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馬維昌副主任醫(yī)師 濱醫(yī)煙臺附院 甲狀腺乳腺外科 保乳手術的出現(xiàn)在乳腺外科治療領域具有里程碑意義，代表著乳腺癌手術由傳統(tǒng)的「一刀切」觀念向「求治愈、保功能、要美觀」的轉變。10多年后，這一手術在國內逐步開展起來。手術過程中把乳腺腫瘤連續(xù)完整切除，手術保留了大部分乳腺組織，基本恢復乳房外形，術中最為關鍵的步驟是做到手術切緣無腫瘤，這需要與病理科醫(yī)生密切配合，術中取乳腺腫瘤周圍組織切緣（上、下、內、外、基底、皮下組織）送術中快速病理檢查，切緣無腫瘤殘留則保乳成功。切緣陽性可嘗試再次擴大切除，二次切緣陰性亦可保乳。在術前影像學提示腋窩淋巴結陰性的前提下，保乳手術通常聯(lián)合進行前哨淋巴結活檢術，當前哨淋巴結的術中快速病理陰性，可以在保乳房的同時實現(xiàn)保腋窩，真正做到創(chuàng)傷小，恢復快，保留美觀和功能的雙重目標。1.腫瘤較小，大小≦3cm，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者，對于多灶性乳腺癌（同一個象限的多個病灶）也可嘗試進行保乳手術。2.如果腫瘤較大，腫瘤分期較晚，難以直接行保乳手術，患者又有保乳意愿，可以考慮手術前先做新輔助化療，根據(jù)治療效果評估達到保乳手術標準的再行保乳手術，也就是降期保乳。1.有放療禁忌癥的病人，如妊娠期患者、有自身免疫病等疾病者可能無法進行術后放療，需要謹慎選擇保乳治療。2.病變廣泛，且難以達到切緣陰性或理想保乳外型。3.腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。4.腫瘤為多中心型乳腺癌或彌漫散在的惡性鈣化灶的，不太適合進行保乳治療，建議謹慎選擇。5.炎性乳腺癌。6.患者拒絕行保留乳房手術。優(yōu)點：損傷小，恢復快，心理接受度高，保留乳房外形，生活質量高。不影響參加集體活動，譬如在外洗澡、游泳等。??缺點：保乳手術必須要聯(lián)合放療，盡管乳腺癌患者切除乳房手術也可能因為病情需要放療，保乳手術則因為必須聯(lián)合放療從而可能增加一些經(jīng)濟壓力及治療時長。保乳手術局部復發(fā)率略高于乳腺癌改良根治術可能在未來的治療過程中面臨二次手術的風險。目前，我國乳腺癌患者5年生存率已達83.2%，在過去10年間提高了7.3%，也就是說，乳腺癌早已不是死亡宣判，早期乳腺癌是可以治愈的。據(jù)統(tǒng)計，雖然保乳手術的局部復發(fā)率略高于根治性手術，但是保乳手術后的無病復發(fā)率和總生存率與根治性手術沒有差別，隨著乳腺癌的綜合治療手段的迅速發(fā)展，保乳手術的安全性也在逐漸提高。乳腺癌越早發(fā)現(xiàn)，越適合保乳，治療效果越好。剛剛確診為乳腺癌時，很多患者因為害怕保乳手術切不干凈而選擇一切了之。然而治療結束后，乳房缺失造成的生理上改變，讓其中很多人變得自卑、內向，甚至憂郁，對患者的預后會有非常大的影響。經(jīng)過規(guī)范治療，很多乳腺癌患者獲得了長期生存。在今后數(shù)十年的時間內，面對缺失的乳房，很多人倍受煎熬，而保乳手術為愛美的乳腺癌患者保住曲線身材帶來了希望。當然，每個病人病情不同，是否選擇保乳手術，需要與自己的主治醫(yī)生做詳細溝通，結合醫(yī)生的建議、自己的實際情況、家人的意見等進行謹慎決策。2024年10月15日
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 1.適應癥托瑞米芬片說明書中，被藥監(jiān)局批準的適應癥是：用于治療絕經(jīng)后婦女雌激素受體陽性或不明的轉移性乳腺癌。一種藥物為了獲批上市，需要做很多的注冊臨床試驗，藥監(jiān)管理部門會根據(jù)臨床試驗中設計的入組標準來批準適應癥。藥企為了爭取快速的上市，不可能把某種藥物所有的潛在治療作用都去做注冊臨床試驗，一般會選擇目標患者更多的、更易獲得陽性結果的條件，作為申請注冊的適應癥群體。20世紀90年代，乳腺癌的內分泌治療的標準還是他莫昔芬片。