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武睿毅副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 那些腎腫瘤可以選擇腎部分切除術(shù)？腎部分切除術(shù)即切除腫瘤及周邊部分腎組織保留正常腎臟，也稱保留腎單位手術(shù)(NSS)。首先必須是沒有轉(zhuǎn)移的早期局限性腎腫瘤，其次要根據(jù)腫瘤復(fù)雜性（與腫瘤大小、位置、深度等有關(guān)）、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、患者的全身情況等決定是否能行NSS。對(duì)側(cè)腎臟功能正常，最大徑小于4cm的位于腎臟周邊的單發(fā)腫瘤最適合做NSS。如對(duì)側(cè)腎臟已切除或先天缺如的孤立腎患者，或有腎結(jié)石、慢性腎孟腎炎、高血壓、糖尿病等局部或全身性疾病已經(jīng)或可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎臟功能不全或無功能的患者，雙側(cè)腎癌甚至雙側(cè)多發(fā)腎癌（如遺傳性腎癌）患者等，則即使腫瘤最大徑較大，也應(yīng)在評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，盡可能選擇行NSS。腎部分切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)對(duì)于沒有轉(zhuǎn)移的早期局限性腎腫瘤，腎部分切除術(shù)的療效等同根治性腎切除術(shù)。只要能完整切除腫瘤，不影響腫瘤復(fù)發(fā)率和患者的長期生存率。對(duì)于前述孤立腎或?qū)?cè)腎臟存在疾病的患者，根治性腎切除術(shù)后會(huì)導(dǎo)致腎功能不全甚至尿毒癥，而腎部分切除術(shù)能大大降低上述風(fēng)險(xiǎn)。腎部分切除術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)腎臟血管豐富且組織較脆，腎臟手術(shù)創(chuàng)面的血管斷端可能形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腎臟血腫或血尿，嚴(yán)重時(shí)需行腎動(dòng)脈介入選擇性栓塞治療，少數(shù)甚至需手術(shù)切除腎臟。當(dāng)腫瘤靠近腎臟主要?jiǎng)用}或分支時(shí)，術(shù)后腎臟血液供應(yīng)易受影響，可能引起剩余腎臟局部或整體萎縮，功能減退或喪失。當(dāng)腫瘤侵犯或靠近腎盂腎盞時(shí)，還存在術(shù)后漏尿的可能，如果長期不愈合需再次手術(shù)。腎部分切除手術(shù)時(shí)大都需要阻斷腎動(dòng)脈主干或分支，阻斷時(shí)間較長會(huì)影響術(shù)后腎功能的恢復(fù)。腎部分切除有開放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)3種方式。開放性手術(shù)操作方便、費(fèi)用較低但創(chuàng)傷和手術(shù)切口較大；腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但遇到復(fù)雜性腫瘤會(huì)增加切除和縫合時(shí)間，導(dǎo)致熱缺血時(shí)間延長而影響腎功能的恢復(fù)；機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)利用其三維放大視野和靈活準(zhǔn)確的機(jī)械“手”，從而兼具開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)處理復(fù)雜性腫瘤有明顯優(yōu)勢(shì)，在精細(xì)分離血管方面甚至優(yōu)于開放手術(shù)，但費(fèi)用較高且需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相互配合。腎部分切除術(shù)后的注意事項(xiàng)1.手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)以居家靜養(yǎng)為主，不建議外出活動(dòng)。術(shù)后2-3個(gè)月可以適當(dāng)外出散步，但不能劇烈顛簸，不作劇烈運(yùn)動(dòng)，腰部不能用力前彎后仰，不能負(fù)重或從事重體力勞動(dòng)。2.多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，避免便秘，如有明顯大便干結(jié)、不暢，及時(shí)到消化科配麻仁丸或乳果糖口服液等幫助排便的藥物。如出現(xiàn)感冒等導(dǎo)致的劇烈咳嗽，應(yīng)及時(shí)藥物控制癥狀。