēng)險。二、乳腺導(dǎo)管原位癌的真實病理演變過程：DCIS的病理演變是一個逐漸發(fā)展的過程，起源于乳腺導(dǎo)管的上皮細胞，開始時細胞出現(xiàn)異型性，表現(xiàn)為細胞大小、形狀不一，核染色質(zhì)改變等。隨著病情進展，異型細胞逐漸增多，導(dǎo)管內(nèi)充滿癌細胞，但此時癌細胞仍被完整基底膜所限制，未突破基底膜進入周圍間質(zhì)。若不進行治療，部分DCIS可能會進展為浸潤性乳腺癌，但這一過程并非必然，且進展速度因人而異。三、乳腺導(dǎo)管原位癌與浸潤性癌的區(qū)別（一）常規(guī)病理組織結(jié)構(gòu)：DCIS的癌細胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，排列成實性、篩狀、粉刺樣等結(jié)構(gòu)，周圍有完整的基底膜包繞；而浸潤性癌的癌細胞突破基底膜，侵犯周圍間質(zhì)，形成不規(guī)則的巢團或索條狀結(jié)構(gòu)，與周圍組織界限不清。細胞形態(tài)：DCIS的癌細胞異型性相對較小，細胞大小較一致，核分裂象少見；浸潤性癌的癌細胞異型性明顯，細胞大小懸殊，核分裂象多見，且可見病理性核分裂象。（二）免疫組化肌上皮標(biāo)志物：如P63、α-SMA、Calponin等在DCIS的外圍肌上皮細胞通常呈完整的陽性表達，而在浸潤性癌中，肌上皮細胞的陽性表達不完整或缺失。例如在DCIS中，P63陽性的肌上皮細胞環(huán)繞癌巢形成一層完整的細胞層，而在浸潤性癌中，肌上皮細胞的P63表達不連續(xù)或完全缺失。其他標(biāo)志物：如E-cadherin在DCIS中表達正?；蜉p度減弱，而在浸潤性癌中表達顯著降低或缺失；HER-2在部分DCIS和浸潤性癌中均可能過表達，但其在浸潤性癌中的表達與預(yù)后相關(guān)性更密切。四、乳腺導(dǎo)管原位癌與乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤的區(qū)別（一）相關(guān)定義DCIS：如前文所述，癌細胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破基底膜，臨床分期為Tis。DCIS伴微浸潤（DCIS-MI）：在DCIS的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)癌細胞突破基底膜，浸潤間質(zhì)的微小病灶，最大浸潤灶直徑≤1mm，臨床分期為T1mic。（二）具體數(shù)據(jù)發(fā)病率：DCIS占新診斷乳腺癌的20％-30％，DCIS-MI占所有乳腺癌的5％-10％左右。預(yù)后：DCIS的5年無病生存率和總生存率較高，一般在90％以上；DCIS-MI的預(yù)后介于DCIS和浸潤性導(dǎo)管癌之間，5年無病生存率約為81％-97％，略低于DCIS，但高于浸潤性導(dǎo)管癌。五、乳腺導(dǎo)管原位癌及乳腺導(dǎo)管原位癌伴微浸潤的治療方案（一）手術(shù)方案DCIS：根據(jù)病變范圍和患者情況，可選擇保乳手術(shù)（乳腺區(qū)段切除術(shù)）或乳房切除術(shù)。保乳手術(shù)要求切除病變組織并達到陰性切緣，術(shù)后通常需放療；乳房切除術(shù)適用于病變范圍廣泛、患者不愿保乳或存在保乳禁忌證的情況。DCIS-MI：由于存在微浸潤，手術(shù)方式需更加徹底，通常采用乳腺癌改良根治術(shù)或全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃。對于前哨淋巴結(jié)活檢陰性的患者，可免于腋窩清掃；若活檢陽性，則需進一步行腋窩淋巴結(jié)清掃。（二）是否需要輔助治療DCIS：對于保乳手術(shù)后的患者，一般建議行放射治療，以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險。對于絕經(jīng)后、激素受體陽性的患者，可考慮內(nèi)分泌治療，如他莫昔芬等?；熢贒CIS中的應(yīng)用存在爭議，一般對于高分級、病變范圍大、年輕患者等高危因素者可考慮輔助化療。DCIS-MI：治療方案與浸潤性乳腺癌相似，根據(jù)病理類型、分子分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等綜合考慮是否需要化療、放療、內(nèi)分泌治療或靶向治療。通常情況下，由于存在微浸潤和潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，輔助治療的應(yīng)用更為積極。（三）定期復(fù)查規(guī)定DCIS及DCIS-MI患者：術(shù)后均需定期復(fù)查，一般術(shù)后2年內(nèi)每3-4個月復(fù)查一次，包括乳腺體檢、乳腺超聲、乳腺鉬靶等；2-5年每6個月復(fù)查一次；5年后每年復(fù)查一次。此外，還需根據(jù)患者的具體情況進行其他相關(guān)檢查，如肝腎功能、血常規(guī)等，特別是接受內(nèi)分泌治療或靶向治療的患者。六、乳腺導(dǎo)管原位癌預(yù)后DCIS的預(yù)后相對較好，5年無病生存率和總生存率較高，一般在90％以上。DCIS-MI的預(yù)后介于DCIS和浸潤性導(dǎo)管癌之間，5年無病生存率約為81％-97％。影響預(yù)后的因素包括病變分級、大小、激素受體狀態(tài)、治療方式等。一般來說，低分級、小病灶、激素受體陽性且接受適當(dāng)治療的患者預(yù)后較好。主要參考文獻：1.中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌專家委員會.中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌診療指南（2022年）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2022.2.