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匡山 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 在女性健康領(lǐng)域，乳腺癌是一個(gè)無(wú)法回避的話題。它是全球女性最常見的惡性腫瘤，但幸運(yùn)的是，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，乳腺癌的預(yù)后已經(jīng)得到了顯著改善。許多患者在接受手術(shù)、化療、放療等綜合治療后，能夠獲得長(zhǎng)期生存，而且能回歸正常生活。然而，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)依然存在，這使得許多患者和家屬焦慮不安。今天，我們就來(lái)專門聊一聊：乳腺癌復(fù)發(fā)有哪些癥狀?應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)?幫助大家更好地面對(duì)這一挑戰(zhàn)，讓知識(shí)成為戰(zhàn)勝病魔的有力武器。01復(fù)發(fā)有哪些征兆乳腺癌的復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。不同部位的復(fù)發(fā)，臨床癥狀也不一樣。?局部復(fù)發(fā)?局部復(fù)發(fā)指癌癥在原來(lái)患癌的部位或附近再次出現(xiàn)。如果患者之前接受過乳房腫塊切除術(shù)，復(fù)發(fā)可能發(fā)生在剩余的乳腺組織中；如果是乳房切除術(shù)，復(fù)發(fā)可能出現(xiàn)在胸壁的皮膚或組織中。局部復(fù)發(fā)的癥狀包括：●乳房或胸壁出現(xiàn)新的腫塊或硬結(jié)，質(zhì)地較硬，不易推動(dòng)?！袢榉科つw出現(xiàn)變化，如發(fā)紅、水腫、增厚、潰瘍或凹陷?！袢轭^溢液或乳頭回縮?！褚父C、鎖骨附近或頸部淋巴結(jié)腫大。?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是指癌細(xì)胞擴(kuò)散到身體的其他部位，如骨骼、肺、肝或腦。不同部位的轉(zhuǎn)移癥狀有所不同：?骨轉(zhuǎn)移（最常見轉(zhuǎn)移部位）"骨頭像被電鉆鉆了一樣，晚上疼得睡不著"——65%-75%的轉(zhuǎn)移患者首發(fā)癥狀是骨痛[1]。尤其注意：持續(xù)腰背痛/髖部疼痛，輕微碰撞就骨折，需立即做骨掃描。?肺轉(zhuǎn)移（發(fā)展最快的轉(zhuǎn)移）早期可能只有活動(dòng)后氣短，逐漸出現(xiàn)：無(wú)誘因的刺激性干咳；痰中帶血絲或間斷咯血；單側(cè)胸痛且隨呼吸加重；胸腔積液和肺功能障礙等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。?肝轉(zhuǎn)移（隱匿性最強(qiáng)）"明明沒減肥，三個(gè)月瘦了10斤，肚子還越來(lái)越脹"——早期肝轉(zhuǎn)移可以不表現(xiàn)任何臨床不適癥狀，隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)肝區(qū)(右上腹)的疼痛、發(fā)熱、納差、腹脹、腹水、黃疸、肝大等癥狀和體征。如果腹水較多，還會(huì)有呼吸困難等癥狀。這些癥狀常提示預(yù)后差、生存時(shí)間短。?腦轉(zhuǎn)移（兇險(xiǎn)程度最高）腦轉(zhuǎn)移的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、視物不清等癥狀。有15%~30%的乳腺癌患者會(huì)出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。乳腺癌患者由于生存期長(zhǎng)，腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也隨之增加。腦轉(zhuǎn)移后，患者病情發(fā)展迅速，又因血-腦液屏障的存在，藥物很難抵達(dá)腦部病灶，療效不佳，導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后較差?，F(xiàn)有針對(duì)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的三陰性乳腺癌臨床試驗(yàn)項(xiàng)目02復(fù)發(fā)后如何選擇最適合的治療方案1手術(shù)治療：局部復(fù)發(fā)或單個(gè)轉(zhuǎn)移灶的“精準(zhǔn)打擊”如果復(fù)發(fā)是局部的，比如在胸壁或乳房附近，或者只有單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)往往是最好的選擇。我們可以直接切除病灶，減少癌細(xì)胞的數(shù)量。比如，醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)行胸壁病灶切除，同時(shí)清掃附近的淋巴結(jié)[3]。手術(shù)后，大多數(shù)患者3-4周就可以恢復(fù)日?；顒?dòng)，具體恢復(fù)時(shí)間因人而異，需要聽從醫(yī)生的建議，慢慢來(lái)。2放射治療緩解癥狀的“好幫手”放療在乳腺癌復(fù)發(fā)治療中扮演著重要角色，尤其是在緩解癥狀方面。比如，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，放療可以有效減輕疼痛，讓患者感覺舒服一些。對(duì)于腦轉(zhuǎn)移，放療可以控制病情，防止癌細(xì)胞進(jìn)一步擴(kuò)散[3]。現(xiàn)在有一種先進(jìn)的放療技術(shù)叫立體定向放療，它就像一把“隱形的手術(shù)刀”，可以精準(zhǔn)地照射到腦部的腫瘤，同時(shí)盡量減少對(duì)周圍正常組織的傷害。不過，放療后皮膚可能會(huì)有一些反應(yīng)，比如變黑或色素沉著，所以在治療后3個(gè)月內(nèi)要注意保護(hù)皮膚，避免暴曬。3藥物治療針對(duì)不同類型的“精準(zhǔn)用藥”[2]藥物治療是乳腺癌復(fù)發(fā)治療的重要部分，根據(jù)復(fù)發(fā)的類型和患者的具體情況，有多種藥物可以選擇。（1）內(nèi)分泌治療?適合激素受體陽(yáng)性的患者如果檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞對(duì)激素敏感（即激素受體陽(yáng)性），那么內(nèi)分泌治療就是一種很好的選擇。對(duì)于絕經(jīng)前的患者，他莫昔芬是常用的藥物；對(duì)于絕經(jīng)后的患者，來(lái)曲唑等芳香化酶抑制劑效果更好。一般來(lái)說(shuō)，內(nèi)分泌治療至少需要持續(xù)5年，對(duì)于一些高?；颊撸赡苄枰娱L(zhǎng)到10年。雖然聽起來(lái)時(shí)間有點(diǎn)長(zhǎng)，但這種治療方式相對(duì)比較溫和，副作用也較小，可以幫助降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）靶向治療?針對(duì)HER2陽(yáng)性患者的“特效藥”如果癌細(xì)胞是HER2陽(yáng)性，那么靶向治療就是一種非常有效的手段。曲妥珠單抗和帕妥珠單抗是兩種常用的靶向藥物，它們可以聯(lián)合使用，效果更好?，F(xiàn)在，部分靶向藥物已經(jīng)納入醫(yī)保，患者的自付費(fèi)用也降低了不少，一般每年大約需要3-5萬(wàn)元。雖然還是有一定的負(fù)擔(dān)，但相比以前已經(jīng)減輕了很多，而且這種治療可以精準(zhǔn)地攻擊癌細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞的傷害較小。（3）化療+免疫治療?快速進(jìn)展型復(fù)發(fā)的“強(qiáng)效組合”化療是乳腺癌治療的基礎(chǔ)治療。那么，對(duì)于一些復(fù)發(fā)后病情進(jìn)展很快的患者，化療聯(lián)合免疫治療是一種有效的方案。比如，PD-1抑制劑聯(lián)合紫杉醇等化療藥物，可以同時(shí)攻擊癌細(xì)胞，增強(qiáng)治療效果。不過，這種治療的副作用相對(duì)較大，可能會(huì)引起惡心、嘔吐。所以在治療期間需要提前使用止吐藥。同時(shí)，每周都要監(jiān)測(cè)血常規(guī)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的副作用。免疫治療機(jī)制特殊，也會(huì)有獨(dú)特的副作用，比如免疫性皮炎、肝炎、肺炎，甲狀腺炎等，需要醫(yī)生密切關(guān)注。