3.3個(gè)月內(nèi)如出現(xiàn)反復(fù)或持續(xù)性肉眼血尿并逐漸加重、持續(xù)性明顯的腹痛或腰痛、血壓下降、面色蒼白等，應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診，嚴(yán)重時(shí)直接到泌尿外科急診就診。4.開放手術(shù)傷口周圍皮膚可有麻木感或局部腹壁稍膨出，屬正常現(xiàn)象，可能與切口處皮神經(jīng)和肌肉的損傷有關(guān)。5.注意保護(hù)腎功能，盡量避免使用對(duì)腎功能有損害的藥物，高血壓、糖尿病患者還要注意血糖、血壓的控制。6.隨訪：如術(shù)后病理為惡性腫瘤，術(shù)后前2年每3個(gè)月定期隨訪彩超-腎、腎上腺、肝臟、腹膜后 或 腹部增強(qiáng)CT（根據(jù)隨訪情況定）、胸片 或 胸部CT平掃、腎功能，術(shù)后2-5年每6個(gè)月隨訪復(fù)查一次，以后逐步延長隨訪時(shí)間；如術(shù)后病理為良性病變，一般術(shù)后3-6個(gè)月隨訪復(fù)查CT、腎功能，以后視具體情況決定隨訪周期。本文系武睿毅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年10月12日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 一．腎癌術(shù)后隨訪1、腎癌術(shù)后一定要定期復(fù)查第一，是針對(duì)腎腫瘤的隨診， 隨診的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。第二，是針對(duì)術(shù)后腎功能保護(hù)和檢查，由于大多腎癌手術(shù)后病人剩下一個(gè)腎臟，所以對(duì)這個(gè)腎臟要更加關(guān)注，出現(xiàn)問題可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。2、術(shù)后隨訪時(shí)間分幾個(gè)階段第一階段為術(shù)后4~6周進(jìn)行，主要評(píng)估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)行腎部分切除的患者術(shù)后4~6周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復(fù)查做對(duì)比之用。第二階段為長期的隨訪計(jì)劃：①早期腎癌（T1~T2）：每3~6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；②中晚期腎癌（T3~T4）：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次;③ VHL 綜合征治療后:應(yīng)每6 個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT 掃描1 次。每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI 檢查，尿兒茶酚胺測(cè)定，眼科和聽力檢查;④晚期腎癌行靶向治療后的隨訪:每4~6 周隨訪一次，每6~8 周行CT掃描，隨訪方案應(yīng)根據(jù)患者一般情況、服藥時(shí)間、劑量、毒副作用等因素適當(dāng)調(diào)整。3、術(shù)后隨訪內(nèi)容常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問；②體格檢查；③血常規(guī)和血生化檢查：肝、腎功能以及術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，如術(shù)前血堿性磷酸酶異常，通常需要進(jìn)一步復(fù)查，因?yàn)閺?fù)發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有腫瘤殘留。如果有堿性磷酸酶異常升高或(和)有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉(zhuǎn)移或副瘤綜合征的表現(xiàn)。④X 線檢查:首選胸部CT 掃描檢查，或正、側(cè)位胸片；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者、保腎手術(shù)以及中晚（T3~T4）期腎癌手術(shù)后患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個(gè)月1次，連續(xù)2年，以后視具體情況而定。二．腎癌術(shù)后輔助治療1.腎癌術(shù)后需要放化療嗎？我們都知道，術(shù)后放化療可以最大化地殺滅體內(nèi)可能殘存的腫瘤細(xì)胞，或已經(jīng)發(fā)生的無法探知的微小轉(zhuǎn)移病灶。但非常遺憾的是，腎癌是一種對(duì)放化療都不敏感的惡性腫瘤。幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)與研究已經(jīng)證實(shí)，腎癌的術(shù)后輔助化療或放療并不能真正地降低患者的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)率，也不能提高患者的生存率。因此，腎癌術(shù)后是不需要、不必要進(jìn)行輔助的放、化療的。2.腎癌術(shù)后需要輔助的免疫治療嗎？腎癌對(duì)免疫調(diào)節(jié)治療有反應(yīng)性，比如在靶向治療問世之前，對(duì)一些轉(zhuǎn)移性腎癌或局部進(jìn)展期的腎癌通常會(huì)采用大劑量的干擾素和白細(xì)胞介素-2進(jìn)行治療。干擾素與白細(xì)胞介素-2都屬于細(xì)胞因子，在體內(nèi)它們可以誘導(dǎo)患者自身的免疫細(xì)胞分化成對(duì)腫瘤細(xì)胞具有一定殺傷作用的免疫殺傷細(xì)胞，而產(chǎn)生非特異的抗腫瘤作用。這些免疫調(diào)節(jié)治療方案會(huì)一定程度上抑制腫瘤的進(jìn)展，但其有效率并不高，總體上在10%以下。腎癌術(shù)后進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療會(huì)不會(huì)提高患者的總體治療效果呢？很遺憾，目前的臨床研究并沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助免疫治療會(huì)提高腎癌患者的生存期，而且大劑量的細(xì)胞因子治療會(huì)帶來顯著的副作用，降低患者的生活質(zhì)量，注意事項(xiàng)如下：（1)免疫治療初期患者用藥后會(huì)產(chǎn)生畏寒、發(fā)熱、肌肉酸痛等流感樣癥狀，如體溫低于38.5度無需特殊處理，如高于38.5度可用消炎痛栓（一般用50mg－100mg，具體要看人的體重及體質(zhì)狀況）塞肛處理；流感樣癥狀一般出現(xiàn)在免疫治療初期，會(huì)慢慢消失；（2）免疫治療期間每周復(fù)查血常規(guī)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于3000×109/L要考慮停藥；（3）每月復(fù)查肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，大于100單位以上要考慮停藥。3.腎癌術(shù)后的腫瘤疫苗有用嗎？相對(duì)于細(xì)胞因子的免疫調(diào)節(jié)治療，還有其他一些新型的免疫治療方案應(yīng)用于臨床，其中最普遍的是樹突狀T細(xì)胞免疫治療，又被稱作腫瘤疫苗。那么腫瘤疫苗對(duì)可能殘存或發(fā)生微轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生一個(gè)殺傷作用。目前對(duì)腫瘤疫苗一類的術(shù)后輔助免疫治療效果還沒有形成醫(yī)療界的共識(shí)，缺乏令人信服的臨床數(shù)據(jù)來支持這一方案的普遍實(shí)施。然而，與細(xì)胞因子的輔助治療相比，腫瘤疫苗幾乎沒有毒副作用，因此對(duì)那些迫切需要術(shù)后輔助治療的病例（如腫瘤較大、分化較差，殘留與微轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高），腫瘤疫苗仍然是可選的治療手段之一。4.腎癌術(shù)后需要輔助的靶向治療嗎？腎癌的靶向治療是近幾年來對(duì)腎癌治療研究的重大突破。靶向治療的應(yīng)用改變了長期以來對(duì)放、化療不敏感的腎癌無藥可治的尷尬局面。靶向治療顧名思義就是治療針對(duì)某一特殊靶點(diǎn)，因此治療的有效性和準(zhǔn)確性顯著提高了。換句話說，治療只針對(duì)腫瘤細(xì)胞的特殊靶點(diǎn)，而對(duì)沒有這些靶點(diǎn)的正常細(xì)胞沒有殺傷作用，也就是副作用小了。這些靶點(diǎn)都是一些在腫瘤細(xì)胞中突出存在，對(duì)腫瘤細(xì)胞生存具有重要影響的蛋白分子。靶向藥物可以特異性地阻止這些蛋白分子發(fā)揮既有的作用，而失去這些蛋白功能的癌細(xì)胞也會(huì)隨之發(fā)生死亡，以達(dá)到治療腫瘤的目的。在國外的治療指南中，索坦、多吉美多數(shù)被推薦為晚期腎癌一線治療，而阿昔替尼及依維莫司被推薦為二線治療。2012年美國NCCN腎癌指南對(duì)復(fù)發(fā)或無法切除的Ⅳ期腎癌(透明細(xì)胞為主型)，將索坦推薦為一線治療，其證據(jù)水平為l類證據(jù)；對(duì)特定的透明細(xì)胞多吉美推薦為一線治療，其證據(jù)水平為2A類證據(jù)；將依維莫司、阿昔替尼、多吉美推薦為二線治療。對(duì)于非透明細(xì)胞為主型，推薦依維莫司、多吉美、索坦為一線治療，其證據(jù)水平為2A類證據(jù)。對(duì)于臨床一線的富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，一般來說除了從腫瘤的病理類型、藥物的療效副作用考慮外，還要結(jié)合患者合并癥等方面來綜合考慮，在取得療效的同時(shí)，盡量避免減少藥物副作用對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。