-
曹達(dá)龍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 1.舒尼替尼：主要用于一線治療。例如，一項(xiàng)國(guó)際多中心的III期臨床研究顯示舒尼替尼治療組的PFS、ORR、OS分別為11個(gè)月、47%和26.4個(gè)月，均顯著長(zhǎng)于干擾素治療組（其PFS、ORR、OS分別為5個(gè)月、12%和21.8個(gè)月）。該藥的主要的III、IV級(jí)毒副作用有手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、高血壓、血小板減少、心臟射血分?jǐn)?shù)降低等。2.培唑帕尼：主要用于一線治療。例如，COMPARZ研究數(shù)據(jù)顯示培唑帕尼治療組的PFS、ORR、OS分別為10.5個(gè)月、31%和28.5個(gè)月。它的主要的III、IV級(jí)毒副作用有肝功能異常、手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、高血壓、白細(xì)胞減少、血小板減少等。3.阿昔替尼：主要用于二線治療。例如AXIS研究結(jié)果顯示，既往接受過一線靶向治療失敗的人群接受阿昔替尼與索拉非尼治療后的PFS分別為6.7個(gè)月和4.7個(gè)月。它的主要的III、IV級(jí)毒副作用有手足皮膚反應(yīng)、腹瀉、高血壓、疲勞、中性粒細(xì)胞和血小板減少等。4.依維莫司：主要用于二線治療。例如RECORD-1研究發(fā)現(xiàn)，既往一線治療失敗的人群接受依維莫司與安慰劑治療后的PFS分別為4.0個(gè)月和1.9個(gè)月。它的主要的III、IV級(jí)毒副作用有肺炎、貧血、口腔炎、高血糖等。5.免疫檢查點(diǎn)抑制劑，又稱免疫治療：在治療晚期腎癌時(shí)，主要與靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。例如，在KEYNOTE426研究中，晚期腎癌一線治療接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合阿昔替尼治療的PFS為15.1個(gè)月、CR為9%、OS還未達(dá)到，而接受單藥舒尼替尼治療的PFS、CR、OS分別為11.1個(gè)月、3%和35.7個(gè)月。這種聯(lián)合用藥的毒副作用主要有靶向藥物的毒副反應(yīng)、以及免疫性心肌炎、肺炎、肝炎、腎炎等。2022年03月05日
1495
2
15
-
杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌晚期還有必要手術(shù)嗎？是別的腫瘤，尤其是呃，粘膜上皮的腫瘤，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移呢，可能手術(shù)效果都比較差，但腎癌呢，有個(gè)特點(diǎn)，就是即使出現(xiàn)轉(zhuǎn)移了，比如說先生出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移了，如果我們把他這個(gè)腎臟的原發(fā)病灶切除的話，對(duì)他的疾病后續(xù)的治療呢，是有益處的。主要的原因呢，我想是兩個(gè)方面，和腎臟腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)，以及腎臟所處的位置這兩方面的因素。腎臟腫瘤就是實(shí)際上它這種腫瘤細(xì)胞，它會(huì)分泌一些細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子它有協(xié)同作惡的作用，就是說它能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，如果我們把大部分，也就是說六十七十的腫瘤給它切除掉的話。 就像把100萬敵人給它殺滅掉80萬，可能剩下20萬就好對(duì)付了，可以這么去理解是吧？它的協(xié)同作用我們給它去掉。還有一個(gè)呢，就是腎臟有一次兩個(gè)，左右側(cè)各一個(gè)，正常情況下，我們有一個(gè)腎臟正常工作的話，就能夠維持我們正常的代謝，尿液的產(chǎn)生不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)對(duì)人體的這種打擊特別大，你比如說胃腸道手術(shù)，我做完胃腸道手術(shù)，可能在一段時(shí)間內(nèi)不能吃飯，還需要相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間去恢復(fù)這個(gè)飲食是吧？但也許在這個(gè)恢復(fù)的過程中，那腫瘤就會(huì)反彈得很厲害。腎臟呢，由于是兩側(cè)，我們切除一側(cè)的話，幾乎不影響腎臟的這種正常的2022年03月05日557
0
3
-
沈肖曹主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 泌尿外科 士2021-04-0515:20晚期腎癌臨床上并不少見，有大約30%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近來轉(zhuǎn)移性腎癌治療進(jìn)展較快，特別是2018年以來，隨著一些列重要的大型三期臨床結(jié)果出爐，相應(yīng)各大指南也做了改進(jìn)。轉(zhuǎn)移性腎癌治療可分為三個(gè)階段:細(xì)胞因子階段、靶向治療階段及免疫聯(lián)合治療階段。2006年以前是細(xì)胞因子治療時(shí)代，常用藥物是干擾素icon和白介素Ⅱ，大劑量使用時(shí)有效，但是患者往往不能耐受其副作用，目前已基本淘汰。2006年以后進(jìn)入靶向治療時(shí)代，腎癌是富血管腫瘤，抗血管靶向治療效果良好，常用藥物有舒尼替尼、索拉非尼icon及培唑帕尼，都進(jìn)入醫(yī)保目錄。適合低危轉(zhuǎn)移性腎癌。