搶先體驗(yàn)其他新方案局部晚期或轉(zhuǎn)移性HR+/HER2-乳腺癌患者招募丨Afuresertib+氟維司群臨床研究不可切除局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌及其他實(shí)體瘤患者招募丨注射用BL-B01D1臨床研究03如何減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因，可以簡(jiǎn)單理解為癌細(xì)胞的“狡猾”和“頑強(qiáng)”。在治療過程中，雖然大部分癌細(xì)胞被消滅，但仍可能有一些癌細(xì)胞會(huì)找到“庇護(hù)所”，進(jìn)入一種類似休眠的狀態(tài)。這些休眠的癌細(xì)胞就像“潛伏的敵人”，在治療結(jié)束后，它們可能會(huì)在某些誘因下重新被激活，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。這種情況是乳腺癌治療中的一大挑戰(zhàn)，也是患者擔(dān)心的主要問題。?規(guī)范隨訪?定期隨訪是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，3~5年每6個(gè)月一次，5年以上每年一次。在隨訪中，醫(yī)生會(huì)通過體檢、影像學(xué)檢查等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的跡象。?健康生活方式?良好的生活方式有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。飲食上，建議多吃蔬菜、水果、全谷物，減少高脂肪、高糖食物的攝入。同時(shí)，保持規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，如散步、瑜伽等，不僅能增強(qiáng)體質(zhì)，還能改善心理狀態(tài)。?遵從醫(yī)囑?對(duì)于激素受體陽(yáng)性的患者，內(nèi)分泌治療是降低復(fù)發(fā)的重要手段。例如，他莫昔芬或芳香化酶抑制劑的使用可以顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。患者應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，按時(shí)服藥，并定期復(fù)查。?管理伴發(fā)疾病?乳腺癌患者在治療后可能會(huì)出現(xiàn)心血管疾病、骨質(zhì)疏松等伴發(fā)疾病，這些疾病不僅影響生活質(zhì)量，還可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者需要定期檢查血常規(guī)、血生化、骨密度等指標(biāo)，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行相應(yīng)的治療。乳腺癌復(fù)發(fā)雖然可怕，但并非不可應(yīng)對(duì)。通過科學(xué)的治療、規(guī)范的隨訪和健康的生活方式，許多患者能夠有效控制病情，提高生活質(zhì)量。希望這篇文章能幫助大家更好地了解乳腺癌復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)，讓患者和家屬不再恐懼，積極面對(duì)。參考文獻(xiàn)[1]Zaj?czkowskaR,Kocot-K?pskaM,LeppertW,WordliczekJ.BonePaininCancerPatients:MechanismsandCurrentTreatment.IntJMolSci.2019;20(23):6047.Published2019Nov30.[2]《乳腺癌診療指南》[3]ChacónLópez-Mu?izJI,delaCruzMerinoL,GaviláGregoriJ,etal.SEOMclinicalguidelinesinadvancedandrecurrentbreastcancer(2018).ClinTranslOncol.2019;21(1):31-45.文字來(lái)源：蕊之家患者服務(wù)團(tuán)隊(duì)05月19日
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）是一種未突破基底膜而局限于終末導(dǎo)管單位的非浸潤(rùn)性腫瘤性病變。DCIS是乳腺原位癌的主要病理學(xué)類型，其上皮細(xì)胞表現(xiàn)出不同程度的非典型性增生的特征，組織學(xué)分級(jí)主要依據(jù)細(xì)胞核的形態(tài)分為低、中、高3個(gè)核級(jí)。其中，高級(jí)別DCIS分化差，更傾向于表達(dá)具有生物學(xué)侵襲性的病理學(xué)特征，更容易突破基底膜，向乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）發(fā)展，術(shù)后易復(fù)發(fā)；而低級(jí)別DCIS不易進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌，患者術(shù)后5、10年生存率可以達(dá)到99%以上。?一、流行病學(xué)特點(diǎn)1、發(fā)病率趨勢(shì)自20世紀(jì)80年代乳腺X線篩查普及以來(lái)，DCIS檢出率顯著增加。例如，美國(guó)DCIS診斷率從1973年的2.8%升至1995年的14.4%。中國(guó)近年乳腺癌發(fā)病率快速上升，2020年新增病例約41.6萬(wàn)例，其中DCIS占非浸潤(rùn)性乳腺癌的20%。2、人群特征高發(fā)年齡段為40-60歲，絕經(jīng)后女性風(fēng)險(xiǎn)增加；約5%-10%的DCIS與BRCA1/2基因突變相關(guān)，攜帶者終生乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)37%-40%；致密型乳腺（腺體組織占比＞75%）女性患病風(fēng)險(xiǎn)更高。?二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)導(dǎo)管原位癌的患者沒有臨床癥狀，依賴乳腺癌篩查，尤其是乳腺X線攝片得以檢出。在X線攝片中，導(dǎo)管原位癌的典型表現(xiàn)是多形性鈣化。所謂的多形性鈣化指的是鈣化聚集在一定范圍內(nèi)，每個(gè)鈣化顆粒的形態(tài)、大小和密度都是不一致的。鈣化既可以聚攏在一個(gè)小的范圍，也可以分布在一個(gè)乳段，甚至多個(gè)象限。針對(duì)不同鈣化范圍的導(dǎo)管原位癌，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選擇不同的手術(shù)方式，力爭(zhēng)將全部鈣化灶切除。中國(guó)的乳腺癌發(fā)病年齡相對(duì)年輕，乳腺腺體更加致密，加之儀器的經(jīng)濟(jì)性和可及性等因素，乳腺超聲是乳腺癌篩查的最常用的方法。超聲下導(dǎo)管原位癌可以表現(xiàn)為腫塊、局部結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性不對(duì)稱等異常。但這些表現(xiàn)不是導(dǎo)管原位癌的典型征象，只是可能會(huì)出現(xiàn)的表現(xiàn)。因此，超聲正常的女性并不能完全排除導(dǎo)管原位癌。為了提高乳腺導(dǎo)管原位癌的檢出率，40歲以上女性的乳腺癌篩查中必須包含乳腺X線攝片。?三、預(yù)后有研究報(bào)道，在不加以治療的情況下，低級(jí)別導(dǎo)管原位癌進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的比例為13%，而高級(jí)別導(dǎo)管原位癌進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的比例為36%。DCIS患者總體預(yù)后極好，5、10年總生存率可達(dá)到99%，但當(dāng)存在腫瘤體積大、可觸及、級(jí)別高、HER2陽(yáng)性、年齡＜50歲等因素時(shí)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。?四、治療方案臨床對(duì)所有的導(dǎo)管原位癌多選擇手術(shù)治療。以往導(dǎo)管原位癌多采用單純?nèi)榉壳谐中g(shù)，但近年來(lái)越來(lái)越多的患者選擇采取保乳手術(shù)治療。研究已經(jīng)證實(shí)，保乳手術(shù)聯(lián)合放療后的局部復(fù)發(fā)率可降至與全乳切除術(shù)基本相同的水平。理論上，導(dǎo)管原位癌在單純?nèi)榉壳谐蛲耆谐[瘤病灶后即可達(dá)到治愈，但臨床實(shí)際治愈率約為98%。復(fù)發(fā)一般歸咎為診斷時(shí)就已經(jīng)存在隱匿的浸潤(rùn)性癌，手術(shù)時(shí)未能完全切除。DCIS術(shù)后系統(tǒng)性治療主要是通過內(nèi)分泌治療達(dá)到局部控制和（或）預(yù)防對(duì)側(cè)發(fā)病的效果。?五、門診時(shí)間04月27日91
