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彭波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 文章轉(zhuǎn)載自：普人民泌尿?qū)＜液喗椋号聿ǎ魅吾t(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科行政副主任，上海市第十人民醫(yī)院-普陀區(qū)人民醫(yī)院泌尿系結(jié)石診療部執(zhí)行主任。熟練處理泌尿外科常見病、多發(fā)病及罕見病，專業(yè)方向泌尿系疾病的微創(chuàng)治療，擅長腎腫瘤、腎上腺腫瘤、前列腺癌、膀胱腫瘤的腹腔鏡手術(shù)和開放治療。腎癌是在前列腺癌和膀胱癌之后第三常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，由于早期無明顯臨床癥狀，晚期才出現(xiàn)明顯癥狀，在前期診斷和治療上都有一定的難度。近年來，腎癌的治療都取得了哪些新進(jìn)展呢？我們一起來了解一下。01腎癌有哪些癥狀？腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，最為常見的為透明細(xì)胞癌。早期的腎癌可以沒有任何的臨床表現(xiàn)；腎癌典型的癥狀為血尿、腰痛和腹部包塊，稱為典型腎癌三聯(lián)征。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時，腎癌往往處于較晚期的階段。02腎癌如何診斷？早期的腎癌往往沒有癥狀，通常是在影像學(xué)檢查中無意間發(fā)現(xiàn)的。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲是發(fā)現(xiàn)腎部腫瘤最簡便和常用的方法，還有助于鑒別腫瘤的良惡性，對于晚期的腎癌患者，術(shù)前還要進(jìn)行胸部X線檢查是否發(fā)生肺轉(zhuǎn)移；其他的影像學(xué)檢查還有CT、磁共振等。對于影像學(xué)不能診斷的，可以進(jìn)行穿刺活檢。03腎癌有哪些治療方法？腎癌不同的分期有對應(yīng)的治療方法。腎癌的臨床分期可以分為Ⅰ~Ⅳ期。對于早期的腎癌患者，手術(shù)是最有效的辦法。腎癌的手術(shù)治療包括腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)（即保留腎單位手術(shù)）。中晚期的患者以藥物治療為主。根治性腎切除術(shù)：適用于局限性腎癌，無明確轉(zhuǎn)移；腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯相鄰器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估腫瘤可以徹底切除的患者。保留腎單位手術(shù)：可以減輕慢性腎功能不全和透析發(fā)生的風(fēng)險，目前推薦 T1 期腫瘤盡可能做保留腎單位手術(shù)。04腎癌治療的新進(jìn)展1、手術(shù)治療方面：手術(shù)治療的方法有更多的選擇，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，很多手術(shù)可以做到微創(chuàng)，包括普通的腹腔鏡、3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡以及機器人腹腔鏡等。對于身體狀況不允許手術(shù)的患者，還可以采用介入治療，比如腎動脈栓塞術(shù)；以及消融治療，比如射頻消融，冷凍消融、微波消融、高強度超聲聚焦消融等方法。2、藥物治療方面：各種靶向藥物、免疫治療藥物等陸續(xù)被研發(fā)和投入使用。還有各種各樣的新療法處于臨床試驗中。（1）靶向藥物。對于晚期的腎癌患者，國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟將其分為低危人群、中危人群、和高危人群。然而，無論哪個階段，單純靶向治療都是首選方案。中國腎癌診療指南》推薦的一線用藥主要是TKI類藥物 （多靶點酪氨酸激酶抑制劑），如：舒尼替尼 （1A）、培唑帕尼（1A）、索拉非尼 （2A）。三種藥物運用的情境略有區(qū)別。其中索拉菲尼副作用較小，對于身體條件不好或者是肝功能不好的患者，優(yōu)先考慮索拉菲尼；患者同時有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等多臟器轉(zhuǎn)移，還是首推舒尼替尼和培唑帕尼。（2）免疫聯(lián)合治療比如：伊匹單抗聯(lián)合納武單抗、帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼、阿維魯單抗聯(lián)合阿昔替尼、倉伐替尼聯(lián)合依維莫司等，均取得不錯的成果。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）以及NCCC等多項指南都推薦免疫聯(lián)合治療作為晚期腎癌尤其是中、高危人群的一線治療方案之一。不過，倉伐替尼、貝伐珠單抗、納利武單抗、帕博珠單抗國內(nèi)已經(jīng)上市，但是尚未批準(zhǔn)用于晚期腎癌的治療，伊匹單抗、卡博替尼、阿維魯單抗尚未于國內(nèi)上市。3、臨床試驗免疫治療失敗的患者，可以選擇參加臨床試驗。4、多學(xué)科聯(lián)合診療模式多學(xué)科聯(lián)合診療模式對于中晚期腫瘤患者有較大的意義。在MDT模式中，患者會在治療前得到由外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、介入科、病理科等組成的專家團隊對其病情做出綜合評估，共同制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案。2021年01月29日
