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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 有文章說脂質(zhì)體的藥物沒有數(shù)據(jù)，我前4次紅藥水和瘦4次的紫杉醇都是用的脂質(zhì)體，是不是三陽的4個淋巴結(jié)的化療強度不夠？嗯，怎么說呢？就是沒有數(shù)據(jù)不代表療效一定不好。 你可以理解這個事情嗎？就是嗯，拿到適應(yīng)證，它其實需要花的這個代價還是很高的，還要做相應(yīng)的一些臨床研究，可能是好幾個億或者好幾十個億的投入，可能廠家覺得這個這么大的一個投入，他將來不一定收得回成本，所以他就沒有拿這個適應(yīng)癥，但是也不代表它的療效絕對就不好。 是這樣，但是如果說嚴(yán)格去摳的話，我們當(dāng)然是希望能夠用適應(yīng)癥內(nèi)的藥物去進(jìn)行治療，那對于三陽的患者來說的話呢，其實你的這個選擇，還有抗喝吐的靶向是有用的嘛，包括你后面的維持，比如說你還要去加上這個賴?yán)婺徇@些的加入的話呢，其實也可以給你的這個療效再上一層保險。2024年11月17日
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任輝副主任醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 乳腺外科 放療是乳腺癌的治療方式之一，放療過程中常伴隨著不同程度的副作用，患者在放療過程中需要注意以下事項：1、放療時注意保護(hù)放射部位的皮膚，因為乳腺屬于體外器官，乳腺切除以后照射胸壁以及淋巴結(jié)引流區(qū)，射線的穿透深度比較表淺，會對皮膚造成一定程度的放射性損傷，表現(xiàn)為照射局部紅腫、燒灼樣疼痛感。此外，放療后可能會出現(xiàn)局部的皮膚瘙癢，建議患者不要用手抓撓皮膚，避免出現(xiàn)抓傷或者感染，注意皮膚的保護(hù)。2、飲食上要注意增加營養(yǎng)，比如蛋白質(zhì)、糖分的攝入，多食綠色蔬菜、水果，忌油膩辛辣，若出現(xiàn)放療后吞咽疼痛等不適等癥狀需及時就診解決。3、穿衣上要注意盡量穿純棉質(zhì)地透氣寬松的衣服，保持皮膚的干燥，若出汗注意更換衣物。衣服盡量減少對放療部位皮膚的摩擦。4、放療后對我們機體正常的細(xì)胞也有殺傷作用，導(dǎo)致免疫機能降低，容易出現(xiàn)口腔潰瘍，可用淡鹽水進(jìn)行漱口，及時跟主管醫(yī)生溝通可以應(yīng)用一些口腔黏膜保護(hù)藥物。5、放療后要注意不要感受風(fēng)寒，適時增減衣物。6、放療后要檢測肝腎功能，血常規(guī)，放療也會導(dǎo)致骨髓的抑制，所以在放療的同時也要查血常規(guī)，注意血項中白細(xì)胞的變化?？梢苑靡恍┨岣呙庖吡Φ闹谐伤?，注意加強營養(yǎng)（營養(yǎng)均衡就是高營養(yǎng)），提高免疫力等。7.放療10次左右可能出現(xiàn)放射野皮膚紅腫，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)表皮水皰、脫皮，一旦表皮破損就會影響放療的持續(xù)進(jìn)行。因此放療10次左右時可以遵醫(yī)囑應(yīng)用皮膚保護(hù)劑，首選水溶性乳劑類保護(hù)劑，如果應(yīng)用燙傷膏類油性保護(hù)劑，則注意不要涂抹太厚。保護(hù)劑涂抹的范圍要超過放射野1-2厘米以上，以充分發(fā)揮皮膚保護(hù)效果。8.放療期間可能出現(xiàn)吞咽疼痛等咽喉部不適，可以遵醫(yī)囑口服藥物治療，注意口腔衛(wèi)生，避免感染，刷牙用軟毛牙刷，進(jìn)食以半流質(zhì)飲食為佳。2024年11月15日236
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周桂榮副主任醫(yī)師 高州市人民醫(yī)院 乳腺外科 地舒單抗和唑來膦酸都是用于治療骨質(zhì)疏松等相關(guān)病癥的藥物，很難簡單說地舒單抗就比唑來膦酸“更好”，各有特點：作用機制-地舒單抗：是一種人免疫球蛋白G2（IgG2）單克隆抗體，通過與核因子κB受體活化因子配體（RANKL）特異性結(jié)合，阻斷RANKL與其受體RANK的結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞形成、功能和存活，減少骨吸收，增加骨密度。-唑來膦酸：屬于含氮雙膦酸鹽類藥物，主要作用于破骨細(xì)胞，抑制破骨細(xì)胞活性，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，進(jìn)而抑制骨吸收，也能起到增加骨密度等作用。給藥方式-地舒單抗：通常采用皮下注射的方式給藥，每6個月注射一次。-唑來膦酸：一般是通過靜脈滴注給藥，每年使用一次。療效方面-在一些研究中，地舒單抗在增加骨密度尤其是腰椎和髖部骨密度方面可能表現(xiàn)出更優(yōu)的效果，能更快速地提升骨密度。但不同個體對兩種藥物的反應(yīng)可能存在差異。-對于降低椎體骨折、非椎體骨折等風(fēng)險上，兩者都有一定作用，具體效果也因個體病情等因素有所不同。安全性-地舒單抗：常見的不良反應(yīng)包括低鈣血癥、肌肉骨骼疼痛、四肢疼痛等，并且在使用期間需關(guān)注可能出現(xiàn)的嚴(yán)重感染風(fēng)險，比如頜骨壞死（雖然發(fā)生率相對不高）等。-唑來膦酸：用藥后可能出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌痛、關(guān)節(jié)痛等類似流感的癥狀，這在初次使用時較為常見，也有導(dǎo)致低鈣血癥、腎功能損害的風(fēng)險，長期使用還需關(guān)注下頜骨壞死情況。選擇地舒單抗還是唑來膦酸，要根據(jù)患者具體情況，如年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ㄓ绕涫悄I功能情況）、既往用藥史、骨折風(fēng)險等，由醫(yī)生綜合評估后決定。2024年11月15日340
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劉崇副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 乳腺外科 確診乳腺癌后，如果不是原位癌或明確的低風(fēng)險類型，大部分患者是要接受化療的。在化療的過程中，不可避免的會出現(xiàn)不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)輕者惡心不適，重者危及生命。劉醫(yī)生為大家整理了乳腺癌患者化療后常見的不良反應(yīng)以及應(yīng)對攻略，希望能為大家減輕治療帶來的痛苦，幫您舒舒服服戰(zhàn)勝化療。?一、惡心、嘔吐1.是化療常見的不良反應(yīng)之一，按發(fā)生時間，分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種：（1）急性型一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后5-6小時達(dá)到高峰，多在24小時內(nèi)緩解；（2）延遲性多在化療后24小時后發(fā)生，可持續(xù)數(shù)天，多至第5-7天；（3）預(yù)期性是指患者在前一次化療時經(jīng)歷了過于不適的惡心嘔吐后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，主要由于精神、心理因素引起。爆發(fā)性和難治性較少，在這不做贅述。多種抗腫瘤藥物的合并使用以及多周期化療后，會增加惡心嘔吐的發(fā)生率。2.治療原則：（1）預(yù)防為主：在化療開始前應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥物，可以明顯降低惡心嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，因此化療期間預(yù)防性止吐治療尤為重要?