講述人：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 趙桂憲采訪人：新聞晨報(bào)星期日周刊記者 顧箏前言：這篇稿子是我院宣傳科陳勤奮老師牽線，新聞晨報(bào)星期日周刊記者顧箏在美國期間與我相約進(jìn)行了近1個(gè)多小時(shí)的越洋電話后成稿的。顧箏記者非常關(guān)注人的健康與疾病方面，我們聊得很融洽，很合拍，相互理解，相互贊同，故我們在聊了一個(gè)多小時(shí)后就定下來了，稿子經(jīng)過我們幾次往返修改后，于2017年2月12發(fā)表在新聞晨報(bào)。今天，發(fā)在我的公眾號中，希望能夠幫助到更多的患者和家屬，再次感謝我院宣傳科陳勤奮老師和新聞晨報(bào)顧箏記者！從2008年開始，我在華山醫(yī)院做神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，主診中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病，免疫病是由于免疫系統(tǒng)失衡，往往是免疫過強(qiáng)，免疫系統(tǒng)攻擊自身的腦、脊髓等部位而發(fā)病的，在疾病過程中，情緒穩(wěn)定對疾病的穩(wěn)定起到了很重要的作用，我們在長期的臨床工作隨訪中發(fā)現(xiàn)：心理-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)是一個(gè)龐大的網(wǎng)絡(luò)，由于人體有很強(qiáng)的自我調(diào)節(jié)功能，如果人的情緒能夠保持穩(wěn)定，免疫系統(tǒng)會(huì)漸漸地趨向平穩(wěn)，可如果人煩躁、焦慮，情緒波動(dòng)很大，那么免疫系統(tǒng)的不平衡就會(huì)加劇，疾病容易復(fù)發(fā)，可以使疾病越來越嚴(yán)重。我們和風(fēng)濕科醫(yī)生觀察到的一個(gè)共同現(xiàn)象：在生病的早期，或一些患者不能對疾病有正確的認(rèn)識(shí)，不能接受自己生病這個(gè)現(xiàn)實(shí)而從心理上極度排斥疾病時(shí)，患者由于恐懼及擔(dān)憂，自身的免疫系統(tǒng)處于極度紊亂、不平衡的狀態(tài)，疾病的發(fā)作可能很重，復(fù)發(fā)也很頻繁。疾病復(fù)發(fā)，尤其在生病的前1-2年間頻率最高。而對一些心態(tài)非常好，樂觀、積極向上或能夠接納疾病，和疾病和平共處的人來講，疾病相對來說就輕很多，復(fù)發(fā)頻率明顯降低，甚至有的人不再發(fā)作。關(guān)于這點(diǎn)，我想醫(yī)生和患者及患者家屬都應(yīng)該會(huì)有深刻體會(huì)的。所以，我們的自身免疫性疾病的患者，除了疾病本身的診治，我們會(huì)在生活、心理、康復(fù)指導(dǎo)方面花更多地時(shí)間和精力，盡管這些內(nèi)容不是當(dāng)今自身免疫性疾病治療所特別重視的方面，但經(jīng)過不斷地努力和隨訪，我們正在一點(diǎn)點(diǎn)看到了希望……“醫(yī)生，我挺好的”前段時(shí)間，聽到好消息，有幾位身患免疫系統(tǒng)疾病的老病人相繼做了媽媽，作為醫(yī)生，得知自己的病人身體恢復(fù)健康，回歸到正常的生活軌道中去，真的是由衷地為他們感到高興。免疫系統(tǒng)疾病的治療并不是一個(gè)短暫的過程，我知道這些病人付出了很多努力，讓自己心態(tài)平穩(wěn)，使自己的身體也趨向健康狀態(tài)?？墒牵嗽趧偵〉臅r(shí)候，那些情緒是本能而來，怎么能控制住呢？記得五六年前，我碰到一個(gè)病人，50多歲的男性，突然出現(xiàn)了左眼視力下降的問題，之后是右眼，來到醫(yī)院檢查之后發(fā)現(xiàn)是視神經(jīng)脊髓炎。他自己開了一家飯店，這個(gè)年紀(jì)，正是上有老下有小，負(fù)擔(dān)最重的年紀(jì)，他來看病的時(shí)候，我能感到他特別焦躁不安。他的主訴很多，覺得身體上有各種各樣的不舒服，也一直在擔(dān)心，問我：醫(yī)生，怎么總看不好？我的眼睛會(huì)不會(huì)瞎掉？真的是擔(dān)心什么來什么，沒多久，他的一只眼睛就失明了。那個(gè)時(shí)候我給他調(diào)整了很多治療方案，用過很多藥物，可是治療效果并不好。病情發(fā)展得越來越嚴(yán)重，他的脊髓上發(fā)過病灶，胳膊和腿也出現(xiàn)過無法自由活動(dòng)的癥狀。在治療的過程中，我們給他換了很多種抑制免疫系統(tǒng)的藥物，我也給他做了很多疾病教育和心理疏導(dǎo)，他總是不斷地懷疑自己的疾病是否可以好？充滿了悲傷的情緒……一開始的時(shí)候，并沒有太多效果，后來似乎是時(shí)間改變了一切。過了一兩年，隨著病情沒有太多好轉(zhuǎn)，這位病人漸漸接受了生病這個(gè)事實(shí)，接受之后，他的心情也平靜多了，情緒不再像最初那么波動(dòng)。當(dāng)生病很長時(shí)間之后，他和疾病有了一種共生關(guān)系，他對自己的疾病很了解，知道如何去看顧它，對它也不再那么抵觸了。而在那之后，他的狀況也發(fā)生了變化。之前由于總是復(fù)發(fā)，他隔三岔五地就要來看病，而等到接受了之后，他來看病的頻率減少了很多，有的時(shí)候他會(huì)打電話來向我咨詢，也會(huì)和我說起他的生活狀態(tài)，他說自己現(xiàn)在不那么著急了，平時(shí)有空就在山里散散步，走走路，病情好多了，身體恢復(fù)得很不錯(cuò)。聽到他在電話里說“醫(yī)生，我挺好的”，我真的很高興。而在他這樣的病人身上，我越來越意識(shí)到人的情緒狀態(tài)對疾病的影響。在隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)病一到兩年之間，復(fù)發(fā)頻率頻繁，那是因?yàn)榛颊咭婚_始得病的時(shí)候總覺得難以接受，情緒波動(dòng)很大，而等到對疾病有所認(rèn)識(shí)，接受之后，復(fù)發(fā)頻率就會(huì)有顯著下滑。我老是給我的患者和家屬打比方：人體和疾病就像是兩個(gè)從未謀面的朋友，當(dāng)大家見面、接觸后，如果你不能理解、包容對方，很排斥對方，你們的關(guān)系好不到哪里去了，最終的結(jié)果就是他很可能就會(huì)傷害到你，而如果你能理解、包容他，和他和平共處，把他當(dāng)作你今生的朋友，接納他、好好呵護(hù)他，當(dāng)你們相處成好朋友了，疾病還會(huì)傷害你嗎？知道有這樣的影響之后，這幾年對于新病人，我做的工作中比較多的一部分就是疾病教育。我堅(jiān)持寫科普文章，發(fā)到我的公眾號（趙桂憲大夫，cactus20150101）或一些專業(yè)網(wǎng)站，碰到新病人的時(shí)候，我會(huì)讓他們先看一下我所寫的相關(guān)疾病的科普文章，我也會(huì)花時(shí)間對他們進(jìn)行疾病教育，告訴他們這個(gè)病是怎么回事，會(huì)有些什么反應(yīng)，有哪些需要注意的地方。當(dāng)一個(gè)人生病的時(shí)候，如果對自己所患的疾病不了解，確實(shí)會(huì)發(fā)慌的，對疾病有所了解后，知道自己要面對的是什么，那么心里會(huì)比較有底，不至于那么擔(dān)心害怕。在治療的過程中，我也會(huì)加大心理疏導(dǎo)的作用，雖然我并不是心理專業(yè)人士，但是多聽聽病人擔(dān)心的是什么，多和他們聊聊，對于他們放松心情，也有一定作用。有的治療太過積極前段時(shí)間，來了一位年輕的病人，她在工作中突然感到臉部發(fā)麻，在醫(yī)院做了核磁共振后，發(fā)現(xiàn)腦干上有病灶。當(dāng)時(shí)醫(yī)生認(rèn)為這非常嚴(yán)重，要立刻使用激素。病人30歲不到，她對于使用激素有點(diǎn)顧慮，就又來我們醫(yī)院看病。我給她做了細(xì)致的查體，發(fā)現(xiàn)她目前只是身體有感覺，但并沒有明確的體征顯示需要使用激素，我讓她三個(gè)月之后再做核磁共振，進(jìn)行隨訪。剛開始，病人也很著急，一直在哭，她恨不得每個(gè)月都來查一次，我告訴她這個(gè)病的原理和表現(xiàn)分別是什么，告訴她如果出現(xiàn)某些癥狀的時(shí)候，一定要盡快做核磁共振或者來找醫(yī)生，但如果沒有那些癥狀，三個(gè)月到半年隨訪沒問題。漸漸的，她就安心了，之后的隨訪反映她的癥狀并沒有增加，病情沒有惡化。就這樣，她不斷地做著隨訪，病情也很穩(wěn)定，前幾天，她還問我，以她目前的狀態(tài)，能不能結(jié)婚，能不能生寶寶，我很明確地告訴她，沒問題。我覺得作為醫(yī)生，不能冷冰冰地看病，要關(guān)注到人，給予他們心理疏導(dǎo)，但同時(shí)也要有足夠的專業(yè)知識(shí)來對付病。免疫系統(tǒng)有自我修護(hù)的功能。我們在臨床診查疾病，主要是依據(jù)病人的主訴和細(xì)致的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，結(jié)合相關(guān)的化驗(yàn)檢查來綜合判斷病情，尤其是對首次發(fā)作的中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病，是否可以給病人一個(gè)觀察的機(jī)會(huì)，通過嚴(yán)密隨訪判斷疾病的狀態(tài)，我們可以看到，如果藥物治療太過積極，有可能造成難以挽回的甚至長期的副作用。有時(shí)看到一些從輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后到我們門診就診的病人，感覺真的挺可惜的，本來很可愛、很漂亮的小女孩被激素的副作用影響得身材全部走樣，滿月臉，水牛背，長胡子，滿臉痤瘡，這樣的激素副作用我們常常能在病人身上看到，所以我們不斷在提倡，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病的治療，一定要仔細(xì)做好全面的評估工作，一定要準(zhǔn)確判斷病人的疾病狀態(tài)，一定要慎重制定每一步的治療計(jì)劃。當(dāng)然，給病人做任何決定時(shí)，醫(yī)生都是要擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的，風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)患雙方共擔(dān)的。給患者做的每一個(gè)決定是基于醫(yī)生對專業(yè)知識(shí)的掌握和對既往大量病人的隨訪的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。免疫病是個(gè)慢性病、長期的病，醫(yī)生和患者有可能要打很長時(shí)間甚至一輩子的交道，病人的信任給了醫(yī)生為病人負(fù)責(zé)、為病人冒險(xiǎn)的勇氣，我只能說：你信任，我定當(dāng)盡力。謹(jǐn)以此文與大家分享、共勉！

