-
程永靜主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 風濕免疫科 以十二指腸潰瘍?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的IgG4相關(guān)性疾病一例馮敏，陳哲，程永靜△北京醫(yī)院風濕免疫科，北京，郵編100730[?摘?要]本文報告一例以十二指腸潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的IgG4相關(guān)性疾病，以提高對IgG4相關(guān)性疾病的認識。患者為70歲男性，因間斷皮膚瘙癢、腹痛4年，伴黑便2月余入院?；颊?年前因全身瘙癢、腹痛就診外院，檢查血IgG43.09g/L（參考值0-1.35g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶554U/L（參考值9~40U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶288U/L（參考值5~40U/L），總膽紅素54.16umol/L（參考值2~21umol/L），直接膽紅素29.64umol（參考值1.7~8.1umol/L），均明顯升高。腹部CT和磁共振胰膽管造影檢查顯示胰頭及胰尾腫脹，膽總管狹窄，肝內(nèi)外膽管擴張。診斷IgG4相關(guān)性疾病，予醋酸潑尼松40mg，每日1次。治療后患者皮膚瘙癢及黃疸消退，后患者停藥。2月前患者出現(xiàn)黑便，血常規(guī)提示重度貧血，診斷消化道出血。在外院治療未見好轉(zhuǎn)來北京醫(yī)院急診，胃鏡顯示十二指腸球部1.5cm潰瘍，給予奧美拉唑治療后復查仍便潛血陽性。檢查正電子發(fā)射計算機斷層掃描（Positronemissiontomography-CT，PET-CT）提示十二指腸壁的代謝活性未見明確異常，未發(fā)現(xiàn)腫瘤病變?？紤]IgG4相關(guān)性疾病，為進一步診治收入北京醫(yī)院風濕免疫科?；颊呒韧杏覀?cè)頜下腺腫物切除術(shù)及糖尿病。入院后檢查血IgG4?5.44g/L（參考值0.03~2.01g/L），腹部增強CT：可見胰腺輕度腫脹及異常強化，自身免疫性胰腺炎可能，肝內(nèi)外膽管略擴張，腸系膜上血管周圍軟組織影，考慮腹膜后纖維化可能。十二指腸球部潰瘍活檢組織病理：可見纖維組織增生及多量淋巴細胞浸潤，每高倍鏡視野IgG4+漿細胞約20-30個，IgG4+漿細胞占IgG+漿細胞的比例超過40%。診斷為IgG4相關(guān)性疾病，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg?靜脈滴注，每天1次，持續(xù)2周，后改為口服醋酸潑尼松50mg?每日1次，逐漸減量至醋酸潑尼松1片維持，同時聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.4g，靜脈滴注，每2周一次。復查患者十二指腸潰瘍愈合。IgG4相關(guān)性疾病是一種較罕見的免疫介導的慢性炎癥伴纖維化疾病，可累及全身多個器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復雜多樣。IgG4相關(guān)性疾病的消化系統(tǒng)表現(xiàn)多為急性胰腺炎和膽管炎，罕見表現(xiàn)為消化道潰瘍。該病例證實IgG4相關(guān)性疾病可以表現(xiàn)為十二指腸潰瘍，是十二指腸潰瘍的罕見原因之一。[?關(guān)鍵詞]IgG4相關(guān)性疾病；十二指腸潰瘍；消化道出血Duodenalulcer?as?prominent?manifestation?of?IgG4-relateddiseaseFENGMin，CHENZhe，CHENGYong-jing△Department?of?Rheumatology，Beijing?hospital，Beijing100730，China△Correspondingauthor’e-mail,?mastercheng99@hotmail.comSUMMARY?WereportacaseofIgG4-relateddiseasepresentedwithaduodenalulcertoimprovetheunderstandingofIgG4-relateddiseases.A70-year-oldmalepresentedwithcutaneouspruritusandabdominalpainforfouryearsandblackenedstoolsfortwomonths.Fouryearsago,thepatientwenttohospitalforcutaneouspruritusandabdominalpain.SerumIgG4was3.09g/L(referencevalue0-1.35g/L),alanineaminotransferase554U/L(referencevalue9-40U/L),aspartateaminotransferase288U/L(referencevalue5-40U/L),totalbilirubin54.16umol/L(referencevalue2-21umol/L),anddirectbilirubin29.64umol(referencevalue1.7-8.1umol/L)wereallelevated.TheabdominalCTscanandmagneticresonancecholangiopancreatographyindicatedpancreaticswelling,commonbileductstenosis,andsecondaryobstructivedilationofthebiliarysystem.ThepatientwasdiagnosedwithIgG4-relateddiseaseandtreatedwithprednisoneat40mgdaily.Asjaundiceandabdominalpainimproved,prednisonewasgraduallyreducedtomedicationdiscontinuation.Twomonthsago,thepatientdevelopedmelena,whosebloodroutinetestshowedsevereanemia,andgastrointestinalbleedingwasdiagnosed.ThepatientcametotheemergencydepartmentofBeijingHospitalwithnoimprovementaftertreatmentinotherhospitals.Gastroscopyrevealeda1.5cmfirmduodenalbulbulcer.AftertreatmentwithOmeprazole,thefecaloccultbloodwasstillpositive.ThePET-CTexaminationwasperformed,anditrevealednoabnormalityinthemetabolicactivityoftheduodenalwall,andnoneoplasticlesionswerefound.IgG4-relateddiseasewasconsidered,andthepatientwasadmittedtotheDepartmentofRheumatologyandImmunologyofBeijingHospitalforfurtherdiagnosisandtreatment.Thepatienthadarightsubmandibularglandmassresectionhistoryanddiabetesmellitus.Afterthepatientwasadmittedtothehospital,theBloodtestwasreevaluated.TheserumIgG4waselevatedat5.44g/L(referencevalue0.03-2.01g/L).EnhancedCToftheabdomenshowedthatthepancreaswasmildswellingandwasabnormallystrengthened,withintrahepaticandextrahepaticbileductdilationandsofttissuearoundthesuperiormesentericvessels.WepathologicallyreevaluatedandstainedbiopsyspecimensofduodenalbulbsforIgGandIgG4.ImmunohistochemicalstainingrevealedremarkableinfiltrationofIgG4-positiveplasmacellsintoduodenaltissue,thenumberofIgG4-positivecellswas20-30cellsperhigh-poweredfield,andtheratioofIgG4/IgG-positiveplasmacellswasmoreexcellentthan40%.Thepatientwastreatedwithintravenousmethylprednisoloneat40mgdailydosageandcyclophosphamide,andthentheduodenalulcerwashealed.IgG4relateddiseaseisanimmune-medicatedrarediseasecharacterizedbychronicinflammationandfibrosis.Itisasystemicdiseasethataffectsnearlyeveryanatomicsiteofthebody,usuallyinvolvingmultipleorgansanddiverseclinicalmanifestations.ThedigestivesystemmanifestationsofIgG4-relateddiseasearemostlyacutepancreatitisandcholangitisandrarelymanifestasgastrointestinalulcers.ThiscaseconfirmsthatIgG4-relateddiseasecanpresentasaduodenalulcerandisoneoftherarecausesofduodenalulcers.KEYWORDS???IgG4-relateddisease;Duodenalulcer;?Digestivetracthemorrhage?十二指腸潰瘍是內(nèi)科常見疾病，幽門螺桿菌感染和口服非甾體類抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是十二指腸潰瘍的主要病因，IgG4相關(guān)性疾病是其罕見病因。IgG4相關(guān)性疾病可累及全身多個器官和組織，最常見的受累組織/器官為淋巴結(jié)、頜下腺、淚腺和胰腺，罕見表現(xiàn)為十二指腸潰瘍。本文報告一例以十二指腸潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的IgG4相關(guān)性疾病，以提高對IgG4相關(guān)性疾病的認識。1??病例資料?