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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 普通外科 乳腺癌轉(zhuǎn)移一般先轉(zhuǎn)淋巴結(jié),因?yàn)槿橄侔┠[瘤細(xì)胞容易侵入淋巴管壁,但也可能先局部浸潤轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移。1、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:癌細(xì)胞可經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵入同側(cè)腋下淋巴結(jié),進(jìn)一步侵入鎖骨上、下淋巴結(jié),而后可通過同樣途徑侵入靜脈血液,向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如顱骨、脊柱骨和骨盆等。2、局部浸潤轉(zhuǎn)移:癌細(xì)胞由導(dǎo)管向周圍組織直接浸潤擴(kuò)散,侵犯到乳腺懸韌帶,皮膚局部形成癌結(jié)節(jié),出現(xiàn)橘皮樣改變;也可侵犯肋間肌、肋骨、胸膜、胸肌等周圍組織。3、血行轉(zhuǎn)移:早期乳腺癌在臨床上發(fā)現(xiàn)腫塊之前已有血行轉(zhuǎn)移,癌細(xì)胞可以經(jīng)淋巴管侵入靜脈,癌細(xì)胞也可直接入血液循環(huán),出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有肺、骨、肝,骨骼轉(zhuǎn)移順序依次為椎體、骨盆、股骨。乳腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散,即屬于中晚期,但是中期以及局部晚期的患者還有手術(shù)根治的機(jī)會(huì),通常為乳腺切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后根據(jù)具體病情,進(jìn)行放化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療。早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是提高治愈率和生存率的關(guān)鍵。如果乳腺癌在早期被發(fā)現(xiàn),那么手術(shù)是最常見和有效的治療方法之一。手術(shù)前一定要完善相關(guān)術(shù)前檢查,排除手術(shù)禁忌癥,確保身體健康,才能夠耐受手術(shù),保證手術(shù)安全。其次,通過進(jìn)一步檢查,可以明確乳腺癌分期以及分型。目前而言,一般體積較小的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌,建議先行手術(shù)治療。但是腫塊比較大的Ⅲ、Ⅳ期乳腺癌,即晚期乳腺癌,一般無法進(jìn)行根治性手術(shù),可以先進(jìn)行全身治療,比如化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等,稱為新輔助治療。通過新輔助治療可以達(dá)到降瘤減期的目的,再進(jìn)行手術(shù)治療時(shí),治療效果更加理想。2024年08月07日
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 對于每一個(gè)母乳喂養(yǎng)的媽媽來說,“斷奶”都是一個(gè)一定會(huì)面臨的階段。怎么讓寶寶吃奶,咱們說的不少;但是斷奶時(shí)候遇到的問題,很多人可能還并不了解?!搬t(yī)生,我斷奶的時(shí)候需要來排殘奶嗎?”“護(hù)士,我回奶了,要排殘奶嗎?”還有一些新媽媽甚至?xí)?,“殘奶不排,是不是?huì)誘發(fā)乳腺癌???”今天,咱們就來說說“殘奶到底要不要排”的問題。很多媽媽都會(huì)發(fā)現(xiàn),自己在斷奶后幾個(gè)月、甚至是幾年的時(shí)間里,仍然能從乳頭中擠出少量黃色粘稠物。這些所謂的“殘奶”,并不是什么毒素,其實(shí)是斷奶后儲(chǔ)藏在乳管里面仍會(huì)被擠出的乳汁,是正?,F(xiàn)象。?簡而言之,沒必要。當(dāng)媽媽采取斷奶措施后,寶寶停止了吸吮,減少了需求性刺激,大腦中樞就會(huì)停止泌乳指令,體內(nèi)的泌乳素分泌逐漸減少,直到消失。泌乳素停止分泌,就不會(huì)持續(xù)泌乳。排殘奶的過程會(huì)更加刺激乳房和乳頭,引起垂體泌乳素分泌的增加,促使乳房再產(chǎn)生乳汁,所以并不建議排殘奶。