多位患者順利入組，最長隨訪時間16個月國內(nèi)首個臍帶源間充質(zhì)干細(xì)胞治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病臨床研究進(jìn)入規(guī)范化流程（通訊員 趙楠 姚小英 吳恒趨）近日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房迎來了一批特殊的患者，他們都是慕名前來參加干細(xì)胞治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病研究的。據(jù)悉，此項研究于2019年5月正式啟動，是由仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科管陽太主任發(fā)起的國內(nèi)首個臍帶源性間充質(zhì)干細(xì)胞治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究。該項目自啟動以來，經(jīng)過嚴(yán)格的入組篩查，一共有8位患者接受了治療，最長隨訪時間為16個月。隨著入組患者人數(shù)的增加，也標(biāo)志著仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科干細(xì)胞研究流程體系的成熟建立?；颊邚埮?年前得了脊髓炎，確診為NMOSD，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)治療后仍遺留有胸口束帶樣的刺痛感，她就診于多家醫(yī)院，服用過多種藥物，但刺痛感始終沒有好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來，胸口刺痛的感覺已經(jīng)陪伴她6年了，“雖然說不影響活動，但總是感覺不舒服，就希望能把這個刺痛治好。”抱著這樣的目的，張女士來到神經(jīng)內(nèi)科每周四下午的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的專病門診，主動要求參加干細(xì)胞治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的臨床研究。通過詳細(xì)了解張女士的病史，查閱張女士帶來的報告，姚小英醫(yī)生初步判斷張女士可能符合入組標(biāo)準(zhǔn)，因此將張女士收入院進(jìn)一步評估。神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員對張女士進(jìn)行了嚴(yán)格的入組篩查后，于6月初為她進(jìn)行了干細(xì)胞輸注，整個輸注過程不到10分鐘。在院觀察2天后，張女士未發(fā)生任何不良反應(yīng)，順利出院回家。在隨后2個月的隨訪中，張女士也沒有任何不適。8月初，該研究迎來了另一位受試者，40歲的李女士。李女士確診NMOSD已長達(dá)18年，期間經(jīng)歷了多達(dá)9次的復(fù)發(fā)，每次發(fā)作都讓她痛苦不堪，雖然嘗試了各種各樣的治療方法，但疾病仍然讓李女士失去了行走功能，左眼也完全失明。“我還年輕，不想就這樣被疾病擊垮，希望干細(xì)胞治療能為我們這樣的患者帶來轉(zhuǎn)機(jī)”。李女士的第一次干細(xì)胞輸注也已經(jīng)順利完成。在隨后的1年內(nèi)，張女士和李女士還將進(jìn)行3次干細(xì)胞的輸注以完成一個療程的治療，治療結(jié)束后，仍需繼續(xù)隨訪觀察1年，以評價干細(xì)胞治療的效果。據(jù)神經(jīng)內(nèi)科主任管陽太介紹，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder，NMOSD）屬于神經(jīng)免疫性疾病，是一種罕見病，好發(fā)于中青年。但目前治療手段有限，而且效果一般。更重要的是，該病極易復(fù)發(fā)且遺留不同程度功能障礙，對患者和家屬的生活和工作帶來極大的負(fù)面影響，臨床上急需更有效的治療方法。間充質(zhì)干細(xì)胞是一種多能干細(xì)胞，具有免疫調(diào)節(jié)與神經(jīng)營養(yǎng)及修復(fù)作用，可以降低復(fù)發(fā)率并改善患者的神經(jīng)功能，是一種治療NMOSD的新方法。神經(jīng)免疫疾病的治療一直是仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的學(xué)科特色，由管陽太發(fā)起的國內(nèi)首個將人臍帶源間充質(zhì)干細(xì)胞（Human umbilical cord MSCs，hUC-MSCs ）用于治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的大型多中心臨床試驗，旨在探討hUC-MSCs治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的安全性和有效性，為該新療法在臨床治療應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。近年來，干細(xì)胞治療的研究呼聲甚高，但由于涉及倫理等多種原因，國家相關(guān)審批備案要求極其嚴(yán)格，雖然干細(xì)胞治療的概念已經(jīng)深入人心，但正規(guī)且符合標(biāo)準(zhǔn)的干細(xì)胞治療大多在臨床研究階段，真正獲得國家備案的少之又少。為了確保受試者的安全，本研究使用的每一批次的干細(xì)胞制劑都由正規(guī)干細(xì)胞制劑公司提供，全程液氮保存，輸注前進(jìn)行免疫活性、內(nèi)毒素等多項放行檢測，合格后才能用于患者的輸注，能最大程度保證受試患者的安全健康。此外，該研究還為每位患者購買了保險，以確保受試患者的利益。社會的進(jìn)步是為了讓更多人獲得幸福的生活，醫(yī)療的進(jìn)步是為了讓更多人獲得健康的機(jī)會。該項目將繼續(xù)招募更多的受試者，力求為NMOSD患者尋找新的有效治療方法。管陽太主任及其研究人員與患者合影干細(xì)胞輸注前靜脈使用地塞米松交接確認(rèn)干細(xì)胞制劑運送合規(guī)，制劑狀態(tài)良好使用的干細(xì)胞制劑被保存在恒溫條件下運輸護(hù)士長進(jìn)行輸注留樣檢測護(hù)士長為患者輸注干細(xì)胞輸注過程中監(jiān)測患者生命體征管陽太主任與研究人員討論患者病情及治療方案