患者男性，70歲，主因“間斷皮膚瘙癢、腹痛4年，伴黑便2月余”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)全身瘙癢，伴乏力，伴尿色加深，未予診治?；颊咧饾u出現(xiàn)間斷左下腹疼痛，伴惡心、納差、口干，就診于北京某三甲醫(yī)院，外院化驗檢查：血清IgG43.09g/L（參考值0-1.35g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase,ALT）?554U/L（參考值9~40U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase,AST）288U/L（參考值5~40U/L），總膽紅素（totalbilirubin,?TBIL）?54.16umol/L（參考值2~21umol/L），直接膽紅素（directbilirubin，DBIL）29.64umol（參考值1.7~8.1umol/L），CA19-9145.8U/ml（參考值6.66~34U/ml），以上均較正常值升高，血淀粉酶72IU/L（參考值0~100U/L）。腹部CT：胰頭及胰尾腫脹，周圍有滲出灶，膽總管末端狹窄，肝內(nèi)外膽管擴張，可疑胰腺炎合并膽管炎。磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)可見胰腺腫脹，T2WI及DWI顯示異常信號不均勻增高，以胰頭明顯，繼發(fā)膽道系統(tǒng)梗阻性擴張，可疑IgG4相關(guān)性胰腺炎。綜合以上檢查診斷為“IgG4相關(guān)性疾病”，予醋酸潑尼松40mg每日1次治療，后患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，激素逐漸減量，后自行停用激素。患者2月余前無明顯誘因出現(xiàn)柏油樣黑便，約3-4次/d，量不多，伴頭暈、乏力，無嘔血、反酸、腹痛，外院血常規(guī)檢查：白細胞（whitebloodcount,?WBC）?4.95×109/L（參考值4.0×109?~10.0×109?/L），血紅蛋白（hemoglobin，Hb）59g/L（參考值120~165g/L），血小板（platelet，PLT）PLT317×109/L（參考值100×109?~300×109?/L），便潛血陽性。診斷“消化道出血”，在外院治療未見好轉(zhuǎn)來北京醫(yī)院急診，急診胃鏡檢查：胃息肉，慢性胃炎，十二指腸球黏膜隆起，周圍腫脹，可見一直徑約1.5cm火山口樣潰瘍，質(zhì)硬，幽門螺桿菌（-）。胃鏡活檢病理：十二指腸球部黏膜組織中度急性及慢性炎，伴胃小凹上皮化生，化生上皮有增生，局灶可見肉芽組織形成，符合潰瘍。腸鏡檢查：結(jié)腸多發(fā)息肉。腸鏡活檢病理：管狀腺瘤，低級別。考慮十二指腸潰瘍出血，給予患者禁食、抑酸、補液、止血、輸血支持等治療，便潛血仍陽性，復查胃鏡，患者十二指腸潰瘍?nèi)晕从?。檢查正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positronemissiontomography-CT，PET-CT）：1.十二指腸壁的代謝活性未見明確異常，部分賁門部胃壁代謝活性增高，考慮生理性攝取或炎癥可能。2.胰腺形態(tài)稍飽滿、腸系膜根部代謝活性稍高的不規(guī)則軟組織密度影?？紤]IgG4相關(guān)性疾病，為進一步診治收入北京醫(yī)院風濕免疫科。既往有糖尿病病史。右側(cè)頜下腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為良性。否認飲酒及服用NSAIDs、阿司匹林等藥物病史。入院體檢：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，皮膚及鞏膜無黃染，腮腺及頜下腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，未觸及包塊，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音3-5次/min。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.6×109/L（參考值3.5×109?~9.5×109?/L），嗜酸性粒細胞?2.5%（參考值0.4%~8%），Hb?89g/L（參考值130~175g/L），PLT166×109/L（參考值125×109?~350×109?/L），生化：ALT9U/L（參考值9~50U/L），AST14U/L（參考值15~40U/L），TBIL7.1umol/L（參考值2~21?umol/L），DBIL2.2umol/L（參考值1.7~8.1umol/L），總蛋白59g/L（參考值64~83g/L），白蛋白?34g/L（參考值34~48g/L），肌酐?60umol/L（參考值59~104umol/L）。便潛血陽性，癌胚抗原1.6ng/ml（參考值＜5.0?ng/ml），CA19-913.4U/ml（參考值＜37.0U/ml），甲胎蛋白5.8ngml（參考值0.89~8.78ng/ml），IgA263mg/dL（參考值70~500mg/dL），IgG1390mg/dL（參考值700~1600mg/dL），IgM64.1mg/dL（參考值40~280mg/dL），IgG4?5.44g/L（參考值0.03~2.01g/L），C-反應蛋白?1.29mg/L（參考值0~6mg/L），動態(tài)紅細胞沉降率?16mm/h（參考值0~15mm/h），抗核抗體1:40胞漿型（參考值＜1:40），抗核抗體譜、抗中性粒細胞抗體、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體等均陰性。