例如于甲狀腺功能紊亂、LVEF明顯下降、慢性心臟疾病(慢性心衰、冠心病等)、嚴(yán)重高血壓未控制等舒尼替尼應(yīng)慎用；索拉非尼引起的手足皮膚反應(yīng)和胃腸道毒副反應(yīng)發(fā)生率高，不適用慢性消化道疾病的患者；對(duì)于肺功能較差、肺炎或其他活動(dòng)性感染者，依維莫司貝應(yīng)慎用?？傊邢蛑委熓悄壳爸委熗砥谀I癌最有效的方法；選擇靶向藥物時(shí)要綜合考慮藥物的療效副作用、腫瘤的病理類型危險(xiǎn)程度及患者合并癥等諸多方面，才能實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化、患者受益的最大化。其中，需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，靶向藥物治療是復(fù)雜的，循證的、不斷發(fā)展的，對(duì)于每個(gè)個(gè)體，要具體問題具體分析。5．早期腎癌手術(shù)后需要輔助治療嗎？對(duì)于早期腎癌，腎部分切除可以達(dá)到治愈的效果。從詢證醫(yī)學(xué)的角度，免疫治療對(duì)于早期腎癌術(shù)后輔助治療的效果并不確切，所以，我個(gè)人一般不建議早期腎癌患者用免疫治療。關(guān)于“中藥”：祖國醫(yī)學(xué)博大精深，但其研究體系跟西醫(yī)完全不同，所以我本人不建議在現(xiàn)有有效的西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)腫瘤進(jìn)行各種中醫(yī)藥治療。因?yàn)橹兴幨且环N混合成分，里面起效的化學(xué)成分往往很難確定，所以，一些中藥的使用往往有可能影響我們醫(yī)生對(duì)現(xiàn)有治療方案效果的判定。通過中醫(yī)藥調(diào)理機(jī)體整體體質(zhì)屬于例外，關(guān)鍵是不要讓中醫(yī)針對(duì)腎癌用藥，整體的扶正我覺得是沒有害處的。至于說保健品，我的觀點(diǎn)是由患者自行決定，有條件可以試，畢竟對(duì)身體沒有壞處。最后，朋友們記住，早期腎腫瘤（沒有轉(zhuǎn)移的）目前沒有任何有效治療藥物，靶向治療藥物只適用于已經(jīng)確定有轉(zhuǎn)移的腎細(xì)胞癌患者。三．腎癌術(shù)后有什么注意事項(xiàng)1. 需要注意的是保護(hù)另外一個(gè)殘存的腎； 2. 盡量優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，意思就是要吃優(yōu)質(zhì)蛋白（雞肉、魚、牛肉等，少食用植物蛋白，如豆、粗糧），而且不要吃多了，因?yàn)闀?huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)； 3. 平時(shí)要注意休息好，不要過于勞累，避免著涼；不要大強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的紊亂，通俗一點(diǎn)說：毒素產(chǎn)生增加； 4. 控制好血壓、血糖，如果有糖尿病、高血壓要規(guī)則服藥控制，不然會(huì)加快腎臟的惡化； 5. 避免藥物傷害：腎毒性藥物如氨基糖甙類藥物，對(duì)腎臟毒性損傷很明顯。要特別提醒的是，以前普遍認(rèn)為中藥取自于天然，所以說中藥沒有什么毒副作用，可以放心吃中藥。曾經(jīng)有一個(gè)老中醫(yī)專門用龍膽瀉肝丸除痤瘡，清熱化濕，龍膽瀉肝藥用后，濕熱癥狀減少了，是養(yǎng)顏了。但是無意中卻對(duì)腎臟損害了。因此中藥也并不是百分之百的安全，勿亂用中藥； 6. 防止和糾正電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)的紊亂也會(huì)影響腎臟功能，現(xiàn)代人宴會(huì)應(yīng)酬較多，大吃大喝，吃了很多蛋白質(zhì)，吃了很多油膩的東西，吃了很多鹽，都會(huì)引起腎臟功能的改變。2016年09月24日10175
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丁翔主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 腎癌作為腎臟惡性腫瘤的主要癌種，約占成人惡性腫瘤的3%，發(fā)病率以每年2%左右的速度上升，自從20世紀(jì)90年代以來，在全球范圍內(nèi)腹腔鏡手術(shù)越來越多的被用于治療腎臟腫瘤。1993年Winfield首先報(bào)道在臨床上應(yīng)用腹腔鏡行腎部分切除術(shù)。