接種人乳頭瘤病毒疫苗（即宮頸癌疫苗）是有效預(yù)防宮頸癌發(fā)生的主要措施。最近美國癌癥協(xié)會更新了人乳頭狀病毒疫苗接種指南，建議9-12歲人群常規(guī)接種疫苗。26歲以下未接種的人群可以接種。26歲以后接種疫苗預(yù)防宮頸癌的效果有限，故不推薦26歲以上人群接種疫苗，但以前未接種過疫苗的27歲-45歲之間人群經(jīng)過討論可以接種。45歲以上人群接種疫苗無明顯益處。由于我國宮頸癌疫苗進(jìn)入市場僅僅數(shù)年時間，幾乎沒有人在9-12歲之間接種過宮頸癌疫苗，補(bǔ)種宮頸癌疫苗成為現(xiàn)代女性極其關(guān)注的問題。宮頸癌疫苗屬于基因重組疫苗。目前該疫苗共有3種，分別為2價 4價和9價疫苗。3種疫苗區(qū)別是“價”越大，覆蓋的人乳頭狀病毒亞型種類越多，相對預(yù)防作用越強(qiáng)。4和9價疫苗不僅用于宮頸癌預(yù)防，還用于男性陰莖癌、肛門癌、口咽癌的預(yù)防。我國目前僅有2價疫苗上市，但美國已經(jīng)停止使用2和4價疫苗。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病是一種自身免疫性疾病，主要見于女性患者，接種宮頸癌疫苗是否會激活機(jī)體免疫系統(tǒng)導(dǎo)致視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病復(fù)發(fā)，以及使用免疫抑制劑過程中接種疫苗是否有效是每位準(zhǔn)備接種宮頸癌疫苗患者特別關(guān)心的問題。那么視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者能接種宮頸癌疫苗嗎？首先應(yīng)根據(jù)宮頸癌疫苗接種指南以及自己個體情況判斷是否需要接種疫苗。如果您年齡45歲以上，完全沒有必要接種宮頸癌疫苗。26歲以下接種疫苗受益最大，26歲至45歲之間，可以選擇接種也可不接種疫苗，年齡越大，預(yù)防宮頸癌的效果越差。但對系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者，人乳頭狀病毒感染率高于一般人群，韓國2020年自身免疫性風(fēng)濕性疾病疫苗接種指南建議26歲以后系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者也建議注射宮頸癌疫苗。迄今為止世界上僅僅有1例30歲女性接種4價宮頸癌疫苗后短期發(fā)生視神經(jīng)炎，隨后診斷為脊髓炎譜系疾病的病例報道，未見到視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者接種宮頸癌疫苗后復(fù)發(fā)的報道，至今也無視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病疫苗接種的規(guī)范化推薦。根據(jù)2019年法國多發(fā)性硬化協(xié)會多發(fā)性硬化患者免疫接種推薦、2019年歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會自身免疫性風(fēng)濕疾病免疫接種推薦、韓國2020年自身免疫性風(fēng)濕性疾病疫苗接種指南以及2018年免疫性疾病使用免疫抑制劑治療患者的疫苗接種推薦，個人建議如下：首先急性復(fù)發(fā)期大劑量激素沖擊治療后3個月內(nèi)不建議注射任何疫苗包括宮頸癌疫苗；對口服硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酸的患者可以接種宮頸癌疫苗，不需要停止硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酸。但有報道系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者種聯(lián)合激素和嗎替麥考酚酸者接種宮頸癌疫苗后血抗乳頭瘤病毒抗體滴度較低。對準(zhǔn)備使用利妥昔單抗預(yù)防治療的患者，可以提前注射宮頸癌疫苗，對已經(jīng)使用利妥昔單抗患者，由于我國一般6個月注射利妥昔單抗1次，建議注射利妥昔單抗后5個月注射首次宮頸癌疫苗。 由于宮頸癌疫苗和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病研究較少，無明確適應(yīng)癥者最好不注射宮頸癌疫苗。

神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）是一種免疫介導(dǎo)的以視神經(jīng)和脊髓受累為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。NMOSD的病因主要與水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG）相關(guān)。NMOSD臨床上多以嚴(yán)重的視神經(jīng)炎和縱向延伸的長節(jié)段橫貫性脊髓炎為特征表現(xiàn)，常于青壯年起病，女性居多，復(fù)發(fā)率及致殘率高。它的主要表現(xiàn)有：視力下降、肢體麻木無力、眩暈、頑固性呃逆、視物重影、共濟(jì)失調(diào)、困倦、發(fā)作性睡病樣表現(xiàn)、頑固性低鈉血癥、淡漠、反應(yīng)遲緩、認(rèn)知水平下降、頭痛等多種多樣。在年輕人中，如果出現(xiàn)視力下降、眩暈伴呃逆嘔吐、肢體麻木無力、小便失禁、胸腹部束帶征等表現(xiàn)就要高度懷疑這個疾病。它的主要檢查有：視覺誘發(fā)電位、頭顱+脊髓+視神經(jīng)磁共振、腰椎穿刺腦脊液檢查、脫髓鞘疾病抗體等特殊檢查。 今天主要講治療，NMOSD治療應(yīng)該制定個體化治療方案，不但要從病情需要出發(fā)，還要結(jié)合患者的經(jīng)濟(jì)條件和意愿，進(jìn)行早期、合理治療。NMOSD的治療分為急性期治療、序貫治療（免疫抑制治療，維持治療）、對癥治療和康復(fù)治療（后期再講）。 一、急性期治療，主要目標(biāo)：NMOSD的急性期治療以減輕急性期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥。主要藥物及用法如下： 1）、 糖皮質(zhì)激素：激素治療短期內(nèi)能促進(jìn)NMOSD急性期患者神經(jīng)功能恢復(fù)，急診期為大劑量沖擊（甲潑尼龍1000mg每天，三天減半），緩慢階梯減量，小劑量長期維持。本方法方便快捷便宜，效果肯定，但可能會出現(xiàn)較多副作用。 2）、血漿置換：血漿置換(PE)是將全血泵出體外分離成血漿和細(xì)胞成分，將患者的血漿舍棄，然后以同等速度將新鮮血漿、白蛋白溶液、平衡液等血漿代用品代替分離出的血漿回輸進(jìn)體內(nèi)的過程，達(dá)到減輕病理損害、清除致病物質(zhì)的目的。血漿置換已經(jīng)成為一種常見的體外循環(huán)血液凈化療法。建議置換5-7次，每次用血漿1-2L。本方法適用于生命穩(wěn)定心肺功能好的患者，但需要血漿大量，并且費用大概三萬，很多地方難以實現(xiàn)。 3 ）靜脈注射大劑量免疫球蛋白：對大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可選用IVIg治療。免疫球蛋白用量為0.4g/（kg·d），靜脈點滴，連續(xù)5d為1個療程，本方法副作用小，小孩孕婦均可使用，但是價格貴，需要數(shù)萬元一個療程（根據(jù)公斤體重來算用量）。 4、 激素聯(lián)合免疫抑制劑：在激素沖擊治療收效不佳時，因經(jīng)濟(jì)情況不能行IVIg或PE治療者，可以聯(lián)用環(huán)磷酰胺治療。 二、間歇期的維持治療（免疫抑制治療）治療目的：為預(yù)防復(fù)發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙累積。適應(yīng)對象：對于AQP4-IgG陽性的NMOSD以及AQP4-IgG陰性的復(fù)發(fā)型NMOSD 應(yīng)早期預(yù)防治療。 一線藥物包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔單抗（rituximab）等。二線藥物包括：環(huán)磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌，定期IVIg也可用于NMOSD預(yù)防治療，特別適用于不宜應(yīng)用免疫抑制劑者，如兒童及妊娠期患者。NMOSD長期免疫抑制治療的風(fēng)險尚不明確，根據(jù)長期應(yīng)用免疫抑制劑治療其他疾病的經(jīng)驗推測可能有潛在增加機(jī)會性感染和腫瘤的風(fēng)險。以上藥物的具體用法用量根據(jù)每個人的病情和體重相關(guān)，具體不能一概而論。 以上就是視神經(jīng)脊髓炎的最主要得藥物治療，當(dāng)然上面的還不包括這個疾病導(dǎo)致的肢體麻木、疼痛、痙攣等治療，這些我會在下一節(jié)（NMOSD的對癥治療）中講到。如有疑問再進(jìn)一步咨詢，謝謝。