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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 小威說泌事 做自己的『腎』斗士小威說泌事第三期，我們來聊一聊腎臟這個泌尿系統(tǒng)的“排頭兵”。腎臟最主要的生理功能就是產(chǎn)生尿液，一旦腎功能受損，便會導(dǎo)致人體的多種代謝產(chǎn)物無法排出，嚴(yán)重者最終會危及生命。與人體的大部分器官一樣，腎臟也會長腫瘤。這些可惡的“腫瘤君”最喜歡纏上哪類人群？如何發(fā)現(xiàn)、治療、預(yù)防腎臟腫瘤，讓“腫瘤君”滾蛋呢？請聽小威分解~- 什么是腎癌？其發(fā)病原因有哪些？-一提起癌癥，大家最常會想到便是肝癌、肺癌等腫瘤，對腎癌則比較模糊，有些人會把腎癌跟尿毒癥相混淆。人們常說的尿毒癥是腎臟功能喪失的最后階段，是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征。而腎細(xì)胞癌（簡稱腎癌）是發(fā)生于腎實質(zhì)的腫瘤，作為泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的2%-3%。近年來，隨著生活方式的改變和健康體檢的普及，腎癌的發(fā)病率不斷增加，日益威脅著人們的健康。 大多數(shù)時候，腎癌的病因都難以確定。常見的致病危險因素有吸煙、肥胖、以及接觸有毒化工物質(zhì)等。此外，某些病例還有一定的遺傳因素。- 腎臟上長瘤子，就一定是腎癌嗎？-答案是：不一定。廣義的腎腫瘤分為良性和惡性兩大類，在良性腎腫瘤中以腎囊腫和腎錯構(gòu)瘤最為常見。腎囊腫剛出現(xiàn)時均很小，其內(nèi)為液體，不影響腎臟功能也沒有癥狀，只需定期復(fù)查觀察即可。若囊腫逐漸長大，存在破裂、感染、壓迫腎盂等風(fēng)險，或是出現(xiàn)腰酸不適，則需要接受手術(shù)治療。腎錯構(gòu)瘤也是一種良性腎腫瘤，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤。對于直徑4cm以內(nèi)的腎錯構(gòu)瘤暫不需要任何治療，但需要定期進(jìn)行超聲、CT等影像學(xué)檢查隨訪。當(dāng)錯構(gòu)瘤直徑大于4cm時，則需進(jìn)行外科手術(shù)治療，以避免破裂出血風(fēng)險。惡性的腎癌約占腎腫瘤總數(shù)的75%-80%。腎臟腫瘤一經(jīng)臨床診斷為腎癌，或是高度懷疑惡性可能，大多數(shù)情況均需要接受以手術(shù)切除為主的治療。目前對于腎臟腫瘤的影像學(xué)檢查手段較多，包括有B超、CT、磁共振、親腫瘤顯影等，不同檢查針對特定腫瘤的鑒別能力不同，各有側(cè)重，所以如果是非典型表現(xiàn)的腎腫瘤，往往需要一項一項地完成多個影像學(xué)檢查。這時候切莫著急，耐心配合好醫(yī)生，因為只有診斷清楚了，才能制定正確的治療方案，才能讓患者最大程度的獲益。- 腎癌會有哪些表現(xiàn)？如何早期發(fā)現(xiàn)它？-由于腎臟的位置隱蔽，早期腎癌大多沒有任何癥狀，部分患者所謂的腰痛腰酸可能為心理因素或骨骼肌肉病變所致，與腎癌本身無關(guān)。如果腎癌出現(xiàn)腫瘤引發(fā)的腰痛、血尿或腹部腫塊時，往往已為中晚期。目前大部分的腎臟腫瘤都是在健康體檢或是因其他疾病就診檢查時無意中發(fā)現(xiàn)的。這也提醒我們每年定期體檢的重要性，特別是50歲以上、長期吸煙、有腎臟腫瘤家族史的人群應(yīng)該每年接受一次全身體檢，體檢中應(yīng)包括泌尿系統(tǒng)超聲。如果出現(xiàn)血尿，特別是無痛性肉眼血尿，應(yīng)當(dāng)至正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，切莫自己服用所謂的消炎藥而耽誤了治療。- 腎癌怎么治？一定要切除腎臟嗎？-外科手術(shù)是局限性腎腫瘤首選治療方法。腎癌的外科手術(shù)主要可分為腎全切除術(shù)和腎部分切除術(shù)：根治性腎切除術(shù)，即將長腫瘤的一側(cè)腎臟完整切除。目前主要用于腫瘤體積較大，位置與腎臟血管密切，腎靜脈有癌栓形成等情況。腎部分切除術(shù)，即只切除腎臟腫瘤同時保留患側(cè)腎臟的手術(shù)方式。乍一聽，這不是最好的手術(shù)方式嘛，但其手術(shù)難度和患者所要承擔(dān)的出血等風(fēng)險要大于根治性腎切除術(shù)。對于早期腎癌，臨床上越來越趨于保腎手術(shù)治療。但很多人對保腎手術(shù)的控瘤效果心存疑慮，擔(dān)心腫瘤切不干凈和容易復(fù)發(fā)。目前的研究證據(jù)顯示，就控制早期腎癌的效果而言，保腎手術(shù)與腎全切除手術(shù)相當(dāng)。腹腔鏡手術(shù)，也就是我們常說的微創(chuàng)手術(shù)，對于腎臟腫瘤切除來說有其手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢，在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越成為主流。此外，在部分大醫(yī)院中已經(jīng)開展了達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡來做腎癌手術(shù)，尤其適合于需要縫合腎臟的腎部分切除手術(shù)。（想詳細(xì)了解啥是達(dá)芬奇手術(shù)機器人，請持續(xù)關(guān)注小威的最新更新~）而對于那些因為年齡過大、一般情況無法耐受手術(shù)的腎癌病人，泌尿外科醫(yī)生們也可以通過射頻消融、冷凍消融、高強度聚焦超聲等微創(chuàng)治療手段來對付疾病。如果不幸腎癌發(fā)現(xiàn)較晚，已經(jīng)出現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯重要臟器血管的情況，患者也可以通過接受針對腎癌的靶向藥物治療延長生命。- 腎癌術(shù)后如何康復(fù)和隨訪？需要放化療嗎？-腎癌手術(shù)后，尤其是在切除一側(cè)腎臟后，該如何保護另外一個腎臟呢？