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)技術(shù)難度較大，但目前由于其手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為我國綜合性大型三甲醫(yī)院泌尿外科普遍認(rèn)可的腎臟腫瘤的手術(shù)方式，國內(nèi)多采用經(jīng)腹膜后腔途徑，便于觀察術(shù)后有無創(chuàng)面滲血，即使合并出血、有腎周血腫形成時(shí)對(duì)腸道的刺激也較小。保留腎單位手術(shù)（nephronsparingsurgery,NSS)根據(jù)腫瘤大小、位置、患者情況、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定是否行保留單位手術(shù)，行保留腎單位手術(shù)時(shí)，只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。NSS可選擇適應(yīng)證：對(duì)側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤小于4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌患者；腫瘤小于4cm的NSS術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0-3%，腫瘤4-7cm也可視具體情況實(shí)施NSS，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率上升為0-10%，NSS的死亡率為1%-2%。腎臟血管豐富且組織較脆，腎臟手術(shù)創(chuàng)面的血管斷端可能形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腎臟血腫或血尿，嚴(yán)重時(shí)需行腎動(dòng)脈介入選擇性栓塞治療，少數(shù)甚至需手術(shù)切除腎臟。當(dāng)腫瘤靠近腎臟主要?jiǎng)用}或分支時(shí)，術(shù)后腎臟血液供應(yīng)易受影響，可能引起剩余腎臟局部或整體萎縮，功能減退或喪失。當(dāng)腫瘤侵犯或靠近腎盂腎盞時(shí)，還存在術(shù)后漏尿的可能，如果長期不愈合需再次手術(shù)。腎部分切除手術(shù)時(shí)大都需要阻斷腎動(dòng)脈主干或分支，阻斷時(shí)間較長會(huì)影響術(shù)后腎功能的恢復(fù)，部分腎腫瘤直徑小于4cm，但是若位于腎臟中部或者離腎集合系統(tǒng)比較近，也不適合行腎部分切除術(shù)。腎臟惡性腫瘤對(duì)放化療均不敏感，一旦發(fā)現(xiàn)推薦手術(shù)治療為主。病例一2016年01月手術(shù)患者，男，41歲，河南人，張家港務(wù)工，主訴體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位一周，CT檢查提示：右腎中上極背側(cè)外凸型卵圓形占位，大小約3.83.53.5cm。術(shù)前GFR：左側(cè)61.8ml/min，右側(cè)58.6ml/min。術(shù)前診斷：右腎腫瘤T1aN0M0；遂行腹腔鏡下保留腎單位的右腎部分切除術(shù)。術(shù)前增強(qiáng)CT高度懷疑腎癌結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中精準(zhǔn)明確腎腫瘤方位尋找右腎動(dòng)脈及分支，暴露后留置血管夾阻斷供血，防止大出血發(fā)生銳性游離腎臟腫瘤，減少熱能量使用，加強(qiáng)對(duì)腎單位的保護(hù)完整切除腫瘤，最大限度減少術(shù)中出血30分鐘內(nèi)快速切除腫瘤并縫合腎臟切緣，減少腎缺血時(shí)間可吸收夾卯合縫線加強(qiáng)縫合張力，減少尿漏和大出血的發(fā)生創(chuàng)面外敷可吸收止血紗，明顯降低了術(shù)后滲血術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)查腎功能一過性偏高，5天后復(fù)查正常，術(shù)后一周左右出院。目前隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，腫瘤門診隨訪中。病例二2016年11月手術(shù)患者，男，47歲，蘇州人，主訴體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位一月，CT檢查提示：左腎中下極腹側(cè)外凸型卵圓形占位，大小約3.84.03.0cm。術(shù)前GFR：左側(cè)47.2ml/min，右側(cè)55.8ml/min。術(shù)前診斷：左腎腫瘤T1aN0M0；遂行腹腔鏡下保留腎單位的左腎部分切除術(shù)。結(jié)合術(shù)前CT檢查，術(shù)中明確左腎腫瘤位于左腎中下極腹側(cè)該腫瘤有假包膜，充分游離腎臟后，予以完整切除腫瘤及部分腎實(shí)質(zhì)送病理病例三2017年01月手術(shù)患者，女，28歲，蘇州市人，主訴體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位兩周，CT檢查提示：右腎下極偏腹側(cè)實(shí)性占位，大小約2.02.52.0cm。