中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2021年版）[J].中國癌癥雜志，2021,31(10):857-932.3.WolffAC,HammondMEH,SchwartzJN,etal.AmericanSocietyofClinicalOncology/CollegeofAmericanPathologistsguidelinerecommendationsforimmunohistochemicaltestingofestrogenandprogesteronereceptorsinbreastcancer(2010FocusedUpdate)[J].ArchPatholLabMed,2011,135(2):250-252.4.AmericanJointCommitteeonCancer.AJCCcancerstagingmanual[M].8thed.NewYork:Springer,2017.5.SilversteinMJ,LagiosMD,GiersonED,etal.ductalcarcinomainsituofthebreast:theVirginiaMasonexperiencewith1,854patientsduringtheperiod1979to2005[J].AnnSurgOncol,2008,15(8):2205-2211.6.deMascarelI,MacGroganG,MathoulinPelissierS,etal.Breastductalcarcinomainsituwithmicroinvasion:adefinitionsupportedbyalong-termstudyof1248seriallysectionedductalcarcinomas[J].Cancer,2002,94(8):2134-2142.免責(zé)申明：本文內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成醫(yī)療建議。讀者在面對自身健康問題時，應(yīng)咨詢醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)療人員，遵循其指導(dǎo)進行醫(yī)療決策。本文所提供的醫(yī)學(xué)信息可能存在遺漏或不完整之處，不對因信息的遺漏導(dǎo)致的任何損失或損害承擔(dān)責(zé)任。03月08日440
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楊海峰主治醫(yī)師 懷化市第二人民醫(yī)院 乳腺外科 乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命。在乳腺癌治療理念的發(fā)展歷程中，BernardFisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”這一理論具有里程碑式的意義，它徹底改變了人們對乳腺癌的認(rèn)知，并推動了乳腺癌治療模式的變革，為無數(shù)患者帶來了新的希望。Fisher觀點的來源20世紀(jì)中葉以前，醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為乳腺癌是一種局部疾病，基于此理念，WilliamS.Halsted創(chuàng)立了乳腺癌根治術(shù)，該手術(shù)通過擴大局部手術(shù)范圍，包括切除乳房及區(qū)域淋巴結(jié)，以期根治腫瘤。然而，盡管手術(shù)技術(shù)不斷改進，仍有許多患者在術(shù)后發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，這促使醫(yī)學(xué)家們重新思考乳腺癌的發(fā)病機制。BernardFisher教授及其兄弟EdwinFisher自1957年起開展了一系列腫瘤轉(zhuǎn)移生物學(xué)的實驗研究，他們使用放射性核素51Cr標(biāo)記乳腺癌細胞作為示蹤材料，觀察到腫瘤細胞可以同時進入淋巴系統(tǒng)或血管系統(tǒng)，從而導(dǎo)致腫瘤播散?；谶@些發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)isher兄弟認(rèn)為“腫瘤播散是無序的”，并首次大膽地提出“乳腺癌是全身性疾病”的理論，認(rèn)為在乳腺癌發(fā)病初期，癌細胞可能已經(jīng)通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)擴散到全身各處，而不僅僅局限于乳房局部。?Fisher觀點對乳腺癌治療的積極影響1.推動保乳手術(shù)的興起：Fisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”理論，打破了傳統(tǒng)觀念對乳腺癌治療的束縛，為保乳手術(shù)的開展奠定了理論基礎(chǔ)。他認(rèn)為，擴大局部手術(shù)范圍并不能提高患者的生存率，關(guān)鍵在于全身系統(tǒng)治療?；谶@一理念，F(xiàn)isher教授提出了“乳腺癌保乳序貫全身系統(tǒng)治療”的治療策略，并通過隨機對照臨床試驗（如NSABPB06研究）證實，接受乳腺癌保乳根治術(shù)與傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)的患者，術(shù)后20年的生存率沒有顯著差異。這一發(fā)現(xiàn)改變了乳腺癌手術(shù)治療的模式，使保乳手術(shù)成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一，讓患者在獲得相同生存機會的同時，保留了乳房的完整性，提高了生活質(zhì)量。2.