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2023年12月18日
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白強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 腎癌的最常見轉(zhuǎn)移方式是進入腎靜脈，然后通過腎靜脈進入全身最粗的下腔靜脈，以至于到達右心房。因此將硫酸取出來是腎癌手術(shù)的一個重要部分。一般的腎癌只要靜脈內(nèi)沒有瘤栓，把腎臟切掉，周圍淋巴組織清除掉就可以了，叫做腎癌根治。如果只是腎靜脈內(nèi)有瘤栓，那么在瘤栓的近端部分把靜脈切斷，這樣包括瘤栓和腎臟在內(nèi)的組織就都被切掉了。一些瘤栓會凸入到下腔靜脈內(nèi)，這就需要把下腔靜脈切開瘤栓取出來。當(dāng)硫酸剛剛進入下腔靜脈時，可以用一把心耳鉗，夾閉大概一半左右的下腔靜脈，血液就不再流過瘤栓所在的位置，切開下腔靜脈去除瘤栓，再把下腔靜脈縫起來就可以了。如果瘤栓比較長，已經(jīng)沿著下腔靜脈朝上方延伸過去，比如到了肝段或者是右心房，心耳鉗已經(jīng)不能完成阻斷血流的任務(wù)，需要從腎靜脈水平以下的下腔靜脈進行阻斷，對側(cè)腎靜脈阻斷，瘤栓以上的部分阻斷，這樣這一段區(qū)域內(nèi)沒有血流，再切開靜脈壁把瘤栓取出來，重新縫合下腔靜脈就可以了。手術(shù)可以通過開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)或者是機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)來完成。2023年12月15日69
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黃吉煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 當(dāng)70歲的張先生再次睜開眼睛時，被告知手術(shù)很成功，他唯一的腎臟保住了，張先生激動得熱淚盈眶。失去了一側(cè)腎臟，再次遭遇腎腫瘤，傳統(tǒng)保腎手術(shù)行不通，怎么辦？把腎取出來，“工作臺”上切除腫瘤及靜脈瘤栓，再把腎臟植回體內(nèi)！日前，國內(nèi)首例腎癌合并靜脈癌栓“工作臺”保腎手術(shù)在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院完成，張先生得以保留自己寶貴的“獨腎”，免去透析之苦。右腎切除12年后，左腎“報修”根據(jù)國家癌癥中心2023年最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國腎癌每年新發(fā)病例約為7.5萬，每年因腎癌死亡病例約為2.7萬，較往年同比均呈上漲趨勢。來自山西洪洞的張先生，12年前不幸罹患右腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓，在上海仁濟醫(yī)院進行了右腎腫瘤根治性切除加下腔靜脈瘤栓取出術(shù)，術(shù)后病理證實為腎透明細胞癌。此后，只剩一顆左腎的張先生非常注重對腎功能的保護，每年都會定期體檢復(fù)查，確保這顆腎臟還能正常工作。直到今年6月份，張先生的腎臟再次“報修”，左側(cè)這顆寶貴的獨腎也查出腫瘤，而且這次腎腫瘤也已經(jīng)侵犯到腎靜脈。這一結(jié)果對張先生來說簡直晴天霹靂一般，為了保住這顆腎臟，張先生遍訪國內(nèi)各大泌尿外科中心，然而各中心最后給出的治療方案都是根治性腎切除，術(shù)后定期血透治療。孤立腎，保腎成最迫切愿望據(jù)仁濟醫(yī)院泌尿科副主任醫(yī)師黃吉煒介紹，腎癌早期多呈現(xiàn)膨脹性生長特性，腫瘤與正常腎實質(zhì)組織之間通常有一層假包膜，基于這一解剖特征，術(shù)者通常會沿著這層假包膜切入并將腎腫瘤完整剜除，盡可能地保護正常腎組織，這樣便可以在完整切除腫瘤病灶的同時，最大程度地保護患者腎功能，這就是通常所謂的腎部分切除手術(shù)，也稱保腎手術(shù)。目前，保腎手術(shù)已成為早期局限性腎腫瘤的標(biāo)準治療方案，然而，當(dāng)腎腫瘤發(fā)生局部進展時，比如侵犯靜脈系統(tǒng)或腎周圍組織時，目前被認為是保腎手術(shù)相對禁忌，為了保證腫瘤被完整切除，國內(nèi)外指南通常推薦選擇根治性腎切除術(shù)。孤立腎、腎腫瘤也已侵犯腎靜脈……標(biāo)準的治療方式只能是再次切除腎臟，然后接受長期的規(guī)律透析。張先生難以接受這樣的治療方式和結(jié)果，如果下半生都要靠透析治療維持生活，張先生覺得無法想象。為了保住生活質(zhì)量，張先生只有一個愿望——保腎。多學(xué)科會診，打響“保腎攻堅戰(zhàn)”張先生懷著希望再次來到了上海仁濟醫(yī)院泌尿科。針對這一特殊病例，仁濟醫(yī)院副院長、泌尿科主任薛蔚教授，主任醫(yī)師黃翼然教授十分重視，立即聚集本科室腎腫瘤團隊進行深入探討，并組織泌尿科腎移植組、腫瘤科、腎內(nèi)科、影像科以及重癥監(jiān)護等科室專家進行多學(xué)科MDT討論。經(jīng)過反復(fù)深入的研究討論后，專家組決定幫助張先生保住他唯一的腎臟。薛蔚指出“張先生是一例孤立腎腎腫瘤患者，而且是局部進展期腎腫瘤——T3a期（中期），保腎難度很大，但是不得不保，否則只能終身受困于血透治療。像張先生這樣的腎腫瘤患者還有很多，對這類患者實施保腎手術(shù)意義重大。仁濟醫(yī)院泌尿科作為國家重點建設(shè)專科，必須勇挑重擔(dān)，敢于攻堅克難，打響‘保腎攻堅戰(zhàn)’。如果傳統(tǒng)保腎技術(shù)有困難，那就創(chuàng)新手術(shù)形式，拿到‘工作臺’上來解決?！弊泽w腎移植，腎臟熱缺血時間僅3分鐘這次就診過后，張先生重拾了信心。經(jīng)過為期5個療程的靶向聯(lián)合免疫新輔助治療后，腫瘤及腎靜脈內(nèi)瘤栓均有縮小，血肌酐維持在140umol/L左右，一切準備就緒后，張先生再次來到仁濟。在薛蔚的帶領(lǐng)下，在泌尿科副主任醫(yī)師黃吉煒、副主任醫(yī)師袁曉東、副主任醫(yī)師孔文、主任醫(yī)師董柏君以及莊少勇、陳瓊、姬福浩等醫(yī)師團隊的共同努力下，張先生的腎腫瘤切除了，腎臟保住了，腎功能恢復(fù)了。仁濟醫(yī)院泌尿科的“工作臺”保腎方案揭曉：“工作臺腎部分切除術(shù)+靜脈瘤栓取出術(shù)+自體腎移植術(shù)”。首先，術(shù)者在腹腔鏡下完整切除左側(cè)孤立腎臟，并保留腎臟動、靜脈血管以及腎盂、輸尿管等組織。在下腹部做一腎移植切口取出腎臟，隨即將這顆腎臟移至手術(shù)工作臺上，并用腎臟保存液對腎臟進行冷缺血灌注處理，腎臟熱缺血時間僅3分鐘；緊接著，術(shù)者在工作臺上將腎腫瘤及腎靜脈以及腎靜脈分支內(nèi)的瘤栓進行精細游離、完整切除，然后嚴密縫合腎臟切口，這一過程僅花費15分鐘；最后，腎移植團隊將腎臟重新放回患者體內(nèi)，完成自體腎移植，恢復(fù)腎臟血供后即見尿液流出。經(jīng)過2周左右患者的血肌酐便已恢復(fù)至130umol/L，甚至好于術(shù)前水平。據(jù)黃吉煒透露，仁濟泌尿科此次成功實施的“工作臺”腎癌合并癌栓保腎手術(shù)尚屬國內(nèi)首例，此舉有望進一步拓寬保腎手術(shù)的適用范圍。2023年11月23日272
