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張國華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 ??柴胡加龍骨牡蠣湯，出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！??原方組成：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半，半夏二合半（洗），大黃二兩，牡蠣一兩半（熬），大棗六枚（擘）。上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如碁子，更煮一兩沸，去滓。溫服一升。??推薦劑量：柴胡24，龍骨30、黃芩、生姜（切）、鉛丹、人參、桂枝（去皮）、茯苓各10，半夏10，大黃10，牡蠣30，大棗六枚。鉛丹，根據(jù)辨證可用珍珠母、礞石或琥珀代替。大便不干者，可去大黃。??本方使用要點(diǎn)：（1）體質(zhì)壯實(shí)。（2）胸脅苦滿，胃部痞塞，或兼便秘，臍上有悸動。（3）心悸亢進(jìn)、眩暈、失眠、煩燥易怒，驚惕不安。類方鑒別:1.桂枝加龍骨牡蠣湯：神經(jīng)質(zhì)，易興奮，臍上動悸、眩暈等與柴胡龍骨牡蠣湯主治相似，但桂枝加龍骨牡蠣湯證易疲勞、偏虛，柴胡龍骨牡蠣湯證形體壯實(shí)、偏實(shí)。桂枝加龍骨牡蠣湯，尚用于男子遺精、女子夢交，所以對性神經(jīng)衰弱有良好的效果。2.柴胡桂枝干姜湯：適用者體質(zhì)虛弱者，其方證特點(diǎn)為口苦、胸脅滿、心煩不嘔、頭汗出、口渴、小便不利、大便稀溏伴腹脹。而柴胡加龍骨牡蠣湯，適用用壯實(shí)者，多伴便秘。3.三方虛實(shí)比較：柴胡加龍骨牡蠣湯（偏實(shí)），桂枝加龍骨牡蠣湯（偏虛），柴胡桂枝干姜湯（更虛）臨床常見主治病癥：1.精神類疾?。航箲]抑郁癥，失眠，精神分裂癥、神經(jīng)官能癥，神經(jīng)衰弱，更年期綜合癥。2.癲癇。3.心腦血管疾病：心臟病（冠心病，心律失常）、高血壓。4.甲狀腺功能亢進(jìn)。5.遺精、陽萎。6.夢游、脫發(fā)等。2022年12月26日
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秦陽主任醫(yī)師 泰州市第五人民醫(yī)院 精神科 如果確診心臟或胃腸神經(jīng)官能癥，一般要采取精神科藥物和心理治療，個(gè)別配合物理儀器治療，藥物的種類和心理治療的方法都比較多，需要專業(yè)的醫(yī)師對患者仔細(xì)檢查，明確診斷，精準(zhǔn)用藥。根據(jù)患者不同情況選擇合適的心理治療方法，制定個(gè)體化方案。一般不需要長期服藥，根據(jù)不同病情，有一定的治療療程，大多在一年左右，病情嚴(yán)重的，對治療不配合，自己提前減停藥物導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作、遷延不愈的，治療周期會相應(yīng)延長，個(gè)別的需要長期服藥。藥物治療對于早期病情的控制至關(guān)重要，心理治療對于中后期治療，根治或預(yù)防發(fā)作至關(guān)重要，二者需要密切配合，相輔相成。對于疾病的根除，首先要去除病因，性格、不良的心理刺激、遺傳素質(zhì)等均需很好的處理，否則很難根治，但是不要灰心，即使不能根治，如果配合治療，治療得當(dāng)，大部分時(shí)間或者絕大部分時(shí)間還是可以保持良好的狀態(tài)。2022年03月11日690
