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李加青主任醫(yī)師 中山大學(xué)中山眼科中心 眼底外科 孔源性視網(wǎng)膜脫離概述孔源性視網(wǎng)膜脫離是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層之間的分離。該病多見(jiàn)于中年或老年人，男性患者較多，常為雙眼先后發(fā)病，多數(shù)患有近視性屈光不正。其發(fā)病取決于三個(gè)因素，即視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體液化及有一足夠的拉力使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮分開(kāi)，其中視網(wǎng)膜裂孔形成是關(guān)鍵。易患因素視網(wǎng)膜脫離與許多因素有關(guān)，有些因素極易導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，因而被稱為易患因素。主要有：①近視眼：易產(chǎn)生玻璃體變性及后脫離，同時(shí)周邊視網(wǎng)膜薄弱，常出現(xiàn)格子樣變性和囊樣變性，在玻璃體的牽引下很容易形成視網(wǎng)膜裂孔進(jìn)而導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。②無(wú)晶體眼：白內(nèi)障手術(shù)伴有玻璃體并發(fā)癥的人特別容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。發(fā)生在白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后者可能與填補(bǔ)原晶體空間的玻璃體運(yùn)動(dòng)有關(guān)。有玻璃體嵌頓時(shí)，則改變了玻璃體后脫離的自然狀況，從而誘發(fā)了玻璃體對(duì)無(wú)晶體眼視網(wǎng)膜的牽拉。③年齡：老年人玻璃體大多變性、液化，常伴有各種視網(wǎng)膜變性，因而容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。④視網(wǎng)膜變性：有些視網(wǎng)膜變性，如格子樣變性、霜樣變性、鋪路石樣變性，特別容易形成視網(wǎng)膜裂孔。這是因?yàn)樽冃越档土艘暰W(wǎng)膜的粘著力、抗?fàn)恳?。⑤外傷：在挫傷中，撞擊運(yùn)動(dòng)的瞬間可使眼球暫時(shí)變形，盡管眼球壁能順應(yīng)外力，但玻璃體不能，此時(shí)玻璃體基底部與球壁分開(kāi)，容易產(chǎn)生視網(wǎng)膜鋸齒緣離斷。穿孔性外傷可直接造成視網(wǎng)膜脫離，而后期玻璃體增殖可導(dǎo)致?tīng)恳跃W(wǎng)脫。癥狀（1）飛蚊與閃光：出現(xiàn)最早。實(shí)際上是玻璃體后脫離的癥狀。中老年人特別是高度近視眼患者，突然出現(xiàn)大量飛蚊、某一方位持續(xù)閃光時(shí)，應(yīng)警惕視網(wǎng)膜脫離的可能。（2）視野缺損：多數(shù)視網(wǎng)膜脫離于幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，患者忽然覺(jué)得視野中出現(xiàn)黑幕狀暗影，隨著視網(wǎng)膜脫離發(fā)展而擴(kuò)大。（3）中心視力下降：后極部的視網(wǎng)膜脫離，特別是累及黃斑時(shí)，視力急劇下降。（4）視物變形：當(dāng)周邊部視網(wǎng)膜脫離波及后極或后極部發(fā)生淺脫離時(shí)，除中心視力下降外，尚有視物變形。治療目前，手術(shù)是孔源性視網(wǎng)膜脫離治療的唯一手段?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離手術(shù)的選擇，應(yīng)根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的范圍，裂孔的大小、形態(tài)、數(shù)目、位置，變性區(qū)域的大小及位置，視網(wǎng)膜表面膜形成與否，以及玻璃體情況綜合考慮決定。手術(shù)目的是封閉裂孔，消除或減輕玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，恢復(fù)視網(wǎng)膜活動(dòng)度，達(dá)到視網(wǎng)膜解剖復(fù)位?？刹捎眉す夤饽⑼胳柲す饽?、電凝或冷凝，使裂孔周圍產(chǎn)生炎癥反應(yīng)以閉合裂孔；再根據(jù)視網(wǎng)膜脫離及玻璃體的情況，選擇鞏膜外墊壓術(shù)、鞏膜環(huán)扎術(shù)，復(fù)雜病例選擇玻璃體手術(shù)、氣體或硅油玻璃體腔內(nèi)充填等手術(shù)，使視網(wǎng)膜復(fù)位預(yù)后總的來(lái)說(shuō)，視網(wǎng)膜脫離范圍越小，裂孔數(shù)越少，裂孔面積越小，增殖膜形成越輕者，手術(shù)成功率亦越大，反之則成功率小。此外，脫離時(shí)間也是決定預(yù)后的重要因素，時(shí)間拖得越長(zhǎng)，成功的可能性越小。手術(shù)成功與否以視網(wǎng)膜能否復(fù)位為標(biāo)準(zhǔn)。但視網(wǎng)膜復(fù)位，并不一定有相應(yīng)的視功能恢復(fù)。例如超過(guò)6個(gè)月的陳舊性脫離，因?yàn)橐暰W(wǎng)膜視細(xì)胞已發(fā)生不可逆性損害，即使視網(wǎng)膜術(shù)后已經(jīng)復(fù)位，視功能亦不能改善，視野絕對(duì)性缺損依然存在。中心視力的預(yù)后，主要看黃斑是否受累，及受累時(shí)間的長(zhǎng)短。預(yù)防原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離雙眼發(fā)病率約15%，所以在一眼已發(fā)生脫離時(shí)，另一眼必須充分散瞳檢查眼底：如果發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜變性、裂孔，而玻璃體無(wú)明顯變性，裂孔處未見(jiàn)粘連性牽引，應(yīng)該避免眼部外傷、持重及劇烈運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)行局部視網(wǎng)膜激光光凝；已發(fā)現(xiàn)有淺脫離者，就要及時(shí)采取手術(shù)以防止脫離繼續(xù)擴(kuò)展。另外，如果存在早期格子樣視網(wǎng)膜變性、嚴(yán)重格子樣視網(wǎng)膜變性已行光凝及視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療后的患者，建議長(zhǎng)期跟蹤檢查，至少每年一次散瞳詳細(xì)查眼底，以防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生或復(fù)發(fā)。（李加青）2009年03月30日
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