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2019年01月03日
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王紅主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼底病科 孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)是臨床上常見的一種眼科急診，如果不及時治療，容易導(dǎo)致失明?！径x】孔源性視網(wǎng)膜脫離主要以視網(wǎng)膜裂孔形成為特征，病理解剖結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層的分離?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離的形成必須要滿足以下兩條件：第一，視網(wǎng)膜退行性變，并有裂孔的形成。第二，玻璃體變形、液化，并通過視網(wǎng)膜形成的裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間，從而致使感光細(xì)胞的營養(yǎng)受損，最終導(dǎo)致感光細(xì)胞凋亡和變性。導(dǎo)致孔源性視網(wǎng)膜脫離的危險因素主要包括年齡、近視、眼創(chuàng)傷和遺傳因素等。【癥狀】視網(wǎng)膜脫離之前有先兆癥狀，眼球運(yùn)動出現(xiàn)閃光，眼前有黑影飄動。發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時對側(cè)的視野中出現(xiàn)固定的云霧陰影，如累及黃斑，中心視力急劇下降。若視網(wǎng)膜全脫離，視力減至光感或完全喪失。【治療】孔源性視網(wǎng)膜脫離是一種十分嚴(yán)重的眼科疾病，發(fā)病急，進(jìn)展快，如不及時治療，視網(wǎng)膜細(xì)胞會發(fā)生變性和萎縮，致盲率幾乎是100%，其治療主要以手術(shù)治療為主。手術(shù)的主要治療原則是裂孔封閉和復(fù)位視網(wǎng)膜。目前常用的手術(shù)的方法是鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切除術(shù)。裂孔靠后的患者或形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR）者需行玻璃體切割術(shù)?！绢A(yù)后】許多患者即使在手術(shù)后裂孔封閉，視網(wǎng)膜得到解剖復(fù)位，術(shù)后視力也無明顯改善，說明目前手術(shù)治療可以使視網(wǎng)膜達(dá)到解剖性復(fù)位，但在術(shù)后視力功能性復(fù)位的問題上，由于受到很多因素的影響導(dǎo)致功能性復(fù)位效果不理想。影響孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)后視力恢復(fù)的因素很多，術(shù)后視力恢復(fù)與術(shù)前 PVR 分級、黃斑狀態(tài)、視網(wǎng)膜脫離時間、視網(wǎng)膜脫離范圍、年齡有關(guān)；術(shù)中因素,如各種不同手術(shù)方式、手術(shù)次數(shù)等；以及術(shù)后因素,如術(shù)后黃斑部視網(wǎng)膜前膜、黃斑出血、 黃斑水腫、黃斑色素紊亂、視神經(jīng)萎縮、屈光改變等有關(guān)。1、術(shù)前PVR程度越重,術(shù)后視力恢復(fù)越差。因?yàn)橐暰W(wǎng)膜脫離發(fā)生后，接觸性抑制喪失，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞移行，收縮，細(xì)胞增殖，形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，使視網(wǎng)膜變得僵硬、混濁、血管變形,時間越久增殖越嚴(yán)重越難復(fù)位。即使在術(shù)后視網(wǎng)膜得到解剖復(fù)位,其性狀也不能得到改善,視力恢復(fù)不理想。2、不累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離患者，術(shù)后視力恢復(fù)明顯優(yōu)于黃斑脫離組。其原因與視錐細(xì)胞損傷,光感受器萎縮,錐細(xì)胞不易再生有關(guān)。另外術(shù)前發(fā)生黃斑脫離的患者,有相當(dāng)一部分在視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后黃斑形成表面膜、皺襞、色素改變、水腫等變化,這些黃斑異常也是術(shù)后低視力的重要原因。3、視網(wǎng)膜脫離脫離時間短的患者手術(shù)后視力恢復(fù)優(yōu)于視網(wǎng)膜脫離時間長者,特別是視網(wǎng)膜脫離時間在1周內(nèi)的患者,術(shù)后視力明顯得到提高；而視網(wǎng)膜脫離持續(xù)2周以上術(shù)后視力提高者明顯下降,這說明發(fā)病2周左右是一個重要的分界線和轉(zhuǎn)折點(diǎn)。