什么是視神經(jīng)脊髓炎呢？視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO），是一種主要影響視神經(jīng)和脊髓，與自身免疫紊亂相關(guān)的疾病。 這是典型的以疾病容易受累的部位而命名的疾病。雖然病名中僅出現(xiàn)了視神經(jīng)和脊髓兩個部位，但本病還可以累及大腦、腦橋、延髓等部位，臨床可表現(xiàn)為眼痛、視力下降、肢體無力、感覺異常、大小便障礙、惡心嘔吐等。為什么有的醫(yī)生診斷視神經(jīng)脊髓炎？有的診斷視神經(jīng)脊髓炎譜系病呢？視神經(jīng)脊髓炎曾經(jīng)被認(rèn)為是多發(fā)性硬化中的一種類型，后來醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)NMO和多發(fā)性硬化在臨床、影像以及病理學(xué)表現(xiàn)有明顯不同，尤其是NMO特異性的診斷抗體——水通道蛋白4（AQP4）抗體的發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)了NMO作為一個獨立的疾病來對待。但后來人們又發(fā)現(xiàn)有不少伴或不伴AQP4抗體的患者不符合視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是卻具有與NMO相似的發(fā)病機(jī)制及臨床特征，故2007年學(xué)者們將NMO進(jìn)一步延展為視神經(jīng)脊髓炎譜系病（NMOSD）。在網(wǎng)上看到不少關(guān)于這個病的描述，這個病是不是很多見呢？為什么有人說黃種人容易得呢？NMOSD的發(fā)病率整體而言不高，約為（1-5）/（10萬人/年），在我國是納入“罕見病目錄”的。不只是黃種人，非白種（亞洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美國原住民）人群中更為易感，而與NMOSD的臨床表現(xiàn)較為相似的多發(fā)性硬化（也是自身免疫性脫髓鞘疾?。﹦t是白種人更為易感。是不是女性比男性更為易感呢？年輕人容易得是嗎？是的。在性別構(gòu)成上，NMOSD女性明顯高發(fā)，男女比例約為1：（9-11）。NMOSD首次發(fā)病雖可見于各年齡階段，但以青壯年居多。有哪些表現(xiàn)的時候，要注意是否是NMOSD了呢？NMOSD在臨床表現(xiàn)上較有特征的就是視神經(jīng)炎（眼痛、視力下降、視野缺損等）和脊髓炎（肢體無力、感覺異常、大小便障礙）。在磁共振上較為特征性的表現(xiàn)是：在左右視神經(jīng)交叉的部位受累、脊髓病灶常常是大于或等于3個脊椎的節(jié)段、靠近腦室和中央管（這些結(jié)構(gòu)是腦脊液循環(huán)的重要結(jié)構(gòu)，而腦脊液是神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)可見的“江河湖?！?，故NMOSD病灶多是“依水而居”）。但是在很多時候，NMOSD早期的表現(xiàn)會只是看東西不舒服、身上某些部位感覺有點怪，時常會被認(rèn)為是玩電腦太多了、工作太累了等等，從而有所忽視！提這些，并不是讓大家草木皆兵，而是有不適時，要科學(xué)客觀的對待，如果客服不良生活或工作習(xí)慣后，癥狀持續(xù)或是進(jìn)展，就要及時就診。為什么只有脊髓炎，醫(yī)生也診斷是NMOSD呢？是不是后面就一定會出現(xiàn)視力的問題呢？疾病的出現(xiàn)并不總是按常理出牌，只有一部分NMOSD患者在發(fā)病時同時有視神經(jīng)炎和脊髓炎，更多的患者在首次發(fā)病時，只有視神經(jīng)或是脊髓損害的表現(xiàn)，但這部分患者中也只有部分最終出現(xiàn)過視神經(jīng)炎和脊髓炎，有些始終只是反復(fù)發(fā)作的視神經(jīng)炎或是脊髓炎。所以NMOSD很多情況下是會有迷惑性的，但是前面提到的水通道蛋白4（AQP4）抗體就像是它們犯罪現(xiàn)場留下的痕跡，通過血液檢查可以揭開它們的偽裝，從而得以早期發(fā)現(xiàn)它們?？墒怯捎跈z測敏感性的局限以及NMO發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜，有些患者AQP4抗體始終是陰性，這時候就需要有經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)生去通過抽絲剝繭式的分析去使NMOSD顯形。哦，NMOSD還有什么其他的偽裝呢？"兵無常勢,水無常形"，NMOSD有三個比較多見的偽裝。第一個偽裝——縮骨大法。NMOSD的脊髓病灶常常是大于或等于3個脊椎的節(jié)段，但是偏偏有些就是小于3個，不但小，有的甚至還長得和星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤、感染、脊髓血管病很像，所以數(shù)病灶的長度并不能從影響上很好地將NMOSD揪出來。第二個偽裝——AQP4抗體陰性。前面說過水通道蛋白4（AQP4）抗體就像是它們犯罪現(xiàn)場留下的痕跡，但是有些比較有犯罪經(jīng)驗的NMOSD，將這些痕跡抹掉或是通過作案時就不帶AQP4抗體，這樣就留下了個可以存在許多種可能的犯罪手法。很可惜，目前醫(yī)生偵探們對它們的這些伎倆還不是很了解，只有尋求更為敏銳的方法來查出抗體或是更努力地去還原它們的犯罪過程。第三個偽裝——頑固性打嗝。打嗝，這個司空見慣的行為，大家多是認(rèn)為吸了冷氣或是吃得太多了，“多喝熱水”可能就有好轉(zhuǎn)！誰曾想，NMOSD由于攻擊了腦內(nèi)有個叫“最后區(qū)”的地方，也可以導(dǎo)致打嗝，而且是用常規(guī)辦法都無法解決的頑固性打嗝。所以，若是碰到常規(guī)西醫(yī)方法、中醫(yī)方法以及中西醫(yī)方法都搞不定的打嗝，不要再強(qiáng)迫“多喝熱水”了，要考慮是否需要排除NMOSD這個病了。為什么已經(jīng)診斷為NMOSD，醫(yī)生還要讓我查風(fēng)濕病呢？這個病嚴(yán)重嗎？NMOSD常會合并一些其他自身免疫疾病或是這些疾病相關(guān)的抗體，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕病。它還具有高復(fù)發(fā)性的特點，隨著復(fù)發(fā)次數(shù)的增多，對人體造成的損傷會不斷進(jìn)展，而治療后功能的恢復(fù)也會愈發(fā)困難，可能會遺留視力障礙、活動障礙、疼痛以及大小便障礙。因此，此病的致殘性是相對較高的，需要及時的治療和干預(yù)。NMOSD容易治療嗎？NMOSD急性期治療以激素、丙種球蛋白和血漿置換等為主，其中激素是最具“價廉物美”的藥物，但是需要大劑量沖擊，緩慢階梯減量，小劑量長期維持。在臨床中時常會遇到一些愛美人士因為懼怕激素的“增肥”而迅速停用，導(dǎo)致了疾病的復(fù)發(fā)。