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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 了解胎兒生長(zhǎng)受限 FGR亦稱胎兒營(yíng)養(yǎng)不良綜合征：是指經(jīng)超聲評(píng)估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10百分位數(shù)，低于第3百分位數(shù)屬于嚴(yán)重FGR。FGR可導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等，遠(yuǎn)期將影響神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FGR的病因及危險(xiǎn)因素1、母體因素孕婦偏食、妊娠劇吐以及攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足。胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。2、并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過(guò)期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，合并癥如心臟病、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤血流量減少，灌注下降。孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等。3、胎兒因素研究證實(shí)，生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝。胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也常伴有胎兒生長(zhǎng)受限。4、臍帶因素臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)（尤其近臍帶根部過(guò)細(xì)）、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等。5、胎盤因素①缺氧使得胎盤細(xì)胞凋亡異常增加，進(jìn)而胎盤功能出現(xiàn)異常，影響了胎兒發(fā)育而致FGR。②異常的母體炎癥反應(yīng)可通過(guò)TNF-α 的增加促進(jìn)胎盤細(xì)胞凋亡，抑制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。③當(dāng)機(jī)體遭遇不良刺激時(shí)，將誘發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，這種持久的應(yīng)激反應(yīng)，就會(huì)引起細(xì)胞的凋亡，從而引起FGR。各血流與FGR的關(guān)系(各血流多普勒超聲的意義)大腦中動(dòng)脈（MCA） 多普勒常用于評(píng)估胎兒貧血，以及判斷FGR中大腦保護(hù)效應(yīng) （brainsparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導(dǎo)致多普勒大腦-胎盤比例（腦動(dòng)脈RI除以臍動(dòng)脈RI）的降低。臍靜脈（ductus venosus） 是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特征。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時(shí)靜脈流速消失或逆向，圍產(chǎn)結(jié)局差，一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。子宮動(dòng)脈 多普勒反映了子宮-胎盤循環(huán)的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤側(cè)子宮動(dòng)脈的阻力要低于對(duì)側(cè)。但監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈頻譜并不能降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率。靜脈導(dǎo)管血流（DV） 靜脈導(dǎo)管血流（DV）直接反應(yīng)胎兒右心房壓力，靜脈導(dǎo)管α波缺失或反向，提示胎兒酸血癥和胎兒死亡可能。FGR的診斷、預(yù)防、處理指征、處理流程、處理時(shí)機(jī)診斷： FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計(jì)算，核實(shí)孕周包括核實(shí)孕母月經(jīng)史及妊娠早、中期的超聲檢查。超聲檢查： 超聲檢查評(píng)估胎兒體重小于第10百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5百分位數(shù)，是目前較為認(rèn)可的診斷FGR的指標(biāo)。采用上述兩個(gè)指標(biāo)評(píng)估胎兒大小。若超聲評(píng)估診斷為FGR，則須區(qū)分FGR是均稱型還是非均稱型。包括系統(tǒng)超聲篩查（有無(wú)胎兒畸形）、胎盤形態(tài)、胎兒大小及臍動(dòng)脈血流阻力、羊水量等，有助于明確潛在病因。FGR的預(yù)防1、阿司匹林：對(duì)于有胎盤血流灌注不足疾病史（如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征）的孕婦，可以從妊娠12~16周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項(xiàng)高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開(kāi)始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，其中高危因素包括：肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿病（1型或2型）、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤早剝病史、胎盤梗死病史等。