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甘輝主治醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 過敏反應(yīng)科 各位朋友，大家好，我柔肝，今天我們聊聊胸悶。 曾經(jīng)有一位年輕的小伙子找我，看過多次胸悶，他自己感覺休息的時(shí)候胸悶特別嚴(yán)重，甚至喘不過氣來，感覺快要憋死了。 他看過呼吸科還看過心血管科做了各種檢查都沒有問題，甚至還用了治療哮喘的藥物，剛開始特別管用。 但過幾天就沒有項(xiàng)目了。 癥狀再次出現(xiàn)，其實(shí)他患的是神經(jīng)官能癥是一種心因性的疾病患者表現(xiàn)為各種軀體的癥狀，但是各種檢查又都是正常的。 而且癥狀的輕重與精神因素啊密切相關(guān)，這種情況下應(yīng)該去看神經(jīng)內(nèi)科必要的時(shí)候啊，需要使用一些抗焦慮抗抑郁的藥物，您明白了嗎。2020年06月14日1568
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 神經(jīng)癥的治療包括。 藥物治療心理治療和個(gè)人成長三個(gè)方面。 藥物治療可以在很快的時(shí)間之內(nèi)緩解他們那種強(qiáng)烈的緊張，焦慮，恐懼的情緒體驗(yàn)或者具體的各種不適，包括失眠。 而心理治療。 給患者帶來的是一種對自我的認(rèn)識。 我們知道神經(jīng)癥患者在生病之前的好多年里邊他有個(gè)有個(gè)人格的基礎(chǔ)。 包括過于的敏感多疑啊，謹(jǐn)小慎微啊，過于的追求完美啊，內(nèi)心極度的缺乏安全感。 或者對他人極度的依賴。 控制等等這些人格的特點(diǎn)，注定。 在他們遇到一些困難，麻煩和挑戰(zhàn)的時(shí)候適應(yīng)起來比較。 困難。 也就是。 生活當(dāng)中往往出現(xiàn)了一些麻煩的事兒，我們成為誘發(fā)事件。 所以心理治療可以幫助患者去認(rèn)識他們的人格特點(diǎn)。 并且。 通過癥狀去深入到他的內(nèi)在的心理世界。 去幫助他們，了解他們壓抑的一些沖突愿望。 內(nèi)心里邊過去經(jīng)歷當(dāng)中經(jīng)歷的一些廠商留下的陰影。 一些未處理的情結(jié)等等。 通過這樣的一個(gè)心理輔導(dǎo)。 患者的內(nèi)在客體關(guān)系發(fā)生變化，內(nèi)心變得充滿力量。 也有助于。 癥狀的緩解。 第三個(gè)方面就是個(gè)人的成長。 患者一定要開始嘗試對心理學(xué)感興趣，對神2020年02月23日1929
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 藥物治療可以幫助神經(jīng)癥患者緩解其緊張、焦慮等精神癥狀，可為什么有些患者的治療效果并不是很理想？為什么病程會遷延多年？為什么停藥后容易復(fù)發(fā)？一個(gè)很重要的原因，就是包括人格在內(nèi)的心理因素對個(gè)體的影響非常大。 我們知道，神經(jīng)癥患者發(fā)病前多有一定的人格基礎(chǔ)；其人格特點(diǎn)可表現(xiàn)為敏感多疑、過分追求完美、缺乏安全感、消極悲觀、內(nèi)心封閉、自卑、壓抑等，他們遇到應(yīng)激事件時(shí)耐受挫折的能力偏弱、心理素質(zhì)較差，導(dǎo)致這些個(gè)體在隨后各種壓力下，出現(xiàn)適應(yīng)困難，以病態(tài)的反應(yīng)模式來應(yīng)對應(yīng)激事件。所以，心理治療對于神經(jīng)癥的康復(fù)非常重要。首先，心理治療可以幫助患者了解和識別其精神癥狀，不至于陷入癥狀的恐慌之中。其次，神經(jīng)癥的癥狀具有一定的心理功能，患者可以從癥狀中獲益，稱為“繼發(fā)性獲益”。如果不做特別干預(yù)，癥狀往往遷延多年。心理治療可以幫助患者發(fā)展出針對癥狀的有效的處理方式，以便盡快擺脫癥狀，避免不斷重復(fù)的體驗(yàn)痛苦。第三，也是最根本的，促進(jìn)個(gè)體的心理成長。人格特點(diǎn)往往與個(gè)體的早年成長經(jīng)歷、家庭環(huán)境、養(yǎng)育方式等密切相關(guān)。心理治療可以幫助患者修通成長過程中影響個(gè)體心理發(fā)展的不良因素，通過個(gè)體不斷的領(lǐng)悟，其心理日漸成熟。也只有內(nèi)在的心理強(qiáng)大了，才能從神經(jīng)癥的癥狀中走出來，才能在未來遇到類似的應(yīng)激性事件時(shí)，具備抵御風(fēng)險(xiǎn)的心理能力?！耙蝗艘皇澜?，心態(tài)不同，世界不同”。2020年02月20日2940