；熀罄^續(xù)應(yīng)用止吐藥直至惡心嘔吐癥狀緩解；（2）良好的生活方式也能緩解惡心嘔吐，例如少食多餐，避免油膩及辛辣及其他氣味過重或不易消化的食物。床頭放一些桔皮、檸檬，保持空氣的清爽。（3）如出現(xiàn)中重度惡心嘔吐影響進(jìn)食進(jìn)水，需及時給予靜脈輸液治療，避免脫水，電解質(zhì)紊亂。當(dāng)前醫(yī)療條件下，止吐藥物的應(yīng)用已經(jīng)能夠確保大部分患者在接受化療過程中避免發(fā)生嚴(yán)重惡心嘔吐，所以大家可不必過分擔(dān)心。二、骨髓抑制化療藥的作用原理是殺傷體內(nèi)增殖旺盛的癌細(xì)胞，而骨髓中造血細(xì)胞同樣增殖活躍，所以也容易受到攻擊。凡是做了化療的患者都會出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。而骨髓抑制不僅導(dǎo)致延緩化療或化療被迫停止，甚至可能導(dǎo)致繼發(fā)感染、貧血、出血等并發(fā)癥而危及生命。而且，隨著化療周期數(shù)的增加，化療藥物在體內(nèi)的蓄積會逐漸增加，患者對于化療藥物的耐受性會越來越差，化療反應(yīng)也會越來越重，骨髓抑制在每個周期化療過程中出現(xiàn)的時間會提前，程度也會加重。1.根據(jù)中國抗癌協(xié)會和臨床腫瘤學(xué)會的專家共識，化療藥物引發(fā)外周血血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板降至正常水平以下，排除基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的可能性且停藥后恢復(fù)正常，這樣的血常規(guī)結(jié)果就是骨髓抑制。2.主要表現(xiàn)：（1）白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少，導(dǎo)致抵抗力下降，嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞下降一方面會增加侵襲性感染的發(fā)生風(fēng)險，另一方面合并發(fā)熱、感染、肺炎等常常導(dǎo)致化療藥減量或延遲，最終影響抗腫瘤療效。（2）紅細(xì)胞減少，容易出現(xiàn)貧血、面色蒼白、全身無力、營養(yǎng)不良等癥狀。（3）血小板減少，容易出血、皮膚紫癜等。3.化療后7-10天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞的半衰期約為6-8小時，血小板的半衰期約為5-7天，紅細(xì)胞的半衰期約為120天。白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞受化療影響最明顯，低谷約在化療后第7-10天出現(xiàn)。如果只在下次化療前做一次血常規(guī)，此時血細(xì)胞可能已經(jīng)開始回升，盡管看上去各項指標(biāo)并無大礙，但很有可能曾經(jīng)出現(xiàn)過較重的骨髓抑制，下次化療可能造成不可挽回的危害。又或是下一次化療前指標(biāo)還沒有恢復(fù)到相對正常就要延遲化療，影響進(jìn)程。4.治療原則：（1）白細(xì)胞/粒細(xì)胞減少：口服升白藥物，如利可君可增強骨髓造血系統(tǒng)功能，用于預(yù)防、治療化療或放療引起的白細(xì)胞減少。升白針的成分是粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），能夠促進(jìn)原始粒細(xì)胞發(fā)育分化至成熟中性粒細(xì)胞，分為預(yù)防性升白和治療性升白兩種情況。目前更推薦預(yù)防性長效升白針注射，平穩(wěn)幫助粒細(xì)胞分化成熟，不會出現(xiàn)白粒細(xì)胞大幅度降低再用短效升白針快速提升的不良現(xiàn)象。升白藥物最明顯不適的是輕度骨痛，一段時間后會緩解，如果疼痛難忍無法安心休息的話，可遵醫(yī)囑口服鎮(zhèn)痛藥物緩解癥狀。?臨床上?？诜姿幬锫?lián)合注射針劑同時使用，對化療后骨髓抑制的預(yù)防及治療意義重大。當(dāng)患者在化療過程中反復(fù)出現(xiàn)較重的骨髓抑制，或出現(xiàn)難以糾正的抑制時，可能需要根據(jù)情況調(diào)整化療藥物的劑量或化療方案。（2）貧血的處理：可以通過以下的方式進(jìn)行補氣血治療：①通過食物來補氣補血，例如紅棗、枸杞等食物。食用豬血、鴨血等動物血進(jìn)行補血治療，增加蛋白質(zhì)含量豐富和含鐵元素豐富的飲食。②口服生血寶等補血的藥物，補充氣血。較嚴(yán)重的貧血需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素（rhEPO)，必要時輸注濃縮紅細(xì)胞。（3）血小板減少的處理：對于血小板計數(shù)輕中度減少者，可先采取一些護(hù)理措施，如減少活動、防止受傷；減少黏膜損傷的機會，進(jìn)食軟食，禁止掏鼻及用力刷牙。較嚴(yán)重的血小板減少需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用重組人白細(xì)胞介素11(rhIL-11)，必要時輸注血小板。??三、化療肝損傷肝臟是藥物體內(nèi)代謝的主要場所，化療藥物會對肝臟產(chǎn)生不同程度的影響，嚴(yán)重者可以引起肝衰甚至致死?；熎陂g應(yīng)用保肝藥物可以緩解化療引起的肝臟損傷，若在保肝的同時轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)升高可考慮對化療藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。四、脫發(fā)脫發(fā)也是化療最常引起的不良反應(yīng)之一，化療掉頭發(fā)主要是由于化療藥物缺乏理想導(dǎo)向性，因為頭發(fā)中只有10%-15％處于靜止?fàn)顟B(tài)，其余均在活躍生長，而抗癌藥物對活躍生長的細(xì)胞敏感。不僅頭發(fā)脫掉，其它體毛，比如眉毛、睫毛等都有不同程度的脫落，一般在化療1-3周期后逐漸出現(xiàn)，但是大家不用擔(dān)心，因為化療結(jié)束后，絕大多數(shù)人的頭發(fā)還會陸續(xù)長出來。?五、口腔粘膜炎化療期間應(yīng)保持口腔衛(wèi)生，避免食用過于刺激性食物，如達(dá)到口腔潰瘍程度可噴涂西瓜霜，用專用漱口水漱口。最后祝每一位腫瘤患者，治療順利，重獲健康，你們都棒棒噠！2024年11月03日858
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張牛牛副主任醫(yī)師 紹興市上虞婦幼保健院 外科 乳腺癌保乳術(shù)后何時開始放療比較合適？是否一定需要放療？接下來我們詳細(xì)進(jìn)行介紹。?一、放療何時開始比較合適1、無輔助化療指征的患者術(shù)后放療建議在手術(shù)后8周內(nèi)進(jìn)行。由于術(shù)后早期術(shù)腔體積存在動態(tài)變化，尤其是含有術(shù)腔血腫的患者，所以不推薦術(shù)后4周內(nèi)開始放療。2、接受輔助放療的患者應(yīng)在末次化療后2~4周內(nèi)開始。3、關(guān)于內(nèi)分泌治療與放療的時序配合目前沒有一致意見，可以同期或在放療后開展。3、曲妥珠單抗治療患者只要放療前心功能正常，可以與放療同時進(jìn)行。4、卡培他濱已被用于維持治療及新輔助化療后的強化治療中，但輔助放療期間是否可以同期用卡培他濱，目前仍缺乏有效證據(jù)。?二、乳腺癌保乳是否必須放療原則上接受保留乳房手術(shù)的患者均需要接受放射治療。但是，對于同時滿足以下特定條件的患者，即符合CALGB9343與PRIMEⅡ兩項研究的入組條件，權(quán)衡放射治療的絕對和相對獲益，充分考慮患者的方便程度、全身伴隨疾病及患者意愿，可以考慮豁免放療。1、患者年齡≥65歲。2、腫塊≤3cm，淋巴結(jié)陰性。3、激素受體陽性。4、切緣陰性且可以接受規(guī)范的內(nèi)分泌治療的患者。2024年11月01日323