首先，我們提倡優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。就是說要吃魚肉、牛肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。但即使是優(yōu)質(zhì)蛋白也不要刻意多吃，以免加重腎臟代謝負(fù)擔(dān)。第二，應(yīng)當(dāng)控制好血壓、血糖，規(guī)律服藥，加強監(jiān)測。避免高血壓、糖尿病對于腎臟小血管的損傷，影響腎臟功能。第三，一定要按照出院時醫(yī)生的囑咐及出院小結(jié)上的要求，定期復(fù)查腎功能、血尿常規(guī)、腎功能、胸片、腹部B超、CT等檢查。目前手術(shù)是唯一可以治愈腎癌的方法，原則上只要發(fā)現(xiàn)腎癌就需要手術(shù)切除。由于腎癌對放療、化療不敏感，因此在臨床上無論是針對術(shù)后輔助，還是晚期腎癌均不運用放化療。由于早期腎癌的預(yù)后要遠(yuǎn)好于中晚期腎癌，因此如何預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、正規(guī)治療與康復(fù)就顯得尤為重要，我們每個人都要做自己的『腎』斗士，讓我們的腎臟遠(yuǎn)離“腫瘤君”！2021年01月27日978
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吳小榮副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 腎細(xì)胞癌，簡稱腎癌（renal cell carcinoma，RCC）是泌尿系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率約2%-3%。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科吳小榮我們在門診常會碰到這樣沉重的問題：醫(yī)生，透明細(xì)胞癌要緊伐？這樣情況，還能活多長時間？首先我們來了解幾個數(shù)據(jù)：每年腎癌患者中因腎癌疾病導(dǎo)致死亡的人數(shù)占20-40%，有將近20-30%左右腎癌的患者，在發(fā)現(xiàn)腎癌的時候，已經(jīng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病灶，而30%左右的腎癌患者，在經(jīng)過手術(shù)治療后，隨訪復(fù)查過程中會發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。那么對于腎癌而言，它的預(yù)后和哪些因素相關(guān)呢？ 換言之，得了腎癌，能活多長時間和哪些因素密切相關(guān)？今天和大家一起分享和腎癌相關(guān)的預(yù)后因素包括：解剖學(xué)因素、組織學(xué)因素、臨床因素、分子學(xué)因素1）解剖學(xué)因素：主要是指腎癌的TNM分期，包括：腫瘤大小、是否累及腎包膜、是否有侵犯到脈管系統(tǒng)、腎上腺是否有累及、是否有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等都和腎癌的預(yù)后相關(guān)。腫瘤越大，侵犯腎包膜、合并靜脈癌栓、侵犯腎上腺或是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，預(yù)后差，生存時間短。2）組織學(xué)因素：主要包括腫瘤的病理學(xué)類型、核分級、有無肉瘤樣成分、腫瘤壞死與否、微血管浸潤、是否侵犯腎盂集合系統(tǒng)等，其中病理學(xué)類型、核分級、有無肉瘤樣成分證據(jù)等級高，與腎癌的預(yù)后密切相關(guān)。比如，腎癌的常見類型：透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌中，嫌色細(xì)胞癌預(yù)后好于透明細(xì)胞癌，好于乳頭狀腎細(xì)胞癌，但是 I型乳頭狀腎細(xì)胞 預(yù)后優(yōu)于腎透明細(xì)胞癌，優(yōu)于II型乳頭狀腎細(xì)胞癌。病理核分級（Furhman分級）中，適用于透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌，F(xiàn)urhman分級低的（1、2型）的預(yù)后，要優(yōu)于 Furhman分級高（3、4型）的病例。腎癌病理中見肉瘤樣成分，往往預(yù)示著預(yù)后不佳。3）臨床因素：主要包括腎癌患者的癥狀、體征；體能狀態(tài)評分；以及一些實驗室檢查指標(biāo)，比如C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血鈣、乳酸脫氫酶、中心粒細(xì)胞/白細(xì)胞比值等。沒有癥狀、體征，體能狀態(tài)評分高的患者，預(yù)后越好。而其他的生化指標(biāo)，有些學(xué)者的研究結(jié)果指出，和預(yù)后有一定關(guān)系，但證據(jù)等級并不高。4）分子學(xué)因素：已有的研究表明，越來越多的分子標(biāo)記物，比如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）、細(xì)胞增殖因子Ki-67、p53\p21等等，可能與腎癌的不良預(yù)后相關(guān)，但目前，在臨床中并不推薦將這些分子標(biāo)記物用來直接判斷腎癌患者的預(yù)后情況。因此，我們在臨床中，要判斷一個腎癌患者的預(yù)后情況如何，還能活多長時間？需要根據(jù)上述因素，尤其是綜合患者的體能狀態(tài)評分、腫瘤的TNM分期、腫瘤病理類型和病理核分級來做相關(guān)的預(yù)測判斷。而根據(jù)上述這些和腎癌預(yù)后相關(guān)的因素，我們不僅可以評估可能出現(xiàn)的臨床結(jié)果、指導(dǎo)進(jìn)一步的治療，也可以用于評價腎癌患者的治療效果。2021年01月08日2718
