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周強主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 眼科 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的檢查方法主要包括眼底視網(wǎng)膜的檢查，包括用裂隙燈在前置鏡或者是檢眼鏡，由醫(yī)生進(jìn)行眼科的檢查。另外還有眼底照相。糖尿病性視網(wǎng)膜病變檢查方法包括眼底的檢查，主要是包括裂隙燈下的前置鏡檢查，還有檢眼鏡下的眼底檢查，最方便的是進(jìn)行彩色眼底照相，當(dāng)彩色眼底照相上發(fā)生異常的時候，就需要進(jìn)行眼底熒光血管造影的檢查，因為只有通過眼底熒光血管造影，醫(yī)生才能夠真正清楚的看到視網(wǎng)膜上是否存在缺血的地方，是否存在異常的新生血管，才能知道是否需要及時的干預(yù)。 本文系周強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月28日
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鄧德勇主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 眼科 糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病是一個世界性的難題，以致世界衛(wèi)生組織將2016年世界衛(wèi)生日主題設(shè)為“打敗糖尿病”，表明了國際社會對這一疾病的高度關(guān)注。隨著經(jīng)濟社會的不斷進(jìn)步，生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，中國正陷入糖尿病帶來的困境中，最新的糖尿病調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國糖尿病患病率逼近9%，達(dá)到1.1億。由于糖尿病是一個終生性疾病，長期血糖增高，大血管、微血管受損并危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛、足等，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，糖尿病并發(fā)癥高達(dá)100多種，是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心腦血管所致，10%是腎病變所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10～20倍。而糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱糖網(wǎng)）導(dǎo)致的不可逆失明，是有勞動能力患者失明的重要原因，在歐美國家甚至成為首位不可逆致盲原因，有調(diào)查顯示，糖尿病患者出現(xiàn)糖網(wǎng)的比例高達(dá)35%。臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病發(fā)病后10年左右，將有30%～40%的患者至少會發(fā)生一種并發(fā)癥，且并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，藥物治療很難逆轉(zhuǎn)，因此強調(diào)盡早預(yù)防糖尿病并發(fā)癥。糖網(wǎng)是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)證之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖網(wǎng)稱為非增殖性糖網(wǎng)（或稱單純型或背景型），此時可能眼底僅出現(xiàn)一些微血管瘤、出血點或者軟硬性滲出，患者自己可以一點癥狀都沒有，因此很容易被忽略。而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖網(wǎng)稱為增殖性糖網(wǎng)，進(jìn)入增殖期，會出現(xiàn)新生血管、玻璃體出血，以及出血的機化增殖，導(dǎo)致對視網(wǎng)膜的牽拉，患者的視力就會出現(xiàn)明顯下降，嚴(yán)重的還可能失明。另外，還有一些患者，在有比較嚴(yán)重糖網(wǎng)的同時，還引起黃斑中心凹一個視盤直徑范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積，則稱為糖尿病性黃斑水腫，此時不管是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜的出血、牽拉，患者視力必然被嚴(yán)重影響。