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韓忠華副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 乳腺外科 呃，兩陽一陰啊，這個類型是不錯的，但是有轉(zhuǎn)移兩個淋巴結(jié)啊，那就算我們的淋巴結(jié)N1了，白藥水用紫酸上來多于他曬或者脂質(zhì)體啊，在當(dāng)?shù)負(fù)Q人那兩一你把些轉(zhuǎn)移，那其實這幾藥都是可以用的，這都沒問題啊，目前來說，呃兩一你這個多于他曬啊，差不多，比如說我們這用三周一次的啊這個。 肢體啊，這學(xué)校其實是差別都不是特別大啊，差別都不是特別大，包括你白癜白責(zé)都都可以用，這沒問題，呃，那就看你的經(jīng)濟(jì)情況和這個藥物的反應(yīng)啊，這個接受能力啊，這有點差別，總裁聊下上呢，沒有很大的差別。 這是一個病例報告啊。2024年10月30日16
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韓忠華副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 乳腺外科 啊，這是一個深白真的啊，我們換了之后，我們前面講了，我們換了之后導(dǎo)致白細(xì)胞中性細(xì)胞減低啊，這是常見，但是也血小板也會減低，那血紅蛋白也會低，導(dǎo)致貧血，那總體來講呢，目前來說呢，呃，這個我們這個深白質(zhì)的應(yīng)用來說啊，長效短效來說呢，總體來說效果。 都差不多啊，但長效更加會平穩(wěn)，它同時呢，還有一個自動的升白的這樣一個作用，就是我們在這個出現(xiàn)積極表要降低的情況下，它可能通過一個長效的這樣一個作用機理啊，它能夠自動的，那我么身上來可以減少這個反復(fù)打針，反復(fù)抽血的這樣一個問題啊，那那現(xiàn)在長效其實主要一個問題就是它因為沒有進(jìn)入醫(yī)保啊，可能就是從費用上講可能會高一點，副作用來講，它其實還好啊，就有打完之后這個會進(jìn)入傷痛的情況啊，有部分還可以啊，也要看個體的反應(yīng)啊，這個也要看個體化的選擇，也要看我們治療首先來說我們用什么樣的方案啊，我們用這個比較。 對白血胞影響比較大的方案，或者說機體對啊，這個藥物的本身的反應(yīng)啊，這些東西來看，那長效它有一些優(yōu)勢，但它主要的付足，主要的不足啊，就是它有有一定的價格的，這個有一定的費用的要求啊，同時他沒有進(jìn)入醫(yī)保。 22年6月手術(shù)。2024年10月30日27
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 NCCN2024年，第5版需要進(jìn)行放療的保乳治療的特別注意事項需要RT的保乳治療的禁忌癥包括：絕對禁忌證?炎性乳腺癌或乳腺浸潤癌伴皮膚或真皮淋巴廣泛轉(zhuǎn)移；?彌漫性可疑或惡性征象的微鈣化；?一次或多次再次切除嘗試后仍無法清除多發(fā)病理陽性切緣；?純合ATM突變（通常導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴張綜合征）；?多中心病變伴以下任一標(biāo)準(zhǔn)：①接受新輔助化療或內(nèi)分泌治療；②年齡≤40歲；③三陰性乳腺癌（ER、PR和HER2陰性）；④MRI評估超過2個病灶，涉及超過2個象限；⑤任何單個病變≥5cm；⑥BRCA突變攜帶者；⑦多中心單純導(dǎo)管原位癌；⑧無法實現(xiàn)陰性切緣（定義為浸潤癌腫瘤無墨染±導(dǎo)管原位癌）；⑨cN2–N3；⑩任何原因阻止術(shù)后全乳放療＋瘤床放療。?診斷為妊娠乳腺癌無法在12～16周內(nèi)接受放療的患者。相對禁忌證（應(yīng)該考慮乳房切除術(shù)，但是保乳治療可能合適）?有已知乳腺癌遺傳傾向的患者?p53基因病理突變（利-弗勞梅尼綜合征）?活動性結(jié)締組織病累及皮膚（例如硬皮病或狼瘡）?受影響區(qū)域既往曾經(jīng)放療；了解既往放療劑量和靶區(qū)十分重要。?放射治療原則優(yōu)化個體化治療的實施?個體化放療的計劃和實施非常重要。?基于3D-CT的治療計劃應(yīng)常規(guī)用于勾畫靶區(qū)和鄰近危及器官。?乳腺/胸壁和淋巴結(jié)區(qū)域的放療通常以單一能量或混合能量光子±電子傳輸。?使用楔形物等補償器、分段正向計劃和調(diào)強放療(IMRT)可以實現(xiàn)更好的靶區(qū)劑量均勻性并保護(hù)正常組織。?也可采用其他技術(shù)，如呼吸控制（深吸氣—屏氣）、俯臥位、心臟傳導(dǎo)阻滯以嘗試進(jìn)一步降低心臟、肺和鄰近正常組織的劑量。?通過每周影像學(xué)檢查驗證治療擺位一致性。當(dāng)使用某些技術(shù)（即俯臥位乳房）時，更頻繁的影像學(xué)檢查可能是適當(dāng)?shù)?。不建議采用每日影像學(xué)檢查的標(biāo)準(zhǔn)方法。?進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)放療時，應(yīng)使用劑量-體積直方圖(DVH)評估劑量限制、正常組織（即心臟、肺）的劑量和計劃靶區(qū)(PTV)。?當(dāng)有化療指征時，放療通常放在化療之后進(jìn)行。全乳放療?靶區(qū)定義為存在風(fēng)險的乳腺組織。?放療劑量：?全乳應(yīng)接受大分割劑量40-42.5Gy，分15-16次；在某些情況下，也可考慮45-50.4Gy，分25-28次?對于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，建議增加瘤床劑量。典型推量劑量為10-16Gy，分4-8次。?在早期、淋巴結(jié)陰性且年齡>50歲的乳腺癌患者保乳術(shù)后，尤其是不計劃做推量的患者，可考慮以5次（每周一次）共28.5Gy的超大分割WBRT。?可采用縱向電子、光子或近距離放射治療進(jìn)行腫瘤切除瘤床推量治療。?乳房切除術(shù)后的放療（包括乳房重建）?靶區(qū)包括同側(cè)胸壁、乳房切除術(shù)的瘢痕和有指征時的淋巴引流區(qū)域。?T3N0、高危特征患者考慮乳房切除術(shù)后的放療，包括但不限于：年輕，和/或LVI。?基于解剖考慮和存在乳房重建，采用光子和/或電子治療的各種3-D技術(shù)、IMRT、VMRT等技術(shù)是合理的。?乳房切除術(shù)后放療的細(xì)節(jié)和劑量?不推薦常規(guī)使用補償膜，在炎性乳腺癌或臨床病理，皮膚劑量可能不夠，應(yīng)該考慮使用補償膜。?胸壁疤痕推量10-16Gy，每次1.8-2Gy，分5-8次?？梢约?不加補償膜，使用電子或光子進(jìn)行推量治療。?胸壁劑量為45-50.4Gy，分25-28次，每次1.8-2Gy。如果沒有進(jìn)行乳房重建，可以采用大分割，總劑量40Gy，分15次，每次2.67Gy；或者42.5Gy，分16次，每次2.66Gy。區(qū)域淋巴結(jié)放療?對于鎖骨旁和腋窩淋巴結(jié)的照射，很大程度要根據(jù)患者解剖情況而變化。?當(dāng)考慮行區(qū)域淋巴結(jié)放療時，應(yīng)對區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行輪廓勾畫。了解輪廓勾畫指南，請參考乳腺圖譜c,d。?放療劑量：?區(qū)域淋巴結(jié)照射野的劑量為45-50.4Gy，分25-28次。?對于尚未手術(shù)治療的嚴(yán)重受累或腫大的淋巴結(jié)（即內(nèi)乳或鎖骨），可進(jìn)行補充推量放療。