急性視神經(jīng)炎（ON）可作為視神經(jīng)脊髓炎（NMO）的首發(fā)癥狀。水通道蛋白4抗體（AQP4-Ab）導(dǎo)致的星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷是NMO譜系疾病主要的發(fā)病機(jī)制，NMO中發(fā)生的ON及合并血清AQP4-Ab陽性的ON定義為NMO相關(guān)性視神經(jīng)炎（NMO-ON）。NMO-ON在亞洲人群中高發(fā)，較其他類型ON表現(xiàn)為更重的視力損害及更大的復(fù)發(fā)傾向，且可因腦干或脊髓受累而致殘，需要及早診斷并加用免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)。1 發(fā)病機(jī)制及流行病學(xué)特點(diǎn) 多數(shù)NMO患者血中能檢測到一種特異性抗體，即針對水通道蛋白-4（AQP4）的自身抗體，稱為NMO-IgG。NMO-IgG特異性結(jié)合于星型膠質(zhì)細(xì)胞（ASC）表面，其靶蛋白為ASC細(xì)胞膜上的AQP4。以其病理機(jī)制為基礎(chǔ)，NMO-ON應(yīng)包括經(jīng)典NMO中發(fā)生的ON（dNMO-ON）和NMO譜系ON（NMOSD-ON），后者即AQP4-Ab陽性O(shè)N。 腦脊液（CSF）中對ASC損傷有指示意義的生物學(xué)標(biāo)記物可能對NMO有一定診斷意義，且與患者的臨床特征具有相關(guān)性，如膠質(zhì)纖維酸性蛋白的升高可能標(biāo)志病變復(fù)發(fā)。我們最近研究發(fā)現(xiàn)CSF中主要由ASC分泌的趨化因子CXCL12在NMO發(fā)病期顯著下降，且CXCL12的低水平可能預(yù)示著較差的視力預(yù)后。 在亞洲人種中，NMOSDs在CNS脫髓鞘疾病中所占比例可高達(dá)20%～48%，而在高加索人種中僅占1%～2%。NMOSDs平均發(fā)病年齡為40歲左右，但兒童和老年人也可受累，最小發(fā)病年齡可低至2歲，其男女比例約為1:9。多于85%的NMO患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)病程，女性、年長、合并其他自身免疫疾病者更易復(fù)發(fā)；妊娠晚期、產(chǎn)后（尤其在3～6個(gè)月）均可導(dǎo)致其年復(fù)發(fā)率升高。對于兒童，良好的護(hù)理?xiàng)l件及母乳喂養(yǎng)具有保護(hù)作用，而剖宮產(chǎn)出生史可能提高其罹患風(fēng)險(xiǎn)。2 臨床表現(xiàn) 在NMO-ON中，約1/3患者發(fā)病時(shí)可伴有眼痛，1/5患者表現(xiàn)為雙眼同時(shí)或序貫發(fā)病，80%患者在急性期可出現(xiàn)嚴(yán)重視力下降（<0.1），約2/3患眼最差視力可為無光感。首發(fā)為ON的患者，雙眼發(fā)病伴有嚴(yán)重視力下降（低于數(shù)指）者更易進(jìn)展為NMO。另外，NMO-ON在發(fā)病時(shí)可伴有隱匿性的腦干癥狀，如頑固性呃逆和嘔吐、眼球運(yùn)動(dòng)異常、嗜睡、痛性痙攣、神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常如多飲多尿等。如合并其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS），患者可出現(xiàn)相關(guān)癥狀，包括口干、眼干、關(guān)節(jié)腫痛、日光性皮疹等。相較于多發(fā)性硬化（MS），NMO可出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷，感覺平面更為常見。3 輔助檢查3.1 臨床及影像檢查 （1）視功能及視覺電生理檢查。在單次ON發(fā)作后，超過一半的MS患者視野可恢復(fù)正常，而NMO患者視野多顯著缺損。NMO-ON發(fā)病時(shí)約半數(shù)患者視野表現(xiàn)為中心暗點(diǎn)，由于視交叉或后視路可能受累，也可表現(xiàn)為雙顳側(cè)或同側(cè)偏盲。視覺誘發(fā)電位多表現(xiàn)為無波形或主波波幅重度降低，僅有2%的患者潛伏期延遲、波幅正?；蜉p度下降。 （2）光相干斷層掃描（OCT）檢查。對于NMO-ON，視盤及黃斑區(qū)OCT檢查所反應(yīng)出的結(jié)構(gòu)變化較視力和視野檢查更為敏感和客觀。在發(fā)病6個(gè)月之后，NMO患者盤周視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度較同病程MS患者明顯減低，以上、下象限為主；盤周RNFL丟失的程度與視力及視野缺損程度呈顯著負(fù)相關(guān)。在黃斑區(qū)，NMO-ON內(nèi)核層中出現(xiàn)的黃斑微囊樣水腫可能提示較差的視力預(yù)后。 （3）磁共振成像（MRI）檢查。眼眶MRI對于NMO-ON檢查十分必要。NMO-ON視路受累的范圍和程度顯著大于MS-ON，且病灶更傾向于累及視神經(jīng)后部及視交叉。dNMO-ON發(fā)作期視神經(jīng)血管周圍及軟腦膜可出現(xiàn)云樣、鉛線樣強(qiáng)化。此外，無脊髓癥狀的NMOSD-ON患者行脊椎MRI檢查也可能發(fā)現(xiàn)脊髓病灶。3.2 血清學(xué)檢查 （1）常規(guī)檢查。血常規(guī)及血生化檢查對于NMO沒有特異性。紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白在活動(dòng)期NMO可升高，而在MS中一般正常，如明顯升高則可能預(yù)示著腦和脊髓的嚴(yán)重病變。梅毒螺旋體、結(jié)核分枝桿菌、人自身免疫缺陷病毒抗體感染所致的視神經(jīng)病變可能導(dǎo)致類似NMO-ON的視力損害，應(yīng)予以排除。近年有研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌、肺炎衣原體和單純皰疹病毒的感染可能會(huì)增加NMOSDs的患病風(fēng)險(xiǎn)。 （2）AQP4-Ab。血清AQP4-Ab的檢測是診斷NMO-ON最重要的檢查之一，在2006年NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)中，血清AQP4-Ab陽性被列為三個(gè)支持條件之一，合并AQP4-Ab陽性的ON定義為NMOSDs。目前常用的AQP4-Ab的檢測方法有組織切片免疫熒光染色、活細(xì)胞分析法（CBA）、流式細(xì)胞法（FACS）、酶聯(lián)免疫分析法（ELISA）及放射免疫分析法等。CBA與FACS、或CBA與ELISA聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為有較高的敏感性和特異性。血清AQP4-Ab濃度水平可能與病程有關(guān)，復(fù)發(fā)ON者AQP4-Ab滴度可能高于單次病程者。 （3）結(jié)締組織病及腫瘤相關(guān)的自身免疫抗體。NMO常合并其他組織特異性或系統(tǒng)性的自身免疫疾病，或合并相關(guān)自身免疫抗體的異常。常合并的自身免疫疾病包括SS、SLE、重癥肌無力、甲狀腺功能障礙（Graves病或橋本甲狀腺炎），另外還可出現(xiàn)乳糜瀉、自身免疫性血小板減少性紫癜、惡性貧血、發(fā)作性睡病、落葉狀天皰瘡、斑禿、銀屑病、硬皮病、皰疹樣皮炎、多發(fā)性肌炎、慢性炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病變、副腫瘤綜合征和1型糖尿病。NMO-ON中合并各種血清自身免疫抗體的陽性率約為40%，顯著高于其他類型ON，其中抗核抗體（ANAs）最為常見。NMO也可作為多種腫瘤的首發(fā)癥狀，如小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、宮頸癌、平滑肌肉瘤，其原因可能是由于多種腫瘤組織可表達(dá)AQP4，因此也有研究者認(rèn)為AQP4-Ab可作為一種新的腫瘤標(biāo)記物。 （4）CSF檢查。NMO患者CSF中IgG鞘內(nèi)合成率處于低水平，且寡克隆區(qū)帶罕見。急性期CSF檢查可見細(xì)胞數(shù)增高，其中多形核細(xì)胞所占比例較大，而且可以出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，此種狀態(tài)在緩解期可持續(xù)存在。白細(xì)胞數(shù)、總蛋白、IgG、IgM、IgA和L-乳酸的濃度等多項(xiàng)指標(biāo)在NMO發(fā)作期可升高，而在緩解期顯著下降。 （5）髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體（MOG-Ab）。近期有學(xué)者報(bào)道，MOG-Ab在部分血清AQP4-Ab陰性的 NMOSDs患者中表達(dá)；MOG 抗體陽性的NMOSDs患者與AQP4-Ab陽性或兩抗體均陰性的患者相比，復(fù)發(fā)較少且預(yù)后較好。4 治療轉(zhuǎn)歸 目前NMO-ON尚不能治愈，治療目的主要是緩解發(fā)作期相關(guān)癥狀，控制復(fù)發(fā)和穩(wěn)定病情，以及后遺癥的對癥處理。 急性期NMO-ON的有效治療方案為：靜脈注射甲潑尼龍（IVMP）1g/d，連續(xù)3～5d，兒童減量。治療后如果無效，對無禁忌證者可行治療性血漿置換（TPE），總置換量為全血量的1～1.5倍；有TPE禁忌證者，可靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）。 慢性期NMO-ON的治療主要為免疫抑制劑的應(yīng)用。根據(jù)最新的NMO治療指南，口服硫唑嘌呤和靜脈滴注利妥昔單抗被推薦為一線治療方案。后者為針對B細(xì)胞表面CD20分子的單克隆抗體，對NMO-ON的治療更具特異性，最新的臨床研究表明，根據(jù)外周血CD19+或CD27+B細(xì)胞的數(shù)目進(jìn)行個(gè)性化用藥可減少80～90% NMOSDs患者的年復(fù)發(fā)率。此外，近年來有回顧性小樣本研究表明口服嗎替麥考酚酯、米托蒽醌、甲氨蝶呤對于控制NMO的復(fù)發(fā)有效。在NMO-ON中一般推薦免疫抑制劑單藥治療，如單藥治療效果不佳，也可聯(lián)合應(yīng)用激素、TPE和IVIg。需要注意的是，在應(yīng)用免疫抑制劑治療期間需定期檢測血常規(guī)及肝腎功能，以預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。諸多治療性靶點(diǎn)包括抑制補(bǔ)體蛋白、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、CD19、AQP4阻斷抗體及AQP4-IgG酶失活劑等，均處于臨床初期或臨床前期研究階段。這些研究的不斷進(jìn)展，將為NMO的治療提供新的方向。 女性產(chǎn)后可能是NMO高發(fā)期，但孕期是否預(yù)防性用藥存有爭議。利妥昔單抗為妊娠3級藥物（動(dòng)物試驗(yàn)中出現(xiàn)副作用，缺乏人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)），但有研究結(jié)果顯示，孕前小劑量（100mg）應(yīng)用對胎兒及孕婦無損傷，可能相對安全。兒童用藥方案與成人類似，急性及慢性期均可選用IVIg。 NMO-ON患者視力預(yù)后差，若不采取藥物預(yù)防，超過85%的患者可復(fù)發(fā)，43%～91%的患者至少有1只眼最終視力低于0.1。