很多糖尿病患者就診時，都會被告知需要眼科檢查眼底，這是為什么呢？其實主要原因就是糖網(wǎng)是一種可以預(yù)防可治但一旦進(jìn)入到嚴(yán)重增殖期則很難挽救視力的一種疾病。從上面的糖網(wǎng)的分類來看，當(dāng)糖網(wǎng)處在非增殖期或者增殖早期，通過有效的血糖控制，合理的眼科治療，大多能夠控制糖網(wǎng)病的進(jìn)一步發(fā)展，保留有用的視力。而如果錯過這一個階段，縱使花再多錢，醫(yī)生使出“洪荒之力”，也可能只是望“眼”興嘆，也就是說，醫(yī)生都希望我們糖尿病患者能在糖網(wǎng)早期階段及時給予相應(yīng)的治療，避免患者進(jìn)入到嚴(yán)重的增殖階段和出現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫。那么，對于糖網(wǎng)，有什么預(yù)防或者處理手段呢？一旦發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，要定時監(jiān)測糖尿病情況，檢查血壓、血糖、腎功能、膽固醇等，并及時要對癥下藥，從根本上清除病源。對于早期糖網(wǎng)，第一，定期進(jìn)行眼底檢查，包括常規(guī)擴瞳孔查眼底和眼底熒光血管造影檢查，明確有無糖網(wǎng)及其嚴(yán)重程度；第二、可以給予合理的藥物治療，主要包括：羥苯磺酸鈣、遞法明以及彌可保等；第三、視網(wǎng)膜激光光凝治療：激光光凝治療被認(rèn)為是確認(rèn)的治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法，臨床實驗證明光凝治療在2個方面對該病的發(fā)病過程有有益的作用：一是導(dǎo)致新生血管退化并阻止它們再生；二是減少黃斑水腫。一旦糖網(wǎng)進(jìn)入到嚴(yán)重的增殖期，患者視力多受損嚴(yán)重，上述治療往往很難發(fā)揮作用，就算目前臨床出現(xiàn)的新治療手段，也多以挽救有用視力甚至保眼球為主了。這些方法包括：一是藥物治療，主要有玻璃體腔注射曲安奈德或者抗VEGF藥物，前者以減輕黃斑水腫為主，后者則顯示出強大的新生血管抑制作用，不過二者也只是對癥治療的手段。二是玻璃體切除手術(shù)，主要是針對玻璃體出血、機化等復(fù)雜病例，目的是清除積血、解除視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜解剖關(guān)系，保持眼球完整，并為視網(wǎng)膜激光光凝創(chuàng)造條件。本文系鄧德勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月15日1952
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莫亞主任醫(yī)師 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科 在臨床工作時，常常會遇到有糖尿病患者告訴我有一過性視物模糊現(xiàn)象，檢查眼睛，發(fā)現(xiàn)晶狀體透明，沒有白內(nèi)障，眼底未見微動脈瘤及出血，黃斑區(qū)也未見明顯異常。是什么原因?qū)е乱贿^性視物模糊現(xiàn)象呢？分析可能與血糖波動有關(guān)，血糖升高，眼部晶狀體的滲透壓隨之增加，晶狀體吸收周圍組織的水分，導(dǎo)致屈光度增加，出現(xiàn)一過性視物模糊，隨著血糖降低，眼部晶狀體的滲透壓隨之降低，晶狀體逐漸恢復(fù)正常屈光度，使視物模糊現(xiàn)象得以緩解。當(dāng)然也不排除血管一過性的痙攣導(dǎo)致的視網(wǎng)膜供血不足。所以，如果糖尿病患者出現(xiàn)一過性視物模糊現(xiàn)象，應(yīng)積極到正規(guī)醫(yī)院眼科檢查，排除是否有眼底視網(wǎng)膜供血不足或出血，同時密切檢測血糖（空腹及三餐后2小時血糖）及糖化血紅蛋白，并在內(nèi)分泌科醫(yī)生指導(dǎo)下積極控制血糖，延緩白內(nèi)障的形成及糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。本文系莫亞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月30日2751
