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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 了解胎兒生長(zhǎng)受限 FGR亦稱(chēng)胎兒營(yíng)養(yǎng)不良綜合征：是指經(jīng)超聲評(píng)估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴(yán)重FGR。FGR可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等，遠(yuǎn)期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FGR的病因及危險(xiǎn)因素1、母體因素孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。2、并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、過(guò)期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤(pán)血流量減少，灌注下降。孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線(xiàn)或有毒物質(zhì)等。3、胎兒因素研究證實(shí)，生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也常伴有胎兒生長(zhǎng)受限。4、臍帶因素臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)（尤其近臍帶根部過(guò)細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。5、胎盤(pán)因素①缺氧使得胎盤(pán)細(xì)胞凋亡異常增加，進(jìn)而胎盤(pán)功能出現(xiàn)異常，影響了胎兒發(fā)育而致FGR。②異常的母體炎癥反應(yīng)可通過(guò)TNF-α 的增加促進(jìn)胎盤(pán)細(xì)胞凋亡，抑制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。③當(dāng)機(jī)體遭遇不良刺激時(shí)，將誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，這種持久的應(yīng)激反應(yīng)，就會(huì)引起細(xì)胞的凋亡，從而引起FGR。各血流與FGR的關(guān)系(各血流多普勒超聲的意義)大腦中動(dòng)脈（MCA） 多普勒常用于評(píng)估胎兒貧血，以及判斷FGR中大腦保護(hù)效應(yīng) （brainsparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導(dǎo)致多普勒大腦-胎盤(pán)比例（腦動(dòng)脈RI除以臍動(dòng)脈RI）的降低。臍靜脈（ductus venosus） 是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特征。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時(shí)靜脈流速消失或逆向，圍產(chǎn)結(jié)局差，一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。子宮動(dòng)脈 多普勒反映了子宮-胎盤(pán)循環(huán)的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤(pán)側(cè)子宮動(dòng)脈的阻力要低于對(duì)側(cè)。但監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈頻譜并不能降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率。靜脈導(dǎo)管血流（DV） 靜脈導(dǎo)管血流（DV）直接反應(yīng)胎兒右心房壓力，靜脈導(dǎo)管α波缺失或反向，提示胎兒酸血癥和胎兒死亡可能。FGR的診斷、預(yù)防、處理指征、處理流程、處理時(shí)機(jī)診斷： FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計(jì)算，核實(shí)孕周包括核實(shí)孕母月經(jīng)史及妊娠早、中期的超聲檢查。超聲檢查： 超聲檢查評(píng)估胎兒體重小于第10百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5百分位數(shù)，是目前較為認(rèn)可的診斷FGR的指標(biāo)。采用上述兩個(gè)指標(biāo)評(píng)估胎兒大小。若超聲評(píng)估診斷為FGR，則須區(qū)分FGR是均稱(chēng)型還是非均稱(chēng)型。包括系統(tǒng)超聲篩查（有無(wú)胎兒畸形）、胎盤(pán)形態(tài)、胎兒大小及臍動(dòng)脈血流阻力、羊水量等，有助于明確潛在病因。