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2021年02月24日
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彭波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 文章轉載自：普人民泌尿專家簡介：彭波，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科行政副主任，上海市第十人民醫(yī)院-普陀區(qū)人民醫(yī)院泌尿系結石診療部執(zhí)行主任。熟練處理泌尿外科常見病、多發(fā)病及罕見病，專業(yè)方向泌尿系疾病的微創(chuàng)治療，擅長腎腫瘤、腎上腺腫瘤、前列腺癌、膀胱腫瘤的腹腔鏡手術和開放治療。腎癌是在前列腺癌和膀胱癌之后第三常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，由于早期無明顯臨床癥狀，晚期才出現(xiàn)明顯癥狀，在前期診斷和治療上都有一定的難度。近年來，腎癌的治療都取得了哪些新進展呢？我們一起來了解一下。01腎癌有哪些癥狀？腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，最為常見的為透明細胞癌。早期的腎癌可以沒有任何的臨床表現(xiàn)；腎癌典型的癥狀為血尿、腰痛和腹部包塊，稱為典型腎癌三聯(lián)征。當出現(xiàn)這些癥狀時，腎癌往往處于較晚期的階段。02腎癌如何診斷？早期的腎癌往往沒有癥狀，通常是在影像學檢查中無意間發(fā)現(xiàn)的。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學檢查。超聲是發(fā)現(xiàn)腎部腫瘤最簡便和常用的方法，還有助于鑒別腫瘤的良惡性，對于晚期的腎癌患者，術前還要進行胸部X線檢查是否發(fā)生肺轉移；其他的影像學檢查還有CT、磁共振等。對于影像學不能診斷的，可以進行穿刺活檢。03腎癌有哪些治療方法？腎癌不同的分期有對應的治療方法。腎癌的臨床分期可以分為Ⅰ~Ⅳ期。對于早期的腎癌患者，手術是最有效的辦法。腎癌的手術治療包括腎癌根治術和腎部分切除術（即保留腎單位手術）。中晚期的患者以藥物治療為主。根治性腎切除術：適用于局限性腎癌，無明確轉移；腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠處轉移，腫瘤侵犯相鄰器官，無遠處轉移，術前評估腫瘤可以徹底切除的患者。保留腎單位手術：可以減輕慢性腎功能不全和透析發(fā)生的風險，目前推薦 T1 期腫瘤盡可能做保留腎單位手術。04腎癌治療的新進展1、手術治療方面：手術治療的方法有更多的選擇，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，很多手術可以做到微創(chuàng)，包括普通的腹腔鏡、3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡以及機器人腹腔鏡等。對于身體狀況不允許手術的患者，還可以采用介入治療，比如腎動脈栓塞術；以及消融治療，比如射頻消融，冷凍消融、微波消融、高強度超聲聚焦消融等方法。2、藥物治療方面：各種靶向藥物、免疫治療藥物等陸續(xù)被研發(fā)和投入使用。還有各種各樣的新療法處于臨床試驗中。（1）靶向藥物。對于晚期的腎癌患者，國際轉移性腎癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟將其分為低危人群、中危人群、和高危人群。然而，無論哪個階段，單純靶向治療都是首選方案。中國腎癌診療指南》推薦的一線用藥主要是TKI類藥物 （多靶點酪氨酸激酶抑制劑），如：舒尼替尼 （1A）、培唑帕尼（1A）、索拉非尼 （2A）。三種藥物運用的情境略有區(qū)別。其中索拉菲尼副作用較小，對于身體條件不好或者是肝功能不好的患者，優(yōu)先考慮索拉菲尼；患者同時有肺轉移、骨轉移、肝轉移等多臟器轉移，還是首推舒尼替尼和培唑帕尼。（2）免疫聯(lián)合治療比如：伊匹單抗聯(lián)合納武單抗、帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼、阿維魯單抗聯(lián)合阿昔替尼、倉伐替尼聯(lián)合依維莫司等，均取得不錯的成果。中國臨床腫瘤學會（CSCO）以及NCCC等多項指南都推薦免疫聯(lián)合治療作為晚期腎癌尤其是中、高危人群的一線治療方案之一。不過，倉伐替尼、貝伐珠單抗、納利武單抗、帕博珠單抗國內已經上市，但是尚未批準用于晚期腎癌的治療，伊匹單抗、卡博替尼、阿維魯單抗尚未于國內上市。3、臨床試驗免疫治療失敗的患者，可以選擇參加臨床試驗。4、多學科聯(lián)合診療模式多學科聯(lián)合診療模式對于中晚期腫瘤患者有較大的意義。在MDT模式中，患者會在治療前得到由外科、腫瘤內科、放療科、影像科、介入科、病理科等組成的專家團隊對其病情做出綜合評估，共同制定科學、合理、規(guī)范的治療方案。2021年01月29日2386