降鈣素原、巨細胞病毒DNA、EB病毒核酸擴增、感染四項、結(jié)核淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素測定陰性。心臟超聲：主動脈瓣鈣化伴關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室舒張功能減低。腹部增強CT(見圖1)：胰腺輕度腫脹及異常強化，考慮自身免疫性胰腺炎可能，肝內(nèi)外膽管略擴張，腸系膜上血管周圍軟組織影，考慮腹膜后纖維化可能。十二指腸球部潰瘍處黏膜活檢組織病理IgG4染色（見圖2）：纖維組織增生，并可見多量淋巴細胞浸潤，每高倍鏡視野（highpoweredfield,HPF）IgG4+漿細胞約20-30個，IgG4+漿細胞占IgG+漿細胞比例超過40%。免疫組化：IgG4（+），IgG（++）,CD138（漿細胞+）。診斷IgG4相關(guān)性疾病，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg?靜脈滴注，?每天1次，持續(xù)2周，后改為口服醋酸潑尼松50mg?每日1次，同時聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.4g，靜脈滴注，每2周一次。醋酸潑尼松服用2周后開始逐漸減量。出院后2月復查血常規(guī)Hb114g/L，便潛血陰性，IgG4?0.449g/L，胰腺腫脹較前好轉(zhuǎn)，胃鏡顯示十二指腸潰瘍愈合。1年半后電話隨訪患者無不適癥狀，應用醋酸潑尼松5mg，每日1次，維持治療，Hb?127g/L，便潛血陰性，未再復查胃鏡。2??分析與討論?IgG4相關(guān)性疾病是一種較罕見的由免疫介導的慢性炎癥伴纖維化的疾病，可累及全身多個器官和系統(tǒng)，伴或不伴血清IgG4+水平升高。受累器官組織中可見大量IgG4陽性漿細胞浸潤和纖維化。IgG4相關(guān)性疾病最常見的受累組織/器官為淋巴結(jié)、頜下腺、淚腺和胰腺，其他包括肺、膽管、鼻竇、腮腺、腹膜后組織、大動脈、腎臟、皮膚、甲狀腺、垂體、硬腦膜/硬脊膜、心包和縱隔等。IgG4相關(guān)性疾病消化道受累多表現(xiàn)為自身免疫性胰腺炎（Autoimmunepancreatitis,AIP）和膽管炎，罕見表現(xiàn)為十二指腸潰瘍。本例患者以十二指腸球部潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療2月未見好轉(zhuǎn)，分析患者潰瘍可能的病因：（1）幽門螺桿菌感染：患者胃鏡黏膜活檢行幽門螺桿菌檢測陰性，可排除。（2）持續(xù)應用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素等藥物：患者無應用NSAIDs病史，4年前曾應用糖皮質(zhì)激素治療，但已停藥3年余，時間線上不能解釋目前潰瘍病因。（3）惡性腫瘤：患者癌胚抗原等腫瘤標記物正常，PET-CT檢查提示十二指腸潰瘍部位未見代謝活性增高，不支持惡性腫瘤。（4）炎癥性腸?。夯颊叽舜伟l(fā)病無腹痛、腹瀉、粘液膿血便等腸道表現(xiàn)，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹、眼炎等腸道外表現(xiàn)，胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)多發(fā)潰瘍及糜爛，不支持炎癥性腸病。（5）其他：如結(jié)節(jié)病、嗜酸性粒細胞胃腸炎、梅毒等，患者無凍瘡樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑等皮疹，無眼痛、眼紅或視力下降，無關(guān)節(jié)炎、唾液腺或腮腺腫大，PET-CT未發(fā)現(xiàn)雙肺門對稱性淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，因此無結(jié)節(jié)病的臨床證據(jù)。此外，血嗜酸性粒細胞正常，梅毒抗體陰性，可排除上述疾病。最后，因患者既往明確診斷IgG4相關(guān)性疾病，聯(lián)想到十二指腸潰瘍是否為IgG4相關(guān)性疾病的的表現(xiàn)，進而行黏膜活檢組織的IgG4染色，最終確診IgG4相關(guān)性疾病。IgG4-RD消化系統(tǒng)受累多見，最常見的表現(xiàn)是AIP，可呈急性或慢性發(fā)病，通常表現(xiàn)為胰腺彌漫性或局限性增大、梗阻性黃疸，隨著病程進展，逐漸出現(xiàn)胰腺萎縮、鈣化、胰腺導管擴張等慢性胰腺炎的表現(xiàn)，部分患者因胰腺內(nèi)分泌功能不全而出現(xiàn)糖尿病[1]。若胰腺組織手術(shù)標本IgG4+漿細胞數(shù)量＞50/HPF，活檢標本IgG4+漿細胞數(shù)量＞10/HPF，且IgG4+/IgG+漿細胞比值?≥40%，則從病理方面支持自身免疫性胰腺炎診斷。AIP需要與胰腺腫瘤鑒別，少部分病例可能合并胰腺癌。AIP對激素治療反應良好。膽管炎也是消化系統(tǒng)受累常見的臨床表現(xiàn)，老年男性患者多見，無痛性黃疸、腹部不適和體重下降為主要的臨床癥狀，部分患者因細菌性膽管炎可出現(xiàn)高熱。影像學顯示主要累及肝外和肝門周圍膽管，但也可累及肝內(nèi)膽管[1]。IgG4相關(guān)性疾病的食管、胃腸道受累非常少見，多為病例報道。食管受累主要表現(xiàn)為食管狹窄，胃鏡可見食管壁黏膜增厚或慢性炎癥[2]。文獻報道顯示胃腸道受累表現(xiàn)為管壁增厚、息肉、局限性腫塊、慢性炎癥、潰瘍等[3-7]。