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2024年11月17日
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朱櫻副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學科 淋巴轉移是乳腺癌最常見的轉移方式之一，通常先轉移到腋窩淋巴結，然后再轉移到鎖骨上淋巴結。淋巴轉移的癥狀主要包括淋巴結腫大、質硬、無觸痛等。超聲是評估乳腺癌腋窩淋巴結是否轉移的首選檢查方法。超聲評估可疑乳腺癌轉移性淋巴結的診斷標準為：淋巴結形態(tài)趨圓、皮質增厚或淋巴門消失（圖1），文獻報導，術前超聲檢查可能會遺漏約40%的轉移淋巴結（2011年Houssami等納入了21個研究的4313個病例，meta分析表明腋窩超聲檢出乳腺癌淋巴結轉移的平均敏感性為61.4%，平均特異性為82.0%）。超聲評估腋窩淋巴結的注意事項如下：1.?當淋巴結內轉移灶較小時，不會引起淋巴結形態(tài)的變化，因此容易漏診。2.?淋巴結的大小對診斷淋巴結是否轉移無價值。3.?當淋巴結較小時，上述評估標準的準確性會下降（體積較小、正常的淋巴結往往也會表現為淋巴門消失或皮質增厚）。4.?上述評估標準僅適用于乳腺癌人群，若在正常人群中使用該標準，會造成很多的假陽性（即炎癥淋巴結會無誤判為可疑轉移性淋巴結）。5.?在乳腺癌病人中，不僅需要評估腋窩淋巴結，同時還要評估內乳區(qū)淋巴結及鎖骨上淋巴結，這是非常重要的，準確的淋巴結狀態(tài)評估對后續(xù)治療策略的選擇至關重要（如果轉移淋巴結較多，更優(yōu)選新輔助治療）?？傊?，術前準確評估乳腺癌腋窩淋巴結狀態(tài)非常重要，它能提供準確的預后信息，并為術后輔助治療的選擇提供依據。2024年11月16日818
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齊立強副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 身高懷疑股骨轉，那個血鈣是每次復查血出入法22項里面的鈣嗎？嗯嗯。 鈣升高，血鈣升高，好多病人也會說，我這個鈣這么高了，我還要不要補，嗯，兩個干點對他這個血鈣吧，其實更多的是這個骨骨骼里面的鈣流失到血液里頭的，被我們檢測出來它高了，往往其實這個時候你骨頭里面的鈣說不定是少的，這個時候的我們的這種雙磷酸鹽呀，包括地術單抗啊，其實大家少提一個地術單抗，因為單抗其實也做過這樣的研究，嗯，就是也不錯啊，但是它會貴一點啊，那么就是我覺得這個時候其實要測一下骨密度，我覺得看一看，看是不是骨質里面的鈣流失的，嗯，但是他會懷疑骨轉移，就有點兒，我覺得有點兒。 太緊張了，但是我覺得要結合病情，結合其他的癥狀，比如說身上疼不疼啊，有沒有哪個這個腰背呀，還是骨盆哪里有酸痛的情況呀，還有。 你如要的話，不掃排除，這就是的啊，這個問有多人把啊，骨密度骨一痰，我血里面測了鈣了，我有用，對，去去測骨密度和世界，就像李主任說的，有兩個概念，血鈣高。 很多時候反倒是真的是這種骨質疏松啊，真的是好的，嗯嗯。2024年10月15日16
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 一、P120ctn在乳腺癌中的作用P120ctn是連環(huán)蛋白(Catenin)的一種，屬于糖蛋白家族。P120ctn最初是作為Src癌蛋白磷酸化的一種重要底物而被發(fā)現。它的每一個片段都有不同的結合位點，發(fā)揮不同的生物邏輯功能。研究證實，P120ctn是細胞骨架蛋白和細胞內信號轉導分子，其關鍵功能是穩(wěn)定和調節(jié)鈣黏蛋白(cadherin)介導的細胞-細胞粘附和細胞間信號傳導。P120ctn表達減少或缺失導致E-cadherin表達缺失，CCC復合體的解離，進而導致腫瘤細胞黏附性下降，腫瘤發(fā)生轉移。?二、P120ctn與預后三陰性乳腺癌中P120ctn陽性表達較P120ctn陰性表達而言，有更好的無病生存率和總生存率。2024年10月13日148