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葉華茂副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 泌尿外科 小威說泌事 做自己的『腎』斗士小威說泌事第三期，我們來聊一聊腎臟這個泌尿系統(tǒng)的“排頭兵”。腎臟最主要的生理功能就是產生尿液，一旦腎功能受損，便會導致人體的多種代謝產物無法排出，嚴重者最終會危及生命。與人體的大部分器官一樣，腎臟也會長腫瘤。這些可惡的“腫瘤君”最喜歡纏上哪類人群？如何發(fā)現(xiàn)、治療、預防腎臟腫瘤，讓“腫瘤君”滾蛋呢？請聽小威分解~- 什么是腎癌？其發(fā)病原因有哪些？-一提起癌癥，大家最常會想到便是肝癌、肺癌等腫瘤，對腎癌則比較模糊，有些人會把腎癌跟尿毒癥相混淆。人們常說的尿毒癥是腎臟功能喪失的最后階段，是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征。而腎細胞癌（簡稱腎癌）是發(fā)生于腎實質的腫瘤，作為泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤之一，約占成人惡性腫瘤的2%-3%。近年來，隨著生活方式的改變和健康體檢的普及，腎癌的發(fā)病率不斷增加，日益威脅著人們的健康。 大多數(shù)時候，腎癌的病因都難以確定。常見的致病危險因素有吸煙、肥胖、以及接觸有毒化工物質等。此外，某些病例還有一定的遺傳因素。- 腎臟上長瘤子，就一定是腎癌嗎？-答案是：不一定。廣義的腎腫瘤分為良性和惡性兩大類，在良性腎腫瘤中以腎囊腫和腎錯構瘤最為常見。腎囊腫剛出現(xiàn)時均很小，其內為液體，不影響腎臟功能也沒有癥狀，只需定期復查觀察即可。若囊腫逐漸長大，存在破裂、感染、壓迫腎盂等風險，或是出現(xiàn)腰酸不適，則需要接受手術治療。腎錯構瘤也是一種良性腎腫瘤，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤。對于直徑4cm以內的腎錯構瘤暫不需要任何治療，但需要定期進行超聲、CT等影像學檢查隨訪。當錯構瘤直徑大于4cm時，則需進行外科手術治療，以避免破裂出血風險。惡性的腎癌約占腎腫瘤總數(shù)的75%-80%。腎臟腫瘤一經臨床診斷為腎癌，或是高度懷疑惡性可能，大多數(shù)情況均需要接受以手術切除為主的治療。目前對于腎臟腫瘤的影像學檢查手段較多，包括有B超、CT、磁共振、親腫瘤顯影等，不同檢查針對特定腫瘤的鑒別能力不同，各有側重，所以如果是非典型表現(xiàn)的腎腫瘤，往往需要一項一項地完成多個影像學檢查。這時候切莫著急，耐心配合好醫(yī)生，因為只有診斷清楚了，才能制定正確的治療方案，才能讓患者最大程度的獲益。- 腎癌會有哪些表現(xiàn)？如何早期發(fā)現(xiàn)它？-由于腎臟的位置隱蔽，早期腎癌大多沒有任何癥狀，部分患者所謂的腰痛腰酸可能為心理因素或骨骼肌肉病變所致，與腎癌本身無關。如果腎癌出現(xiàn)腫瘤引發(fā)的腰痛、血尿或腹部腫塊時，往往已為中晚期。目前大部分的腎臟腫瘤都是在健康體檢或是因其他疾病就診檢查時無意中發(fā)現(xiàn)的。這也提醒我們每年定期體檢的重要性，特別是50歲以上、長期吸煙、有腎臟腫瘤家族史的人群應該每年接受一次全身體檢，體檢中應包括泌尿系統(tǒng)超聲。如果出現(xiàn)血尿，特別是無痛性肉眼血尿，應當至正規(guī)醫(yī)療機構就診，切莫自己服用所謂的消炎藥而耽誤了治療。- 腎癌怎么治？一定要切除腎臟嗎？-外科手術是局限性腎腫瘤首選治療方法。腎癌的外科手術主要可分為腎全切除術和腎部分切除術：根治性腎切除術，即將長腫瘤的一側腎臟完整切除。目前主要用于腫瘤體積較大，位置與腎臟血管密切，腎靜脈有癌栓形成等情況。腎部分切除術，即只切除腎臟腫瘤同時保留患側腎臟的手術方式。乍一聽，這不是最好的手術方式嘛，但其手術難度和患者所要承擔的出血等風險要大于根治性腎切除術。對于早期腎癌，臨床上越來越趨于保腎手術治療。但很多人對保腎手術的控瘤效果心存疑慮，擔心腫瘤切不干凈和容易復發(fā)。目前的研究證據(jù)顯示，就控制早期腎癌的效果而言，保腎手術與腎全切除手術相當。腹腔鏡手術，也就是我們常說的微創(chuàng)手術，對于腎臟腫瘤切除來說有其手術切口小、術后恢復快的優(yōu)勢，在泌尿外科手術中的應用也越來越成為主流。此外，在部分大醫(yī)院中已經開展了達芬奇機器人輔助腹腔鏡來做腎癌手術，尤其適合于需要縫合腎臟的腎部分切除手術。（想詳細了解啥是達芬奇手術機器人，請持續(xù)關注小威的最新更新~）而對于那些因為年齡過大、一般情況無法耐受手術的腎癌病人，泌尿外科醫(yī)生們也可以通過射頻消融、冷凍消融、高強度聚焦超聲等微創(chuàng)治療手段來對付疾病。如果不幸腎癌發(fā)現(xiàn)較晚，已經出現(xiàn)腫瘤廣泛轉移、腫瘤侵犯重要臟器血管的情況，患者也可以通過接受針對腎癌的靶向藥物治療延長生命。- 腎癌術后如何康復和隨訪？需要放化療嗎？-腎癌手術后，尤其是在切除一側腎臟后，該如何保護另外一個腎臟呢？首先，我們提倡優(yōu)質低蛋白飲食。就是說要吃魚肉、牛肉等優(yōu)質蛋白。但即使是優(yōu)質蛋白也不要刻意多吃，以免加重腎臟代謝負擔。第二，應當控制好血壓、血糖，規(guī)律服藥，加強監(jiān)測。避免高血壓、糖尿病對于腎臟小血管的損傷，影響腎臟功能。第三，一定要按照出院時醫(yī)生的囑咐及出院小結上的要求，定期復查腎功能、血尿常規(guī)、腎功能、胸片、腹部B超、CT等檢查。目前手術是唯一可以治愈腎癌的方法，原則上只要發(fā)現(xiàn)腎癌就需要手術切除。由于腎癌對放療、化療不敏感，因此在臨床上無論是針對術后輔助，還是晚期腎癌均不運用放化療。由于早期腎癌的預后要遠好于中晚期腎癌，因此如何預防、及早發(fā)現(xiàn)、正規(guī)治療與康復就顯得尤為重要，我們每個人都要做自己的『腎』斗士，讓我們的腎臟遠離“腫瘤君”！2021年01月27日978
