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王弘愷副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 術(shù)后第二天該如何動(dòng)。 首先，如果你的主診醫(yī)生沒有明確的說不能下地的話，那么請下地站一站體力好的呢，請圍繞床邊走一走，俗話說接一接地氣，也就是說，給你的身體一個(gè)信息就是我快要恢復(fù)了。 第二。 適當(dāng)?shù)脑诖采显黾邮帜_活動(dòng)的幅度可以做一些伸展拉伸的動(dòng)作，那么腿呢，也可以做更多的一個(gè)彎曲的動(dòng)作，第三，家屬請每兩到三個(gè)小時(shí)給患者按摩一下大腿和小腿進(jìn)一步促進(jìn)它的血液循環(huán)第四。 可以適當(dāng)?shù)暮纫恍┧兔诇?，如果已?jīng)排氣呢，就可以吃一些稀飯，但是一定要注意一個(gè)原則就是少量多次，不要一下子吃太多給消化道一個(gè)緩慢的恢復(fù)的時(shí)間。2021年02月28日
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黃吉煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 病例一：患者，55歲，男性，因“檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位1月余”就診，診斷腎惡性腫瘤（cT3bNxM0）。2020.06.23行腹部高分辨率雙腎MRA提示：右腎惡性腫瘤性病變，范圍約117mm×98mm×107mm，伴右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓形成（Mayo clinic I級）（圖一）。2020.7.2行腎穿刺活檢，病理報(bào)告示：透明細(xì)胞癌。2020.07.10患者入組“特瑞普利單抗聯(lián)合阿昔替尼新輔助治療T2-T3N0M0腎透明細(xì)胞癌療效前瞻性臨床試驗(yàn)”，開始了持續(xù)12周的每日兩次口服阿昔替尼的靶向治療聯(lián)合3周一次靜脈使用特瑞普利單抗的免疫治療。2020.09.29行腹部高分辨率雙腎MRA提示：右腎惡性腫瘤性病變，范圍約76mm×63mm×73mm，伴右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓形成（Mayo clinic I級），較治療前范圍有所減小、腫塊強(qiáng)化程度減低（圖二）。腫瘤總療效評價(jià)：PR（部分緩解），病灶較基線縮小35.04%?；颊咄Ｋ幒笥?020年10月12日在全身麻醉下行右腎根治性切除術(shù)+下腔靜脈取栓術(shù)。手術(shù)病理報(bào)告示：“右腎”送檢腫塊樣物9x7x6.5cm，鏡下示壞死纖維化大片泡沫狀組織細(xì)胞，未見明確腫瘤殘留，符合治療后反應(yīng)。“癌栓”示壞死物伴纖維化。 輸尿管截端、腎周脂肪均陰性。圖一圖二病例二：患者，54歲，男性，因“腰痛1月余”就診，診斷腎惡性腫瘤（cT3aNxM0）。2020.08.05行腹部高分辨率雙腎MRA提示：左腎正常結(jié)構(gòu)消失代之不規(guī)則分葉狀團(tuán)塊異常信號影，呈T1w稍高、T2w稍低信號，范圍約117mm×98mm×107mm，DWI呈高信號，增強(qiáng)后呈輕度不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)?？紤]左腎浸潤性生長惡性腫瘤伴左腎靜脈癌栓形成、浸潤腎盂腎盞（Mayo clinic 0級）（圖三）。2020.7.20行腎穿刺活檢，病理報(bào)告示：透明細(xì)胞癌。2020.8.12患者入組“特瑞普利單抗聯(lián)合阿昔替尼新輔助治療T2-T3N0M0腎透明細(xì)胞癌療效前瞻性臨床試驗(yàn)”，開始持續(xù)12周的每日兩次口服阿昔替尼靶向治療與3周一次的靜脈使用特瑞普利單抗免疫治療。2020.11.03行腹部高分辨率雙腎MRA提示：左腎浸潤性生長惡性腫瘤，最大徑約95mm，伴左腎靜脈癌栓形成，浸潤腎盂腎盞（Mayo clinic 0級），范圍較治療前縮小（圖四）。腫瘤總療效評價(jià)：SD（疾病穩(wěn)定），病灶較基線縮小19.49%?；颊咄Ｋ幒笥?020年11月16日在全身麻醉下行左腎根治性切除術(shù)+下腔靜脈取栓術(shù)。手術(shù)病理報(bào)告示：“左腎”及“腎靜脈癌栓”見大片壞死伴纖維性包裹及多核巨細(xì)胞反應(yīng)，未見癌組織。 輸尿管截端、腎周脂肪、腎上腺、“腹主動(dòng)脈靜脈間淋巴結(jié)”(0/4)、“左腎門旁淋巴結(jié)”(0/3)、“左腎正常組織”，均陰性。圖三圖四體會：腎癌合并腔靜脈癌栓的比例約為4%-15%，其中1%累及右心房。腔靜脈癌栓取栓術(shù)是泌尿外科難度大，死亡率高，并發(fā)癥多的手術(shù)。對于所有各個(gè)分級的癌栓患者，即使積極手術(shù)后，其術(shù)后5年生存率僅有40%-60%。仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科正在開展的“特瑞普利單抗聯(lián)合阿昔替尼新輔助治療T2-T3N0M0腎透明細(xì)胞癌療效前瞻性臨床試驗(yàn)”，旨在研究通過靶向聯(lián)合免疫新輔助治療是否能夠提高這類患者的預(yù)后。本文中的兩位患者，初診的影像學(xué)報(bào)告提示為局部進(jìn)展期腎癌，且伴有靜脈癌栓，在腎穿刺病理明確為透明細(xì)胞癌的情況下，入組了我們的臨床試驗(yàn)。經(jīng)過為期12周的靶向聯(lián)合免疫新輔助治療后，不但順利地完成了手術(shù)，而且令人驚喜的是，手術(shù)中切下的腫瘤的病理均未見癌組織，醫(yī)學(xué)上我們稱之為“病理完全緩解”（pCR）。早在2012年5月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）就批準(zhǔn)了病理完全緩解作為替代終點(diǎn)用于藥物加速審批。FDA認(rèn)為病理完全緩解是預(yù)測無事件生存期（EFS）、無病生存期（DFS）和總生存期（OS）的有效指標(biāo)。獲得病理完全緩解的患者，從理論上其預(yù)后大概率會好于未獲得的患者。這讓我們對參與本臨床試驗(yàn)的患者的治療前景充滿了信心。目前本臨床試驗(yàn)還在進(jìn)行中，也希望有更多患者積極入組，參與我們?nèi)蕽?jì)醫(yī)院泌尿外科開展的臨床試驗(yàn)。2021年02月21日3496