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黃建軍副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 神經(jīng)癥在精神疾病譜系里面，屬于較輕的一類精神障礙，好多患者帶病生活，未進(jìn)行有效治療，以至于病程遷延多年。關(guān)鍵的治療方法有三個(gè)方面：1. 藥物治療：對于癥狀明顯的患者，需要考慮藥物治療，藥物可以緩解焦慮、恐懼、失眠等癥狀。2. 心理治療：神經(jīng)癥有一個(gè)特點(diǎn)就是病前人格存在缺陷，同時(shí)有生活事件作為誘發(fā)因素。所以心理治療在疾病康復(fù)過程中尤為重要。許多患者只接受藥物治療，沒有進(jìn)行心理治療，效果就不是那么理想。心理治療可以幫助患者認(rèn)識精神癥狀、了解自己性格中的薄弱環(huán)節(jié)，以及壓抑的內(nèi)在心理沖突，修復(fù)心理創(chuàng)傷。3. 個(gè)體心理成長：個(gè)體對心理學(xué)感興趣，了解學(xué)校心理學(xué)相關(guān)知識，減壓方法，促進(jìn)心理年齡較快的成長起來。通過以上三個(gè)方面，神經(jīng)癥通常會有較好的預(yù)后。2020年02月19日2764
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王毅副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著時(shí)代的發(fā)展，人們的工作生活壓力越來越大，心情、精神受到重重考驗(yàn)，郁結(jié)難解就會影響身體的健康，造成各種病癥，就比如說我們這篇文章的神經(jīng)官能癥，下面我們就進(jìn)入正題，看看這種疾病對你的傷害大不大，用不用去治療。什么是神經(jīng)官能癥？神經(jīng)官能癥相信對大家很陌生，它還有兩個(gè)名字叫神經(jīng)癥或者是精神神經(jīng)癥，是一組精神障礙的總稱，其中包括強(qiáng)迫癥、神經(jīng)衰弱、恐怖癥、神經(jīng)衰弱、軀體形式障礙等等，患者深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能，但沒有任何可證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。病程大多持續(xù)遷延或呈發(fā)作性。神經(jīng)官能癥的癥狀是什么？這種疾病所帶來的危害很大，嚴(yán)重時(shí)會影響到患者的家庭幸福，很多的神經(jīng)官能癥患者常常有心悸、呼吸困難、胸痛的癥狀，并且還有很多的并發(fā)癥。1、可引起頭痛頭昏、失眠、記憶力減退以及心血管、胃腸神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的癥狀等精神癥狀和軀體癥狀。2、癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與患者的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但患者對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病。3、感到心悸心慌，胸悶，氣短、氣急，心情緊張不安，容易煩躁發(fā)怒，但事后又后悔，患者容易傷感，落淚，情感脆弱，心情憂郁。