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黃艷明主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 眼科 糖尿病作為一種全身性代謝性疾病，其并發(fā)癥很多。在我國，8%～12%的失明患者是由糖尿病眼病引起，而視網(wǎng)膜病變是糖尿病眼病不可逆最嚴(yán)重可致盲的并發(fā)癥。 由于高血糖等代謝紊亂對晶狀體、玻璃體、眼底血管神經(jīng)等組織的持續(xù)傷害，病程超過10年的糖尿病患者，超過一半會合并眼部病變。其中，位于眼底的糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率最高，危害也最嚴(yán)重。 糖尿病視網(wǎng)膜病變是長期高血糖的結(jié)果，但血糖正常的患者也不一定就“萬事大吉”。當(dāng)糖尿病患者的病程越長，特別是伴有高血壓、高血脂、吸煙、肥胖或有遺傳因素時，即使血糖相對穩(wěn)定，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率也會更高。 由于糖尿病視網(wǎng)膜病變屬于微血管病變，25%的2型糖尿病患者在初診時就可發(fā)現(xiàn)早期背景型視網(wǎng)膜病變。因此，2型糖尿病患者一旦確診，就應(yīng)馬上做檢查；在第一次接受?？茩z查后，患者應(yīng)堅持每年至少復(fù)查一次。已發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，在非增殖期，可4～6個月查一次眼底；增殖前期，1～2個月查一次眼底；增殖期，2周～1個月查一次眼底。另外，患者要及時通過常規(guī)眼底檢查和眼底血管熒光造影，盡早發(fā)現(xiàn)癥狀。臨床數(shù)據(jù)顯示，在未出現(xiàn)眼底出血和視網(wǎng)膜脫離之前，進(jìn)行早期干預(yù)和積極有效的治療，90%以上的患者可以因避免喪失視力。2012年10月18日4589
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袁容娣副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 眼科 目前，中國的糖尿病患者超過9000萬，是全世界最多的國家，其中，糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱“糖網(wǎng)”）是最常見的并發(fā)癥之一，它對視力的影響很嚴(yán)重，已逐漸成為成年人致盲的首要原因。專家提醒，糖尿病患者一旦確診，應(yīng)馬上做眼底檢查，之后需堅持每年至少復(fù)查一次，這樣能極大降低致盲的幾率。門診：眼睛出問題 很多都是糖尿病患者 在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的眼科門診，65歲的楊女士特地來復(fù)診，“兩年前，我左眼視力下降，后來不僅完全看不見，還痛得受不了，到醫(yī)院一檢查，是糖尿病引起的青光眼，雖然止住了痛，但視力卻沒辦法恢復(fù)?！睏钆空f，袁容娣主任同時檢查了右眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已是糖尿病視網(wǎng)膜病變晚期，及時用手術(shù)治療后，恢復(fù)了部分視力，現(xiàn)在她每年都會定期到醫(yī)院進(jìn)行眼底復(fù)查，病情穩(wěn)定。 隨后，52歲的劉先生在家人的攙扶下進(jìn)了診室，“前段時間，雙眼視力下降，以為是正常的老花，沒想到越來越模糊，現(xiàn)在幾乎都看不清了?！痹萱分魅螜z查后發(fā)現(xiàn)，劉先生的左眼有玻璃體積血，右眼晶體混濁，仔細(xì)詢問后發(fā)現(xiàn)，他患糖尿病已經(jīng)12年，是糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變，需要手術(shù)治療，否則病情可能加重，導(dǎo)致失明。 袁容娣主任告訴記者，在門診的眼科患者中，這樣的糖尿病人還很多，有的通過手術(shù)還能保住視力，但有的卻沒辦法再挽救。因此，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病，要馬上進(jìn)行眼底檢查。警惕：視力下降多是晚期 “糖網(wǎng)的致盲率非常高，門診大多都是因為視力下降前來就診，但此時往往都已是晚期?！痹萱分魅谓榻B，很多糖尿病患者只注重控制血糖，對并發(fā)癥認(rèn)識不多，由于發(fā)病隱匿，早期幾乎沒有癥狀，“現(xiàn)在門診中有一些早期的患者，大多是內(nèi)分泌科住院病人確診糖尿病后，醫(yī)生建議到眼科檢查的，很少有糖尿病患者主動要求檢查眼底的，大多數(shù)人對預(yù)防糖網(wǎng)的健康意識差。”糖網(wǎng)發(fā)展到晚期，患者會有視力下降的癥狀，如果此時還不重視，部分病人會誘發(fā)青光眼，不僅完全失去光感，還會感到非常疼痛，由于已錯過最佳治療時間，所以難以恢復(fù)視力。 袁容娣主任建議，糖尿病患者一旦確診，就應(yīng)馬上做眼底檢查；在第一次接受專科檢查后，應(yīng)堅持每年至少復(fù)查一次；已發(fā)現(xiàn)糖網(wǎng)的患者，應(yīng)尊醫(yī)囑定期復(fù)查，才能保存視功能。治療：早期預(yù)防治療 晚期玻璃體手術(shù) 糖網(wǎng)分Ⅴ期，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者，除了使用合適的降糖藥和胰島素控制血糖外，微循環(huán)改善劑、血管保護(hù)劑也是必要的藥物治療，Ⅳ期患者及時有效的進(jìn)行激光治療，可以穩(wěn)定病情保存視力，進(jìn)入Ⅴ期的患者，大部分錯過激光治療的最佳時期，會出現(xiàn)玻璃體積血，還有牽拉性視網(wǎng)膜脫離及新生血管性青光眼的危險，必須施行玻璃體切除手術(shù)，爭取最大限度地保留殘存視力、穩(wěn)定病情。袁容娣主任介紹，有的人通過手術(shù)可以挽救一部分視力，如果到了晚期還不處理，會造成視網(wǎng)膜嚴(yán)重脫離，或者新生血管青光眼，造成終生失明。 有著十多年玻切手術(shù)經(jīng)驗的袁容娣主任提醒，目前眼科手術(shù)難度分四級，玻切是最難的四級，主刀醫(yī)生需要專業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)周期較長，目前只有大型醫(yī)院能進(jìn)行這項手術(shù)。記者打探確診后做基本眼科檢查糖尿病患者確診后應(yīng)至少每年接受1次全面的眼科檢查，而糖尿病視網(wǎng)膜病變患者更應(yīng)該經(jīng)常檢查眼睛。糖尿病確診后，最好做以下基本眼科檢查。1．視力檢查。測患者觀察近物和遠(yuǎn)物聚焦能力和觀察清晰度，有助于發(fā)現(xiàn)視力喪失等。2．裂隙燈及眼底鏡檢查。有助于醫(yī)生發(fā)現(xiàn)眼底等眼部其他結(jié)構(gòu)病變情況。3．前房角鏡檢查。只有當(dāng)醫(yī)生懷疑患者有青光眼的時候，會做這項檢查。4．眼壓檢查。測量眼內(nèi)壓力（IOP），有助于發(fā)現(xiàn)青光眼，而糖尿病會增加青光眼危險。5．眼底照相，可以跟蹤檢查糖尿病視網(wǎng)膜病變的情況。病程越長 患病幾率越高糖尿病視網(wǎng)膜病變是長期高血糖的結(jié)果，袁容娣主任提醒，以下患者尤其需要警惕：1.長期患病的糖尿病患者。糖尿病病程越長視網(wǎng)膜病變風(fēng)險越高，據(jù)統(tǒng)計，病程<10年者為7%，10-14年者為26%，15年者病程的發(fā)病率為63%，30年以上的達(dá)到95%。文獻(xiàn)報道，在15年糖尿病病程的患者中，Ⅰ型糖尿病完全失明者占20%，Ⅱ型糖尿病患者，75%視力減退至不能工作，其中半數(shù)為法定盲人（視力0.1以下）。2.血糖、血壓控制不佳者。血糖越高，視網(wǎng)膜病變風(fēng)險越大，如果同時伴有高血壓、腎功能不全者，視網(wǎng)膜病變會來得更快，嚴(yán)格控制血壓可降低糖尿病死亡率及糖網(wǎng)進(jìn)展的危險，此外，經(jīng)常吸煙、口服避孕藥、孕婦以及已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等糖尿病并發(fā)癥的患者也應(yīng)更加警惕視網(wǎng)膜病變。連線新橋1.I型和II型糖尿病都會發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變嗎？ 答：兩種類型都有可能患病，但I(xiàn)型患者通常在較年輕時就會發(fā)作，需要特別注意。2.玻璃體切割術(shù)創(chuàng)傷大嗎？ 答：玻璃體手術(shù)包括20G常規(guī)玻璃體手術(shù)和微創(chuàng)玻璃體手術(shù)，我們采用的是23G免縫線微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)，切口小、損傷小、是微創(chuàng)手術(shù)，通過切除混濁的玻璃體或切除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)和促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)中激光治療，恢復(fù)患者視功能，穩(wěn)定病情。除了糖網(wǎng)，它還能治療視網(wǎng)膜脫離、眼外傷、視網(wǎng)膜血管性疾病引起的玻璃體積血等眼病。3. 眼底激光手術(shù)可以反復(fù)做嗎？ 答：大部分患者通過激光手術(shù)，能有效防止眼病進(jìn)一步惡化，但隨著糖尿病病程的進(jìn)展，仍有可能再次復(fù)發(fā)，因此需要定期復(fù)查，必要時可以進(jìn)行反復(fù)多次的激光治療。4.糖尿病眼病能根治嗎？ 答：糖網(wǎng)癥一旦出現(xiàn)，無法根治，但只要客觀、樂觀地面對，積極配合治療，堅持合理飲食，是有可能停止發(fā)展的。2012年09月20日8468