2、戒煙：妊娠期應(yīng)停止吸煙。3、低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤功能障礙疾?。ㄈ缱影B前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對(duì)于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效。4、吸氧：有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率。5、增加飲食、補(bǔ)充孕激素或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)無(wú)法治療或預(yù)防FGR。6、對(duì)母體基礎(chǔ)病變的對(duì)因?qū)ΠY處理。 FGR的處理指征 一旦確診FGR，孕期監(jiān)測(cè)就應(yīng)該開(kāi)始每周兩次NST和羊水測(cè)定，或者生物物理評(píng)分測(cè)定。每周測(cè)定臍動(dòng)脈血流，如果S/D增高，加測(cè)大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)住院觀察。每?jī)芍艹曉u(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。 如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)考慮住院觀察，34周前給予皮質(zhì)醇激素促進(jìn)胎肺成熟。胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)每8小時(shí)一次更頻繁，生物物理評(píng)分應(yīng)每天一次或更頻繁。當(dāng)下列情況出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)終止妊娠：生物物理評(píng)分小于6-8，胎心監(jiān)護(hù)異常，停止發(fā)育大于14天。 FGR的處理流程FGR的處理時(shí)機(jī)1、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向且合并靜脈導(dǎo)管多普勒異常，當(dāng)胎兒可以存活并完成糖皮質(zhì)激素治療后，應(yīng)建議終止妊娠，但必須慎重決定分娩方式。 2、如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)生長(zhǎng)緩慢或停滯，應(yīng)當(dāng)住院，行多普勒血流監(jiān)測(cè)和其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。如果FGR出現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育停滯＞2周或者產(chǎn)前監(jiān)測(cè)出現(xiàn)明顯異常（生物物理評(píng)分＜6分、胎心監(jiān)護(hù)頻繁異常），可考慮終止妊娠。FGR終止妊娠時(shí)機(jī)FGR終止妊娠時(shí)機(jī)必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。妊娠32周前出現(xiàn)嚴(yán)重異常的臍動(dòng)脈多普勒（定義為舒張末期血流缺如/反向）或估測(cè)胎兒體重低于第三百分位可作為診斷早發(fā)型FGR標(biāo)準(zhǔn)。需要在34周前分娩。但對(duì)于FGR來(lái)說(shuō)，單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。FGR的胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)明顯異常，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異?？善诖痢?7周終止妊娠。期待治療期間，需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。FGR的分娩方式剖宮產(chǎn)：?jiǎn)渭兊腇GR并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。若FGR伴有臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。陰道分娩：FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。FGR若臍動(dòng)脈多普勒正常，或搏動(dòng)指數(shù)異常但舒張末期血流存在，仍可以考慮引產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)率明顯升高 。若FGR已足月，引產(chǎn)與否主要取決于分娩時(shí)的監(jiān)測(cè)情況而定，而剖宮產(chǎn)與否也應(yīng)主要根據(jù)產(chǎn)科指征而定。參考文獻(xiàn)：1.第九版 婦產(chǎn)科學(xué)2.Obstetriciansgynecologists A C O. ACOG Practice bulletin no. 134: fetal growth restriction.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2013, 121(5):1122.2021年02月22日