4、妨礙患者的心理功能或社會功能：神經(jīng)癥性心理沖突中的兩個(gè)對立面互相強(qiáng)化，形成惡性循環(huán)，日益嚴(yán)重地妨礙著患者的心理功能或社會功能。5、患者感到身體各部位有許多不舒服、頭疼，腰背酸痛，晚上難以入眠，容易驚醒，睡眠淺，夢多，還可見夢言和夢行癥。由于睡眠不好，感到精力不足，腦子遲鈍，注意力不集中，記憶差，工作效率低。患者感到心悸心慌，胸悶，氣短、氣急，心情緊張不安，容易煩躁發(fā)怒，但事后又后悔，患者容易傷感，落淚，情感脆弱，心情憂郁；有的情緒焦慮不安，有的獨(dú)居一室時(shí)恐懼緊張，心臟神經(jīng)官能癥常伴有疑病癥狀。神經(jīng)官能癥的危害是什么？1、 神經(jīng)官能癥這個(gè)疾病，它在發(fā)作的時(shí)候也是使我們的患者身心特別的憔悴的，有些十個(gè)病人她越發(fā)的想不開，他會走向極端的，甚至?xí)霈F(xiàn)自殺的輕生的念頭的，所以說我們感覺到這是個(gè)小的疾病，其實(shí)它的危害性也是很大的，我們一定要重視。2、神經(jīng)官能癥它最典型的就是他的腦筋一直是想不開，總感覺到前途一片黯淡，對生活一點(diǎn)信心都沒有，一點(diǎn)樂趣都沒有，對家人好像也抱有一種懷疑的態(tài)度，對自己身上的某一個(gè)器官，不管有哪一點(diǎn)不舒服，就感覺到是患上了絕癥似的，所以說他這個(gè)心情是很極端的一個(gè)心情。3、產(chǎn)生這種消極的心情以后患者會對工作一點(diǎn)上進(jìn)心也沒有，甚至達(dá)到了不去上班或者是正常的生活都無法維持的狀態(tài)之下，他們整天就是憂慮重重的，對什么事情都沒有一點(diǎn)興趣感，走向極端的一個(gè)念頭就是產(chǎn)生自殺這個(gè)傾向了。神經(jīng)官能癥如何治療？神經(jīng)官能癥屬于心因性疾病，應(yīng)以精神治療為主，輔以藥物及其他物理治療?；颊邞?yīng)該在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行循序漸進(jìn)地對癥治療，消除病因，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。必要時(shí)可用抗焦慮和抑郁藥治療。如何預(yù)防神經(jīng)官能癥？1、樂觀的精神：這是對于任何疾病都有用的，尤其是對于神經(jīng)官能癥這類的精神疾病，因?yàn)闃酚^的人都精神好，身體健康。妥善安排、豁達(dá)開朗，必然會使身健體康、延年益壽。2、高尚的情操：做人做事不斤斤計(jì)較，一個(gè)具有良好品德修養(yǎng)的人，保持良好的心理狀態(tài)，這對患者非常有益。3、堅(jiān)強(qiáng)的性格：每個(gè)人都會有特定的性格特點(diǎn)。有的脆弱，有的敏感、有的穩(wěn)重。堅(jiān)毅頑強(qiáng)的性格。有利于預(yù)防神經(jīng)癥。4、良好的心態(tài)：在適度穩(wěn)定的環(huán)境中一般能正常地生活、工作和學(xué)習(xí)，并能保持良好的精神狀態(tài)。但在特殊的、突發(fā)的和變動較劇烈的環(huán)境中，這就會引起心身紊亂而導(dǎo)致神經(jīng)官能癥的發(fā)生。2019年10月23日3855