近期文獻(xiàn)報(bào)道，hrNMO-ON進(jìn)展為NMO的時(shí)間平均為55個(gè)月，顯著長于以脊髓炎起病的患者（平均時(shí)間16個(gè)月），但此結(jié)論仍需要大樣本、長時(shí)間隨訪確定。本文系徐全剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎均為復(fù)發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，復(fù)發(fā)期需積極給予激素等治療快速緩解癥狀。然而，并非每次癥狀加重均為復(fù)發(fā)，而盲目給予大劑量激素沖擊，增加患者的身體負(fù)擔(dān)。因此臨床上需注意識(shí)別假復(fù)發(fā)（癥狀波動(dòng)）：假復(fù)發(fā)是指在感染或其他導(dǎo)致體溫升高的狀態(tài)、壓力或疲勞下出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，但查體無新體征、影像學(xué)檢查無客觀病灶的證據(jù)。典型假復(fù)發(fā)癥狀一般持續(xù)<24 h，但個(gè)別情況下(如感染未控制、持續(xù)處于高溫狀態(tài)、長時(shí)間壓力較大和長期睡眠剝奪等)，也可持續(xù)超過24 h。因此，對于出現(xiàn)癥狀波動(dòng)，需盡快就醫(yī)，由?？漆t(yī)生進(jìn)行全面的體格檢查，并完善影像學(xué)檢查，若無新的病灶癥狀，即可判定為“假復(fù)發(fā)”。若不能及時(shí)就醫(yī)，治療上沒必要給予大劑量激素等急性期沖擊治療，應(yīng)積極消除引起假復(fù)發(fā)的誘因，可適當(dāng)增加原有激素用量，并配合維生素B12等營養(yǎng)神經(jīng)治療，條件允許可應(yīng)用硫辛酸、依達(dá)拉奉等具有抗炎、清除自由基作用的藥物。

在過去的十年間對視神經(jīng)脊髓炎（NMO）的病理生理學(xué)機(jī)制研究已有了長足的進(jìn)展，并且也逐漸認(rèn)識(shí)到針對疾病免疫狀態(tài)進(jìn)行的免疫療法是疾病治療的關(guān)鍵。NMO的治療包括兩個(gè)主要目標(biāo)，首先是針對急性發(fā)作期快速控制疾病的進(jìn)展和阻止神經(jīng)系統(tǒng)炎性破壞；另外一個(gè)目標(biāo)則是針對緩解期預(yù)防或減少復(fù)發(fā)以降低復(fù)發(fā)相關(guān)的致殘。針對第一個(gè)目標(biāo)的治療措施，以大劑量糖皮質(zhì)類固醇激素（Corticosteroids, 以下簡稱激素）靜脈沖擊和血漿置換為首選；后者為小劑量激素和免疫抑制劑的長期應(yīng)用。由于NMO的復(fù)發(fā)與神經(jīng)系統(tǒng)殘疾加重明顯相關(guān)，如何為NMO患者遴選緩解期治療藥物并指導(dǎo)規(guī)范化應(yīng)用，從而盡可能減少復(fù)發(fā)次數(shù)，并延緩復(fù)發(fā)導(dǎo)致的殘疾進(jìn)展顯得尤為重要。NMO的具體治療方法、常用劑量以及作用機(jī)制參見下表：治療劑量與方法作用機(jī)制急性期治療IVMP甲強(qiáng)龍1g/d, 3-5d多種免疫途徑PE隔日一次，5-7次清除AQP4抗體及細(xì)胞因子緩解期治療口服激素5-20mg/d多種免疫途徑硫唑嘌呤2mg/kg/d阻斷腺嘌呤和鳥嘌呤合成嗎替麥考酚酯2g/d抑制T/B淋巴細(xì)胞中II型次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶利妥昔單抗375mg/m2/w, 4w抗CD20，B細(xì)胞清除IVIg0.4g/kg/d, 5d多種免疫途徑米托蒽醌12mg/m2/mon, 累積劑量140mg/ m2嵌入DNA，抑制有絲分裂環(huán)磷酰胺1g/mon, 累積劑量10g抑制有絲分裂甲氨蝶呤7.5-25mg/wk葉酸拮抗劑環(huán)孢素A2-5mg/kg/d抑制T細(xì)胞注：IVMP：靜脈大劑量激素沖擊；PE：血漿置換；IVIg：靜脈用丙種球蛋白；本文系張偉赫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

1.視神經(jīng)脊髓炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)特征為長脊髓炎性脫髓鞘病灶，長度一般大于3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹、嚴(yán)重者可見空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化。頸段病灶可向上延伸至延髓下部?；謴?fù)期病灶處脊髓可萎縮。而多發(fā)性硬化的脊髓病灶長度小于2個(gè)椎體節(jié)段，病灶主要位于白質(zhì)，急性期脊髓腫脹和緩解期脊髓萎縮不顯著。2.視神經(jīng)脊髓炎受累視神經(jīng)表現(xiàn)為腫脹增粗，視神經(jīng)鞘膜呈長T1 、長T2 信號。病理證明由于視神經(jīng)炎癥反應(yīng)，引起局部腦脊液循環(huán)受阻，從而導(dǎo)致T2加權(quán)像呈“軌道樣”高信號。在部分無視力減退的患者中，依然存在著相似的表現(xiàn)。隨著病程的延長，部分患者視神經(jīng)可見到點(diǎn)狀高信號改變。增強(qiáng)掃描可見受累視神經(jīng)有小條狀強(qiáng)化表現(xiàn)。3.超過半數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者最初腦MRI檢查正常，但在以后MRI復(fù)查中發(fā)現(xiàn)異常非特異性病灶，這些病灶多數(shù)較小和非特異性，不符合MS標(biāo)準(zhǔn)，少部分布在半球，融合至皮質(zhì)下區(qū)，一些病灶位于下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍、大腦腳等，腦內(nèi)這些病灶通常不強(qiáng)化。

NMO為具有復(fù)發(fā)傾向的炎性脫髓鞘疾病，病情進(jìn)展快，預(yù)后不良。5年內(nèi)約有半數(shù)患者至少1只眼失明，或無法獨(dú)立行走，終生致殘。早期選擇合理的治療藥物和方案有利于改善病情，提高患者生活質(zhì)量。在急性發(fā)作期，推薦大劑量激素3-5d的沖擊治療，對于激素治療抵抗患者，可行血漿置換或靜脈用免疫球蛋白治療。病情穩(wěn)定后，患者可序貫口服硫唑嘌呤聯(lián)合強(qiáng)的松以預(yù)防復(fù)發(fā)，麥考酚酯可以作為硫唑嘌呤不耐受患者的替代治療。也可以間斷(1-3月)甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺或醚托蒽醌沖擊治療、或靜脈用免疫球蛋白治療。免疫調(diào)節(jié)劑，如利妥昔單抗和乙酰格拉默也可嘗試用于預(yù)防NMO復(fù)發(fā)的治療。但不建議用干擾素B預(yù)防NMO的復(fù)發(fā)治療。需要指出的是以上治療方案目前均缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化原則，應(yīng)注意患者對藥物治療的有效性和不良反應(yīng)，以便改換或修正治療方案。

橋腦，延髓背側(cè)，近四腦室周圍是視神經(jīng)脊髓炎（NMO）的好發(fā)部位。這些部位也是“嘔吐中樞”。一旦這些部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，很可能會(huì)出現(xiàn)頑固性惡心，嘔吐，呃逆，咳嗽，癥狀難以控制。內(nèi)科檢查，如胃腸鏡，腹部B超或CT均不會(huì)有異常發(fā)現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)查頭顱MRI，以明確是與NMO相關(guān)。事實(shí)上，臨床上很多NMO病人在追溯既往病史時(shí)，都曾經(jīng)有上述癥狀的發(fā)生。呃逆，嘔吐可以是NMO的首發(fā)癥狀甚至是復(fù)發(fā)時(shí)的唯一癥狀。 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 全超

Differentiate of diagnosis and treatment at early stages in neuromyelitis optica and multiple sclerosis 吳衛(wèi)平作者單位：100853，北京，解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科Department of Nan-lou Neurology，Chinese PLA general hospital.Email：wuwp@vip.sina.com視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。1884 年首先由Eugène Devic報(bào)告，故又稱為Devic病。視神經(jīng)脊髓炎在亞洲人中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病中較為多見，而歐美人則以經(jīng)典型多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，多發(fā)性硬化）較多。近年研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）抗體（NMO-IgG）為視神經(jīng)脊髓炎較為特異性的免疫學(xué)標(biāo)志物，對視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化具有鑒別診斷價(jià)值〔1.2〕。不論在種族分布、免疫學(xué)機(jī)制、病理改變、臨床表現(xiàn)和影像改變，以及治療和預(yù)后等方面，視神經(jīng)脊髓炎均與多發(fā)性硬化不同，應(yīng)在疾病早期進(jìn)行鑒別，并區(qū)別治療視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化。一、臨床表現(xiàn)和預(yù)后不同我國絕大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎為復(fù)發(fā)型，此型患者女性遠(yuǎn)高于男性，女男比例可高達(dá)10∶1，筆者的研究資料約為12.50∶1，遠(yuǎn)高于多發(fā)性硬化女男比例（2∶1）。視神經(jīng)脊髓炎患者臨床主要表現(xiàn)為視力障礙和脊髓炎，其神經(jīng)功能障礙程度顯著重于多發(fā)性硬化，視力急劇下降甚至失明，雙側(cè)下肢癱瘓和尿潴留及感覺障礙，不但發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重，且預(yù)后較差，許多患者遺留顯著視力障礙甚至失明，以及雙側(cè)下肢功能障礙。視神經(jīng)脊髓炎患者的視力障礙對大劑量甲潑尼龍沖擊治療的效果較多發(fā)性硬化差。約15%視神經(jīng)脊髓炎患者存在視神經(jīng)和脊髓以外的癥狀，如腦病表現(xiàn)、下丘腦和腦干癥狀。