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彭波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 泌尿外科 文章轉(zhuǎn)載自：普人民泌尿?qū)＜液喗椋号聿ǎ魅吾t(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科行政副主任，上海市第十人民醫(yī)院-普陀區(qū)人民醫(yī)院泌尿系結(jié)石診療部執(zhí)行主任。熟練處理泌尿外科常見病、多發(fā)病及罕見病，專業(yè)方向泌尿系疾病的微創(chuàng)治療，擅長腎腫瘤、腎上腺腫瘤、前列腺癌、膀胱腫瘤的腹腔鏡手術(shù)和開放治療。腎癌是在前列腺癌和膀胱癌之后第三常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤，由于早期無明顯臨床癥狀，晚期才出現(xiàn)明顯癥狀，在前期診斷和治療上都有一定的難度。近年來，腎癌的治療都取得了哪些新進(jìn)展呢？我們一起來了解一下。01腎癌有哪些癥狀？腎癌是起源于腎小管上皮的惡性腫瘤，最為常見的為透明細(xì)胞癌。早期的腎癌可以沒有任何的臨床表現(xiàn)；腎癌典型的癥狀為血尿、腰痛和腹部包塊，稱為典型腎癌三聯(lián)征。當(dāng)出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，腎癌往往處于較晚期的階段。02腎癌如何診斷？早期的腎癌往往沒有癥狀，通常是在影像學(xué)檢查中無意間發(fā)現(xiàn)的。腎癌的臨床診斷主要依靠影像學(xué)檢查。超聲是發(fā)現(xiàn)腎部腫瘤最簡便和常用的方法，還有助于鑒別腫瘤的良惡性，對于晚期的腎癌患者，術(shù)前還要進(jìn)行胸部X線檢查是否發(fā)生肺轉(zhuǎn)移；其他的影像學(xué)檢查還有CT、磁共振等。對于影像學(xué)不能診斷的，可以進(jìn)行穿刺活檢。03腎癌有哪些治療方法？腎癌不同的分期有對應(yīng)的治療方法。腎癌的臨床分期可以分為Ⅰ~Ⅳ期。對于早期的腎癌患者，手術(shù)是最有效的辦法。腎癌的手術(shù)治療包括腎癌根治術(shù)和腎部分切除術(shù)（即保留腎單位手術(shù)）。中晚期的患者以藥物治療為主。根治性腎切除術(shù)：適用于局限性腎癌，無明確轉(zhuǎn)移；腎靜脈、下腔靜脈瘤栓形成，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯相鄰器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估腫瘤可以徹底切除的患者。保留腎單位手術(shù)：可以減輕慢性腎功能不全和透析發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦 T1 期腫瘤盡可能做保留腎單位手術(shù)。04腎癌治療的新進(jìn)展1、手術(shù)治療方面：手術(shù)治療的方法有更多的選擇，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，很多手術(shù)可以做到微創(chuàng)，包括普通的腹腔鏡、3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡以及機(jī)器人腹腔鏡等。對于身體狀況不允許手術(shù)的患者，還可以采用介入治療，比如腎動(dòng)脈栓塞術(shù)；以及消融治療，比如射頻消融，冷凍消融、微波消融、高強(qiáng)度超聲聚焦消融等方法。2、藥物治療方面：各種靶向藥物、免疫治療藥物等陸續(xù)被研發(fā)和投入使用。還有各種各樣的新療法處于臨床試驗(yàn)中。（1）靶向藥物。對于晚期的腎癌患者，國際轉(zhuǎn)移性腎癌數(shù)據(jù)庫聯(lián)盟將其分為低危人群、中危人群、和高危人群。然而，無論哪個(gè)階段，單純靶向治療都是首選方案。中國腎癌診療指南》推薦的一線用藥主要是TKI類藥物 （多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑），如：舒尼替尼 （1A）、培唑帕尼（1A）、索拉非尼 （2A）。三種藥物運(yùn)用的情境略有區(qū)別。其中索拉菲尼副作用較小，對于身體條件不好或者是肝功能不好的患者，優(yōu)先考慮索拉菲尼；患者同時(shí)有肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等多臟器轉(zhuǎn)移，還是首推舒尼替尼和培唑帕尼。（2）免疫聯(lián)合治療比如：伊匹單抗聯(lián)合納武單抗、帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼、阿維魯單抗聯(lián)合阿昔替尼、倉伐替尼聯(lián)合依維莫司等，均取得不錯(cuò)的成果。中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）以及NCCC等多項(xiàng)指南都推薦免疫聯(lián)合治療作為晚期腎癌尤其是中、高危人群的一線治療方案之一。不過，倉伐替尼、貝伐珠單抗、納利武單抗、帕博珠單抗國內(nèi)已經(jīng)上市，但是尚未批準(zhǔn)用于晚期腎癌的治療，伊匹單抗、卡博替尼、阿維魯單抗尚未于國內(nèi)上市。3、臨床試驗(yàn)免疫治療失敗的患者，可以選擇參加臨床試驗(yàn)。4、多學(xué)科聯(lián)合診療模式多學(xué)科聯(lián)合診療模式對于中晚期腫瘤患者有較大的意義。在MDT模式中，患者會在治療前得到由外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科、介入科、病理科等組成的專家團(tuán)隊(duì)對其病情做出綜合評估，共同制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案。2021年01月29日2386