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌已是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。隨著我國人民群眾的生活水平越來越高，飲食及生活方式的西化，吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病等腎臟腫瘤高危因素日漸凸顯，腎臟腫瘤的發(fā)病率也在逐年上升。中國癌癥中心發(fā)布的2015年的數(shù)據(jù)顯示每年約有6萬以上的新發(fā)病例，同時每年有2萬以上的患者因腎癌奪去生命。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腎癌診治團隊長期致力于腎癌患者的個體化全程管理和綜合治療，手術(shù)量名列國內(nèi)前茅，治愈率達(dá)到國內(nèi)國際領(lǐng)先水平。團隊隨訪總結(jié)了本中心8000余例腎腫瘤大數(shù)據(jù)，摸索出國人腎臟腫瘤區(qū)別于歐美人群的特點，將不斷優(yōu)化國人的防治策略。一、基本概況未來數(shù)十年，我國的腎癌發(fā)病率將逐步增長，10年后將凈增長26.18%。平均發(fā)病年齡為55歲左右（13-89歲），男女比例為2:1。約47%的患者通過體檢發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小平均為4.61cm（0.5-21cm）。二、病理特征 惡性腫瘤中最常見的是透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌約占為82.7%，其次分別是嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、集合管癌等，分別為7.11%、4.98%、和0.19%。良性腫瘤中最常見的是血管平滑肌瘤約占65.6%，其次分別是嗜酸細(xì)胞瘤、后腎腺瘤、混合型上皮間質(zhì)腫瘤等，占比分別為16%、1.55%和0.62%。惡性腫瘤發(fā)病年齡平均為55歲，大小平均為4cm；而良性腫瘤發(fā)病年齡平均為50歲，大小平均為3.5cm。三、診斷和治療方式的變化 通過體檢發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤的比例越來越高，在臨床上已很少見到因腎癌三聯(lián)征“血尿、腹痛、腹部腫塊”而就診的患者。從2005年至2020年，小于2cm的小腎癌由11.6%上升至19.5%；大于7cm的大腎癌由17.9%下降到10.2%。手術(shù)方式在這15年里也出現(xiàn)了明顯的變化，腹腔鏡手術(shù)從7.8%上升至61.2%，保腎手術(shù)比例由14.1%上升至63.3%。四、治愈率已達(dá)國際領(lǐng)先水平 在5年生存率方面，我們中心全面達(dá)到國際領(lǐng)先水平。早期腎癌（I期）與歐美的國際頂尖癌癥中心的療效旗鼓相當(dāng),而局部晚期（II或III期）則超過歐美的國際頂尖癌癥中心，特別是出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期患者（IV期）的5年生存率已達(dá)28%，高于國際水平的10-20%。 五、年輕腎癌的特點（<40歲） 發(fā)病的平均年齡為33歲（13-40歲），男女比例為2:1左右，腫瘤大小平均為4.11cm（0.5-21cm）。體檢發(fā)現(xiàn)的比例為53.2%，高于總體人群。惡性腫瘤中病理類型分別為透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、XP11.2基因易位的腎癌和其他類型，約為84.1%、4.89%、0.4%、1.85%和2.07%。 值得重視的是，I-II期年輕腎癌的5年生存率分別為96%和87%，高于大于40歲人群的91%和80%，而III-IV期年輕腎癌的5年生存率分別為58%和24%，要明顯低于老年腎癌的63%和28%。所以對于年輕患者，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高預(yù)后的關(guān)鍵。 另外，我中心的年輕腎癌患者基因分析顯示中國年輕腎臟腫瘤患者胚系致病突變率為9.5%，遠(yuǎn)高于既往估計。建議無論是否存在家族腫瘤史，都應(yīng)對年輕患者行易感基因胚系突變檢測。針對高?；蚺呦低蛔兊纳钊敕治?，可為腎癌患者的精準(zhǔn)治療策略及家族遺傳咨詢提供支持。六、總結(jié) 我國的腎癌發(fā)病率在逐年攀升。腎癌確診時往往缺乏臨床癥狀，體檢是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的主要途徑，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療又是提高腎癌治愈率的關(guān)鍵。年輕腎臟腫瘤具有較高的胚系突變率，基因檢測對診斷及治療具有指導(dǎo)作用。我們團隊將一如既往秉承科學(xué)有效的方法優(yōu)化腎癌的診治，定期舉辦《腎癌規(guī)范化診治高級學(xué)習(xí)班》，打破目前我國腎癌治療區(qū)域不平衡現(xiàn)狀，提高腎癌的綜合診治水平；同時也會定期舉辦《“銳諾沙龍”腎臟腫瘤健康咨詢活動》，提高國人的健康意識和正確科學(xué)的防癌、治癌態(tài)度，最終造福更多的患者。2021年01月06日2897