雖然，大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者預(yù)后不如多發(fā)性硬化，但較少進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型。視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)頻率顯著高于經(jīng)典多發(fā)性硬化，部分患者在疾病早期即呈叢集性復(fù)發(fā)，1年復(fù)發(fā)率約為60、3年復(fù)發(fā)率可達(dá)90%[3]，如何防治視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)是神經(jīng)科醫(yī)師需要面對的嚴(yán)重挑戰(zhàn)。視神經(jīng)脊髓炎在妊娠期間更易復(fù)發(fā)，而多發(fā)性硬化則易在分娩后復(fù)發(fā)。西方國家的部分視神經(jīng)脊髓炎患者為單時(shí)相病程，一般雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎同時(shí)或相繼發(fā)病，男女比例相似[3]。單時(shí)相視神經(jīng)脊髓炎患者的神經(jīng)功能障礙較復(fù)發(fā)型患者更嚴(yán)重，約50%單時(shí)相視神經(jīng)脊髓炎患者遺留至少單眼盲，另一眼視力顯著下降，而復(fù)發(fā)型患者約28%遺留單眼盲[3]。約50%復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者發(fā)病5年后不能獨(dú)立行走[3，4]。部分視神經(jīng)脊髓炎患者可伴發(fā)其他自身免疫性疾病，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進(jìn)、橋本病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、惡性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。視神經(jīng)脊髓炎亦可伴有血清其他自身免疫抗體水平升高，如抗核抗體（antinuclear antibodies，ANAs）、抗SSA及抗SSB抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性等。部分視神經(jīng)脊髓炎還可伴有內(nèi)分泌功能紊亂（Vernant綜合征）。1997年首先由Vernant等[5]報(bào)告8例女性復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者，其中7例在視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)時(shí)閉經(jīng)、3例血清泌乳素水平升高并異常泌乳、1例發(fā)生尿崩癥、3例可能因下丘腦功能障礙而引起肥胖和貪食；頭部增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)3例下丘腦和垂體呈部分強(qiáng)化。另有文獻(xiàn)報(bào)道2例復(fù)發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者嗜睡、低血鈉和低體溫，MRI檢查提示下丘腦病灶[6]。二、MRI表現(xiàn)不同視神經(jīng)脊髓炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為長脊髓炎性脫髓鞘病灶，長度一般大于3個(gè)椎體節(jié)段，多位于頸髓和胸髓，橫斷面成像病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。急性期病灶部位脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化，頸髓病灶可向上延伸至延髓下部；恢復(fù)期病灶部位脊髓可萎縮。這種長脊髓脫髓鞘改變的患者，其血清NMO-IgG抗體陽性檢出率較高。近年的MRI研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)脊髓炎患者可存在腦內(nèi)病灶，但這種病灶不符合多發(fā)性硬化病灶的特點(diǎn)。約半數(shù)患者發(fā)病初期頭部MRI檢查無異常，但在以后的復(fù)查過程中可發(fā)現(xiàn)異常病灶，這些病灶多為非特異性病變，其中少部分位于大腦半球，融合至皮質(zhì)下區(qū)，另一些病灶分布于下丘腦、丘腦、第三或第四腦室周圍、大腦腳等；與多發(fā)性硬化不同的是，增強(qiáng)MRI掃描這些腦內(nèi)病灶不強(qiáng)化。但下丘腦、第三或第四腦室周圍病灶可高表達(dá)AQP4，提示這些病變可能與水通道有關(guān)。圖1 多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎脊髓MRI所見 上圖為多發(fā)性硬化。橫斷面掃描T2加權(quán)像顯示病灶位于脊髓周圍，較局限，矢狀位示病灶小于2個(gè)椎體節(jié)段 下圖為視神經(jīng)脊髓炎。橫斷面掃描T2加權(quán)像顯示病灶位于脊髓中央，矢狀位示病灶較長，大于3個(gè)椎體節(jié)段Fig 1 Spinal cord MRI findings of MS and NMO. (up) MS. Axial T2WI MR showed that lessons located in periphery of spinal cord and sagital T2WI MR showed that lessons were less than 2 segments of vertebral body.(lower) NMO. Axial T2WI MR showed that lessons located in centrol of spinal cord and sagital T2WI MR showed that lessons were longer than 3 segments of vertebral body三、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不同1 血清學(xué)檢測 （1）NMO-IgG：為視神經(jīng)脊髓炎的特異性自身抗體標(biāo)志物，多于血-腦脊液屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突處表達(dá)。多發(fā)性硬化患者血清NMO-IgG多呈陰性，因此血清NMO-IgG陽性為視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化鑒別的重要依據(jù)。此外，視神經(jīng)脊髓炎患者血清NMO-IgG強(qiáng)陽性提示其復(fù)發(fā)可能性較大，應(yīng)予以免疫抑制劑進(jìn)行預(yù)防治療。NMO-IgG檢測方法有多種，以細(xì)胞轉(zhuǎn)染間接免疫熒光法檢測的靈敏度和特異性較高。（2）膠質(zhì)纖維酸性蛋白：該標(biāo)志物對鑒別視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化有一定臨床意義，視神經(jīng)脊髓炎急性期血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）表達(dá)水平明顯升高，而多發(fā)性硬化患者急性期大多正常。因此，血清GFAP也可能是視神經(jīng)脊髓炎的生物學(xué)標(biāo)志。（3）其他自身免疫性抗體：我們的一項(xiàng)臨床研究表明，視神經(jīng)脊髓炎患者血清ANAs陽性檢出率為44.44%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗著絲?？贵w（ACA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體的陽性檢出率分別為35.80%（29/81）、6.17%（5/81）、1.23%（1/81）、24.69%（20/81）和8.64%（7/81），而多發(fā)性硬化組僅1例患者ANAs陽性（1/49）。2 腦脊液檢查 大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液指標(biāo)呈現(xiàn)異常變化，約79%患者腦脊液白細(xì)胞總數(shù)＞50×106/L,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液白細(xì)胞總數(shù)甚至可達(dá)2000×106/L。視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液?？梢娭行粤＜?xì)胞，甚至嗜酸性粒細(xì)胞；而多發(fā)性硬化患者復(fù)發(fā)期腦脊液白細(xì)胞總數(shù)多于正常值范圍，最高者一般＜50×106/ L。但視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液寡克窿區(qū)帶陽性檢出率（＜20%）顯著低于多發(fā)性硬化（西方國家約為85%）。此外，多發(fā)性硬化患者腦脊液IgG指數(shù)常增高，而視神經(jīng)脊髓炎患者一般于正常范圍。視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液的這些變化，可與多發(fā)性硬化相鑒別。表1 視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化臨床及實(shí)驗(yàn)室鑒別特點(diǎn)Table 1 characteristics of clinical and laboratory in NMO and MS鑒別點(diǎn)視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化種族以亞洲人群高發(fā)西方人群高發(fā)前驅(qū)感染或預(yù)防接種史多無多有，可為誘發(fā)因素發(fā)病年齡任何年齡，以壯年高發(fā)兒童和＞50歲人群少見，青年好發(fā)性別（女：男）（5～10）︰12︰1嚴(yán)重程度中至重度多見輕至中度多見發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙不致盲臨床病程＞85％為復(fù)發(fā)型，較少進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時(shí)相型85％為復(fù)發(fā)緩解型，大多進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型，15％為原發(fā)進(jìn)展型血清NMO-IgG通常陽性通常陰性腦脊液細(xì)胞數(shù)約4/5患者白細(xì)胞總數(shù)＞5×106/L；1/3患者白細(xì)胞＞50×106/L；中性粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞大多數(shù)正常，白細(xì)胞總數(shù)一般＜50×106/ L，以淋巴細(xì)胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性約20％約85％IgG指數(shù)多正常多升高脊髓MRI長脊髓病灶＞3個(gè)椎體節(jié)段，MRI橫斷面成像脊髓病灶多位于脊髓中央，可強(qiáng)化脊髓病灶＜2個(gè)椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強(qiáng)化頭部MRI多無異?