他莫昔芬的應用范圍是女性乳腺癌患者，包含了各種年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、早期或晚期情況。他莫昔芬當時已經(jīng)使用了30年，成為了乳腺癌內分泌治療標準藥物。在那個年代，相繼出現(xiàn)了4種新的內分泌藥物。其中阿那曲唑、來曲唑、依西美坦稱為芳香化酶抑制劑，從藥物原理上來講，這類藥物只能用于絕經(jīng)后患者。另一種藥物就是原研的托瑞米芬，商品名叫“法樂通”，于1997年在美國上市。托瑞米芬和他莫昔芬分子結構相似，作用原理相似，都屬于雌激素受體調節(jié)劑（SERM）類藥物。但是注冊研究選擇了絕經(jīng)后的晚期乳腺癌患者，因此直到如今，托瑞米芬的說明書適應癥都沒有更改。我想，可能這個藥物的商業(yè)利潤，已經(jīng)無法支撐企業(yè)去做新的臨床研究去擴大適應癥。企業(yè)研發(fā)新藥成本很高，擴大注冊適應癥范圍或用法用量的成本也很高。如一種治療乳腺癌的藥物叫氟維司群，首次上市時批準的用量是250mg，但進一步研究發(fā)現(xiàn)500mg會有更好的結果，為了更改說明書，企業(yè)要花費很多的經(jīng)費做大規(guī)模的臨床研究，才能完成說明書的更改。如果一個藥物沒有了更多的利潤，企業(yè)是沒有動力去做這些工作的。2.超適應癥用藥在臨床實踐中，超適應癥用藥是普遍存在的。其中有多種的原因，既有藥物的原因，也有患者病情的原因，也有醫(yī)生的用藥習慣導致。個人認為，藥物的選擇有5種依據(jù)，推薦級別從高到低依次為：1.依據(jù)說明書的適應癥范圍2.第1條未納入，依據(jù)國家衛(wèi)生行政部門公布的疾病診療指南3.第1-2條未納入，依據(jù)行業(yè)協(xié)會制定的疾病診療指南4.第1-3條未納入，依據(jù)學術期刊發(fā)表的大型臨床研究的數(shù)據(jù)5.第1-4條未納入，依據(jù)藥物的藥理學原理，依據(jù)其他臨床研究數(shù)據(jù)，依據(jù)多學科MDT討論意見，推測藥物可能對患者有治療幫助無論是何種依據(jù)，第一考慮的因素肯定是患者的獲益。在患者獲益和風險相同時，優(yōu)選適應癥范圍內藥物。對于病情較為復雜的患者，已經(jīng)沒有優(yōu)選的適應癥內藥物可用的話，超適應癥用藥是可以理解的。3.治療建議乳腺癌內分泌治療的藥物有很多，尤其是近年來，很多的新藥上市，不僅僅是晚期患者有了新的選擇，在早期患者中，一些新的藥物也有提高生存的效果。在選擇藥物時，要根據(jù)病情分期、分子分型、絕經(jīng)狀態(tài)等因素，醫(yī)患溝通共同制定方案。絕經(jīng)前乳腺癌患者，根據(jù)病情不同，常見的可選方案包括：OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/來曲唑/阿那曲唑）+CDK4/6抑制劑（阿貝西利/瑞波西利/派柏西利/達爾西利）OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+AI（依西美坦/來曲唑/阿那曲唑）OFS（戈舍瑞林/亮丙瑞林）+SERM類藥物（他莫昔芬/托瑞米芬）SERM類藥物（他莫昔芬/托瑞米芬）絕經(jīng)前如果需要使用到SERM類藥物，無論是依據(jù)說明書適應癥，還是依據(jù)各大臨床診療指南的推薦，他莫昔芬均是首選。4.何時選托瑞米芬？無論是美國NCCN指南還是中國的CACA指南，都有提到絕經(jīng)前女性可以使用托瑞米芬，而且在中國醫(yī)生臨床實踐中，經(jīng)常會使用到托瑞米芬。在臨床研究中，也有一些數(shù)據(jù)提示，托瑞米芬的治療效果更優(yōu)。那何時選擇托瑞米芬呢？1.他莫昔芬不良反應明顯，不能耐受時。（如肝腎功能損傷、子宮內膜增厚等不良反應時）2.對原研藥品質有追求者。（國內無法購買到原研的他莫昔芬，但可以買到原研的托瑞米芬）3.依從性略差的患者。（他莫昔芬常用早晚各1?；蛞淮?粒，托瑞米芬每天只需1粒60mg）2024年10月14日513