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崔心剛主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 泌尿系統(tǒng)及其相關(guān)疾病都與全球患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)，泌尿科的創(chuàng)新也涵蓋了基礎(chǔ)研究、藥物、醫(yī)療器械和術(shù)式創(chuàng)新等多個方面。橙果局發(fā)起了泌尿科創(chuàng)新接龍專題，擬與各位臨床專家共同討論泌尿科創(chuàng)新的發(fā)展與變遷。本期我們邀請到的嘉賓是上海新華醫(yī)院崔心剛教授，作為國內(nèi)復(fù)雜性腎臟腫瘤手術(shù)極限保腎的領(lǐng)軍代表，他將為我們分享了他眼中極限保腎手術(shù)的器、術(shù)與道。你打開冰箱，翻到一個放了許久的蘋果，切開后發(fā)現(xiàn)蘋果核黑了，便一扔了之。很容易，是不是?？扇绻f，這個蘋果是一個腎，一旦扔掉便要經(jīng)歷尿毒癥和終生透析來維持生命的痛苦，你還會扔嗎？你會想把壞掉的部分切掉。但隔著蘋果皮你不知道壞死的部分在哪里、有多少、多復(fù)雜，你不敢多切因為切得越多、腎功能損失的越多，你不能碰到蘋果核的邊緣因為切錯數(shù)千根血管中的一根就會出血。而這一切，都最好在30分鐘內(nèi)完成。這，就是極限保腎。作為國內(nèi)復(fù)雜性腎臟腫瘤手術(shù)極限保腎的領(lǐng)軍代表，探索先進手術(shù)器械的首批先鋒，以及提高保腎手術(shù)普及率的推動人，上海新華醫(yī)院的崔心剛主任為我們分享了他眼中極限保腎手術(shù)的器、術(shù)與道。崔心剛，主任醫(yī)師，教授，博導(dǎo)，軍人。和崔心剛的對話，像解放軍踢出的一個個正步：嚴謹、沉穩(wěn)、不拖泥帶水。1994年，17歲的崔心剛考入上海第二軍醫(yī)大，開啟了他數(shù)十載的軍旅生涯。軍隊的磨煉并沒有超出我們想象的太多意外：6點起床，10點就寢，稍息、立正、齊步走，水杯、馬扎、豆腐塊。這日復(fù)一日的肌肉記憶，塑造了崔心剛板正的體態(tài)和刻在骨子里的嚴謹。1999年崔心剛本科畢業(yè)，免試讀研，2年后順利碩轉(zhuǎn)博，并最終成為當(dāng)年少數(shù)進入附屬長征醫(yī)院工作的博士畢業(yè)生。彼時在長征醫(yī)院，泌尿外科已呈現(xiàn)出向微創(chuàng)化發(fā)展的趨勢。崔心剛認準了微創(chuàng)化的方向，在之后的20余年里持續(xù)精湛技藝，探索新技術(shù)。從腹腔鏡的早期實踐，到單孔多孔，3D打印術(shù)前規(guī)劃，手術(shù)機器人等，崔心剛對于提高技藝，為患者解決問題的追求，既帶著一名醫(yī)生的使命，也有作為一名軍人的榮譽。在臨床的實操中，崔心剛注意到一個讓人痛心的狀況。很多腎癌病人的治療方式是“簡單粗暴”的切除了大部分甚至整個腎臟。損毀性的手術(shù)方式雖然簡單方便，但代價卻是病人余生的泌尿功能損失甚至尿毒癥和嚴重影響生活質(zhì)量的例行透析。在國際上最好的泌尿外科中心--克利夫蘭泌尿外科中心，去瘤保腎的手術(shù)在腎癌患者中的比例高達85%。而在國內(nèi)，能超過60%已經(jīng)是很好的情況，甚至在一些比較大的中心，這個比例也達不到40%。理念和數(shù)據(jù)的差距，直觀而又痛心。作為一名醫(yī)生和軍人，崔心剛想要改變這種狀況。據(jù)崔心剛的觀察，在國外，大部分的去瘤保腎手術(shù)是機器人手術(shù)或者開放性手術(shù)，腹腔鏡的占比偏低。而在國內(nèi)，由于手術(shù)機器人的存量較低（全國不足400臺），去瘤保腎手術(shù)主要腹腔鏡和開放性手術(shù)。作為一名在各類手術(shù)形式都有著豐富經(jīng)驗的醫(yī)生，崔心剛從開放手術(shù)，到腹腔鏡手術(shù)，再到機器人手術(shù)都有過相當(dāng)?shù)膶嵅?。在他看來，雖然存在費用較高的客觀問題，但機器人有著自己獨特的優(yōu)勢，特別是在復(fù)雜性腎臟腫瘤或者超復(fù)雜腎臟腫瘤的極限保腎方面。這些優(yōu)勢主要體現(xiàn)在提高保腎手術(shù)的安全性上限。因為機械結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，機器人手臂可以自由的旋轉(zhuǎn)，自由的移動的。在狹小的腹腔內(nèi)，則足以支持醫(yī)生去完成精準的一些切除和縫合。而在影像的放大倍數(shù)方面，也達到了跨越性的15倍，可以在3D視野下讓醫(yī)生看清微小的血管，提高了針對性處理的準確性，減少出血風(fēng)險。對于腹腔鏡的使用體驗，一方面是放大倍數(shù)僅有5倍，使得視野相對性的小。而另一方面，則是持針縫合時，由于在腹腔內(nèi)不能轉(zhuǎn)彎，需要在術(shù)前計算好角度掌握好時間。這些問題對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生雖習(xí)以為常，卻增加了年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。兩種方式有著各自的適應(yīng)場景和使用條件。機器人在保障復(fù)雜性腎腫瘤手術(shù)的安全性上優(yōu)勢明顯，但成本較高且不同廠家的產(chǎn)品在手感、力反饋、靈活度上均有提高改良的空間。腹腔鏡則有更強的可及性，并且使用技巧與經(jīng)驗積累較多。雖然腹腔鏡在硬件和使用經(jīng)驗上有足夠的普及，但這不代表我們的腹腔鏡技術(shù)足夠完善。開篇的類比已經(jīng)讓我們一窺腎腫瘤切除的復(fù)雜性。如何精準定位，完整不破損的挖出在脂肪、血管、組織層層包裹之下的腫瘤，還能夠保留足夠多的腎臟實質(zhì)，并且過程中對血管的阻斷時間嚴格控制，在30分鐘以內(nèi)完成切除腫瘤到逐層縫合？