目前沒有任何證據(jù)顯示殘留乳汁會(huì)導(dǎo)致乳腺疾病,無論是中國還是國際上,對于乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素中,從未提及殘留乳汁會(huì)致病。?不排殘奶會(huì)導(dǎo)致乳腺結(jié)節(jié)、乳腺炎、乳腺腫塊的說法更沒有科學(xué)依據(jù)。未哺乳的女性也會(huì)發(fā)生乳腺結(jié)節(jié)等疾病不是嗎?如果斷奶后乳房分泌出膿水、咖啡色、紅色液體,可能是乳腺出現(xiàn)了問題——遇到乳腺問題不要輕信“網(wǎng)上說”“她們說”,請到正規(guī)醫(yī)院的乳腺外科就診。所謂“排殘奶”,其實(shí)就是按摩乳房,通過擠壓乳頭等方式,把所謂的“殘奶”擠出來。不恰當(dāng)?shù)陌茨?、擠壓、刺激等,都有可能導(dǎo)致乳腺損傷。?怎樣保護(hù)乳房的健康?首先保持健康的生活方式,不吸煙不飲酒,不要高熱量飲食,保持理想的體重。更重要的是定期做乳腺的檢查,科學(xué)預(yù)防,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶,及時(shí)治療。?特別提醒!哺乳期女性,千萬不要輕信某些商家的宣傳,隨意按摩或亂用產(chǎn)品來“排殘奶”。一旦疑似發(fā)生乳腺炎,需要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行診治,不要自行找所謂的通乳師進(jìn)行處理,以免延誤診治,造成不良后果。2024年08月01日
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姚宇鋒主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 普外科 大家好啊,昨天有患者啊,問我什么是遺傳高危的乳腺癌? 那么遺傳高危呢,有幾個(gè)特點(diǎn)啊,第一個(gè)在一級(jí)親屬當(dāng)中有乳腺癌或者卵巢癌的患者,那么第二種呢,就是在二級(jí)親屬當(dāng)中有兩人或者以上啊,在50歲以前患有乳腺癌或者卵巢癌。 第三種呢,就是至少有一位一級(jí)親屬啊,攜帶有up one或者two的基因突變。 或者啊,自身攜帶有b one或者two的基因突變。 那么遺傳性乳腺癌高危人群的話啊,乳腺癌的發(fā)病率呢啊,相對比較高啊,一般要達(dá)到普通人群的3~5倍以上,所以呢,我們要加強(qiáng)啊這一部分人群的啊,早篩早診早治,你明白了嗎?2024年07月28日
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魯瑤主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 普外科·乳甲外科 【臨床病例】一位粗心大意的乳腺癌患者患者女,45歲,來自外地。自述于一個(gè)月前感覺到左側(cè)乳房疼痛不適,然后到家附近的一家婦產(chǎn)醫(yī)院就診,大夫說沒事、并開了一些中成藥?;颊叱酝曛谐伤幰院?,感覺左側(cè)乳房脹痛不緩解,于是又到另外一家醫(yī)院就診,乳腺彩超提示左側(cè)乳房有一個(gè)腫物,約10厘米,邊界不清,形態(tài)不規(guī)則。于是,患者來我院就診。經(jīng)檢查:左側(cè)整個(gè)乳房質(zhì)硬,可觸及約15cm的腫物,質(zhì)韌,欠活動(dòng),皮膚無紅腫;左腋窩可觸及融合腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬欠活動(dòng)。復(fù)查彩超提示左側(cè)乳房腫塊10x15厘米,邊界不清,形態(tài)不規(guī)則;左腋窩淋巴結(jié)融合腫大,淋巴結(jié)門不清??紤]乳腺癌可能性大,建議手術(shù)治療。在臨近手術(shù)的當(dāng)天,患者自認(rèn)為乳房腫塊不疼不癢、且腫塊稍微變小了一點(diǎn)點(diǎn),要求不手術(shù)、出院觀察。出于職業(yè)的本能,主診醫(yī)師耐心解釋,建議患者先手術(shù)活檢,然后根據(jù)手術(shù)當(dāng)中冰凍切片結(jié)果再?zèng)Q定是否繼續(xù)手術(shù)。最后患者勉強(qiáng)同意手術(shù)。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。其結(jié)果與術(shù)前大夫判斷幾乎一致:不僅僅是左側(cè)浸潤性乳腺癌,而且左腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)互相融合、還包裹了腋靜脈……手術(shù)順利完成。最終病理結(jié)果報(bào)告為:左側(cè)浸潤性乳腺癌,左腋窩清掃出的47枚淋巴結(jié)當(dāng)中,有46枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,移移率達(dá)到97.9%。因此提醒:40歲以上的女性朋友,一定要每年做一次健康體檢,尤其是乳腺彩超檢查。一旦發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié),一定要及時(shí)到三甲醫(yī)院到專業(yè)就診,千萬別麻痹大意。2024年07月27日