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徐敏主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 放射治療是乳腺癌綜合治療的重要手段之一部分。與傳統(tǒng)光子射線相比，質子射線的特點是，它存在著布拉格峰（Braggpeak），在穿過組織到達特定深度處釋放最大能量，然后劑量快速跌落至零。通過調整質子束的能量和組合，可以把需要治療的腫瘤放在能量爆發(fā)的區(qū)域，使腫瘤得到最大劑量的治療，而在腫瘤的后方劑量迅速下降，從而最大限度的降低靶區(qū)后方正常組織的劑量。質子治療在乳腺癌放療中有哪些優(yōu)勢呢？1.心肺保護：這是目前質子治療最主要的優(yōu)勢???乳腺癌術后放療范圍主要為胸壁/乳腺/相應淋巴引流區(qū)，肺和心臟是需要重點保護的器官，也就是我們說的危及器官。在評估放療計劃時，醫(yī)生會根據(jù)一些劑量參數(shù)，比如心臟平均劑量、肺平均劑量、V20等來估計心肺的毒副反應。根據(jù)目前的多項研究結果，與光子的調強放療計劃相比，質子放療計劃可以顯著降低心肺劑量參數(shù)，這表明質子放療能更好的保護肺和心臟（見下圖）。???對于左側乳腺癌，心臟保護是難點。由于乳腺癌整體治療效果好，生存期長，降低心臟的照射劑量，就意味著降低后續(xù)出現(xiàn)心血管疾病的風險，從而降低心血管疾病所致的死亡風險。2.完成一些光子放療難以實現(xiàn)的放療計劃???比如，有些患者存在胸廓畸形，或者胸壁的復發(fā)結節(jié)沿胸背部分布廣泛等情況，普通光子調強放療計劃難以滿足心肺保護需要，而質子計劃可以完成。?哪些患者更適合進行質子放療呢？???美國MDAnderson癌癥中心，是全美排名第一的腫瘤醫(yī)院，給出的乳腺癌質子放療的適應癥為：左側/右側，早期或局部晚期乳腺癌。這個范圍包括了所有乳腺癌輔助放療的患者。但是由于質子治療高昂的費用，以及設備有限，下面這些患者更建議行質子放療：1.需要照射內乳區(qū)，特別是左側需要照射內乳區(qū)的患者???常規(guī)光子放療為了保護肺和心臟，通常采用切線野照射，但即便這樣，也不可避免的會切到肺和心臟。而質子射線可以在胸壁后方劑量迅速衰減，對心肺保護。2.照射范圍比較大的患者???比如需要同時包括內乳區(qū)和腋窩區(qū)的患者，還有一些胸壁復發(fā)范圍比較廣泛者，也適合質子放療。3.需要照射雙側胸壁/乳腺和淋巴引流區(qū)的患者4.其他一些特殊情況普通光子治療難以實現(xiàn)的患者???大多數(shù)研究者認為乳腺癌術后放療成敗的關鍵因素之一在于心肺的保護，因為放療對其造成的遠期毒副反應是乳腺癌術后10年、15年生存率降低的重要原因之一，質子放療在心肺保護方面有著顯著的優(yōu)勢。但目前，質子治療高昂的費用和治療設備的可及性，限制了其應用。后續(xù)隨著技術和設備的發(fā)展及推廣，質子治療在乳腺癌放療中將得到更廣泛的應用。2024年10月13日316
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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 大多數(shù)乳腺癌病友對于升白針并不陌生。那么，升白針是什么？為什么要打升白針？使用過程中又有哪些注意事項呢？?什么是升白針？升白針，顧名思義就是升高白細胞的針。白細胞能夠識別和消滅外來侵入的病毒和細菌，是維持人體正常免疫力的關鍵。升白針的主要成分是重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF），能夠刺激骨髓造血細胞產生白細胞，達到“升白”的目的。為什么要使用升白針？大多數(shù)化療藥物對骨髓造血細胞具有一定的毒性作用。而白細胞中有60%-70%為中性粒細胞，且粒細胞平均生存時間最短，約6-8小時，因此骨髓抑制最先表現(xiàn)為白細胞或中性粒細胞下降。中性粒細胞減少的首要危害是感染。這類感染通常進展迅速，可能剛開始僅表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉腹痛等癥狀，數(shù)小時后便進展為肺炎、腸炎甚至膿毒血癥和感染性休克。