國內(nèi)學者報道了2例IgG4相關(guān)性疾病的胃腸道受累，表現(xiàn)為萎縮性胃炎和結(jié)腸息肉，胃竇活檢病理顯示IgG4+漿細胞約75個/HPF，結(jié)腸息肉病理IgG4+漿細胞約40個/HPF[8]。日本和臺灣的研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性胰腺炎患者無幽門螺桿菌感染，但胃潰瘍的發(fā)生率明顯升高[9,10]。Takayoshi等報道一例77歲男性因腹痛和食欲減退就診，胃鏡可見多發(fā)潰瘍，經(jīng)法莫替丁治療后癥狀消失，但胃多發(fā)潰瘍未見好轉(zhuǎn)，檢查幽門螺桿菌、EB病毒、CMV抗原、癌胚抗原均陰性，血IgG4升高，胃黏膜活檢病理提示大量IgG4陽性漿細胞浸潤，最終診斷IgG4相關(guān)性疾病[11]。Basteman等報道了1例73歲女性患者因貧血就診，胃鏡檢查在胃鏡小彎側(cè)可見30mm潰瘍病變，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑和硫糖鋁治療1年潰瘍未見愈合，病理顯示黏膜下呈席紋狀纖維化，彌漫性淋巴細胞、漿細胞浸潤伴嗜酸性粒細胞浸潤，免疫組化顯示大量IgG4陽性漿細胞浸潤（＞100個/HPF），IgG4陽性漿細胞占IgG陽性漿細胞比率為80%?~?90%[12]。本例患者為十二指腸潰瘍，幽門螺桿菌、EB病毒、CMV病毒、癌胚抗原等均陰性，經(jīng)奧美拉唑治療潰瘍未見好轉(zhuǎn)，與上述文獻報道相似，不同的是該病例為單發(fā)潰瘍，病理未見嗜酸性粒細胞浸潤，且IgG4+漿細胞/HPF略低于上述病例。IgG4相關(guān)性疾病診斷無統(tǒng)一標準，日本制定的《2020年更新版分類診斷標準》最為常用[13]。具體標準如下：1.臨床及影像學特征：一個或多個器官顯示特征性的彌漫性/局限性腫大、腫塊形成或結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，單一器官受累時，不包括淋巴結(jié)腫大；2.血清學診斷：血清IgG4水平升高（≥135mg/dL）；3.病理學診斷（下列3條標準中符合2條）：（1）大量淋巴細胞和漿細胞浸潤，伴纖維化；（2）組織中浸潤的IgG4+漿細胞與IgG+漿細胞比值＞40%，且IgG4+漿細胞＞10/HPF；（3）典型的組織纖維化，尤其是席紋狀纖維化，或閉塞性靜脈炎。滿足1+2+3確診該病，滿足1+3可能診斷該病，滿足1+2可疑診斷該病。臨床上有多種疾病可模擬IgG4-RD，造成誤診，需進行鑒別診斷，如慢性炎癥（包括炎癥性腸病、原發(fā)性硬化性膽管炎等）、腫瘤、感染、其他自身免疫病（如系統(tǒng)性血管炎）、淋巴細胞增殖性疾病[包括多中心卡斯爾曼病（Castlemandisease）、結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、羅薩伊-多爾夫曼病（Rosai-Dorfmandisease）、結(jié)節(jié)病等]、炎性肌纖維母細胞瘤等。本例患者存在胰腺腫大和腸系膜上血管周圍軟組織，血IgG4水平明顯升高（5.44g/L），十二指腸潰瘍活檢組織病理提示纖維組織增生，并可見多量淋巴細胞浸潤，IgG4+漿細胞約20-30個/HPF，IgG4+漿細胞占IgG+漿細胞比例超過40%，根據(jù)以上分類診斷標準，患者符合1+2+3條，明確診斷IgG4相關(guān)性疾病。IgG4相關(guān)性疾病的一線治療是糖皮質(zhì)激素，常用的劑量為40~60mg/d，對于存在復發(fā)因素（如多器官受累、IgG4和IgE升高、嗜酸性粒細胞升高）的患者需聯(lián)合免疫抑制劑治療。常用的免疫抑制劑包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、來氟米特、環(huán)孢素、艾拉莫德、他克莫司、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。生物制劑方面，利妥昔單抗是應用最廣的生物制劑，緩解率高達67%?~?83%。其他生物制劑如阿巴西普、英夫利昔單抗、度普利尤單抗均有案例報道證實治療有效。小劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑維持治療可減少疾病復發(fā)。此外，薈萃分析顯示激素聯(lián)合免疫抑制劑治療可降低疾病復發(fā)率。新的藥物包括CD19單抗、酪氨酸激酶抑制劑、貝利尤單抗仍在臨床試驗中[1,14,15]。IgG4相關(guān)性疾病胃腸道受累的治療多限于病例報道。國內(nèi)學者報道的IgG4相關(guān)性疾病的胃腸道受累，1例應用甲潑尼龍40mg，激素逐漸減量，3月后黃疸及腹脹癥狀消失，血IgG4下降至0.88g/L，胃鏡仍提示萎縮性胃炎，但黏膜活檢組織病理IgG4染色陰性。另1例應用雙環(huán)醇及熊去氧膽酸治療，1月后復查肝功能好轉(zhuǎn)[8]。Takayoshi等報道的為一例無癥狀性胃多發(fā)潰瘍，未應用激素或免疫抑制劑治療，長期口服雷貝拉唑治療[11]。本例患者經(jīng)奧美拉唑治療效果欠佳，應用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，潰瘍最終愈合，血IgG4水平降到正常，治療效果與文獻報道一致。IgG4相關(guān)性疾病胃腸道受累的轉(zhuǎn)歸較好，個別病例（包括本例患者）可因潰瘍導致消化道出血，但未見穿孔、腫瘤等并發(fā)癥的報道。綜述研究顯示IgG4相關(guān)疾病可被誤診為胃腸間質(zhì)瘤、胃癌、消化性潰瘍等疾病，超過50%的患者行胃切除術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理診斷IgG4相關(guān)性疾病[16]。