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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺(tái)附院 甲狀腺乳腺外科 乳腺癌是全球常見的惡性腫瘤,2022年全球乳腺癌新增約231萬,惡性腫瘤發(fā)病率位居第2位,我國乳腺癌新增約36萬,惡性腫瘤發(fā)病率位居第5位,嚴(yán)重危害患者的身心健康[1]。導(dǎo)管原位癌(Ductalcarcinomainsitu,DCIS)占所有乳腺癌的15~25%,總體預(yù)后良好。隨著大眾健康意識(shí)的提升及醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,乳腺癌篩查技術(shù)不斷普及,DCIS檢出率和發(fā)病率逐漸升高。然而,大多數(shù)DCIS(非侵襲性DCIS)不會(huì)發(fā)展為浸潤性乳腺癌。非侵襲性DCIS可能會(huì)被過度診斷,從而導(dǎo)致過度治療。手術(shù)、放療和內(nèi)分泌治療可降低局部病變的風(fēng)險(xiǎn),但對生存結(jié)果沒有影響。然而,患者可能會(huì)受到治療副反應(yīng)、第二癌癥、形象變化、心理、生理、經(jīng)濟(jì)等方面的困擾。識(shí)別侵襲性DCIS和非侵襲性DCIS是當(dāng)前亟待解決的臨床問題。如何平衡DCIS治療過度與治療不足成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。本文梳理了DCIS的定義、自然病程、診斷、治療等方面的知識(shí),旨在與各位讀者一同學(xué)習(xí)交流。?DCIS的定義DCIS多數(shù)發(fā)生于終末導(dǎo)管小葉單位,也可發(fā)生于大導(dǎo)管,是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)未突破基底膜的非浸潤性乳腺癌[3]。DCIS的自然病程DCIS總體預(yù)后良好,主要風(fēng)險(xiǎn)是可發(fā)展成浸潤性乳腺癌的局部乳房事件[2]。DCIS被認(rèn)為是浸潤性導(dǎo)管癌(invasiveductalcarcinoma,IDC)的前驅(qū)病變。根據(jù)尸檢結(jié)果,在40歲以上女性中,DCIS發(fā)病率可能超過20%[2]。針對最初誤診為良性病變而未獲得治療的DCIS開展的研究顯示,從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%~53%[3]。DCIS進(jìn)展為浸潤性乳腺癌的危險(xiǎn)因素包括患者年齡、腫瘤體積、切緣狀況及組織病理學(xué)分級(jí)[3]。基因組和非基因組事件在多大程度上可能驅(qū)動(dòng)DCIS進(jìn)展為浸潤性乳腺癌仍然未知[2]。DCIS的診斷依據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn),DCIS的診斷應(yīng)完善乳腺X線攝影檢查、乳腺超聲檢查,必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI檢查。擬行保乳手術(shù)的患者,術(shù)前必須行乳腺X線攝影檢查[3]。01乳腺X線攝影至少有90%的DCIS是在乳腺X線攝影篩查中被發(fā)現(xiàn)的,多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶,部分表現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影,約10%的患者有可觸及的腫塊,約6%的患者乳腺X線攝影檢查表現(xiàn)為假陰性。??02乳腺超聲DCISB超下多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊,內(nèi)部呈低回聲,腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化,腫塊內(nèi)血流多較豐富。