因此，切不可因小失大，在激素的減量方案上要嚴(yán)格聽從醫(yī)生的建議。當(dāng)伴有禁忌使用激素的情況時（如嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、胃或十二指腸潰瘍等），則可以考慮選擇丙種球蛋白和血漿置換。大多數(shù)患者對急性期的這些治療效果還是有不錯的治療反應(yīng)，尤其是在有視神經(jīng)炎時，可能3-5天的激素沖擊后，就可以使人重拾光明。眼睛視力恢復(fù)了，力氣也好了，為什么醫(yī)生還要讓我加用其他藥物呢？而且這些藥物說明書上都寫的是“化療藥”，太夸張了吧！由于NMOSD具有高復(fù)發(fā)性和高致殘性，因此需要考慮使用免疫抑制/調(diào)節(jié)藥物來預(yù)防復(fù)發(fā)，這類藥（如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、美羅華等）不少是與“化療”沾邊的，雖然是具有潛在的不少副作用，但是考慮到疾病可能的不良結(jié)局，使用這些藥物可以為患者提供的潛在獲益要大于潛在風(fēng)險，是值得考慮使用的。而且，這些藥物所使用的劑量大多是顯著低于“化療”劑量的，所以做好必要的隨訪監(jiān)測，大可不必為使用這些藥物而“惶惶不安”。NMOSD疾病復(fù)雜，上面的小問答只能點到一二，希望能對大眾有用。結(jié)尾處，獻(xiàn)上一首小詩，希望大家不管在面對何種疾病之時，都不要熄滅心中希望之火！視神經(jīng)脊髓炎竹篇白晝突然變?yōu)榱撕谝棺杂赏蝗淮魃狭思湘i誰不怕！然而與其陷入悲憫的泥潭倒不如以笑容的利劍刺穿黑夜的帷幕絞碎枷鎖的羈絆手握希望的詩篇與所患同病共勉與所托醫(yī)者共擊做古來名句中的主角一襲青衣化做青山上的綠竹任爾東西南北風(fēng)千磨萬擊還堅勁！

此前，我曾寫過一篇自體造血干細(xì)胞移植治療視神經(jīng)脊髓炎（NMOSD）的科普文章。根據(jù)最新證據(jù)，這個治療方案是有效的，也比較安全。然而，不足之處也是明顯的，比如價格昂貴、潛在的感染風(fēng)險等。因此，自體造血干細(xì)胞移植并沒有在臨床上鋪開使用。今天再介紹一下靶向藥物治療NMOSD的情況。起因是，近期去風(fēng)濕科會診一個干燥綜合征的患者，全脊髓MR提示脊髓長節(jié)斷病變，要求排除是否有神經(jīng)科相關(guān)問題。我就跟風(fēng)濕科大夫說，首先，干燥綜合征本身即可導(dǎo)致脊髓長節(jié)斷病變，其二，干燥綜合征可以合并NMOSD。一問患者，果然有NMOSD病史好多年了，采用過激素、免疫抑制劑、間充質(zhì)干細(xì)胞移植等手段，但仍然復(fù)發(fā)。盡管曾經(jīng)有醫(yī)生推薦用利妥昔單抗（商品名：美羅華，RTX），但是患者擔(dān)心起病早期就使用這個藥物，以后病情加重時候，便沒有藥物可用了。這種想法在老百姓心中確實很普遍，但是沒有道理。要等到發(fā)生殘疾、癱瘓或者失明了才使用，豈不是為時已晚了。有研究顯示，NMOSD第一年復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)到50%，75%患者2-3年內(nèi)復(fù)發(fā)，給患者及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)和心理壓力。當(dāng)前，中國NMOSD急性期治療仍然推薦是激素沖擊聯(lián)合丙球治療，利妥昔單抗（RTX）沒有推薦為急性期一線治療，然而，在國外，RTX已經(jīng)成為NMOSD的一線治療方案。但因其價格不菲，尚未成為國內(nèi)醫(yī)院的常規(guī)治療方案。初期，利妥昔單抗是用于反復(fù)復(fù)發(fā)的難治性NMOSD患者，但是由于其良好的效果和耐受性，現(xiàn)在很多醫(yī)院已經(jīng)用于急性期治療，不再局限于緩解期的治療，尤其是采用的改良的低劑量治療方案。利妥昔單抗治療NMOSD的劑量和療效2005年，利妥昔單抗首次用于NMOSD患者，共納入8名患者，治療方案為每周輸注利妥昔單抗1次，劑量為375mg/m2[體表面積（m2）=0.0061× 身高（cm）+0.0128× 體質(zhì)量（kg）-0.1529），比如一名女性患者，身高165cm,體重50Kg,則單次利妥昔單抗用量為560mg]，連用4周。隨訪時間6-18個月，6名患者無復(fù)發(fā)，中位年復(fù)發(fā)率從2.6次降到0次；7名患者神經(jīng)功能顯著改善。本研究首次證明利妥昔單抗治療NMOSD的有效性，從此開啟NMOSD治療方案的新篇章，該方案也成為NMOSD的經(jīng)典方案。2020年，日本發(fā)表一項多中心前瞻性研究，采用如上治療方案。實驗組和對照組均納入19例患者。隨訪時間72周(18個月)。結(jié)果顯示，采用RTX治療的實驗組無一例復(fù)發(fā)，對照組7次復(fù)發(fā)（37%）。2016年，北京宣武醫(yī)院發(fā)表一篇小樣本研究，采用RTX治療5例難治性NMOSD（可以理解為采用其他各種方法無效）。RTX方案有所改良:在急性期靜脈點滴RTX 500mg，每天1次，連續(xù)4次。隨訪時間半年-5年。結(jié)果顯示，RTX治療2次以上的3名患者無復(fù)發(fā)，僅治療1次的患者有復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)率明顯少于治療前?；颊呱窠?jīng)功能顯著改善，EDSS評分從治療前8.5分減到治療后2.5分。其后，在中國更多采用減量或小劑量方案治療NMOSD，同樣取得比較好的治療效果。2019年，上海華山醫(yī)院發(fā)表一項研究，共納入18例NMOSD患者。治療方案為：靜脈滴注利妥昔單抗100 mg(第1天)+500 mg(第2天)，之后定期隨訪患者外周血總B細(xì)胞百分比，超過閾值時給予追加500 mg的后續(xù)治療，謂之“1+5”華山減量方案。結(jié)果顯示，NMOSD患者年復(fù)發(fā)率從治療前的1.53減少至治療后的0.39，其中9名患者年復(fù)發(fā)率為0。還有采用小劑量治療方案。比如，2018年，北京301醫(yī)院發(fā)表一項研究，共納入21名患者。治療方案為：誘導(dǎo)治療:每次靜脈滴注RTX 100 mg，50 mg／h速率滴注，每周1次，連用4周。1年1次誘導(dǎo)治療，共2次。從第三年起不進(jìn)行誘導(dǎo)治療，按照前兩年B淋巴細(xì)胞清除后再生的速率制定復(fù)查隨訪方案。維持治療：兩周期的誘導(dǎo)治療后，每兩個月復(fù)查外周血B淋巴細(xì)胞占單個核細(xì)胞的百分比。若≥0.01%，則再次給予靜脈滴注RTX 100 mg。比如，西安交通大學(xué)附屬西安中心醫(yī)院的方案為，對照組給予甲強(qiáng)龍和丙球沖擊治療；試驗組在對照組基礎(chǔ)上予利妥昔單抗100 mg進(jìn)行序貫治療，1次/周，連用4周，6個月～12個月后重復(fù)應(yīng)用。兩組均納入9名患者。以上兩種小劑量RTX同樣取得較好的效果，年復(fù)發(fā)率降低，視力好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能評分顯著好轉(zhuǎn)。然而，以上各種經(jīng)典方案、減量方案或小劑量方案，孰優(yōu)孰劣，目前并沒有頭對頭的研究，尚不能說哪一種方案更優(yōu)。利妥昔單抗治療NMOSD的安全性盡管國內(nèi)外的試驗均證實，RTX在治療NMOSD中具有很好的臨床效果。