強化全身系統(tǒng)治療的地位：Fisher理論強調(diào)了全身系統(tǒng)治療在乳腺癌治療中的重要性，促使醫(yī)學(xué)界更加重視化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等全身性治療手段的應(yīng)用。20世紀(jì)中后期，隨著乳腺癌化療藥物和內(nèi)分泌治療藥物的不斷研發(fā)和改進，全身系統(tǒng)治療在乳腺癌綜合治療中的地位日益凸顯。從早期的阿霉素，到后來的長春瑞濱、紫杉醇和卡培他濱，再到近年來的白蛋白紫杉醇和艾立布林等，這些藥物的相繼問世大大提高了乳腺癌輔助化療的療效和安全性。同時，內(nèi)分泌治療藥物也從最初他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的“單打獨斗”，發(fā)展為現(xiàn)在“內(nèi)分泌和靶向治療”高效聯(lián)合的“雙劍合璧”。靶向HER2的曲妥珠單抗（赫賽汀）更是進一步提高了HER2陽性乳腺癌的療效。3.促進新輔助治療的發(fā)展：Fisher的理論還推動了乳腺癌新輔助治療的發(fā)展。新輔助治療是指在手術(shù)前進行的全身系統(tǒng)治療，其目的是縮小腫瘤體積、降低手術(shù)難度、提高手術(shù)切除率，并且可以在治療過程中早期發(fā)現(xiàn)對治療不敏感的患者，及時調(diào)整治療方案。近年來，隨著對乳腺癌生物學(xué)特性的深入研究和新型藥物的不斷涌現(xiàn)，新輔助治療的模式和藥物選擇也在不斷優(yōu)化。例如，在HER2陽性乳腺癌中，曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗的雙靶向治療方案在新輔助治療中顯示出良好的療效，能夠顯著提高患者的病理完全緩解率（pCR）。此外，對于三陰性乳腺癌，免疫治療聯(lián)合化療的新輔助治療方案也取得了令人鼓舞的結(jié)果，為患者帶來了更多的治療選擇。4.改變?nèi)橄侔┲委煹恼w觀念：Fisher提出的“乳腺癌是全身性疾病”理論，不僅改變了乳腺癌的治療策略，也改變了人們對乳腺癌的整體認(rèn)識。這一理論促使醫(yī)學(xué)界從傳統(tǒng)的局部治療觀念轉(zhuǎn)向全身治療觀念，強調(diào)在治療過程中要綜合考慮患者的全身狀況和腫瘤的生物學(xué)特性，制定個體化的治療方案。同時，這一理論也為其他實體腫瘤的治療提供了借鑒，推動了整個癌癥治療領(lǐng)域的發(fā)展?？傊珺ernardFisher教授提出的“乳腺癌是全身性疾病”理論，徹底改變了乳腺癌的治療理念和實踐，為患者帶來了更多的治療選擇和更好的預(yù)后。這一理論的提出，是基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炑芯亢团R床實踐，具有堅實的科學(xué)基礎(chǔ)和重要的臨床價值。作為醫(yī)生，我們需要不斷學(xué)習(xí)和傳承這一理論的精髓，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。?備注：BernardFisher（1918-2019）是美國匹茲堡大學(xué)的外科教授，也是國家外科輔助乳房和腸道項目（NSABP）的主席。他被認(rèn)為是乳腺癌治療領(lǐng)域的先驅(qū)，其研究和理論徹底改變了乳腺癌的治療理念和實踐。?參考文獻：1.宋爾衛(wèi)院士：我國乳腺癌研究正引領(lǐng)癌癥治療新一輪革命2.Fisher理論的形成與保乳手術(shù)3.乳腺癌治療的變革和進展?免責(zé)申明：本文內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成醫(yī)療建議。讀者在面對自身健康問題時，應(yīng)咨詢醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)療人員，遵循其指導(dǎo)進行醫(yī)療決策。本文所提供的醫(yī)學(xué)信息可能存在遺漏或不完整之處，不對因信息的遺漏導(dǎo)致的任何損失或損害承擔(dān)責(zé)任。03月08日70
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楊海峰主治醫(yī)師 懷化市第二人民醫(yī)院 乳腺外科 乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)是國際上廣泛使用的腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，它為乳腺癌的診斷、治療和預(yù)后評估提供了重要的依據(jù)。本文將詳細介紹乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)，包括其來源、臨床分期、病理分期的具體細節(jié)以及特殊情況，幫助患者和家屬更好地理解這一復(fù)雜的分期系統(tǒng)。?一、TNM分期的來源TNM分期系統(tǒng)是由國際抗癌聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl,UICC）和美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC）共同制定的標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤分期系統(tǒng)。TNM分別代表：T（Tumor）：原發(fā)腫瘤的大小和范圍。N（Node）：區(qū)域淋巴結(jié)的受累情況。M（Metastasis）：遠處轉(zhuǎn)移的存在與否。該系統(tǒng)首次發(fā)布于1968年，并不斷更新和完善，以反映最新的臨床和病理研究進展。目前，乳腺癌的TNM分期系統(tǒng)已經(jīng)更新至第8版，提供了更精確的分期標(biāo)準(zhǔn)。?二、TNM分期02月11日159
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