崔心剛有著多項原創(chuàng)技術(shù)的配合。首先，是在術(shù)前通過影像手段三維重建腎臟并3D打印，在術(shù)前做出完善規(guī)劃，精準切除的同時大幅減少術(shù)中時間。同時，大幅減少出血時間。1分鐘內(nèi)，人體血液的四分之一就會流經(jīng)兩個腎臟，可見腎臟供血的量級。一旦有切除或縫合的失誤，大量出血會經(jīng)輸尿管流入膀胱或留在手術(shù)區(qū)域大量滲血。面對如此大的出血量，對于醫(yī)生臨場心態(tài)有極大地壓力。這里，崔心剛分享了曾經(jīng)的一個極端案例：有一位左腎切除了的獨腎病人在右腎兩次復(fù)發(fā)后，手術(shù)挑戰(zhàn)性大幅提高。崔心剛為了保全病人僅有的腎功能需要嚴格控制缺血時間，不能以30分鐘為標(biāo)準。為此，崔心剛帶領(lǐng)團隊運用了“2+1”縫合法、早期序貫開放血流法等創(chuàng)新術(shù)式，將腎臟缺血時間控制在10分鐘。術(shù)后病人的恢復(fù)也非常順利。其中，團隊原創(chuàng)的“2+1”縫合法也寫入了新版的《吳階平泌尿外科學(xué)》。除此之外，同樣為崔心剛團隊原創(chuàng)的‘序貫開放血流法’和‘DSA精準栓塞的無阻斷保腎手術(shù)’也在學(xué)術(shù)界和臨床應(yīng)用中經(jīng)受住了同行業(yè)的考驗。有著如此多原創(chuàng)技術(shù)和無限精進的技藝，崔心剛把腎腫瘤手術(shù)做到了一個新的境界。曾有一臺手術(shù)，崔心剛從切除腫瘤到結(jié)束縫合，他僅用了7分鐘。如同閉著眼單手破解一個打亂的魔方，他每一步都爛熟于心，沒有多余動作，沒有多余指令。無他，但手熟爾。器械和技巧在螺旋上升中都在無限趨近于理論可能性的極限，但這些在崔心剛看來都不是最重要的。在崔心剛眼中，最重要的，永遠是手術(shù)的理念。對于一名外科醫(yī)生，如果對于疾病的認識沒有達到足夠的水平，即便有了技術(shù)、設(shè)備、器械的輔助，手術(shù)也未必做得好。比如術(shù)中的血管阻斷，方法有多種選擇。醫(yī)生可以全阻斷，分支阻斷，間歇性阻斷，以及血管開放血流法。這些固然是新穎先進的創(chuàng)新，但使用者要明白使用的場景是什么，以及最重要的是目的是什么，那就是保證病人的安全和療效。再比如入路的選擇，根據(jù)腫瘤在腎臟位置的不同，合理的入路直接決定了手術(shù)的時長和難度，再先進的器械都改變不了。腎臟背側(cè)上極的腫瘤，顯然經(jīng)腹入路就平添了很大的難度；腹側(cè)腎門部的腫瘤，經(jīng)背側(cè)后腹腔入路也是不夠合理優(yōu)化的。當(dāng)然，理念的重要性不僅體現(xiàn)在術(shù)中，也體現(xiàn)在術(shù)前。國內(nèi)目前依據(jù)國外指南形成的共識是小于4cm的外生性生長腎腫瘤病人可以實施去瘤保腎。但在實操中，很多的病人都超越了這個范疇。有病人是一些特殊類型的腫瘤；有的病人一個腎有腫瘤，另外一個腎臟功能不好；有的病人只有一個腎；有的病人腎臟腫瘤超過了四厘米。這些在崔心剛看來，都是要保住的。對于指征的判斷也要保持與時俱進。崔心剛主任在訪談的過程中反復(fù)提及的是手術(shù)理念的重要性。雖然他沒有明確的表達，但能夠從他嚴謹?shù)男愿窈蛯毠?jié)的追求中看出，他心中還有一個高于此的理念存在，那就是為患者著想。2023年11月22日124
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周芳堅主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎癌是人體常見惡性腫瘤之一。在沒發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前（稱為局限性腎癌）最主要的治療是手術(shù)切除，大部分病人能得到治愈。術(shù)后5年內(nèi)不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，一般認為就是治愈了。但我們經(jīng)過30年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，不少局限性腎癌手術(shù)治療后成活10年之后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，如肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，甚至還有很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位如膀胱和甲狀腺轉(zhuǎn)移，而原來手術(shù)的部位并無腫瘤復(fù)發(fā)。這種情況說明，腎癌在早期就不是一定是局部病變了，而是已經(jīng)有癌細胞逃逸到身體的其他部位潛伏起來，待機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了變化、適合潛伏的腫瘤細胞生長，或腫瘤被激發(fā)而活躍，進而生長而復(fù)發(fā)。身體內(nèi)環(huán)境到底出現(xiàn)了什么樣的改變，才有利于潛伏的癌細胞開始生長并發(fā)展？目前尚不得而知，但可以推測，隨著年歲增加，機體內(nèi)器官系統(tǒng)不斷老化，是可能的原因。因此適當(dāng)鍛煉，合理飲食，輕松工作，以愉快的心情迎接每一天，可能有助提高身體的抵抗力，延緩機體老化，讓潛伏的腫瘤細胞一直休眠！現(xiàn)在為什么出現(xiàn)這個問題？因以前人的壽命短，活不到腫瘤復(fù)發(fā)，這種情況很罕見。現(xiàn)在不同了，壽命越來越長，加之腫瘤發(fā)病年輕化和腫瘤早發(fā)現(xiàn)早治療，治療后存活10年以上的情況已成常態(tài)。如果我們現(xiàn)在不采取措施，早期腫瘤治療10年后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移是否也成為常態(tài)？人體是非常復(fù)雜的，我們對自身的認識還非常局限，這需要人類共同努力，在大量臨床數(shù)據(jù)上進行科學(xué)研究。2023年11月05日875