術(shù)前診斷：右腎腫瘤T1aN0M0；遂行腹腔鏡下保留腎單位的右腎部分切除術(shù)。術(shù)前增強(qiáng)CT，血管造影符合快進(jìn)快出指征，高度懷疑右腎透明細(xì)胞癌鑒于患者年輕且腫瘤較小，我們采用不阻斷血管的零缺血免縫合腎臟部分切除術(shù)，最大限度保護(hù)腎臟功能該腫瘤位于右腎下極偏腹側(cè)，充分游離右腎后，完整切除腫瘤及部分腎實(shí)質(zhì)腎腫瘤基底及切緣嚴(yán)密止血后免于縫合標(biāo)本送快速病理，提示透明細(xì)胞癌病例四?2017年03月手術(shù)患者，男，32歲，蘇州人，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位兩周，CT檢查提示：左腎中下極腹側(cè)內(nèi)生型卵圓形占位，大小約5.03.53.0cm，術(shù)前診斷：左腎腫瘤T1bN0M0；鑒于患者長期有慢性腎炎病史，且較為年輕，本人及家屬愿意承擔(dān)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，遂行腹腔鏡下保留腎單位的左腎部分切除術(shù)。術(shù)前增強(qiáng)CT，明確左腎腫瘤位于左腎中下極，腫瘤大于5cm，且可能累及集合系統(tǒng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，充分游離左腎下極清除腎周脂肪，顯露操作空間，以利于縮短縫合時(shí)血管阻斷時(shí)間。尋找左腎動(dòng)脈，留置血管夾臨時(shí)阻斷左腎供血，防止出血影響手術(shù)視野?控制出血后，完整切除左腎下極腫瘤，切緣達(dá)正常腎組織完整切除左腎腫瘤及部分腎實(shí)質(zhì)，術(shù)中腎實(shí)質(zhì)部分腫瘤假包膜不完整，部分呈分葉狀生長左腎盂及腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)密縫合兩層，可吸收夾卯合縫線加壓，減少尿漏和大出血風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)取物袋完成取出標(biāo)本送病理，并嚴(yán)密止血。標(biāo)本送病理提示為透明細(xì)胞癌，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移需要行開放的左腎腫瘤根治術(shù)。病例五2018年06月手術(shù)患者，女，47歲，張家港人，體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位兩周，CT檢查提示：左腎中極腹側(cè)內(nèi)生型卵圓形占位，大小約3.03.63.0cm，術(shù)前GFR：左側(cè)45.3ml/min，右側(cè)50.6ml/min。術(shù)前診斷：左腎腫瘤；與患者本人及家屬溝通腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)后行腹腔鏡下保留腎單位的左腎部分切除術(shù)。術(shù)前增強(qiáng)CT，明確左腎腫瘤位于左腎中極，腫瘤小于4cm游離腎蒂，阻斷腎動(dòng)靜脈，控制術(shù)中出血量完整切除左腎腫瘤及部分腎實(shí)質(zhì)腎周脂肪一些腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤從表面往往無法辨別，必要時(shí)需要開放手術(shù)或者術(shù)中結(jié)合B超來尋找。病例六2019年03月手術(shù)患者，男，58歲，南京市人，主訴體檢發(fā)現(xiàn)左腎占位兩周，CT檢查提示：左腎下極實(shí)性占位，大小約2.01.81.5cm。術(shù)前診斷：右腎腫瘤T1aN0M0；遂行腹腔鏡下保留腎單位的左腎部分切除術(shù)。術(shù)前增強(qiáng)CT高度懷疑左腎腫瘤結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，術(shù)中精準(zhǔn)明確位于左腎下極的腎腫瘤方位阻斷左腎動(dòng)脈，防止切除腫瘤時(shí)大出血的發(fā)生有些腎臟中上極的腫瘤累及膈肌胸膜，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性胸腔積液，必要時(shí)需要胸腔閉式引流。