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王福利副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 泌尿外科 腎癌發(fā)病率逐年增高，腎癌的三聯(lián)癥：血尿、腹部包塊、疼痛，越來越少。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預后越好?；颊呷绾卧缙诎l(fā)現(xiàn)腎癌越來越重要。 首先，重視查體，每年定期到正規(guī)醫(yī)院查體一次，泌尿系彩超是最重要的普查方法，如果腎臟有可疑病灶，進一步查腎臟增強CT、核磁共振。 其次，病人如果出現(xiàn)不明原因的消瘦、低熱、血沉增快、高鈣血癥、紅細胞增多等副瘤綜合征，更要及時就診。 另外，病人出現(xiàn)反復發(fā)作、無痛、肉眼血尿需要及時到泌尿外科就診。 總之，保持良好的規(guī)律的生活方式非常重要，培養(yǎng)良好的健康意識，遠離腎癌。2020年11月14日1886
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 李先生今年五十七歲了，在一次公司體檢后超聲發(fā)現(xiàn)腎臟有一腫物，醫(yī)生建議他趕快去腫瘤醫(yī)院看看，于是他在家人陪同下來到北京大學腫瘤醫(yī)院泌尿外科杜鵬主任門診就診。我們對李先生進行了全面檢查，CT報告顯示：右腎下極可見混雜信號腫物，直徑大約5cm，不均質增強。 考慮早期腎癌的可能性比較大，但由于腫瘤比較大且位于腎臟中心，需要通過腹腔鏡右腎根治術，也就是把整個右腎切除才能確保把腫瘤切干凈。李先生雖然已近知名之年，但自覺身體硬朗，不抽煙不喝酒還經常運動，平時也沒有任何不適癥狀，怎么就在腎臟長了個腫瘤還得切腎了呢？事實擺在眼前，李先生也只能選擇接受，馬上調整心態(tài)配合治療。 ▲患者CT影像，紅色圓圈處為腎腫瘤 術后病理也證實了術前的判斷：腎透明細胞癌，大小5.8×5×3.8cm；局限于腎組織內；未見脈管癌栓及神經侵犯；輸尿管斷端及血管斷端未見癌；腫瘤病理分期：pT1。 李先生其實還算不幸中的萬幸，可以通過切除右腎來根治，臨床上，約1/3的腎癌患者在初診時就已經是局部晚期或者發(fā)生遠處轉移，失去了根治的機會。據(jù)統(tǒng)計，腎癌發(fā)病率已經排在男性惡性腫瘤的第九位、女性第十四位，并呈逐年上升趨勢且越來越年輕化，高發(fā)年齡段為60-70歲。腎 癌 有 癥 狀 嗎 ？ 50%-60%以上的腎癌患者沒有任何癥狀，像前文的李先生一樣是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。如果發(fā)現(xiàn)癥狀了，說明可能已經發(fā)展到了中晚期，我們常說的腎癌“三聯(lián)征”——血尿、疼痛和腫塊，就是指腎癌中晚期的癥狀，三聯(lián)征俱全的患者占10%左右，很少有可能治愈。 腎臟位置隱蔽，與外界的主要聯(lián)系是尿，大部分早期腎癌并沒有血尿，一旦出現(xiàn)血尿是病情較為危重的表現(xiàn)，因為血尿是在腫瘤增大侵入到腎盂后才發(fā)生的，因此發(fā)現(xiàn)了血尿就已經是中晚期了。血尿分為肉眼血尿和鏡下血尿：出血量少，用顯微鏡才能看到幾個紅細胞，是鏡下血尿；當出血量達到1-2ml時，肉眼才能看見，為肉眼血尿。腎癌引起的血尿常為無痛性間歇發(fā)作的全程肉眼血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短，尿色多呈茶色，少數(shù)情況表現(xiàn)為持久的鏡下血尿。 腎癌引起的腰痛多為鈍痛，而且局限在腰部，當腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續(xù)性。引起疼痛的原因有兩個：（1）通常情況下，是因為腫瘤增大充脹腎包膜引起；（2）當腫瘤破潰出血甚至形成血塊，通過輸尿管時引起輸尿管梗阻而誘發(fā)腰痛。腎癌患者的年齡較大時，常常誤以為腰痛是腰肌勞損或腰椎疾病等引起的，容易耽誤早期診治的時機。 一部分晚期腎癌患者是因發(fā)現(xiàn)腹部腫塊前來就診的。當腎腫瘤達到相當大體積的時候，從腹部便可摸到，此時許多患者已經是局部晚期，甚至有患者已經出現(xiàn)全身轉移。如何早 期發(fā) 現(xiàn) 腎 癌 ？ 腎癌這么難被發(fā)現(xiàn)，我們還能找到它的蛛絲馬跡嗎？答案是肯定的——B超檢查就是最簡便無創(chuàng)傷的檢查方法，可作為常規(guī)體檢的一部分，這也是前文患者李先生發(fā)現(xiàn)早期腎癌的方式。超聲可以發(fā)現(xiàn)腎臟內超過1cm的腎癌，診斷準確率高達90%。超聲可以發(fā)現(xiàn)腎內0.5cm以上的腫物病變，同時，在一定程度上還能確定腫物的形態(tài)，明確實性（不含囊性液體）、囊性、還是混合性腫物。一旦超聲發(fā)現(xiàn)腎臟可疑性占位，一定要復查腹部CT明確腫物性質，達到早期診斷早期發(fā)現(xiàn)的目的。所以每年的定期體檢或B超檢查顯得尤為重要，早期發(fā)現(xiàn)腎癌，5年生存率可達90%以上。2020年11月12日7933