2018年以后進(jìn)入免疫聯(lián)合治療時(shí)代，主要有免疫聯(lián)合靶向治療及雙免疫治療，效果明顯好于單純靶向治療或單用免疫治療，特別是免疫聯(lián)合靶向治療，已成為未來發(fā)展方向，在明顯增加療效的基礎(chǔ)上，副作用增加不明顯，適合中高危轉(zhuǎn)移性腎癌。目前常用的組合是帕博利珠單抗聯(lián)合阿西替尼。去年CLEAR研究提示侖伐替尼和帕博利珠單抗聯(lián)合使用晚期腎癌的客觀緩解率達(dá)到驚人的70%，是目前為止效果最好的。細(xì)胞因子時(shí)代轉(zhuǎn)移性腎癌臨床上依然主張?jiān)l(fā)灶切除，認(rèn)為有明顯獲益。但是進(jìn)入靶向治療時(shí)代后，特別是Carnema研究出來，證實(shí)對(duì)腎外轉(zhuǎn)移負(fù)荷大、惡性程度高及體質(zhì)差的患者，手術(shù)并無獲益，不主張手術(shù)。對(duì)低危、體質(zhì)好，腎外轉(zhuǎn)移少的患者主張手術(shù)，有生存獲益，而且延遲手術(shù)較即刻手術(shù)效果好。2022年02月25日1057
2
6
-
李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、概述腎癌是一種起源于腎臟的癌癥。腎臟是兩個(gè)豆?fàn)钇鞴?，各腎臟的大小與拳頭相當(dāng)。腎臟位于腹部器官后方，脊柱兩側(cè)各有一個(gè)。腎細(xì)胞癌是成年人最常見的腎癌類型。但也可能出現(xiàn)其他不太常見的腎癌類型。腎癌的發(fā)病率似乎在增加。原因之一可能是計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等影像學(xué)技術(shù)的普及。這些檢查可能導(dǎo)致更多腎癌被意外發(fā)現(xiàn)。腎癌通常發(fā)現(xiàn)于早期，該時(shí)期的癌癥不嚴(yán)重且局限于腎臟。注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)二、癥狀腎癌早期通常沒有體征或癥狀。最終可能出現(xiàn)的體征和癥狀有：1、血尿，尿液可能呈粉色、紅色或可樂色2、背部或兩側(cè)腰部持續(xù)疼痛3、食欲不振4、原因不明的體重減輕5、疲倦6、不明原因發(fā)熱如果有任何持續(xù)的體征或癥狀令您擔(dān)心，請(qǐng)及時(shí)泌尿外科就診。三、腎癌的病因大多數(shù)腎癌的病因尚不明確。研究表明，當(dāng)某些腎細(xì)胞的DNA發(fā)生變化（突變）時(shí)，便會(huì)發(fā)生腎癌。細(xì)胞的DNA包含指示細(xì)胞該如何做的指令。而DNA變化會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞快速生長(zhǎng)和分裂。來自腫瘤的異常細(xì)胞會(huì)積聚，擴(kuò)散到腎臟以外部位。一些細(xì)胞會(huì)脫落并擴(kuò)散（轉(zhuǎn)移）到身體的較遠(yuǎn)部位。四、腎癌的風(fēng)險(xiǎn)因素可能增加患腎癌風(fēng)險(xiǎn)的因素包括：1、年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高。2、吸煙：吸煙者患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)高于不吸煙者。戒煙后風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。3、肥胖癥：肥胖者患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)高于被認(rèn)為具有健康體重的人。4、高血壓（高血壓癥）：高血壓也會(huì)增加患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)。5、腎衰竭的治療方法：接受長(zhǎng)期透析以治療慢性腎功能衰竭的人患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)更大。6、某些遺傳病綜合征：患某些遺傳病綜合征可能增加患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)，例如vonHippel-Lindau綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌或家族性腎癌患者。7、腎癌家族病史：如果近親家屬患過腎癌，則患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。五、腎癌的診斷用于診斷腎癌的檢查和手術(shù)包括：1、血檢和尿檢：醫(yī)生可能借助血檢和尿檢來查明您的體征或癥狀的成因。2、影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查使醫(yī)生看清腎臟腫瘤或異常。影像學(xué)檢查包括超聲、X線檢查、CT或磁共振成像。注：圖片來源于網(wǎng)絡(luò)3、提取腎組織樣本（活檢）：一些情況下，醫(yī)生可能建議利用手術(shù)從可疑腎臟部位提取少量細(xì)胞樣本（穿刺活檢）。在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)樣本，查看癌癥征象。六、腎癌的分期一旦醫(yī)生確定腎臟病變可能是腎癌，下一步就是確定癌癥的程度（分期）。腎癌的分期檢查可能包括額外的?CT?掃描或醫(yī)生認(rèn)為合適的其他影像學(xué)檢查。腎癌的分期用從I到IV的羅馬數(shù)字表示，最低分期表示癌癥局限于腎臟。IV期表示癌癥晚期，可能已經(jīng)擴(kuò)散到淋巴結(jié)或身體其他部位。七、腎癌的外科治療腎癌治療一般始于手術(shù)切除癌。對(duì)于局限于腎臟的癌癥，這可能是需要的唯一治療方法。如果癌已擴(kuò)散到腎臟以外，則可能需要其他治療方法。您的最佳方法會(huì)取決于許多因素，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的總體健康狀況、您所患腎癌的種類、癌癥是否已擴(kuò)散，以及您對(duì)治療方法的偏好來決定最終的治療選擇。