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邢衛(wèi)杰副主任醫(yī)師 中山三院 生殖醫(yī)學(xué)中心 HCG的數(shù)值和懷孕有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，那么，HCG值低就代表異常么？是什么原因造成的？ HCG值偏高又是什么原因？今天就和大家聊聊HCG數(shù)值這些事。HCG值低是什么原因呢？1、計(jì)算錯(cuò)受孕日期：早孕時(shí)期，如果出現(xiàn)血HCG值偏低，可能是由于算錯(cuò)末次月經(jīng)期。2、宮外孕：出現(xiàn)血HCG值偏低，隔天再次檢查，如果上漲的數(shù)并非翻倍，需在45天時(shí)去醫(yī)院做B超，以確定是否為宮外孕。3、胚胎發(fā)育遲緩：可能是胚胎發(fā)育遲緩引起的，需及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行保胎治療。若胚胎本身發(fā)育沒(méi)有問(wèn)題，經(jīng)過(guò)有效治療后，HCG會(huì)呈現(xiàn)翻倍升高。HCG值偏高是什么原因呢？1、排卵推遲：錯(cuò)誤估算了末次月經(jīng)的時(shí)間，導(dǎo)致實(shí)際孕周和估算孕周不符。2、雙胞胎或多胞胎：因?yàn)槎嗵ト焉锏臄?shù)值比單胎妊娠要高。3、葡萄胎：血HCG的數(shù)值通常高于相應(yīng)孕周的正常妊娠值。如經(jīng)確認(rèn)為葡萄胎，則需要立即入院治療。4、其他：在唐氏篩查的檢查單上，β-HCG的中位倍數(shù)參考范圍是0-2.5，如果高于該值，則對(duì)孕期母嬰安全產(chǎn)生不利影響，比如孕婦較易患上妊高癥等。有孕婦由于在孕早期注射過(guò)HCG保胎，因此有出現(xiàn)在做唐篩時(shí)HCG數(shù)值偏高的可能?？傊嚬芤浦埠蟮呐栽谀玫綑z查報(bào)告后，應(yīng)咨詢主治醫(yī)生，不要自己胡思亂想，更不要和他人比較，一味執(zhí)著的追求HCG翻倍，還是要放松心態(tài)，迎接好孕的到來(lái)。更多問(wèn)題可在線咨詢~2019年12月02日6170
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么我每?jī)芍軐?duì)于胎兒生長(zhǎng)受限的就要做一個(gè)B超看什么呢，第一個(gè)就是看她的宮內(nèi)安危，我要看子宮的動(dòng)脈啊，這個(gè)血流是不是變慢了啊，有沒(méi)有舒張期的返流胎兒的臍肚臍的血管有沒(méi)有SD比值增高，有沒(méi)有舒張期的倒置胎兒的大腦中動(dòng)脈啊，有沒(méi)有這個(gè)血流增快有太大腦保護(hù)效應(yīng)。 這些還要看什么，還要看羊水羊水有沒(méi)有少還要評(píng)估什么，還要評(píng)估孩子長(zhǎng)得好不好啊，胎兒生長(zhǎng)受限嗎，你兩周就得看看這個(gè)孩子長(zhǎng)得好不好啊，所以每?jī)芍茏鲆粋€(gè)B超，我們需要評(píng)估的這些都要看啊，如果說(shuō)出現(xiàn)了。 B超提示的胎兒宮內(nèi)缺氧的情況，我們就得趕緊讓他出來(lái)。2019年05月26日1470
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 胎兒生長(zhǎng)受限的治療，還有就是針對(duì)感染的治療，就我們說(shuō)感染可以會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，所以這個(gè)時(shí)候我還要再給你從頭到尾查一下torch病毒怎么樣啊，單純皰疹病毒啊供應(yīng)商病毒啊，風(fēng)疹病毒啊，還有什么梅毒啊，艾滋啊，這些我都要再給你查一遍，是不是有這些感染，如果說(shuō)你我發(fā)現(xiàn)了有這些感染我能給你扭轉(zhuǎn)就扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)不了那就。 風(fēng)險(xiǎn)又高，有些感染容易導(dǎo)致胎兒畸形，這個(gè)時(shí)候你就接受現(xiàn)實(shí)，咱們?cè)撘a(chǎn)引產(chǎn)，如果說(shuō)只是發(fā)現(xiàn)的這個(gè)感染是一個(gè)單純的感染就是導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，但是沒(méi)有其他引起其他的機(jī)型，這個(gè)時(shí)候我們就用上抗生素啊。 用最好的抗生素啊，用的時(shí)間長(zhǎng)一些，把這個(gè)感染控制住看這個(gè)孩子能不能長(zhǎng)得好一點(diǎn)啊，就是針對(duì)感染我們這么治。2019年05月26日1829
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 嗯。 這個(gè)胎兒生長(zhǎng)受限的診斷上，為什么我會(huì)一遍一遍不厭其煩的去問(wèn)你的末次月經(jīng)啊啊，什么同什么同房啊，或者說(shuō)你做試管嬰兒，什么時(shí)候取的卵什么時(shí)候受的精什么時(shí)候移植到宮腔內(nèi)的呀，是因?yàn)槲乙粩嗟娜ズ藢?shí)這個(gè)孕周啊，我診斷你胎兒生長(zhǎng)受限，我是按照這個(gè)比方說(shuō)你30周的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷的你是不是想如果說(shuō)你實(shí)際上你不是30周你是28周這個(gè)時(shí)候你就不是生長(zhǎng)受限，就是一個(gè)正常的體重對(duì)不對(duì)，所以我一定要尤其是你月經(jīng)不規(guī)律的話啊，我會(huì)根據(jù)早期的B超為什么說(shuō)不讓你把早期的B超扔了，一定要保存好再重新給你估計(jì)一定要算準(zhǔn)這個(gè)預(yù)產(chǎn)期啊，就是這個(gè)道理，所以一定要記好啊，就是末次月經(jīng)啊，同房的時(shí)間啊等等啊，做試管嬰兒的一定要記好什么時(shí)候受精的時(shí)候取的卵啊等等，這些時(shí)間。2019年05月26日2559
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