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌容易發(fā)生轉(zhuǎn)移嗎？早期的腎癌很少發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，中晚期腎癌呢，還有一些特殊病病理類型的腎癌容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，特殊病理類型主要是指肉瘤樣腎癌，或者說結(jié)核管癌，或者說，呃，乳頭狀腎細(xì)胞癌的二型，這一類患者呢，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，那他最常見的轉(zhuǎn)移部位呢，應(yīng)該是肺，然后其次是骨骼和肝臟，也有部分患者會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，當(dāng)然，呃，局部淋巴結(jié)的侵犯轉(zhuǎn)移，也是他最常見的一種轉(zhuǎn)移途徑，呃，因此呢，早期發(fā)現(xiàn)腎癌呢，嗯，非常有必要，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，治療效果非常差，關(guān)注北種杜鵬，了解更多泌尿系科普知識。2021年12月31日1402
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 很多腎腫瘤患者拿到檢查報告單后會問我：大夫，這個“腫瘤病理分期”后面的一串英文字母和數(shù)字是代表什么呀？我這個算早期還是晚期啊？腎腫瘤的分期是腎癌患者非常關(guān)心的一個問題，因為它關(guān)系到患者治療方案的制定，同時也直接影響患者的預(yù)后和生存時間的長短。今天我們就來詳細(xì)講講腎腫瘤的分期。首先我們要了解T、N、M分別代表的是什么。T-原發(fā)腫瘤，代表原發(fā)病灶本身，N-區(qū)域淋巴結(jié)，代表腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，代表腫瘤在遠(yuǎn)處臟器及軟組織的轉(zhuǎn)移情況。1T（原發(fā)腫瘤）分期Tx：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1：原發(fā)腫瘤最大徑≤7cmT1a是腫瘤最大徑≤4cm且局限于腎內(nèi)T1b：4cm<腫瘤最大徑≤7cm也局限于腎內(nèi)T2：腫瘤局限于腎臟，最大徑＞7cmT2a：腫瘤局限于腎臟，7cm＜腫瘤最大徑≤10cmT2b：腫瘤局限于腎臟，最大徑＞10cmT3：腫瘤侵及腎靜脈或除同側(cè)腎上腺外的腎周圍組織，但未超過腎周圍筋膜T3a：腫瘤侵及腎靜脈或侵及腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層的靜脈）或侵犯腎周圍脂肪和（或）腎竇脂肪（腎盂旁脂肪），但是未超過腎周圍筋膜T3b：腫瘤侵及橫膈膜下的下腔靜脈T3c：腫瘤侵及橫膈膜下的下腔靜脈或侵及下腔靜脈壁T4:腫瘤侵透腎周筋膜（包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺）2N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）分期Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法評估N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移下圖紅圈處為腎淋巴結(jié)。3M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期M0：無遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移了解了TNM的含義，腎腫瘤的分期就很容易理解了。通過對腫瘤進(jìn)行TNM評估，我們形成了腎腫瘤的臨床病理學(xué)分期。I期也就是我們常說的早期，腫瘤最大徑≤7cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。II期是中期，腫瘤局限于腎臟內(nèi)，最大徑已經(jīng)超出7cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。III期是中晚期，這一期分兩種情況：腫瘤侵及腎靜脈或除同側(cè)腎上腺外的腎周圍組織，但未超過腎周圍筋膜，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤處于T1、T2、或者T3狀態(tài)，已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。IV期是晚期或者末期，也是分兩種情況：腫瘤侵透腎周筋膜（包括侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺），可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或未發(fā)生，但一定無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤處于T1、T2、T3或者T4任何狀態(tài)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是處于任何情況下，但是在遠(yuǎn)端已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，如骨轉(zhuǎn)移或者肺等其他臟器轉(zhuǎn)移。腎癌的預(yù)后因素不僅僅取決于TNM分期，同時病理類型（比如組織學(xué)有無壞死、有無肉瘤樣變、病理分型等）、患者本身的身體狀況也起著關(guān)鍵的作用。2020年12月14日4193
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2020年11月30日2373