手術(shù)是多數(shù)腎癌的初始治療。手術(shù)的目標(biāo)是切除癌癥的同時(shí)盡可能保留正常的腎功能。治療腎癌的手術(shù)包括：1、切除受累腎臟（腎臟切除術(shù)）：完整（徹底）的腎臟切除術(shù)需要切除整個(gè)腎臟、健康組織的邊界，偶爾還需切除其他附近組織，例如淋巴結(jié)、腎上腺或其他結(jié)構(gòu)。外科醫(yī)生可能通過腹部或側(cè)面的單個(gè)切口執(zhí)行腎臟切除術(shù)（開放式腎臟切除術(shù)）或通過腹部的一系列小切口執(zhí)行腎臟切除術(shù)（腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡腎臟切除術(shù)）。2、切除腎臟中的腫瘤（部分腎切除術(shù)）。也稱為腎臟保留或腎單元保留手術(shù)，外科醫(yī)生會(huì)切除癌癥及其周圍健康組織的一小部分邊緣，而不是整個(gè)腎臟。完成這種手術(shù)可采用開放形式、腹腔鏡形式或機(jī)器人輔助形式。腎臟保留手術(shù)是常見的腎癌治療，如果您只有一個(gè)腎，它可能是一種方案。如果可能的話，通常首選腎臟保留手術(shù)而非全腎切除術(shù)，從而保留腎臟功能并降低以后出現(xiàn)并發(fā)癥（例如腎病和透析需求）的風(fēng)險(xiǎn)。八、晚期和復(fù)發(fā)性腎癌的治療方法治療后復(fù)發(fā)的腎癌和擴(kuò)散到身體其他部位的腎癌可能無法治愈。治療可能有助于控制癌癥，讓人感覺舒適，從而提高生存質(zhì)量。在這些情況下，治療方法可能包括：1、通過手術(shù)盡可能多地切除腎癌腫瘤。如果手術(shù)不能完全切除癌癥腫瘤，外科醫(yī)生可能將癌變部位盡量多地切除，即減瘤手術(shù)。手術(shù)也可以用來切除已經(jīng)擴(kuò)散到身體其他部位的癌癥。2、靶向治療。靶向藥物治療專門針對(duì)癌細(xì)胞中存在的特定異常。靶向藥物治療可以通過阻斷這些異常殺死癌細(xì)胞。醫(yī)生可能建議通過基因測(cè)定檢測(cè)癌細(xì)胞來確定哪些靶向藥物最有可能有效。3、免疫療法。免疫療法利用免疫系統(tǒng)來對(duì)抗癌癥。您體內(nèi)負(fù)責(zé)對(duì)抗疾病的免疫系統(tǒng)可能無法攻擊癌癥，原因是癌細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生能夠躲避免疫系統(tǒng)細(xì)胞的蛋白質(zhì)。免疫療法通過干預(yù)此過程發(fā)揮作用。4、放射療法。放射療法使用放射源發(fā)出的高能能量束（例如，X線和質(zhì)子）殺死癌細(xì)胞。放射療法有時(shí)用于控制或減輕已擴(kuò)散到身體其他區(qū)域（如骨骼和大腦）的腎癌癥狀。5、臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)是讓您有機(jī)會(huì)試用腎癌治療中最新創(chuàng)新的研究。有些臨床試驗(yàn)評(píng)估潛在治療方法的安全性和有效性。其他臨床試驗(yàn)則試圖找到預(yù)防或檢測(cè)疾病的新方法。如果您對(duì)臨床試驗(yàn)有興趣，請(qǐng)與醫(yī)生討論獲益和風(fēng)險(xiǎn)。九、腎癌的預(yù)防采取措施改善您的健康狀況有助于降低患腎癌的風(fēng)險(xiǎn)。為降低風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)：戒煙：如果您抽煙，請(qǐng)戒煙。保持健康體重：努力保持健康體重。如果您體重過重或者肥胖，則減少您每天攝入的熱量，并加強(qiáng)體育鍛煉?？刂聘哐獕海喝绻难獕汉芨?，您可以去心血管內(nèi)科就診檢查血壓升高的原因和降低血壓的可選方法。生活方式措施（如運(yùn)動(dòng)、減輕體重和改變飲食）可以有所幫助。有些人可能需要用藥來降低血壓。與醫(yī)生討論您的可選方法。李彬彬佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外一科2022年02月17日854
0
2
-
杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 在臨床和生活中，大家通常會(huì)聽到治療腎癌的最有效方法是手術(shù)切除腎臟，所以，大多數(shù)人的潛意識(shí)里都認(rèn)為，一旦患上腎癌，腎臟就保不住了。那么，事實(shí)真的是這樣嗎？腎癌手術(shù)=腎全切嗎？針對(duì)腎癌的手術(shù)通常也分為根治性腎切除術(shù)（即腎臟全切手術(shù)）和保留腎單位的腎癌切除術(shù)（即腎部分切除術(shù)/保腎手術(shù)），能不能在切除腫瘤的同時(shí)把腎臟保住，與醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、腫瘤的分期、大小、位置以及患者合并疾病等諸多因素有關(guān)。1、腫瘤分期及大小按照國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，一般來講T1、T2期屬于早、中期腎癌，腫瘤大多在7厘米以下大小。通常長(zhǎng)在外周的直徑4厘米以內(nèi)的腎腫瘤，是可以做保腎手術(shù)的；直徑在4厘米~7厘米的腫瘤，沒有長(zhǎng)到腎臟周圍或腎臟內(nèi)部的患者，找手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，也可以考慮做保腎的手術(shù)；T3及以上分期的腫瘤，表示腫瘤已經(jīng)侵犯腎臟周圍或腎臟內(nèi)部，屬于局部晚期，通常會(huì)選擇根治性的腎臟全切手術(shù)，但是對(duì)于非常有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，某些情況下是可以做10厘米大小腎腫瘤保腎手術(shù)的，也有相應(yīng)的成功案例。關(guān)于腎癌的詳細(xì)分期，可以參看本文章腎腫瘤分期搞不清？