FGR的預(yù)防1、阿司匹林：對(duì)于有胎盤(pán)血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征）的孕婦，可以從妊娠12~16周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項(xiàng)高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開(kāi)始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?型或2型）、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤(pán)早剝病史、胎盤(pán)梗死病史等。2、戒煙：妊娠期應(yīng)停止吸煙。3、低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤(pán)功能障礙疾?。ㄈ缱影B前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對(duì)于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效。4、吸氧：有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率。5、增加飲食、補(bǔ)充孕激素或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)無(wú)法治療或預(yù)防FGR。6、對(duì)母體基礎(chǔ)病變的對(duì)因?qū)ΠY處理。 FGR的處理指征 一旦確診FGR，孕期監(jiān)測(cè)就應(yīng)該開(kāi)始每周兩次NST和羊水測(cè)定，或者生物物理評(píng)分測(cè)定。每周測(cè)定臍動(dòng)脈血流，如果S/D增高，加測(cè)大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)住院觀(guān)察。每?jī)芍艹曉u(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。 如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)考慮住院觀(guān)察，34周前給予皮質(zhì)醇激素促進(jìn)胎肺成熟。胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)每8小時(shí)一次更頻繁，生物物理評(píng)分應(yīng)每天一次或更頻繁。當(dāng)下列情況出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)終止妊娠：生物物理評(píng)分小于6-8，胎心監(jiān)護(hù)異常，停止發(fā)育大于14天。 FGR的處理流程FGR的處理時(shí)機(jī)1、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向且合并靜脈導(dǎo)管多普勒異常，當(dāng)胎兒可以存活并完成糖皮質(zhì)激素治療后，應(yīng)建議終止妊娠，但必須慎重決定分娩方式。 2、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢或停滯，應(yīng)當(dāng)住院，行多普勒血流監(jiān)測(cè)和其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。如果FGR出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育停滯＞2周或者產(chǎn)前監(jiān)測(cè)出現(xiàn)明顯異常（生物物理評(píng)分＜6分、胎心監(jiān)護(hù)頻繁異常），可考慮終止妊娠。FGR終止妊娠時(shí)機(jī)FGR終止妊娠時(shí)機(jī)必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。妊娠32周前出現(xiàn)嚴(yán)重異常的臍動(dòng)脈多普勒（定義為舒張末期血流缺如/反向）或估測(cè)胎兒體重低于第三百分位可作為診斷早發(fā)型FGR標(biāo)準(zhǔn)。需要在34周前分娩。但對(duì)于FGR來(lái)說(shuō)，單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。FGR的胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)明顯異常，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異常可期待至≥37周終止妊娠。期待治療期間，需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。FGR的分娩方式剖宮產(chǎn)：?jiǎn)渭兊腇GR并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。若FGR伴有臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。陰道分娩：FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。FGR若臍動(dòng)脈多普勒正常，或搏動(dòng)指數(shù)異常但舒張末期血流存在，仍可以考慮引產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)率明顯升高 。若FGR已足月，引產(chǎn)與否主要取決于分娩時(shí)的監(jiān)測(cè)情況而定，而剖宮產(chǎn)與否也應(yīng)主要根據(jù)產(chǎn)科指征而定。參考文獻(xiàn)：1.第九版 婦產(chǎn)科學(xué)2.Obstetriciansgynecologists A C O. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2013, 121(5):1122.2021年02月22日