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張軍主治醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 1.術(shù)后常規(guī)需要保留一根導(dǎo)尿管和一根切口引流管，尿管一般術(shù)后第一天可以拔除，引流管根據(jù)切口引流液的多少?zèng)Q定留置時(shí)間，一般留置2-3天，因?yàn)殚L時(shí)間留置引流管增加感染的風(fēng)險(xiǎn)； 2.術(shù)后活動(dòng)和飲食：如患者身體條件許可，一般術(shù)后第一天就可以下床活動(dòng)，并少量喝水；肛門排氣后可以開始流質(zhì)飲食并逐漸過渡到半流飲食，術(shù)后一周左右可以正常吃飯。 3.拆線時(shí)間：一般是在術(shù)后7-10天拆線（合并糖尿病的患者需要延長拆線的時(shí)間）,拆線后1-2天就可以進(jìn)行淋浴洗澡。 4.避免劇烈運(yùn)動(dòng)，包括：提重物、性生活、抱小孩、突然從床上坐起、跑步、打球等，可以進(jìn)行短距離的散步。需要特別注意的就是：腎部分切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥為大出血，在手術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)都可能出現(xiàn)大出血，需要特別注意。術(shù)后出血的主要表現(xiàn)是血尿，少量出血僅表現(xiàn)為尿液顏色變紅，嚴(yán)重出血者可排出大量鮮紅色血塊，出血量大時(shí)血塊填塞于膀胱無法排出，表現(xiàn)為急尿卻無法排出的現(xiàn)象。還有部分患者出血時(shí)表現(xiàn)為腰腹脹痛，出血量大時(shí)會出現(xiàn)頭暈眼花等癥狀。需要告知患者如出院后出現(xiàn)上訴的癥狀時(shí)，需要立即就醫(yī)。 腎癌腫瘤切除后，有一部分病人會出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)現(xiàn)象，幾率大概在0-10%之間，一般腫瘤越小，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的幾率越?。划?dāng)然復(fù)發(fā)還與腫瘤的類型、腫瘤的位置以及手術(shù)醫(yī)生的操作水平有關(guān)。為了盡可能降低腎癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能性，術(shù)后可以給予白介素和（或）干擾素治療。2020年12月04日4120
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 腎癌患者術(shù)后有哪些需要注意的？請看下面的詳細(xì)講解。01 術(shù)后何時(shí)開始活動(dòng)？很多患者術(shù)后創(chuàng)傷面大、身體虛弱，所以需要多休息，但是多休息并不意味著躺著不動(dòng)，而是要盡可能的早點(diǎn)下地活動(dòng)，盡早下地活動(dòng)能大大降低我們腿部靜脈血栓的形成的幾率。腿部靜脈血液是從我們的腿部直接流回到心臟，再由心臟流到肺部的，如果腿部發(fā)生血栓并產(chǎn)生脫落，血栓很容易隨血液流到肺部動(dòng)脈血管而導(dǎo)致急性肺栓塞，這是外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率極高。一般而言，腎根治性切除術(shù)后患者第1天即可下地活動(dòng)，腎部分切除術(shù)后患者第2天即可下地活動(dòng)。02 術(shù)后發(fā)燒怎么辦？術(shù)后發(fā)燒分兩種情況：體溫不超過38度，無其他明顯不適，一般屬于正?，F(xiàn)象，是身體的免疫系統(tǒng)對身體的一種自我保護(hù)，我們可以采取觀察的辦法，采用物理降溫，或者服用常規(guī)退燒藥。體溫高于38度，并伴有明顯的身體不適，如寒顫，物理，惡心等，服用常規(guī)退燒藥無效，或者短暫有效后繼續(xù)高燒，這種高熱有可能是創(chuàng)口感染或腹腔內(nèi)感染導(dǎo)致的，一定要及時(shí)就醫(yī)，萬萬不可耽誤病情。03 術(shù)后怎么吃？一般來講術(shù)后當(dāng)天需禁食禁水，第二天開始可以進(jìn)一些流食，等到排氣后可以清淡飲食，盡量減少高蛋白、高脂肪和不易消化食物的攝入。由于受到手術(shù)麻醉、氣腹建立、腸道水腫等影響，消化道功能會降低，腸道蠕動(dòng)減慢，如果攝入大量高蛋白和不易消化的食物，會增加患者消化道負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步限制腸道蠕動(dòng)，患者會感到腹脹、腹痛等不適。04 術(shù)后能否喝肉湯？根據(jù)我們中國人的認(rèn)知，肉湯是大補(bǔ)食材，富含豐富的蛋白質(zhì)能加快傷口愈合和身體恢復(fù)，其實(shí)恰恰相反，肉湯里含有較高的脂肪，對我們的身體并無益處。很多患者是腎部分切或者腎全切，腎功能會受到一定影響，加之肉湯中含有大量嘌呤物質(zhì)，大量食用會導(dǎo)致尿酸增高，增加腎臟壓力，所以我們術(shù)后短期內(nèi)要對肉湯說NO。腎臟的功能是排泄出體內(nèi)的有害物質(zhì)，所以根治性腎切除術(shù)后一定要注意對現(xiàn)有腎的保護(hù)，對于藥物切勿擅自服用，要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，更不要長期服用大量補(bǔ)劑，以免增加腎臟的壓力，造成健康腎臟的永久損傷。2020年11月06日3505
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樸炳奎主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 1.預(yù)防避免放射線損傷，慎用激素，加強(qiáng)對鉛化物接觸的防護(hù)，減少 -苯胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)的接觸。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科樸炳奎2.調(diào)護(hù)（1）心理調(diào)節(jié)：首先要囑其家屬給患者營造一個(gè)寬松的環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員要以自信、樂觀的態(tài)度與患者談?wù)撃I癌的發(fā)展與預(yù)后使患者在一種平穩(wěn)和輕松的心態(tài)下接受治療。要從各方面減輕患者的精神負(fù)擔(dān)，包括有效的治療、親友的安慰和鼓勵(lì)、求實(shí)的態(tài)度和信心，使患者的精神狀態(tài)得到調(diào)整，有利于自身免疫功能的恢復(fù)和增強(qiáng)。鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼心理，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行徹底治療，戒煙戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，可常聽聽節(jié)奏歡快的樂曲，亦可通過琴棋書畫陶冶情操，適當(dāng)參加戶外活動(dòng)，如散步、垂釣等。（2）節(jié)制房事，清心寡欲：從醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)看，健康人的性生活是人體心理和生理的需要。但對于腎癌患者來說應(yīng)節(jié)制為宜。腎癌其病位在腎，腎虛是發(fā)病關(guān)鍵，若病后不節(jié)制房事，更耗其精血。所以靜心修養(yǎng)，清心寡欲是腎癌康復(fù)治療中不可忽視的一部分。只有這樣才能使氣血得充，體虛得復(fù)，從而提高機(jī)體免疫力，達(dá)到抗癌防復(fù)發(fā)的目的。2020年10月09日1915