03乳腺M(fèi)RIDCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強(qiáng)化,也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強(qiáng)化,孤立性或多發(fā)性腫塊。04病理活檢空芯針穿刺活檢及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段,但穿刺活檢提示為DCIS的患者需行完整切除以排除浸潤癌。在穿刺活檢結(jié)果為DCIS的患者中25%有IDC成分。在穿刺活檢結(jié)果為小葉原位癌的患者中,開放活檢后有17%~27%病理學(xué)診斷升級(jí)為DCIS或浸潤性癌,建議穿刺活檢后行開放活檢。治療原則DCIS初診的治療局部治療01手術(shù)手術(shù)治療包括保乳手術(shù)和全乳切除術(shù)。全乳切除術(shù)對98%的DCIS患者是一種根治性治療手段。研究發(fā)現(xiàn)保乳手術(shù)(不包括腋窩淋巴結(jié)清掃)+全乳放療與乳房切除術(shù)有相似的生存率[3]。??????圖2.DCIS局部治療策略(來自CACA乳腺癌指南2024)02放療《中國抗癌協(xié)會(huì)(CACA)乳腺癌診治指南(2024年版)》顯示DCIS保乳手術(shù)后行全乳放療可降低約50%的同側(cè)乳房復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前回顧性研究支持低級(jí)別DCIS、符合vanNuys預(yù)后指數(shù)(vanNuysprognosticindex,VNPI)低危組的患者,可免除輔助放療[3]。??????《美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南(2024年第3版)》指出全乳放療可將同側(cè)復(fù)發(fā)率降低50%-70%。局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括:DCIS直徑較大、可觸及、組織學(xué)分級(jí)III級(jí)、手術(shù)邊緣≤2mm、ER陰性和年齡<50。??????????????????圖4.DCIS保乳術(shù)后輔助放療(來自NCCN乳腺癌2024.v3)??全身治療01內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療的作用主要是局部控制和預(yù)防對側(cè)原發(fā)。目前國內(nèi)外指南均推薦下列情況考慮采用他莫昔芬(TAM)治療5年,以降低保乳術(shù)后同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。02化療目前化療未被證明對于DCIS患者的臨床管理有明確獲益。03靶向治療對于HER2陽性的DCIS患者,目前尚不推薦輔助抗HER2靶向治療。2024年07月20日
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張克兢副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 乳腺科 HER2陽性乳腺癌是一種乳腺癌的亞型,其特點(diǎn)是乳腺癌細(xì)胞表面過度表達(dá)一種蛋白質(zhì)叫做人類表皮生長因子受體2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2)。正常情況下,HER2在乳腺細(xì)胞表面的表達(dá)量是有限的,但在HER2陽性乳腺癌中,HER2蛋白的過度表達(dá)會(huì)導(dǎo)致乳腺癌細(xì)胞的異常增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。而如何判斷自己所患的乳腺癌是否是HER2陽性乳腺癌呢?在乳腺癌病理報(bào)告的免疫組化這一項(xiàng),可以通過四個(gè)指標(biāo)(Ki67,ER,PR,HER2)的表達(dá)來判定乳腺癌的分型,其中的一個(gè)指標(biāo)便是HER2(有些病理科則用C-erbB-2表示),當(dāng)在免疫組化檢測中,乳腺腫瘤細(xì)胞中有10%或以上細(xì)胞顯示“3+”陽性染色的腫瘤,這個(gè)指標(biāo)判定為HER2陽性,則將乳腺癌的分型定義為HER2陽性乳腺癌。但是如果該項(xiàng)指標(biāo)為“2+”,則需要通過進(jìn)一步的免疫熒光原位雜交(FISH)實(shí)驗(yàn),來確定HER2的表達(dá)狀態(tài)是否是過表達(dá),如果通過FISH判定HER2基因處于擴(kuò)增狀態(tài),則同樣可定義為HER2陽性乳腺癌。