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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 當患者被臨床診斷為疑似“乳腺癌”時，需通過外科手術切取乳腺變異組織或微創(chuàng)穿刺活檢手段，以病理標準來診斷那些乳腺結構異常疑似癌變的病灶。其中通過安全微創(chuàng)的乳腺病變活檢技術是診治乳腺癌的第一步。乳腺外科常用的乳腺活檢技術有哪些？臨床上常用的組織活檢技術有三種：開放手術活檢、空芯針活檢和真空輔助乳腺活檢。（1）外科手術切取活檢：是最經典的活檢手段。這類檢查會在皮膚表面產生至少2.5cm以上的切口并縫合。優(yōu)點在于診斷高度精確。但是作為一項手術檢查，除了持續(xù)時間較長以及昂貴的成本外，還存在潛在的并發(fā)癥，包括嚴重的瘢痕形成和乳房變形。同時術中需要全身麻醉或局部麻醉加鎮(zhèn)靜。（2）空芯針穿刺活檢：是近年來常用的一種微創(chuàng)活檢技術。這類檢查通常是做一小切口，將一根中空、裝有彈簧的活檢針插入疑似病變區(qū)，從而捕獲一小塊組織。優(yōu)點在于檢查時間短，僅需局部麻醉，切口小因而瘢痕形成可能小。為了提高診斷精確性，通常需采集多個樣本。（3）真空輔助乳腺穿刺活檢：隨著微創(chuàng)乳腺活檢系統的開發(fā)成功，乳腺腫瘤疾病微創(chuàng)活檢治療實現了實質性進展，特別是真空輔助乳腺活檢的誕生。這類檢查是做一小切口，將一根小探針插入乳腺后，利用真空抽吸、切割和采集組織。通過簡單旋轉探針即可采集幾個樣本。與空芯針活檢類似，具有用時短、僅需局部麻醉、瘢痕可能小的優(yōu)點，同時診斷精確度更高。與傳統手術切除相比，它具有理想的美容效果、極少的并發(fā)癥以及提高患者便利性和滿意度等眾多優(yōu)勢。與空芯針穿刺活檢相比，診斷完成后還需要進行相應的常規(guī)手術，給患者帶來了極大的手術痛苦以及巨額的治療費用。真空輔助乳腺活檢技術解決了這一問題，不僅能夠明確診斷，同時能夠在影像學的實時監(jiān)測下可以將病灶完全切除，不用再進行另外的常規(guī)手術，實現了診斷和治療的同步進行，極大了降低了患者的醫(yī)療負擔。真空輔助乳腺活檢技術已成為臨床上公認的一種安全、低成本的針對可疑乳腺惡性疾病的非手術定性診斷技術以及良性疾病的治療手段。真空輔助乳腺活檢的適應證和禁忌癥有哪些？優(yōu)勢又在哪里？適應癥：（1）超聲可見的乳腺可疑病灶活檢。（2）有手術指征的乳房良性病灶（病變最大徑≤3cm）切除。（3）新輔助治療后的療效判定。禁忌證：（1）有出血傾向、凝血機制障礙等。（2）合并嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟等原發(fā)性疾病，難以耐受手術。（3）加壓包扎困難。優(yōu)勢：（1）定位精準：整個操作是在高分辨率超聲監(jiān)控下進行的可視性操作，定位準確，操作簡便。（2）活檢樣本量足，診斷符合率高：能獲取連續(xù)、足夠的組織標本來進行病理診斷、免疫組織化學等檢查，降低惡性病變的假陰性率及高危病變的低估率。（3）診斷和治療的同步性：真空輔助乳腺活檢不僅是一種診斷工具，也可以作為一種治療手段，能夠在超聲引導下切除常見良性病變，包括纖維腺瘤，纖維囊性病變，腺瘤和乳頭狀瘤等。