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遲達(dá)超主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 普外科 這又是一個(gè)多重跨界的手術(shù)病例。初見L先生，是2019年5月的一個(gè)下午，當(dāng)時(shí)已經(jīng)歷了兩次腎癌手術(shù)的L先生，拿著兩大袋CT、PET-CT等資料找到了我，詢問是否還有再次手術(shù)的機(jī)會。原來，在2014年，52歲的L先生不幸罹患“左腎癌”，在某省會大型三甲醫(yī)院的國家級重點(diǎn)學(xué)科泌尿外科，做了“后腹腔鏡下左腎癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)很順利。然而，2018年的復(fù)查發(fā)現(xiàn)，在L先生的左側(cè)腹膜后出現(xiàn)了多個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，當(dāng)年的主刀醫(yī)生看過CT后，告訴L先生：這種情況已經(jīng)無法再次手術(shù)。紅箭頭：左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶侵犯胰腺；黃箭頭：左腎靜脈殘根紅箭頭：侵入左側(cè)腰大肌的轉(zhuǎn)移灶紅箭頭：左側(cè)髂血管旁轉(zhuǎn)移灶，與血管分界不清L先生再次開始了多方求醫(yī)，可是，跑遍本地的各個(gè)大醫(yī)院，沒有醫(yī)生認(rèn)為可以再次手術(shù)，于是，在另一個(gè)三甲醫(yī)院的泌外醫(yī)生指導(dǎo)下，L先生開始服用治療腎癌的二線靶向藥物。服藥6個(gè)多月，期間進(jìn)行的檢查提示病情仍在繼續(xù)進(jìn)展：左側(cè)腹膜后的轉(zhuǎn)移病灶仍在增大。指導(dǎo)L先生服藥治療的醫(yī)生于是二次手術(shù)、進(jìn)行“后腹腔鏡手術(shù)探查”，探查的結(jié)果是：轉(zhuǎn)移的腫瘤無法徹底切除。在兩個(gè)三甲醫(yī)院、經(jīng)歷了兩次手術(shù)，時(shí)年56歲的L先生絕望、卻又不甘心，機(jī)緣巧合之下，經(jīng)人介紹，找到了我這個(gè)普外科醫(yī)生。此時(shí)，距L先生的第二次手術(shù)已過去了3個(gè)多月的時(shí)間，距L先生發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移已將近1年了。此時(shí)，由于腫瘤的進(jìn)展，即使做包括血管置換在內(nèi)切除手術(shù)，也恐怕無法做到R0切除。為了達(dá)到徹底的、R0程度的根治性切除手術(shù)，我建議L先生先使用靶向藥物進(jìn)行新輔助/轉(zhuǎn)化治療，待腫瘤退縮后、再進(jìn)行手術(shù)，可望完成R0切除。L先生有些猶豫：“以前用過靶向藥，但是，腫瘤還是在發(fā)展，所以才又做了第二次的手術(shù)探查，接著又用白介素治療，可腫瘤還在增大，所以，這次能否抓緊時(shí)間先把手術(shù)做了，擔(dān)心繼續(xù)藥物治療會像上次一樣出現(xiàn)疾病進(jìn)展的情況，就再?zèng)]有機(jī)會做手術(shù)了。”我解釋道：“您之前曾用過的是二線靶向藥，我建議更換藥物，在治療期間，會定期給您復(fù)查，如果疾病再繼續(xù)進(jìn)展，隨時(shí)可以進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)切除的徹底程度與現(xiàn)在立刻手術(shù)相比，差別并不大；但是，我判斷，更換藥物治療后，大概率腫瘤會出現(xiàn)退縮，這時(shí)候手術(shù)的徹底性就完全不一樣了，R0切除的機(jī)率就大大增加了，甚至只需要幾毫米就能保證安全切緣，您的獲益將不可同日而語?！毖a(bǔ)充解釋————外科把腫瘤手術(shù)切除的徹底程度分為三個(gè)級別，分別是R0、R1、R2：R0：是指切除下來的標(biāo)本的各個(gè)邊緣，在顯微鏡下看不到癌組織；R1：是指切除下來的標(biāo)本的某個(gè)或全部邊緣，雖然肉眼看不到癌組織、但是在顯微鏡下能看到癌組織；R2：是指切除下來的標(biāo)本的某個(gè)或全部邊緣，肉眼就可以看到癌殘留，這個(gè)不屬于根治手術(shù)、屬于姑息性的手術(shù)。R0切除，是最徹底的腫瘤手術(shù)。幾經(jīng)猶豫、又多處咨詢就診后，L先生接受了我的治療建議。幾個(gè)療程之后，再次復(fù)查結(jié)果出來，當(dāng)L先生看到報(bào)告單上腫瘤的最大直徑由治療前的5.7cm、退縮到了3.6cm時(shí)，喜出望外的來找我，興奮之情溢于言表，之前的憂慮一掃而空，治療信心大增，交流中對醫(yī)生的信任明顯又增強(qiáng)了許多。 左腎上腺轉(zhuǎn)移灶“新輔助/轉(zhuǎn)化”治療前、后的對比按照預(yù)定的治療計(jì)劃完成新輔助/轉(zhuǎn)化治療后，經(jīng)過再次評估，如期給L先生進(jìn)行了手術(shù)治療，這次手術(shù)，基本和預(yù)先的設(shè)計(jì)方案完全一致，將多發(fā)轉(zhuǎn)移癌灶與周圍組織做了整塊的徹底切除：將原手術(shù)殘留的左側(cè)輸尿管在匯入膀胱處切斷、術(shù)中冰凍確保下切緣無癌；切除殘留的左側(cè)生殖血管，遠(yuǎn)心端在腹股溝管內(nèi)環(huán)平面切斷；確保膜間隙切除左髂血管處的轉(zhuǎn)移灶；切除受侵犯的左半結(jié)腸系膜及相應(yīng)結(jié)腸；切除左腰大肌轉(zhuǎn)移灶并切除部分腰大肌以保證安全切緣；自髂血管平面至膈肌主動(dòng)脈裂孔處，于血管鞘內(nèi)解剖、裸化清掃腹主動(dòng)脈腹側(cè)區(qū)及左側(cè)區(qū)；重新處理原左腎血管區(qū)：在腹主動(dòng)脈右側(cè)、下腔靜脈分出左腎靜脈的根部切除殘留靜脈，在腹主動(dòng)脈左側(cè)、左腎動