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劉東明主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 1、腎癌術(shù)后一定要定期復(fù)查。 第一，是針對(duì)腎腫瘤的隨診， 隨診的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。 第二，是針對(duì)術(shù)后腎功能保護(hù)和檢查，由于大多腎癌手術(shù)后病人剩下一個(gè)腎臟，所以對(duì)這個(gè)腎臟要更加關(guān)注，出現(xiàn)問(wèn)題可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。2、術(shù)后隨訪時(shí)間分幾個(gè)階段： 第一階段為術(shù)后一周左右，主要詢問(wèn)出院后的一般情況；檢查傷口的愈合情況；告知術(shù)后病理結(jié)果及預(yù)后情況；討論進(jìn)一步的輔助治療； 對(duì)醫(yī)保病人需要辦大病醫(yī)保；本次隨訪如果病人傷口干燥，沒(méi)有特別不適，可以家屬代為就診。 第二階段為術(shù)后4~6周進(jìn)行，主要評(píng)估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)行腎部分切除的患者術(shù)后4~6周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復(fù)查做對(duì)比之用。 第三階段為長(zhǎng)期的隨訪計(jì)劃，：早期腎癌（T1~T2）：每3~6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；中晚期腎癌（T3~T4）：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次3、術(shù)后隨訪內(nèi)容 常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問(wèn)；②體格檢查；③血常規(guī)和血生化檢查：肝、腎功能以及術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，血沉，C-反應(yīng)蛋白，血鈣等。④胸部X線片（正、側(cè)位）。胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者，建議行胸部CT掃描檢查或者直接選擇胸部CT檢查；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者、保腎手術(shù)以及中晚（T3~T4）期腎癌手術(shù)后患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個(gè)月1次，連續(xù)2年，以后視具體情況而定4、術(shù)后治療方案： 主要是根據(jù)腎腫瘤的病理分期。目前國(guó)內(nèi)外認(rèn)為腎癌有效的治療手段中，主要以手術(shù)為主，免疫治療為輔，部分患者可行中醫(yī)輔助治療，但傳統(tǒng)的放化療對(duì)腎癌患者而言，不敏感。所以腎癌術(shù)后，如果有條件的患者可以輔助免疫治療，提高免疫力；中醫(yī)治療的具體治療方案可以咨詢公立醫(yī)院的中醫(yī)腫瘤科，不要聽(tīng)信非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的吹噓和廣告。5、保持積極樂(lè)觀的心態(tài)和健康的生活習(xí)慣也是十分重要的。2011年12月29日
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榮石主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 隨診的主要目的是檢查是否有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和新生腫瘤。主管醫(yī)師可結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件、患者病情等參考以下內(nèi)容進(jìn)行。 第一次隨診可在術(shù)后4-6周進(jìn)行，主要評(píng)估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)行NSS的患者術(shù)后4-6周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復(fù)查做對(duì)比之用。 