一文讓你秒懂！2、腫瘤位置長(zhǎng)在腎臟偏外側(cè)的腫瘤比較適合做保腎手術(shù)，切除以及縫合時(shí)相對(duì)操作方便，對(duì)大部分腎臟影響不大。而長(zhǎng)在腎臟內(nèi)部沒有往外生長(zhǎng)的腫瘤，或者長(zhǎng)在腎血管旁的腫瘤，比如腎門腫瘤，保腎的難度就比較大，需要醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及準(zhǔn)確的判斷，如果切掉腫瘤后剩余腎臟不能保證腎功能的話，也需要做腎全切手術(shù)。3、合并癥當(dāng)患者有高血壓、糖尿病、心臟病或其他腎臟疾病，導(dǎo)致正常腎臟功能異常時(shí)，如果全切掉患腫瘤一側(cè)的腎臟，那么未來另一側(cè)腎臟功能可能不足以維持患者正常的生理需要。這種情況下通常建議盡可能行保腎手術(shù)。而合并動(dòng)脈血管疾病，比如腎動(dòng)脈狹窄，強(qiáng)行做保腎手術(shù)后不能保證留下的腎臟有足夠的腎功能，則建議選擇腎臟全切手術(shù)。另外，如果患者本身就只有一個(gè)有功能的腎臟，例如先天性一側(cè)腎萎縮或因其他疾病已切除一側(cè)腎臟等情況。唯一的腎臟得了腎癌，應(yīng)該盡可能選擇保腎手術(shù)，否則全切后患者沒有了腎臟，需靠透析生活。對(duì)于需要做根治性腎切除術(shù)（即腎臟全切手術(shù)）的患者，也不必過于擔(dān)心，醫(yī)生都會(huì)在切除腫瘤的同時(shí)，盡可能地幫助患者保留腎臟功能，最大限度地確保患者術(shù)后生活質(zhì)量。2022年02月12日468
0
0
-
葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 什么是遺傳性腎癌？很多人認(rèn)為腫瘤是不會(huì)發(fā)生遺傳的，這是個(gè)誤區(qū)，其實(shí)幾乎所有類型的腫瘤在發(fā)生、發(fā)展過程中是有一定的遺傳傾向性，特點(diǎn)是以基因組變化為特征的遺傳失調(diào)。人群中部分類型的腫瘤存在家庭或家族的聚集性。在腎癌中也存在類似的情況，特定基因改變并具有家族聚集傾向的腎癌稱為遺傳性腎癌，占全部腎癌的2%～4%，由于中國(guó)14億人口大國(guó)，腎癌發(fā)病率居高不下，所以不要小看這2%-4%的發(fā)病率，尤其是它，還會(huì)遺傳……，而且遺傳性腎癌種類繁多、期臨床表現(xiàn)、診療方案各異與普通腎癌有著很大不同。遺傳性腎癌有哪些特點(diǎn)？發(fā)病年齡早：20多歲發(fā)病的也不在少數(shù)，甚至更?。患易寰奂F(xiàn)象：一、二級(jí)親屬存在確診遺傳性腎癌，要警惕罹患遺傳性腎癌的風(fēng)險(xiǎn)；多器官受累：除腎臟以外，出現(xiàn)多個(gè)臟器腫瘤或者相關(guān)病變，高度警惕遺傳性腎癌腫瘤雙側(cè)或多中心生長(zhǎng)：雙側(cè)腎腫瘤，或者雙腎多發(fā)腎腫瘤基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患病突變：大多數(shù)遺傳性腎癌都可以通過基因檢測(cè)多發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的胚系基因突變，當(dāng)然診斷還需要結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)檢查臨床常見遺傳性腎癌分類及其特點(diǎn)遺傳性腎癌的早期診斷：國(guó)內(nèi)外指南建議存在以下情況：存在明確的遺傳性腎癌致病基因攜帶家族史；≤46歲，雙腎多發(fā)病灶，直系親屬存在同患；以及病理報(bào)告提示存在特殊病理亞型的患者；存在需要進(jìn)一步依據(jù)基因檢測(cè)、影像學(xué)和臨床評(píng)估用于診斷。遺傳性腎癌外科治療VHL基因相關(guān)性腎癌、BHD綜合征腎癌，HRPC（遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌），這三種類型惡性程度較低，生長(zhǎng)慢較少早期轉(zhuǎn)移，且常常雙腎多發(fā)，這部分腫瘤治療目的是適當(dāng)時(shí)機(jī)干預(yù)避免轉(zhuǎn)移，此外因存在雙腎多發(fā)多次手術(shù)的情況，因此需要每次手術(shù)盡可能的最大限度保留腎功能。遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（HLRCC）、MITF家族易感性腎癌、BAP1易感性腫瘤綜合征相關(guān)腎癌，這幾種腫瘤惡性程度高，容易較早發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早外科干預(yù)。2022年02月02日1518
0
9
-
曾津副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對(duì)于早期腎癌，機(jī)器人或腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)已經(jīng)被廣泛認(rèn)可及接受。手術(shù)后的嚴(yán)格定期隨訪復(fù)查是高度推薦的。很多患者朋友可能會(huì)問，腎癌術(shù)后是否需要鞏固治療？還需要服用藥物或者進(jìn)一步化療么？其實(shí)患者朋友關(guān)注的問題是腎癌術(shù)后是否需要輔助治療的問題。腎癌術(shù)后的輔助治療一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的話題。局部進(jìn)展性腎癌（包括淋巴結(jié)陽性、高分級(jí)、高分期的腎癌）是否需要術(shù)后輔助治療？輔助治療有沒有臨床獲益？什么類型的患者建議用輔助治療？首先，根據(jù)腎癌的生物學(xué)特點(diǎn)，已經(jīng)有多數(shù)研究證實(shí)了，腎癌細(xì)胞本身就對(duì)化療藥物具有極強(qiáng)的耐受性，腎癌對(duì)化療根本就不敏感。