但是，RTX的副作用必須得到關(guān)注。RTX潛在的風(fēng)險主要包括感染、惡性腫瘤及其他嚴(yán)重并發(fā)癥等?，F(xiàn)將如上研究所發(fā)生的不良反應(yīng)都羅列如下，供讀者自行評估。日本研究中，實驗組中3個患者發(fā)生4次嚴(yán)重不良事件（腰椎壓縮性骨折和右足甲溝炎、復(fù)視和泌尿系腫瘤），對照組兩名患者發(fā)生4次嚴(yán)重不良事件(青光眼和眼房術(shù)后出血、視力障礙和腦白質(zhì)損傷)。無死亡病例。在宣武醫(yī)院研究中，只有一例患者首次使用時出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹，余４例均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。這名患者在出現(xiàn)不適癥狀后，立即停止注射ＲＴＸ，輸注地塞米松、苯海拉明后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，恢復(fù)使用RTX后，再未出現(xiàn)不良反應(yīng)。華山醫(yī)院研究中，18例患者均無致殘、致死的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告，無1例發(fā)生進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病。僅1例出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，對癥治療后好轉(zhuǎn)。44.4%(8/18例)的患者無任何不適，不良反應(yīng)主要為乏力和嗜睡，均在用藥時出現(xiàn)，而且隨著使用次數(shù)的增加患者耐受性會更好。301醫(yī)院研究中，21例患者中，出現(xiàn)不良反應(yīng)8例。其中，繼發(fā)感染5例，胸悶4例，脫發(fā)3例，皮疹、頭痛、呼吸困難各2例，耳嗚、心慌、疲倦嗜睡各l例。合并兩種及以上不良反應(yīng)4例。對于出現(xiàn)不良反應(yīng)者，給予減慢RTX滴速及加用地塞米松5 mg后緩解。1例患者在隨訪的34個月內(nèi)發(fā)生了12次呼吸道感染及肺炎，因此在完成兩個周期的誘導(dǎo)治療后停用RTX治療。西安中心醫(yī)院研究中，試驗組1例病人在治療過程中出現(xiàn)皮疹、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、流涕癥狀，停用藥物，靜脈注射地塞米松后好轉(zhuǎn)；1例輸注RTX 1個月后出現(xiàn)帶狀皰疹，抗病毒治療后好轉(zhuǎn)。小結(jié)總體來說，RTX治療NMOSD具有很好的臨床療效，副作用較為輕微，早期使用，能夠顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，減少殘疾發(fā)生。如果條件允許，推薦早期使用。采用何種治療方案，取決于所在醫(yī)院的經(jīng)驗和常規(guī)模式。

近期有一個患者向我咨詢，她是視神經(jīng)脊髓炎（NMOSD）患者，在我院做完自體干細(xì)胞移植，是否仍需要繼續(xù)服用激素與免疫抑制劑？其實，這方面的經(jīng)驗不多，畢竟NMOSD患者做自體干細(xì)胞移植的很少。幸運的是，近期有一項美國一家著名醫(yī)院的研究發(fā)表，解讀一下。他山之石可以攻玉。本研究共納入13例NMOSD患者，其中一人合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），在移植后10個月時死亡。因此后續(xù)研究排除合并SLE的患者。一共12人接受移植，并完成隨訪。我們從這篇文章中得出信息如下：12個患者，11個女性1個男性，平均年齡42歲。所有患者在移植之后，不再服用激素與免疫抑制劑。平均隨訪時間57個月，接近5年。11人隨訪大于5年，其中9人即80%沒有復(fù)發(fā)，而且運動功能在第五年的時候明顯改善，EDSS評分下降，NRS評分升高。12人中，有兩人在移植前與移植后AQP4抗體均陽性，這兩例患者分別在移植后2年與1.5年后復(fù)發(fā)。這表明，如果移植后抗體仍陽性，2年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險高。12人中，有兩人在移植后6個月復(fù)查AQP4抗體均轉(zhuǎn)陰性，但是分別在移植后第四年與第二年抗體轉(zhuǎn)陽性，然而可喜的是，這兩例5年都沒有復(fù)發(fā)。這表明，如果移植后抗體轉(zhuǎn)陰，即使兩年后轉(zhuǎn)陽性，其5年復(fù)發(fā)的風(fēng)險仍然非常低。因此，根據(jù)這個研究，移植后停用激素與免疫抑制劑是可行的，但是對于移植后抗體仍陽性的患者，仍需密切觀察，其在2年內(nèi)復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高。再回到我這個患者，她在21歲時診斷“多發(fā)性硬化”，接受自體干細(xì)胞移植，直到16年后才第二次復(fù)發(fā)，此時查血清AQP4抗體陽性，再次接受自體干細(xì)胞移植，期間挺過嚴(yán)重的感染，但患者挺過來了。目前沒有服用激素與免疫抑制劑，建議患者復(fù)查血清AQP4，如果抗體陽性，需密切觀察，定期隨訪。Burt RK. Autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for neuromyelitis optica. Neurology. 2019 Oct 29

什么是視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)NMO代表視神經(jīng)脊髓炎。視神經(jīng)脊髓炎(NMO)和視神經(jīng)脊髓炎譜系障礙(NMOSD)曾被認(rèn)為是一種多發(fā)性硬化(MS)，是一種獨特但罕見的自身免疫性疾病的變體。NMO是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為視神經(jīng)(視神經(jīng)炎，ON)和脊髓(橫斷性橫脊髓炎，TM)的腫脹和損傷的發(fā)作(復(fù)發(fā))。它可能導(dǎo)致暫時或永久的失明和/或癱瘓，并可能有緩解和復(fù)發(fā)的時期。導(dǎo)致視神經(jīng)脊髓炎的原因是什么？目前，NMO的具體原因尚不清楚。然而，大多數(shù)專家認(rèn)為，NMO是由免疫耐受功能障礙導(dǎo)致的，免疫耐受是指免疫系統(tǒng)從潛在的外來物質(zhì)中區(qū)分自身細(xì)胞或蛋白質(zhì)的能力。認(rèn)為自反應(yīng)性T細(xì)胞和B細(xì)胞、自身抗體、補(bǔ)體和白細(xì)胞在NMO中起作用。視神經(jīng)脊髓炎常見嗎？這個答案仍然很難準(zhǔn)確知道。然而，有新出現(xiàn)的證據(jù)表明，病例數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過迄今所知的數(shù)目。這種情況可能是由于先前缺乏對疾病的認(rèn)識，有限的測試方法導(dǎo)致準(zhǔn)確診斷困難，以及NMO與其他自身免疫和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相似之處。