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程朝暉副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 眼底病外科 糖尿病可引起心、腦、腎等全身各臟器損害，同時可以引起多種眼病，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性黃斑水腫、白內(nèi)障、新生血管性青光眼、視神經(jīng)病變、葡萄膜炎、眼肌麻痹復(fù)視等。其中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變是最常見的致盲性眼病之一。本病在早期可無感覺，隨著病變發(fā)展而有不同程度的視力障礙，嚴(yán)重時，則完全失明。糖尿病人往往由于治療不徹底，或只是問斷性治療，加之癥狀輕微，而忽視了本病的潛在危險。此外，還有一些“健康人”，由于自覺癥狀很輕，長期沒有被發(fā)現(xiàn)，在多年之后出現(xiàn)了眼部病變而在眼科查出糖尿病。很多病人就診時已經(jīng)錯過最佳治療時機。早發(fā)現(xiàn)、早期正規(guī)治療有助于維持視功能，晚期治療則預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)及預(yù)后：糖尿病患者在出現(xiàn)視力下降之前往往已經(jīng)有明顯的眼底改變，如視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出與血管改變等，一旦因玻璃體出血而突然視力下降，提示病變已經(jīng)進(jìn)入晚期，如果此前未經(jīng)正規(guī)的眼底激光治療，雖然藥物等保守治療可以使出血部分吸收而視力改善，但往往不能避免反復(fù)玻璃體出血，最終在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)進(jìn)展為牽連性視網(wǎng)膜脫離。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)可以清除積血、復(fù)位視網(wǎng)膜，在一定程度上挽救視功能。但是術(shù)后仍可能有反復(fù)出血、眼底缺血進(jìn)展、新生血管性青光眼以及視神經(jīng)萎縮等。部分病人可能需要接受多次手術(shù)治療。診斷檢查：常規(guī)的眼科檢查包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡等，可以診斷絕大多數(shù)的糖尿病眼病。散瞳有助于醫(yī)生更細(xì)致的檢查眼底，但不適用于閉角型青光眼患者。眼底照相有助于患者了解自己的病情和監(jiān)測病情變化。如果眼底病變進(jìn)展，在全身情況允許的前提下有必要接受眼底熒光血管造影檢查（FFA），以確定是否需要眼底的激光治療。根據(jù)病情還可能需要接受B超、OCT以及電生理等其他特殊檢查。防治：眼底病變是糖尿病的晚期并發(fā)癥，嚴(yán)格的血糖控制能減低糖尿病性視網(wǎng)膜病變的危險和進(jìn)展。這包括合理膳食、運動、藥物控制、監(jiān)測和自我教育。吸煙可加重機體缺血缺氧，診斷糖尿病眼病的患者應(yīng)忌煙酒。健康人也應(yīng)該在一定年齡后定期查體以避免漏診糖尿病。早期病變可以在數(shù)年內(nèi)穩(wěn)定而無變化，而晚期病變可能在數(shù)周內(nèi)迅速進(jìn)展。糖尿病患者應(yīng)每年進(jìn)行一次眼科及眼底檢查，如血糖控制不理想或已經(jīng)有視力下降等眼部改變需三個月到半年進(jìn)行一次檢查，或根據(jù)醫(yī)生建議接受更密切的隨訪。標(biāo)準(zhǔn)的治療包括在適當(dāng)時機接受全視網(wǎng)膜光凝，一般分?jǐn)?shù)次完成，并根據(jù)病變進(jìn)展情況酌情補充激光治療。錯過治療時機的患者可能需要在手術(shù)中接受眼內(nèi)激光治療。如果已經(jīng)有反復(fù)玻璃體出血、或玻璃體出血持續(xù)不吸收、視網(wǎng)膜脫離等則需要在全身情況穩(wěn)定的前提下接受玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。最終導(dǎo)致病人完全失明的原因包括缺血性視網(wǎng)膜、視神經(jīng)病變、新生血管性青光眼等。2010年06月29日4098
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