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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 在過(guò)去，晚期胃癌的治療選擇十分有限，尤其是當(dāng)癌癥已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，傳統(tǒng)化療往往難以奏效，患者的生存期也很有限。然而，近年來(lái)一類(lèi)名叫免疫治療的新方法逐漸走進(jìn)臨床，并在部分患者身上取得了“驚人的逆轉(zhuǎn)”。今天，我們通過(guò)三位胃癌患者的真實(shí)治療經(jīng)歷，帶您了解什么是免疫治療，以及哪些患者可能從中獲益。病例一：56歲男性，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至肝臟和結(jié)腸，免疫治療后病情穩(wěn)定40個(gè)月這位患者被診斷為晚期胃癌，癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肝臟和結(jié)腸，按傳統(tǒng)看法預(yù)后并不理想。但醫(yī)生采用了免疫藥物聯(lián)合化療的方案，之后又改為口服藥維持，最終再轉(zhuǎn)為單獨(dú)免疫治療。令人驚喜的是：他的病情已經(jīng)穩(wěn)定了超過(guò)3年多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出一般晚期患者的預(yù)期。這說(shuō)明他可能屬于“對(duì)免疫治療特別敏感”的群體。啟示：部分胃癌患者，即使病情廣泛轉(zhuǎn)移，也可能在免疫治療下獲得長(zhǎng)期控制。病例二：49歲男性，反復(fù)進(jìn)展后接受手術(shù)，再加免疫治療，已生存超過(guò)3年這位年輕患者從起初治療效果不佳，到不斷調(diào)整方案：包括免疫+化療、單藥維持、后期加上手術(shù)，甚至用了多個(gè)聯(lián)合治療方案。最終不僅做了手術(shù)清除腫瘤，術(shù)后還繼續(xù)使用免疫藥物，截止目前病情控制良好，總生存時(shí)間已經(jīng)超過(guò)36個(gè)月。啟示：免疫治療+局部治療（如手術(shù)），可以為復(fù)雜病情的患者提供長(zhǎng)期控制的可能。病例三：73歲男性，罕見(jiàn)的賁門(mén)鱗癌，免疫治療后病理完全緩解這位年長(zhǎng)患者罹患罕見(jiàn)類(lèi)型的胃癌（鱗狀細(xì)胞癌），起病部位在賁門(mén)，向下侵及胃體。接受免疫治療聯(lián)合化療后，不僅腫瘤縮小，還成功接受了手術(shù)。術(shù)后病理顯示——癌細(xì)胞完全消失（醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為pCR）。雖然他不是所謂的“免疫標(biāo)志物陽(yáng)性”患者，但術(shù)后的組織中發(fā)現(xiàn)了大量免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，這說(shuō)明他的免疫系統(tǒng)確實(shí)“打贏了這場(chǎng)仗”。啟示：即使不是典型免疫適應(yīng)人群，某些患者依然可能從免疫治療中獲益。什么是免疫治療？為什么它對(duì)某些人特別有效？免疫治療不是直接殺死癌細(xì)胞，而是通過(guò)“解開(kāi)免疫系統(tǒng)的剎車(chē)”，讓身體自己識(shí)別并攻擊癌細(xì)胞。這種治療尤其適用于：PD-L1表達(dá)高的患者（腫瘤“外貌”被免疫系統(tǒng)識(shí)別）；MSI-H或dMMR患者（腫瘤基因不穩(wěn)定，容易引發(fā)免疫反應(yīng)）；但也有部分“非典型人群”可能因腫瘤微環(huán)境激活，而產(chǎn)生意外的療效。我們從這三個(gè)故事學(xué)到了什么？免疫治療不是萬(wàn)能，但確實(shí)為部分晚期胃癌患者帶來(lái)了“翻盤(pán)”的機(jī)會(huì)。每位患者的治療路徑都不同，關(guān)鍵是找到最適合自己的“個(gè)體化方案”。即使不是標(biāo)志物陽(yáng)性，也有可能從免疫中獲益。不要輕易放棄。寫(xiě)在最后：如果您或親人正在與胃癌抗?fàn)?，?qǐng)記?。含F(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段日新月異，免疫治療正在改變胃癌的治療格局。早發(fā)現(xiàn)、早治療，科學(xué)評(píng)估自身情況，和醫(yī)生一起制定最合適的方案，是戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵。05月27日
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 很多胃癌患者在接受一線(xiàn)治療（如化療聯(lián)合免疫治療）后，腫瘤仍可能進(jìn)展。這時(shí)候，醫(yī)生會(huì)建議開(kāi)始“二線(xiàn)治療”。那么，二線(xiàn)治療到底能做什么？能延長(zhǎng)生命嗎？有沒(méi)有更安全、更方便的方案？一起來(lái)看看最新的研究和進(jìn)展吧。一、首選：?jiǎn)嗡幓煟仙碱?lèi)或伊立替康對(duì)于大多數(shù)接受過(guò)一線(xiàn)治療的胃癌患者，目前公認(rèn)的二線(xiàn)治療首選是：?jiǎn)嗡幓煟绕涫莾深?lèi)經(jīng)典藥物：紫杉類(lèi)（如紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇）伊立替康研究表明，這些藥物對(duì)胃癌有穩(wěn)定的療效，而且副作用相對(duì)可控，適合體力狀況一般的患者。二、藥物選擇有講究：哪種紫杉醇更好？過(guò)去紫杉醇需要用溶劑注射，可能引起過(guò)敏反應(yīng)。