傳統(tǒng)放療治療腎癌的臨床價(jià)值相對(duì)有限。傳統(tǒng)放療的單次劑量低，腎癌反應(yīng)率低，呈放射不敏感的特點(diǎn)。近年來立體定向體部放射（SBRT），在腎癌尤其是轉(zhuǎn)移性腎癌的應(yīng)用取得了很大的進(jìn)展，以SBRT為代表的高劑量放療可明顯提升腎癌的放療敏感性。但是根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南以及相關(guān)共識(shí)的推薦，輔助放療在改善腎癌患者遠(yuǎn)期生存方面價(jià)值有限，仍需要進(jìn)一步的大量RCT研究來證實(shí)其確實(shí)療效，故輔助放療不推薦常規(guī)應(yīng)用。另外一個(gè)是白介素-2（IL-2）或干擾素-α（IFN-α）等為代表的細(xì)胞因子治療，在靶向治療以及免疫治療出現(xiàn)以前曾經(jīng)受到極大的關(guān)注，但是高危腎細(xì)胞癌術(shù)后給予以IL-2或IFN-α為基礎(chǔ)的輔助治療并沒有提高無疾病生存（DFS，disease-freesurvival）或總生存（OS，overallsurvival）。因此，基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，細(xì)胞因子不推薦作為完全切除的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腎癌患者的輔助治療藥物。目前對(duì)于腎癌（包括轉(zhuǎn)移性腎癌）有確切效果的藥物包括：靶向藥物（包括舒尼替尼、培唑帕尼、阿西替尼、卡博替尼等）、免疫藥物（PD-1/PD-L1單抗，包括進(jìn)口的帕博麗珠單抗、納武單抗、阿特麗珠單抗以及國(guó)產(chǎn)的替雷利珠單抗、特瑞普利單抗等），以下我將通過回顧文獻(xiàn)、指南以及共識(shí)的角度去給患者朋友們解讀一下腎癌術(shù)后輔助治療的現(xiàn)狀。任何一種藥物或者治療方法，都是基于成功的臨床試驗(yàn)（研究）才能被用于批準(zhǔn)用于人體。針對(duì)靶向藥物在腎癌輔助治療方面的研究有：舒尼替尼（ASSURE研究及S-TRAC研究）、培唑帕尼（PROTECT研究）、索拉非尼（SORCE研究）、阿昔替尼（ATLAS研究）。我們下來對(duì)每一個(gè)研究仔細(xì)分析一下。ASSURE研究：中高危腎細(xì)胞癌術(shù)后接受舒尼替尼、索拉非尼或安慰劑對(duì)比，主要研究終點(diǎn)DFS。中位DFS：舒尼替尼組5.8年，索拉菲尼組6.1年，安慰劑組6.6年。該研究認(rèn)為中高危腎細(xì)胞癌術(shù)后不建議采用靶向輔助治療。S-TRAC研究：高危局部晚期透明細(xì)胞癌術(shù)后（≥T3和或N1-2），接受舒尼替尼治療1年或安慰劑治療。5年DFS：舒尼替尼組59.3%，安慰劑組51.3%。中位DFS舒尼替尼組6.8年，安慰劑組5.6年。3級(jí)以及3級(jí)以上不良反應(yīng)：舒尼替尼組63.4%，安慰劑組21.7%。與ASSURE研究不同，該研究認(rèn)為高危腎透明細(xì)胞癌術(shù)后輔助治療可使DFS獲益。PROTECT研究：腎透明細(xì)胞癌術(shù)后高?；颊撸ā軹3和或N1）接受帕唑帕尼或安慰劑治療。結(jié)果帕唑帕尼600mg與安慰劑之間在DFS方面沒有差異。SORCE研究：根據(jù)Leibovichscore風(fēng)險(xiǎn)模型分為中危和高危的術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌，安慰劑組430例，口服1年索拉非尼后再口服2年安慰劑組642例，3年索拉非尼組639例。結(jié)果：三組DFS和OS均沒有差異。ATLAS研究：一共納入724名患者，其中超過50%患者為腎透明細(xì)胞癌。阿昔替尼5mg一天兩次，對(duì)比安慰劑一天兩次。結(jié)果：兩組人群DFS未見明顯差異。Meta分析：共納入12項(xiàng)研究，5936例患者納入分析。結(jié)果顯示與安慰劑或觀察相比，輔助治療對(duì)OS或DFS均沒有獲益。進(jìn)一步根據(jù)靶向治療、疫苗治療和免疫治療進(jìn)行的亞組分析也沒有看到生存獲益。但輔助治療帶來了更為明顯的毒性。因此研究認(rèn)為對(duì)局部晚期腎癌術(shù)后給予輔助治療并不能帶來生存獲益，但卻會(huì)帶來更多的不良反應(yīng)。因此，基于以上所述的臨床研究結(jié)果，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）以及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）未推薦腎癌術(shù)后行輔助治療，而美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南（2018版）基于S-TRAC研究的結(jié)果，推薦高危透明細(xì)胞癌術(shù)后可考慮舒尼替尼輔助治療1年（2B類證據(jù)）。因?yàn)锳SSURE和S-TRAC研究結(jié)果不一致，并且缺乏OS獲益的數(shù)據(jù)，考慮到輔助治療帶來的明顯的不良反應(yīng)，僅能給出2B類推薦。在極富爭(zhēng)議的情況下，美國(guó)FDA于2017年11月批準(zhǔn)舒尼替尼作為高危RCC輔助治療的適應(yīng)癥。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）指南對(duì)腎癌術(shù)后行輔助治療的推薦中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南對(duì)腎癌術(shù)后行輔助治療的推薦近年來隨著免疫藥物的廣泛研究以及免疫藥物對(duì)于腎癌的潛在治療效果，臨床研究者開始將目光轉(zhuǎn)向輔助免疫治療。