(dòng)脈根部切除殘留動(dòng)脈；在腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)切斷脾動(dòng)靜脈、在脾門處切斷脾動(dòng)靜脈遠(yuǎn)心端，以切除受侵犯的脾血管，保留脾臟；在腹主動(dòng)脈左側(cè)切斷胰腺，切除受侵犯的胰體尾及其背側(cè)的左腎上腺和轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中冰凍病理報(bào)告：輸尿管切緣無癌術(shù)后病理報(bào)告：各切緣無癌左腎上腺區(qū)轉(zhuǎn)移灶切除前后左側(cè)腰大肌轉(zhuǎn)移灶切除前后左髂血管旁轉(zhuǎn)移灶切除前后患者術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行輔助治療，定期復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。2020年08月19日1434
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斯璐主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤內(nèi)科 第一部分：Meteor 研究概況Meteor是一項(xiàng) III期隨機(jī)對照臨床研究，評價(jià)卡博替尼二線治療晚期腎透明細(xì)胞癌（RCC） 的治療作用，對照組是依維莫司（2009年被 FDA批準(zhǔn)的首個(gè) TKI失敗后的二線治療藥物）。該研究的最初結(jié)果發(fā)表于2015年11月的NEJM，生存更新數(shù)據(jù)發(fā)表于2016年7月的Lancet Oncology，針對骨轉(zhuǎn)移的亞組分析結(jié)果發(fā)表于 2018年 1月的 JCO雜志。該研究總體奠定了卡博替尼作為二線治療晚期RCC的治療地位（2016年獲批），被NCCN腎癌指南作為1類證據(jù)推薦，亞組分析顯示骨轉(zhuǎn)移患者更能從卡博替尼中獲益。目前同時(shí)被指南推薦的二線治療還有阿昔替尼，納武單抗和樂凡替尼聯(lián)合依維莫司（均為1類推薦），非1類推薦包括索拉菲尼和依維莫司。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內(nèi)科斯璐Meteor研究結(jié)果顯示，兩組的總體PFS分別為7.4m和3.8m，有效率分別為21%和5%?？ú┨婺峤M中60%的患者需要減量，因副反應(yīng)停藥的患者在兩組間相仿（9%vs10%）。在骨轉(zhuǎn)移亞組中（79%患者同時(shí)合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移），有效率分別為 17% vs 0%，中位 PFS 分別為 7.4 vs 2.7m，骨病灶有效率為20%vs10%，骨事件減少6%（23%vs29%）。在晚期腎癌中，骨是繼肺后的第二大轉(zhuǎn)移器官，常被認(rèn)為是預(yù)后不良的因素。以往研究認(rèn)為靶向藥物對骨轉(zhuǎn)移的治療作用有限，接受靶向藥物治療的骨轉(zhuǎn)移患者總生存差于非骨轉(zhuǎn)移患者（分別為14.9mvs25.1m）。Meteor研究不僅為卡博替尼提供了二線治療的依據(jù)，也可能成為骨轉(zhuǎn)移患者的新的治療規(guī)范。第二部分：晚期 RCC 的二線治療一覽（表 1）那如何看待卡博替尼在晚期 RCC 二線治療中的地位呢？縱觀晚期腎癌的治療，歷經(jīng)了細(xì)胞因子（IL-2 和干擾素）、靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療三個(gè)時(shí)代。靶向藥物作為目前晚期 RCC 的主流治療方式進(jìn)一步改善了患者的生存。RCC 也成為了眾多靶向藥物的兵家爭奪之地，在眾多的二線藥物中，到底該如何來劃分晚期 RCC 的領(lǐng)地呢？那有必要先來解讀一下其他幾個(gè)藥物的臨床研究：索拉菲尼的上市標(biāo)志著腎癌進(jìn)入了靶向治療時(shí)代，TARGET 是其代表研究，該 III 期臨床研究將細(xì)胞因子失敗的患者隨機(jī)分配接受索拉菲尼或安慰劑，PFS時(shí)間分別為5.5m和2.8m，前者有效率不足 10%，于 2005 年被 FDA 批準(zhǔn)用于細(xì)胞因子治療失敗后的二線治療藥物。隨后靶向藥物迅速崛起，細(xì)胞因子的一線治療地位很快被舒尼替尼、培唑帕尼、替西羅莫司、貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素等 TKI 治療藥物所取代，因此更多研究轉(zhuǎn)向了靶向治療失敗后的二線治療研究。RECORD-1 研究奠定了依維莫司作為首個(gè) TKI 失敗后的二線治療地位，該 III 期隨機(jī)臨床研究選取了最佳支持治療作為對照，入組患者至少接受過 1 個(gè) TKI 制劑的患者，其 PFS 時(shí)間分別為 4.9m 和 1.9 月。FDA 于 2009 年批準(zhǔn)其用于 TKI 治療失敗后的二線治療。為阿昔替尼奠定二線治療地位的是 AXIS 研究，同樣是一項(xiàng) III 期對照研究，與索拉菲尼比較。PFS 分別為 6.7m 和 4.7m，有效率分別為 19%和 9%。但該研究中入組了很多細(xì)胞因子失敗后的患者，如果單純看 TKI 治療失敗后的患者，PFS 僅為 4.8m 和 3.4m。2012 年被批準(zhǔn)用于 TKI 失敗后的二線治療。Checkmate-025 研究評價(jià)了 PD-1 單抗（納武單抗）的二線治療地位。該 III 期隨機(jī)對照研究選取依維莫司作為對照組，結(jié)果顯示 TKI 失敗后的患者接受兩組治療后，前者的 OS 高出依維莫司組5個(gè)月（25.0vs19.6），ORR相差20%（25%vs5%），而且安全性更好，3/4級毒性發(fā)生率（19%）僅為依維莫司組的 1/2。2015 年被 FDA批準(zhǔn)用于 TKI 失敗后的二線治療。樂伐替尼聯(lián)合依維莫司（205 研究）是二線治療中唯一的靶向聯(lián)合用藥方案。205 研究是一項(xiàng)II期臨床隨機(jī)對照研究，聯(lián)合組ORR高達(dá)37%（vs6%），兩組的中位PFS為14.6mvs 5.5m，中位 OS分別為 25.5mvs.15.4m。聯(lián)合組的副反應(yīng)明顯升高，因不良反應(yīng)藥物減量或停藥的患者占89%（vs54%）?？梢钥闯?，靶向聯(lián)合治療雖然應(yīng)答率較高，但是毒性明顯增加，患者耐受性差。