RT聯(lián)合術(shù)前或輔助全身治療?對于接受術(shù)前全身治療的患者，輔助放療是基于診斷時（術(shù)前全身治療前）的最大疾病分期（即臨床分期、病理分期、腫瘤特征）和術(shù)前全身治療后的病理結(jié)果。?RT與全身治療的順序：?當(dāng)有化療指征時，化療后放療是很常見的。然而，—可同時給予CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）和RT，或先給予CMF?！ㄅ嗨麨I應(yīng)在放療完成后給藥。—輔助奧拉帕尼應(yīng)在放療完成后給藥。?輔助HER2靶向治療和/或內(nèi)分泌治療可與RT同時進(jìn)行。?現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，RT序貫或同時內(nèi)分泌治療是可以接受的。由于疊加副作用，推薦放療結(jié)束后開始內(nèi)分泌治療。部分乳腺加速照射(APBI)/部分乳腺照射(PBI)?在某些的低風(fēng)險早期乳腺癌患者中，APBI/PBI的局部控制率與接受標(biāo)準(zhǔn)WBRT治療相當(dāng)。但是，APBI/PBI最佳體外照射技術(shù)/分割方式對長期美容效果的影響還不確定。?鼓勵患者參加臨床試驗。?NCCN專家組推薦對于符合2016ASTROAPBI/PBI指南共識聲明的標(biāo)準(zhǔn)，無BRCA1/2突變的任何患者推薦APBI/PBI。根據(jù)2016ASTRO標(biāo)準(zhǔn)，將≥50歲，同時符合以下條件之一的患者定義為“適合”進(jìn)行APBI/PBI：?浸潤性導(dǎo)管癌，測量≤2cm（pT1），陰性切緣寬度≥2mm，無LVI，ER陽性，BRCA陰性；或?低/中度核分級，篩查檢出的DCIS測量大小≤2.5cm，陰性切緣寬度≥3mm。?男性（出生時性別為男性）乳腺癌的特殊注意事項?NCCN的建議已經(jīng)制定，盡可能包括所有性和性別身份的個人。在本頁中，術(shù)語男性和女性是指出生時分配的性別。?乳腺癌臨床試驗中納入的男性患者很少。因此，關(guān)于男性乳腺癌治療的建議通常是從側(cè)重于女性乳腺癌的臨床試驗結(jié)果中推斷出來的。?盡管男性和女性乳腺癌之間存在一些生物學(xué)和臨床差異，但男性乳腺癌的治療總體上與女性乳腺癌的治療相似，對男性患者有以下特殊注意事項2：?遺傳學(xué)：NCCN專家組建議考慮對所有男性乳腺癌患者進(jìn)行基因檢測（參見NCCN遺傳/家族高風(fēng)險評估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌）。?乳腺手術(shù)：從歷史上看，男性乳腺癌患者更容易接受乳房切除術(shù)，而不是保乳手術(shù)。然而，越來越多的男性接受保乳手術(shù)，不斷有新的數(shù)據(jù)表明，男性保乳手術(shù)與乳房切除術(shù)的效果相當(dāng)，并且是安全可行的。男性患者行保乳手術(shù)與乳房切除術(shù)的決定應(yīng)依據(jù)與女性相似的標(biāo)準(zhǔn)。?腋窩淋巴結(jié)手術(shù)：與女性一樣，臨床腋窩淋巴結(jié)陰性的男性乳腺癌患者應(yīng)該進(jìn)行SLNB。?放療：男性乳腺癌患者乳腺癌術(shù)后放療的適應(yīng)癥與女性乳腺癌患者相同。?分子檢測的使用：關(guān)于使用分子檢測評估乳腺癌男性患者的預(yù)后和預(yù)測化療獲益的數(shù)據(jù)有限2。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，21基因測定復(fù)發(fā)評分可為男性乳腺癌患者提供預(yù)后信息。?術(shù)前/輔助全身治療：根據(jù)女性乳腺癌指南，應(yīng)推薦男性乳腺癌患者接受化療聯(lián)合/不聯(lián)合HER2靶向治療。男性乳腺癌患者輔助內(nèi)分泌治療的選擇包括他莫昔芬治療5-10年，或者如果存在他莫昔芬禁忌癥，則使用GnRH類似物加芳香化酶抑制劑。在男性中，與他莫昔芬單藥相比，芳香化酶抑制劑單藥輔助治療的結(jié)局較差，可能是由于雌二醇抑制不足所致，不推薦使用。?早期乳腺癌治療后的隨訪：支持男性乳腺癌篩查的數(shù)據(jù)有限。NCCN專家組建議，在接受輔助GnRH類似物治療的男性乳腺癌患者中，在基線和每2年需評估一次骨密度。骨密度降低者應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南進(jìn)行管理。?晚期乳腺癌的全身治療：男性晚期乳腺癌的治療與女性相似；但是，當(dāng)使用芳香化酶抑制劑時，應(yīng)該同時使用GnRH類似物?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，單藥氟維司群在男性中的療效與女性相似19。新型藥物如CDK4/6抑制劑聯(lián)合一種芳香化酶抑制劑或氟維司群、mTOR抑制劑和PIK3CA抑制劑尚未在男性乳腺癌臨床試驗中進(jìn)行系統(tǒng)評估。然而，現(xiàn)有的真實世界數(shù)據(jù)表明，這些藥物的療效和安全性相似，基于主要由晚期乳腺癌女性受試者參加的研究數(shù)據(jù)的推斷，將這些藥物推薦給男性患者是合理的。男性晚期乳腺癌的化療、HER2靶向治療、免疫治療和PARP抑制劑的適應(yīng)癥和建議與女性晚期乳腺癌相似。絕經(jīng)的定義?絕經(jīng)是月經(jīng)的永久停止，包括卵巢雌激素合成的顯著和永久減少。?可能需要確定絕經(jīng)狀態(tài)以指導(dǎo)乳腺癌內(nèi)分泌治療的選擇。?絕經(jīng)通常是在閉經(jīng)≥12個月后作出的臨床診斷。自然絕經(jīng)發(fā)生在42-58歲之間。?乳腺癌治療可能會影響卵巢功能和月經(jīng)。?對于那些在化療開始時處于絕經(jīng)前和化療引起的閉經(jīng)的患者，盡管閉經(jīng)，卵巢功能可能仍然完好無損，或者可能會隨著時間的推移而恢復(fù)。40歲以下患者化療后卵巢功能恢復(fù)的可能性更高。?他莫昔芬可能會導(dǎo)致閉經(jīng)，但不會引起絕經(jīng)前個體的絕經(jīng)。?卵巢功能抑制會導(dǎo)致閉經(jīng)并減少卵巢雌激素的合成，而不會導(dǎo)致永久性絕經(jīng)。?化療引起的閉經(jīng)或使用他莫昔芬±卵巢抑制劑的閉經(jīng)僅十二個月不足以診斷絕經(jīng)。促卵泡激素(FSH)和雌二醇水平用于支持絕經(jīng)的診斷；然而，缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)解釋該人群中FSH和雌二醇。?他莫昔芬可能會改變FSH水平，從而限制其在確定更年期狀態(tài)方面的效用。?應(yīng)連續(xù)重復(fù)FSH和雌二醇檢測，以確保化療引起的閉經(jīng)的乳腺癌患者處于絕經(jīng)狀態(tài)。?缺乏診斷乳腺癌患者絕經(jīng)的循證標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌的臨床試驗使用了絕經(jīng)的各種定義。確定乳腺癌患者絕經(jīng)的合理標(biāo)準(zhǔn)包括以下任何一項：?既往雙側(cè)卵巢切除術(shù)?年齡≥60歲?年齡<60歲且閉經(jīng)12個月以上且未接受化療、他莫昔芬、托瑞米芬或卵巢抑制治療且雌二醇和FSH處于絕經(jīng)水平?年齡<60歲：化療引起的閉經(jīng)≥12個月，F(xiàn)SH和雌二醇在系列評估中處于絕經(jīng)水平?年齡<60歲：服用他莫昔芬，F(xiàn)SH和雌二醇水平處于絕經(jīng)后水平?在接受卵巢功能抑制的患者中無法確定絕經(jīng)狀態(tài)。?輔助內(nèi)分泌治療原則(用于pT1-3pN+M0)一般原則????????????