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崔秋霞醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 乳腺外科 近期乳腺癌研究在精準(zhǔn)醫(yī)療、藥物開發(fā)及診療策略優(yōu)化方面取得了顯著進(jìn)展，這些成果正深刻影響臨床治療決策。?一、AI模型助力精準(zhǔn)預(yù)測(cè)ADC藥物療效，推動(dòng)個(gè)體化治療1.AI預(yù)測(cè)模型的開發(fā)?????復(fù)旦大學(xué)邵志敏團(tuán)隊(duì)開發(fā)了一種基于多維度數(shù)據(jù)（臨床特征、數(shù)字病理、拓?fù)渚W(wǎng)絡(luò)）的AI模型，可精準(zhǔn)預(yù)測(cè)新一代抗HER2ADC藥物SHR-A1811在新輔助治療中的效果。該模型在真實(shí)世界驗(yàn)證準(zhǔn)確率達(dá)86%，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)評(píng)估方法，且能外推至其他ADC藥物。????臨床意義：減少ADC藥物的“誤傷”，優(yōu)化用藥人群選擇，避免無(wú)效治療及副作用，推動(dòng)“細(xì)胞級(jí)精準(zhǔn)醫(yī)療”。2.?生物標(biāo)志物的空間特征分析?????研究發(fā)現(xiàn)，激素受體陰性（HR-）患者中腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（尤其是細(xì)胞毒性T細(xì)胞）的密度與病理完全緩解（pCR）正相關(guān)；而HR+患者中HER2強(qiáng)陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞的聚集性則與治療反應(yīng)較差相關(guān)。?????臨床意義：指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)腫瘤微環(huán)境特征調(diào)整治療策略，例如HR-患者可優(yōu)先考慮免疫聯(lián)合ADC治療。?二、新型藥物及聯(lián)合療法的突破性進(jìn)展1.?吡咯替尼聯(lián)合氟維司群治療耐藥患者?????針對(duì)HR+/HER2+轉(zhuǎn)移性乳腺癌且曲妥珠單抗耐藥的患者，吡咯替尼聯(lián)合氟維司群的II期研究顯示中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)18.2個(gè)月，且ZNF217基因突變可作為療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。?????臨床意義：為曲妥珠單抗耐藥患者提供高效低毒的新選擇，尤其適用于無(wú)法耐受化療或腦轉(zhuǎn)移患者，推動(dòng)跨線治療策略優(yōu)化。2.CDK4/6抑制劑的輔助治療應(yīng)用?????NATALEE研究顯示，瑞博西利（Ribociclib）聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）治療HR+/HER2-早期乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)患者，可降低28.5%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。????臨床意義：該方案已被納入最新指南推薦，成為輔助強(qiáng)化治療的重要選項(xiàng)，尤其適合基因高?；颊摺?.?三陰性乳腺癌免疫治療進(jìn)展?????替雷麗珠單抗聯(lián)合化療的新輔助方案使病理完全緩解率（pCR）接近60%，鉑類藥物聯(lián)合免疫治療顯著延長(zhǎng)生存期。?????臨床意義：術(shù)前新輔助治療策略的優(yōu)化，減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，部分患者可能避免激進(jìn)手術(shù)。?三、男性乳腺癌及HER2低表達(dá)研究的深化1.?男性乳腺癌的HER2表達(dá)特征?????研究發(fā)現(xiàn)，男性乳腺癌中HER2低表達(dá)發(fā)生率高達(dá)67.93%，但不同HER2狀態(tài)的預(yù)后無(wú)顯著差異。?????臨床意義：挑戰(zhàn)傳統(tǒng)HER2靶向治療的適用性，提示男性患者或需更靈活的治療策略，如探索ADC藥物在低表達(dá)人群中的應(yīng)用。2.HER2低表達(dá)患者的治療機(jī)會(huì)?????DESTINY-Breast04等研究證實(shí)，HER2低表達(dá)患者可通過DS-8201等ADC藥物獲益，打破傳統(tǒng)HER2二分法的局限。?????臨床意義：重新定義HER2分型標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)ADC藥物在更廣泛人群中的應(yīng)用。?四、診療指南與AI工具的升級(jí)1.2025版乳腺癌診療指南發(fā)布?????《CSCO乳腺癌診療指南2025》整合了國(guó)際前沿進(jìn)展與中國(guó)原創(chuàng)研究，強(qiáng)化了ADC藥物、CDK4/6抑制劑及免疫治療的推薦級(jí)別，并優(yōu)化可及性評(píng)估。?????臨床意義：提供規(guī)范化診療路徑，促進(jìn)基層醫(yī)療的同質(zhì)化實(shí)施。2.CSCOAIPro系統(tǒng)升級(jí)?????該系統(tǒng)新增“病例智能會(huì)診”和“循證分析”功能，覆蓋預(yù)防-診療-康復(fù)全周期，基層醫(yī)生決策與指南符合率超95%。?????臨床意義：提升基層診療能力，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療資源下沉。?五、手術(shù)決策的優(yōu)化與患者參與1.?預(yù)防性乳房切除術(shù)的精準(zhǔn)推薦?????外科腫瘤學(xué)會(huì)（SSO）聲明強(qiáng)調(diào)，雙側(cè)或?qū)?cè)乳房切除術(shù)（BRRM/CM）需基于遺傳風(fēng)險(xiǎn)（如BRCA突變）、放療史及患者偏好共同決策，避免過度手術(shù)。?????臨床意義：減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，強(qiáng)化遺傳咨詢和長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的重要性。?總結(jié)：1.?精準(zhǔn)分層治療：AI模型和生物標(biāo)志物分析使治療選擇更個(gè)體化，減少無(wú)效治療。??2.?擴(kuò)大治療人群：HER2低表達(dá)及男性乳腺癌研究拓展了ADC等藥物的適用場(chǎng)景。?3.?指南與工具賦能：新版指南和AI系統(tǒng)推動(dòng)規(guī)范化診療，尤其惠及基層醫(yī)療。??4.?患者參與決策：手術(shù)及治療方案選擇更注重患者生活質(zhì)量與個(gè)性化需求。04月20日72
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張燕娜副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 乳腺外科 對(duì)于初診乳腺癌患者而言，手術(shù)方式的選擇往往伴隨巨大的心理壓力。雖然網(wǎng)上有很多關(guān)于乳腺癌手術(shù)方式選擇的科普，但依舊有患者來(lái)問：我到底應(yīng)該選保乳還是全切？咱們今天就從能不能（醫(yī)學(xué)可行性）、想不想（患者心理需求）和好不好（長(zhǎng)期預(yù)后）三個(gè)維度，來(lái)做一個(gè)理性的決策。一、能不能：醫(yī)學(xué)可行性評(píng)估醫(yī)學(xué)可行性是決策的基礎(chǔ)，需從腫瘤特征、患者身體狀況及醫(yī)療資源三方面綜合判斷。（這個(gè)問題較為學(xué)術(shù)，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，能切干凈能做放療就能做保乳，不想細(xì)看的話可以直接問醫(yī)生：我能不能做保乳？如果醫(yī)生說(shuō)能，咱就進(jìn)入“想不想”和“好不好”環(huán)節(jié)；如果醫(yī)生說(shuō)不能，那咱們就無(wú)需糾結(jié)了，就可以切換為另一個(gè)問題：全切后要不要再造？）1.?保乳手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（嚴(yán)謹(jǐn)起見，這一段我摘抄了2024年版中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范）A.