因此，如果出現(xiàn)化療后中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱的情況，一定要立即就醫(yī)，以免耽誤最佳治療時間。其次，中性粒細胞減少會打亂化療計劃，影響化療效果。一旦出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞嚴重降低的情況，就不得不延遲化療，等到白細胞或中性粒細胞數(shù)恢復到正常才能化療。而這個等待期，短則數(shù)天，長則數(shù)周，進而導致住院時間和住院費用大大增加。哪些患者需要使用升白針呢？所有化療患者都需要使用升白針嗎？并不是！每個患者的化療方案不同，不同化療藥物對骨髓的造血能力的抑制作用不同。同時，每個患者自身的身體條件也千差萬別。因此，是否需要使用升白針需要綜合考慮化療方案和患者自身情況兩大方面因素。從化療方案來看，部分化療藥物對白細胞的殺傷能力很強，可能導致長時間重度的骨髓抑制，因此需要提前用升白針來降低感染風險或避免治療延遲。這類化療方案主要包括：ddAC-T方案（劑量密集多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）、TAC方案（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）、TC方案（多西他賽+環(huán)磷酰胺）、TCbH方案（多西他賽＋卡鉑＋曲妥珠單抗）等。從身體狀況來看，高齡、近期手術和/或開放性創(chuàng)傷、接受全量化療、腫瘤侵犯骨髓、全身體能狀況較差、營養(yǎng)狀況差、合并慢性心、肝、肺、腎疾病及糖尿病等疾病的患者，一旦感染很可能出現(xiàn)生命危險。因此化療后要及早給予升白針，減少感染風險。如何使用升白針？臨床上使用的升白針主要分為兩大類：長效升白針及短效升白針。長效升白針一般作為預防性使用，在化療后的24~48小時內使用效果最佳。也就是說，如果星期一上化療，則星期二或星期三給予長效升白針，從而預防在化療后7~9天血象降到最低點時發(fā)生感染。長效升白針在每個化療周期只需注射一次，維持效力長達兩周。優(yōu)點是作用時間長，維持效力好，無需多次監(jiān)測血常規(guī)，省事方便高效。缺點是長效升白針費用相對較高。短效升白針又稱為“解救升白針”。其效果維持時間短，需要每天使用，每1~2天監(jiān)測血常規(guī)，直到中性粒細胞數(shù)恢復至正常及以上。優(yōu)點是價格相對便宜。升白針的常見副作用有哪些？?升白針常見的不良反應包括惡心、嘔吐、骨痛、脫發(fā)、腹瀉、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛、皮疹等。其中，約10%～30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛。以腰骶骨為主，一般持續(xù)2~3天，較長者不超過7天?？傮w來說癥狀較輕，不需要特別的處理。如有需要，可通過口服普通鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布、布洛芬等）得到有效緩解。打了升白針之后多久可以繼續(xù)用化療藥？升白針與化療之間需要一定的時間間隔，避免在化療同時或化療后立即給予升白針。一般建議間隔24~48小時：即化療后間隔24~48小時才能給予升白針；打升白針后也要間隔24~48小時再進行化療。從而避免經(jīng)升白針作用后進入增殖周期的造血細胞被細胞毒藥物殺傷，減少骨髓干細胞損傷，增強患者的化療耐受性。打了升白針之后白細胞為什么仍然沒升高？打了升白針之后白細胞沒有升高的原因有很多，需要具體分析：首先，是個人體質因素。年齡較大或者因多次化療后導致骨髓造血功能變差，就會使得白細胞難以大量產生。其次，是藥物因素。長期服用某些骨髓毒性的藥物也會抑制造血功能。最后，是營養(yǎng)因素。進食少，或者營養(yǎng)吸收不好，使得體內缺少造血需要的營養(yǎng)物質，也可能是白細胞沒能升高的原因之一。打升白針之后突然升得很高要緊嗎？不必擔心。打升白針后出現(xiàn)白細胞過高，主要與升白針刺激骨髓粒系造血有關，這種現(xiàn)象一般不需要特殊的處理。在停用升白針后，這種骨髓刺激作用就會消失，骨髓不再產生大量的白細胞，而已經(jīng)形成的白細胞，經(jīng)過幾天就會進入衰老、凋亡的過程，從而白細胞水平也會很快恢復正常。升白治療是對乳腺癌患者化療劑量和強度的重要保障。保持良好心態(tài)，遵從醫(yī)囑，配合治療，從而能夠獲得最佳的治療效果。2024年10月11日838