·激素受體陽性(HR+)腫瘤:乳腺腫瘤可以是雌激素受體陽性(ER+)、孕激素受體陽性(PR+)或兩者陽性(ER+/PR+)。見生物標(biāo)志物檢測原則(BINV-A)。??ER+腫瘤:應(yīng)采用ER檢測來確定患者是否適合進(jìn)行內(nèi)分泌治療。ERIHC染色1%-100%的癌癥患者被認(rèn)為是ER+，符合接受內(nèi)分泌治療的條件，但ER低陽性(1%-10%)亞組的療效數(shù)據(jù)有限。ER低陽性亞組具有異質(zhì)性，其生物學(xué)行為通常與ER陰性癌癥相似;因此，應(yīng)將內(nèi)分泌治療和額外輔助治療的風(fēng)險與獲益的個體化考慮納入決策。????PR+腫瘤:ER-、PR+腫瘤患者可考慮接受內(nèi)分泌治療，但這一組的數(shù)據(jù)有限。適用于同樣的說明原則，但PR應(yīng)說明為陽性(如果1%-100%的細(xì)胞有核染色)或陰性(如果<1%或?0%的細(xì)胞有核染色)。?????????????·考慮到大多數(shù)HR+乳腺癌為ER+或ER+/PR+，而ER-/PR+腫瘤相對少見，因此在指南中，ER+和/或PR+腫瘤被稱為HR+。??????????·輔助內(nèi)分泌治療降低風(fēng)險的程度取決于:??ER表達(dá)水平:低ER+表達(dá)不太可能從內(nèi)分泌治療中獲益。??基因表達(dá)分析檢測復(fù)發(fā)評分(RS)結(jié)果:高RS患者與低RS患者相比，從僅輔助內(nèi)分泌治療中獲益相對較少。適合卵巢抑制+內(nèi)分泌治療患者·絕經(jīng)前·具有足夠高復(fù)發(fā)風(fēng)險的內(nèi)分泌敏感性腫瘤，與單獨使用他莫昔芬相比，額外的絕對復(fù)發(fā)減少值得額外的毒性(年輕、高級別腫瘤、淋巴結(jié)受累)??????????卵巢功能評估·接受OFS時不能確定絕經(jīng)狀態(tài)。????????·監(jiān)測雌二醇和促卵泡激素(FSH)/LH水平:?????如果年齡小于60歲且在輔助內(nèi)分泌治療前閉經(jīng)≤12個月。??化療后或他莫昔芬±卵巢功能抑制(OFS)后閉經(jīng)。?????在從他莫昔芬切換到AI后，或者停用OFS。??????在接受下一劑GNRH激動劑之前，特別是45歲以下的女性。檢???查雌二醇和FSH/LH水平的頻率應(yīng)個體化。???·AI可以刺激卵巢功能。如果使用AI時出現(xiàn)陰道出血，請立即聯(lián)系醫(yī)生。OFS方法?????·GNRH激動劑????戈舍瑞林3.6mgSCQ4W或10.8mgSCQ12W??亮丙瑞林3.75-7.5mgIMQ4W或11.25-22.5mgIMQ12W????·放療·雙側(cè)卵巢切除術(shù)OFS開始時間?????·化療開始時(新輔助或輔助)???·如果沒有化療計劃，那么OFS應(yīng)該單獨開始至少1-2個周期或與他莫昔芬同時開始，直到雌二醇水平達(dá)到絕經(jīng)后范圍，此時可以考慮芳香化酶抑制劑。??·與RT同時開始或完成后開始。???OFS持續(xù)時間?????·根據(jù)SOFT和TEXT試驗，最佳5年。沒有有效性或安全性數(shù)據(jù)支持延長OFS。建議患者完成至少2年的OFS(OFS+他莫昔芬組8年DFS率為85.4%，而單獨他莫昔芬組為80.2%)?！ぴ贠FS停止后希望繼續(xù)接受輔助內(nèi)分泌治療的絕經(jīng)前患者應(yīng)使用他莫昔芬。輔助內(nèi)分泌治療±CDK4/6抑制劑治療絕經(jīng)前女性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的推薦：⑴TAM5年，→未絕經(jīng)→±TAM5年⑵TAM+OFS5年，考慮輔助阿貝西利2年#→絕經(jīng)→±AI/TAM5年⑶AI+OFS5年，考慮輔助阿貝西利2年、瑞博西尼3年#→±AI3-5年絕經(jīng)后女性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的推薦：⑴AI5年，考慮輔助阿貝西利2年、瑞博西尼3年#→±AI3-5年；⑵AI2-3年，考慮輔助阿貝西利2年、瑞博西尼3年#→TAM共完成5年；⑶TAM2～3年→AI共完成5年⑷TAM2～3年→AI5年;⑸TAM4.5～6年→AI?5年;⑹TAM4.5～6年→TAM5年,共10年;⑺患者有AI禁忌或者拒絕AI或者不能耐受AI：TAM?5年或10年。備注：#輔助CDK4/6抑制劑指征：HR陽性/HER2陰性乳腺癌：1)高風(fēng)險乳腺癌【即術(shù)前和/或手術(shù)時確認(rèn)≥4個陽性淋巴結(jié)，或術(shù)前影像學(xué)和/或手術(shù)時1–3陽性淋巴結(jié)且組織學(xué)3級，或腫瘤≥5cm，可考慮術(shù)后阿貝西利2年聯(lián)合內(nèi)分泌治療。阿貝西利＋他莫昔芬的靜脈血栓栓塞發(fā)生率（4.3%）高于阿貝西利＋芳香化酶抑制劑（1.8%）。2）對于任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（不包括淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移）患者，或者淋巴結(jié)陰性且腫瘤>5厘米，或者腫瘤大小2～5厘米且組織學(xué)2級（且基因組風(fēng)險高或Ki-67≥20%）或組織學(xué)3級，可以考慮術(shù)后瑞波西利3年聯(lián)合芳香化酶抑制劑治療（1類推薦意見，首選）。值得注意的是，術(shù)后CDK4/6抑制劑已對大多接受術(shù)后/術(shù)前化療的高風(fēng)險患者進(jìn)行研究；未接受化療的患者數(shù)據(jù)有限。對于符合術(shù)后奧拉帕利（參見BINV-L）和阿貝西利或瑞波西利治療指征的患者，用藥最佳順序及其獲益尚不明確。?新輔助/輔助治療方案HER2-陰性(1)首選方案：①劑量密集AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)，序貫紫杉醇，每2周一次②劑量密集AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)，序貫紫杉醇，每周一次③TC(多西他賽和環(huán)磷酰胺)④胚系BRCA1/2突變的腫瘤：奧拉帕利，300mgBID,輔助放化療后，維持治療1年。⑤高危（II-III期）三陰乳腺癌：術(shù)前帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇4cycles→帕博利珠單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星/表柔比星4cycles→輔助帕博利珠單抗9cycles⑥三陰乳腺癌，或使用紫杉烷、烷化劑和蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的術(shù)前化療后仍殘留病變：卡培他濱650mg/m2PO,bid,d1-28?Q28d持續(xù)1年，或1250mg/m2PO,bid,d1-14，Q21d6-8cycles。