保乳治療的適應(yīng)證⑴臨床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌腫瘤大小屬于T1和T2分期（腫瘤直徑≤5cm），且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。對(duì)于多病灶的乳腺癌當(dāng)病灶為有限數(shù)目（如2-3處），術(shù)前通過乳腺超聲、X線及MRI等影像學(xué)檢查完整評(píng)估，確保切緣陰性及外形可接受情況下，也可嘗試進(jìn)行保乳手術(shù)。⑵臨床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前治療降期后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可以慎重考慮。B.保乳治療的絕對(duì)禁忌證⑴妊娠期間放療。對(duì)于妊娠期婦女，保乳手術(shù)可以在妊娠期完成，而放療可以在分娩后進(jìn)行。⑵病變廣泛，且難以達(dá)到切緣陰性或理想的保乳外型。⑶彌漫分布的惡性特征鈣化灶。⑷腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理學(xué)檢查切緣陰性者。⑸患者拒絕行保留乳房手術(shù)（這一條其實(shí)就是患者不想保乳）。⑹炎性乳腺癌。2.?全切手術(shù)的適應(yīng)證腫瘤直徑>5cm或侵犯皮膚/胸壁。多中心病灶或彌漫性鈣化。患者存在放療禁忌（如結(jié)締組織?。┗驘o(wú)法接受術(shù)后放療。3.?醫(yī)療資源限制放療是保乳手術(shù)的必要輔助治療。如果所在地區(qū)缺乏放療設(shè)備，或患者無(wú)法定期接受放療或者無(wú)法承擔(dān)放療帶來(lái)的費(fèi)用支出，全切可能是更實(shí)際的選擇。二、想不想：心理需求與生活質(zhì)量手術(shù)方式對(duì)患者的心理影響深遠(yuǎn)，需權(quán)衡身體形象、心理壓力及社會(huì)功能。（想不想這個(gè)問題非常個(gè)體化，不存在對(duì)與錯(cuò)。在這里，我們需要強(qiáng)調(diào)的是患者本人想不想，而不是家屬想不想。）1.?保乳手術(shù)的心理優(yōu)勢(shì)身體形象：保留乳房外形，術(shù)后無(wú)需佩戴義乳，穿衣、社交更自信。心理適應(yīng)：研究顯示，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)保乳患者的情緒控制優(yōu)于全切患者，保乳患者術(shù)后抑郁、焦慮評(píng)分顯著低于全切組。生活質(zhì)量：研究顯示，保乳患者的社會(huì)功能、性健康評(píng)分更高。保乳患者能更早回歸社交、回歸工作。2.?全切手術(shù)的心理挑戰(zhàn)身體完整性喪失：約30%患者出現(xiàn)長(zhǎng)期自卑、回避社交?；橐雠c性關(guān)系：全切術(shù)后1年內(nèi)，性冷淡風(fēng)險(xiǎn)增加40%。3.?特殊人群的考量復(fù)發(fā)焦慮：保乳術(shù)后對(duì)復(fù)發(fā)的焦慮可能隨時(shí)間增加，尤其對(duì)于又想保留乳房外形又害怕復(fù)發(fā)的患者，需要加強(qiáng)心理支持。認(rèn)知偏差：部分患者認(rèn)為“全切一勞永逸”、“保乳不能保命”，需要跟醫(yī)生充分溝通以糾正認(rèn)知偏差。三、好不好：長(zhǎng)期預(yù)后與生存數(shù)據(jù)兩種術(shù)式的生存率差異已通過大規(guī)模研究驗(yàn)證，但個(gè)體的生存率需結(jié)合患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、治療依從性綜合評(píng)估。1.?生存率相似（這個(gè)是關(guān)鍵）經(jīng)大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)，早期乳腺癌患者接受保乳治療（保乳手術(shù)+術(shù)后放療）與全乳切除治療后生存率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相似（有的患者會(huì)刨根問底，差不多是差多少？大樣本研究顯示保乳不差于全切，有部分研究甚至顯示保乳可能優(yōu)于全切）。具體每個(gè)患者的術(shù)后生存率跟腫瘤的分期、分型、治療依從性、心理狀態(tài)都有關(guān)系，但“保乳不影響保命”。2.?局部復(fù)發(fā)率有差異（很多人關(guān)心）同樣分期的乳腺癌，保乳治療和全切術(shù)后均有一定的局部復(fù)發(fā)率，保乳5年局部復(fù)發(fā)率為2%~3%，全切約為1%，5年之后復(fù)發(fā)概率仍然存在。不同亞型和年齡的患者有不同的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。保乳治療患者一旦出現(xiàn)患側(cè)乳房復(fù)發(fā)仍可接受補(bǔ)救性全乳切除術(shù)±乳房重建，并仍可獲得較好的療效。3.?抗腫瘤治療輔助放療：需完成5-6周放療，需要增加相應(yīng)的費(fèi)用和時(shí)間；在特定條件下小部分患者也可能豁免放療。全身性輔助治療：這一點(diǎn)跟保不保乳沒有關(guān)系，由腫瘤分期、分型、患者年齡以及身體狀況來(lái)決定。留在最后的碎碎念雖然術(shù)前已選擇保乳手術(shù)，但主刀醫(yī)生手術(shù)時(shí)有可能根據(jù)具體情況更改為全切（如術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查報(bào)告切緣陽(yáng)性，當(dāng)再次擴(kuò)大切除后已經(jīng)達(dá)不到預(yù)期的美容效果，或再次切除切緣仍為陽(yáng)性時(shí)）。術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查如切緣為陽(yáng)性則可能需要二次手術(shù)。如果有可能涉及到全切，患者一定要明確是不是需要乳房再造，并和醫(yī)生共同制訂手術(shù)方案。一旦選擇就不后悔：有的患者保乳成功后又想全切，全切之后又后悔沒保乳，這兩者都不可取。想明白，做選擇，不后悔，規(guī)范治療，定期復(fù)查，方為上上策。04月15日141
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一，其分子分型對(duì)治療和預(yù)后具有重要意義。LuminalB型乳腺癌是乳腺癌的重要亞型，約占所有乳腺癌病例的15%-20%。?一、流行病學(xué)特點(diǎn)?1、LuminalB型乳腺癌本身存在異質(zhì)性，分為L(zhǎng)uminalB（HER-2陰性）和LuminalB（HER-2陽(yáng)性）。2、LuminalB型乳腺癌高發(fā)年齡為絕經(jīng)前后（40-60歲）。3、亞洲人群的LuminalB型乳腺癌比例略高于歐美人群，可能與遺傳背景和激素水平差異相關(guān)。此外，肥胖、激素替代治療和生育模式（如初潮早、絕經(jīng)晚）是LuminalB型乳腺癌的高危因素。?二、預(yù)后1、LuminalB型乳腺癌多為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，其病理組織學(xué)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且TNM分期大部分為Ⅱ～Ⅲ期，LuminalB型多發(fā)生于高齡乳腺癌患者。與LuminalA型的乳腺癌相比，LuminalB型乳腺癌的10年無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間更短，且向骨轉(zhuǎn)移的概率相對(duì)較大，且骨部位相比其他部位轉(zhuǎn)移相對(duì)較多。2、LuminalB(HER-2陽(yáng)性)與LuminalA型乳腺癌同屬于內(nèi)分泌治療敏感的腫瘤，但與LuminalA型乳腺癌不同，LuminalB型的HER-2表達(dá)為陽(yáng)性。因此，LuminalB型對(duì)他莫昔芬的療效較LuminalA型差，但芳香化酶抑制劑對(duì)該型乳腺癌的治療效果較好。有研究表明，LuminalB型應(yīng)用芳香化酶抑制劑有效率可達(dá)88%。3、化療（如蒽環(huán)類聯(lián)合紫杉類）可顯著縮小腫瘤，但新輔助化療效果較LuminalA型差。4、局部復(fù)發(fā)高峰期為術(shù)后5-8年，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見于骨、肺和淋巴結(jié)。5年無(wú)病生存率（DFS）約為70%-85%，10年總生存率（OS）可達(dá)60%-75%。HER-2陽(yáng)性亞型若未接受靶向治療，預(yù)后較差，但聯(lián)合治療后生存率顯著提升。?