而現(xiàn)在，白蛋白結(jié)合型紫杉醇和口服紫杉醇讓治療更加便捷和安全。?ABSOLUTE研究的發(fā)現(xiàn)：白蛋白結(jié)合型紫杉醇（周療方案）在延長(zhǎng)生存方面不輸傳統(tǒng)紫杉醇；過(guò)敏反應(yīng)更少，但中性粒細(xì)胞減少（免疫力降低）更常見(jiàn)；三周一次給藥方案雖然更方便，但神經(jīng)毒性稍高。?DHP107口服紫杉醇研究：和注射紫杉醇比，效果不差甚至更好；副作用輕、服藥方便，為不適合頻繁輸液的患者提供了新選擇。三、聯(lián)合化療vs單藥：體力好可以考慮“雙藥組合”雖然單藥是主流，但對(duì)于身體狀況較好的患者（PS評(píng)分0~1），雙藥聯(lián)合化療也值得考慮。小樣本研究發(fā)現(xiàn)：雙藥方案在控制腫瘤方面效果更強(qiáng)；安全性可接受，但需醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)。治療方案會(huì)根據(jù)患者之前用過(guò)的藥物、耐受性和身體狀況個(gè)體化選擇。四、免疫治療失敗后，還能再用免疫藥物嗎？如果一線(xiàn)治療已經(jīng)用過(guò)PD-1/PD-L1免疫藥物，腫瘤還是進(jìn)展了，目前的共識(shí)是：?不推薦二線(xiàn)繼續(xù)使用同類(lèi)免疫藥物。不過(guò)，新的研究正在探索突破口：??AK109-201研究帶來(lái)新希望：探索在免疫治療失敗后，嘗試新的組合：卡度尼利單抗（新型免疫藥物）聯(lián)合普絡(luò)西（抗血管生成藥）和紫杉醇結(jié)果顯示這組組合在生存期上表現(xiàn)良好，副作用可控；目前已有III期大規(guī)模研究在進(jìn)行，值得關(guān)注！如果你對(duì)這些新藥感興趣，參加臨床研究可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。五、治療不僅是“吃藥”，全程管理不能少胃癌患者在二線(xiàn)階段，常常面臨：體力下降食欲減退營(yíng)養(yǎng)不良甚至出血、梗阻等并發(fā)癥因此，除了抗腫瘤治療，支持治療同樣重要：?及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?積極防控并發(fā)癥?保持良好心態(tài)與醫(yī)生溝通小結(jié)??二線(xiàn)治療不是“無(wú)藥可醫(yī)”，而是抗癌的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”；??多種化療方案已獲驗(yàn)證，口服藥物帶來(lái)新便利；??免疫失敗不代表“絕路”，創(chuàng)新治療正在路上；??多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理、個(gè)體化方案制定是關(guān)鍵。如果你或親人正處在胃癌二線(xiàn)治療階段，不妨和醫(yī)生詳細(xì)溝通，評(píng)估最適合的治療策略，也可以積極了解和參與臨床研究，擁抱醫(yī)學(xué)進(jìn)步帶來(lái)的新機(jī)會(huì)。我們科室有好多臨床研究歡迎門(mén)診咨詢(xún)！04月04日133
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趙巖主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 確診胃癌，患者往往又慌又怕。其實(shí)，胃癌并非都無(wú)法治愈。早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治，很多患者能取得不錯(cuò)的治療效果，長(zhǎng)期生存。有研究顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者做根治手術(shù)后，5年生存率分別能達(dá)到93%、77%、53%，術(shù)后超過(guò)5年，復(fù)發(fā)的可能性也會(huì)降低。手術(shù)是目前能治愈胃癌的唯一方法，放化療、靶向治療這些手段，很多時(shí)候是為了讓患者能更好地接受手術(shù)。但臨床上，有的患者確診就能手術(shù)，有的卻不行，這是怎么回事呢？下面就給大家詳細(xì)講講。1.身體能耐受手術(shù)：麻醉和手術(shù)會(huì)給身體帶來(lái)負(fù)擔(dān)，影響身體機(jī)能。要是患者近期有心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、腦卒中這些急癥，肯定不能手術(shù)，不然手術(shù)時(shí)很容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。還有，如果患者的心、肺、肝、腎等重要器官功能?chē)?yán)重不全，哪怕腫瘤能切除，也不適合手術(shù)，強(qiáng)行手術(shù)可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。所以，手術(shù)前醫(yī)生會(huì)仔細(xì)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、生活自理和活動(dòng)能力等。2.腫瘤分期合適：腫瘤一般分四期，Ⅰ期較早，Ⅱ、Ⅲ期相對(duì)進(jìn)展，Ⅳ期就是晚期。要是胃癌發(fā)展到晚期，腫瘤大范圍侵犯周?chē)M織，或者轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨、腦、腹膜、卵巢、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)這些地方，通常就沒(méi)法手術(shù)了。比如患者出現(xiàn)黃疸（眼睛鞏膜和皮膚發(fā)黃）、胸腹水、腹部有大包塊，這都是胃癌晚期的表現(xiàn)，大多失去手術(shù)機(jī)會(huì)。還有些患者癥狀不明顯，但檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤包繞重要血管，或者侵犯了胰腺、膽管這些重要器官，同樣不能手術(shù)。不過(guò)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者，只要身體條件允許，一般是可以手術(shù)的。3.