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李夢強主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 一例關(guān)于腎透明細胞性腎細胞癌，術(shù)后多次轉(zhuǎn)移，最后實現(xiàn)無瘤生存的病例匯報腎透明細胞性腎細胞癌是來源于腎小管上皮細胞的腺癌，是一種最常見的腎癌病理亞型，典型癥狀為血尿、腰痛、腎區(qū)腫物，仔細的術(shù)前手術(shù)計劃和實施細致的解剖有助于實現(xiàn)良好的臨床結(jié)果并減少未來的復(fù)發(fā)，同時手術(shù)干預(yù)仍然是主要的治療選擇1。本期我們報道了一例11年來5次手術(shù)，術(shù)后多次轉(zhuǎn)移，最后實現(xiàn)無瘤生存的病例，同時根據(jù)影像學(xué)檢查、手術(shù)時機、病程發(fā)展等分享對于其診斷與治療經(jīng)驗的思考?；颊吣?，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位5天”入院。腎臟B超示：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定，右腎所見部分未見明顯占位性病變。既往史無特殊，有30年吸煙史。B超：左腎占位性病變伴少量液體，性質(zhì)待定。CT：左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)，脂肪肝，右肝小囊腫。右肺上葉層段，右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點條影，左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)。全腹彩超：左腎低回聲團塊，前列腺增大伴鈣化，右肝低無回聲結(jié)節(jié)，慢性膽囊炎伴膽囊息肉樣病變。1.左腎占位性病變（5.9cmX5.6cm)與左腎低回聲團塊，考慮MT可能。2.?右肝低——無回聲結(jié)節(jié)，考慮囊腫。3.右肺中葉近胸膜下及雙肺下葉少許點條影，考慮陳舊性炎癥；左肺下葉前基底段小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，建議隨訪。診斷結(jié)果：左腎占位性病變，考慮腎臟惡性腫瘤診斷依據(jù)：腎細胞癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查確定臨床分期TNM。典型的腎細胞癌三聯(lián)征為血尿、腰痛、腹部腫塊，以血尿最為常見，而同時有三聯(lián)征的情況不到10%，如出現(xiàn)則提示腫瘤晚期可能。如出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，還可有一些特征性表現(xiàn)，如肺轉(zhuǎn)移出現(xiàn)咳嗽、咯血，骨轉(zhuǎn)移出現(xiàn)骨痛、骨折，腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)頭痛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有頸部腫塊等。在影像學(xué)檢查方面，超聲對復(fù)雜性腎囊腫具有很高的敏感性和特異性；CT增強對診斷腎細胞癌、明確有無局部浸潤、癌栓和轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的特征具有較高的敏感性和特異性；腹部CT平掃和增強掃描及胸部CT平掃(或增強)是術(shù)前臨床分期的重要依據(jù)；MRI對于復(fù)雜性腎囊腫的敏感性和特異性高于CT。2全麻下行?“根治性左腎切除術(shù)”左腎透明細胞性腎細胞癌伴壞死，部分呈肉瘤樣癌，腫瘤未累及腎孟，輸尿管斷端凈，“腹主動脈旁淋巴結(jié)”0/9未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果：CK廣譜陽性；CD10、Vimemtin、EMA、CK8/18均陽性；CK7、Dmesmin、SMIA均陰性。1.手術(shù)治療依據(jù)1.當(dāng)腎癌患者發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移灶時，應(yīng)積極手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶。研究觀察了122例手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移灶的晚期腎癌患者，術(shù)后平均生存期61個月，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，死亡率低，建議對肺轉(zhuǎn)移灶患者積極手術(shù)切除，即使肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)也應(yīng)積極手術(shù)處理3。2.手術(shù)切除晚期腎癌的腎上腺轉(zhuǎn)移灶后，患者的中位生存期高達4.5年。研究觀察了45例伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的晚期腎癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療的患者生存期為5年，而非手術(shù)治療的患者生存期僅9個月。對于單純腎上腺轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能外科手術(shù)治療;對于多發(fā)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行放、化療或免疫治療。對于伴有腎上腺轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)移性腎癌，積極行手術(shù)治療，可以顯著延長患者生存期3。3.與其他轉(zhuǎn)移部位相比，胰腺轉(zhuǎn)移似乎表現(xiàn)出惰性行為并賦予良好的預(yù)后。在接受胰腺mRCC切除術(shù)的患者中，報告的5年OS率為>50%。有學(xué)者報告說，在肝臟定向治療后接受切除術(shù)的患者中，中位OS為98個月，而沒有切除術(shù)的患者為40個月（p=0.02）。異時表現(xiàn)和原發(fā)性腫瘤切除術(shù)后較長的DFI與更好的生存結(jié)局相關(guān)4。2.靶向藥物治療舒尼替尼治療失敗，NCCN推薦依維莫司可用于復(fù)發(fā)性或手術(shù)不可切除IV期透明細胞腎癌患者的序貫治療。3.隨訪結(jié)果a.患者于2018年9月、2019年8月進行術(shù)后復(fù)查，檢查結(jié)果未見腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象。