；虿≡畛庶c(diǎn)片狀，位于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強(qiáng)化病灶位于側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強(qiáng)化四、診斷標(biāo)準(zhǔn)不同視神經(jīng)脊髓炎的診斷應(yīng)參考Wingerchuk 2006年版的視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。新版的視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)刪除了“無除視神經(jīng)和脊髓以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)”的必要條件，增加了血清學(xué)NMO-IgG檢測陽性的支持條件。對相同的視神經(jīng)脊髓炎患者，老版診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為85%、特異度僅48%，而新版診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為94%、特異度96%。多發(fā)性硬化的診斷應(yīng)參考2010年公布的McDonald 多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。表2 2006年改版的Wingerchuck 視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件視神經(jīng)炎急性脊髓炎支持條件至少滿足2條脊髓MRI病灶長于3個(gè)椎體節(jié)段頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)NMO-IgG血清學(xué)檢測陽性表3 2010年McDonald 多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)診斷多發(fā)性硬化所需附加資料≥2次發(fā)作a；具有≥2個(gè)以上客觀臨床證據(jù)的病變或者存在1個(gè)客觀臨床證據(jù)的病變同時(shí)伴有既往發(fā)作b合理的病史證據(jù)無c≥2次發(fā)作a；具有1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù) 具有以下證明病變空間多發(fā)（DIS）的證據(jù)： 在CNS的4個(gè)多發(fā)性硬化典型區(qū)域（腦室周圍、近皮質(zhì)、幕下和脊髓）d中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病變；或者等待以后涉及CNS不同部位病變的臨床發(fā)作a1次發(fā)作a；具有≥2個(gè)病變的客觀臨床證據(jù) 具有以下證明病變時(shí)間多發(fā)（DIT）的證據(jù)： 在任何時(shí)間同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)的與非增強(qiáng)的病變；或者在隨后的MRI檢查可見新的T2和/或釓增強(qiáng)病變（一或多個(gè)），不考慮參考基線MRI的時(shí)間性；或者等待第二次臨床發(fā)作a有1次發(fā)作a；存在1個(gè)病變的客觀臨床證據(jù)（臨床孤立綜合征）具有以下證明病變空間及時(shí)間多發(fā)的證據(jù)：空間多發(fā)的證據(jù)；同前DIS；時(shí)間多發(fā)的證據(jù)；同前DIT；提示多發(fā)性硬化的隱匿神經(jīng)功能障礙進(jìn)展（原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化） 疾病進(jìn)展1年（回顧性或前瞻性確定）同時(shí)具有下列三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的兩項(xiàng)d： 1. 腦病變的空間多發(fā)證據(jù)；根據(jù)多發(fā)性硬化特征性的病變區(qū)域（腦室周圍圍、近皮質(zhì)或幕下）≥1個(gè)T2病變； 2. 脊髓病變的空間多發(fā)證據(jù)：脊髓≥2個(gè)T2病變； 3. 腦脊液陽性（等電聚焦電泳的寡克隆帶證據(jù)和／或IgG指數(shù)增高）多發(fā)性硬化：完全符合標(biāo)準(zhǔn)，其他疾病不能更好的解釋臨床表現(xiàn)。可能多發(fā)性硬化（Possible 多發(fā)性硬化）：不完全符合標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)懷疑多發(fā)性硬化。非多發(fā)性硬化（Not 多發(fā)性硬化）：在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷。a. 一次發(fā)作（復(fù)發(fā)；惡化）：系指由患者描述或客觀觀察到的一次CNS急性炎性脫髓鞘典型事件，現(xiàn)在或既往的發(fā)作，至少持續(xù)24小時(shí)，且無發(fā)熱或感染。臨床發(fā)作要有同時(shí)期客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄，這對于某些符合多發(fā)性硬化癥狀和演變的過去事件，但無客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見記載，能提供一個(gè)先前脫髓鞘事件的合理證據(jù)。然而，有關(guān)發(fā)作性癥狀（既往或現(xiàn)在）的報(bào)告應(yīng)該由至少24小時(shí)以上的多次發(fā)作組成。在做出多發(fā)性硬化確診前，必須至少要有一次發(fā)作由客觀檢查所證實(shí)，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查所證實(shí)，在自述先前有視力功能障礙的患者由視覺誘發(fā)電位反應(yīng)所證實(shí)，或MRI檢查發(fā)現(xiàn)CNS存在能夠解釋既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的脫髓鞘責(zé)任病變。b. 臨床診斷：根據(jù)2次發(fā)作的客觀臨床所見是最可靠的。一次既往發(fā)作的合理病史證據(jù)，在缺乏客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的情況下，可以包括癥狀的病史事件和先前炎性脫髓鞘事件的演變特征等證據(jù)；然而，必須至少有一次發(fā)作是由客觀所見支持。c. 不需要額外的檢查。但是，最好任何多發(fā)性硬化的診斷都能在影像的協(xié)助下基于這些標(biāo)準(zhǔn)而做出。如果影像或其他檢測（例如，腦脊液）已實(shí)施并呈陰性結(jié)果，在做出多發(fā)性硬化診斷前需要極為謹(jǐn)慎，并必須考慮其他診斷。客觀證據(jù)必須存在并支持多發(fā)性硬化診斷，同時(shí)找不到更合理的疾病解釋臨床表現(xiàn)。d. 釓增強(qiáng)病變并非必需；癥狀性病變不包括腦干或脊髓癥候者（以除外早期視神經(jīng)脊髓炎）。五、視神經(jīng)脊髓炎的治療原則應(yīng)與多發(fā)性硬化有所區(qū)別1 急性期治療 （1）糖皮質(zhì)激素：多發(fā)性硬化患者糖皮質(zhì)激素治療的原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長時(shí)間應(yīng)用，常采用甲潑尼龍沖擊療法。例如：從1g/d開始，靜脈滴注3～4h，連續(xù)治療3d，之后劑量呈階梯式依次減半，每一劑量應(yīng)用2～3d，直至＜120mg/d，改為維持劑量60～80mg/d口服，1次/d，每一治療劑量邊連用2～3d，繼續(xù)階梯式依次減半，直至停藥，總療程＜3～4周。但是，相當(dāng)一部分視神經(jīng)脊髓炎患者具有激素依賴性，在減量的過程中或停藥速度過快時(shí)均可能使病情加重。因此，對激素依賴性患者激素減量過程應(yīng)緩慢，可每周減5mg，至維持劑量（15～20mg/d），小劑量激素維持時(shí)間應(yīng)較多發(fā)性硬化要長一些，可小劑量維持?jǐn)?shù)月。（2）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIg）：IVIg治療多發(fā)性硬化的總體療效至今仍不明確，僅適用于對糖皮質(zhì)激素治療不能耐受或妊娠或產(chǎn)后患者。IVIg治療視神經(jīng)脊髓炎的療效可能略強(qiáng)于多發(fā)性硬化，對激素?zé)o效者可試用。（3）血漿置換：對激素治療無效的視神經(jīng)脊髓炎患者血漿置換療法可能有效，特別是復(fù)發(fā)早期應(yīng)用，患者可于2次血漿置換后癥狀明顯改善。進(jìn)一步證實(shí)，視神經(jīng)脊髓炎體液免疫機(jī)制的重要性，去除血漿中的抗體、免疫復(fù)合物及被激活的補(bǔ)體，可減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應(yīng)。一般建議置換3～5次，每次用2～3L血漿，大多數(shù)患者可于治療1～2次后見效。但血漿置換對多發(fā)性硬化的療效尚不明確。2 緩解期治療 旨在預(yù)防復(fù)發(fā)和控制疾病進(jìn)展。（1）疾病修正治療（disease modifying therapy，DMT）：多發(fā)性硬化患者對DMT有效。迄今為至，美國食品與藥品管理局（FDA）已批準(zhǔn)7種治療多發(fā)性硬化的DMT藥物，其中一線藥物包括β-干擾素[干擾素β-1a（Rebif）、干擾素β-1b（Betaseron）、干擾素β-1a（Avonex）]，醋酸格列默（Copaxone ，glatiramer acetate，GA），芬戈莫德（Gilenia ，fingolimod，F(xiàn)TY720）；二線藥物有那他珠單抗（natalizumab，Tysabri）和米托蒽醌（mitoxantrone）。目前中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已經(jīng)批準(zhǔn)兩種DMT一線藥物應(yīng)用于臨床，即2003年批準(zhǔn)的干擾素β-1a[商品名：利比（Rebif）]）和2010年批準(zhǔn)的干擾素β-1b [商品名：倍泰龍（Betaseron）]。但與多發(fā)性硬化不同，干擾素-β預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)療效欠佳，不推薦臨床應(yīng)用【9】。