若臨床醫(yī)師能熟悉IgG4相關(guān)性疾病的消化系統(tǒng)表現(xiàn)，即可避免不必要的治療和減少患者的經(jīng)濟負擔。本文旨在提升臨床醫(yī)生對IgG4相關(guān)性疾病的認識，十二指腸潰瘍可以是IgG4相關(guān)性疾病的表現(xiàn)，同樣，若在臨床中遇到難治性潰瘍需警惕IgG4相關(guān)性疾病。?參考文獻：[1]L?hrJM,VujasinovicM,RosendahlJ,etal.IgG4-relateddiseasesofthedigestivetract[J].NatRevGastroenterolHepatol,2022,?19(3):185-197.[2]PadniewskiJJ,ThottamE,NasrR.?IgG4sclerosingdiseaseoftheesophagus:acase-basedreview[J].?RheumatolInt,2020,40(10):1733-1737.[3]KoizumiS,KamisawaT,KurumaS,etal.ImmunoglobulinG4-relatedgastrointestinaldiseases,aretheyimmunoglobulinG4-relateddiseases?[J].WorldJGastroenterol,2013,19(35):5769-5774.[4]RamakrishnaB,YewaleR,VijayakumarK,etal.GastricIgG4-relateddiseasepresentingasamasslesionandmasqueradingasagastrointestinalstromaltumor[J].JPatholTranslMed,2020,54(3):258-262.[5]KuranS,ParlakE,OguzD,etal.Endoscopicsphincterotomy-inducedhemorrhage:treatmentwithheatprobe[J].?GastrointestEndosc,2006,63(3):506-511.[6]YangL,JinP,ShengJQ.ImmunoglobulinG4-relateddisease(IgG4-RD)affectingtheesophagus,stomach,andliver[J].Endoscopy,2015,47(Suppl1)E96-97.[7]KhanS,ZhuLP,JiangK,et?al.ImmunoglobulinG4-RelatedDiseaseManifestingasIsolated,Typical,andNontypicalGastroesophagealLesion:AResearchofLiteratureReview[J].Digestion,2020,101(5):506–521.[8]ZhangX,JinX,GuanL,etal.IgG4-RelatedDiseaseWithGastrointestinalInvolvement:CaseReportsandLiteratureReview[J].FrontImmunol,2022,10(13):816-830.[9]ShinjiA,SanoK,HamamoH,etal.AutoimmunepancreatitisiscloselyassociatedwithgastriculcerpresentingwithabundantIgG4-bearingplasmacellinfiltration[J].GastrointestEndosc,2004,59(4):506-511.[10]ChangMC,ChangYT,WeiSC,etal.Autoimmunepancreatitisassociatedwithhighprevalenceofgastriculcerindependentofhelicobacterpyloriinfectionstatus[J].Pancreas,2009,38(4):442-446.[11]FujitaT,AndoT,SakakibaraM,etal.RefractorygastriculcerwithabundantIgG4-positiveplasmacellinfiltration:acasereport[J].?WorldJGastroenterol,2010,16(17):2183-2186.[12]?BatemanAC,SommerladM,UnderwoodTJ.Chronicgastriculceration:anovelmanifestationofIgG4-relateddisease?[J].JClinPathol,2012,65(6):569-570.[13]UmeharaH,OkazakiK,KawaS,et?al.?The2020revisedcomprehensivediagnostic(RCD)criteriaforIgG4-RD[J].?ModRheumatol,2021,31(3):529-553.[14]LanzillottaM,MancusoG,Della-TorreE.?AdvancesinthediagnosisandmanagementofIgG4relateddisease[J].BMJ,?2020,369:m1067.[15]FedericaMaritati,FrancescoPeyronel,AugustoVaglio.IgG4-relateddisease:aclinicalperspective[J].Rheumatology,2020,59:123–131.[16]SawadaH,CzechT,SilangcruzK,et?al.?ClinicopathologicalcharacteristicsofgastricIgG4-relateddisease:Systematicscopingreview[J].JGastroenterolHepatol,2022,37(10):1865-1872.?