目前的研究表明，NMO的發(fā)病率(新病例數(shù))和患病率(已知活動病例總數(shù))顯著高于最初的估計。重要的是，由于新的診斷方法、實驗室測試和特殊的成像方法，NMO現(xiàn)在正變得更有效地診斷。這些工具中有許多是在過去幾年才出現(xiàn)的，因此目前對NMO疾病的估計幾乎肯定不能反映全球NMO的實際發(fā)病率和患病率。從歷史上看，NMO的患病率估計約為每10萬人中1-4人。今天，由于認(rèn)識的提高和臨床診斷的進(jìn)步，研究數(shù)據(jù)估計，NMO的患病率為10萬分之10。這一比率表明，僅在美國就有近1.5萬名NMO患者，全世界有數(shù)十萬患者。有趣的是，NMO的流行似乎在世界各地不同的區(qū)域和不同的人群中有所不同。由于這種群體效應(yīng)可能是遺傳或環(huán)境因素造成的，因此這項觀察可能為NMO的遺傳貢獻(xiàn)提供新的見解。NMO在女性中比男性更常見，比例高達(dá)7:1。NMO在非洲、亞洲（中國）、太平洋島嶼、波利尼西亞或加勒比后裔等遺傳祖先中也更常見。然而，所有人都可能受到NMO和NMOSD的影響。視神經(jīng)脊髓炎的復(fù)發(fā)概率有多少？ 復(fù)發(fā)或發(fā)作之間的時間間隔可以是幾天、幾周、幾個月甚至幾年。據(jù)了解，有些病例發(fā)生的時間間隔為15年。有些病人只有一次發(fā)作(沒有復(fù)發(fā))，但這種情況相對少見。復(fù)發(fā)性NMO最常見，以月或年為間隔的復(fù)發(fā)性發(fā)作來確定。發(fā)作后，通常會在緩解期部分或完全康復(fù)。這種復(fù)發(fā)的NMO對女性的影響是男性的4倍。不幸的是，在一些嚴(yán)重的NMO復(fù)發(fā)病例中，復(fù)發(fā)后可能無法恢復(fù)，從而導(dǎo)致永久性殘疾。單相NMO不常見，其特征是短時間內(nèi)(幾天或幾周)出現(xiàn)一次嚴(yán)重的發(fā)作。一般來說，復(fù)發(fā)不會發(fā)生在單相NMO。這種NMO通常影響視神經(jīng)和脊髓。有趣的是，女性和男性受這種NMO的影響是一樣的。當(dāng)一個病人第一次被診斷為NMO，不清楚他們是否會經(jīng)歷單相或復(fù)發(fā)過程。在任何一種情況下，準(zhǔn)確和快速地診斷復(fù)發(fā)是最小化嚴(yán)重程度和促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。視神經(jīng)脊髓炎的癥狀有那些？癥狀因人而異，可能在許多方面與MS癥狀相似。NMO最常見的特征是脊髓和/或視神經(jīng)的炎癥，可引起下列任何一種或多種癥狀:眼睛迅速疼痛或視力喪失(視神經(jīng)炎)。肢體無力、麻木、或部分癱瘓(橫斷性脊髓炎)。頸部、背部或腹部疼痛或刺痛。失去腸道和膀胱的控制。長期惡心、嘔吐或打嗝。有時這些癥狀是暫時的，會自行消失。在任何情況下，重要的是與你的醫(yī)生討論這些癥狀，以幫助考慮NMO在的診斷。如何診斷視神經(jīng)脊髓炎？目前有幾種方法可以單獨或聯(lián)合使用來診斷NMO:1）檢測NMO IgG抗體的特異性實驗室檢測(簡單血液檢測)。2）磁共振成像(MRI)檢查脊髓病變。3）眼科研究，如光學(xué)相干斷層掃描(OTC)，檢查視覺神經(jīng)或視網(wǎng)膜的損傷。4）通過測試排除其他密切相關(guān)的疾病，如多發(fā)性硬化癥。NMO IgG抗體測試是否萬無一失?不是的。大多數(shù)NMO IgG測試的假陽性結(jié)果的概率為5-10%，假陰性結(jié)果的概率為20-30%。不同的檢查方法其假陽性率和假陰性率會有不同，目前推薦使用特異度和敏感度均較高的細(xì)胞轉(zhuǎn)染免疫熒光法（CBA）。視神經(jīng)脊髓炎會被誤診為多發(fā)性硬化嗎？是的。NMO有時會被誤診為MS，對這些不同情況的治療可能非常不同，最近的報告表明，一些用于治療MS的藥物如干擾素在NMO中可能無效，或甚至使NMO癥狀更加嚴(yán)重。視神經(jīng)脊髓炎是特殊類型的MS嗎？直到最近，NMO還被認(rèn)為是多發(fā)性硬化癥的一種。然而，最近的發(fā)現(xiàn)表明NMO和MS是不同的疾病。由于有許多共同的癥狀，NMO有時會與MS或其他疾病混淆。但這些疾病的治療方法不同，早期發(fā)現(xiàn)和治療有助于確保最佳結(jié)果。因此，如果出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡快尋求臨床治療。臨床醫(yī)生如何治療視神經(jīng)脊髓炎？目前，NMO的治療主要針對疾病的兩個方面:在發(fā)病或復(fù)發(fā)期間控制組織炎癥和損傷通過減少復(fù)發(fā)的頻率來防止進(jìn)一步的組織損傷治療NMO復(fù)發(fā)有那些藥物？急性NMO復(fù)發(fā)或發(fā)作常使用:-皮質(zhì)類固醇(類固醇治療)-人免疫球蛋白(封閉抗體)-血漿置換(從血流中去除抗體)。如果類固醇治療無效，血漿置換常被使用。一些臨床醫(yī)生在有限的范圍內(nèi)使用血漿置換法，以防止病人對其他用于預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物表現(xiàn)出較差的耐受性。如何預(yù)防NMO復(fù)發(fā)？NMO專家用于預(yù)防NMO攻擊的最常見(一線藥物)的免疫抑制劑包括:1）硫唑嘌呤 2）嗎替麥考酚酯 3）妥昔單抗 4）甲氨蝶呤其他藥物(二線藥物)如環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢素A、米托蒽醌也可以用于預(yù)防復(fù)發(fā)治療。預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物可能非常有用，但可能不是100%有效。這些治療有危險的副作用嗎？與治療任何疾病一樣，某些NMO治療可能有副作用，包括嚴(yán)重的不良事件，如感染。然而，最近的報告顯示，在預(yù)防或解決嚴(yán)重的攻擊方面，其益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其負(fù)面副作用。最好咨詢你的醫(yī)生和/或NMO專家來決定哪種治療方案最適合你。如果我正在接受免疫抑制治療，需要注意那些問題?所有的免疫抑制療法都會降低免疫系統(tǒng)抵抗感染和癌癥的能力。此外，傷口愈合可能較慢，牙齒健康受損。預(yù)防性檢查，如乳房X光檢查、巴氏涂片檢查、皮膚病學(xué)全身檢查和牙齒衛(wèi)生檢查，應(yīng)定期進(jìn)行。對于長期服用激素治療的患者，可能會導(dǎo)致血壓、血糖升高，骨質(zhì)疏松等，因此需要定期監(jiān)測血壓、血糖，補(bǔ)充鈣質(zhì)。同時，患者注意公共衛(wèi)生也非常重要，應(yīng)留意以下預(yù)防傳染病的基本守則:定期用肥皂和水徹底洗手避免觸摸眼睛、鼻子、嘴巴或臉避免與可能生病、咳嗽或打噴嚏的人接觸如果你覺得要感冒或發(fā)燒，立即咨詢你的醫(yī)生如果我有NMO，我的免疫系統(tǒng)是如何被破壞的?免疫系統(tǒng)是人體所有系統(tǒng)中最強(qiáng)大但最神秘的系統(tǒng)之一。深入的研究正在進(jìn)行，以了解NMO的具體原因，確定新的和更有效的治療方法，防止復(fù)發(fā)，并最終找到重置免疫系統(tǒng)的方法，以解決NMO。甚至有可能利用免疫系統(tǒng)本身來做到這一點。視神經(jīng)脊髓炎導(dǎo)致的組織損傷可以被修復(fù)嗎？