三、治療方案1、手術(shù)治療手術(shù)是早期患者的首選，包括保乳術(shù)、全乳切除術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃。2、化療高Ki-67（≥20%）、淋巴結(jié)陽(yáng)性或腫瘤直徑較大（＞2cm）的患者需輔助化療。3、內(nèi)分泌治療作為激素受體陽(yáng)性患者的基石治療，需持續(xù)5-10年。絕經(jīng)前：他莫昔芬或卵巢功能抑制（如GnRH激動(dòng)劑）聯(lián)合芳香酶抑制劑；絕經(jīng)后：芳香酶抑制劑（如來(lái)曲唑、依西美坦等）效果更優(yōu)，有效率可達(dá)88%。耐藥處理：CDK4/6抑制劑聯(lián)合氟維司群可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。4、靶向治療HER-2陽(yáng)性亞型：曲妥珠單抗、帕妥珠單抗等抗HER-2藥物可顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。PIK3CA突變：AKT抑制劑（如Capivasertib）聯(lián)合內(nèi)分泌治療可改善晚期患者生存。5、放療適用于保乳術(shù)后、局部晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，可降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。骨轉(zhuǎn)移患者可采用姑息性放療緩解疼痛。6、晚期及復(fù)發(fā)患者的治療一線治療：CDK4/6抑制劑聯(lián)合內(nèi)分泌治療（PFS可達(dá)1.5-2年）。二線治療：根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果選擇靶向藥物（如PI3K抑制劑）或臨床試驗(yàn)新藥。?四、門診時(shí)間?04月13日91
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劉哲斌副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 很多患者一遇到各種各樣的結(jié)節(jié)或者腫塊或者鈣化，第一反應(yīng)就是會(huì)想到要去做手術(shù)去活檢。實(shí)際上活檢的方式有很多種，這個(gè)我已經(jīng)在之前的一篇科普當(dāng)中有詳細(xì)的描述，而很多人所傾向選擇的手術(shù)活檢是想在手術(shù)當(dāng)中得到快速化驗(yàn)，從而決定下一步的治療，這個(gè)快速化驗(yàn)在我們的學(xué)術(shù)說(shuō)法當(dāng)中是叫冰凍檢測(cè)。冰凍檢測(cè)雖然快，但實(shí)際上有很多它的局限性，而且在國(guó)外已經(jīng)幾乎沒有常規(guī)開展的冰凍檢測(cè)了。在實(shí)際操作中，冰凍切片并不被常規(guī)推薦用于乳腺活檢。以下是具體原因：冰凍切片的局限性?診斷準(zhǔn)確性受限：冰凍切片雖然能在短時(shí)間內(nèi)提供診斷信息，但其準(zhǔn)確性相對(duì)較低。對(duì)于一些微小浸潤(rùn)癌、原位癌及導(dǎo)管上皮不典型增生等病變，冰凍切片容易出現(xiàn)假陰性或低估診斷的情況。例如，在某研究中，冰凍切片對(duì)微小浸潤(rùn)導(dǎo)管癌、原位癌及導(dǎo)管上皮不典型增生的診斷準(zhǔn)確率僅為60%左右。這意味著，當(dāng)冰凍切片顯示為良性時(shí)，實(shí)際可能存在惡性病變，從而延誤治療。?技術(shù)要求高且易出錯(cuò)：冰凍切片制作過程需要快速冷凍和切片，這可能導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)扭曲、細(xì)胞形態(tài)改變等，增加病理醫(yī)生的診斷難度。此外，如果病理醫(yī)生擔(dān)心假陽(yáng)性診斷或過度診斷，可能會(huì)傾向于保守解釋，從而出現(xiàn)解釋錯(cuò)誤。對(duì)后續(xù)檢測(cè)的影響?組織損耗與形態(tài)改變：冰凍切片需要取用部分組織進(jìn)行快速處理，這可能損耗掉一些有限的病變組織，影響后續(xù)石蠟切片等更準(zhǔn)確的檢測(cè)。而且，冰凍后的組織形態(tài)會(huì)發(fā)生變化，可能影響后續(xù)免疫組化等分子檢測(cè)的準(zhǔn)確性。?影響病理診斷的完整性：乳腺活檢標(biāo)本本身較小，尤其是粗針穿刺活檢或真空輔助活檢標(biāo)本，經(jīng)冰凍切片后，剩余組織可能不足以進(jìn)行完整的病理評(píng)估。這可能導(dǎo)致對(duì)整個(gè)病變的異質(zhì)性、生物學(xué)行為等關(guān)鍵信息的遺漏，影響最終的診斷和治療決策。?容易造成診斷的低估：冰凍在制片的過程當(dāng)中是要把組織先動(dòng)起來(lái)，然后去修剪，修剪完之后才能夠有一片平整的切片，印到玻璃片上這個(gè)修剪的過程可能會(huì)把重要的組織結(jié)構(gòu)給修掉，從而導(dǎo)致最終的診斷是偏低估的。所以冰凍的診斷有時(shí)候并不準(zhǔn)確，可能會(huì)造成診斷的偏差。案例分析?假陰性案例：某患者乳腺活檢術(shù)中冰凍切片診斷為良性病變，但石蠟切片最終確診為微小浸潤(rùn)導(dǎo)管癌。由于冰凍切片的誤診，患者未能及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的手術(shù)治療，導(dǎo)致病情延誤。?低估診斷案例：另一患者冰凍切片診斷為導(dǎo)管上皮不典型增生，但石蠟切片顯示為原位癌。由于冰凍切片低估了病變的嚴(yán)重程度，若依據(jù)冰凍結(jié)果進(jìn)行手術(shù)，可能會(huì)遺漏原位癌的處理，影響患者的預(yù)后。綜上所述，盡管冰凍切片在某些情況下能快速提供診斷信息，但其在乳腺活檢中的應(yīng)用存在諸多問題和風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議常規(guī)使用。為了確保診斷的準(zhǔn)確性和治療的及時(shí)性，應(yīng)優(yōu)先選擇石蠟切片等更可靠的檢測(cè)方法。03月19日195
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鐘鎮(zhèn)鏵主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 乳腺疾病診療中心 在乳腺癌的幾大類型當(dāng)中，三陰性乳腺癌屬于腫瘤侵襲性強(qiáng)，惡性程度比較高的一種，常規(guī)的靶向治療和內(nèi)分泌治療，對(duì)三陰性乳腺癌患者沒有用武之地。雖說(shuō)免疫+化療的聯(lián)合治療方案在輔助治療中已經(jīng)成功，但相關(guān)適應(yīng)癥還沒有在國(guó)內(nèi)獲批。如何提高三陰性乳腺癌患者的預(yù)后，一直是學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)。來(lái)自中山大學(xué)腫瘤防治中心的SYSUCC-001研究提示：在標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療后，再使用卡培他濱進(jìn)行為期一年的“節(jié)拍化療”，能夠有效降低患者的疾病復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中5年內(nèi)的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降9.8%（5年無(wú)疾病生存率82.8%vs.73%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降10%，都體現(xiàn)了明顯的療效優(yōu)勢(shì)（均為絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)）。SYSUCC-001研究中采用每天口服兩次卡培他濱，每次650mg/㎡的化療方案。節(jié)拍化療有多種好處，比如更好地抑制腫瘤血管生成、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)增強(qiáng)抗腫瘤免疫力等等[2]。SYSUCC-001研究在隨訪時(shí)間到61個(gè)月時(shí)，其中卡培他濱節(jié)拍化療組有37例患者復(fù)發(fā)、32例死亡，在輔助化療后不接受任何特殊治療的對(duì)照組則是56例復(fù)發(fā)、40例死亡。節(jié)拍化療使患者的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降了36%（HR=0.64），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降40%（HR=0.60），其中骨轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)降低非常顯著。而從研究預(yù)設(shè)的亞組分析來(lái)看，不管患者的年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ki-67指數(shù)、淋巴管侵犯程度及輔助化療方案如何，節(jié)拍化療患者的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)都比對(duì)照組要低?？傊琒YSUCC-001研究的成功，為早期三陰性乳腺癌患者提供了非?！皟r(jià)廉物美”的降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方案，因?yàn)榭ㄅ嗨麨I是已納入醫(yī)保的化療藥物，這一治療模式每年花費(fèi)可能只有數(shù)千元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于免疫或靶向治療。而且療效明顯。03月15日120