b.患者目前已停服靶向藥物。討論外科手術(shù)是腎癌患者的重要治療方法。有數(shù)據(jù)表明，接受完全轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者與未接受轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)的患者相比，具有更長的總生存期和更長的開始靶向治療的時間。5該發(fā)現(xiàn)支持患者應(yīng)該積極切除轉(zhuǎn)移灶。腎癌是富血供腫瘤，隨著腫瘤分泌促進血管成長的因子,新生血管形成,腫瘤進入快速生長期。由于新生血管形成后,為腫瘤快速生長提供了營養(yǎng)及氧氣。而惡性腫瘤的最大特征就是侵襲和轉(zhuǎn)移。由于新生血管管壁是不完整的,缺少完整的基底膜,腫瘤細胞發(fā)生EMT之后通過（穿透）作用穿過這些間隙進入血循環(huán)。隨著血流的減慢以及腫瘤生存環(huán)境的適應(yīng),腫瘤細胞于轉(zhuǎn)移部位粘附、生長,最終形成轉(zhuǎn)移灶。6腎腫瘤常常會通過血行和淋巴途徑進行轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位有肺、淋巴結(jié)、骨、腎上腺、腦等。7研究表明，腎轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)具有最好的生存改善效果，肺和骨轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)次之，肝和腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)第三，胰腺轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)效果最差。8此外根據(jù)不同的轉(zhuǎn)移狀態(tài)進行轉(zhuǎn)移切除對mRCC生存率的提高有顯著的益處，并發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移是mRCC轉(zhuǎn)移切除中最不利的因素。9關(guān)于手術(shù)切除的治療效果，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與單用免疫療法相比，CN和免疫療法聯(lián)合治療mRCC患者在OS獲益方面有更好的結(jié)果10；還有研究顯示，在一系列腎切除術(shù)后具有可比較的、潛在可切除的、低量癌復(fù)發(fā)的RCC患者中，接受任何形式的病變局部治療的患者具有優(yōu)良的OS和CSS，而且局部治療使死亡風(fēng)險降低了63%。11值得注意的是：轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)與高風(fēng)險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人的生存獲益無關(guān)，但與低風(fēng)險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人腫瘤特異生存期(CSM)的改善和中低風(fēng)險轉(zhuǎn)移性腎細胞癌病人的OS改善相關(guān)。12參考文獻：（上下滑動閱讀）1.Surgicalexcisionofagiantretroperitonealliposarcomawithrenalcellcarcinoma:Acasereportofthelargestretroperitonealsarcoma,InternationalJournalofSurgeryCase?2.黃健,張旭等.中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南.北京:科學(xué)出版社,2022:4-63.王雨生,雙衛(wèi)兵.轉(zhuǎn)移性腎癌患者行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)的臨床價值[J].泌尿外科雜志(電子版),2019,11(04):9-12.4.FloraE.Rodger,PriscillaT.Brennan,RajeshNair,DavidJ.Holroyd,Theroleofhepaticandpancreaticmetastatectomyinthemanagementofmetastaticrenalcellcarcinoma:Asystematicreview,5.Outcomesofcompletemetastasectomyinmetastaticrenalcellcarcinomapatients:TheCanadianKidneyCancerinformationsystemexperience,UrologicOncology:SeminarsandOriginalInvestigations,2020,6.黃慶波,馬鑫,張旭.晚期腎癌的轉(zhuǎn)移機制及治療方式[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2015,4(01):58-62.7.DudaniS,deVelascoG,WellsJC,GanCL,DonskovF,PortaC,FracconA,PasiniF,LeeJL,HansenA,BjarnasonGA,BeuselinckB,PalSK,YuasaT,KroegerN,KanesvaranR,ReaumeMN,CanilC,ChoueiriTK,HengDYC.EvaluationofClearCell,Papillary,andChromophobeRenalCellCarcinomaMetastasisSitesandAssociationWithSurvival.JAMANetwOpen.2021Jan4;4(1):e2021869.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.21869.PMID:33475752;PMCID:PMC7821027.8.KimSH,ParkWS,ParkB,PakS,ChungJ.