圖1??腹部增強CT：胰腺輕度腫脹，腸系膜上血管周圍軟組織影Figure?1?EnhancedCToftheabdomenshowedthatthepancreaswasmildswellingandwasabnormallystrengthenedandsofttissuearoundthesuperiormesentericvessels?圖2?十二指腸潰瘍活檢組織免疫組化可見多量IgG4陽性漿細胞浸潤Figure?2?ImmunohistochemicalstainingrevealedremarkableinfiltrationofIgG4-positiveplasmacellsintoduodenaltissue???2024年02月26日
128
0
0
-
2023年05月05日63
0
0
-
2022年09月15日77
0
0
-
徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 真實案例：29歲的小王，是一名計算機工程師，經(jīng)常夜里加班，飲食非常的不規(guī)律，經(jīng)常是飽了上頓沒下頓。這樣的日子持續(xù)了半年之久。1個月前，小王發(fā)現(xiàn)自己每到夜里，肚子就開始鬧不舒服，尤其是肚臍以上的部分；起初小王只是單純的認為自己是工作壓力太大，只要休息休息就好了。1周后，不成想，疼痛沒有減輕反而加重了！直到徹底忍受不住疼了，這才去了醫(yī)院看大夫。經(jīng)胃腸鏡檢查后，初步診斷——十二指腸球部潰瘍。后續(xù)病理結(jié)果證實確為十二指腸潰瘍，再晚一點就是腸穿孔！北京積水潭醫(yī)院普外科徐奇奇那么上面這個例子，其實在我們的生活中屢見不鮮。尤其是經(jīng)常熬夜、飲食不規(guī)律、愛喝汽水飲料的年輕人?；蚨嗷蛏俣冀?jīng)歷過半夜肚子不舒服。他們往往會找點餅干、面包、泡面吃一頓，自己就會覺得腹痛緩解了，就沒有繼續(xù)當回事了，以為就是半夜餓的了，把肚子給餓痛了。事實真的是這樣的嘛？今天我們要重點介紹的疾病就是——十二指腸潰瘍什么叫做潰瘍？潰瘍是皮膚或黏膜表面組織的局限性缺損、潰爛，其表面常覆蓋有膿液、壞死組織或痂皮，愈后遺有瘢痕，可由感染、外傷、結(jié)節(jié)或腫瘤的破潰等所致，其大小、形態(tài)、深淺、發(fā)展過程等也不一致。常合并慢性感染，可能經(jīng)久不愈。如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、小腿慢性潰瘍等?！竞唵蝸碚f，潰瘍就是皮膚、黏膜組織形成了一個凹陷性的缺損，這種缺損往往很深?！渴改c潰瘍是指腸道黏膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān)病變穿透黏膜肌層或達到更深層次。十二指腸潰瘍非常多見于青壯年，尤其是飲食不規(guī)律愛飲酒的男性。病因發(fā)病機制：（1）十二指腸潰瘍是胃酸、胃蛋白酶的侵襲作用與黏膜屏障的防御能力間失去平衡所致十二指腸潰瘍以高胃酸分泌起主導作用。這里給大家科普一下胃酸。胃酸的酸度是非常高的，PH=2。毫不夸張的說，把我們胃里的胃酸全部提純出來，腐蝕一大塊鐵那是綽綽有余。之所以我們的胃腸道沒有被這么強的酸所腐蝕，是因為我們體內(nèi)有對抗胃酸的胃腸黏膜屏障。（2）幽門螺旋桿菌：現(xiàn)在的科學已經(jīng)證實，幽門螺旋桿菌是導致胃潰瘍、十二指腸潰瘍最重要的致病因素。十二指腸潰瘍病人的幽門螺旋桿菌感染率可達90%以上。另一方面，在幽門螺旋桿菌陽性率高的人群、十二指腸潰瘍的發(fā)病率也很高。根除幽門螺旋桿菌有助于潰瘍的愈合以及顯著降低消化性潰瘍的發(fā)病率。（3）藥物：長期服用阿斯匹林、布洛芬、糖皮質(zhì)激素、氯吡格雷、西羅莫司的病人易發(fā)生消化性潰瘍。非甾體類抗炎藥（阿斯匹林、布洛芬等）是導致消化性潰瘍最常見的藥物。所以說對于類風濕、痛風的病人，長期服用鎮(zhèn)痛藥是非常容易導致消化道受損的。（4）黏膜防御能力的下降：大量飲酒、長期吸煙、精神高度緊張、壓力過大均是十二指腸潰瘍非常常見的病因。十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)典型的癥狀就是上腹痛，性質(zhì)可以成多種多樣。比如鈍痛、脹痛、劇痛等。慢性的十二指腸潰瘍患者病程可長達數(shù)年或十余年；同時十二指腸潰瘍的疼痛是具有周期性的，多在秋季和冬季多見。并且有明顯的節(jié)律性。節(jié)律性就是指十二指腸潰瘍的患者多為饑餓痛和夜間痛，進食后可以稍作緩解。部分病例僅表現(xiàn)為上腹脹、上腹不適、厭食、噯氣、返酸燒心等消化不良癥狀。因為十二指腸潰瘍還包括了很多的并發(fā)癥：（1）出血：30%的病人可以病發(fā)出血。長時間的慢性失血，會造成機體的貧血。（2）穿孔：5%的患者會出現(xiàn)腸穿孔。腸穿孔是非常棘手的急癥，處理不及時會造成患者的死亡。（3）梗阻：發(fā)生率約4%，慢性十二指腸潰瘍患者，由于疾病的反反復復，會造成周圍的腸管發(fā)生粘連，最終形成瘢痕組織，造成腸梗阻。腸梗阻同樣的也屬于急腹癥，處理不當依舊會造成患者的死亡。（4）癌變：一般來說胃潰瘍的癌變率較大，十二指腸的癌變率相對較低。那么我們應該怎么篩查自己是否得了十二指腸潰瘍或者胃潰瘍呢？（1）胃鏡檢查及活檢是確診消化性潰瘍的首選檢查和黃金標準。通過胃鏡的檢查我們可以確定我們的胃腸道是否有病變、病變的部位以及分期。胃鏡檢查同樣的可以鑒別良惡性腫瘤，可以給予已經(jīng)有出血的患者給予止血治療。更可以對于已經(jīng)合并狹窄梗阻者給予擴張或支架治療。