(2)其它建議方案：①AC序貫多西他賽，每3周一次②EC(表柔比星/環(huán)磷酰胺)③TAC(多西他賽/阿霉素/環(huán)磷酰胺)④三陰乳腺癌患者：紫杉醇+卡鉑多西他賽+卡鉑(3)某些情況下適用的方案：①劑量密集AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)②AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)，每3周一次(2B類證據(jù))③CMF(環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶)④AC序貫每周一次紫杉醇⑤卡培他濱（三陰乳腺癌，輔助治療后的維持治療）新輔助/輔助方案及劑量：Her2陰性(1)首選方案：①劑量密集AC→紫杉醇：阿霉素60mg/m2IV，d1環(huán)磷酰胺600mg/m2IV，d1，Q14d4cycles序貫：紫杉醇175mg/m2iv3h，d1，Q14d4cycles②劑量密集AC→每周紫杉醇：AC，劑量同上，Q14d4cycles序貫：紫杉醇80mg/m2ivd1、8、15，Q21d4cycles③TC：多西他賽75mg/m2IV，d1環(huán)磷酰胺600mg/m2IV，d1，Q21d4-6cycles④新輔助帕博利珠單抗+化療→輔助帕博利珠單抗：帕博利珠單抗200mg,d1紫杉醇80mg/m2d1、8、15卡鉑AUC5，d1或AUC1.5，d1、8、15，Q21d4cycles序貫帕博利珠單抗+環(huán)磷酰胺+多柔比星/表柔比星（劑量同前）4cycles序貫輔助帕博利珠單抗9cycles⑤卡培他濱1000-1250mg/m2PO,bid,d1-14?Q21d6-8cycles⑥奧拉帕利300mgPObid,Q28d?共1年(2)其它建議方案：①AC→多西他賽：AC劑量同前，4cycles多西他賽100mg/m2，d1，Q21d4cycles②EC：表柔比星90mg/m2d1環(huán)磷酰胺8300mg/m2d1，Q21d8cycles③TAC：多西他賽75mg/m2d1阿霉素50mg/m2d1環(huán)磷酰胺500mg/m2d1，Q21d6cycles④紫杉醇+卡鉑：紫杉醇80mg/m2d1、8、15卡鉑AUC5或6，d1，Q21d4cycles紫杉醇80mg/m2d1、8、15卡鉑AUC1.5-2，d1、8、15，Q28d6cycles⑤多西他賽+卡鉑：多西他賽75mg/m2d1卡鉑AUC6d1，Q21d4-6cycles(3)某些情況下適用的方案：①劑量密集AC，Q14d4cycles②AC，Q21d4cycles③CMF化療：環(huán)磷酰胺100mg/m2PO，d1-14甲氨喋呤40mg/m2IV，d1、85-氟尿嘧啶600mg/m2IV，d1、8，Q28d6cycles或環(huán)磷酰胺600mg/m2iv，d1甲氨喋呤40mg/m2IV，d15-氟尿嘧啶600mg/m2IV，d1，Q21d8cycles④AC→每周紫杉醇劑量同前，AC，Q21d4cycles→T，Q21d4cycles⑤卡培他濱(維持治療)650mg/m2PO,bid,d1-28?Q28d，持續(xù)1年?新輔助/輔助治療方案HER2-陽性(1)首選方案：①紫杉醇+曲妥珠單抗②TCH(多西他賽/卡鉑/曲妥珠單抗)③TCHP(多西他賽/卡鉑/曲妥珠單抗/帕妥珠單抗)④如果在新輔助治療后未殘留腫瘤或沒有接受新輔助治療：用“曲妥珠單抗(1類證據(jù))±帕妥珠單抗”1年。⑤如果新輔助治療后殘留腫瘤：單獨使用恩美曲妥珠單抗(Ado-trastuzumabemtansine、TD-M1、曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物、赫賽萊)治療14個周期。如果因毒性原因中斷使用恩美曲妥珠單抗，之后用“曲妥珠單抗(1類證據(jù))±帕妥珠單抗”完成一年的治療。如果初始分期淋巴結(jié)陽性，用“曲妥珠單抗(1類證據(jù))±帕妥珠單抗”1年。(2)某些情況下適用的方案：①多西他賽+環(huán)磷酰胺+曲妥珠單抗②AC序貫T+曲妥珠單抗(阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇+曲妥珠單抗)③AC序貫T+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗(阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)④Neratinib(奈拉替尼)，僅用于輔助治療。⑤紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗⑥TDM-1，僅用于輔助治療。(3)其它建議方案：①AC序貫多西他賽+曲妥珠單抗(阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗)②AC序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗(阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗)③紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗新輔助/輔助方案及劑量：Her2陽性(1)首選方案：①紫杉醇+曲妥珠單抗：紫杉醇80mg/m2d1、8、15，Q21d4cycles曲妥珠單抗4mg/kg，第1周序貫：曲妥珠單抗2mg/kg，Q1w51w或完成紫杉醇后，曲妥珠單抗6mg/kg，Q21d13cycles，共完成1年②TCH：多西他賽75mg/m2，d1卡鉑AUC6?，d1，Q21d6cycles曲妥珠單抗4mg/kg，第1周序貫：曲妥珠單抗2mg/kg，Q1w17w序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，Q21d11cycles，共完成1年或曲妥珠單抗8mg/kg，第1周序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，Q21d16cycles，共完成1年③TCH+帕妥珠單抗：多西他賽75mg/m2，d1卡鉑AUC6，d1，Q21d6cycles曲妥珠單抗8mg/kg，d1帕妥珠單抗840mg，d1，Q21d1cycles序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，帕妥珠單抗420mg，Q21d16cycles，共完成1年④TDM-13.6mg，Q21d14cycles(2)其它推薦的方案：①AC→多西他賽+曲妥珠單抗：AC劑量同前，Q21d4cycles多西他賽100mg/m2d1，Q21d4cycles曲妥珠單抗，見上②紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗紫杉醇80mg/m2d1、8卡鉑AUC6，d1，Q21d9cycles曲妥珠單抗8mg/kg，d1帕妥珠單抗840mg，d1，Q21d1cycles序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，帕妥珠單抗420mg，Q21d16cycles，共完成1年③AC→多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗AC劑量同前，4cycles多西他賽75-100mg/m2，d1，Q21d,4cycles曲妥珠單抗+帕妥珠單抗，同前(3)某些情況下適用的方案①AC→TH：AC劑量同前，4cycles紫杉醇+曲妥珠單抗，見上②劑量密集AC→紫杉醇+曲妥珠單抗AC，Q14d4cycles序貫：紫杉醇175mg/m2，d1，Q14d4cycles曲妥珠單抗，Q1w52w或Q1w8w→Q21d15cycles③AC或劑量密集AC→紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗④TC+曲妥珠單抗：多西他賽75mg/m2d1環(huán)磷酰胺600mg/m2，d1，Q21d4cycles曲妥珠單抗，同前⑤Neratinib（奈拉替尼）奈拉替尼120mg?PO,QD,d1-7?Q21d序貫：160mg?PO,QD,d8-14?Q21d序貫：240mg?PO,QD,d15-28?Q28d序貫：240mg,PO,QD,d1-28?Q28d12cycles⑥紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗紫杉醇80mg/m2d1,Q7d12cycles曲妥珠單抗8mg/kg，d1帕妥珠單抗840mg，d1，Q21d1cycles序貫：曲妥珠單抗6mg/kg，帕妥珠單抗420mg，Q21d16cycles，共完成1年⑦TDM-13.6mg，Q21d17cycles?