（4）并發(fā)癥少，安全性高：血腫、皮膚瘀斑是超聲引導真空輔助乳腺活檢術最常見的并發(fā)癥，術口感染、胸壁損傷、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率極低。（5）手術過程快速，操作損傷小，患者痛苦小、滿意度和接受度高。真空輔助乳腺活檢系統是影像學引導下的乳腺活檢系統?；緲嫵砂ㄕ婵毡煤托械秲纱竽K，輔以超聲、X線、磁共振等影像學技術可視化引導。旋切刀通常采用中空管腔設計，通過負壓吸住切除部位并完成旋切過程。而真空裝置由電腦控制保持負壓從而對乳腺病灶進行抽吸，實現旋轉切割。其中超聲引導下真空輔助乳腺活檢因其便捷的操作，在國內被更多采用，往往在局部麻醉下就可進行的微創(chuàng)活檢。其過程是先在皮膚切一個約3-5mm的切口；然后在超聲定位引導下將活檢探針穿過皮膚，到達目標病灶下方；在負壓吸引下，將病灶組織吸入旋切刀的收集槽中進行旋切，直到完成擬定的切除操作。通過單次穿刺能夠準確、簡便地收集多個連續(xù)樣本。其定位準確，操作便利，具有良好的美容效果，可同時達到臨床診斷和治療的目的。從麻醉消毒、超聲定位、精準旋切到切取樣本送病理診斷，再到術后并發(fā)癥的處理，真空輔助乳腺穿刺活檢手術有著極為規(guī)范的操作流程。親愛的女性們，如果發(fā)現乳腺病變或腫塊，記得早就醫(yī)、早診治，讓我們的乳腺專業(yè)診治和管理，守護你們的乳腺健康和美麗人生。2024年10月08日183
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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 許多患者確診乳腺癌時都會十分恐懼，第一反應是“我還能活多久”，第二反應是“給我切除的干凈些”。過去，人們曾經慣性地認為“切的越多效果越好”。后來發(fā)現，事實并非如此。過大的手術范圍不僅不會延長患者生存期，反而導致患者的死亡率和術后并發(fā)癥明顯上升。無論采取何種手術方式，首先需要明確是否有腋窩淋巴結轉移，這對疾病的評估、手術方式的選擇、術后治療的選擇都至關重要。目前，乳腺癌的診療中常規(guī)應用前哨淋巴結活檢，來判斷腫瘤是否轉移，以確定需要的治療方案。前哨淋巴結的由來縱觀乳腺癌手術處理腋窩的歷史，我們不難發(fā)現對腋窩的處理是從大到小的改變，是從徹底清除腋窩淋巴組織到保留腋窩淋巴組織的革新。以往，無論哪種術式，腋窩淋巴結清掃是標準模式。但是長期隨訪數據證實，腋窩淋巴組織中存在陽性淋巴結通過區(qū)域放療進行控制的患者與腋窩淋巴結清掃的患者相比，并沒有增加遠處轉移的風險。保留腋窩淋巴組織能夠極大地減少患者術后的并發(fā)癥，能夠有效地控制患者患側上肢淋巴水腫的發(fā)生并為患者充分保留了患側上肢的功能，大大地提高患者的生活質量。這也為乳腺癌前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃奠定了思想基礎。20世紀后期，前哨淋巴結（SLN）的概念被提出，并逐漸應用于乳腺癌腋窩淋巴結的處理，經過大量的研究證實，前哨淋巴結活檢（SLNB）能夠很準確的評估整個腋窩淋巴結狀態(tài)，并且行SLNB患者和行腋窩淋巴結清掃患者的預后相近，更重要的是出現并發(fā)癥的幾率明顯降低，所以SLNB逐漸成為乳腺癌腋窩淋巴結評估的標準術式。什么是前哨淋巴結（SLN）？SLN是指乳腺腫瘤細胞最先轉移的第一枚或第一站淋巴結。我們可以這樣理解：乳腺癌細胞的轉移就像一輛公交車，從起點站開往終點站，一站一站地進行轉移，不會跳過前站直接到達后站。前哨，即站在最前面的哨兵，遇到風險最先感知，這也正是SLN的意義所在。因此，如果SLN沒有發(fā)現轉移，那么之后的淋巴結都不會有轉移；如果SLN有轉移，那我們的治療就要按照已經轉移來確定方案。