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 患者經歷今年年初，56歲的梅女士發(fā)現(xiàn)自己的尿液顏色變成了濃茶色，這讓她頗為不安，于是上網百度了一些資料后得出結論：出現(xiàn)濃茶色的尿液可能是黃疸、肝臟疾病的征兆，最好去醫(yī)院做一個肝膽超聲及肝功能的檢查，看一下有沒有肝膽方面的疾病，早發(fā)現(xiàn)早治療。第二天，梅女士就到當?shù)蒯t(yī)院進行了相關檢查，結果都是正常的，這讓梅女士松了口氣。然而，又過了一陣，尿液還是呈現(xiàn)濃茶色，沒有變淡好轉的跡象。在一個朋友的推薦下，家人陪著梅女士來到我院，掛了泌尿外科主任醫(yī)師杜鵬教授的號。因茶色尿查出腎癌梅女士告訴杜鵬教授，她腰不酸不痛，也沒有發(fā)熱過，腰部也摸不到明顯的腫塊，就是尿液顏色不正常。杜鵬教授憑著豐富的臨床經驗，讓梅女士做了腹部CT檢查和胸部CR檢查。很快，CT結果出來了，原來是腎出了問題：右腎內可見占位，直徑約8.0x7.6cm，增強掃描可見動脈期不均勻強化，靜脈期強化減低，腫塊內可見無強化壞死。胸部CR檢查未見明確肺轉移，全身其他臟器也未見轉移，下腔內沒有出現(xiàn)瘤栓。 ▲梅女士腹部CT影像（紅圈內部分為腫瘤）杜鵬教授立刻與患者家屬進行了詳細溝通及交流，告訴家屬，患者右腎癌的可能性大，由于腫瘤體積較大，主體位于右腎上級，不能除外已經侵犯腎周脂肪及腎竇脂肪，III期腫瘤可能性較大，須實施腹腔鏡右腎根治性切除術。據(jù)了解，腹腔鏡腎癌根治術是泌尿外科難度較大的手術之一。腎臟的血供源自腹主動脈和下腔靜脈，血管短且粗大，變異較多，尋找、分離、切斷和夾閉這些血管，困難很大，風險也比較高。此外，根治性手術要求在腎脂肪囊外Gerota筋膜分離切除，因而被稱為“泌尿外科微創(chuàng)技術的一座高峰”。若進行早癌篩查或可保腎完善術前常規(guī)檢查，確保梅女士無明確手術禁忌癥后，杜鵬教授決定于7月22日為梅女士主刀進行手術。據(jù)了解，腹腔鏡腎癌根治術一般用時為2-3個小時，而這臺手術非常順利，僅僅用了40分鐘，術中出血僅20ml（約為兩個礦泉水瓶蓋的體積）。術后病理報告顯示，梅女士屬于局限性腎癌，遠處未見轉移，治療以根治性切除為主，但是腫瘤體積較大，WHO分級屬III級，惡性程度較高，術后盡管暫時不需靶向治療，但須嚴密隨訪。術后第一年，需每3個月復查一次腹部超聲/CT、胸CR/CT檢查，評估局部及遠處轉移情況。點擊觀看杜鵬教授手術視頻片段及梅女士病理照片腎癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱癌和前列腺癌，位于泌尿系統(tǒng)腫瘤第三位，約占成人惡性腫瘤的2%-3%，50-70歲高發(fā)，男女比例約2:1。近年來，腎癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢?！艾F(xiàn)在腎癌傳統(tǒng)意義上三個典型的癥狀血尿，腰痛，腰部包塊，在就診病人中越來越少見，只有少部分患者會見到?！倍霹i不無遺憾地說：“如果梅女士能進行早癌篩查，通過一個簡單的B超檢查，就可以在早期腫瘤體積較小時發(fā)現(xiàn)它，腎就有保住的可能?！?/a>2020年11月04日3856
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葉海云副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 泌尿外科 腎細胞癌源于腎臟近曲小管，是成人最常見的腎臟腫瘤， 占所有腎腫瘤的90–95%，男女比例1.5:1，60-70歲好發(fā)。主要治療：腎臟部分或根治性切除。如早期，5年生存率65–90%。多數(shù)無癥狀。血尿，腰疼，腰腹腫塊是腎癌三聯(lián)癥，是腎癌較晚表現(xiàn)。免疫治療和靶向治療可提高生存率。 腎細胞癌的癥狀和體征有腎癌三聯(lián)征：血尿，腰痛，腫塊。發(fā)生率10–15%，提示腎癌晚期?，F(xiàn)多無癥狀，在體檢或其他不適檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。其他癥狀有：乏力，消瘦，食欲不振，男性精索靜脈曲張。腎外表現(xiàn)（副瘤綜合征）：與腫瘤的激素樣物質分泌或機體的腫瘤免疫反應有關，約20%患者出現(xiàn)。包括高血鈣，紅細胞增多癥，貧血，血小板增多癥，高血壓，低熱，肝功能異常，繼發(fā)性淀粉樣變，血沉增快。 腎細胞癌的危險因素有：生活方式（吸煙，肥胖，高血壓）；職業(yè)因素（接觸化學品，石棉，鎘，鉛，含氯溶劑，石化產品，多環(huán)芳烴）；長期服用非甾體類消炎藥；子宮切除女性發(fā)病率增加1倍；適量酒精攝入，可降低發(fā)病率。直系家屬有腎細胞癌史者，增加2-4倍發(fā)病危險?；蛳嚓P疾病增加發(fā)病危險，遺傳性乳頭狀腎癌，遺傳性平滑肌肉瘤，家族性乳頭狀甲狀腺癌，馮希佩爾林道病 （von Hippel-Lindau disease），鐮狀細胞病。獲得性囊性腎?。ㄍ肝龊螅?，發(fā)病危險增加30倍。 腎細胞癌的病生理：源于腎近曲小管，屬腺癌。