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May22;9:413.doi:10.3389/fonc.2019.00413.PMID:31179242;PMCID:PMC6538800.9.ARetrospectiveAnalysisoftheImpactofMetastasectomyonPrognosticSurvivalAccordingtoMetastaticOrgansinPatientsWithMetastaticRenalCellCarcinoma.FrontOncol.2019May?10.Theimpactofcytoreductivenephrectomyonsurvivaloutcomesinpatientswithmetastaticrenalcellcarcinomareceivingimmunotherapy:Anevidence-basedanalysisofcomparativeoutcomes.Front.Immunol.2023.11.LorenzoMarconi,TeeleKuusk,UmbertoCapitanio,ChristianBeisland,ThomasLam,SergioFernandezPello,GrantD.Stewart,TobiasKlatte,AlessandroVolpe,BorjeLjungberg,SaeedDabestani,AxelBex,LocalTreatmentofRecurrentRenalCellCarcinomaMayHaveaSignificantSurvivalEffectAcrossAllRisk-of-recurrenceGroups,EuropeanUrologyOpenScience,Volume47,2023,Pages65-72,ISSN2666-1683,https://doi.org/10.1016/j.euros.2022.11.008.(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666168322026891)12.樊曉棟,祁洪剛,樓江涌,等.減瘤手術(shù)與靶向藥物治療的先后順序?qū)D(zhuǎn)移性腎癌療效影響的系統(tǒng)評價[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2019,31(9):1185-1187,封3.DOI:10.3969/j.issn.1671-0800.2019.09.023.圖片引用自：CSCO腎癌診療指南??作者:?李夢強??李建庭?推文轉(zhuǎn)自公眾號“泌尿科那點兒事兒”編輯：蔡宇婷審核：王欣終審：郭濤2023年10月16日169
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王浩飛副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 腎臟，作為人體的重要器官之一，不僅負責(zé)排泄廢物、維持電解質(zhì)平衡，還在體內(nèi)產(chǎn)生激素并維護血壓。然而，有時腎臟會受到腫瘤的侵襲，威脅著患者的健康。腎部分切除術(shù)，是一種保腎手術(shù)方法，被廣泛應(yīng)用于治療腎腫瘤。本文將探討腎腫瘤的病因、檢查和保腎手術(shù)的選擇、方法及好處，旨在為患者提供科普信息。腎腫瘤的病因和檢查為何會生腎腫瘤：腎臟腫瘤大多是惡性的，也就是我們俗稱的腎癌。大多發(fā)生在40歲后，男性多于女性，目前發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。腎腫瘤的成因是多種多樣的，但最常見的類型是腎細胞癌。腎細胞癌的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其中一些主要的風(fēng)險因素包括吸煙、高血壓、肥胖，以及遺傳因素。吸煙者更容易患上腎細胞癌，因為煙草中的有害化學(xué)物質(zhì)可以進入血液，對腎臟產(chǎn)生不利影響。高血壓和肥胖也與腎腫瘤的發(fā)生有關(guān)，可能是因為它們會導(dǎo)致慢性腎臟損傷。此外，一些遺傳因素也可能使個體更容易患上腎腫瘤，因為在某些家族中，腎癌可能具有遺傳傾向。此外，長期接觸某些致癌物質(zhì)，如某些化學(xué)物質(zhì)或放射線，也可能增加患上腎腫瘤的風(fēng)險如何發(fā)現(xiàn)腎腫瘤：腎腫瘤早期通常無明顯癥狀，大多通過影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。如果出現(xiàn)腎腫瘤相關(guān)癥狀如血尿、腰部疼痛、腹部腫塊等，則往往提示腫瘤可能已經(jīng)是晚期。所以定期體檢是早期發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的關(guān)鍵。通過B超、CT或MRI（磁共振）的檢查可以基本明確腫瘤性質(zhì)和分期。保腎手術(shù)的適應(yīng)癥保腎手術(shù)的目的：就是把腫瘤徹底切除的同時盡可能保留正常的腎組織，在減少對腎功能的影響的同時來達到治愈腫瘤的目的。保腎手術(shù)的必要性：腎臟上生腫瘤了，大多都是惡性的，需要手術(shù)治療。以往常規(guī)是將整個腎臟全部切除，醫(yī)學(xué)上稱為腎根治性切除。過去認為手術(shù)切除的范圍越大，治療也就越徹底，預(yù)后也就越好。但是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前認為不是所有的腫瘤都是切除范圍越大越好，尤其是腎臟腫瘤。通過國內(nèi)外大樣本的臨床觀察，現(xiàn)在認為對于早期腎腫瘤，保留腎臟和腎臟全部切除術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)情況是相似的。雖然說正常情況下一個腎臟也基本能維持人的代謝需要，但是如果能多保留一個腎臟的話，可以減緩腎功能減退的過程，減少心血管疾病的發(fā)生，提高人的生活質(zhì)量，同時也可以防備萬一對側(cè)腎臟出現(xiàn)問題而減少腎功能衰竭的風(fēng)險。因此保留腎臟不僅不增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，而且可以多一份保障。哪些患者適合腎部分切除術(shù)：目前我們對早期的，腫瘤直徑小于7cm的腎臟腫瘤大多都可以做保留腎臟的手術(shù)，而僅僅將腫瘤切除掉。這對于對側(cè)腎臟功能不佳的患者尤為重要。保腎手術(shù)的方法和關(guān)鍵保腎手術(shù)的方法：保腎手術(shù)在醫(yī)學(xué)上稱為腎部分切除術(shù)，簡單來說就是把腎臟上的腫瘤切除掉，然后把切除腫瘤后腎臟上留下的缺口進行縫合。這個手術(shù)對醫(yī)生的操作技能要求比較高。