目前正在進(jìn)行的以及部分已經(jīng)有結(jié)果的腎癌術(shù)后免疫輔助治療的相關(guān)臨床試驗(yàn)如下表所示，其中我們西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科也參與Checkmate914的國(guó)際臨床試驗(yàn)（腎癌術(shù)后使用納武單抗或聯(lián)合伊匹單抗對(duì)比安慰劑的腎癌術(shù)后輔助研究），目前也正在招募患者，敬請(qǐng)關(guān)注。目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)（部分有結(jié)果）的腎癌術(shù)后免疫輔助治療其中，KEYNOTE-564是一項(xiàng)腎細(xì)胞癌患者術(shù)后進(jìn)行輔助免疫治療的全球，雙盲，多中心，隨機(jī)對(duì)照的III期試驗(yàn)。該臨床試驗(yàn)旨在評(píng)估帕博利珠單抗（Pembrolizumab，Keytruda）作為輔助治療在(1)T2，4級(jí)或肉瘤樣，(2)T3-T4、N0、M0；Tany、淋巴結(jié)陽性(N+)疾病或(3)腎切除術(shù)和/或轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后無病灶的M1期(M1NED)的腎切除后透明細(xì)胞病理RCC患者中的有效性和安全性。約950例患者被隨機(jī)分配(1:1)接受帕博利珠單抗200mg或安慰劑輔助治療，靜脈輸注，每3周一次。KEYNOTE-564研究表明，與安慰劑相比，對(duì)于腎切除術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌患者，帕博利珠單抗輔助治療可改善患者的無病生存期（DFS），患者復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低32%。該研究于2021年08月19日在國(guó)際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《TheNewEnglandJournalofMedicine》雜志上發(fā)表，題為：AdjuvantPembrolizumabafterNephrectomyinRenal-CellCarcinoma（https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2106391）鑒于此，美國(guó)FDA以及歐盟委員會(huì)相繼批準(zhǔn)了帕博利珠單抗用于輔助治療在腎切除術(shù)（手術(shù)切除腎臟）或腎切除術(shù)和轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)后有中高或高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腎細(xì)胞癌（RCC）患者。最近，在使用改良GRADE方法評(píng)估證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度后，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）腎癌指南專家組達(dá)成共識(shí)并推薦（弱推薦級(jí)別）：帕博利珠單抗推薦用于高危（根據(jù)研究定義）可手術(shù)ccRCC患者的輔助治療。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）的指南更新而最新的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南也增加了推薦帕博利珠單抗用于高?？墒中g(shù)ccRCC患者的輔助治療。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南更新基于PD-1/PD-L1的免疫治療顯示了其強(qiáng)大的抗腫瘤潛能，有可能在未來腎癌的術(shù)后輔助治療中占據(jù)一席之地，但是在免疫時(shí)代全面來臨的時(shí)候，靶向藥物仍然有其重要的地位，我們?nèi)孕枰陀^的看待各個(gè)臨床研究結(jié)果以及各大指南的更新，原因如下：1.以帕博利珠單抗等為代表的免疫治療耐受性雖可接受，但3-5級(jí)不良事件比安慰劑組高出14.7%（32.4%vs17.7%），18%患者因不良事件需要及早停止治療，部分內(nèi)分泌相關(guān)不良事件可能需要終生治療，因此，免疫治療的高不良反應(yīng)率仍需要重視；2.以上提到的KEYNOTE-564研究中最關(guān)鍵的總體生存率（OS）結(jié)果仍未揭露，期待其最終的OS結(jié)果；3.國(guó)內(nèi)尚未批準(zhǔn)有關(guān)免疫治療的適應(yīng)癥；4.進(jìn)口以及國(guó)產(chǎn)的PD-1/PD-L1單抗間是否有可比性？仍然未知。綜上所述，結(jié)合我們國(guó)內(nèi)的具體國(guó)情，我們建議需要對(duì)患者的腎癌病理特點(diǎn)、臨床分期、醫(yī)保性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)情況、患者意愿等多方面進(jìn)行綜合評(píng)估，才能制定出科學(xué)合理的腎癌術(shù)后輔助治療方案。主要參考文獻(xiàn)1.LarroquetteMetal.Adjuvanttherapyinrenalcellcarcinoma:Currentknowledgesandfutureperspectives.CancerTreatRev20212.LaukhtinaEetal.Pembrolizumaboutperformstyrosinekinaseinhibitorsasadjuvanttreatmentinpatientswithhigh-riskrenalcellcarcinomaafternephrectomy.EurUrolOncol20223.PeyraudFetal.NewInsightsintoAdjuvantTherapyinRenalCellCarcinoma:IstheChapterofVEGFInhibitorsDefinitelyClosed?EurUrol20214.BedkeJetal.2021UpdatedEuropeanAssociationofUrologyGuidelinesontheUseofAdjuvantPembrolizumabforRenalCellCarcinoma.EurUrol20225.ChoueiriTKetal.AdjuvantPembrolizumabafterNephrectomyinRenal-CellCarcinoma.NEnglJMed20212022年01月29日1736