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管維主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 泌尿外科 腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma, RCC）約占全球癌癥診斷和死亡人數(shù)的2%[1]，自1975年以來美國的腎癌發(fā)病率增加了一倍以上，現(xiàn)為美國第九大常見腫瘤[2,3]。大多數(shù)腎細(xì)胞癌都是通過影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)，生存率高度依賴于診斷時的腫瘤分期，轉(zhuǎn)移性腎癌的5年生存率只有12%。盡管有新的治療手段，晚期腎癌的生存率仍然很低。約三分之二的腎細(xì)胞癌患者為男性，美國的平均發(fā)病年齡為64歲。有遺傳傾向的von Hippel-Lindau患者，往往在20歲前即被診斷。腎細(xì)胞癌的危險因素包括吸煙、肥胖、高血壓控制不佳、飲食、酒精以及職業(yè)暴露。更好的了解腎細(xì)胞癌的流行病學(xué)和危險因素，有助于通過預(yù)防來控制日益增長的疾病負(fù)擔(dān)，有助于早期診斷和制定更具針對性的治療方案，從而提高這種每年奪去17.5萬人生命的腫瘤的生存率。發(fā)病率2018年GLOBOCAN數(shù)據(jù)顯示，每年約有403000人被診斷為腎腫瘤，占所有癌癥的2.2%。其中男性約254500例，女性148800例，男性相對危險度（relative risk，RR）約為1.7。男性和女性罹患該病的累積全球風(fēng)險為0.69%，女性為0.35%。北美發(fā)病率最高，為10.9/10萬，西歐（9.7/10萬）和澳大利亞/新西蘭（9.6/10萬）緊隨其后（圖1）[4]。死亡率GLOBOCAN統(tǒng)計報告2018年有17.5萬人死于腎癌。這一數(shù)字占全球癌癥死亡人數(shù)的1.8%。2018年約有11.4萬名男性和6.1萬名女性死于該病，男性死亡率的相對危險度為1.87，甚至高于相對發(fā)病風(fēng)險（1.71）（圖2）[4]。全世界男性的累計死亡風(fēng)險為0.28%，女性為0.12%（圖3）[4]。美國2020年新發(fā)腎癌73750例，死亡14830例，占所有癌癥相關(guān)死亡人數(shù)的2.4%。盡管發(fā)病率增加了一倍，但死亡率并沒有同步增加，這可能是由于診斷方法和治療方法的改進(jìn)[2]。生存率在美國5年相對生存率為76%。腎細(xì)胞癌是最致命的泌尿系統(tǒng)腫瘤，但自1977年生存率僅為46.8%這一低點以來，其后生存率有了明顯改善。生存率在很大程度上取決于腫瘤分期，I期局限性腎癌的5年相對生存率為93%，II/III期腎癌的相對生存率為72.5%，而IV期轉(zhuǎn)移性腎癌的相對生存率僅為12%（圖4）。年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、體力狀況（Karnofsky評分<80）、脂肪浸潤、腫瘤壞死和腫瘤大小（>7cm）均與生存率下降顯著相關(guān)（按顯著性降序排列）[5]。Mangone等人研究了六個歐洲/拉丁國家中腎癌生存率的趨勢，發(fā)現(xiàn)盡管存在一些差異，但大多數(shù)國家腎癌的生存率都有了顯著改善[6]?？偨Y(jié)腎細(xì)胞癌的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)差異很大。透明細(xì)胞是最常見的組織學(xué)亞型，其次是乳頭狀細(xì)胞和嫌色細(xì)胞。腎細(xì)胞癌發(fā)病率低，尚無精確的生物學(xué)標(biāo)志物。危險因素包括年齡、性別和種族。其他可改變的危險因素包括吸煙、肥胖、不受控制的高血壓、不良飲食和職業(yè)暴露等，這些也是預(yù)防腎癌的主要方向。潛在的危險因素還包括行為和環(huán)境因素、合并癥和止痛藥等。參考文獻(xiàn) :1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424.2. Howlander N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER cancer statistics review 1975-2016. Natl. Cancer Institute.2019.3. Sandeep P, Adam B, Krishna T, et al. Epidemiology of Renal Cell Carcinoma. World J Oncol. 2020 Jun;11(3):79-874. Global cancer observatory: cancer today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. https://gco. iarc.fr/today. Accessed March 2, 2020.5. Zequi S de C, Mourao TC, de Oliveira MM, et al. Predictors of survival outcomes in non-metastatic renal cell carcinoma in Latin America and Spain: a multicentric analysis. Kidney Cancer. 2019;3(4):253-261.6. Mangone L, Bossard N, Marcos-Gragera R, Pezzarossi A, Roncaglia F, Rossie PG, the GRELL EUROCARE-5 Working Group. Trends in net survival from kidney cancer in six European Latin countries: results from the SUDCAN population-based study. European Journal of Cancer Prevention. 2017;26:S121-S127.2020年10月19日3704