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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 在我國，乳腺癌發(fā)病率在女性中位列第一，早期乳腺癌治療主要以開放性手術為主。近來來，隨著人們對生活質量要求的提高以及醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，不開刀治療乳腺癌成為可能。只需“打一針”，直擊乳腺癌病灶所在，迅速“冷凍”再“解凍”，擊破腫瘤細胞，就可打垮乳腺癌，同時術中患者幾乎無痛感，術后無疤痕，住院恢復周期短。今天，我們就來聊一聊這項新技術——乳腺冷凍消融技術。什么是乳腺冷凍消融技術？冷凍消融又稱為“氬氦刀”，是一種微創(chuàng)消融腫瘤的治療技術。冷凍消融是一項純物理治療，其作用原理依靠低溫帶來的細胞毒性作用，包括第一次冷凍、被動解凍和第二次冷凍的循環(huán)。首先利用超冷手術器的尖端，輸送常溫高壓氬氣(冷媒)直接作用于癌細胞部位，使其溫度迅速降低，細胞內、外的組織液形成冰晶，細胞結構被破壞，細胞脫水、變性。當輸送常溫氦氣(熱媒)時，尖端快速加熱處于結冰狀態(tài)的病變組織，細胞腫脹破裂，同時可引起內皮細胞功能障礙及微血栓生成，從而阻斷對腫瘤細胞的血液供應，讓病變部位處于缺血和缺氧狀態(tài)，進而誘導細胞死亡。因此冷凍消融技術能縮小局部癌細胞病灶，也能減少病灶數(shù)目。尤其是早期癌癥，病灶體積小且數(shù)量少，采取冷凍消融術能起到完全消融的目的，其效果可以跟手術治療相媲美。冷凍消融的治療效果如何？1998年，隨著氬氦刀在美國問世，氬氦刀冷凍消融技術應用于實體腫瘤治療已有二十多年的經(jīng)驗積累。近來年，在此基礎上，冷凍消融技術又用于乳腺癌的治療。國外最新的研究數(shù)據(jù)表明，對于直徑不超過1厘米的乳房腫塊，腫瘤的冷凍消融率可達到100%；對于直徑不超過2厘米的乳房腫塊，腫瘤的冷凍消融率也達到92%。在2019年美國乳腺外科醫(yī)生協(xié)會年會中，一項日本的臨床實驗研究表明，304例直徑≤1.5厘米的浸潤性導管癌患者，行冷凍消融及術后綜合治療后，不再做手術切除，術后6年隨訪，局部復發(fā)率不到1%。因此，早期乳腺癌患者通過冷凍消融技術，療效確切，治療效果好且復發(fā)率很低。冷凍消融適合什么樣的乳腺癌？冷凍消融技術為乳腺癌患者開辟了新的治療方式，主要是適合以下幾類乳腺癌患者：（1）乳腺癌腫塊直徑≤2厘米，無淋巴結腫大及轉移者。（2）乳腺癌不能手術切除或不能耐受手術者。（3）Ⅲ期和Ⅳ期乳腺癌不能進行常規(guī)手術，放化療、內分泌治療無反應者，可以考慮姑息冷凍治療。此外，炎性乳腺癌常會迅速散播，液氮噴濺技術是目前制止該病的唯一手段。乳腺冷凍消融治療是怎樣進行的？冷凍消融手術在局麻下進行。根據(jù)病灶位置，選擇患者處于適當體位，消毒鋪巾后，在B超定位后進行穿刺。氬氦刀，名為“刀”，其實用的是針，一般采用的氬氦刀直徑為1.7mm或2.4mm。消融刀穿刺至病灶內后，首先輸送氬氣，1min內將病灶部位溫度降至零下140℃，冷凍10min；再輸送氦氣，使病灶部位迅速升溫至20-40℃并持續(xù)3min進行融解。如此反復凍融兩個循環(huán)后，微血管內膜損傷并栓塞，停止運輸養(yǎng)分，病灶內腫瘤細胞破裂毀損。?乳腺冷凍消融技術有什么優(yōu)點呢？?冷凍消融技術屬純物理治療，徹底摧毀腫瘤治療效果確切，同時具有以下優(yōu)點：（1）術中疼痛感小。與一般產生熱量的消融技術相比，冷凍消融的優(yōu)點是冷卻無痛苦。