目前尚不清楚身體是否能治愈NMO對脊髓、視神經(jīng)或大腦造成的損傷。有可能通過預(yù)防復(fù)發(fā)，這些組織可以隨著時間的推移自我修復(fù)。然而，NMO引起的組織也可能是不可逆的。正在進(jìn)行的研究正在尋找修復(fù)NMO損傷組織的方法。我有很長一段時間沒有NMO發(fā)作或發(fā)作，我可以停止服藥或減少劑量嗎?因為NMO可以維持很長一段時間，甚至幾年的緩解期，但仍可能復(fù)發(fā)，目前還沒有關(guān)于NMO藥物治療期限的具體指南，因此咨詢你的醫(yī)生和/或NMO專家來確定正在進(jìn)行的治療是很重要的?；颊呤欠駪?yīng)該接受標(biāo)準(zhǔn)的傳染病疫苗接種?目前尚不清楚疫苗接種是否會導(dǎo)致NMO，免疫接種對預(yù)防感染的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險?？傮w而言，大部分滅活疫苗(如流感疫苗，乙肝疫苗)是安全的，但是某些疫苗可能不適用于特定類型的免疫抑制治療。最好咨詢您的醫(yī)生和/或NMO專家，以確定您的病例的最佳疫苗接種時間表。什么是B細(xì)胞，它們?yōu)槭裁粗匾?B細(xì)胞是一種特殊類型的白細(xì)胞，產(chǎn)生抗體。由于NMO- IgG抗體被認(rèn)為在導(dǎo)致NMO疾病或復(fù)發(fā)中起關(guān)鍵作用，因此制造NMO-IgG的B細(xì)胞被認(rèn)為是NMO治療的靶點。例如，利妥昔單抗靶向并消除某些可能產(chǎn)生NMO-IgG抗體的B細(xì)胞。B細(xì)胞監(jiān)測常用于接受利妥昔單抗輸液后的患者，這往往是四到六個月的間隔。單次或單相NMO存在嗎?通常NMO是一系列的發(fā)作或復(fù)發(fā)。然而，在大約10%的患者中，似乎存在一種形式的單相NMO。這些患者可能患有單眼或雙眼的急性視神經(jīng)炎，并有其他標(biāo)志性癥狀，如橫斷性脊髓炎，但沒有復(fù)發(fā)。然而，很難判斷這些患者是處于長期緩解期，還是患有單相性疾病，因此藥物治療通常是持續(xù)的。什么是橫斷性脊髓炎?橫斷性脊髓炎是一個醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述的是通過MRI或其他成像方法觀察炎癥影響脊髓部分的情況。炎癥會損傷或破壞脊髓、視神經(jīng)或腦組織，包括覆蓋神經(jīng)細(xì)胞的蛋白絕緣層(髓磷脂)。什么是視神經(jīng)炎?視神經(jīng)炎是由急性或慢性炎癥引起的視神經(jīng)損傷引起的。視神經(jīng)將視覺信息從眼睛傳送到大腦。視神經(jīng)發(fā)炎會對覆蓋視神經(jīng)的髓鞘造成損害。視神經(jīng)炎可能以色覺喪失、視野縮小和其他癥狀的形式出現(xiàn)。視神經(jīng)炎是一種嚴(yán)重的疾病，可導(dǎo)致視力逐漸喪失甚至失明。如果視神經(jīng)炎癥狀出現(xiàn)或復(fù)發(fā)，最大限度地減少或防止視神經(jīng)損傷是立即就醫(yī)的主要原因之一。

臨床上常見的脫髓鞘疾病是多發(fā)性硬化（multiple sclerosis ，MS）和視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(NMOSD)。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病包括了經(jīng)典的視神經(jīng)脊髓炎（NMO）和其他相關(guān)的脫髓鞘疾病，比如MOG,MBP抗體相關(guān)的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，但隨著研究的深入，越來越多的研究者認(rèn)為MOG抗體相關(guān)疾病與經(jīng)典的NMO有著明顯的不同，認(rèn)為MOG抗體病是一類不同于NMO的疾病類型。下圖比較了MOG抗體病、NMO和多發(fā)性硬化的不同特點，有助于我們臨床鑒別診斷。備注： O N 視神經(jīng)炎 ；A DEM 急性播散性腦脊髓炎 ；LETM 長節(jié)段橫貫性脊髓炎 ； M OG-AD 髓鞘少突膠質(zhì)糖蛋白抗體病 ；NMO 視神經(jīng)脊髓炎； M S 多發(fā)性硬化癥；MRI 磁共振成像 ；C SF 腦脊液； OCBs 寡克隆帶 ；RRMS 復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 魏瑞理 編譯）

隨著人們健康意識的增強(qiáng)以及核磁共振檢查的普及，腦脫髓鞘病變的檢出率顯著增高。很多患者因為各種不適或常規(guī)體檢時，經(jīng)常會看到這樣的影像學(xué)報告或診斷：“顱內(nèi)多發(fā)脫髓鞘”、“腦白質(zhì)脫髓鞘”、“多發(fā)缺血性脫髓鞘”或“炎性脫髓鞘”等等?；颊呒凹覍偻豢吹綀蟾婢图{悶了：脫髓鞘是啥？它是一個什么??？嚴(yán)不嚴(yán)重？畢竟“脫髓鞘”不像“感冒發(fā)燒、糖尿病、高血壓”那樣常見，也不像“腦梗塞、腦出血”那樣被老百姓所熟悉，這個時候就開始網(wǎng)上查問度娘這一查不要緊，有1480萬條相關(guān)結(jié)果！有介紹脫髓鞘這個疾病知識的，更有很多介紹這個病的嚴(yán)重性、危害性，甚至有很多治療不及時，會危及生命等等的報道。這下不得了，于是帶著恐慌和焦慮，帶著“這種病嚴(yán)不嚴(yán)重、能不能治、進(jìn)展下去會怎樣”的擔(dān)心，開啟了四處尋醫(yī)問藥的歷程，有的甚至被某些不科學(xué)信息誤導(dǎo)，被不正規(guī)的醫(yī)療單位利用而上當(dāng)受騙。今天我就和大家聊一聊介紹一下脫髓鞘相關(guān)的知識，希望能對大家有所幫助！脫髓鞘實際上是一種病理上的概念，指的是大腦皮層下的白質(zhì)纖維發(fā)生髓鞘的脫失，是說大腦發(fā)生了結(jié)構(gòu)性改變。打個比方，神經(jīng)纖維就像電線，髓鞘就像電線皮，軸索就像電線芯，髓鞘（電線皮）包裹在軸索（電線芯）外周形成多層結(jié)構(gòu)，起到保護(hù)神經(jīng)、營養(yǎng)神經(jīng)、傳導(dǎo)神經(jīng)沖動等重要作用。髓鞘脫失的原因有很多，包括先天代謝性和后天獲得性。先天代謝性脫髓鞘主要指的腦白質(zhì)營養(yǎng)不良，以兒童青少年起病居多，這類疾病脫髓鞘在影像上多呈廣泛對稱性，不是今天我們討論的重點。后天性獲得性脫髓鞘的病因又有很多種，包括缺血、炎癥、感染、代謝、中毒、外傷等。更多見的是由高血壓、糖尿病、高血脂等造成的微小血管病變引起缺血，繼而導(dǎo)致髓鞘的脫失，也就是我們所說的缺血性脫髓鞘，其本質(zhì)是腦梗塞。這些脫髓鞘往往是個慢性的過程，一般沒有臨床癥狀，只有在做顱腦核磁檢查時才被發(fā)現(xiàn)；病灶個頭通常較小，數(shù)量上有時個別幾個，有時候也可以有不少，呈點灶狀或小片狀分布在皮層下或者深部腦白質(zhì)或者側(cè)腦室前后角旁。看?？漆t(yī)生時，如果判斷屬于這種類型的脫髓鞘，就需要對上述相關(guān)的危險因素進(jìn)行篩查、監(jiān)測和管理，并完善頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒、顱內(nèi)血管核磁等檢查，看看大中血管的情況，如果沒有比較大的斑塊，沒有明確的血管狹窄，管理危險因素（血壓、血糖、血脂、吸煙過量飲酒等）并每半年到一年復(fù)查一下就行了。有上述特點病灶，但是沒有篩查到上述危險因素的情況在臨床上也比較常見，往往給大家?guī)砝_，到底是啥原因造成的呢？