在既往的研究中發(fā)現(xiàn),當(dāng)乳腺癌患者高表達(dá)HER2蛋白,這一部分患者具有更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和更差的預(yù)后。HER2蛋白位于腫瘤細(xì)胞膜表面,HER2蛋白分子之間可發(fā)生相互作用,從而激活腫瘤細(xì)胞生長信號(hào)通路,從而加速腫瘤生長進(jìn)而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,這也是HER2陽性乳腺癌為何預(yù)后差的主要原因。HER2陽性乳腺癌約占所有乳腺癌病例的20%。在靶向藥物問世之前,HER2陽性乳腺癌患者的預(yù)后十分不理想,即使接受了綜合治療(手術(shù)、化療、放療),此類乳腺癌患者的生存時(shí)間僅為HER陰性患者一半左右。隨著對于HER2蛋白的研究,針對這一靶點(diǎn)的藥物的出現(xiàn),大大改善了此類乳腺癌患者的預(yù)后,這其中最為重要的也是腫瘤治療領(lǐng)域最為成功的靶向藥物之一,曲妥珠單抗的應(yīng)用,將HER2乳腺癌的治療,徹底引領(lǐng)到靶向治療的時(shí)代。曲妥珠單抗的研發(fā)歷程并非一帆風(fēng)順,基因泰克公司的科研團(tuán)隊(duì)做出了卓越的貢獻(xiàn),正是由于此種靶向藥物的研發(fā)成功,改變了HER2陽性乳腺癌治療格局并讓眾多HER2陽性乳腺癌患者獲益,2019年9月,謝潑德、斯拉蒙和烏爾里希因?yàn)樵谘邪l(fā)曲妥珠單抗上所做出的努力獲得了被視為美國最高生物醫(yī)學(xué)研究榮譽(yù)獎(jiǎng)項(xiàng)的拉斯克(Lasker)臨床醫(yī)學(xué)研究獎(jiǎng)。曲妥珠單抗與HER2的細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域IV結(jié)合,阻止其激活。此外,還有其他機(jī)制被提出來解釋曲妥珠單抗的療效,比如阻斷多種細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑、增加HER2的降解以及通過抗體依賴的細(xì)胞毒性來激活免疫反應(yīng),從而誘導(dǎo)免疫細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞。曲妥珠單抗與化療聯(lián)合使用具有協(xié)同作用,因此通常與基于化療的方法結(jié)合使用。1998年,曲妥珠單抗被美國FDA以綠色通道的方式快速批準(zhǔn),聯(lián)合紫杉醇用于HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療。曲妥珠單抗研發(fā)成功,也進(jìn)一步推動(dòng)了針對于HER2陽性乳腺癌靶向藥物的研發(fā)。目前針對于HER2陽性乳腺癌,臨床上常用的藥物可以分成三大類,分別是:大分子單抗藥物,小分子抑制劑(酪氨酸激酶抑制劑)以及抗體偶聯(lián)類藥物。曲妥珠單抗便是大分子單抗中應(yīng)用最早、最為廣泛的靶向藥物。然而,盡管曲妥珠單抗改善了患者的反應(yīng)和預(yù)后,但有相當(dāng)數(shù)量的患者會(huì)出現(xiàn)治療耐藥和疾病復(fù)發(fā)。早期研究表明,針對HER2多個(gè)結(jié)構(gòu)域的抗體可以產(chǎn)生協(xié)同的抗腫瘤效應(yīng)。因此,第二種人源化的抗HER2單克隆抗體帕妥珠單抗被開發(fā)出來。不同于結(jié)合于HER2的ECDIV的曲妥珠單抗,帕妥珠單抗結(jié)合于ECDII,阻止HER2與HER1、HER3和HER4異二聚化,從而阻斷下游的腫瘤信號(hào)傳導(dǎo)。曲妥珠單抗在缺乏HER3配體的情況下更有效地抑制細(xì)胞生長。這些互補(bǔ)的作用機(jī)制以及兩種藥物對通過ADCC和/或補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用的免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的抗腫瘤活性的影響,表明聯(lián)合治療可能具有協(xié)同效應(yīng)。在轉(zhuǎn)移性、輔助和新輔助治療HER2陽性乳腺癌的試驗(yàn)中,將這兩種單克隆抗體與化療結(jié)合使用顯示出比曲妥珠單抗和化療組合更好的治療效果,進(jìn)而,帕妥珠單抗在這些治療方案中獲得FDA批準(zhǔn)。這些臨床試驗(yàn)改變了HER2陽性乳腺癌患者的疾病進(jìn)程,并改善了生存狀況。