常規(guī)隨診內(nèi)容包括：①病史詢問(wèn)；②體格檢查；③血常規(guī)和血生化檢查：肝、腎功能以及術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，如術(shù)前血堿性磷酸酶異常，通常需要進(jìn)一步復(fù)查，因?yàn)閺?fù)發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有腫瘤殘留。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉(zhuǎn)移或副瘤綜合征的表現(xiàn)；④胸部X線片（正、側(cè)位）。胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者，建議行胸部CT掃描檢查；⑤腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者、NSS以及T3-T4期腎癌手術(shù)后患者需行腹部CT掃描檢查，可每6個(gè)月1次，連續(xù)2年，以后視具體情況而定。 各期腎癌隨訪時(shí)限：①T1-T2：每3-6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；②T3-T4：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次；③VHL綜合征治療后：應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT掃描1次。每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測(cè)定，眼科和聽(tīng)力檢查。2011年12月27日6561
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榮石主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科 腎癌患者的護(hù)理 腎癌的護(hù)理圍繞著腎癌的治療過(guò)程由始至終密切開(kāi)展。從最初患者的心理安慰到術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后護(hù)理，腎癌的護(hù)理工作應(yīng)該融于各個(gè)環(huán)節(jié)。一般腎癌經(jīng)腎切除治療后5年生存率為35％～40％，10年生存率17％～30％。腎癌的預(yù)后有時(shí)難以估計(jì)，因此腎癌的護(hù)理工作是不容小視的。腎癌的護(hù)理包含：（一）腎癌術(shù)前術(shù)后的護(hù)理：1、心理護(hù)理 大多數(shù)病人在沒(méi)思想準(zhǔn)備的情況下突然知道已確診患腎癌時(shí)，最初心理上難以承受這種惡性刺激，表現(xiàn)出悲觀失望、萎糜不振、失眠、厭食、情緒煩躁不安等。腎癌患者一般全身?xiàng)l件都相對(duì)較差，醫(yī)生必須耐心給病人和家屬解釋手術(shù)的目的和意義，消除其顧慮，調(diào)動(dòng)病人和家屬積極性，爭(zhēng)取得到他們的密切配合，圓滿完成術(shù)前各種檢查。護(hù)士和患者家屬應(yīng)深切理解病人的心理變化，關(guān)懷體貼病人，給予最大的精神鼓勵(lì)與病人建立良好的病護(hù)關(guān)系。耐心解釋治療的安全性和手術(shù)對(duì)挽救生命的必要性，以使病人思想穩(wěn)定，配合治療。2、術(shù)前護(hù)理 需要營(yíng)養(yǎng)支持，這點(diǎn)尤為重要。對(duì)不能口服的病人，應(yīng)靜脈補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)和微量元素，積極改善術(shù)前病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，增加其對(duì)手術(shù)的耐受力。有的因病情需要施行聯(lián)合臟器切除，故常規(guī)要做較為徹底的腸道準(zhǔn)備。早期于術(shù)前晚和術(shù)晨各清潔灌腸1次。3、術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理 術(shù)后應(yīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，全麻未清醒前，按全麻常規(guī)護(hù)理，專人陪護(hù)，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，常規(guī)氧氣吸入。根據(jù)中心靜脈測(cè)壓結(jié)果調(diào)整輸液速度和輸液量。要鼓勵(lì)病人深呼吸，必要時(shí)應(yīng)協(xié)助咳嗽或給予霧化吸入，在不影響治療安全情況下，讓病人勤翻身，如是根治性腎切除術(shù)，應(yīng)讓患者盡早下床活動(dòng)；如是腎部分切除術(shù)，應(yīng)讓患者臥床5天左右。