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彭旭副主任醫(yī)師 北京安忻門診部 精神心理科 「恐白」，「恐黑」，「恐乳腺X」，「恐肺X」...你知道這些“黑話”背后藏著多少焦慮和痛苦嗎？長一顆黑色的痣，就會立刻懷疑自己得了「黑色素瘤」如果喝水打嗝，就會胸口痛、胃痛，去做喉鏡看到自己手掌腳掌「發(fā)黃」，會覺得自己得了嚴(yán)重肝病咳嗽的時(shí)候胸痛，懷疑自己肺癌，拍過片子后依舊懷疑一旦感覺自己患有某種病，就開始瘋狂百度，在身上尋找對應(yīng)癥狀這些行為看起來很瘋狂，但這個(gè)特殊的群體是真實(shí)存在的。他們中：有人半年做6次乳腺彩超，2次驗(yàn)血，8次血糖檢查;有人因?yàn)橹玖隹戳?個(gè)外科醫(yī)生，即便醫(yī)生多次解釋“患病幾率和坐飛機(jī)出事的概率差不多”，依然不放心做了病理檢查;有人換3家醫(yī)院，花兩萬多的檢查費(fèi)，各個(gè)科室都去遍了，依然天天擔(dān)心自己得了大病。這個(gè)群體是疑病癥患者群體。「恐白」是指害怕自己得了白血病「恐黑」是害怕自己得了黑色素瘤「X」是對“癌”的代號，可能是擔(dān)心其他人看到“癌”這個(gè)字引起不好的聯(lián)想或恐懼...這些恐懼，是疑病癥患者的日常心念，是每一個(gè)睡不著的夜。圖片來自百度疑病癥貼吧疑病也是一種??？疑病障礙是指患者常擔(dān)心或者深信自己患有嚴(yán)重的軀體疾病，且該觀念持續(xù)、強(qiáng)烈，影響日常生活。患者常過分地關(guān)注自身健康，對自身健康過分擔(dān)憂，經(jīng)常擔(dān)心自己患有某種嚴(yán)重疾病，或者深信自己已經(jīng)患了嚴(yán)重疾病，反復(fù)就醫(yī)檢查未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)疾病的證據(jù)，醫(yī)生解釋也不能打消患者疑慮。某項(xiàng)調(diào)查顯示疑病障礙的患病率為0.15%，也就是每1000個(gè)人中有1.5個(gè)疑病障礙患者。男女患病比例相當(dāng)，高發(fā)年齡段為30-50歲【1】生活中的恐懼很常見。過馬路會怕車，打噴嚏會害怕感冒，在醫(yī)院擔(dān)心傳染，病好了預(yù)防復(fù)發(fā)……只是任何一種想法，一旦過分侵?jǐn)_我們正常的生活，甚至讓我們整天處于提心吊膽中，那就說明它已經(jīng)“越界”了，變成了心理問題，同時(shí)很有可能演變成心理疾病。疑病障礙屬于軀體形式障礙的一種類型【2】方便老百姓理解，我們可以把「懷疑自己身體某部分出現(xiàn)問題，但經(jīng)診斷沒有病變，然而依然無法終止自己的懷疑」這種情況，統(tǒng)稱為疑病癥。得知自己沒有得病，還會恐懼嗎？事實(shí)上，當(dāng)患病人群對疑病癥有了認(rèn)知之后，還是控制不住有健康焦慮。我們在百度疑病癥貼吧看到很多患者：明明知道自己的情況是疑病癥，但依然無法緩解恐懼。即便是知道了自己恐懼的是莫須有的疾病，仍然還是活在痛苦與焦慮之中。這是因?yàn)橐刹“Y的發(fā)病原因很復(fù)雜，多數(shù)情況下是多方面因素共同導(dǎo)致的?！?】疑病癥不僅讓你恐懼那么疑病癥只是讓我們恐懼、擔(dān)心、害怕，終日活在焦慮之中嗎？實(shí)際上它對人的影響并不僅限于心理上的痛苦。1.消耗大量的精力與金錢與疑病癥對抗部分疑病癥患者會反復(fù)去醫(yī)院檢查自己的身體，并且咨詢不同的醫(yī)生和醫(yī)院，不停的檢查和自檢。不止消耗了大量的財(cái)力，也消耗了大量的精力，同時(shí)一定程度上也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。2.病情嚴(yán)重會導(dǎo)致“真實(shí)”的軀體傷害經(jīng)研究，大腦的恐懼和危險(xiǎn)信號，易引起腦體中的神經(jīng)體變異【4】，還會增加心臟病患病風(fēng)險(xiǎn)?！?】疑病所引起的失眠、心悸也會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，免疫系統(tǒng)下降。即便疾病沒有軀體化，也會在某些程度上作用于人的感官，影響正常生活。例如有的疑病癥病患，懷疑自己有青光眼，在生活中確實(shí)會實(shí)力下降，恍惚，還伴隨著間歇性頭痛。3.久病不治易患上其他精神障礙在對疾病恐懼和對疾病無能為力的無助感下，其他的心理問題很容易趁虛而入。