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楊海峰主治醫(yī)師 懷化市第二人民醫(yī)院 乳腺外科 在乳腺癌的治療歷程中，內(nèi)分泌治療一直是重要的治療手段之一，尤其對(duì)于雌激素受體（ER）陽(yáng)性的乳腺癌患者。他莫昔芬（Tamoxifen）和托瑞米芬（Toremifene）作為選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）的杰出代表，在乳腺癌的治療中發(fā)揮了不可磨滅的作用。今天，讓我們一同走進(jìn)這兩款藥物的世界，探尋它們的異同點(diǎn)以及在臨床應(yīng)用中的獨(dú)特魅力。一、藥物出現(xiàn)時(shí)間：從先驅(qū)到后起之秀他莫昔芬是乳腺癌內(nèi)分泌治療的先驅(qū)藥物，自1978年獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)以來(lái)，已經(jīng)走過了40余年的光輝歷程。在這段時(shí)間里，它成為了全球范圍內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物之一，無(wú)論患者是否絕經(jīng)，都能在它的幫助下降低乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善生存預(yù)后。托瑞米芬則是后來(lái)居上的后起之秀，作為他莫昔芬的衍生物，它在結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了優(yōu)化，于1997年獲批上市。這種優(yōu)化使得托瑞米芬在保留他莫昔芬抗腫瘤活性的同時(shí)，減少了對(duì)子宮內(nèi)膜的不良影響，為患者帶來(lái)了更多的選擇和希望。二、藥物結(jié)構(gòu)：細(xì)微差異帶來(lái)不同特性他莫昔芬的化學(xué)結(jié)構(gòu)決定了它是一種第一代SERM，其分子結(jié)構(gòu)中含有一個(gè)乙烷基，這使得它在與雌激素受體結(jié)合時(shí)具有一定的特點(diǎn)。而托瑞米芬則是在他莫昔芬的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，用一個(gè)氯原子取代了乙烷基上的一個(gè)氫原子，成為第二代SERM。這一細(xì)微的結(jié)構(gòu)變化，不僅提高了藥物的穩(wěn)定性，還減少了藥物與DNA形成加合物的可能性，從而在一定程度上降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。三、藥理作用：相似的抗腫瘤機(jī)制，不同的組織效應(yīng)他莫昔芬和托瑞米芬都通過與雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，發(fā)揮抗雌激素作用，阻止雌激素對(duì)乳腺癌細(xì)胞的刺激，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)。然而，在不同組織中，它們的表現(xiàn)卻有所不同。他莫昔芬在乳腺組織中表現(xiàn)出強(qiáng)大的抗雌激素作用，但在子宮組織中卻有一定的雌激素激動(dòng)作用，這可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜增生，甚至子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。而托瑞米芬則在保留抗雌激素作用的同時(shí)，減少了對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激，降低了上述不良反應(yīng)的發(fā)生概率。四、不良反應(yīng)：耐受性與安全性的考量（一）他莫昔芬的不良反應(yīng)1.潮熱和出汗：這是最常見的副作用，很多患者在服用他莫昔芬期間會(huì)出現(xiàn)程度不一的潮熱和出汗現(xiàn)象，影響生活質(zhì)量。2.肝臟問題：長(zhǎng)期服用可能導(dǎo)致肝功能指標(biāo)升高，甚至引發(fā)脂肪肝，因此需要定期監(jiān)測(cè)肝功能。3.生殖系統(tǒng)問題：包括月經(jīng)異常、子宮內(nèi)膜增厚、子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加等，尤其是長(zhǎng)期用藥、絕經(jīng)后狀態(tài)及陰道不規(guī)則出血的患者，需特別關(guān)注。4.血栓風(fēng)險(xiǎn)：會(huì)增加靜脈血栓的發(fā)生幾率，手術(shù)或骨折等可能誘發(fā)靜脈血栓的情況時(shí)，可能需要暫停使用。5.白內(nèi)障：輕度增加白內(nèi)障發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，建議每年進(jìn)行眼科檢查。（二）托瑞米芬的不良反應(yīng)1.潮熱、多汗：與他莫昔芬類似，潮熱和多汗也是托瑞米芬常見的不良反應(yīng)。2.子宮出血、白帶：部分患者可能出現(xiàn)子宮出血或白帶增多的情況，但總體發(fā)生率低于他莫昔芬。3.疲勞、惡心：一些患者在服藥期間會(huì)感到疲勞或出現(xiàn)惡心的癥狀。4.皮疹、瘙癢：皮膚方面的不良反應(yīng)如皮疹、瘙癢等也有報(bào)道。5.頭暈、抑郁：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈、抑郁等相對(duì)較少見。6.血栓栓塞事件：如深靜脈栓塞和肺栓塞，雖然發(fā)生率較低，但仍需警惕。7.肝功能損害：肝功能損害者需謹(jǐn)慎使用，定期監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)。五、特別關(guān)注的注意事項(xiàng)（一）他莫昔芬的注意事項(xiàng)1.婦科檢查：定期進(jìn)行婦科檢查，尤其是有陰道不規(guī)則出血癥狀的患者，建議每6～12個(gè)月進(jìn)行一次婦科檢查，以了解子宮內(nèi)膜厚度等情況。2.肝功能監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期使用需注意肝功能監(jiān)測(cè)，避免與其他可能影響肝功能的藥物同時(shí)使用。3.血栓風(fēng)險(xiǎn)防范：手術(shù)或骨折等可能誘發(fā)靜脈血栓的情況時(shí)，可能需要暫停使用，并采取相應(yīng)的預(yù)防血栓措施。4.眼科檢查：每年進(jìn)行眼科檢查，以早期發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障等眼部問題。5.藥物相互作用：避免與CYP3A4誘導(dǎo)劑（如利福平、卡馬西平、苯妥因、苯巴比妥等）和CYP3A4強(qiáng)抑制劑（如克拉霉素、酮康唑等）以及CYP2D6抑制劑（如帕羅西汀、氟西汀等）同時(shí)使用，以免影響藥效或增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。（二）托瑞米芬的注意事項(xiàng)1.過敏反應(yīng)：禁用于已知對(duì)他莫昔芬及藥片中任何一種輔料過敏者。2.心臟問題：禁用于先天性或后天獲得有證明的QT間期延長(zhǎng)者、電解質(zhì)紊亂（特別是頑固性低血鉀癥）、臨床相關(guān)的心動(dòng)過緩、臨床相關(guān)的伴左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭、既往有心律失常癥狀者。3.婦科檢查：治療前進(jìn)行婦科檢查，嚴(yán)謹(jǐn)檢查是否已預(yù)先患有子宮內(nèi)膜異常，并定期進(jìn)行婦科檢查，監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況。