視網(wǎng)膜脫離后, 如果神經(jīng)上皮與色素上皮之交界面在感光細(xì)胞變性之前恢復(fù),則感光細(xì)胞的內(nèi)外段可以再生,恢復(fù)正常功能,當(dāng)視網(wǎng)膜長時間脫離后 Mǜller氏細(xì)胞增生阻礙外節(jié)段的修復(fù)和再生,即使視網(wǎng)膜復(fù)位,視功能也不能恢復(fù)。而脫離 1～2周的視網(wǎng)膜很少有 Mǜller氏細(xì)胞的增生，提示我們早期發(fā)現(xiàn)和治療孔源性視網(wǎng)膜的重要性。4、視網(wǎng)膜脫離范圍較大者術(shù)后視力提高比例低于視網(wǎng)膜離范圍小者。脫離在1個象限以內(nèi)的患者,手術(shù)后視力明顯提高,脫離大于1個象限者術(shù)后視力提高率明顯下降。超過1個象限的較大范圍的視網(wǎng)膜脫離,大多伴有黃斑脫離,如前所述術(shù)前的黃斑脫離將明顯影響術(shù)后的視力。另一方面視網(wǎng)膜脫離范圍超過一個象限者,眼壓將顯著降低,而持續(xù)性低眼壓可引起眼球組織和功能的破壞,從而影響術(shù)后視力的恢復(fù)。5、年齡對術(shù)后視力的影響,低年齡組患者中術(shù)后視力提高者居多。這可能與老年人的玻璃體和視網(wǎng)膜常有變性有關(guān)。視網(wǎng)膜變性 ( 囊樣變性、網(wǎng)格狀變性等)導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄,在視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后這種視網(wǎng)膜變性仍然存在,因此影響術(shù)后視力的恢復(fù)?！绢A(yù)防】對高危人群，包括近視者、有RRD 家族史者、中年人群、有白內(nèi)障手術(shù)史者需要每年定期檢查；對一只眼發(fā)生過RRD的個體，需要定期檢查另外一只眼，如果該眼發(fā)生視網(wǎng)膜周邊變性，需行激光預(yù)防性治療；對出現(xiàn) RRD 癥狀者，如飛蚊癥、黑影遮擋、閃光感等癥狀需要及時就診檢查，避免導(dǎo)致視力不可逆性的損害。2018年03月18日10127
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2018年02月25日1834
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程湧主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 眼科 什么是視網(wǎng)膜脫離？視網(wǎng)膜是我們眼睛里最重要的神經(jīng)組織，如果把眼睛比作是照相機(jī)的話，那么視網(wǎng)膜就是這個照相機(jī)的“底片”，即便這臺“眼睛”照相機(jī)的鏡頭再好，如果“底片”出現(xiàn)問題，拍出來的照片肯定是什么都看不清。因此，一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，眼前只能看到一片黑。脫離的范圍越大，黑暗的范圍也越大。更嚴(yán)重的是，脫離的時間越久，視網(wǎng)膜上面的神經(jīng)將失去營養(yǎng)，損害也越大。所以，一旦發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，需要緊急救治，越早治療越好，否則這些損害沒辦法彌補(bǔ)，患者將永遠(yuǎn)失明。哪些人容易患視網(wǎng)膜脫離？近視，特別是高度近視（近視度數(shù)>600度）的患者。由于近視的發(fā)展，人的眼球長度逐漸變長，但是眼里的視網(wǎng)膜無法變長，因此視網(wǎng)膜就被越來越薄。慢慢地，薄的地方就容易破，容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離。因此有高度近視的患者，應(yīng)盡量避免劇烈運(yùn)動，或者說是對頭部容易形成沖擊的運(yùn)動，因?yàn)檫@些沖擊更容易對原本很薄而脆弱的視網(wǎng)膜造成損傷。其次是老年的患者也容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，隨著身體的逐漸老化，眼睛也會出現(xiàn)老化，在這個過程中，“老化”的玻璃體容易把視網(wǎng)膜給拉出破孔而出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離有哪些癥狀？(1)飛蚊癥：患者多感覺眼前有黑影飄動，黑影呈煙霧狀或點(diǎn)、片狀，形態(tài)常變換，很似小蟲飛舞。要注意的是，視網(wǎng)膜脫離前會出現(xiàn)飛蚊癥加重，但是不是出現(xiàn)飛蚊癥就是視網(wǎng)膜脫離！(2)閃光感：主要感覺像是家里燈泡壞了，一直在閃，或者像是有手電筒光在閃。閃光感也可能是視網(wǎng)膜脫離的先兆，應(yīng)與飛蚊癥一樣給予足夠的重視。