這是由于冷凍本身具有使痛感遲鈍的鎮(zhèn)痛作用，因此冷凍消融造成的痛苦要遠比其他的治療方法輕，手術中患者舒適度較好。同時，冷凍消融一般在局麻下進行，術中幾乎沒有痛苦，并可以與術者進行實時交流。（2）創(chuàng)傷小，恢復快。冷凍消融在超聲實時可視化下采用微創(chuàng)的手術方式開展，不破壞乳房外表、并發(fā)癥少、恢復快。它的創(chuàng)傷幾乎看不出來，還可以減少瘢痕和疼痛，避免給患者形成的心理及生理創(chuàng)傷，更好地保護乳房組織，從而達到“去病保美”的效果。（3）減少周圍組織損傷，刺激機體免疫系統(tǒng)。冷凍消融技術還可以降低周圍組織受到損傷的風險，尤其是在處理膈肌以及心臟大血管附近的病變組織時，比其他類型手術更有優(yōu)勢。與放化療等治療手段相比，冷凍消融無毒副作用，刺激機體的免疫系統(tǒng)，有效地調控細胞因子和抗體的分泌，冷凍治療后患者的免疫功能能夠較治療前明顯改善，從而有助于預防腫瘤的局部復發(fā)，顯著提高遠期生存率。冷凍消融技術較之傳統(tǒng)手術，大大縮短了手術時間，同時無需將患者的整個乳房切除。乳腺癌冷凍消融技術作為一種保乳治療，是未來醫(yī)學發(fā)展不可阻擋的趨勢，不僅挽救患者的生命，更能夠提高患者的生存質量及家庭幸福感。2024年10月11日431
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1例（38歲）乳腺癌luminalA綜合治療后進展-TOMO放療乳腺癌分子分型概述注射用鹽酸曲拉西利（Trilaciclib）/科賽拉?（Cosela）鹽酸伊立替康脂質體/多恩益?-說明書PET／CT在放射治療計劃（RTP）中的應用1例（女/75歲）晚期乳腺癌-綜合治療后多發(fā)轉移胸壁復發(fā)（5.4cm）-TOMO放療-來自長沙1例復發(fā)晚期乳腺癌/腎衰竭/血液透析-廣泛多發(fā)骨及巨大軟組織轉移（最大徑11.6㎝）-TOMO放療轉移性乳腺癌（綜合治療后11年后復發(fā)）1例----一次放療-9個靶區(qū)（從鎖上~坐骨結節(jié)）TOMO放療1例右側乳腺癌（女/50歲）根治性同步放化療-TOMO放療（腫瘤BED=93.75Gy）1例（女/51歲）三陰乳腺癌（TNBC）術后放化療后強化治療的決策張某（Q），女，38歲（1986-04-24）2024年10月10日211
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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 提起腔鏡手術，大家首先想到的是胸腔鏡，腹腔鏡手術。隨著當代外科技術的發(fā)展，乳腺疾病同樣可以采用腔鏡施行微創(chuàng)手術。常規(guī)乳腺癌根治性手術使病人失去了患側乳房，而保留乳房的乳腺癌局部擴大切除術會出現(xiàn)術后乳腺不對稱等缺陷，同時術區(qū)留下明顯的瘢痕，給患者帶來巨大的心理壓力。乳腺腔鏡手術是一種治療乳腺良惡性疾病的現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術，是順應外科學發(fā)展的新探索。其具備獨特的技術優(yōu)勢和治療效果，能夠解決常規(guī)手術難以克服的難題和瓶頸，已經(jīng)成為乳腺外科一類重要的手術方式。什么是乳腔鏡手術？乳腔鏡手術是利用腔鏡的優(yōu)勢從遠離病灶部位的切口和入路進行手術（如腋窩切口或乳房下皺褶等）。術中取2-3個1-2厘米的小切口，或者一個2.5厘米的單切口，從切口處置入微小的高清鏡頭和腔鏡專用的精細手術操作器械，手術者通過體外放大的顯示屏進行手術，從而達到切口不僅相對小而且隱蔽，手術出血少，術后恢復快的目的，保證良好的乳房外觀美容效果。乳腺腔鏡手術使乳腺外科手術發(fā)生顯著變化，徹底改變了傳統(tǒng)開發(fā)手術的概念和操作方法。該技術克服了部分傳統(tǒng)手術的缺陷和不足，明顯改善了部分乳腺疾病手術治療效果，解決了部分常規(guī)手術無法克服的臨床難題。