在我國,針對于HER2陽性乳腺癌,含有曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗的雙靶向治療方案,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于新輔助治療及具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HER2陽性乳腺癌的術(shù)后輔助治療。曲妥珠單抗的療效部分取決于通過其Fc區(qū)域介導(dǎo)的ADCC。免疫效應(yīng)細(xì)胞(自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)或樹突狀細(xì)胞(DCs))對Fc區(qū)域的結(jié)合更緊密的患者對曲妥珠單抗的反應(yīng)更強(qiáng)。一種新的抗HER2IgG1單克隆抗體瑪格妥昔單抗單(Margetuximab),通過工程化的Fc區(qū)域增加與免疫效應(yīng)細(xì)胞表達(dá)的激活型Fcγ受體(CD16A)的親和力,降低與抑制性Fcγ受體(CD32B)的親和力。優(yōu)化的Fc區(qū)域在體外對HER2陽性腫瘤表現(xiàn)出增強(qiáng)的ADCC活性,并且比曲妥珠單抗或帕妥珠單抗更有效地刺激ADCC?;赟OPHIA研究的結(jié)果,F(xiàn)DA批準(zhǔn)了瑪格妥昔單抗聯(lián)合化療治療HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌,為HER2陣線增加了另一種藥物。隨著羅氏公司赫賽?。ㄇ字閱慰梗@Wo(hù)期到期,多種曲妥珠單抗生物類似物也獲批上市,應(yīng)用于HER2陽性乳腺癌靶向治療中。漢曲優(yōu)是上海復(fù)宏漢霖生物制藥有限公司生產(chǎn)的一款注射用曲妥珠單抗,漢曲優(yōu)開創(chuàng)了中國生物類似藥的多項(xiàng)先河,成為首個(gè)開展國際多中心3期臨床研究的國產(chǎn)生物類似藥,首個(gè)獲歐盟GMP認(rèn)證的“中國籍”單抗生物類似藥,以及首個(gè)中歐獲批上市的國產(chǎn)單抗生物類似藥。小分子抑制劑(酪氨酸激酶抑制劑,Tyrosinekinaseinhibitors,TKI),TKI是一種作用于HER2細(xì)胞內(nèi)催化激酶區(qū)域的小分子化合物,與ATP競爭結(jié)合,阻斷磷酸化作用并激活下游信號(hào)級(jí)聯(lián)。拉帕替尼是第一個(gè)應(yīng)用于HER2陽性乳腺癌的TKI類藥物,4-苯胺基喹唑啉酮類TKI衍生物,可逆地抑制表皮生長因子受體(EGFR,也稱為HER1)和HER2,對HER2驅(qū)動(dòng)型腫瘤具有活性,當(dāng)曲妥珠單抗治療耐藥后,拉帕替尼通過阻斷HER2和胰島素樣生長因子1受體(IGF1R)之間的相互作用,克服了由IGF1R上調(diào)介導(dǎo)的曲妥珠單抗耐藥性。細(xì)胞系和攜帶p95HER2變體(缺乏曲妥珠單抗結(jié)合的外細(xì)胞結(jié)構(gòu)域)的異種移植瘤對拉帕替尼敏感,這可能是因?yàn)槔撂婺嶙饔糜贖ER2的細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)域。體外研究顯示,pTEN缺失、曲妥珠單抗耐藥的HER2陽性乳腺癌細(xì)胞株對拉帕替尼仍然敏感。這些以及其他數(shù)據(jù)支持了拉帕替尼在曲妥珠單抗耐藥乳腺癌中的臨床應(yīng)用。在國內(nèi),吡咯替尼是恒瑞公司研發(fā)的一種針對于HER2陽性乳腺癌的TKI類藥物,是一種口服、不可逆的全HER家族酪氨酸激酶抑制劑,作用于EGFR、HER2和HER4。在中國監(jiān)管機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn)下,吡咯替尼與卡培他濱聯(lián)合治療曲妥珠單抗和紫杉醇治療過的HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌。吡咯替尼與其他全HER2抑制劑類似,最常見的毒副作用是腹瀉。吡咯替尼在我國完成了多項(xiàng)針對于HER2陽性乳腺癌的臨床試驗(yàn),早期新輔助治療、晚期乳腺癌一線治療及后線治療,以及針對于腦轉(zhuǎn)移患者的治療,均取得了不錯(cuò)的療效,吡咯替尼已經(jīng)在我國廣泛應(yīng)用于HER2陽性乳腺癌的靶向治療。另一種TKI類藥物,奈拉替尼,也在我國獲批應(yīng)用適應(yīng)癥。用于已接受過手術(shù)、化療、曲妥珠單抗輔助治療的HER2+早期乳腺癌女性患者。