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章越龍主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 腎臟，人體最大的“過濾系統(tǒng)”之一是產(chǎn)生尿液的器官也是人體解“毒”的器官雖然它只占身體總重量的0.5%但流經(jīng)它的血液卻占心輸出血量的20% 然而，近年腎癌已成為泌尿系統(tǒng)第二大腫瘤，約占成人惡性腫瘤的3%，且發(fā)病率以每年9%左右的速度上升。 在過去的幾十年，根治性腎切除一直是腎癌最基本的治療方法。浙江省人民醫(yī)院副院長、泌尿外科學(xué)科帶頭人、國際泌尿外科學(xué)會委員、泌尿外科張大宏教授及其團隊長期致力于腎腫瘤的“切癌保腎”。 張大宏教授曾多次應(yīng)邀在北京協(xié)和醫(yī)院、301醫(yī)院等國內(nèi)知名醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)演示，張大宏教授在不阻斷腎動脈的情況下，行云流水，一氣呵成，僅用40分鐘就完成腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，引起與會專家一致贊揚。張大宏教授曾在北京協(xié)和醫(yī)院順利完成“切癌保腎”腹腔鏡演示手術(shù)保腎手術(shù)的努力 “在過去的幾十年，根治性腎切除一直是腎癌最基本的治療方法。但近幾年，‘切癌保腎’，即切除腫瘤，最大程度地保留腎單位，保護腎功能成了治療腎癌的主流，患者的生活、壽命都不受影響，使他們很受鼓舞?！睆埓蠛杲淌谡f。 在浙江省人民醫(yī)院泌尿外科保腎手術(shù)已占全部腎癌手術(shù)的70%，在早期腎癌病人中保腎手術(shù)的比例已達(dá)到90%。來自黃山的老李讓張大宏教授印象深刻 來自安徽黃山的退休公務(wù)員老李，平時身體素好。單位體檢時，偶然發(fā)現(xiàn)右腎腫瘤，還是內(nèi)生性腫瘤，腫瘤藏在腎皮質(zhì)里面，從表面看并不能發(fā)現(xiàn)腫瘤。老李在多家醫(yī)院就診，都建議老李把整個右腎完全摘掉。但老李依舊顧慮，若拿掉整個右腎，那就只有一個左腎了，萬一左腎再有個三長兩短，那以后豈不是要長期依賴血透了。 經(jīng)過多方打聽和聯(lián)系，老李帶著這份不甘心來到杭州，找到浙江省人民醫(yī)院泌尿外科張大宏教授。在張大宏教授、劉鋒副主任醫(yī)師的精心準(zhǔn)備下，老李接受了達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，右側(cè)腎臟內(nèi)生性腫瘤在術(shù)中超聲的引導(dǎo)下，未阻斷腎動脈即完成腎部分切除術(shù)，其中僅用了30分鐘就完成了腫瘤切除、瘤床縫合。術(shù)后血肌酐一直保持在正常水平，手術(shù)效果非常理想。達(dá)芬奇手術(shù)機器人讓外科醫(yī)生如虎添翼 浙江省人民醫(yī)院是浙江省最早引進(jìn)達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)的單位之一，目前已為超過2000個家庭祛除疾患、帶來健康。這套手術(shù)系統(tǒng)包括4條機器手臂和1套內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)，機械臂可以根據(jù)不同手術(shù)的需求安裝各種專用手術(shù)器械，更可以靈活、360度全方位地旋轉(zhuǎn)，它的關(guān)節(jié)有7種活動模式，能在人體狹小的胸腔、盆腔等空間里自如地旋轉(zhuǎn)、彎曲，實現(xiàn)人的關(guān)節(jié)無法完成的動作。 像老李這樣的內(nèi)生性腎腫瘤，難度系數(shù)更高，常規(guī)腹腔鏡顯然難以滿足迅速切除腎腫瘤、保留腎功能的要求，尤其適合開展達(dá)芬奇手術(shù)。術(shù)中由于采用的實時超聲引導(dǎo)，讓“躲在”里面的腎腫瘤精準(zhǔn)定位、無處遁形。 達(dá)芬奇機器人的引進(jìn)是浙江省人民醫(yī)院乃至浙江省外科醫(yī)療一次質(zhì)的飛躍，它正式開啟了浙江省人民醫(yī)院外科手術(shù)“機器人時代”。（達(dá)芬奇手術(shù)進(jìn)行中）腎癌小科普 “早期腎癌可以沒有任何癥狀，一旦出現(xiàn)所謂的‘三聯(lián)征’，即，血尿、疼痛和腫塊時，往往已進(jìn)展到晚期。因此，腎癌又被稱為‘沉默的殺手’?！眲h副主任醫(yī)師介紹說，早期發(fā)現(xiàn)腎癌最經(jīng)濟有效的方法是，體檢時定期進(jìn)行腎臟B超檢查，尤其有腎癌家族史的更要重視體檢，是期發(fā)現(xiàn)和治療才是最好的方法。2020年09月11日1943
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遲達(dá)超主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 這又是一個多重跨界的手術(shù)病例。初見L先生，是2019年5月的一個下午，當(dāng)時已經(jīng)歷了兩次腎癌手術(shù)的L先生，拿著兩大袋CT、PET-CT等資料找到了我，詢問是否還有再次手術(shù)的機會。原來，在2014年，52歲的L先生不幸罹患“左腎癌”，在某省會大型三甲醫(yī)院的國家級重點學(xué)科泌尿外科，做了“后腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)很順利。然而，2018年的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，在L先生的左側(cè)腹膜后出現(xiàn)了多個轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)年的主刀醫(yī)生看過CT后，告訴L先生：這種情況已經(jīng)無法再次手術(shù)。