4.血栓病史：既往有血栓性疾病歷史的患者一般不接受托瑞米芬治療。5.藥物相互作用：與他莫昔芬類似，也需注意避免與可能影響藥物代謝和療效的其他藥物同時(shí)使用。六、臨床應(yīng)用中的選擇與展望他莫昔芬和托瑞米芬在乳腺癌的治療中各有優(yōu)勢(shì)和適用場(chǎng)景。他莫昔芬憑借其豐富的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和廣泛的適應(yīng)證，成為了絕經(jīng)前乳腺癌患者內(nèi)分泌治療的一線選擇，尤其在早期乳腺癌的輔助治療中發(fā)揮著重要作用。而托瑞米芬則因其相對(duì)較低的子宮內(nèi)膜不良反應(yīng)發(fā)生率和優(yōu)化的藥物結(jié)構(gòu)，在一些特殊情況下，如絕經(jīng)后患者、有子宮內(nèi)膜問題的患者或?qū)λ舴也荒褪艿幕颊咧?，展現(xiàn)出了獨(dú)特的價(jià)值。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步和對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的深入理解，內(nèi)分泌治療領(lǐng)域也在持續(xù)發(fā)展。新型內(nèi)分泌治療藥物不斷涌現(xiàn)，治療策略日益精細(xì)化和個(gè)性化。然而，他莫昔芬和托瑞米芬作為內(nèi)分泌治療領(lǐng)域的基石藥物，依然在為無(wú)數(shù)乳腺癌患者帶來(lái)希望和生機(jī)。未來(lái)，我們期待更多的研究成果能夠進(jìn)一步優(yōu)化這兩款藥物的臨床應(yīng)用，為乳腺癌患者提供更加精準(zhǔn)、高效和安全的治療方案。主要參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）乳腺癌診療指南（2023年）[2]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)（CBCS）乳腺癌診治指南與共識(shí)（2023年）[3]美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）乳腺癌內(nèi)分泌治療指南（2023年）[4]《乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物大全》，百度百科，2023-09-08[5]《乳腺癌他莫昔芬和托瑞米芬不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)》，好大夫在線，2024-05-05免責(zé)申明：本文內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成醫(yī)療建議。讀者在面對(duì)自身健康問題時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)療人員，遵循其指導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療決策。本文所提供的醫(yī)學(xué)信息可能存在遺漏或不完整之處，不對(duì)因信息的遺漏導(dǎo)致的任何損失或損害承擔(dān)責(zé)任。03月12日216
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楊海峰主治醫(yī)師 懷化市第二人民醫(yī)院 乳腺外科 一、病理來(lái)源小葉原位癌（LCIS）起源于乳腺小葉，是小葉內(nèi)終末導(dǎo)管或腺泡的實(shí)性膨大，充滿均勻一致的腫瘤細(xì)胞。這些細(xì)胞體積小而一致，黏附性差，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。而非典型性小葉增生（ALH）和LCIS在形態(tài)學(xué)上相似，但累及終末導(dǎo)管小葉單位（TDLU）的程度不同，當(dāng)TDLU中≥50%的腺泡被診斷性細(xì)胞充滿并擴(kuò)張時(shí)可診斷為L(zhǎng)CIS，如＜50%時(shí)則診斷為ALH。導(dǎo)管原位癌（DCIS）則起源于乳腺導(dǎo)管，是局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)的非浸潤(rùn)性癌。多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導(dǎo)管。典型的DCIS在鉬靶X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分支狀鈣化等。在實(shí)際工作中，多采用以核分級(jí)為基礎(chǔ)，兼顧壞死、核分裂象以及組織結(jié)構(gòu)的分級(jí)模式，將DCIS分為3級(jí)，即低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別。?二、自然病程和預(yù)后發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)：LCIS發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，具有癌變間期長(zhǎng)、雙側(cè)乳房、多個(gè)象限發(fā)病的特點(diǎn)。一些研究顯示，在診斷為ALH和LCIS的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%～32%，平均癌變率為8%。DCIS則被普遍認(rèn)為是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會(huì)發(fā)展為IDC。對(duì)最初誤診為良性病變而導(dǎo)致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進(jìn)展為IDC的比例為14%～53%，相關(guān)研究隨訪時(shí)間均在10年以上。發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)因素：有關(guān)LCIS發(fā)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)因素研究較少，但有研究認(rèn)為，LCIS進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌與患者的年齡、種族和手術(shù)方式有關(guān)。而DCIS進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的危險(xiǎn)因素與患者年齡、腫瘤體積、切緣狀況和組織病理學(xué)分級(jí)有關(guān)。?三、診斷LCIS的診斷：LCIS可無(wú)任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹、皮膚改變等體征，有時(shí)僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國(guó)女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺磁共振成像（MRI）檢查。對(duì)于擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺鉬靶X線檢查。在乳腺鉬靶攝片發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂后，進(jìn)行粗針穿刺活檢（包括空芯針穿刺以及真空輔助穿刺活檢）或開放活檢，多數(shù)可被診斷。如穿刺活檢提示為L(zhǎng)CIS，需行開放活檢以除外DCIS和浸潤(rùn)性癌。DCIS的診斷：依據(jù)中國(guó)女性乳腺特點(diǎn)，應(yīng)完善乳腺鉬靶X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時(shí)可行乳腺M(fèi)RI檢查。擬行保乳手術(shù)的患者，術(shù)前必須行乳腺鉬靶X線檢查。至少有90%的DCIS是在鉬靶篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶腫塊影或致密影，約10%的患者有可觸及的腫塊，約6%的患者鉬靶X線檢查表現(xiàn)為假陰性。DCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布的導(dǎo)管樣或段樣成簇小環(huán)狀強(qiáng)化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌漫性強(qiáng)化，孤立性或多發(fā)性腫塊。在超聲下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富。