(3)視野改變：與視網(wǎng)膜脫離范圍相對應(yīng)的部位有視野缺損。通俗地說就是，某一個地方完全黑了，并且一直無法自行恢復(fù)或者好轉(zhuǎn)。并且隨著視網(wǎng)膜脫離范圍越大，黑的范圍也越來越大。(4)視力下降：當(dāng)脫離范圍逐漸增大時，視力就會出現(xiàn)顯著下降，并且多是幾天迅速地視力下降。出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離怎么辦？一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療，否則時間拖地越久，造成的永久性損傷就越大。在無法馬上到心儀醫(yī)院就診前，應(yīng)盡量減少活動，在床上閉眼平躺，可有效防止視網(wǎng)膜脫離更大范圍。視網(wǎng)膜脫離的分類(1)孔源性視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于老年人、高度近視、眼外傷等人群，早期多是形成視網(wǎng)膜裂孔，就是視網(wǎng)膜上破了一個小洞，但是沒有及時發(fā)現(xiàn)，所以小洞里開始“漏水”，視網(wǎng)膜就開始出現(xiàn)脫離。早期的視網(wǎng)膜裂孔，如果及時發(fā)現(xiàn)的，可直接進(jìn)行激光封閉裂孔，簡單快捷，也省去開刀的痛苦。(2)牽拉性視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于糖尿病、各種出血疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等疾病。這些全身病引起的眼里的病變發(fā)展，形成許多不好增殖膜，這些膜就會拉著視網(wǎng)膜，把視網(wǎng)膜給拉掉。(3)滲出性視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于全身病如葡萄膜炎、惡性高血壓、coat’s病等引起，通俗地說就是這些全身病，引起眼里血管出現(xiàn)問題，這些血管里的“水”慢慢漏在視網(wǎng)膜的下面，把視網(wǎng)膜給“托”起來。本文系程湧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月05日9664
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周強(qiáng)主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 對于孔源性視網(wǎng)膜脫離，它的主要原因是視網(wǎng)膜和玻璃體共同作用的一個結(jié)果。由于視網(wǎng)膜在某些原因情況下，比如高度近視，視網(wǎng)膜會發(fā)生萎縮、變性或者是由于玻璃體牽拉所導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的一個裂孔，由于玻璃體對視網(wǎng)膜裂孔邊緣的牽拉，使得液化的玻璃體通過裂孔進(jìn)入到視網(wǎng)膜之下，從而使得視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮和色素上皮之間發(fā)生了一種分離。因此稱之為孔源性視網(wǎng)膜脫離。 本文系周強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月28日3482
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鄒宸主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 1. 概述：黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離是孔源性視網(wǎng)膜脫離中較為特殊的一種，其裂孔發(fā)生的部位正巧位于黃斑處，故得名。黃斑位于視網(wǎng)膜最中央的位置，承擔(dān)了人眼90%以上的視覺功能。然而黃斑非常菲薄和脆弱，一旦出現(xiàn)裂孔將嚴(yán)重影響視功能，如果進(jìn)一步發(fā)展為視網(wǎng)膜脫離，則成為黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，是嚴(yán)重的致盲性眼病。如下圖眼底照相所示，黃斑處有一枚裂孔，周邊視網(wǎng)膜隆起。2. 癥狀：患者早期可有視力下降，視物變形，飛蚊癥等癥狀；隨著疾病進(jìn)展，視力進(jìn)一步受損，中央視野缺損；晚期可失明。3. 病因：裂孔一般認(rèn)為由視網(wǎng)膜表面膜或黃斑前玻璃體對黃斑切線或垂直方向的牽拉，以及鞏膜后葡萄腫形成玻璃體對視網(wǎng)膜垂直方向的牽拉所形成。隨著牽拉進(jìn)一步加重，以及液化的玻璃體順著裂孔流入視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離眼球壁。高度近視眼（尤其是合并后鞏膜葡萄腫）或者眼部創(chuàng)傷會增加黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。