腎癌患者行保留腎單位手術(shù)術(shù)后是存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的，以下患者于2014年10月體檢發(fā)現(xiàn)右腎下極占位3.52.8cm，于上海某大型三甲醫(yī)院行腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告提示為右腎透明細(xì)胞癌，患者術(shù)后三年定期復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以后未予以足夠重視，2019年08月年度體檢時(shí)再次發(fā)現(xiàn)右腎下極出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，遂再次行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)，目前密切隨訪中。腎部分切除術(shù)后的注意事項(xiàng)：一、術(shù)后2周內(nèi)居家靜養(yǎng)為主，不宜外出過多活動(dòng)。2-4周內(nèi)，可以適當(dāng)外出散步，不能劇烈運(yùn)動(dòng)。3個(gè)月內(nèi)不能負(fù)重或從事重體力勞動(dòng)，腰部不能過度前彎后仰。若突然出現(xiàn)肉眼血尿、腰痛、腰部腫脹等，應(yīng)及時(shí)來醫(yī)院急診處理。二、開放手術(shù)傷口周圍皮膚可有麻木感或局部腹壁稍膨出，屬正?，F(xiàn)象，這與切口處皮神經(jīng)和肌肉的損傷有關(guān)。三、術(shù)后2年間，每3個(gè)月定期隨訪腎功能、胸片、彩超，必要時(shí)每半年隨訪一次腹部增強(qiáng)CT，以后逐步延長隨訪時(shí)間。四、注意保護(hù)腎功能，盡量可能避免對(duì)腎功能有損害藥物的應(yīng)用，高血壓、糖尿病患者還要注意血糖、血壓的控制。五、多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，避免便秘，出現(xiàn)感冒咳嗽，應(yīng)及時(shí)藥物控制癥狀。六、腎腫瘤患者術(shù)后復(fù)診可在腫瘤科和泌尿科門診隨訪，可予以干擾素預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，一旦出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可采用手術(shù)、放化療結(jié)合、靶向藥物等治療方法相結(jié)合，以延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量為目的。有些腎上腺腫瘤離血管較近需要注意保護(hù)腎臟血供2016年05月03日11517
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堯凱主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 在服用靶向藥物期間，可能會(huì)引起一些常見的不良反應(yīng)，但一般屬輕微至中等程度。即使出現(xiàn)擾人的不良反應(yīng)，建議您不應(yīng)自行停藥，因?yàn)檫@會(huì)影響治療進(jìn)度。 通過一些自我護(hù)理辦法可以有助改善情況?？谇谎资且环N疾病，指口腔黏膜或舌黏膜發(fā)生的炎癥，多數(shù)在開始服藥后兩周左右發(fā)生。癥狀表現(xiàn)為口腔或舌部出現(xiàn)潰瘍和紅腫，疼痛與不適。良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和及時(shí)的藥物治療，可降低口腔炎的發(fā)生率，減輕口腔炎對(duì)生活的影響。改變飲食習(xí)慣: 1、避免堅(jiān)硬的、脆的食物損傷口腔粘膜；2、避免食用辣、酸或咸的食物及飲料；3、避免過熱的食物和飲料。保持良好的口腔衛(wèi)生：1、定期用小蘇打(或淡鹽水)漱口/沖洗口腔；2、每餐后定期刷牙；3、使用溫和的牙膏(如兒童型)和軟毛牙刷；4、鼓勵(lì)定期檢查牙齒；5、市面上的漱口水不要亂用，不要使用含有酒精，碘(華素片），雙氧水及百里香衍生物的藥物或漱口水（麝香草酚，市面上多數(shù)漱口水含此成分。）服藥前，我們?cè)撛趺幢苊饪谇谎祝?、用溫水漱口；2、條件允許情況下可定期洗牙；3、使用軟毛牙刷；4、使用唇膏保持嘴唇潤澤；5、口腔清潔；6、使用漱口水保持口腔衛(wèi)生。服藥時(shí)，我們?cè)撛趺幢苊饪谇谎祝?、避免藥物長時(shí)間和口腔接觸；2、服藥時(shí)可用飯團(tuán)或者黃油包裹服送；3、服藥時(shí)可用大量水沖洗口腔；4、禁食辛辣或酸性食物。已經(jīng)發(fā)生口腔炎時(shí)，我們?cè)撛趺刺幚恚?、多喝水，吮吸冰塊或調(diào)味棒冰；2、食物為常溫或更低；3、使用雙氯芬酸漱口液或者康復(fù)新液漱口液漱口。記得漱口時(shí)多含一會(huì)，讓藥液充分吸收下。不要嫌有味就馬上再用清水漱掉，這樣的話就白漱了；4、出現(xiàn)三處以上的口腔病變或者不能忍受的口腔病變，建議找口腔科醫(yī)生對(duì)癥治療。本文系堯凱醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年10月11日3848
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