在做保腎手術(shù)前，我們一般要做一個腎臟血管的成像，醫(yī)學(xué)上簡稱CTA，這樣可以了解腫瘤及腎臟的血液供應(yīng)情況，對于指導(dǎo)手術(shù)中的具體操作具有很大的指導(dǎo)意義。目前腎部分切除術(shù)大多使用微創(chuàng)的手術(shù)方法，包括腹腔鏡和機器人手術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵是在徹底切除腫瘤的同時盡可能多的保留正常的腎組織，同時縫合好腫瘤切除后腎臟留下來的缺口。由于我們在切除腫瘤的同時要控制腎臟的血流，會把腎動脈夾閉，以減少手術(shù)過程中的出血和保持手術(shù)野的清楚，這樣可以保證腫瘤切除的完整性、保留更多的正常腎組織和便于縫合。因此在腫瘤切除的過程中和切除腫瘤后縫合腎臟缺口期間，腎臟會缺血一段時間，腎臟缺血會對腎功能產(chǎn)生損害，一般認為缺血30分鐘以內(nèi)，不太會對腎臟的功能產(chǎn)生大的影響，而且缺血時間越短對腎功能的影響越小。所以減少腎臟缺血時間對保留下來的腎臟功能的保護也十分重要。目前的腹腔鏡手術(shù)，為手術(shù)醫(yī)生提供了更清晰的視野，特別是達芬奇機器人手術(shù)，允許外科醫(yī)生可以進行更加精細的操作，通過機械手臂的精準性和靈活性來提高手術(shù)的成功率和縮短腎臟缺血的時間手。保腎手術(shù)的關(guān)鍵：保腎手術(shù)的關(guān)鍵點主要有三個方面，包括腫瘤切除的精準，腎臟缺口縫合的嚴密和減少腎臟的缺血時間。做保腎手術(shù)的最基本的前提就是要把腫瘤切除干凈，不能殘留，不然就達不到手術(shù)目的。所以在切除腫瘤的時候一定要講求切除的完整性，一般來說腫瘤大多都有一個包膜，在切除腫瘤的時候我們沿著腫瘤包膜小心的分離，同時切除少量包膜外黏附的正常組織，這樣既可以保證腫瘤切除的完整，又能保留更多的正常腎臟組織。在切除腫瘤后，腎臟表面會留下一個缺口，腫瘤越大，缺口也越大。我們要用線把這個缺口一針一線縫起來，一般我們分兩層縫合，縫合要求仔細嚴密，不然的話術(shù)后容易出血和漏尿，增加手術(shù)的并發(fā)癥。縫合對醫(yī)生的技術(shù)要求比較高，要縫和的又快又好需要有長期大量的臨床操作積累。但是機器人手術(shù)的出現(xiàn)縮短了這一過程，因為機器人的機械手臂更靈活，更容易操作，可以調(diào)整不同的角度，更便于腫瘤的切除和縫合，縮短手術(shù)時間。如果我們能做到快速精準的切除腫瘤和縫合腎臟表面缺口，這樣就能縮短腎臟缺血的時間，這樣有利于術(shù)后腎臟功能的恢復(fù)，減少術(shù)后出血漏尿等并發(fā)癥和減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。?保腎手術(shù)的好處保留腎臟的手術(shù)，顧名思義是將腎臟保留下來了，這樣最大的好處就是手術(shù)把腫瘤切除的同時，還保留下兩個腎臟。對于對側(cè)腎臟功能正常的患者，多一個腎臟就多一份保障，對于對側(cè)腎臟功能已經(jīng)下降或腎臟缺失的患者，保留腎臟的手術(shù)則更為重要。因為隨著年齡的增長和其他疾病的出現(xiàn)如高血壓、糖尿病等，腎臟功能會逐漸減退，這樣會增加心血管疾病、腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險，使得生活質(zhì)量下降。我們通過保腎手術(shù)，可以減緩這一過程的發(fā)生，降低心血管疾病及腎功能衰竭的發(fā)生風(fēng)險，進一步提高生活質(zhì)量。有人會質(zhì)疑保留腎臟的手術(shù)會不會不能將腫瘤切除干凈，同時增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。這一點大家不用擔(dān)心，通過長期的臨床實踐和觀察，對于早期的腎腫瘤患者，切除腎臟的手術(shù)和保留腎臟的手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況是相同的，而且隨著現(xiàn)在操作技能的提高，手術(shù)材料的發(fā)展，達芬奇機器人的臨床應(yīng)用，使得保腎手術(shù)更安全更普遍。2023年10月01日216
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張進主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 呃，尊敬的各位患友大家好，我是來自上海人濟醫(yī)院泌尿外科張靜，那么今天呢，給大家?guī)淼膬?nèi)容是關(guān)于這個多發(fā)腎臟腫瘤啊，是否就不能保證的問題，那我們先看一下資料。 那么就是腎臟上多個腫瘤，是否就不能保腎？ 我們看一下我們的病例啊。 是一個男性57歲體檢發(fā)現(xiàn)的右腎的多發(fā)腫瘤，我們可以看到在右腎上一共有三枚腫瘤，一枚，兩枚，三枚。那么。 右腎臟最大的腫瘤能達到5.2公分，那么小的話呢，有一公分左右，那么對于這樣的一個腎臟的多發(fā)腫瘤是否不能保證，我們可以看到我們做了一個腎臟的這個三維重建的這個模型，那么這個模型上的黃色的是腫瘤啊，黃色的腫瘤，這個紫色的是囊腫。 我們可以看到這個大的腫瘤，5.2公分的腫瘤在右是的中上，那么一個中級進入小的腫瘤，這里還有一個更小的，那個一公分左右更小的腫瘤，一共有三個重力。 這個病人的話呢，通過這個與患者的充分溝通啊，根據(jù)我們的這個腎臟腫瘤的治療的指南，對于直徑在四到七公分的腫瘤治療技住允許我們還是可以做保滲手術(shù)，那么我們根據(jù)這個三維重建的這個模型，我們發(fā)現(xiàn)這三個腫瘤啊，其中大的一個腫瘤呢，在中上級，那么難度難度呢相對比較大，有九分，另外的兩個2023年09月25日220