分2個亞種，散發(fā)型和遺傳型。與3號染色體短臂的突變有關，也與腫瘤抑制基因(VHL和TSC)或癌基因如c-Met有關。 腎細胞癌的診斷：癥狀，體征和病史（風險因素），生化檢驗，查體（有無腫塊）。影像學是重要的診斷手段，超聲，CT，MRI。 腎細胞癌分類：透明細胞癌60-70%，乳頭狀細胞癌 10-15%， 嫌色細胞癌 3-5%。 腎細胞癌的實驗室檢查包括：尿常規(guī)，全血細胞分析，生化檢驗?？捎懈蚊缸兓?，血鈣升高。 腎細胞癌的影像學上表現(xiàn)為腎臟實性占位，突出腎輪廓，邊緣不規(guī)則或分葉狀。85-90% 實性占位最后確診腎細胞癌。囊性腎病變也可能是腎細胞癌。10%，腎細胞癌有鈣化。腎臟囊性病變依Bosniak分級系統(tǒng)，1級，單純腎囊腫；2級，分隔，鈣化；3級，厚壁；4級，強化結節(jié)。3級和4級，腎細胞癌的可能性較大。增強CT是主重要影像學方法：區(qū)別囊實性，占位定位，分期，與周圍器官關系，腎細胞癌轉移（腎靜脈，淋巴結，下腔靜脈）?，F(xiàn)在CT技術可在細胞層面進行診斷描述。超聲在早期發(fā)現(xiàn)診斷有作用，可確定實性或囊性。經皮穿刺活檢，有轉移種植風險。如造影劑過敏，不能行CT增強，可行MRI檢查。IVP現(xiàn)很少做。腎動脈造影可術前了解血管，腎動脈栓塞。 腎細胞癌分期是最重要的預后指標，依AJCC美國癌癥聯(lián)合會TNM分期系統(tǒng)。 病理上腎細胞癌，大體標本呈黃色，分葉狀，腎皮質，中部有壞死，出血和瘢痕。顯微鏡下，4種亞型：透明細胞癌75%, 乳頭狀癌15%, 嫌色細胞癌5%，集合管癌2%。腎細胞癌分級采用1982年，F(xiàn)uhrman分級系統(tǒng)，grades 1, 2, 3, 4 細胞核分級法。 腎細胞癌的預防：減肥降低風險。 腎細胞癌治療：如腎癌已擴散腎臟外，多種療法，手術和藥物。對化療和放療不敏感，對免疫治療有效。密切監(jiān)測和觀察等待適用于小腎占位，高齡手術風險高者。 腎細胞癌的手術：根治性腎切除，腎部分切除術（保留腎單位的腎部分切除術）。如腫瘤位于腎內，90%可獲治愈。根治性腎切除應切除患腎，腎周脂肪，腎周筋膜，腎上腺，區(qū)域淋巴結清掃，腔靜脈，腎靜脈癌栓取出術。減瘤性腎切除術，轉移瘤切除術，腎動脈栓塞術。手術方式有：開放手術，腹腔鏡，手輔助腹腔鏡，單孔腹腔鏡，機器人輔助手術。腹腔鏡冷凍和射頻治療適用于小腫瘤，不能耐受手術者,一般腫瘤小于3.5cm。射頻時，組織溫度高于50度。冷凍治療探針含化學冷凍液。 腎細胞癌的靶向治療和免疫治療：激發(fā)患者的腫瘤免疫，靶向治療藥物抑制促進腫瘤生長和擴散的生長因子。主要藥物有：貝伐單抗，阿昔替尼，蘇尼替尼，索拉非尼，Nivolumab，Cabozantinib，Everolimus，Lenvatinib，Pazopanib，Tivozanib，Temsirolimus。白介素2，Interleukin-2 (IL-2)曾用有一定的緩解作用，但副作用大。 a干擾素Interferon-α現(xiàn)已少用。即將用于臨床的免疫治療藥物有：atezolizumab, varlilumab, durvalumab, avelumab, LAG525, MBG453, TRC105和savolitinib。 腎細胞癌化療只有4-5%的有效率，持續(xù)時間短。輔助治療對腎癌無效。新輔助治療，有爭議，支持者認為可縮小腫瘤或降期有利于手術。25–30%腎癌在診斷時已轉移，最常見轉移至淋巴結，肺，骨，肝和腦，預后差。2008年，轉移性腎細胞癌平均生存期是1年， 2013年，提高到22個月，此與靶向藥物的應用有關，但5年生存率仍低于10%。放療和化療可緩解轉移癥狀。 腎細胞癌預后，多因素影響，分期最重要。2001-2002，NCDB統(tǒng)計，5年生存率，1期，81%；2期，74%；3期，53%；4期，8%。分級，5年生存率，1級，89%；4級，46%。 腎細胞癌流行病學：男女比1.6:1，65歲后多發(fā)。亞洲人比白人低，非洲人最低，非裔美國人發(fā)病率最高。發(fā)達國家較發(fā)展中國家發(fā)病率高。2020年09月19日3659
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吳高松主任醫(yī)師 武漢大學中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 這些信號≠100%患癌但如果任由發(fā)展它可能發(fā)展為真正的癌一旦發(fā)現(xiàn)以下這些癥狀必須提高警惕、采取措施！乳腺不規(guī)則腫塊或乳頭血性溢液，警惕乳腺癌。80%的初診乳腺癌患者，是因無意中摸到乳腺腫塊而就診。腫塊多為單發(fā)，以無痛性腫塊居多，少數(shù)伴有隱痛或刺痛，邊緣不規(guī)則、表面不光滑，若還伴有乳腺皮膚的“酒窩樣”或“橘皮樣”改變，建議就醫(yī)。非妊娠期女性乳頭流出膿液、漿液、血液等，可能是乳腺增生、乳腺導管擴張癥或乳腺癌表現(xiàn)，需請醫(yī)生進一步判斷。建議：一般而言，18歲以上的女性要學會乳房自檢，每月定期檢查一次。40歲以前的成年女性，每年體檢除了要做外科觸診外，應每年做一次乳腺B超。40歲以后，除了乳腺B超，還應根據(jù)個體情況，每年做一次乳腺鉬靶檢查。乳腺癌高危人群，則應在醫(yī)生的指導下定期復查，或接受乳腺癌基因篩查。