飲食與營(yíng)養(yǎng)：飲食護(hù)理應(yīng)遵照少食多餐、循序漸進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)均衡、搭配合理和個(gè)體化原則，對(duì)病人每日總熱量及蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)的攝入量可粗略計(jì)算，并給予指導(dǎo)。（二）腎癌晚期的護(hù)理1.一般護(hù)理 治療前協(xié)助患者完成必要的檢查，如血常規(guī)、肝功能、腎功能、上腹部CT平掃及增強(qiáng)等。2.心理護(hù)理 （1）是讓患者及其家屬了解病變情況和病變?cè)诓恢委煹那闆r下可能發(fā)生的后果及嚴(yán)重性。（2）是治療的方法和可能產(chǎn)生的療效。（3）是治療的花費(fèi)。（4）是治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其后果。（5）是治療過(guò)程中的配合。3.靶向藥物治療副作用的護(hù)理（1）手足皮膚反應(yīng)的護(hù)理 手足皮膚反應(yīng)的表現(xiàn)是手足部位出現(xiàn)麻木感、燒灼感、紅斑、腫脹、皮膚變硬、起繭、起皰、發(fā)干、脫屑或皸裂等，在手足的受力區(qū)往往癥狀更嚴(yán)重，通常雙側(cè)發(fā)生，出現(xiàn)于治療的前6周，尤其是前1~2周。囑患者穿軟底鞋或者網(wǎng)球鞋時(shí)，應(yīng)該穿棉襪或者軟墊以防止足部受壓，不宜長(zhǎng)時(shí)間站立，將硫酸鎂溶于溫水中，浸泡皮膚患處，使用含尿素軟膏或乳液涂抹在腳上，一天2次或涂上厚厚一層，穿棉襪保持整晚，如果足部皮膚持續(xù)增厚或者起繭，可以請(qǐng)足療師治療，防止繼續(xù)加重；足療后立即使用保濕軟膏，使用蘆薈汁涂抹患處。如患者不能耐受，可遵醫(yī)囑先停藥1~2周后再用藥或減少用藥劑量，嚴(yán)重患者需終止用藥。（2）.腹瀉的護(hù)理 腹瀉共分5級(jí)：1級(jí)：每日排便次數(shù)比基線增加<4次；2級(jí)：每日排便次數(shù)比基線增加4~6次；需要靜脈輸液<24小時(shí)，不影響日常生活；3級(jí)：每日排便次數(shù)比基線增加>4~6次；需要靜脈輸液≥24小時(shí)；影響日常生活活動(dòng)；4級(jí)：危及生命(例如血液動(dòng)力學(xué)虛脫)；5級(jí):死亡；如果達(dá)到3級(jí)腹瀉或以上，第1次發(fā)生時(shí)，首先中斷多吉美治療7天，促進(jìn)腹瀉恢復(fù)；7天后重新開(kāi)始多吉美治療，400mg/天，持續(xù)28天；28天后恢復(fù)400mg,每天2次治療；第2次發(fā)生時(shí)，減量為400mg/天，持續(xù)服用；如果減量服藥后，腹瀉和/或體重下降持續(xù)出現(xiàn)，則要停止多吉美治療。護(hù)理措施：囑患者清淡飲食，避免辛辣和乳制品，遵醫(yī)囑給予阿片類制劑，粘膜保護(hù)劑等，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，以維持水與電解質(zhì)平衡等。（3）高血壓的護(hù)理：多吉美相關(guān)的血壓升高通常發(fā)生于治療的早期；如果患者在多吉美治療前就有高血壓的話，一般在多吉美治療開(kāi)始之前，高血壓應(yīng)該得到控制；多吉美治療的前6周每周監(jiān)測(cè)血壓；之后，定期有規(guī)律地監(jiān)測(cè)血壓；如果在使用多吉美過(guò)程中出現(xiàn)高血壓，進(jìn)行常規(guī)治療；如果血壓升高≥160/100mmHg和/或出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的患者需要進(jìn)行降壓治療，可遵醫(yī)囑首先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如卡托普利，依那普利等；部分對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過(guò)敏或不能耐受的患者可應(yīng)用血管緊張素II受體阻滯劑治療，如氯沙坦鉀、纈沙坦等，使用抗高血壓藥物治療后,仍然不能很好地控制血壓，如血壓持續(xù)升高或者出現(xiàn)高血壓危象，則可考慮停用多吉美，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持病室安靜，減少探視，去除一切不良刺激及可引起血壓增高的因素，如：情緒激動(dòng)、焦慮、飽餐、輸液過(guò)快、用力等。（三）腎癌的日常家庭護(hù)理1.家屬是好助手 發(fā)揮家庭的支持和輔助作用，營(yíng)造一個(gè)良好的治療、休養(yǎng)氣氛和環(huán)境，對(duì)病人的康復(fù)十分重要。家屬在病人的治療與康復(fù)中，一般都要承擔(dān)大量的生活照料和護(hù)理工作。病人的體溫、體重、衣服尺寸、大小便、食欲、情緒的變化，家屬都能直接觀察到。