來自III期臨床試驗(yàn)ExteNET的數(shù)據(jù)證實(shí),奈拉替尼能夠顯著降低HER2+早期乳腺癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),在激素受體陽性(HR+)且完成曲妥珠單抗輔助治療后12個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)奈拉替尼治療的女性中獲益最大,5年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了42%??贵w藥物聯(lián)合物(antibody-drug?conjugates,ADC)是一類新型藥物,在HER2陽性乳腺癌的治療中取得了巨大成功。ADC由一個(gè)定位于腫瘤的抗體(曲妥珠單抗)與一個(gè)細(xì)胞毒性藥物(藥物載荷)通過合成連接體共價(jià)結(jié)合而成。ADC能夠定向作用于細(xì)胞表面表達(dá)目標(biāo)蛋白(例如HER2)的癌細(xì)胞,隨后ADC被細(xì)胞內(nèi)攝取并釋放出細(xì)胞毒性藥物,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。ADC中可切割的連接體使得細(xì)胞毒性藥物能夠從靶細(xì)胞釋放到細(xì)胞外空間,從而破壞周圍癌細(xì)胞,即使這些癌細(xì)胞的目標(biāo)蛋白表達(dá)并不高。這種“旁觀者效應(yīng)”進(jìn)一步增強(qiáng)了ADC對腫瘤細(xì)胞的療效。T-DM1是第一種開發(fā)出來的抗HER2ADC,由曲妥珠單抗通過穩(wěn)定的連接體與DM1(一種細(xì)胞毒性藥物)連接而成,藥物與抗體的比例約為3.5。T-DM1能夠引起HER2過表達(dá)的細(xì)胞系的有絲分裂紊亂和凋亡,無論這些細(xì)胞系對曲妥珠單抗和拉帕替尼的敏感性如何。相比當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療,T-DM1在大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)中延長了HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的無進(jìn)展生存期和總生存期,驗(yàn)證了HER2過表達(dá)作為曲妥珠單抗耐藥乳腺癌的治療靶點(diǎn),并展示了ADC在這種情況下的療效。這些結(jié)果導(dǎo)致T-DM1獲得了FDA對于HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的批準(zhǔn)。T-DXd是新型的第三代ADC類藥物,由與曲妥珠單抗相同的人源化HER2抗體與德魯替康(DXd)共軛而成,T-DXd的藥物與抗體比例為1:8,DXd的連接體可被在腫瘤中上調(diào)的溶酶酶選擇性切割,優(yōu)先在癌細(xì)胞內(nèi)釋放藥物。這個(gè)特點(diǎn),再加上DXd在體內(nèi)的短半衰期,限制了細(xì)胞毒性藥物的系統(tǒng)暴露,旨在降低毒性。DXd的高膜滲透性使其能夠產(chǎn)生局部的旁觀者效應(yīng),導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境中的腫瘤細(xì)胞死亡。單藥T-DXd在難治性HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌中顯示出顯著的抗腫瘤活性,并與T-DM1在二線HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌中進(jìn)行了直接對比,取得了前所未有的無進(jìn)展生存期改善,從而獲得FDA對這些患者群體的批準(zhǔn)。T-DXd在乳腺癌腦轉(zhuǎn)移中也顯示出了令人鼓舞的活性??傊?,HER2陽性乳腺癌,在缺乏靶向藥物的時(shí)代,是讓臨床醫(yī)生頭痛、患者恐懼的一類惡性程度高、治療效果差的乳腺癌。但隨著曲妥珠單抗的研發(fā)成功,開創(chuàng)了HER2陽性乳腺癌的靶向治療時(shí)代,并極大的改善了患者的預(yù)后。大分子單抗、小分子抑制劑以及抗體偶聯(lián)藥物,在抗HER2的治療中發(fā)揮著不同的作用,成為對抗HER2陽性乳腺癌的重要武器,HER2陽性乳腺癌正逐漸走向治愈的道路。