肝硬化可能是肝癌的癌前病變。肝癌存在典型的三步曲，即肝炎→肝硬化→肝癌。約70%的原發(fā)性肝癌是發(fā)生在肝硬化的基礎上的，而另外在我國約40%肝硬化合并肝癌。建議：肝硬化患者要及時接受規(guī)范的治療。慢性萎縮性胃炎可能是胃癌的癌前病變。大部分慢性胃炎患者及時接受正規(guī)治療，效果是比較好的，不會致癌。但是有的胃癌與某些良性病變共存或在某些良性病變如慢性萎縮性胃炎的基礎上發(fā)生癌變，而這些胃部疾病大多已長期存在，更易使患者放松對胃癌的警惕。建議：胃癌的發(fā)生與幽門螺旋桿菌有很大關系，可進行幽門螺桿菌基因分型評估胃癌風險，如有需要，可進一步進行胃鏡檢查。消化不良、吞咽困難、嗓音嘶啞，警惕食道癌、喉癌。上述兩大癥狀在生活中極為常見，誘因很多，但如果出現(xiàn)長時間不明原因的持續(xù)消化不良，需考慮胃癌的可能。建議：長期吞咽困難，進食時出現(xiàn)胸骨后疼痛、食管異物感，不進食也會感到食管壁有菜葉、碎片或米粒黏附，吞咽下食物后會感到食物下行緩慢，甚至停留在食管內，應盡早接受X光胸透或胃鏡檢查。若出現(xiàn)聲音嘶啞、咽喉疼痛、刺激性干咳等癥狀，或有痰中帶血、咽部異物感等，對癥治療不見好轉，或癥狀持續(xù)超過1個月，應進行詳細的喉鏡檢查。無痛血尿可能是腎癌、膀胱癌的早期癥狀。在少數(shù)病例中，無疼血尿還可能是前列腺癌的癥狀。建議：只要出現(xiàn)血尿，不管量多還是量少，即使不痛，很久才一次，也要引起高度警惕，應該及早進行檢查。淋巴瘤最常以淋巴腺（結）腫大為初發(fā)癥狀，尤其是在頸部、腋下或腹股溝等部位。若淋巴結腫大時間較短，摸起來比較柔軟，自覺疼痛或壓痛，一般屬于良性；若頸部、腋窩或腹股溝淋巴結腫大長時間不消，堅硬、固定，表面凹凸不平，無疼痛或壓痛，且逐漸增大，則要警惕腫瘤的可能。建議：一處或多處出現(xiàn)淋巴結腫大，質地較硬但無疼痛感的，就應當心淋巴瘤，最好及時就診檢查。肺部結節(jié)大部分是良性的，只有很少一部分屬于癌前病變或者肺癌。因此，并非所有的肺結節(jié)都需要手術切除?？人圆煌?，痰中帶血，警惕肺癌。肺癌的典型征兆是刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛等，約2/3有頑固刺激性咳嗽。與感冒、支氣管炎咳嗽不同，這種刺激性咳嗽用抗生素無法減輕，通常是間斷性咳血痰或痰中帶血絲，或咳嗽有大量泡沫痰，伴隨喉部哮鳴音、胸悶、氣促等表現(xiàn)，短期內體重明顯下降，有不明原因的低熱。若上述癥狀持續(xù)2~3周不緩解，建議就醫(yī)。建議：如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了肺部結節(jié)，不要過度驚慌，也別忽視。及時進一步診斷明確性質，根據(jù)實際情況進行觀察或治療。40歲以上人群或者有肺癌家族史的高危人群，盡量一年做一次低劑量螺旋CT篩查早期肺癌。腸息肉是指大腸腔內黏膜表面隆起，導致局部增生的一類病變。其中，炎性腸息肉、錯構瘤息肉、淋巴性息肉跟腸癌關系不大；增生性腸息肉、腺瘤性腸息肉跟腸癌關系密切。長期便秘、腹瀉，大便有血或呈深色、黑色，警惕結腸癌、直腸癌。大便形態(tài)、顏色以及排便規(guī)律的變化，是結直腸癌最直接的早期表現(xiàn)。不過，便血是臨床上較復雜的一種癥狀，痔瘡、上消化道出血等也可能導致，但性狀、顏色不同，若只發(fā)現(xiàn)便中帶血不必過于恐慌，聽從醫(yī)生指導即可。建議：可選擇采集大便進行腸癌早期篩查。如有需要，可進一步進行腸鏡檢查。無疼痛皮膚角質化可能是皮膚癌的早期信號。一般具體癥狀包括：皮膚出現(xiàn)圓形皮疹樣異常變化，局部扁平或隆起，表面出現(xiàn)棕黃色或黑色痂皮，患者沒有疼痛感，多發(fā)于面部和手背。建議：如果皮膚出現(xiàn)這種角化，及時去皮膚科看一下醫(yī)生。交界痣可能是黑色素瘤的癌前病變。部分皮膚的交界痣和混合痣在某些因素的刺激下可發(fā)生惡變，成為惡性黑色素瘤。盡管交界痣和混合痣已被證實有惡變傾向，但真正發(fā)展成為惡性腫瘤者微乎其微。建議：不要反復地摩擦、針挑等刺激身上的痣，也別亂用藥物腐蝕它，這些都可能是激發(fā)交界痣或混合痣惡變?yōu)楹谏亓龅恼T因。口腔內出現(xiàn)不明原因的白色斑塊，尤其是經常吸煙的人，可能是患上了口腔白斑病，如果不及時治療，有發(fā)生癌變的可能，甚至面臨手術切骨的嚴重后果。據(jù)了解，舌頭、牙齦、腮上黏膜都有可能是口腔白斑病滋生的溫床?？谇粷兺ǔ?0天內會自行愈合，長時間不愈合的潰瘍可能是結核性潰瘍或者癌癥。若潰瘍伴有反復出血及不明原因的麻木、灼熱、干燥感，且超過兩周不愈合，就要警惕。建議：發(fā)現(xiàn)白斑時，不要誤以為是潰瘍，需及時處理；別用指甲刮白斑；停止抽煙，否則會加速白斑惡化。大眾對口腔白斑病普遍缺乏認識，越早發(fā)現(xiàn)早治療，越能控制病情。陰道莫名出血，警惕宮頸癌、子宮內膜癌。有些女性在性交、婦科檢查，或用力排便后有少量陰道出血，呈淡紅色或褐色，屬“接觸性出血”，可能是宮頸癌的癌前病變信號。陰道出血一般先少后多，或時多時少，病情發(fā)展到中期，出血會明顯增多。此時應及時到醫(yī)院檢查，并堅持4~6個月復查。絕經期后有不規(guī)律陰道出血或血性白帶，在排除宮頸癌和陰道炎后，應高度警惕子宮內膜癌。建議：宮頸癌篩查，HPV+TCT是經典篩查方式。