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竇肇華主任醫(yī)師 北京家恩德運(yùn)醫(yī)院 遺傳咨詢(xún)科 一、概述葉酸又稱(chēng)維生素B9，是一種水溶性維生素，最早是從菠菜葉中提取純化的，故命名為葉酸。新鮮水果、蔬菜、肉類(lèi)食品中富含葉酸。若烹煮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，食物中的葉酸可損失50%～90%。葉酸最重要的功能就是參與造血，增強(qiáng)免疫能力，一旦缺乏葉酸，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重貧血，對(duì)孕婦尤其重要，因此葉酸又被稱(chēng)“造血維生素”。人體內(nèi)葉酸儲(chǔ)存量為5～20mg。人體內(nèi)不能合成葉酸，只能從食物中攝取。葉酸主要經(jīng)尿和糞便排出體外，每日排出量為2～5微克。二、葉酸的作用葉酸是合成核酸所必須的物質(zhì)，是細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成、生長(zhǎng)和組織修復(fù)所必需的，更是胚胎發(fā)育過(guò)程中不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。1.預(yù)防神經(jīng)管缺陷（神經(jīng)管畸形），包括脊柱裂和無(wú)腦兒等嚴(yán)重的出生缺陷。神經(jīng)管缺陷是中國(guó)常見(jiàn)的新生兒先天畸形。2.降低其他類(lèi)型的出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)，比如唇裂、顎裂和某些類(lèi)型的心缺陷。3.預(yù)防孕婦貧血，孕婦需要葉酸生成正常的紅細(xì)胞。4.對(duì)DNA和細(xì)胞的基本結(jié)構(gòu)都非常重要，獲得充足的葉酸，對(duì)快速增長(zhǎng)的胎盤(pán)和和胎兒都特別重要。5.服用含葉酸的多種維生素，可能會(huì)減少孕婦患先兆子癇的風(fēng)險(xiǎn)。三、葉酸對(duì)孕婦的重要性葉酸是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。孕婦對(duì)葉酸的需求量比正常人高4倍。孕婦缺乏葉酸有可能導(dǎo)致胎兒出生時(shí)出現(xiàn)低體重、唇腭裂、心缺陷等。如果在懷孕頭3個(gè)月內(nèi)缺乏葉酸，可引起胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷，導(dǎo)致畸形。孕早期（懷孕1~3個(gè)月）是胎兒器官、系統(tǒng)分化與胎盤(pán)形成的關(guān)鍵時(shí)期，細(xì)胞生長(zhǎng)，分裂十分旺盛。此時(shí)葉酸缺乏可導(dǎo)致胎兒畸形。我國(guó)神經(jīng)管畸形，包括無(wú)腦兒、脊柱裂等發(fā)生率約為3.8‰。另外還可能引起早期的自然流產(chǎn)。孕中期與孕晚期，除了胎兒生長(zhǎng)發(fā)育外，母體的血容量、乳房、胎盤(pán)的發(fā)育導(dǎo)致葉酸的需要量大增。葉酸不足，孕婦易發(fā)生胎盤(pán)早剝、妊娠高血壓綜合征及巨幼紅細(xì)胞性貧血；胎兒易發(fā)生宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)和出生低體重；這樣的胎兒出生后，生長(zhǎng)發(fā)育和智力發(fā)育都會(huì)受到影響。四、準(zhǔn)媽媽要科學(xué)地服用葉酸有研究發(fā)現(xiàn)，50%以上的孕婦是在無(wú)意中懷孕的，增補(bǔ)葉酸的時(shí)間滯后至少2~3個(gè)月，錯(cuò)過(guò)了補(bǔ)充葉酸的關(guān)鍵時(shí)期。葉酸補(bǔ)充的最佳時(shí)間應(yīng)該從備懷孕前3個(gè)月至整個(gè)孕早期。葉酸的補(bǔ)充是延續(xù)到孕期結(jié)束，不可停頓的。在孕中、后期，胎兒DNA的合成，胎盤(pán)、母體組織和紅細(xì)胞增加，對(duì)葉酸的需要量大大增加，即使胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)在孕早期已經(jīng)發(fā)育完成，但孕中、后期葉酸的缺乏，仍然會(huì)引起巨幼紅細(xì)胞性貧血、先兆子癇、胎盤(pán)早剝的發(fā)生。2018年10月20日4706