參考文獻(xiàn):1、SwainSM,ShastryM,HamiltonE.TargetingHER2-positivebreastcancer:advancesandfuturedirections.NatRevDrugDiscov.2023Feb;22(2):101-126.doi:10.1038/s41573-022-00579-0.Epub2022Nov7.PMID:36344672;PMCID:PMC9640784.2、WilliamsCL.H.MichaelShepard,DennisJ.Slamon,andAxelUllrichhonoredwiththe2019Lasker~DeBakeyClinicalMedicalResearchAward.JClinInvest.2019Oct1;129(10):3963-3965.doi:10.1172/JCI132533.PMID:31499488;PMCID:PMC6763264.3、HayesDF.HER2andBreastCancer-APhenomenalSuccessStory.NEnglJMed.2019Sep26;381(13):1284-1286.doi:10.1056/NEJMcibr1909386.Epub2019Sep10.PMID:31502769.4、GelmonK.PartII:Milestonesinpersonalisedmedicine--trastuzumab.LancetOncol.2008Jul;9(7):698.doi:10.1016/S1470-2045(08)70177-3.PMID:18598935.5、SawyersCL.Herceptin:AFirstAssaultonOncogenesthatLaunchedaRevolution.Cell.2019Sep19;179(1):8-12.doi:10.1016/j.cell.2019.08.027.Epub2019Sep10.PMID:31519311.2024年07月19日
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 河圖陽性的晚期有沒有機(jī)會(huì)治愈,現(xiàn)在再爭取啊,就是在DS820藥出來之后,這個(gè)CR率提到20%,其實(shí)也給了我們一點(diǎn)希望,以前我們是覺得沒有辦法治愈的,那現(xiàn)在的話呢,有些病人能夠達(dá)到長期的緩解,包括我們即便是用這個(gè)曲頭豬抗頭豬的病人,也有一些病人能夠長期的這種穩(wěn)定啊。 呃,我們現(xiàn)在參加臨床研究的可能已經(jīng)有用到。 七八年了吧,都還是持續(xù)在控制的,所以這些病人你說他能不能算治愈呢?我覺得在某種程度上可以算。2024年07月07日
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朱櫻副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 這幾天一直有乳腺癌保乳的病人在做乳腺超聲復(fù)查時(shí)問:“朱醫(yī)生,我手術(shù)已經(jīng)5個(gè)月了,為什么乳腺還是很腫呢?什么時(shí)候退呀?”其實(shí)保乳的乳腺癌病人大多都需要做放療,乳腺水腫是常見的放療后反應(yīng)(圖1),發(fā)生率還是比較高的。比較輕的水腫可能病人自己沒有特別的感覺,只在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)同側(cè)乳腺區(qū)皮下軟組織回聲較對側(cè)增高;而比較重的水腫,病人感覺會(huì)比較明顯,包括乳腺區(qū)的腫脹、不適,皮膚顏色改變、發(fā)亮,按壓后皮膚凹陷等癥狀,甚至?xí)性绯枯p晚上重的現(xiàn)象。那發(fā)現(xiàn)乳腺水腫后應(yīng)該怎么辦呢?這里給您以下幾個(gè)建議:一、????一定先做個(gè)“乳腺超聲”的檢查,著重排除乳腺積液或者乳腺癌復(fù)發(fā)(術(shù)后半年內(nèi)乳腺癌復(fù)發(fā)的概率非常低,在瑞金醫(yī)院這一概率小于1/1000,但仍需警惕)。二、????乳腺超聲檢查排除復(fù)發(fā)后,可自行觀察,并定期復(fù)查超聲。每個(gè)人水腫消退的時(shí)間不等,一般半年后水腫會(huì)慢慢緩解,但速度比較慢。謹(jǐn)記:如果在觀察過程中水腫仍然進(jìn)一步加重,需進(jìn)一步行乳腺M(fèi)RI檢查。三、????適當(dāng)理療(包括按摩、局部熱敷等),輔助乳房內(nèi)部淋巴管循環(huán),加快水腫的消退??傊?,乳腺癌保乳術(shù)后如果出現(xiàn)乳腺水腫,請不要慌張。超聲檢查排除復(fù)發(fā)后可進(jìn)行適當(dāng)?shù)睦懑煟[沒有進(jìn)一步加重或在放療半年后緩慢緩解,那基本沒什么問題,您可以放心的復(fù)查。2024年06月30日
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