4. 檢查與診斷：散瞳后由眼科醫(yī)生通過直接檢眼鏡或裂隙燈觀察眼底，發(fā)現(xiàn)黃斑處有裂孔，周圍視網(wǎng)膜隆起即可診斷。OCT提示黃斑處神經(jīng)上皮層全程斷裂伴有周邊視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離（下圖），或B超提示視網(wǎng)膜脫離可以幫助診斷。5. 治療：本病只能通過手術(shù)治療，玻璃體切除術(shù)是唯一改善預(yù)后的方法，術(shù)中通常需要眼內(nèi)填充氣體或硅油幫助視網(wǎng)膜復(fù)位，注油者根據(jù)術(shù)后復(fù)查情況一般在半年后再次行手術(shù)取出硅油。下圖為之前同一名患者術(shù)后的眼底照相，可以看到玻璃體切除注硅油術(shù)后，視網(wǎng)膜復(fù)位。值得一提的是，手術(shù)是無法直接修補(bǔ)黃斑裂孔的（不能理解為衣服破洞了可以通過縫線補(bǔ)起來），只能創(chuàng)造一個有利于裂孔愈合或穩(wěn)定的條件，一般要數(shù)個月才能愈合，甚至部分患者最終都無法愈合，但只要裂孔邊不再翹起，視網(wǎng)膜不再脫落即視為手術(shù)成功。玻璃體切除術(shù)有關(guān)的問題請參考本人另一篇文章“玻璃體切除術(shù)相關(guān)問題”。6. 預(yù)后：本病預(yù)后較差，術(shù)后視力提升不明顯，但視物變形可有一定改善，手術(shù)主要是防止視力進(jìn)步一下降，若不做手術(shù)則很可能失明，嚴(yán)重者甚至發(fā)生眼球萎縮，不得不摘除眼球。本病有一定復(fù)發(fā)率，根據(jù)不同文獻(xiàn)的報道，復(fù)發(fā)率約為5%-10%。7. 預(yù)防：高度近視眼患者或有家族史患者因定期檢查眼底，爭取早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免眼部外傷和劇烈運(yùn)動。本文系鄒宸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月18日9871
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 1. 問（P）： 哪些人容易患孔源性視網(wǎng)膜脫離？ 答（D）： 孔源性視網(wǎng)膜脫離通常是由于外傷、近視、老年性玻璃體后脫離等多種因素形成視網(wǎng)膜裂孔，液化的玻璃體通過裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜下，繼而引發(fā)視網(wǎng)膜脫離，這種由于裂孔導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離就稱為孔源性視網(wǎng)膜脫離。 2. 問（P）：孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)病的先兆和癥狀有哪些？…… 3. 問（P）：孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)方式有哪些？…… 4， 問（P）：孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后視力能完全恢復(fù)嗎？2017年03月07日9948
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陶勇主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 視網(wǎng)膜脫落有什么征兆？ 視網(wǎng)膜脫離的征兆和表現(xiàn)包括：（1） 閃光感：多為視網(wǎng)膜脫離的最早期癥狀，其本質(zhì)是玻璃體后脫離時產(chǎn)生的視網(wǎng)膜刺激癥狀，在視網(wǎng)膜周邊1-2個象限出現(xiàn)電弧光樣癥狀，患者常能指出明確的閃光方位。 （2）飛蚊癥：亦為玻璃體后脫離的癥狀之一，也可為視網(wǎng)膜血管破裂后血細(xì)胞進(jìn)入玻璃體所致。發(fā)生閃光感和飛蚊癥不一定有視網(wǎng)膜脫離，但因其常是視網(wǎng)膜脫離的前驅(qū)癥狀，所以必須加以重視，詳查眼底，必要時三面鏡檢查，以免遺漏可能發(fā)生的視網(wǎng)膜裂孔或脫離。 （3）視野缺損與中心視力下降：當(dāng)視網(wǎng)膜脫離發(fā)生時，在最先脫離區(qū)域所對應(yīng)的方位發(fā)生視野缺損，隨視網(wǎng)膜脫離范圍增加視野缺損增大。最先發(fā)生視野缺損對應(yīng)的視網(wǎng)膜部位常是視網(wǎng)膜裂孔所在部位，這一點(diǎn)在詢問病史時很重要。視網(wǎng)膜脫離累及黃斑時，中心視力嚴(yán)重下降。偶有患者由于視網(wǎng)膜脫離發(fā)展緩慢，直至中心視力受累后才來就診，而此時已經(jīng)是陳舊性視網(wǎng)膜脫離了。2017年03月05日8276