0
17
-
杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 得了腫瘤哪種治療方式更好？我們治療腫瘤的有主要的三個(gè)手段，第一是手術(shù)，第二是放療，第三是化療，實(shí)際上不同的這種腫瘤呢，它的治療的首要手段是不一樣的，比如說一個(gè)早期的腎癌，它最主要的手段呢，應(yīng)該是手術(shù)，那如果是一個(gè)睪丸腫瘤的話，那可能它的主要手段呢是一個(gè)化療，因?yàn)榛熌軌蛑斡G丸腫瘤。 那如果是一個(gè)前列腺癌，那可能是選擇手術(shù)還是選擇這種放療呢？這時(shí)候是根據(jù)不同的這種疾病不同的分析來選擇的，比如說是一個(gè)早期的前列腺癌。 患者呢，又比較年輕，這時(shí)候我們呢，通常會(huì)給他建議他手術(shù)，那如果患者他的心臟功能不好，或者肺功能不好，我們?cè)诮o他手術(shù)的時(shí)候，可能會(huì)存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，那這時(shí)候呢，那選擇放療呢，也是一個(gè)很好的選擇，因?yàn)榉暖熞矌缀跄苓_(dá)到一個(gè)手術(shù)治愈的目的。不同的腫瘤呢，在選擇手術(shù)放療還是化療呢，是根據(jù)腫瘤的這種病理類型分析的早晚，不同的年齡個(gè)體化差異而去做出選擇的。搜索北種杜鵬，了解更多泌尿系科普知識(shí)。2022年01月22日558
0
1
-
唐琦副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 泌尿外科 腎癌是泌尿生殖系統(tǒng)中致死率最高的惡性腫瘤之一，但術(shù)后輔助治療方案卻一直存在爭(zhēng)議。從早期的細(xì)胞因子治療到后來的靶向治療，其在輔助治療領(lǐng)域的作用均為獲得充分證實(shí)。2021年8月19日《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表論著“Adjuvant Pembrolizumab after Nephrectomy in Renal-Cell Carcinoma”，結(jié)果顯示腎癌術(shù)后接受PD-1抑制劑帕博利珠單抗治療可顯著改善無病生存期（disease free survival，DFS）。 這是一項(xiàng)3期、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)（KEYNOTE-564）。該試驗(yàn)旨在評(píng)估帕博利珠單抗在高危腎透明細(xì)胞癌患者接受腎部分或根治性切除術(shù)后，接受輔助治療的有效性及安全性（高危因素包括：pT2伴G4或者肉瘤樣變、pT3及以上分期、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶接受完整切除的無殘留病灶M1患者），其主要終點(diǎn)為DFS，次要終點(diǎn)為總生存期、安全性和患者報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)。 本試驗(yàn)中，共計(jì)994例患者被隨機(jī)分組（496例使用帕博利珠單抗，498例使用安慰劑）。用藥方式為200 mg，3周一次，持續(xù)17個(gè)周期（一年）或者直到腫瘤復(fù)發(fā)、出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)其他疾病以至不能繼續(xù)試驗(yàn)。在預(yù)設(shè)定的期中分析中，從隨機(jī)化到截止數(shù)據(jù)錄入的時(shí)間是24.1個(gè)月。 與安慰劑相比，帕博利珠單抗治療可顯著延長(zhǎng)DFS（24個(gè)月的DFS分別為77.3%和 68.1%；復(fù)發(fā)或者死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為0.54；95% CI，0.53~0.87；P=0.002），治療組與對(duì)照組相比復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低46%。帕博利珠單抗組和安慰劑組24個(gè)月時(shí)存活患者的預(yù)估百分比分別為96.6%和93.5%（死亡風(fēng)險(xiǎn)比[HR]為0.54；95% CI，0.30~0.96)。 3級(jí)及以上不良事件的發(fā)生率分別為32.4%（帕博利珠單抗組）和17.7%（安慰劑組）。未發(fā)生與帕博利珠單抗治療相關(guān)的死亡事件。2022年01月18日866
0
4
-
楊德久主任醫(yī)師 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科 ?腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤之一，多為惡性，臨床上常見的腎惡性腫瘤主要為腎細(xì)胞瘤及腎母細(xì)胞瘤。腎細(xì)胞瘤又稱腎癌，高發(fā)年齡為50歲~70歲，男女比例為2∶1，腎癌早期往往缺乏臨床性表現(xiàn)，約30％的腎癌患者在診斷原發(fā)腫瘤時(shí)已有轉(zhuǎn)移灶，另外30％~40％的患者術(shù)后一年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 病?因 ?