2016年被 FDA批準(zhǔn)用于二線治療?？v觀前述研究，如何選取二線治療，需要根據(jù)患者的治療意愿、瘤負(fù)荷大小、年齡、病情進(jìn)展速度、病灶轉(zhuǎn)移部位和自身疾病來進(jìn)行合理選擇。如果想要快速減瘤，建議選擇樂伐替尼聯(lián)合依維莫司；如果腫瘤負(fù)荷小，進(jìn)展緩慢，生活質(zhì)量要求高，可以考慮納武單抗；如果以骨轉(zhuǎn)移為主的，可以考慮卡博替尼；但是在中國上市的藥物僅有阿昔替尼和依維莫司， 由于這二者沒有進(jìn)行過頭對頭的比較研究，就需要綜合考慮價(jià)格、毒副反應(yīng)和自身疾病等其他因素。第三部分：未來方向和展望總體來說，腎癌進(jìn)入了一個(gè)前所未有的高速發(fā)展期，雖然腎癌的治療取得了長足的進(jìn)展， 但仍有很多問題有待解決：一線治療中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑是否優(yōu)于靶向藥物？免疫和靶向的聯(lián)合獲益嗎？一二線治療如何進(jìn)行序貫？我們期待正在進(jìn)行的新藥/新方案的眾多臨床研究能給出合理的答案（表2）。表 1、二線治療的主要的 II/III 期臨床研究*為主要研究終點(diǎn)表 2、正在進(jìn)行中的腎癌主要臨床研究2020年05月16日1704
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 本文詳細(xì)總結(jié)了腎癌的所有知識干貨，流行病學(xué)1.腎癌占惡性腫瘤的2%~3%，高發(fā)年齡為50~70歲。我國腎癌發(fā)病率低為5.75/10萬，但因人口多已是腎癌第一大國。2.我國腎癌發(fā)病特點(diǎn)：男性多于女性（2:1），城市高于農(nóng)村（4:1），東部高于西部。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示無癥狀腎癌占60%，初診發(fā)生轉(zhuǎn)移占15%，主要轉(zhuǎn)移至肺骨淋巴結(jié)。3.在美國腎癌發(fā)病率居男性第7位，居女性10位。過去10年美國腎細(xì)胞癌（RCC）發(fā)病率年增長1.6%，但晚期腎癌比例在下降。4.遺傳、吸煙、肥胖和高血壓是RCC公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。5.腎癌85%以上起源于腎實(shí)質(zhì)主要類型為RCC，少數(shù)起源于腎盂為移行細(xì)胞癌。6.依據(jù)是否具有家族遺傳特點(diǎn)，分為遺傳性腎癌或散發(fā)性腎癌。7.遺傳性腎癌是指具有特定基因改變并具有家族聚集傾向的腎癌（占2%~4%），最常見為VHL病，由VHL 基因突變引起的透明細(xì)胞癌。診斷和病理8.腎腫瘤中RCC占90%，其中，透明細(xì)胞癌占85%，其次為乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌和髓樣癌占腎癌不到1%。9.50%以上腎癌為體檢發(fā)現(xiàn)、無癥狀。10.腎癌三聯(lián)征血尿、腰部腫塊、腰痛，多為晚期表現(xiàn)。11.低齡腎癌 (≤46 歲)可能是VHL 病。12.初診時(shí)分期檢查：腹部/盆腔CT(增強(qiáng)或平掃)和胸部影像學(xué)(胸片或CT)。過敏或腎功不全者可用核磁替代CT明確腫瘤與分期。13.中央型腫塊要與尿路上皮癌鑒別，必要時(shí)行尿細(xì)胞學(xué)和輸尿管鏡檢查。14.堿性磷酸酶升高或存在骨痛可行骨掃描（非常規(guī)檢查）。15.腎癌多為單側(cè)單發(fā)腫瘤，多發(fā)病灶占10%~20%，常見于遺傳性腎癌或乳頭狀腎癌。16.術(shù)前細(xì)針活檢意義不大，尤其影像學(xué)已明確時(shí)。17.腎穿刺活檢適用于積極觀察小占位病變、射頻消融或進(jìn)行靶向/化療需明確病理。18.腎腫瘤病理分類依據(jù)組織形態(tài)、免疫表型、分子遺傳特征和腎臟疾病背景。19.腎細(xì)胞癌指起源腎小管上皮惡性腫瘤，分為透明細(xì)胞腎癌（60%~70%）、乳頭狀腎細(xì)胞癌（10%）、嫌色細(xì)胞癌、集合管癌、腎髓樣癌、染色體移位癌。20.WHO/國際泌尿腫瘤協(xié)會分級替代 Furhman分級系統(tǒng)，依據(jù)核仁明顯程度分為1~3級，4級標(biāo)準(zhǔn)為明顯多形核、瘤巨細(xì)胞、肉瘤樣或橫紋肌樣分化。21.腎透明細(xì)胞癌病理特點(diǎn)為透明細(xì)胞及豐富血管網(wǎng)，90%散發(fā)透明細(xì)胞癌伴有VHL基因突變或甲基化。22.雙側(cè)、多灶、低齡的腎透明細(xì)胞癌常見于VHL病。23.伴肉瘤樣或橫紋肌樣分化腎透明細(xì)胞癌5年生存率15%~22%。24.乳頭狀RCC為第二腎細(xì)胞類型，兒童多于成人。常見于終末期腎病或獲得性腎囊腫病，腫瘤易缺血性壞死和自發(fā)性出血。25.乳頭狀腎細(xì)胞癌預(yù)后好于透明細(xì)胞癌，分為1型和2型，1型較2型預(yù)后好。26.嫌色細(xì)胞癌占5%~7%，預(yù)后好于腎透明細(xì)胞癌，5年生存率78%~100%。27.集合管癌高度惡性，診斷時(shí)多已轉(zhuǎn)移，對治療不敏感，多在2年內(nèi)死亡。28.髓質(zhì)癌為高度侵襲腫瘤，患者生存以月計(jì)算。29.多房囊性腎癌沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的傾向。局部和局部晚期腎癌30.TNM 分期和組織學(xué)亞型是治療方案選擇主要依據(jù)。31.術(shù)式分根治性腎切除術(shù)或保留腎單位手術(shù)。根治性腎切除范圍：腎周筋膜、腎周脂肪、區(qū)域淋巴結(jié)和同側(cè)腎上腺。32.腹腔鏡或開腹行根治性腎切除療效相當(dāng)。33.比較腎癌根治術(shù)是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)，兩者OS、DFS無差異。區(qū)域淋巴結(jié)清掃可提供預(yù)后信息，但不能改善預(yù)后。34.術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)或術(shù)中觸及淋巴結(jié)腫大可行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。35.CT 示腎上腺異?；蚰I上極巨大病變時(shí)切除同側(cè)腎上腺，非腎上腺侵犯高?；颊卟唤ㄗh切除腎上腺。36.部分腎切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)預(yù)后類似，腎癌根治術(shù)增加慢性腎病風(fēng)險(xiǎn)。