21歲以上的或者有性生活3年以上的女性，至少每2年做一次宮頸液基細胞學檢查(TCT)及HPV病毒檢測。如果以上檢查發(fā)現(xiàn)高危型HPV陽性或TCT異常，可以做陰道鏡檢查，必要時取宮頸上的組織，做病理組織學診斷，以判斷是否處于癌前病變。疼痛，警惕骨癌、睪丸癌。疼痛是多種癌癥的癥狀，多見于中晚期，骨癌和睪丸癌早期就可能出現(xiàn)疼痛。骨癌早期疼痛具有固定性、持續(xù)性特點，夜間尤甚，且日益加重。當感到腰背、四肢、關節(jié)等處疼痛、腫脹，找不到創(chuàng)傷、炎癥、風寒等誘因，就要提高警惕。睪丸癌疼痛常是局部隱痛、脹痛，痛感不是很強烈，手摸睪丸能發(fā)現(xiàn)不對稱，患側體積增大，有下墜感。常見癌癥的篩查建議：肺癌適應人群：肺癌家族史、吸煙史、咳嗽、胸痛、痰中帶血、長期低熱等；適應年齡：50歲以上；檢查項目：胸部低劑量螺旋CT檢查，肺癌液態(tài)活檢；腫瘤標志物：NSE、CYFRA21-1、CEA、SCC。乳腺癌適應人群：乳腺癌家族史，乳腺疾病史、乳房脹痛（與月經周期無關）、乳頭異常分泌物等；適應年齡：35歲以上女性；檢查項目：乳腺超聲檢查、乳腺鉬鈀檢查、乳腺磁共振檢查；腫瘤標志物：CA-153、CA-125、CEA。宮頸癌適應人群：宮頸癌家族史、不潔性生活史，白帶異常、陰道出血等；適應年齡：21歲以上女性；檢查項目：宮頸超薄細胞學檢查（TCT）、人乳頭瘤病毒測試（HPV）；腫瘤標志物：SCC、CEA。結直腸癌適應人群：結直腸癌家族史，慢性結腸炎及腸息肉病史，下腹痛、便血、黏液便、大便頻次改變等；適應年齡：45歲以上；檢查項目：肛診、大便潛血、腸鏡；腫瘤標志物：CEA、CA-199、CA-242。胃癌適應人群：胃癌家族史，胃潰瘍、胃腸息肉病史等，腹痛、腹瀉、消瘦、柏油便等；適應年齡：50歲以上；檢查項目：幽門螺桿菌檢測、胃鏡等；腫瘤標志物：CA72-4、CEA。前列腺癌適應人群：前列腺癌家族史，反復尿頻、尿急及血尿等；適應年齡：45歲以上男性；檢查項目：前列腺觸診檢查、前列腺超聲檢查；腫瘤標志物：PSA、FPSA。文章來源于 胃腸病、南方日報、人民日報、微信公眾號 腫瘤2020年09月07日6039
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李軍副主任醫(yī)師 綿陽市腫瘤醫(yī)院 放射治療科 大家好，我是綿陽市腫瘤醫(yī)院李軍醫(yī)生，今天和大家聊一聊癌癥四大信號。 持續(xù)性的生濕干咳、痰中帶血提示喉癌或者肺癌。消瘦、貧血和大便習慣改變，大便帶血提示大腸等消化系統(tǒng)腫瘤。吞咽困難、胸骨后不適感提示食道癌。頭痛、耳鳴、聽力下降提示鼻咽癌。無痛性血尿考慮腎癌、膀胱癌的可能性大。身體表淺部位出現(xiàn)腫塊，有可能是惡性淋巴瘤、鼻咽癌、甲狀腺癌、乳腺癌等。體表黑痣突然長大或者破潰，緊貼黑色素瘤。皮膚潰瘍久治不愈，小心皮膚癌。不明原因的發(fā)熱，考慮白血病、惡性淋巴瘤、腎癌等。不規(guī)則不正常陰道出血提示宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等。2020年08月05日1931
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周曉峰主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 泌尿外科 “我怎么會一點感覺也沒有？”這是張大爺跟醫(yī)生說的第一句話。原來在不久前，張大爺拿到體檢報告后前往泌尿外科尋求進一步診斷。腎癌是泌尿系統(tǒng)三大腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于前列腺癌和膀胱癌，然而死亡率卻高居三大腫瘤之首。究其原因，主要由于早期癥狀不明顯，約30%的患者初診時病情已經晚期有關。因此，經常將腎癌稱為“沉默殺手”。但玩笑歸玩笑，早發(fā)現(xiàn)早治療尤為重要，因此我們今天也要好好聊一聊腎癌這名“殺手”。1、腎癌流行病全球統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腎臟腫瘤列為男性、女性最常見惡性腫瘤的第9和第14位，并且發(fā)病率近年來呈現(xiàn)快速遞增趨勢。男性發(fā)病率及死亡率是女性的2倍左右。腎癌可見于各個年齡段，高發(fā)年齡一般在55~74歲。2、腎臟的解剖、生理腎臟，俗稱“腰子”，它位于腰背部，形狀像蠶豆。雖然“個頭”不大，但功能很多樣，主要承擔的功能是生成尿液，還有“排毒”，也就是清除血液內的代謝產物和多余的水分，同時還有調節(jié)血壓，分泌激素等等很多功能。（圖片來自90sheji.com）3、腎癌分為哪幾類老百姓都知道腎癌是長在“腰子”上的腫瘤，但是腎癌可分為早期和晚期。我們腎臟外面都有一層包膜保護腎臟同時與其他器官隔絕，而早期腎癌是指腫瘤僅局限在這個包膜內，還沒有向外長到鄰近的組織和器官。主要包括I期和II期，I期是指腫瘤局限在腎內且直徑≤7cm，II期是指腎癌＞7cm，但早期腎癌均未突破腎包膜。晚期則突破了這個包膜侵犯其他組織和器官。這樣分的主要目的是有助于選擇合適的手術方式。目前資料顯示早期腎癌的治愈率可以達到85%，I期的治愈率甚至可以達到96%。4、腎上為什么會長瘤子？腎癌的發(fā)生分為遺傳性和散發(fā)性兩種形式。