腎癌的病因和病理機(jī)制尚不完全清楚，流行病學(xué)家曾進(jìn)行過大量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)以下因素可能與腎癌發(fā)病有關(guān)：吸煙、肥胖、職業(yè)（與鎘接觸的工人，鋼鐵工人和石油工業(yè)工人等）、高血壓病、糖尿病、輸血、放射、相關(guān)藥物、食物等。此外，慢性腎病長(zhǎng)期透析治療的患者也是腎癌的高發(fā)人群。 臨床表現(xiàn) ????腎癌的表現(xiàn)可以多種多樣，腎癌典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn)為血尿、腰痛和腫塊。但目前由于CT、超聲技術(shù)的普及，早期腎癌檢出率提高，典型的“三聯(lián)征”現(xiàn)已少見，多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項(xiàng)或兩項(xiàng)，然而任何一項(xiàng)的出現(xiàn)都標(biāo)志著疾病已經(jīng)發(fā)展到了晚期。全身癥狀：約有1/3的患者伴有全身癥狀（即腎癌的腎外表現(xiàn)），如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、激素水平改變、腫瘤標(biāo)志物升高等，這些全身癥狀不僅可作為發(fā)現(xiàn)腎癌的線索，也是影響預(yù)后的重要因素。 診斷 ?診斷腎癌需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查，腎動(dòng)脈造影常可提出明確診斷，影像學(xué)檢查主要包括超聲、CT、MRI（磁共振成像）等，超聲主要用于體檢，可以發(fā)現(xiàn)臨床無癥狀，尿路造影無改變的早期腫瘤，但需結(jié)合CT和MRI診斷。CT對(duì)腎癌的確診率高是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。MRI檢查對(duì)腎癌診斷的準(zhǔn)確率與CT相仿。PET（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）或PET-CT檢查一般用于晚期腎癌患者以便能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或用于對(duì)進(jìn)行化療、靶向治療或放療患者的療效評(píng)定。 治?療 ?腎癌的治療主要是手術(shù)切除，但因腎癌起病隱蔽，診斷時(shí)已有 25%患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，特別是對(duì)中晚期腎癌已有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，臨床上缺乏有效治療措施，中晚期腎癌的腫塊體積較大，血供又極為豐富，浸潤(rùn)范圍較廣，手術(shù)切除在操作上有一定難度，術(shù)中出血量也較大。常規(guī)的放療、化療、激素及免疫治療對(duì)腎癌的療效有限。如無法進(jìn)行外科切除手術(shù)，可進(jìn)行介入治療，方法主要有以下兩種。 選擇性動(dòng)脈化療栓塞術(shù) 在局麻條件下經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入鞘管導(dǎo)管，將超選擇性地放置于腫瘤供血?jiǎng)用}，并在此進(jìn)行化療藥物的灌注以及栓塞顆粒填塞。灌注的化療藥物可在腫瘤局部達(dá)到高濃度，從而殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)運(yùn)用栓塞劑栓塞腫瘤血管，讓腫瘤沒有養(yǎng)分供應(yīng)，以達(dá)到“餓死”腫瘤的效果。 ?非血管性介入治療 有局部消融治療、放射性125I粒子植入等，局部消融治療是借助于影像學(xué)技術(shù)對(duì)腫瘤靶向定位和引導(dǎo)，采用局部物理損毀方法殺滅腫瘤的一種治療方式，包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等。放射性125I粒子植入是將具有殺傷腫瘤細(xì)胞作用的放射性125I粒子根據(jù)患者腫瘤的立體形態(tài)，用一套特殊的器械，像“布雷”一樣，把放射性粒子直接放置到腫瘤內(nèi)部。通過粒子中發(fā)射的伽馬射線殺傷腫瘤，從而達(dá)到與外科手術(shù)一樣的效果。 腎癌介入術(shù)后的并發(fā)癥 ?栓塞后綜合癥是腎癌介入栓塞常見的術(shù)后反應(yīng)，癥狀可持續(xù)2天~5天，因腫瘤組織壞死反應(yīng)、無菌炎癥所致?；熕ㄈ昂箢A(yù)防感染，深呼吸鍛煉及術(shù)后的一般對(duì)癥治療即可緩解癥狀。此外，因術(shù)中化療藥物的運(yùn)用，可能會(huì)引起惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，因個(gè)人體質(zhì)及化療藥物種類的不同，每個(gè)人的術(shù)后反應(yīng)是不一樣的，當(dāng)出現(xiàn)副作用時(shí)可給予藥物對(duì)癥支持處理。 （本文刊載于醫(yī)藥衛(wèi)生報(bào)第八十六期） 病例分享： 左腎巨大腫瘤染色影，腎周大量寬大畸形引流靜脈 腫瘤化療栓塞后腫瘤供血阻斷，腎周寬大畸形引流靜脈未再顯影 ? 第一次栓塞治療后 第二次栓塞治療以后腫瘤明顯縮小2022年01月18日347
0
1
腎癌相關(guān)科普號(hào)
趙國(guó)斌醫(yī)生的科普號(hào)
趙國(guó)斌 主任醫(yī)師
河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院
泌尿外科
2629粉絲1.6萬閱讀
羅華榮醫(yī)生的科普號(hào)
羅華榮 主治醫(yī)師
上海市同濟(jì)醫(yī)院
泌尿外科
50粉絲6.3萬閱讀
方針強(qiáng)醫(yī)生的科普號(hào)
方針強(qiáng) 副主任醫(yī)師
陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
泌尿外科中心
1612粉絲19萬閱讀