我們曾有4例視神經(jīng)脊髓炎患者以干擾素-β預(yù)防復(fù)發(fā)，與治療前相比，患者復(fù)發(fā)次數(shù)未減少，甚至復(fù)發(fā)次數(shù)增加，其中1例干擾素-β治療無效輔助那他珠單抗靜脈滴注（1次/月），仍不能預(yù)防復(fù)發(fā)。對于體液免疫介導(dǎo)的抗體依賴性自身免疫性疾病可能不適用干擾素-β和那他珠單抗。（2）免疫抑制劑：適用于視神經(jīng)脊髓炎，治療藥物包括硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢素A、FK506、來氟米特等。硫唑嘌呤[2～3mg/（kg·d）] 單用或與強(qiáng)的松[（1 mg/（kg·d）]聯(lián)合應(yīng)用疾病控制有效時(shí)間可超過18個(gè)月，對于血清NMO-IgG陽性患者應(yīng)長期應(yīng)用免疫抑制劑，防止復(fù)發(fā)。其他免疫抑制劑可選擇萊氟米特、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。亦有文獻(xiàn)報(bào)道每月1次靜脈滴注米托蒽醌（12mg/m2）連續(xù)治療6個(gè)月，然后擬為每3個(gè)月1次再治療3次，對預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)有效。該藥物適用于反復(fù)發(fā)作且其他治療方法效果欠佳的患者，但應(yīng)注意監(jiān)測米托蒽醌的心臟毒性。（3）利妥昔單抗（rituximab）：為針對B細(xì)胞表面CD20的單克隆抗體，國內(nèi)常用于B細(xì)胞淋巴瘤的靶向治療，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病同樣有較好的療效。應(yīng)用利妥昔單抗治療RR多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，B細(xì)胞消減治療具有顯著療效，目前正進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗(yàn)。應(yīng)用方法為，靜脈滴注375mg/m2，每周1次。（4）定期IVIG治療亦適用于視神經(jīng)脊髓炎：間斷靜脈滴注大劑量免疫球蛋白是否能預(yù)防視神經(jīng)脊髓炎復(fù)發(fā)，僅有個(gè)案報(bào)道有效，尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究。綜上所述，早期鑒別視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化至關(guān)重要。對于疑似視神經(jīng)脊髓炎的患者應(yīng)及時(shí)行血清AQP4抗體檢測，早期診斷，避免采用與治療經(jīng)典多發(fā)性硬化完全相同的方法去治療視神經(jīng)脊髓炎。參考文獻(xiàn)1 Lennon VA，Wingerchuk DM，Kryzer TJ，et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004，364（9451）: 2106–21122 Lennon VA，Kryzer TJ，Pittock SJ，et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med，2005，202（4）: 473–4773 Wingerchuk DM，Weinshenker BG．Neuromyelitis optica：clinical predictors of a relapsing course and survival．Neurology，2003，60(5)：848-8534 Wingerchuk DM，Hogancamp WF，O'Brien Pc，et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's syndrome). Neurology，1999，53:1107-1114.5 Vernant JC，Cabre P，Smadja D，et al. Recurrent optic neuromyelitis with endocrinopathies: a new syndrome. Neurology，1997，45:58-64.6 Poppe AY，Lapierre Y，Melanon D，et al. Neuromyellitis optica with involvement. Mult Scler 2005;11:617-621.7 Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology，2006，66:1485-14898 Polman CH，Reingold SC，Edan G，et al. 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中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組中國免疫學(xué)會(huì)神經(jīng)免疫分會(huì)視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica ，NMO)又稱為Devic病，是免疫介導(dǎo)的主要累及視神經(jīng)和脊髓的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)炎性脫髓鞘病。視神經(jīng)脊髓炎在中國、日本等亞洲人群的CNS炎性脫髓鞘病中較多見，而在歐美西方人群中較少見。長期以來關(guān)于NMO是獨(dú)立的疾病實(shí)體，還是多發(fā)性硬化(multiple sclerosis ,MS)的亞型一直存在爭議，近年研究發(fā)現(xiàn)NMO-IgG是NMO較為特異的一項(xiàng)免疫標(biāo)志物，而NMO-IgG就是CNS水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)的抗體，AQP4分布于星形細(xì)胞足突，后者參與血腦屏障的構(gòu)成。與MS不同，NMO是以體液免疫為主，細(xì)胞免疫為輔的CNS炎性脫髓鞘病。由于NMO在免疫機(jī)制、病理改變、臨床和影像改變、治療和預(yù)后等方面均與MS有差異，故認(rèn)為NMO是不同于MS的疾病實(shí)體。因此，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的臨床癥候、影像特點(diǎn)和血清AQP4抗體早期鑒別NMO和MS，在治療上也應(yīng)有相應(yīng)區(qū)別對待。一、視神經(jīng)脊髓炎的診斷㈠臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎患者女性遠(yuǎn)高于男性，女：男比例高達(dá)5～10:1，遠(yuǎn)高于MS患者的女男比例(2:1)。NMO主要為急性視力障礙和急性脊髓損傷的臨床癥候，其初期可為單純的視神經(jīng)炎或脊髓炎，亦可兩者同時(shí)出現(xiàn)，但多數(shù)先后出現(xiàn)，間隔時(shí)間不定。視神經(jīng)炎可單眼、雙眼間隔或同時(shí)發(fā)病。多起病急，進(jìn)展快，視力下降可至失明。尤其是雙下肢癱瘓、雙側(cè)感覺障礙和尿潴留等功能障礙顯著重于MS，更容易有根性神經(jīng)痛，痛性肌痙攣和Lhermitte征。大多數(shù)患者的癥狀常在幾天內(nèi)加重或達(dá)到高峰，NMO患者視力障礙的恢復(fù)對較MS差，NMO患者的視力障礙對大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療效果較MS差。部分NMO可累及腦干，表現(xiàn)為眩暈、眼震、復(fù)視、頑固性呃逆和嘔吐、飲水嗆咳和吞咽困難。有的NMO單純?yōu)橐暽窠?jīng)與脊髓的損傷，不伴有腦內(nèi)的病灶，有的NMO在腦內(nèi)可發(fā)現(xiàn)少數(shù)脫髓鞘病灶，但又不符合MS的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)。80％~90％NMO患者呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作病程，有報(bào)導(dǎo)60％患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，90％患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。多數(shù)NMO早期的年復(fù)發(fā)率高于MS。西方的NMO有少部分為單時(shí)相病程，一般以雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎同時(shí)或相近發(fā)病(1月內(nèi))者多見于單時(shí)相NMO，單時(shí)相NMO神經(jīng)功能障礙可能常較復(fù)發(fā)型NMO重?？傮w而言，NMO的預(yù)后較MS差。多遺留顯著視力障礙及下肢功能障礙。5年內(nèi)約有半數(shù)患者單眼視力損傷較重或失明，約50%復(fù)發(fā)型NMO患者發(fā)病5年后不能獨(dú)立行走。與MS不同，NMO較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型。部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、重癥肌無力、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，血清亦可檢出其他自身免疫抗體，如抗核抗體、抗SSA/SSB抗體、抗心磷脂抗體等。但應(yīng)注意區(qū)分是原發(fā)的NMO，還是繼發(fā)的(如SLE導(dǎo)致的)視神經(jīng)脊髓損傷。（二）視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs） 系指NMO及相關(guān)疾病，多數(shù)患者血清NMO-IgG陽性，但臨床表現(xiàn)不同。1． 經(jīng)典Devic's NMO 為單時(shí)相病程的急性視神經(jīng)炎和脊髓炎，雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎同時(shí)或相近發(fā)生，病變限于視神經(jīng)和脊髓。這種單時(shí)相NMO在西方有一些報(bào)道，在亞洲很少見，中國NMO病例基本為復(fù)發(fā)型。2．復(fù)發(fā)型NMO 在亞洲較常見，反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎，與單時(shí)相NMO相比，復(fù)發(fā)型NMO女性更常見，女男比例可高達(dá)10:1，發(fā)病年齡較MS偏大，可伴有其他自身免疫疾病或自身免疫抗體陽性，預(yù)后差。復(fù)發(fā)型NMO可有腦干的輕微體征，如眼震、復(fù)視、惡心、構(gòu)音障礙和吞咽困難。