紅箭頭：左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶侵犯胰腺；黃箭頭：左腎靜脈殘根紅箭頭：侵入左側(cè)腰大肌的轉(zhuǎn)移灶紅箭頭：左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移灶，與血管分界不清L先生再次開始了多方求醫(yī)，可是，跑遍本地的各個大醫(yī)院，沒有醫(yī)生認(rèn)為可以再次手術(shù)，于是，在另一個三甲醫(yī)院的泌外醫(yī)生指導(dǎo)下，L先生開始服用治療腎癌的二線靶向藥物。服藥6個多月，期間進(jìn)行的檢查提示病情仍在繼續(xù)進(jìn)展：左側(cè)腹膜后的轉(zhuǎn)移病灶仍在增大。指導(dǎo)L先生服藥治療的醫(yī)生于是二次手術(shù)、進(jìn)行“后腹腔鏡手術(shù)探查”，探查的結(jié)果是：轉(zhuǎn)移的腫瘤無法徹底切除。在兩個三甲醫(yī)院、經(jīng)歷了兩次手術(shù)，時年56歲的L先生絕望、卻又不甘心，機緣巧合之下，經(jīng)人介紹，找到了我這個普外科醫(yī)生。此時，距L先生的第二次手術(shù)已過去了3個多月的時間，距L先生發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移已將近1年了。此時，由于腫瘤的進(jìn)展，即使做包括血管置換在內(nèi)切除手術(shù)，也恐怕無法做到R0切除。為了達(dá)到徹底的、R0程度的根治性切除手術(shù)，我建議L先生先使用靶向藥物進(jìn)行新輔助/轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤退縮后、再進(jìn)行手術(shù)，可望完成R0切除。L先生有些猶豫：“以前用過靶向藥，但是，腫瘤還是在發(fā)展，所以才又做了第二次的手術(shù)探查，接著又用白介素治療，可腫瘤還在增大，所以，這次能否抓緊時間先把手術(shù)做了，擔(dān)心繼續(xù)藥物治療會像上次一樣出現(xiàn)疾病進(jìn)展的情況，就再沒有機會做手術(shù)了。”我解釋道：“您之前曾用過的是二線靶向藥，我建議更換藥物，在治療期間，會定期給您復(fù)查，如果疾病再繼續(xù)進(jìn)展，隨時可以進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切除的徹底程度與現(xiàn)在立刻手術(shù)相比，差別并不大；但是，我判斷，更換藥物治療后，大概率腫瘤會出現(xiàn)退縮，這時候手術(shù)的徹底性就完全不一樣了，R0切除的機率就大大增加了，甚至只需要幾毫米就能保證安全切緣，您的獲益將不可同日而語?！毖a充解釋————外科把腫瘤手術(shù)切除的徹底程度分為三個級別，分別是R0、R1、R2：R0：是指切除下來的標(biāo)本的各個邊緣，在顯微鏡下看不到癌組織；R1：是指切除下來的標(biāo)本的某個或全部邊緣，雖然肉眼看不到癌組織、但是在顯微鏡下能看到癌組織；R2：是指切除下來的標(biāo)本的某個或全部邊緣，肉眼就可以看到癌殘留，這個不屬于根治手術(shù)、屬于姑息性的手術(shù)。R0切除，是最徹底的腫瘤手術(shù)。幾經(jīng)猶豫、又多處咨詢就診后，L先生接受了我的治療建議。幾個療程之后，再次復(fù)查結(jié)果出來，當(dāng)L先生看到報告單上腫瘤的最大直徑由治療前的5.7cm、退縮到了3.6cm時，喜出望外的來找我，興奮之情溢于言表，之前的憂慮一掃而空，治療信心大增，交流中對醫(yī)生的信任明顯又增強了許多。 左腎上腺轉(zhuǎn)移灶“新輔助/轉(zhuǎn)化”治療前、后的對比按照預(yù)定的治療計劃完成新輔助/轉(zhuǎn)化治療后，經(jīng)過再次評估，如期給L先生進(jìn)行了手術(shù)治療，這次手術(shù)，基本和預(yù)先的設(shè)計方案完全一致，將多發(fā)轉(zhuǎn)移癌灶與周圍組織做了整塊的徹底切除：將原手術(shù)殘留的左側(cè)輸尿管在匯入膀胱處切斷、術(shù)中冰凍確保下切緣無癌；切除殘留的左側(cè)生殖血管，遠(yuǎn)心端在腹股溝管內(nèi)環(huán)平面切斷；確保膜間隙切除左髂血管處的轉(zhuǎn)移灶；切除受侵犯的左半結(jié)腸系膜及相應(yīng)結(jié)腸；切除左腰大肌轉(zhuǎn)移灶并切除部分腰大肌以保證安全切緣；自髂血管平面至膈肌主動脈裂孔處，于血管鞘內(nèi)解剖、裸化清掃腹主動脈腹側(cè)區(qū)及左側(cè)區(qū)；重新處理原左腎血管區(qū)：在腹主動脈右側(cè)、下腔靜脈分出左腎靜脈的根部切除殘留靜脈，在腹主動脈左側(cè)、左腎動脈根部切除殘留動脈；在腸系膜上動脈左側(cè)切斷脾動靜脈、在脾門處切斷脾動靜脈遠(yuǎn)心端，以切除受侵犯的脾血管，保留脾臟；在腹主動脈左側(cè)切斷胰腺，切除受侵犯的胰體尾及其背側(cè)的左腎上腺和轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中冰凍病理報告：輸尿管切緣無癌術(shù)后病理報告：各切緣無癌左腎上腺區(qū)轉(zhuǎn)移灶切除前后左側(cè)腰大肌轉(zhuǎn)移灶切除前后左髂血管旁轉(zhuǎn)移灶切除前后患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行輔助治療，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2020年08月19日1435
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腎癌相關(guān)科普號
褚健醫(yī)生的科普號
褚健 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院
泌尿外科
861粉絲1.8萬閱讀
王曉晶醫(yī)生的科普號
王曉晶 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
泌尿外科
1981粉絲9.7萬閱讀
孟祥姣醫(yī)生的科普號
孟祥姣 主任醫(yī)師
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
放療科
4394粉絲59.3萬閱讀