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馬景副主任醫(yī)師 杭州市中醫(yī)院 中醫(yī)婦科 經(jīng)常有初孕媽媽來(lái)門(mén)診問(wèn)我：“馬醫(yī)生，我剛剛懷孕應(yīng)該吃什么?。俊薄奥?tīng)說(shuō)孕前要吃葉酸的，我沒(méi)有吃就懷了，怎么辦?。俊焙冒?，新手上路，難免緊張萬(wàn)分。親愛(ài)的朋友，放松點(diǎn)，關(guān)于葉酸的事聽(tīng)我一一道來(lái)。【關(guān)于葉酸的來(lái)源】葉酸，也叫維生素B9，是一種低密度、水溶性B族維生素；是1941年米切爾從菠菜葉中提取純化并命名的。它很常見(jiàn)——事實(shí)上葉酸廣泛的存在于新鮮蔬菜、水果以及肉類(lèi)食物中。是的，您沒(méi)有看錯(cuò)，葉酸不單單在植物類(lèi)食品中存在，在動(dòng)物類(lèi)食品中也存在！酵母、肝、綠葉蔬菜中尤其多?？吹竭@里，您肯定要問(wèn)我：“馬醫(yī)生，既然葉酸存在如此廣泛，那為什么還有我孕前、孕后都補(bǔ)充葉酸呢？難道又是一種營(yíng)銷(xiāo)策略？那也太啃爹了吧！”【關(guān)于葉酸的特性】說(shuō)道這里，我不得不和您科普一下葉酸的特性。天然的葉酸極其不穩(wěn)定，容易受到陽(yáng)光、加熱等影響發(fā)生氧化反應(yīng)而流失。中國(guó)菜肴作為美食之最制作離不開(kāi)煎、炸、燴、煮、燜、烤、蒸、溻、燒、煨，而這些制作方法會(huì)破壞食物中50-90%葉酸，而蔬菜貯藏2～3天后葉酸損失可達(dá)50%～70%。因此，我們從一日三餐中攝入的葉酸并不多?！娟P(guān)于葉酸的作用】1990年，中美預(yù)防神經(jīng)管畸形合作項(xiàng)目通過(guò)追蹤觀(guān)察25萬(wàn)例新婚婦女及其妊娠結(jié)局驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)媽媽在備孕期間服用0.4毫克葉酸，在神經(jīng)管畸形高發(fā)區(qū)有85%預(yù)防率，在神經(jīng)管畸形低發(fā)區(qū)有41%的預(yù)防率。此項(xiàng)科技成果被全球50多個(gè)國(guó)家廣泛應(yīng)用及借鑒。默默無(wú)聞的葉酸從此變得高大上，在中國(guó)很多地區(qū)，葉酸都是由國(guó)家免費(fèi)發(fā)放的?？吹竭@里，您肯定要問(wèn)我：“葉酸究竟有什么作用？”葉酸是人體在利用糖分和氨基酸時(shí)的必要物質(zhì)，是機(jī)體細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖所必需的物質(zhì)。參與嘌呤核酸和嘧啶核苷酸的合成和轉(zhuǎn)化、幫助蛋白質(zhì)的代謝、促進(jìn)紅細(xì)胞的生成和成熟。葉酸是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。研究表明，孕婦缺乏葉酸有可能導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷、唇腭裂、心臟缺陷、胎兒出生時(shí)出現(xiàn)低體重等。【關(guān)于葉酸的服用】看到這里，性急的朋友可能會(huì)說(shuō)：“既然葉酸那么重要，好吧，你推薦吃0.4毫克，我每天吃個(gè)0.8毫克，多一倍總沒(méi)有問(wèn)題吧？”O(jiān)h，no！這是錯(cuò)誤的想法！對(duì)于有葉酸缺乏癥的習(xí)慣性流產(chǎn)患者來(lái)說(shuō)，孕前、孕后吃0.8毫克的葉酸有助于預(yù)防流產(chǎn)。但是，這種情況很少發(fā)生！大部分無(wú)葉酸缺乏癥的孕婦而言，每日葉酸攝入0.4毫克足夠了。葉酸是把雙刃劍，少量的葉酸對(duì)胎兒、對(duì)人體都有利，但是大量的葉酸會(huì)掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)，而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損害；影響鋅的吸收，導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，低出生體重兒增加；干擾抗驚厥藥物的作用，誘發(fā)病人驚厥發(fā)作；個(gè)別病人出現(xiàn)厭食，惡心，腹脹、黃色尿等胃腸道癥狀。人體內(nèi)葉酸儲(chǔ)存量為5～20mg，一旦超過(guò)會(huì)從尿液中排出，故表現(xiàn)為黃色尿?！救~酸補(bǔ)充注意事項(xiàng)】孕前您只要多吃新鮮的水果、綠葉蔬菜做的色拉（每日400g），可以從食物中攝取0.2毫克的葉酸。孕前3月開(kāi)始僅需額外補(bǔ)充少量葉酸即可，孕后可服用0.4毫克/天。值得注意的是，獼猴桃、蘆薈、西藍(lán)花、肝臟、蛋黃、胡蘿卜、燕麥、牛奶中含有較多的葉酸，大家可以放心食用。維生素C、抗生素類(lèi)藥物、苯妥英（抗癲癇藥），或是服用雌激素、磺胺類(lèi)藥物、苯巴比妥（安眠藥與鎮(zhèn)定劑）、阿司匹林等會(huì)降低葉酸攝入率，最好不要和葉酸同時(shí)服用。好啦，科普那么多，對(duì)葉酸您應(yīng)該了解透徹了吧。對(duì)比一下，看看自己服用葉酸的方法對(duì)嗎。祝您好孕哦！本文系馬景醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月22日5871
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