在亞洲患者中，部分NMO型MS屬此型，對于脫髓鞘病變始終僅累及視神經(jīng)和脊髓，脊髓病灶長于3個(gè)椎體節(jié)段，且血清NMO-IgG 陽性患者應(yīng)考慮復(fù)發(fā)型NMO,若病變累及視神經(jīng)和脊髓，腦內(nèi)又有多發(fā)脫髓鞘病變符合MS改變，應(yīng)診斷MS。3．復(fù)發(fā)型NMO伴有不典型腦內(nèi)病灶，首次發(fā)病時(shí)NMO腦MRI多正常，但在以后病程中MRI可顯示腦內(nèi)非特異性、非典型性病灶， 這些病灶一般不強(qiáng)化，且以三腦室-導(dǎo)水管-中央管周圍型最常見。 如下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍等。多數(shù)患者血清NMO-IgG陽性。4．復(fù)發(fā)型視神經(jīng)炎或復(fù)發(fā)型急性脊髓炎（NMO高危綜合征，high-risk syndromes for NMO），反復(fù)發(fā)生的視神經(jīng)炎或反復(fù)發(fā)作的脊髓炎，血清NMO-IgG陽性率高。該型可能是NMO的早期表現(xiàn)。（三）輔助檢查1、腦脊液檢查：部分NMO患者腦脊液(CSF)檢查異常，如白細(xì)胞數(shù)略增多，少數(shù)甚至在50×106/ L以上 , 以中性粒細(xì)胞常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞；而MS復(fù)發(fā)期CSF白細(xì)胞多正常，最高者一般低于50×106/ L。NMO患者CSF寡克隆區(qū)帶陽性率(<20%)顯著低于MS患者(西方約85%)。此外，MS患者腦脊液IgG指數(shù)常增高，而NMO患者多正常。CSF這些變化與鑒別MS有一定參考意義。2、血清NMO-IgG（AQP4抗體）檢查：NMO-IgG是NMO的相對特異性自身抗體標(biāo)志物，多在血-腦屏障的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突處表達(dá)。NMO血清AQP4抗體多為陽性，MS血清AQP4抗體多為陰性；因此，NMO-IgG陽性是鑒別NMO與MS的參考依據(jù)之一。此外，NMO患者NMO-IgG強(qiáng)陽性其復(fù)發(fā)可能性較大，對NMO-IgG陽性患者應(yīng)積極給予免疫抑制劑預(yù)防治療。NMO-IgG的檢測方法有多種，以細(xì)胞轉(zhuǎn)染間接免疫熒光法檢測的靈敏度和特異性較高。3、MRI檢查NMO患者M(jìn)RI的特征性表現(xiàn)為脊髓長節(jié)段炎性脫髓鞘病灶，連續(xù)長度一般≥3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴(yán)重者可見空洞樣改變，增強(qiáng)掃描后病灶可強(qiáng)化。頸段病灶可向上延伸至延髓下部，恢復(fù)期病變處脊髓可萎縮。MS患者脊髓病灶連續(xù)長度≤2個(gè)椎體節(jié)段，病灶主要位于白質(zhì)，且常位于一側(cè)為主，急性期脊髓少有腫脹，緩解期脊髓萎縮不顯著。因此，長脊髓脫髓鞘病灶對于鑒別MS與NMO有重要參考價(jià)值。受累視神經(jīng)表現(xiàn)為腫脹增粗，視神經(jīng)鞘膜呈長T1 、長T2 信號。病理證明由于視神經(jīng)炎癥反應(yīng)，引起局部腦脊液循環(huán)受阻，從而導(dǎo)致T2加權(quán)像呈“軌道樣”高信號。在部分無視力減退的患者中，依然存在著相似的表現(xiàn)。隨著病程的延長，部分患者視神經(jīng)可見到點(diǎn)狀高信號改變。增強(qiáng)掃描可見受累視神經(jīng)有小條狀強(qiáng)化表現(xiàn)。超過半數(shù)患者最初腦MRI檢查正常，但在以后MRI復(fù)查中可發(fā)現(xiàn)異常非特異性病灶，這些病灶多數(shù)較小和非特異性，不符合MS的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，少數(shù)在皮質(zhì)下區(qū)，一些病灶位于下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍、大腦腳等。4、視覺誘發(fā)電位P100潛伏期顯著延長，有的波幅降低或引不出波形。在少數(shù)無視力障礙患者中也可見P100延長。5、血清GFAP檢查：對區(qū)別NMO和MS有一定意義， NMO的急性期GFAP常常明顯升高，而MS急性期大多正常。6. 血清其他自身免疫抗體增高，研究表明，NMO患者血清ANAs陽性率為44.4%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗著絲?？贵w（ACA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體的陽性率分別為35.8%（29/81）、6.2%（5/81）、1.2%（1/81）、24.7%（20/81）、8.6%（7/81），MS組僅1例ANAs陽性（1/49）。㈢診斷標(biāo)準(zhǔn)NMO的診斷建議采用2006年Wingerchuk修訂的NMO診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)必要條件:①視神經(jīng)炎; ②急性脊髓炎。(2)支持條件: ①脊髓MRI異常病灶≥3個(gè)椎體節(jié)段; ②頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn); ③血清NMO-IgG陽性。具備必要全部條件和支持條件中的2條，即可診斷NMO。二、視神經(jīng)脊髓炎的鑒別診斷1.主要應(yīng)與MS鑒別：主要根據(jù)兩者不同的臨床表現(xiàn)、影像改變、血清NMO-IgG以及相應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒別（表1）。2. 首次發(fā)病的視神經(jīng)炎或急性脊髓炎應(yīng)與臨床孤立綜合征（CIS）鑒別，根據(jù)發(fā)病年齡、男女比例、視神經(jīng)病灶長度及是否增粗、脊髓病灶長度、嚴(yán)重程度及預(yù)后、腦脊液白細(xì)胞及多核細(xì)胞、寡克隆區(qū)帶、IgG指數(shù)、血清NMO-IgG陽性、復(fù)發(fā)率等不同予以鑒別。其中以脊髓長病灶和NMO-IgG，嚴(yán)重程度有重要參考意義3.與Leber視神經(jīng)病、橫貫性脊髓炎、亞急性壞死性脊髓病、亞急性聯(lián)合變性、脊髓硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、梅毒性視神經(jīng)脊髓病、脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)、遺傳性痙攣性截癱、脊髓腫瘤、脊髓血管病、熱帶痙攣性癱瘓、肝性脊髓病等相鑒別。某些結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、干燥綜合癥、系統(tǒng)性血管炎等伴發(fā)的脊髓損傷，也應(yīng)注意與NMO相鑒別。表1. 視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化種族前驅(qū)感染或預(yù)防接種史亞洲人多發(fā)多無西方人多發(fā)可誘發(fā)發(fā)病年齡任何年齡，中位數(shù)39歲兒童和50歲以上少見，中位數(shù)29歲性別（女：男）5-10：12：1發(fā)病嚴(yán)重程度中重度多見輕、中度多見發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙不致盲臨床病程>85％為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時(shí)相型85％為復(fù)發(fā)－緩解型，最后多發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，15％為原發(fā)進(jìn)展型血清NMO-IgG大多陽性大多陰性腦脊液細(xì)胞多數(shù)患者白細(xì)胞>5×106/ L, 少數(shù)患者白細(xì)胞>50×106/ L, 中性粒細(xì)胞較常見，甚至可見嗜酸細(xì)胞多數(shù)正常，白細(xì)胞<50×106/ L，以淋巴細(xì)胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性較少見（約20％）常見（國外約85％）IgG指數(shù)多正常多增高脊髓MRI長脊髓病灶>3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強(qiáng)化脊髓病灶 <2個(gè)椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強(qiáng)化腦MRI無，或點(diǎn)片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導(dǎo)水管周圍，無明顯強(qiáng)化側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強(qiáng)化。三、視神經(jīng)脊髓炎的治療NMO治療應(yīng)與MS有所區(qū)別，不宜完全照搬MS的治療方法。㈠急性期治療1.糖皮質(zhì)激素采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法能加速病情緩解,一般也是按照三天遞減的方法。急性期激素治療目前的原則是：大劑量，短療程。具體方法：甲基潑尼松龍1g，靜滴1/日×3天，500mg靜滴1/日×3天， 240mg靜滴1/日×3天，120mg靜滴1/日×3天，60mg口服×3天，20mg口服1/日×3天，16mg口服1/日維持一定時(shí)間。應(yīng)注意大劑量沖擊每次靜脈滴注應(yīng)持續(xù)3-4小時(shí)，以免引起心臟副反應(yīng)。另一種方法是：甲基潑尼松龍1g靜滴1/日×3~5天，后改強(qiáng)的松60mg口服1/日×14天，以后漸減量至至每天3-4片，或隔日3-4片維持一定時(shí)間。與MS不同，有部分NMO患者對激素有一定依賴性，在減量過程中病情反復(fù)。對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，可每周減5mg,至維持量(每日3~4片)，小劑量激素維持時(shí)間應(yīng)較MS要長一些。激素治療的大部分副反應(yīng)，如電解質(zhì)的紊亂，血糖、血壓、血脂異常、上消化道出血等是可預(yù)防的，但是大劑量激素可引起的心律失常，應(yīng)注意激素沖擊速度要慢，必須密切注意。一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)處理，甚至停藥。激素治療中應(yīng)注意補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣，應(yīng)用抑酸藥。此外，應(yīng)盡量控制激素的量和療程，以預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折等并發(fā)癥。2.血漿置換有部分NMO患者對甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法反應(yīng)差，可試用血漿置換療法，可能有效。