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謝立簃副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個必須重視的嚴峻問題。據(jù)統(tǒng)計，我國2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計，2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機會、延長患者的生存時間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時進行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進一步采取相對應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達到97.4%。同時，我國前列腺癌一大特點是，初診時分期晚、Gleason評分高（評價前列腺癌嚴重程度的評分系統(tǒng)，評分越高，病情越嚴重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠遠高于歐美國家。所有患者的Gleason評分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個重要的血液檢測指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來評估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進行危險分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復(fù)查各項指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機會，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。?，明顯減少尿失禁，對于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進展生存率。特別需要指出的是，對于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應(yīng)。3）對于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進局部控制、遠處轉(zhuǎn)移和無進展生存率。4）對于疾病進展或遠處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對前列腺病灶的放療可以提高無復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個時點活著的患者的比例）。對這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險，從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識和指南的發(fā)布，為提升全社會對前列腺癌篩查和早診早治的認識提供了指導(dǎo)，是推動前列腺癌治療進步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細胞能力強，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國際放射外科協(xié)會推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%。患者接受了根治性睪丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細胞瘤對放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。睪丸精原細胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩碚f，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，需要堅持“早篩、早診、早治”的策略，同時推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識，可以進一步提高全社會對此類疾病的科學(xué)認知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時間：每周四下午??地點：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個體化、規(guī)范化診治。2023年09月10日216
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原小斌副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 本例患者為一名58歲男性病人，既往于2020年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超檢查提示左腎約6.8cm占位性病變，未予重視及治療。今年六月患者自覺腰困乏力，復(fù)查CT提示左腎腫物已增大至10cm左右，已屬巨大腎腫瘤，門診收住該患者入院。住院后進一步完善增強CT檢查發(fā)現(xiàn)：患者左腎腫瘤瘤體巨大，幾乎占據(jù)了整個左側(cè)后腹腔空間，壓迫周圍臟器及結(jié)構(gòu)變形移位。與此同時，瘤體血供豐富，與周圍粘連明顯，界限欠清晰。既往此類巨大腎腫瘤手術(shù)，一般首選開放大切口手術(shù)，或行腫瘤血管介入栓塞縮瘤治療后再行手術(shù)治療。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者痛苦大，術(shù)后恢復(fù)周期長，而介入栓塞縮瘤治療后再行手術(shù)又會使患者面臨治療費用增加且昂貴的難題。本例患者來自我省偏遠貧困縣，家庭經(jīng)濟條件困難，自身營養(yǎng)狀況亦較差，難以耐受開放大切口手術(shù)的創(chuàng)傷，也難以承受介入栓塞縮瘤治療后再手術(shù)的治療費用支出。本著以最小創(chuàng)傷最低代價為患者爭取最好療效的理念，我們團隊把困難和挑戰(zhàn)留給醫(yī)生自己，最終決定嘗試用微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)為患者實施左腎腫瘤根治性切除手術(shù)。經(jīng)過手術(shù)臺上將近三小時的精細操作與不懈努力，手術(shù)順利完成，腫瘤得以完整切除，術(shù)中出血量不足50毫升。從術(shù)后切除的標(biāo)本來看，巨大的瘤體已將左腎的絕大部分吞噬破壞殆盡。術(shù)后病理結(jié)果回報確診為腎透明細胞癌，與術(shù)前診斷一致。術(shù)后貫徹微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)快速康復(fù)外科理念：早活動，早下地，早進食，早拔管，加強營養(yǎng)，預(yù)防血栓。患者恢復(fù)良好，三天即康復(fù)出院。2023年07月27日228
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