臨床上僅有3％～4％的腎癌是具有家族遺傳性，這部分患者的發(fā)生與某些基因突變有關，其特點是在家族中代代相傳，發(fā)病年齡早，通常在20~40歲，例如VHL綜合征。然而，散發(fā)性腎癌目前病因不明，可能與高危因素相關。同時這些患者也具有家族遺傳傾向，研究發(fā)現(xiàn)家族中有一級親屬患腎癌的話，罹患腎癌的風險也增加了2~3倍，三級親屬的話則增加了約1.6倍。環(huán)境因素和遺傳易感性相互作用也可以影響腎癌的發(fā)病風險。腎癌的高危因素主要包括：吸煙：吸煙是國際公認的腎癌致病危險因素，其中包括被動吸煙和偶爾吸煙。國內外大量研究發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病呈現(xiàn)正相關，罹患腎癌的趨勢與吸煙量同樣明顯相關。不過，有研究對于戒煙人群觀察10~15年后，發(fā)現(xiàn)戒煙人群罹患腎癌的風險下降了15%~30%。所以戒煙能夠一定程度降低腎癌的罹患率。肥胖：據(jù)調查，美國約40%、歐洲約30%的腎癌患者可能由于肥胖和超重發(fā)病。肥胖可能通過改變循環(huán)中雌激素及其他類固醇激素的水平等等機制來促進腎癌細胞的增殖和和生長。高血壓：高血壓患者罹患腎癌的風險是正常人群的2倍甚至更高。同時，高血壓還是影響腎癌發(fā)展的重要因素。同樣的，控制血壓可以有效的阻止疾病進展。另外還有終末期腎病長期透析相關的獲得性囊性腎臟疾病與腎癌的發(fā)生也有一定的關系。（圖片來自h4.com.cn）5、腎癌有什么表現(xiàn)5個不可忽視的癥狀與腎癌相關：①血尿：特別是中老年朋友出現(xiàn)無痛的間歇性出現(xiàn)的血尿，是腎癌出現(xiàn)的一大特征，大約有60%的患者有此表現(xiàn)；②腰部疼痛，疲勞；③腰腹部腫物：在腰部或腹部摸到堅硬的、凸凹不平的腫物，此時說明腎腫瘤體積已經較大了；④食欲不振或體重減輕，消瘦、貧血、衰弱等腫瘤等消耗性疾病的癥狀；⑤轉移瘤癥狀：例如腎癌骨轉移容易引起骨折；脊柱轉移患者會出現(xiàn)腰痛、下肢麻痹等癥狀；肺部轉移患者則會出現(xiàn)咳嗽、咯血等表現(xiàn)。6、腎癌的篩查與檢查方法隨著國民經濟增長以及健康意識的提升，臨床上已經很少有因血尿、疼痛和腫塊三聯(lián)經典表現(xiàn)就診的患者，大部分患者都是經健康體檢或其他原因進行腹部B超、CT影像學檢查發(fā)現(xiàn)異常而就診。到了泌尿外科?？凭驮\時，還會有例如CT血管造影（CTA）和腎小球濾過率（GFR）等一系列完善的檢查。CTA可以在術前明確腎臟及腫瘤的血液供應情況，有助于提前指導醫(yī)生術中操作。GFR可以評估患者腎功能，對于是否保腎有一定指導意義。7、得了腎癌怎么辦健康體檢或其他原因進行影像學而發(fā)現(xiàn)異常就診的患者，往往瘤體比較小，分期也比較早，此時惡性程度也常比較低，首選治療是手術治療，大部分患者都能獲得良好的效果。即使是晚期、轉移的腎癌，在當前靶向藥物、免疫相關治療藥物不斷發(fā)展的情況下，積極的綜合治療也能獲得良好的生活質量。腎癌的手術主要分為腎癌根治術和腎部分切除術兩種，根據(jù)具體情況，手術方式可以選擇腹腔鏡、開放性手術或者機器人輔助腹腔鏡手術。腎癌根治術是將整個腎臟切掉，達到徹底切除腫瘤，根治腎癌的目的。腎部分切除術是將腎臟腫瘤完整切除，而保留大部分功能性的腎組織，俗稱“保腎手術”。對于早期局限性的腎癌，還可以進行冷凍或射頻消融等治療。對于大多數(shù)人，即使一個腎臟，也是夠用的，但是在腫瘤復發(fā)率沒有差異的情況下，醫(yī)生還是會盡力保留一部分腎臟從而提高術后生活質量。出現(xiàn)轉移的晚期腎癌則主要以靶向治療為主。近些年，關于腎癌的靶向藥物的臨床研究如火如荼進行，部分已獲批面世，如索坦、索拉菲尼、帕唑帕尼、阿西替尼、貝伐等，這些藥物也能一定程度延長晚期腎癌患者生存期。8、腎癌預防目前腎癌發(fā)病原因不明，我們主要針對高危因素進行預防。主要有以下幾點：腎癌與吸煙相關性較高，所以我們要避免主動或被動吸煙；肥胖人群腎癌發(fā)病率相對較高，因此要適當控制BMI在正常范圍內；高血壓患者要及時調節(jié)血壓至理想狀態(tài)；由于腎癌與遺傳也有相關性，有腎癌家族史的情況尤其要注意定期體檢，做到早期預防。9、術后隨訪腎癌的治療很重要的一點就是術后的隨訪。隨診的主要目的是檢查是否有復發(fā)、轉移和新生腫瘤等。每個患者隨訪的周期可能有所區(qū)別，但是總體上來說，第一次隨診一般在術后4~6周進行，包括血常規(guī)、血生化檢查以及B超檢查等，主要評估腎臟功能恢復狀況以及有無手術并發(fā)癥。對行“保腎手術”的患者術后4~6周將會進行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化情況?？偨Y①腎癌并不是無可救藥，關鍵在于早發(fā)現(xiàn)早治療。建議40歲以上的人群定期做腎臟B超檢查；②對于有家族史的人來說，更應注意積極進行篩查或評估，防患于未然；③血尿、疼痛和腫塊為腎癌三聯(lián)經典表現(xiàn)，出現(xiàn)這些癥狀及時就診；④手術為主的綜合治療是腎癌治療原則，手術分為腎癌根治術和腎部分切除術。即使是晚期腎癌，靶向藥物、免疫相關治療藥物等積極的綜合治療也能獲得良好的預后；⑤術后隨訪切不可大意，一定要聽從醫(yī)生建議及時復查。2020年06月14日2003
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