什么是前哨淋巴結活檢(SLNB)？SLNB就是通過切除前哨淋巴結來確定腫瘤是否擴散以及擴散距離，屬于一種外科手術范疇。前哨淋巴結活檢怎么進行？SLNB是一系列操作組合，通常包括三個步驟：（1）找到并定位SLN。醫(yī)生會在原發(fā)灶周圍（或乳暈周圍）注射示蹤劑，通過觀察示蹤劑確定SLN。目前常用示蹤劑包括核素和藍色熒光染料。醫(yī)生通常會在腫瘤附近注射其中一種或同時注射兩者。大部分患者會發(fā)現做完SLNB后，皮膚有一塊藍色的印跡，經久不掉，這是術前注射染料留下的，類似于留下了一個永久的紋身。部分患者術后可能出現尿色變藍，這是正常現象，不用太過擔心。（2）切除SLN。找到并定位SLN后，醫(yī)生會在上覆的皮膚上做一個小切口（約1.5～2厘米），然后將其切除送到病理實驗室。（3）在病理實驗室檢測被切除的SLN是否存在癌細胞。如果病理檢測結果為陰性，表明癌癥尚未擴散到附近的淋巴結或其他器官。如果病理檢測結果為陽性，表明癌癥存在于SLN中，并且可能已經擴散到其他附近的淋巴結（稱為區(qū)域淋巴結）以及其他器官。前哨淋巴結活檢術有哪些好處？第一，實現了乳腺癌手術更小的創(chuàng)傷。SLNB雖然會造成一個小的切口，但能夠避免更多侵入性的“大手術”。第二，SLN未見癌組織轉移時，可避免進一步的腋窩淋巴結清掃，保留腋窩的正常功能。有效降低術后患側上肢活動受限、甚至上肢水腫的風險。第三，SLNB可以了解區(qū)域淋巴結的轉移情況，據此對患者的病情、治療和預后反應等進行正確的評估。前哨淋巴結活檢術有風險嗎？風險有，但非常低。存在2-4%的SLN在活檢術中沒有被發(fā)現。有患者可能會擔心示蹤劑是否對人體有危害，尤其是核素等具有放射性的示蹤劑。事實上，盡管核素具有放射性，但示蹤劑所放射的粒子能量非常低，目前并未出現患者因示蹤劑出現嚴重的不良反應的報告?？赡艹霈F的不適是在注射期間出現短暫疼痛，這一點也是很少見的。某些患者進行了SLNB之后也可能會出現淋巴水腫，但是，這種淋巴水腫一般沒有根治性清掃手術的嚴重。前哨淋巴結活檢后為什么又做了腋窩淋巴結清掃？若SLNB的術中或者術后病理診斷發(fā)現淋巴結轉移，那么大部分情況下需要進行腋窩淋巴結的清掃以達到腫瘤分期和治療的目的。若SLNB提示淋巴結無轉移，則一般不再行腋窩淋巴結清掃。SLNB作為一項精準分期的活檢技術，能夠完成乳腺癌淋巴結轉移的早期診斷評估。對于腋窩淋巴結陰性的患者，SLNB能夠有效安全的替代腋窩淋巴結清掃，使手術的切除范圍以及創(chuàng)傷程度縮小到最小，減少上肢疼痛、麻木、感覺異常、上肢水腫等手術并發(fā)癥，改善生活質量。2024年10月08日622
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 在乳腺檢查報告中，從分布形態(tài)入手，我們也能初步判斷是否存在乳腺癌可能。鈣化分布⑴散在分布：鈣化隨意分散在整個乳腺中。雙側、散在分布的點樣鈣化和不定形鈣化多為良性鈣化。⑵區(qū)域狀分布：指較大范圍內（長徑＞2cm）分布的鈣化，與導管走行不一致，常超過1個象限的范圍，這種鈣化分布的性質需結合鈣化類型綜合考慮。⑶集群分布：指1cm內至少有5枚鈣化，良性、可疑鈣化都可以有這樣的表現。⑷線樣分布：鈣化排列成線形，可見分支點，提示來源于同一個導管，多為可疑鈣化。⑸段樣分布：常提示病變來源于同一個導管及其分支，也可能出現在1葉或1個段葉上的多灶性癌中。段樣分布的鈣化，惡性的可能性會增高。盡管良性分泌性病變也會有段樣分布的鈣化，但如果鈣化的形態(tài)區(qū)別于特征性良性病變時，首先考慮其為可疑鈣化。2024年10月04日463
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