接受新輔助/輔助治療的患者的其他注意事項(1)對于接受新輔助/輔助化療的患者，考慮頭皮冷卻，以降低化療誘導(dǎo)的脫發(fā)發(fā)生率。含蒽環(huán)類藥物方案的結(jié)果可能不太有效。(2)輔助治療的治療順序：???????????化療和內(nèi)分泌治療應(yīng)按順序給藥，化療后給予內(nèi)分泌治療。???????????輔助奧拉帕利可與內(nèi)分泌治療同時給藥。???????????有關(guān)RT與全身治療的順序：。(3)HER2陽性疾病的考慮因素：???????????皮下使用的曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液可替代曲妥珠單抗。與曲妥珠單抗靜脈給藥相比，其用法用量不同。請勿用曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液替代或聯(lián)合使用T-DM1。???????????皮下使用的帕妥珠單抗/曲妥珠單抗/hyaluronidase-zzxf可在聯(lián)合用藥的任何地方替代靜脈注射帕妥珠單抗和靜脈注射曲妥珠單抗作為全身治療的一部分給藥。皮下使用的帕妥珠單抗/曲妥珠單抗/hyaluronidase-zzxf與靜脈內(nèi)產(chǎn)品具有不同的給藥和給藥說明。新輔助治療的原則新輔助治療的已知獲益?有利于保乳?將不可手術(shù)切除的腫瘤變?yōu)榭墒中g(shù)切除?治療反應(yīng)在個體患者水平上提供了重要的預(yù)后信息，尤其是在TNBC或HER2陽性乳腺癌患者中?識別復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的殘余腫瘤患者，以允許術(shù)后補充輔助治療方案，尤其是TNBC或HER2陽性乳腺癌患者。?為基因檢測留出時間?為選擇乳房切除術(shù)的患者留出制定乳房重建方案的時間?為最終手術(shù)的延遲決策留出時間。機會?如果新輔助治療后初始cN+變?yōu)閏N0，則可能允許單純的SLNB。?如果新輔助治療腫瘤無反應(yīng)或進(jìn)展，可以有機會調(diào)整全身治療的方案?對于cN+新輔助治療后變?yōu)閏N0/pN0的患者，可以減小放療的照射野和強度?是測試新的治療方案和預(yù)測性生物標(biāo)志物的優(yōu)秀研究平臺注意事項?如果臨床分期被高估，可能會導(dǎo)致過度的全身治療?如果臨床分期被低估，可能會導(dǎo)致放療局部治療不足?新輔助治療期間可能會出現(xiàn)疾病進(jìn)展新輔助治療的適應(yīng)癥?不能手術(shù)的乳腺癌患者：(1)炎性乳腺癌（IBC）(2)巨大或粘連的cN2腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(3)cN3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(4)cT4腫瘤?對于可手術(shù)的乳腺癌患者(1)以下幾種情況可首選新輔助治療：?HER2陽性乳腺癌和TNBC，如果≥cT2或≥cN1?有保乳需求的患者且原發(fā)腫瘤較大（相對于乳房大?。?通過新輔助治療可能將cN+變?yōu)閏N0的患者(2)cT1、N0HER2陽性疾病和TNBC可考慮術(shù)前全身治療?可能延誤手術(shù)的患者不適合新輔助治療?原位癌成分廣泛而浸潤性癌范圍無法準(zhǔn)確界定的患者?腫瘤分界不清的患者?腫瘤不可觸及或無法進(jìn)行臨床評估的患者?術(shù)前全身治療后手術(shù)切除標(biāo)本的病理學(xué)評價應(yīng)該包括標(biāo)準(zhǔn)化組織采樣并且報告殘癌負(fù)荷要素?化療的隨機試驗表明：當(dāng)患者術(shù)前與術(shù)后給予相同的治療方案時，長期預(yù)后相似。?新輔助治療的病理學(xué)完全緩解(pCR)與極好的無病生存期和總生存期相關(guān)，尤其是在術(shù)前完成所有治療的情況下。對于TNBC，病理緩解和長期預(yù)后之間的相關(guān)性最強，其次是HER2陽性乳腺癌，ER陽性乳腺癌的相關(guān)性最低。?許多化療方案在新輔助治療中有效。一般而言，輔助治療推薦的化療方案均可以考慮在新輔助治療中使用。參見術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。?對于存在合并癥或基于臨床特征和/或基因組標(biāo)記的低風(fēng)險生物學(xué)特性的luminal型ER陽性乳腺癌患者可考慮術(shù)前單獨內(nèi)分泌治療。?HER2陽性乳腺癌患者應(yīng)接受術(shù)前聯(lián)合曲妥珠單抗全身治療。對于≥T2或≥N1、HER2陽性早期乳腺癌患者，可在術(shù)前給予含帕妥珠單抗的方案。參見術(shù)前/輔助治療方案(BINV-L)。?一些研究表明，術(shù)前化療可能會導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的增加。這些研究中提供的化療方案并非是標(biāo)準(zhǔn)方案，未包括靶向治療，也沒有使用現(xiàn)代影像技術(shù)，部分使用非標(biāo)準(zhǔn)的局部治療方案。應(yīng)注意遵循BINV-12和BINV-14中概述的程序，以確保適當(dāng)?shù)木植恐委?。并非所有患者都適合接受新輔助治療。新輔助治療開始前，準(zhǔn)確的臨床分期至關(guān)重要。參見術(shù)前全身治療：乳房和腋窩淋巴結(jié)評價(BINV-12）?在新輔助治療期間，應(yīng)通過臨床檢查和影像學(xué)檢查（見BINV-13的腳注uu）常規(guī)評估腫瘤緩解情況。最好在手術(shù)前完成標(biāo)準(zhǔn)治療方案。如果術(shù)前未完成所有的預(yù)期治療，則可在輔助治療中給予完成剩余治療。新輔助治療期間出現(xiàn)疾病進(jìn)展的可手術(shù)乳腺癌患者可給予更換其他全身治療方案，或在認(rèn)為可切除的情況下進(jìn)行手術(shù)。局部治療原則應(yīng)與接受輔助全身治療的患者采取相同的方式。ER和/或PR陽性乳腺癌復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌的系統(tǒng)治療ER和/或PR陽性、HER2-陰性和絕經(jīng)后或接受卵巢消融或抑制的絕經(jīng)前患者(1)首選方案：一線治療①芳香化酶抑制劑+CDK4/6抑制劑(?，斘髂?、帕博西尼、瑞博西尼)(1類證據(jù))②氟維司群+CDK4/6抑制劑(?，斘髂帷⑴敛┪髂?、瑞博西尼)(1類證據(jù))(2)首選方案：二線治療和后續(xù)治療①氟維司群+CDK4/6抑制劑(?，斘髂?、帕博西尼、瑞博西尼)(如果先前沒有用過CKD4/6抑制劑)(1類證據(jù))②對于PIK3CA或AKT1或PTEN突變腫瘤，見附加的靶向治療選擇(見BINV-R)③依維莫司+內(nèi)分泌治療(依西美坦、氟維司群、他莫昔芬)(3)其它推薦方案：一線治療和/或后線治療①選擇性ER受體下調(diào)劑（氟維司群，ESR1突變的靶向藥物）②選擇性ER下調(diào)劑(氟維司群，1類證據(jù))±非甾體類芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑)(1類證據(jù))③非甾體類芳香化酶抑制劑(阿那曲唑、來曲唑)④選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(他莫昔芬或托瑞米芬)⑤甾體類芳香化酶抑制劑(依西美坦)(4)某些情況下適用的方案：后線治療①醋酸甲地孕酮②乙炔雌二醇③阿貝西利(abemaciclib)④靶向治療ER和/或PR陽性、HER2-陽性和絕經(jīng)后或接受卵巢消融或抑制的絕經(jīng)前患者①芳香化酶抑制劑±曲妥珠單抗②芳香化酶抑制劑±拉帕替尼③芳香化酶抑制劑±拉帕替尼+曲妥珠單抗④氟維司群±曲妥珠單抗⑤他莫西芬±曲妥珠單抗ER和/或PR陽性、HER2-陰性有內(nèi)臟危象，或內(nèi)分泌治療耐藥的復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌?ER和/或PR陰性、HER2-陽性復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌?靶向治療方案(1)首選方案：①Alpelisib(阿培利司,PIK3CA靶向藥)+氟維司群:Alpelisib300mgPOQD；氟維司群500mgIM?d1、15,Q28d接著給予氟維司群500mgIM?d1,Q28d，直至出現(xiàn)疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法接受的毒性②Capivasertib(卡帕塞替尼)+氟維司群:Capivasertib400mgPO,bid,d1-4,d8-11,d15-18,d22-25,?氟維司群同上，Q28d③dostarlimab-gxly(多塔利單抗,PD-1抑制劑)：500mgiv,d1,Q21d,第1-4周期；1000mgiv,d1,Q42d,第5周期以后。④Elacestrant(艾拉司群,雌激素受體降解劑):345mgPO,QD,d1-28⑤奧拉帕利300mgPObid,Q28d⑥Talazoparib（他拉唑帕尼,PARP抑制劑）1mgPOqd,Q28d⑦阿替利珠單抗+白蛋白結(jié)合型紫杉醇阿替利珠單抗840mg?d1,15白蛋白結(jié)合型紫杉醇100mg/m2d1，8，15，Q28d?(2)某些情況下適用的方案：①拉羅替尼100mgPObid②恩曲替尼600mgPOqd③Selpercatinib(塞普替尼，RET抑制劑)：體重小于50kg,120mgPObid；體重大于50kg,160mgPObid④帕博麗珠單抗200mgd1,Q21d，或400mgd1,Q42d⑤帕博麗珠單抗+化療?復(fù)發(fā)或Ⅳ期(M1)乳腺癌的系統(tǒng)治療方案HER2-陰性：方案及劑量(1)首選方案：①蒽環(huán)類：阿霉素60-75mg/m2d1，Q21d；或20mg/m2d1、8、15，Q28d脂質(zhì)體阿霉素50mg/m2d1，Q28d②紫杉類：紫杉醇175mg/m2d1，Q21d；或80mg/m2d1、8、15，Q28d③抗代謝藥：卡培他濱1000-1250mg/m2PO,bid,d1-14?Q21d卡培他濱1500mg/m2PO,bid,d1-7，d15-21?Q28d吉西他濱800-1200mg/m2d1、8、15，Q28d④微管抑制劑：長春瑞濱25mg/m2d1、8、15，Q21d；或20-35mg/m2d1、8，Q21d；?????????????????????????或25-30mg/m2d1、8、15，Q28d艾日布林1.4mg/m2d1、8，Q21d(2)其它建議方案：①環(huán)磷酰胺50mg?PO,QD，d1-21,Q28d②多西他賽60-100mg/m2d1，Q21d；或35mg/m2每周一次，持續(xù)6周，休息2周，Q8W③白蛋白結(jié)合型紫杉醇100mg/m2或125mg/m2d1、8、15，Q28d；????????????????????或260mg/m2d1，Q21d④表柔比星60-90mg/m2d1，Q21d⑤伊沙匹隆40mg/m2d1，Q21d(3)某些情況下適用的方案：①AC(阿霉素/環(huán)磷酰胺)：ADM或THP60mg/m2d1;CTX600mg/m2,d1,Q21d②EC(表柔比星/環(huán)磷酰胺)：EPI75mg/m2d1;CTX600mg/m2,d1,Q21d③CMF:環(huán)磷酰胺100mg?PO,QD，d1-14;甲氨蝶呤40mg/m2d1、8;氟尿嘧啶600mg/m2d1、8,Q28d④多西他賽/卡培他濱：75mg/m2d1;卡培他濱950mg/m2PO,bid,d1-14,Q21d⑤GT(吉西他濱/紫杉醇)：紫杉醇175mg/m2d1，Q21d吉西他濱1250mg/m2d1、8（第1天紫杉醇后），Q21d⑥吉西他濱/卡鉑：吉西他濱1000mg/m2d1、8；卡鉑，AUC2,d1、8,Q21d⑦卡鉑+紫杉醇：紫杉醇175-200mg/m2d1；卡鉑，AUC6,d1，Q21d；或紫杉醇100mg/m2d1、8、15；卡鉑，AUC2,d1、8、15，Q21d⑧卡鉑+白蛋白結(jié)合型紫杉醇：卡鉑，AUC2,d1、8；白紫125mg/m2d1、8，Q21d；(4)三陰乳腺癌患者見前面復(fù)發(fā)性不可切除（局部或區(qū)域）或IV期(M1)疾病的全身治療方案接受全身HER2靶向治療的患者的其他考慮?由于醫(yī)學(xué)上的需要（即過敏反應(yīng)），可使用其他紫杉烷（即多西他賽、紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇）替代某些的患者。如果替代每周紫杉醇或多西紫杉醇，則白蛋白結(jié)合型紫杉醇的每周劑量不應(yīng)超過125mg/m2。?對于接受化療的患者，考慮頭皮冷卻，以降低化療導(dǎo)致的脫發(fā)的發(fā)生率?？赡軐飙h(huán)類治療方案療效較差。?FDA批準(zhǔn)的生物類似藥是曲妥珠單抗的合適替代品。?曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶皮下注射液可替代曲妥珠單抗。與曲妥珠單抗靜脈給藥相比，其用法用量不同。不能用曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶皮下注射液替代或聯(lián)用TDM-1。?帕妥珠單抗、曲妥珠單抗和hyaluronidase-zzxf皮下注射液可替代帕妥珠單抗和曲妥珠單抗的靜脈注射液聯(lián)合給藥作為全身治療的一部分。用于皮下給藥的帕妥珠單抗、曲妥珠單抗和hyaluronidase-zzxf注射液與靜脈給藥產(chǎn)品的用法用量不同。?既往接受過化療加曲妥珠單抗但無帕妥珠單抗的方案治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的患者可考慮接受含曲妥珠單抗加帕妥珠單抗聯(lián)合或不聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療（如長春瑞濱或紫杉）的一線治療。需要進(jìn)一步的研究來確定抗HER2治療的理想測序策略。?對于腦轉(zhuǎn)移的治療，參見NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥指南。2024年10月30日1391
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 達(dá)爾西利30個月，為什么醫(yī)生會選擇達(dá)爾西利，達(dá)爾西利的OS沒出來呀，30個月是PFS啊，哎呀，你這個學(xué)的學(xué)的不是很深入啊，達(dá)爾西利的這個很長，嗯，OS還沒出來，還沒呢，你說的其他的這些西利OS50個月，60個月，那是總生存時間，生存時間五十六十個月，然后達(dá)爾西利是他的PFS，單純這一個藥能控制30個月，其實從數(shù)值上來說，達(dá)爾西的研究是最長的，但是這也不能說明達(dá)爾西就是最優(yōu)選啊，這幾種藥差不多指南里面都有推薦，選任何一個都可以啊。2024年10月27日14
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乳腺癌相關(guān)科普號
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黃漢源 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
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