其實在我們小時候都會多次接種疫苗甚至長大還會接種或加強(qiáng)一些疫苗，如狂犬疫苗、乙肝疫苗，有的冬天還會接種流感疫苗；從小到大都會經(jīng)歷過多次的病毒感染，特別常見的就是感冒。實際上接種疫苗或者感冒后腦子里就可能出現(xiàn)幾個甚至多個病灶，從本質(zhì)上講它們是炎性脫髓鞘病灶，只是人體輕的、限制性的一個免疫反應(yīng)和結(jié)果。這種脫髓鞘病灶也絕大多數(shù)是幼時留下來的，被后來體檢或者其他原因做顱腦核磁時所發(fā)現(xiàn)。如看?？漆t(yī)生，判斷屬于此種情況，就不必?fù)?dān)心了。因為這些病灶一是無癥狀性的，二是這些病灶長期穩(wěn)定存在，如果是第一次做核磁發(fā)現(xiàn)，那么第二、三年再復(fù)查比較一下，如果較前沒有增多和變化，就基本不需要管它們了。這里提醒大家不要過于糾結(jié)，希望這些病灶能夠消失，因為它們是陳舊性病變，不會消失而會穩(wěn)定一直存在；但是它們既沒有癥狀，未來也不會變成活動性病灶，所以請大家不要擔(dān)心。大家最為擔(dān)心的是會發(fā)展成多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的“脫髓鞘”，這種脫髓鞘也屬于炎癥性脫髓鞘范疇。但這兩大類脫髓鞘疾病的發(fā)病率實際上非常低，被納入去年國家公布的第一批罕見病目錄。目前其確切的病因和發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，因其具有復(fù)發(fā)和進(jìn)展性，容易引發(fā)臨床癥狀，甚至造成嚴(yán)重不良預(yù)后，需要高度關(guān)注，這也是造成大家看到核磁報告“脫髓鞘”，特別是網(wǎng)上查到可能是或者可能發(fā)展成為多發(fā)性硬化或者視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病以后，產(chǎn)生擔(dān)心焦慮不安的主要原因。這兩種類型的脫髓鞘病灶，有它們自己的一定特點：首先分布上絕大多數(shù)不對稱，多發(fā)性硬化容易出現(xiàn)在皮層下和腦室旁，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病特別容易出現(xiàn)在腦干延髓，兩者都容易累及胼胝體；除腦子以外，視神經(jīng)和脊髓也是兩者經(jīng)常累及的部位。在癥狀方面，都容易出現(xiàn)視力下降、胳膊腿麻木無力甚至是截癱、大小便的障礙等，值得注意的是視神經(jīng)脊髓炎特別容易引起頑固性的打嗝和嘔吐。這種類型的脫髓鞘必須要看?？漆t(yī)生，最好是看脫髓鞘亞專科醫(yī)生，并進(jìn)行長程的疾病管理，包括急性期處理和緩解期的預(yù)防復(fù)發(fā)治療。即便是確診為這種情況，也不要驚慌失措過度擔(dān)心，因為隨著疾病研究的不斷進(jìn)展和越來越多越有效的藥物研發(fā)上市，疾病的管理效果越來越好。當(dāng)然脫髓鞘還有其他的原因，如營養(yǎng)和代謝障礙、中毒以及其他更少見的原因，因不是本篇科普的重點，這里就不做展開介紹了。總之，當(dāng)大家遇到核磁共振報告脫髓鞘改變時，而正確的處理方式是：1.先不要過度擔(dān)心，不要病急亂投醫(yī)，更不要根據(jù)網(wǎng)上查到的相關(guān)結(jié)果自己對號入座，自己嚇唬自己。因為大家所擔(dān)心的多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病那種類型的脫髓鞘只是其中非常少見的情況；2.做好就診前準(zhǔn)備工作：整理好和醫(yī)生說的癥狀及之前診療經(jīng)過；整理好輔助檢查資料，核磁片子以及其他檢查檢驗結(jié)果；3.找?？漆t(yī)生，特別是找脫髓鞘亞專科醫(yī)生就診，遵從醫(yī)生意見，做必要的排查和處理；4.即使是診斷多發(fā)性硬化或者視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病也不要焦慮抑郁、喪失信心，目前可以用于治療的藥物很多且效果很好，只要積極面對、早期診治、遵從醫(yī)囑、科學(xué)管理，絕大多數(shù)情況下病情都可得到非常好控制，而大多數(shù)患者也都可以回歸正常工作和生活！

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）是我國常見的中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病。視神經(jīng)炎、長脊髓節(jié)段脊髓炎、極后區(qū)綜合征（嚴(yán)重呃逆、惡心嘔吐）、下丘腦和腦干以及大腦半球病變是其6大核心表現(xiàn)。幾乎100%患者反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。許多NMOSD患者出現(xiàn)嚴(yán)重瘙癢和疼痛癥狀，導(dǎo)致睡眠障礙、抑郁、焦慮甚至自殺，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。瘙癢是一種引起機(jī)體產(chǎn)生搔抓欲望的不舒服的皮膚感覺。對我國64例NMOSD患者研究表明38例（64.4%）患者出現(xiàn)瘙癢癥狀，搔抓并不能緩解瘙癢，常導(dǎo)致局部皮膚抓痕，有時觸及瘙癢部位可引起疼痛。其中26例瘙癢在急性脊髓炎復(fù)發(fā)前或同時出現(xiàn)，6例在脊髓炎恢復(fù)后出現(xiàn)，瘙癢呈持續(xù)性或發(fā)作性。大部分患者激素沖擊治療后瘙癢緩解，但2例患者持續(xù)存在瘙癢癥狀。并且瘙癢部位多和脊髓病變部位一致，如頸髓病變多表現(xiàn)面部和頸部瘙癢，少部分瘙癢部位和病變無關(guān)如在臀部和下肢出現(xiàn)。故瘙癢是NMOSD常見和比較獨特的癥狀，患者突然出現(xiàn)瘙癢，應(yīng)注意可能是復(fù)發(fā)的先兆，應(yīng)及時就診。NMOSD瘙癢治療：首先要長期使用免疫抑制劑預(yù)防NMOSD復(fù)發(fā)，其次是瘙癢癥狀處理。常用抗組胺藥如撲爾敏等對NMOSD瘙癢治療無效。對輕度瘙癢可局部使用如辣椒辣素乳劑或凝膠、利多卡因凝膠、薄荷油等。中重度瘙癢可聯(lián)合口服藥物治療。常用藥物有抗癲癇藥物如加巴噴丁或普瑞巴林（加巴噴丁開始300毫克，每晚一次口服，每2-3天增加300毫克，最大劑量可達(dá)3600毫克/天。普瑞巴林75毫克，日2次，最大150毫克 日2次）。這兩種藥物副作用有頭暈、嗜睡、食欲和體重增加、便秘以及雙下肢腫脹。應(yīng)避免突然停藥。其他藥物有卡馬西平和奧卡西平、抗抑郁藥物阿米替林（開始每天晚上5-10毫克口服，逐漸增加劑量，6-8周后無效停用）、米氮平、度洛西汀。少數(shù)研究報道阿瑞吡坦、氯胺酮、美西律等有效。局部肉毒毒素注射也可選擇。疼痛也是NMOSD常見癥狀之一。83% NMOSD患者可表現(xiàn)疼痛癥狀,其中神經(jīng)病理性疼痛如痛性痙攣最常見，下肢痙攣性疼痛或骨骼肌疼痛相對少見，疼痛程度較重，并且NMOSD患者疼痛不容易控制。NMOSD神經(jīng)病理性疼痛治療藥物有抗抑郁藥物如阿米替林、度洛西汀、文拉法辛，抗癲癇藥物普瑞巴林加巴噴丁，或局部利多卡因軟膏、辣椒辣素。其次選擇卡馬西平、奧卡西平、曲馬多、羥考酮或嗎啡等。本文系任士卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。