長期的疑病癥，容易使患者共病抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥等精神障礙，治療難度進(jìn)一步加大，病程更長，形成復(fù)雜化，難治療的狀況?！?】疑病癥患者診療指南一、疑病癥的判斷對自己近一兩個(gè)月的情況進(jìn)行判斷，可以自行初步檢測。1.堅(jiān)信地認(rèn)為自己患有一種或者多種嚴(yán)重疾?。?.明明是”正?！钡母杏X卻總覺得不對勁，本人很苦惱；3.總是重復(fù)的去醫(yī)院就醫(yī)，每次檢查后醫(yī)生都保證你的檢查結(jié)果正常，沒有軀體疾病，但就是拒絕信任；4.頻繁更換醫(yī)院和專家，希望自己的不舒適能得到解釋，但得到了解答又不能解除疑慮。5.總是把注意力集中在身體的一或兩個(gè)軀體器官，但每次就診的時(shí)候，對自己患病的堅(jiān)信程度和癥狀的側(cè)重都有所不同；6.有抑郁和焦慮的情緒；7.害怕藥物治療。如果初步檢測有4條符合，那么你可能需要到醫(yī)院進(jìn)行確診。二、疑病癥的治療首先，在心態(tài)上，一定要接納疑病癥的存在。接納是治療精神障礙的第一步，可以讓你更有依從性的進(jìn)行治療。同時(shí)家人和朋友也需要對疑病癥患者的病情表示充分的理解，站在患者的角度考慮，他的不適感都是真實(shí)存在的。其次，目前疑病癥的治療方式主要還是藥物治療和心理治療，是否共病其他精神障礙也是會影響治療方案的因素。根據(jù)已知的研究，對疑病癥有明顯效果的心理療法主要有，CBT認(rèn)知療法，森田療法，正念療法等?！?】遵醫(yī)囑進(jìn)行足量足療程的藥物和心理治療，疑病癥的預(yù)后還是比較樂觀的。合理看待疑病癥的復(fù)發(fā)網(wǎng)上有一位叫@流_小七的朋友說得很好：“朋友們其實(shí)靜下來仔細(xì)想想，疾病可怕嗎？可怕，但更可怕的什么？就是恐懼本身。焦慮和抑郁（包括強(qiáng)迫與疑?。┚褪且粋€(gè)習(xí)慣，是思維的習(xí)慣，這個(gè)習(xí)慣讓你不斷的去想，不斷的去糾結(jié)，就像自帶照明的自行車一樣，騎的越快，燈就越亮，如果你不去蹬踏板，那么車輪就不會轉(zhuǎn)，燈也就慢慢不亮了?！边@位患者患有6年的間歇性疑病癥，為了對抗疾病他開始健身，學(xué)習(xí)，思維訓(xùn)練，自我強(qiáng)化。最終達(dá)到了良好的預(yù)后。疑病思維很難消失，但疑病癥可控可治。希望大家都能走過這條黑暗的路，找回自己生命的力量?！?】丁香醫(yī)生https://m.dxy.com/disease/592【2】精神病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社2016年10月第7版第十章《軀體形式障礙》【3】精神病學(xué)，人民衛(wèi)生出版社2016年10月第7版第十章《軀體形式障礙》【4】Targeting the gut-brain connection can impact immunity. Medicalxpress.August,2016【5】科技日報(bào)醫(yī)脈通整理http://news.medlive.cn/psy/info-progress/show-21487_60.html【5】Depression may cause nocebo effects in hypochon driasis patients，Healio【7】Cognitive behavio raltherapy'effective 'for health anxiety，Medical News Today,19 October 2013本文作者：彭旭睡眠門診醫(yī)療主任副主任醫(yī)師、心理治療師2019年09月30日7587
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