（2）幽門螺旋桿菌檢查：剛才我們講到，十二指腸潰瘍重要致病因素之一就是幽門螺旋桿菌的感染，所以我們可以通過胃鏡或者呼氣試驗來檢測。十二指腸潰瘍的治療：原則包括去除病因、控制癥狀、促進潰瘍愈合、預防復發(fā)和避免并發(fā)癥。對于已經(jīng)出現(xiàn)潰瘍出血的患者，我們應該首選內(nèi)鏡手術(shù)，跟俊潰瘍出血病灶的內(nèi)鏡下特點來給予治療。那么如何預防十二指腸潰瘍呢？我們應該適當休息，保持良好的心情、減輕精神壓力、改善進食規(guī)律、戒煙、戒酒、少飲咖啡等。停服不必要的非甾體類抗炎藥（阿斯匹林；布洛芬等）。同時我們應除了每年的常規(guī)體檢外，一定要做一次胃鏡，胃鏡是唯一可以直觀的觀察胃腸道情況的檢查。身心健康是我們共同的追求。如有任何疑問，可在本篇文章下方留言，本人會認真回復每一條留言，解答疑問。1.掛號：北京積水潭回龍觀院區(qū)普外科普通號，公眾號京醫(yī)通、電話114可預約，醫(yī)院掛號機當日上午現(xiàn)場號（數(shù)量有限）；仍無法掛號著，可咨詢本人好大夫在線問診給予加號預約。2.開具檢查：持掛號信息，到規(guī)定診室進行評估及開具相關(guān)檢查，主要包括：血常規(guī)、肝功能、感染篩查、胃腸鏡申請單，疫情期間需要做核酸檢測及CT篩查。3.繳費及預約：繳費后，持相關(guān)單據(jù)于積水潭回龍觀院區(qū)三樓內(nèi)鏡中心護士站預約檢查時間，告知相關(guān)抽血時間、新冠篩查時間、檢查前注意事項等。4.實施檢查：按規(guī)定日期就診實行胃腸鏡檢查，檢查完畢后告知后續(xù)注意事項及是否需要復診隨診。2021年04月25日1673
2
4
-
崔忠敏副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科 首選檢查手段就是胃鏡檢查，通過胃鏡檢查不但可以發(fā)現(xiàn)十二指腸球部是否有潰瘍性病變，另外也可以仔細的觀察潰瘍的形態(tài)大小是單發(fā)是多發(fā)潰瘍發(fā)生的部位。 最為關(guān)鍵的是可以了解潰瘍，處于哪一個階段是活動期潰瘍是愈合期潰瘍還是疤痕期的潰瘍，如果潰瘍是活動期或者是愈合期，那么需要應用一些藥物來進行治療，包括抑酸藥物和胃黏膜保護藥物，但如果是疤痕期的潰瘍，那么就無需進行治療的另外一個檢查方法就是鋇餐透視或上血管的造影檢查，但僅能提供一些間接的證據(jù)，比如說球部變形配發(fā)一些龕影，但是無法準確了解潰瘍的形態(tài)大小以及數(shù)量的。2019年05月11日3182
0
45
-
2019年04月20日2548
0
19
-
2019年04月20日7129
0
20
-
2019年04月15日2395
0
6
-
夏軍權(quán)主任醫(yī)師 江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科 經(jīng)常有病人拿著胃鏡報告過來，就是一般的淺表性胃炎或者有一些胃粘膜糜爛，但胃鏡報告下面?zhèn)渥⒗飳懼航ㄗh定期復查（或治療后復查）。不知道檢查的醫(yī)院或醫(yī)生是不是出于自我保護意識還是其他原因，要求病人定期復查胃鏡。那到底什么情況需要治療后復查胃鏡或定期做胃鏡檢查？ 首先，哪些人需要治療后復查胃鏡？ 治療后復查胃鏡，是指需要在治療結(jié)束后，短期復查胃鏡的，一般根據(jù)情況在二周到三個月左右不等時進行。一般的胃炎，包括萎縮性胃炎，如果沒有特殊情況，都不需要治療后復查。通常需要治療后復查的打起包括一下情況： 一是病情較重，比如潰瘍很大或因為當時特殊情況（比如服用阿司匹林）沒有活檢的，需要治療后復查。 二是病情比較復雜的，比如良惡性難以一次明確的，有些需要治療后再復查或重新取活檢的。 三是病情可能進展甚至有潛在癌變風險的，比如上皮內(nèi)瘤變的，必要時根據(jù)復查情況，需要重新決定治療方案的，比如胃鏡下治療或手術(shù)。 四是一些特殊病人胃鏡下治療后需要評估治療效果的，比如食管胃底靜脈曲張硬化劑治療的、胃粘膜病灶切除的（如ESD）等等。 那哪些病人需要定期檢查胃鏡呢？ 所說的定期復查，就是每間隔一段時間，需要做一下胃鏡檢查，通常在一到二年。這其中多是一些不易完全治愈的或反復發(fā)作的或可能發(fā)生變化或一些術(shù)后的病人。通常有一下一些情況： 一是不易完全治愈的病人。比如慢性萎縮性胃炎，應該說有不少病人不容易完全治愈，而這其中有少數(shù)病人還有可能進展甚至癌變，所以定期復查顯得很重要。還有比如Barrett食管，也就是反流性食管炎引起的食管下段的鱗狀上皮被柱狀上皮覆蓋，這樣的病人發(fā)生食管腺癌的風險較大，也需要定期復查。 二是容易復發(fā)的病人。應該包括胃潰瘍和十二指腸潰瘍的病人，以及一些胃息肉的患者。必要時定期復查胃鏡，了解是否有復發(fā)以及是否需要進一步治療。 三是一些術(shù)后的病人，比如胃癌、食管癌、賁門癌術(shù)后的病人，定期復查胃鏡，評估手術(shù)后的情況和了解有沒有復發(fā)的問題。 四是有胃癌家族史的，包括食管癌和賁門癌，消化道腫瘤的遺傳相關(guān)性還是很明確的，有家族史的病人定期胃鏡檢查還是很有意義的，可以及時發(fā)現(xiàn)問題并及時預防和治療。 總之，根據(jù)具體情況，合理安排胃鏡復查和定期檢查還是很有意義的。2017年06月29日10356
1
0
相關(guān)科普號
徐奇奇醫(yī)生的科普號
徐奇奇 副主任醫(yī)師
北京積水潭醫(yī)院
普通外科
672粉絲13.3萬閱讀
吳李飛醫(yī)生的科普號
吳李飛 主治醫(yī)師
安慶市立醫(yī)院
消化內(nèi)科
140粉絲4.4萬閱讀
王蔚虹醫(yī)生的科普號
王蔚虹 主任醫(yī)師
北京大學第一醫(yī)院
消化內(nèi)科
2777粉絲2萬閱讀