粗針穿刺活檢及開放活檢都是獲取DCIS組織學(xué)診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS的患者，需行開放活檢以除外浸潤(rùn)性癌。?四、初診治療LCIS的治療：對(duì)于LCIS患者，空芯針穿刺活檢發(fā)現(xiàn)ALH和LCIS后需行病灶切除活檢，其主要目的是為了最大限度地降低DCIS和浸潤(rùn)性癌的共存風(fēng)險(xiǎn)。多形性LCIS可能有與DCIS相似的生物學(xué)行為，臨床醫(yī)師可以考慮病灶完整切除和切緣陰性，但這樣保證切緣陰性的手術(shù)其有效性仍缺乏臨床數(shù)據(jù)。LCIS患者病灶切除后，如果沒有合并其他癌變，可以考慮觀察治療，放射治療是不推薦的，也沒有證據(jù)支持對(duì)多形性LCIS進(jìn)行放射治療。DCIS的治療：DCIS的治療包括手術(shù)和放療等。手術(shù)方面，全乳切除術(shù)對(duì)98%的DCIS患者是一種治愈性的處理方法。腫物局部擴(kuò)大切除術(shù)結(jié)合全乳放療與乳房切除術(shù)有相似的生存率，愿行保乳手術(shù)的患者，如切緣陽(yáng)性可再次擴(kuò)大切除，乳房腫瘤切除術(shù)不能做到切緣陰性時(shí)應(yīng)行全乳切除。對(duì)于明確為單純DCIS的患者，在未獲得浸潤(rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分初診為單純DCIS的患者術(shù)后診斷為浸潤(rùn)性癌。因此，單純DCIS的患者如準(zhǔn)備接受全乳切除術(shù)或進(jìn)行保乳手術(shù)，為避免手術(shù)（尤其是腫瘤位于乳腺外上象限或腋尾部時(shí)）對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢成功率可能帶來(lái)的影響，可考慮在手術(shù)當(dāng)時(shí)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢。放療方面，DCIS保乳手術(shù)后行全乳放療可以降低約50%的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)臨床醫(yī)師評(píng)估為低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可僅行保乳手術(shù)而不接受放療。?五、系統(tǒng)治療內(nèi)分泌治療：對(duì)于雌激素受體（ER）陽(yáng)性的DCIS患者，接受保乳手術(shù)（腫塊切除術(shù)）加放療的患者，以及僅接受保乳手術(shù)的患者，可以考慮他莫昔芬5年治療以降低保乳手術(shù)后同側(cè)乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于接受全乳切除術(shù)的DCIS患者，術(shù)后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來(lái)降低對(duì)側(cè)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)后DCIS患者術(shù)后（包括保乳手術(shù)及全乳切除術(shù)），需考慮通過芳香化酶抑制劑預(yù)防治療以降低腫瘤殘留或?qū)?cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。靶向治療：對(duì)于人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）陽(yáng)性的DCIS患者，目前各指南均未推薦輔助抗HER-2靶向治療。但有臨床試驗(yàn)正在評(píng)估曲妥珠單抗在HER-2陽(yáng)性DCIS患者中的作用，其遠(yuǎn)期療效正在隨訪中。?六、預(yù)后全球范圍的多項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究提示，保乳手術(shù)組患者的8～10年局部復(fù)發(fā)率為4%～20%，全乳切除術(shù)組為2%～9%，但保乳手術(shù)組+放療后的局部復(fù)發(fā)率可降低至與全乳切除術(shù)相同或略低水平。許多因素決定局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，包括腫塊可觸及、體積大、分級(jí)高、切緣距離腫瘤近或切緣陽(yáng)性、年齡＜50歲或者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高。?主要參考文獻(xiàn)：雷玉濤,趙紅梅,李惠平,等.乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌診療進(jìn)展[J].癌癥進(jìn)展,2012,10(3):233-236.??免責(zé)申明：本文內(nèi)容僅供參考，不構(gòu)成醫(yī)療建議。讀者在面對(duì)自身健康問題時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)生或其他專業(yè)醫(yī)療人員，遵循其指導(dǎo)進(jìn)行醫(yī)療決策。本文所提供的醫(yī)學(xué)信息可能存在遺漏或不完整之處，不對(duì)因信息的遺漏導(dǎo)致的任何損失或損害承擔(dān)責(zé)任。03月12日50
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朱櫻副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 上周門診碰到一位保乳手術(shù)后的女性朋友，一進(jìn)診室就說(shuō)：“朱醫(yī)生，我開刀2個(gè)月了，開完到一個(gè)月時(shí)開刀區(qū)域就摸到一個(gè)腫塊，一直不消。您幫我好好看看吧！”下面是她的超聲圖像，腫塊就在手術(shù)疤痕旁，當(dāng)時(shí)我直接診斷了：“BI-RADS4C，考慮局部復(fù)發(fā)”，這病人也馬上收入院進(jìn)行了第二次的手術(shù)。是的，經(jīng)常在門診碰到手術(shù)后復(fù)查（不管是良性手術(shù)還是惡性手術(shù)）的女性朋友，會(huì)告訴我：“朱醫(yī)生！我原來(lái)開刀的地方摸上去特別硬！”，這也是困擾手術(shù)病人的常見問題，特別是保乳的病人經(jīng)常會(huì)因?yàn)檫@個(gè)問題而擔(dān)驚受怕。今天我們?cè)谶@跟大家介紹一下，什么情況下會(huì)出現(xiàn)這種情況。一、?術(shù)后疤痕這是最多見的情況。大家都知道，不管是什么區(qū)域的手術(shù)，皮膚上都會(huì)有疤痕，只是疤痕明顯不明顯的區(qū)別。類似的，在深部、開刀的乳腺腺體內(nèi)，也會(huì)有疤痕結(jié)構(gòu)，如果有些人疤痕結(jié)構(gòu)特別明顯的話，摸上去就會(huì)硬硬的。二、?術(shù)后積液手術(shù)后乳腺手術(shù)區(qū)域會(huì)有局部的積液或血腫，大部分病人會(huì)自行吸收，少部分的病人長(zhǎng)時(shí)間不能完全吸收，繼發(fā)纖維包膜包裹，形成局灶性的積液（類似一個(gè)充滿水的氣球）。這樣的積液雖然不用特別擔(dān)心（對(duì)身體無(wú)明顯影響，也不會(huì)發(fā)生惡性），但摸上去會(huì)有腫塊的感覺。三、?局部乳腺腫塊復(fù)發(fā)這是非常少見的情況，就像我們今天說(shuō)的這個(gè)病例。實(shí)際臨床工作中，不管是良性的纖維腺瘤還是惡性的乳腺癌，都有可能發(fā)生手術(shù)區(qū)域的腫瘤復(fù)發(fā)，但行保乳手術(shù)病人尤其應(yīng)該重視這個(gè)問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的概率極低（＜5%），早期診斷仍可行補(bǔ)救性乳房切除，并可以獲得60%-70%的5年局部控制率和約85%的總生存率{詳見【乳腺癌局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)診治指南——中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診療指南與規(guī)范（2024年版）】}，因此早期診斷非常重要！不管怎樣，如果您手術(shù)后還是摸到有腫塊或者摸著硬硬的，還請(qǐng)即時(shí)去醫(yī)院檢查，看看是以上三種情況中的哪一種，明確診斷。?01月18日146
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乳腺癌相關(guān)科普號(hào)
楊新華醫(yī)生的科普號(hào)
楊新華 副主任醫(yī)師
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