特別在早期應(yīng)用，有的進(jìn)行2次血漿置換后即有明顯改善。這進(jìn)一步證實(shí)NMO存在的體液免疫機(jī)制。有臨床試驗(yàn)表明，用激素沖擊治療無效的NMO患者，用血漿置換治療約50％仍有效，一般建議置換3~5次，每次血漿交換量在2~3 L，多數(shù)置換1~2次后見效。3.靜脈注射大劑量免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIg)對甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法反應(yīng)差的患者，可選用IVIg，從臨床經(jīng)驗(yàn)看用IVIg治療NMO較治療MS效果好。免疫球蛋白用量為0.4g/kg/d，靜滴，一般連續(xù)用5天為一個(gè)療程。4.激素聯(lián)合其他免疫抑制劑在激素沖擊治療收效不佳時(shí)，尤其合并其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯(lián)合其他免疫抑制劑治療方案。如聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，終止了病情進(jìn)展。㈡緩解期治療目的為預(yù)防復(fù)發(fā)，對于急性發(fā)作后的NMO、NMO高危綜合征及血清NMO-IgG陽性者應(yīng)早期預(yù)防治療。一線藥物包括硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯，有條件者可使用利妥昔單抗（rituximab）；二線藥物包括環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、那他珠單抗（natalizumab，tysabri)及米托蒽醌等，定期IVIG治療也可用于NMO治療。其他如環(huán)孢素A、FK506、來氟米特等免疫抑制劑也可試用。與MS不同，干擾素-β預(yù)防NMO復(fù)發(fā)療效不確定1．硫唑嘌呤 按體質(zhì)量2～3 mg/(kg·d)單用或聯(lián)合口服潑尼松〔按體質(zhì)量1 mg/(kg·d)〕，通常在硫唑嘌呤起效后（2～3個(gè)月）將潑尼松漸減量，長期用激素應(yīng)防止骨質(zhì)疏松甚至股骨頭壞死等。對于AQP4抗體陽性患者應(yīng)長期應(yīng)用免疫抑制劑，以防止復(fù)發(fā)。但部分患者用硫唑嘌呤可引起白細(xì)胞降低、胃腸道等副反應(yīng)，應(yīng)注意定期監(jiān)測血象。2．麥考酚酸莫酯 通常1～3 g/d，口服，可用于硫唑嘌呤無效或不耐受者。其副作用主要為胃腸道癥狀和增加感染機(jī)會(huì)。3．利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種針對B細(xì)胞表面CD20的單克隆抗體，國內(nèi)常用于B細(xì)胞淋巴瘤的靶向治療，該藥對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等免疫疾病同樣有較好的療效。應(yīng)用利妥昔單抗治療NMO的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示B細(xì)胞消減治療有顯著療效。用法：按體表面積375 mg/m2靜脈滴注，每周1次，連用4周；或1000 mg 靜脈滴注，共用2次（間隔2周）。4．環(huán)磷酰胺 按體質(zhì)量7～25 mg/kg 靜脈滴注，每月1次，共用6個(gè)月。可同時(shí)應(yīng)用美司鈉（uromitexan）注射，以預(yù)防出血性膀胱炎。5．米托蒽醌 按體表面積12 mg/m2 靜脈滴注，每月1次，共6個(gè)月后每3個(gè)月1次再用3次，對預(yù)防NMO復(fù)發(fā)有效，對于反復(fù)發(fā)作而其他方法治療效果不佳的NMO可選用，但應(yīng)監(jiān)測米托蒽醌的心臟毒性。6．那他珠單抗 此藥為重組α4-整合素單克隆抗體，對干擾素-β治療無效的NMO患者可能有效，但長期應(yīng)用應(yīng)注意其可能的副作用，至今在67,700例用那他株單抗治療的患者中，已報(bào)道55例患者并發(fā)進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病，其中約20%的患者死亡，其余遺留不同程度的功能障礙。7. 糖皮質(zhì)激素 對于MS緩解期治療不用糖皮質(zhì)激素，NMO是否也均不用還值得商榷，應(yīng)權(quán)衡利弊個(gè)體化治療，有部分NMO患者對糖皮質(zhì)激素有一定依賴性，對于這部分患者激素減量要比MS慢，有報(bào)道小劑量強(qiáng)的松維持治療能減少NMO復(fù)發(fā)，特別對血清其他自身免疫抗體增高的NMO更適用。也有報(bào)道定期激素沖擊，如每3月沖擊1次，能減少NMO復(fù)發(fā)，但尚無大樣本多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果。8. 間斷靜脈注射大劑量免疫球蛋白 間斷靜脈滴注大劑量免疫球蛋白是否能預(yù)防NMO復(fù)發(fā)，僅有小樣本報(bào)道有效，尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究。從理論上和經(jīng)驗(yàn)上看，以體液免疫為主的NMO,對IVIg的療效較MS好。 （三）對癥治療1. 痛性痙攣 可應(yīng)用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)痛，還可應(yīng)用普瑞巴林。2. 慢性疼痛、感覺異常等 可用阿米替林、SNRI、NaSSA、普瑞巴林等藥物。3. 抑郁焦慮 可應(yīng)用SSRI、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導(dǎo)治療。4. 乏力、疲勞 可用莫達(dá)非尼（modafinil）、金剛烷胺。5. 震顫 可應(yīng)用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6. 膀胱直腸功能障礙 尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪等；尿潴留應(yīng)導(dǎo)尿，便秘可用緩瀉藥，重者可灌腸。7. 性功能障礙 可應(yīng)用改善性功能藥物等。8. 認(rèn)知障礙 可應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑等。9.行走困難 可用中樞性鉀通道拮抗劑Dalfampridine (Ampyra)。10. 下肢痙攣性肌張力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管內(nèi)給藥，也可用肉毒毒素A。11．肢體功能訓(xùn)練 在應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)醇激素時(shí)，不應(yīng)過多活動(dòng)，以免加重骨質(zhì)疏松及股骨頭負(fù)重。當(dāng)減量到小劑量口服時(shí)，可鼓勵(lì)活動(dòng)，進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。 神經(jīng)免疫學(xué)組討論稿參考文獻(xiàn)1.Lennon VA, Wingerchuk DM, Kryzer TJ, et al. 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視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)另一種自身免疫性疾病，主要累及視神經(jīng)和脊髓，很少累及腦部。曾經(jīng)被人認(rèn)為是多發(fā)性硬化的一種變異型。二十年前，美國梅奧診所的學(xué)者從臨床對比上發(fā)現(xiàn)，兩者存在很大不同。8年前，那里的學(xué)者從患者血清中發(fā)現(xiàn)了水通道蛋白4抗體，藉此確立了視神經(jīng)髓炎是獨(dú)立于多發(fā)性硬化的另一種疾病。包括我國在內(nèi)的亞洲人、非洲人、南美洲人等呈現(xiàn)高發(fā)病率。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)炎，視神經(jīng)炎的炎性變化，患者可以視力下降，視物模糊，視野缺損，視顏色改變。眼球運(yùn)動(dòng)疼痛。脊髓炎，受損平面下的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙和括約肌功能異常。患者常有手腳麻木、疼痛，感覺過敏，胸腰部束帶感等。頸脊髓病變的患者可以出現(xiàn)呼吸苦難。診斷確診視神經(jīng)脊髓炎需要醫(yī)生根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)和完整的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，比如走路時(shí)的步態(tài)、肌肉的力量、腱反射、感覺等。此外，需要的輔助檢查包括：1.核磁共振成像檢查，以判別在視神經(jīng)、脊髓，抑或腦部有無病灶存在，數(shù)量、大小等。2.血清檢查，判斷是否存在抗水通道蛋白-4抗體，是否存在其他自身抗體，如抗核抗體、抗，以利于排除其他自身免疫性疾病。3.腰穿檢查，醫(yī)生通過這種檢查，判斷患者的腦脊液中是否存在免疫活性細(xì)胞、蛋白、抗體，以便協(xié)助醫(yī)生區(qū)別視神經(jīng)脊髓炎或多發(fā)性硬化的診斷。4.誘發(fā)電位檢查，技術(shù)人員在患者的頭皮放置接受電極，在外耳、頸部、肩部、背部等放置刺激電極，通過大腦對外界的聲音、光、觸摸等反應(yīng)，確立患者是否存在腦、脊髓和視神經(jīng)的病變。視神經(jīng)脊髓炎的治療在急性期，與多發(fā)性硬化有類似之處，治療的目的在于控制病情進(jìn)展。首選激素治療。如果激素療效不佳，可以采用免疫球蛋白或血漿交換。在緩解期，常需要激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。預(yù)后雖然視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化臨床表現(xiàn)有重疊之處，但，預(yù)后較差。5年之內(nèi)，50%的患者遺留永久性神經(jīng)功能殘疾，包括失明（單眼或雙眼），癱瘓（下肢或四肢）。所以，早期獲得正確診斷和治療至關(guān)重要。 我們在神經(jīng)免疫性疾病，特別對炎性脫髓鞘疾病的診治，在汲取國內(nèi)外腫瘤、器官移植、風(fēng)濕病等治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出適應(yīng)不同性別和年齡階段的序貫、聯(lián)合治療方案，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。使經(jīng)治的絕大多數(shù)患者收益，結(jié)婚生子、重返工作崗位、完全擺脫藥物治療不再是患者奢望。