37.Ⅰ期(pT1a，腫瘤≤4cm)首選部分腎切除術(shù)，T1b(最大徑≤7cm)可行部分腎切除術(shù)。38.Ⅱ/Ⅲ期腎癌選擇腎癌根治術(shù)，而不是部分腎切除術(shù)。39.單發(fā)小病灶、孤立腎、腎功能不全、雙腎病灶或遺傳性腎癌選擇部分腎切除術(shù)。40.射頻消融與常規(guī)手術(shù)治療比較，局部復(fù)發(fā)率增高。41.早期腎癌術(shù)后復(fù)發(fā)率20%~30%，肺是最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位（占50%-60%），中位復(fù)發(fā)時(shí)間1~2 年，多在3 年內(nèi)復(fù)發(fā)。42.S-TRAC是首個(gè)RCC輔助治療取得陽性結(jié)果研究。納入局部高危腎細(xì)胞癌（n=615），隨機(jī)分入舒尼替尼組（治療1年）或安慰劑組，5年DFS由51.3%顯著提高至59.3%。但ASSURE和SORCE研究均未證明靶向藥助治可帶來DFS和OS的獲益。晚期腎癌43.腎癌藥物治療分三個(gè)時(shí)代，已過去的細(xì)胞因子時(shí)代，正在進(jìn)行的分子靶向治療時(shí)代，即將走向的免疫治療時(shí)代。44.MSKCC預(yù)后評分（5個(gè)因素）：高LDH(超過1.5 倍正常值)、高血鈣血癥、貧血、診斷到全身治療時(shí)間＜1 年、KPS<80 分。0項(xiàng)預(yù)后好為低危（中位OS30個(gè)月），1~2項(xiàng)為中危（中位OS14個(gè)月），≥3 項(xiàng)預(yù)后差為高危（中位OS5個(gè)月）。45.IMDC預(yù)后模型（包括6個(gè)因素）：高鈣血癥、貧血、診斷到全身治療時(shí)間＜1 年、KPS<80分、血小板大于上限和中性粒細(xì)胞大于上限。0項(xiàng)為低危組（中位OS 43個(gè)月）、1~2項(xiàng)為中危組（中位OS 27個(gè)月）、≥3 項(xiàng)為高危組（中位OS8.8個(gè)月）。46.MSKCC預(yù)后評分基于細(xì)胞因子治療時(shí)代數(shù)據(jù)，而IMDC預(yù)后模型基于靶向治療時(shí)代數(shù)據(jù)。47.細(xì)胞因子代表藥物白介素和干擾素，有效率5~15%，OS1年左右年，但毒性較大。48.靶向治療選擇考慮因素：病理類型（透明細(xì)胞或非透明細(xì)胞），IMDC評分（中低?；蚋呶＃┘凹韧∈罚ǜ哐獕海呐K病史、肺病史）。49.Ⅳ期腎癌可從手術(shù)中獲益。50.原發(fā)灶合并孤立可手術(shù)轉(zhuǎn)移灶者可手術(shù)治療。肺、腦和骨孤立轉(zhuǎn)移灶均可切除。手術(shù)可同期或分期進(jìn)行。51.減瘤性腎切除術(shù)可能獲益為肺轉(zhuǎn)移、預(yù)后良好的患者。52.SWOG 8949和歐洲腫瘤研究治療組織行隨機(jī)試驗(yàn)，對行或不行腎切除的患者予干擾素治療，聯(lián)合分析顯示手術(shù)聯(lián)合干擾素組的中位生存優(yōu)于單用干擾素組(13.6個(gè)月對比7.8 個(gè)月)。晚期腎透明細(xì)胞癌的治療53.目前包括7種抗血管生成藥物：索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼、貝伐珠單抗、卡博替尼和樂伐替尼；2種mTOR抑制劑：替西莫羅司和依維莫司；1種免疫檢查點(diǎn)抑制劑：納武單抗。（加粗部分為我國上市藥物）。54.舒尼替尼抑制VEGFR1~3、PDGFRα/β、c-KIT、Flt3等靶點(diǎn)，具有抗血管生成和抑制細(xì)胞增殖的雙重作用。55.舒尼替尼治療轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎癌Ⅲ期研究（n=750），隨機(jī)分入舒尼替尼組（50mg，每日一次，用4周停2周）或干擾素組（3增至9MIU，每周3次）。PFS從5個(gè)月顯著延長至11個(gè)月，ORR由12%提高至47%，OS由21.8個(gè)月顯著延長至26.4個(gè)月。56.中國舒尼替尼治療晚期RCC的Ⅳ期數(shù)據(jù)（n=105），PFS14.2個(gè)月，OS30.7個(gè)月。57.舒尼替尼主要毒性有中性粒細(xì)胞減少、血小板下降、腹瀉、手足綜合癥、乏力。58.舒尼替尼4/2方案轉(zhuǎn)為 2/1 方案，療效未下降但耐受性增加。59.帕唑帕尼主要靶點(diǎn)VEGFR1~3 、PDGFRα/β、c-KIT。60.納入既往未治療或細(xì)胞因子失敗的VEG105192研究（n=435），接受帕唑帕尼或安慰劑治療。帕唑帕尼將PFS由4.2個(gè)月顯著延長至9.2 個(gè)月。因?qū)φ战M為安慰劑受到質(zhì)疑，又進(jìn)行后續(xù)COMPARZ研究。61.COMPARZ研究為舒尼替尼與帕唑帕尼頭對頭比較的非劣效研究（n=1110）。帕唑帕尼和舒尼替尼組PFS分別為8.4個(gè)月和9.5個(gè)月，ORR分別為31%和25%。OS分別為28.3個(gè)月和29.1個(gè)月，均無差異。結(jié)果顯示兩者療效相似，但帕唑帕尼的耐受性更好。62.舒尼替尼與帕唑帕尼為目前NCCN和EAU優(yōu)先推薦一線藥物選擇。63.索拉菲尼首個(gè)被FDA批準(zhǔn)用于治療晚期腎癌的靶向藥物 ，開啟晚期腎癌靶向治療時(shí)代，具有里程碑式意義。64.索拉菲尼可抑制VEGFR1~3， PDGFRβ 、Flt3、c-kit、RET。65.TARGE研究納入細(xì)胞因子治療失敗晚期腎透明細(xì)胞癌（n=903），分為索拉菲尼組或安慰劑組。ORR分別為10%對比2%，DCR74%對比53%，PFS5. 8個(gè)月對比2. 8個(gè)月。66.索拉菲尼治療中國晚期腎癌多中心研究（n=62），PFS11.7個(gè)月，OS24個(gè)月。67.索拉菲尼治療腎癌標(biāo)準(zhǔn)劑量為400mg，每日2次，對標(biāo)準(zhǔn)劑量失敗耐受性好患者增量至600mg是一種選擇。68.貝伐珠單抗聯(lián)合干擾素對比干擾素的Ⅲ期AVOREN研究（n=649）。貝伐珠單抗將PFS由5.4個(gè)月延長至10.2個(gè)月，但因需與干擾素同時(shí)使用毒性較大。69.阿昔替尼抑制VEGFR1~3，特異性強(qiáng)。70.阿昔替尼為透明細(xì)胞癌二線治療。與索拉非尼相比（AXIS研究），阿昔替尼ORR更高（19%對比9%）、PFS更長（6.7 個(gè)月對比4.7個(gè)月）。71.RECORD1研究奠定依維莫司二線治療地位。