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于潔主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 眼外傷科 視網(wǎng)膜脫離是嚴(yán)重的眼科疾病，是視網(wǎng)膜和它后面的色素上皮分層，大部分需要手術(shù)治療。手術(shù)目的是使視網(wǎng)膜重新貼附回原來的位置并且長牢固，但是并不一定能直接提高視力，術(shù)后視力與視網(wǎng)膜脫離的部位、時間長短和脫離原因等因素有密切關(guān)系。視網(wǎng)膜脫離有鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切除+眼內(nèi)氣體或硅油填充兩種手術(shù)方式，由醫(yī)生根據(jù)患者具體情況決定。玻切硅油術(shù)后病人需要保持面朝下的體位,有一定的不適，特別是對身體虛弱的老年人。無論哪種手術(shù)方式，都有一次手術(shù)不成功，二次或者多次手術(shù)可能。有些病人手術(shù)次數(shù)越多，視力越差，嚴(yán)重者有可能失明。病史長的陳舊性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)效果更不好?；颊呤欠窠邮苁中g(shù)請?jiān)诔浞謾?quán)衡利弊的情況下慎重考慮。本文系于潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月10日4340
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喻曉兵主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 眼科 1. 視網(wǎng)膜脫離這個病嚴(yán)重嗎？ 視網(wǎng)膜脫離（脫落）在眼科是急癥，建議一旦發(fā)現(xiàn)，盡早治療手術(shù)。越早治療視力恢復(fù)越好，治療晚了視力不易恢復(fù)，會導(dǎo)致失明，眼球萎縮、變小。2. 為什么會導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫落？大部分視網(wǎng)膜脫落是因?yàn)檠蹆?nèi)視網(wǎng)膜出現(xiàn)裂孔后水進(jìn)入視網(wǎng)膜下導(dǎo)致脫離。出現(xiàn)裂孔的原因有高度近視眼、近視眼、玻璃體牽拉、外傷、糖尿病等引起。需要手術(shù)治療。 少數(shù)視網(wǎng)膜脫離是沒有視網(wǎng)膜裂孔，血管疾病滲漏引起的視網(wǎng)膜下液體積聚。通常不需要手術(shù)治療，需要藥物治療。 3. 視網(wǎng)膜脫離怎么治療？有裂孔的視網(wǎng)膜脫離需要盡早手術(shù)治療。手術(shù)方法有兩大類： 一種是從眼球外面手術(shù)，鞏膜外加壓手術(shù)。這種手術(shù)在很多醫(yī)院都很少做了。我們一直堅(jiān)持適合的病人首選外加壓手術(shù)，尤其是小孩、青年人。這種手術(shù)對眼睛里面損傷小。 二是玻璃體切除術(shù)，現(xiàn)在是常規(guī)的微創(chuàng)玻璃體切除23G、25G，手術(shù)后創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。有一些病人需要眼內(nèi)注入氣體或硅油，手術(shù)后要趴著，還需要再次手術(shù)取出硅油。 4 視網(wǎng)膜脫離需要做哪些檢查？通常需要散瞳看眼底檢查，如果看不清眼底，需要做眼科超聲檢查判斷是否有視網(wǎng)膜脫落。 5 視網(wǎng)膜脫離找誰看？可以來北京醫(yī)院眼科檢查治療，視網(wǎng)膜脫離盡量急診盡早收入院手術(shù)治療。 喻曉兵主任醫(yī)師 門診 周一、周四上午 手術(shù) 周二、周五 本文系喻曉兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月16日7500
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視網(wǎng)膜脫落相關(guān)科普號
陳玲醫(yī)生的科普號
陳玲 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院
玻璃體視網(wǎng)膜疾病學(xué)科
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王紅醫(yī)生的科普號
王紅 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
眼底病科
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羅大衛(wèi)醫(yī)生的科普號
羅大衛(wèi) 副主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
眼科
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