使部分乳腺疾病在手術治療時兼顧了形體美觀，并能同期恢復或重建乳房，具有突出的美容效果，是運用現(xiàn)代理論和技術解決自身問題的成功實踐。乳腔鏡手術適用于哪些情況？乳腔鏡手術的主要適應證包括：乳腺良性腫瘤切除術、乳腺癌根治腋窩淋巴結清掃、早期乳腺癌保留乳房切除術、乳腺切除術后假體植入、乳腺癌經(jīng)術前輔助化療腫塊縮小降級后施保乳手術、男性乳房發(fā)育癥等。哪些患者不能采用乳腔鏡手術？乳腔鏡手術的相對禁忌癥包括：1.嚴重的心、肝、肺、腎等主要臟器功能不全，全身情況差不能耐受全麻。2.難以糾正的嚴重凝血功能障礙。乳腔鏡手術安全嗎？乳腔鏡運用初期，曾有人質疑此類手術的安全性，認為可能增加癌癥轉移的風險。截止目前經(jīng)過國內各位乳腔鏡研究者十余載的研究與觀察已經(jīng)明確：乳腺癌腔鏡手術患者的生存期和復發(fā)風險與傳統(tǒng)手術并無區(qū)別，但是乳腔鏡手術患者恢復更快，生活滿意度更高。乳腔鏡手術有哪些優(yōu)點？1.切口微小且隱蔽乳腔鏡治療乳腺疾病，只需要不顯眼或隱蔽的區(qū)域切開足夠小的切口，與傳統(tǒng)開放手術的手術切口相比具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的特點。利用乳腔鏡技術清掃腋窩淋巴結及內乳淋巴結，減少了并發(fā)癥，提高患者生活質量。2.切除組織更徹底乳腔鏡手術選擇腋窩或是乳房下皺褶等隱蔽部位做切口，利用長柄的乳腔鏡器械即可完成腫瘤的切除，乳腺上基本無切口，術后乳腺的外形不受影響。乳腔鏡攝像頭具有放大的功能，可以將組織放大4-7倍，高清的攝像頭可以放大到10倍。因此與傳統(tǒng)開放手術相比，在鏡下操作，手術視野更為清晰，解剖更加精細，有助于完成復雜手術的操作，使傳統(tǒng)手術不易看到的部位在乳腔鏡下更清晰，使腫物不容易被遺漏，切除更徹底。3.淋巴清掃更清晰乳腔鏡的攝像頭可以拐彎，從而可以進入隱蔽的死角，而且不增大手術切口，保證手術順利完成，使得腋窩淋巴結的清掃比常規(guī)開放性手術更容易。開放性手術腋窩清掃時，為了盡量減小腋窩部位切口，造成手術視野太小，腋窩深處觀察不仔細，清掃難度增大，造成腋窩深處淋巴結很難清掃干凈的困境，加大手術困難和風險。4.術后并發(fā)癥可能性小乳腔鏡的放大功能可以很好地保護血管和神經(jīng)，實現(xiàn)手術微創(chuàng)化，因而最大程度減少常規(guī)腋窩淋巴結清掃手術后一些并發(fā)癥的發(fā)生和功能性損害。其次，小血管在直視放大顯得非常清晰易于手術處理，因此在絕大多數(shù)情況下手術視野看不到出血，大大減少了手術出血。5.乳房整形效果好乳腔鏡除了其獨特的技術優(yōu)勢，還在乳房整形方面具有廣泛的應用基礎。這使乳腔鏡輔助下的乳腺外科技術成為提高患者術后美容效果的有效方式選擇，乳腺癌術后行乳房重建也獲得良好的效果。對取注射式材料奧美定有突出的優(yōu)勢，在直視下取得徹底，清除干凈，避免過度清創(chuàng)。乳腔鏡手術的開展不僅僅是使乳房手術增加了一種新的方法，更標志著乳腺外科向微創(chuàng)、美容方向的趨勢發(fā)展，是乳腺外科治療史上的又一里程碑史的革命，具有更加現(xiàn)實而深遠的意義。乳腔鏡手術患者的術中出血量、術后恢復時間、并發(fā)癥的發(fā)生率都明顯低于傳統(tǒng)的手術方式。因此，乳腔鏡手術技術的成熟可能標志著乳腺外科一個新的時代的開始。乳腺外科的整體治療策略將會繼續(xù)朝著更加微創(chuàng)、更加有針對性的外科治療與更加有選擇性的全身性治療相結合的方向發(fā)展，這無疑是乳腺癌患者的福音。2024年10月08日447