納入VEGFR-TKI 治療失敗者（n=410），依維莫司較安慰劑顯著延長PFS（4.0 個(gè)月對比1.9個(gè)月），但依維莫司組PR1%、DCR為64%。72.國內(nèi)依維莫司二線治療研究（L2101試驗(yàn)），納入TKIs治療失敗患者（n=89），ORR5%，DCR61%，PFS6.9個(gè)月。73.mTOR抑制劑干擾代謝，導(dǎo)致高血糖和高膽固醇血癥，血糖控制不佳者慎用。74.卡博替尼抑制 VEGF、MET和AXL。75.METEOR 為隨機(jī)Ⅲ期研究，證明在一線抗VEGF治療進(jìn)展患者，卡博替尼較依維莫司具有PFS優(yōu)勢，7.4個(gè)月對比3.8個(gè)月，ORR21%對比5%。76.Ⅱ期研究對比樂伐替尼、依維莫司、樂伐替尼聯(lián)合依維莫司二線治療轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌的活性。樂伐替尼聯(lián)合依維莫司PFS14.6個(gè)月，OS25.5。因?yàn)轱@著生存獲益，F(xiàn)DA基于Ⅱ期研究批準(zhǔn)樂伐替尼聯(lián)合依維莫司用于二線治療。77.CheckMate-025研究，納入抗VEGF治療失敗腎透明細(xì)胞癌（n=821），隨機(jī)分入納武單抗組或依維莫司組。武單抗組和依維莫司組中位OS分別為25個(gè)月和19.6個(gè)月，ORR分別為25%對比5%，PFS分別為4.6個(gè)月和4.4個(gè)月。78.GOLD研究為目前唯一有關(guān)三線研究，納入1種抗VEGF治療和1種抗mTOR治療失敗的患者（n=570），隨機(jī)分入索拉菲尼或多維替尼組。結(jié)果證明三線使用TKIs依然有效，索拉菲尼組PFS為3.6個(gè)月，OS為11個(gè)月。79.納武單抗在活動(dòng)性自身免疫病中避免使用。80.舒尼替尼早期研究有心衰報(bào)道，既往高血壓或心臟病選擇時(shí)要注意。81.嚴(yán)重肺部疾病，mTOR抑制劑要慎重。82.骨髓功能儲備不足避免使用舒尼替尼。肝功能差避免使用培唑帕尼。舒尼替尼乏力明顯。索拉非尼手足綜合癥最為明顯。索尼替尼可使皮膚變黃83.從理論基礎(chǔ)、毒性累積和性價(jià)比來說，現(xiàn)階段TKI-mTOR-TKI（TMT模式）序貫?zāi)Ｊ剿坪醺袃?yōu)勢。84.脲素軟膏和馬油是預(yù)防和處理輕度手足綜合征。皮膚角質(zhì)增生可使用積雪苷軟膏和脲素軟膏。腫脹疼痛使用利多卡因軟膏。潰瘍表面使用康復(fù)新液或人類成纖維細(xì)胞生長因子。85.高血壓處理優(yōu)選ACEI或ARB類藥物，可聯(lián)合利尿劑，避免應(yīng)用CYP3A4代謝通路的鈣離子拮抗劑，以免與TKI類藥物間相互作用。晚期腎非透明細(xì)胞癌的治療86.非透明細(xì)胞癌約占所有RCC25％，包括乳頭狀腎細(xì)胞癌（15％），嫌色腎細(xì)胞癌（5％）和多種其他罕見亞型如集合管癌、髓質(zhì)癌、易位腎細(xì)胞癌和未分類的腎細(xì)胞癌87.肉瘤樣分化相關(guān)腎細(xì)胞癌，是一種所有腎細(xì)胞癌組織學(xué)中都可以發(fā)生的變體，發(fā)生率15%。88.透明細(xì)胞癌主要依賴VHL基因失活，而非透明細(xì)胞癌機(jī)制不明。89.依維莫司治療非透明細(xì)胞腎癌的REACT研究（n=75），治療持續(xù)時(shí)間12周，ORR1.3%，DCR49.3%。90.依維莫司治療晚期乳頭狀腎癌的II 期RAPTOR試驗(yàn)，中位PFS7.3個(gè)月。91.舒尼替尼治療非透明細(xì)胞癌II 期數(shù)據(jù)，ORR 為36%，中位PFS 為6.4 月。92.舒尼替尼或依維莫司組治療非透明細(xì)胞癌的II期ASPEN試驗(yàn)（n=108），舒尼替尼組PFS更長（8.3個(gè)月對比5.6個(gè)月），ORR更高（18％對比 9％）。93.含有肉瘤分化的腎細(xì)胞癌以及非透明細(xì)胞癌可行化療，方案為吉西他濱聯(lián)合多柔比星或吉西他濱聯(lián)合卡培他濱。94.無論組織學(xué)類型如何，具有肉瘤樣分化特性的患者具有更具侵襲性的疾病表型，OS6~10個(gè)月。95.第一項(xiàng)肉瘤樣RCC隨機(jī)試驗(yàn)（ECOG 1808），分為舒尼替尼或舒尼替尼和吉西他濱。聯(lián)合組ORR20％，舒尼替尼組11％。聯(lián)合組PFS為23周而舒尼替尼組為13周。96.腎髓樣癌以化療為主。97.腎集合管癌生物學(xué)行為與尿路上皮癌有相似，吉西他濱聯(lián)合順鉑或卡鉑治療ORR26%，OS10.5 個(gè)月。熱門閱讀：腎囊腫是啥？嚴(yán)重？良性還是惡性？對身體有啥影響？該怎么..腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤會癌變？會破裂？怎么阻止，怎么治療？讓“腎腫瘤”滾蛋吧！2020年05月09日2142
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楊杰主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 泌尿外科 你這個(gè)情況呢，當(dāng)時(shí)腫瘤比較大，知道吧，那當(dāng)時(shí)腫瘤比較大呢，我們把你的右腎整個(gè)都切掉了，那么你現(xiàn)在呢，就一個(gè)字，你今年52歲，那么隨著年齡的增加啊，你還剩一個(gè)腎對吧，你的腎功能會每年會有一點(diǎn)下降下降多少呢下降0.5%-1%所以呢，你到六七十歲的時(shí)候呢，可能腎功能會不好，那么我們在生活當(dāng)中要注意些什么呢，第一個(gè)不要干重體力勞動(dòng)，懂嗎，第二個(gè)不要吸煙，不要喝酒，因?yàn)轱嬀瓢?，他會要?jīng)肝腎代謝的會加重肝臟的負(fù)擔(dān)，第三個(gè)呢，要吃優(yōu)質(zhì)蛋白，不要吃植物蛋白，因?yàn)榈鞍椎拇x產(chǎn)物啊，主要是經(jīng)由腎臟代謝，那么你要吃優(yōu)質(zhì)蛋白，什么是優(yōu)質(zhì)蛋白，就是動(dòng)物蛋白，魚蝦蟹，魚蝦，魚蝦蟹豬牛羊少吃豆腐，豆制品豆?jié){。 這些東西都是可以放置然后呢每天呢，攝入的蛋白質(zhì)呢，不能太多，因?yàn)樘嗟脑挄又啬I臟的老化和加重腎臟的負(fù)擔(dān)那么一天吃多少蛋白質(zhì)呢，大概相當(dāng)于兩個(gè)雞蛋白那么多的蛋白質(zhì)和肉，如果你吃肉的話呢，豬牛羊雞鴨鵝魚蝦蟹啊，每次一天吃兩個(gè)小坨，呃，大概像兩個(gè)雞蛋那么大的兩小塊，不要多吃。2020年05月03日1460
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