這些情況對(duì)于醫(yī)生決定及調(diào)整治療方案很有參考價(jià)值，因此說(shuō)家屬是醫(yī)生的好助手和好參謀一點(diǎn)兒都不過(guò)分。2.動(dòng)靜結(jié)合 起居有常，生活有節(jié)。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理安排睡眠、工作、學(xué)習(xí)、活動(dòng)、娛樂(lè)及進(jìn)餐等，“撥準(zhǔn)”自己的生物鐘。盡可能讓病人起床活動(dòng)，生活自理或部分自理，防止過(guò)早臥床不起。但又要注意避免過(guò)度疲勞，過(guò)度運(yùn)動(dòng)。預(yù)防受涼感冒等。3.飲食護(hù)理 腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)消耗很大，腫瘤的治療手段又加重了病人已有的營(yíng)養(yǎng)障礙。因此，務(wù)必使病人明白，營(yíng)養(yǎng)調(diào)理也是腫瘤治療的重要組成部分。對(duì)于食欲不振、胃口差、食量少的病人，首先飲食上盡量做到色、香、味、形俱佳，少量多餐，避免盲目忌口。可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用一些助消化藥物。有腹脹的，應(yīng)注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免進(jìn)食不易消化和產(chǎn)氣食物。同時(shí)注意口腔衛(wèi)生，定期用淡鹽水或漱口液漱口，避免煙、酒及辛辣、油煎等刺激性食物。腎癌病人的特殊飲食原則：適量蛋白質(zhì)攝取：蛋白質(zhì)攝取量以每天每千克體重0.6千克為宜?？刂频鞍踪|(zhì)的同時(shí)，需配合足夠熱量的攝取，以維持理想體重為原則。每天建議攝取的蛋白質(zhì)量，其中50%～75%需來(lái)自動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如：雞、鴨、魚、肉類、雞蛋、牛奶。其余的蛋白質(zhì)由米、面、蔬菜、水果供給。4.疼痛的護(hù)理 使用藥物鎮(zhèn)痛是目前治療癌痛的主要手段。但病人除有軀體上的痛苦外，還可能因?yàn)榫襁^(guò)度緊張和情緒焦慮而加重疼痛，所以心理護(hù)理也可緩解病人的疼痛。如一旦疼痛發(fā)作，親朋家屬來(lái)到病人面前會(huì)給病人帶來(lái)精神上的安慰。病人情緒的穩(wěn)定，良好的心境，可增強(qiáng)對(duì)疼痛的耐受性。另外，分散注意力也可有效地減輕疼痛的知覺(jué)。其次，保持環(huán)境的安靜，減輕不良刺激，?？蓽p少鎮(zhèn)痛劑用量和延長(zhǎng)用藥間隔。5.定期復(fù)查 腎癌即使有效治療后病情得到控制和緩解也不等于痊愈。病人及其家屬仍需時(shí)時(shí)保持警惕，定期復(fù)查，積極配合醫(yī)療隨防，以盡早發(fā)異常情況及時(shí)處理。2011年12月27日9711
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周芳堅(jiān)主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 泌尿外科 腎的血流非常豐富，質(zhì)地很脆，腎癌保腎手術(shù)中最大的問(wèn)題是將腫瘤切干凈和避免大出血。由于腎臟是產(chǎn)生尿液的器官，其收集尿液的系統(tǒng)（集合系統(tǒng)）與腎臟內(nèi)血管系統(tǒng)非常復(fù)雜，因此保腎手術(shù)后最主要的并發(fā)癥是出血和漏尿。當(dāng)然手術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血或漏尿，可以縫合給與解決。但縫線溶解后可以發(fā)生繼發(fā)性出血或漏尿，少量出血問(wèn)題不大，但大量出血可以引起休克甚至死亡，必須緊急住院處理才可以避免嚴(yán)重后果。術(shù)后漏尿大部分可以經(jīng)過(guò)保守治療而愈合，但少數(shù)需要再次手術(shù)才能解決問(wèn)題。腎癌保腎手術(shù)出院后應(yīng)休息3個(gè)月，應(yīng)避免劇烈的體力活動(dòng)（包括性活動(dòng)）、保持大便通暢，因?yàn)檫@些都有可能誘發(fā)出血。出院后一旦發(fā)現(xiàn)血尿、腰痛、發(fā)熱或不舒服等情況，應(yīng)臥床休息，并及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系或直接去醫(yī)院看急診，千萬(wàn)不能大意或怕麻煩。手術(shù)3個(gè)月后則完全康復(fù)，可以過(guò)正常人的生活。2011年09月10日18559
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