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趙吉主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 乳腺外科 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，并且近年來呈現(xiàn)年輕化的趨勢。對于許多年輕患者來說，一旦確診乳腺癌，面臨的是治療的選擇。外科手術、化療、放療、靶向治療和內分泌治療等等，怎么選？目前外科手術仍然是早期乳腺癌的首選，手術方式已從傳統(tǒng)的切除乳房的根治術轉變?yōu)楦嗟谋Ｈ槭中g治療。什么是乳腺癌的保乳手術？乳腺癌保乳術是將乳腺腫瘤及其周邊的一些正常組織切除，保證切緣陰性的情況下，盡可能保持乳房外形的完整性，并在術后進行放療，同時根據(jù)具體病理結果行化療、內分泌治療、靶向治療等的綜合治療方式。乳腺癌外科手術究竟是選擇保乳術還是選擇全部乳房切除手術？那種術式更安全？一部分乳腺癌患者適用保留乳房手術，但另外一部分病人可能不太適合保乳術。一個基本原則是：針對可以保乳的病人，我們將推薦保乳手術。對于乳腺癌患者而言，是否選擇保乳手術需要綜合考慮多項因素，包括腫瘤的分期、腫瘤的性質以及患者的意愿等等，而不能單純地說究竟是保乳好還是全乳房切除安全。對于一個乳腺癌手術患者，首先要考慮的是手術的適應癥。一般而言，有保乳意愿、切緣陰性且術后能夠達到良好乳房外形效果的患者。腫瘤大小屬于T1和T2分期，且乳房有適當體積，腫瘤與乳房體積比例適當，術后能夠保持良好的乳房外形的臨床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌患者，以及經(jīng)術前治療降期后達到保乳手術標準的III期患者(炎性乳腺癌除外)，均可以行保乳手術。保乳手術的禁忌證絕對禁忌證包括：（1）妊娠期間乳腺癌。（2）病變廣泛，且難以達到切緣陰性或理想外形。（3）彌漫分布的惡性特征鈣化灶。（4）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理學切緣陰性者。（5）炎性乳腺癌。相對禁忌證包括：（1）活動性結締組織病，尤其是硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對放療耐受性差。（2）多中心病灶。（3）同側乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野范圍。（4）腫瘤直徑大于5cm者。（5）侵犯乳頭。（6）已知乳腺癌遺傳易感性強，保乳手術后同側乳腺腫瘤復發(fā)風險增加者。保乳手術的優(yōu)點和缺點優(yōu)點：（1）保乳手術切除的乳腺組織少，創(chuàng)傷較小，患者術后能夠更快恢復，（2）保乳手術減少雙側乳房的不對稱性，減少術后發(fā)生脊柱側彎的幾率。（3）保乳手術能夠保留患者的大部分乳房，經(jīng)過術中整形能保留較好的患側乳房外形，從而保留患者重要的女性第二性征，大大降低了患者及其家屬的心理壓力，有助于患者保持更加積極的生活態(tài)度。保乳不僅是保留乳房的完整，更是守護女性的自尊與自信。缺點：（1）由于需等術中病理結果，保乳手術的手術時間較長。（2）保乳手術術后患者如果不能進行規(guī)范放療，將增高復發(fā)率。（3）術后放療增加了治療的費用負擔。乳腺癌保乳術后會復發(fā)嗎？保乳手術后如發(fā)生局部復發(fā)，可以再次手術嗎？對于有乳腺癌保乳適應癥的患者，保乳手術以后再次復發(fā)的概率很低，況且乳腺癌的治療并非采取單一的外科手術，而是包含化療、放療、靶向治療和內分泌治療等多種手段的綜合治療。乳腺癌保乳術術后腫瘤的復發(fā)是指經(jīng)過治療，腫瘤已經(jīng)消失；但過一段時間后，同樣的腫瘤再次出現(xiàn)。多年的臨床研究和實踐指出，對于能夠保乳的早期乳腺癌患者，保留乳房加上放療和全乳房切除后的生存率幾乎沒有太大的差別，局部復發(fā)率也非常低。這些手段的綜合應用能夠使保乳患者取得較好的生存率與生活質量、以及較低的局部復發(fā)率。目前對于保乳手術后局部復發(fā)性的乳腺癌進行補救性根治手術仍為治療的首選。得了乳腺癌并不代表會失去乳房，不切除乳房而保乳或切除乳房后乳房再造都是可以選擇的。由乳腺?？漆t(yī)生評估乳腺癌患者的病情，跟患者討論和決定適合的手術方式，制定個體化的治療方案。在獲得最大的治療效果的同時，也可極大地改善患者生活質量和保持患者的心理健康，”保乳“即保乳房之美，護生命精彩。2024年10月08日44
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