轉(zhuǎn)化治療后符合手術(shù)條件：有些患者確診時(shí)胃癌分期晚，腫瘤體積大，侵犯嚴(yán)重，還可能包繞重要器官，但沒(méi)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這類(lèi)患者如果接受術(shù)前化療、靶向治療后，腫瘤明顯縮小，就有可能重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。這種情況下，醫(yī)生會(huì)重新評(píng)估，還可能召集外科、內(nèi)科、放療科、影像科等多科室專(zhuān)家一起討論，看是否適合手術(shù)。4.晚期合并癥需手術(shù)緩解：胃癌發(fā)展到一定階段，可能出現(xiàn)出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重情況，直接威脅生命。就算腫瘤已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肝、肺等遠(yuǎn)處，如果患者身體能耐受手術(shù)，且腫瘤局部能切除，還是要考慮手術(shù)。雖然手術(shù)無(wú)法根治胃癌，但能緩解緊急情況，挽救生命，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。除了上面提到能手術(shù)的情況，要是胃癌患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，重要臟器功能差，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重，無(wú)法承受麻醉和手術(shù)，或者腫瘤大范圍侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般就不考慮手術(shù)了。后續(xù)治療主要是姑息化療、放療，或者提供支持治療，不過(guò)這類(lèi)患者的預(yù)后往往不太好。得了胃癌別慌，能不能手術(shù)要綜合判斷。患者和家屬要積極和醫(yī)生溝通，配合檢查評(píng)估，這樣才能選擇最適合的治療方案，爭(zhēng)取更好的治療效果。03月25日76
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吳永友主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 對(duì)于胃上部的早期胃癌及直徑4cm以?xún)?nèi)的胃食管結(jié)合部癌，選擇近端胃切除術(shù)有助于避免全胃切除帶來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，越來(lái)越受到外科醫(yī)生的青睞。但胃食管直接吻合，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的反流性食管炎。我們?cè)瓌?chuàng)的“腹腔鏡近端胃切除+右開(kāi)襟單肌瓣成形術(shù)（ROSF）”，幾乎沒(méi)有反流，且可杜絕吻合口漏，降低了雙肌瓣手術(shù)的難度，具有微創(chuàng)、保胃、保功能、抗反流的優(yōu)點(diǎn)，受到國(guó)內(nèi)外科同行的認(rèn)可，也得到病人的一致認(rèn)可，已在日本及全國(guó)數(shù)十家大型醫(yī)院得到推廣。03月08日38
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相閃閃主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 什么是NIPS？NIPS(Neoadjuvantintraperitonaelandsystemicchemotherapy,新輔助腹腔內(nèi)和全身化療)是胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的一種創(chuàng)新治療策略，旨在通過(guò)術(shù)前化療縮小腫瘤、控制腹膜轉(zhuǎn)移，為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。適應(yīng)癥1.胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移：適用于腹膜轉(zhuǎn)移局限、無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的患者。2.潛在可切除病例：通過(guò)NIPS治療后，可能使原本無(wú)法手術(shù)的患者獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。3.全身狀況良好：患者需能耐受腹腔內(nèi)和全身化療。治療方案腹腔內(nèi)化療（IPC）：常用藥物：順鉑、紫杉醇、奧沙利鉑等。給藥方式：通過(guò)腹腔穿刺或腹腔灌注導(dǎo)管給藥。全身化療：常用方案：SOX（奧沙利鉑+替吉奧）、FLOT（氟尿嘧啶+奧沙利鉑+多西他賽）等。治療周期：通常進(jìn)行2-4個(gè)周期，評(píng)估療效后決定是否手術(shù)。療效見(jiàn)以下轉(zhuǎn)化前后的對(duì)比NIPS作為一種新輔助治療策略，在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移中展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景。通過(guò)腹腔內(nèi)和全身化療的聯(lián)合應(yīng)用，NIPS能夠有效縮小腫瘤、控制腹膜轉(zhuǎn)移，為手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，并延長(zhǎng)患者生存期。未來(lái)，隨著技術(shù)的進(jìn)步和研究的深入，NIPS有望成為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療之一！03月03日85
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趙巖主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 胃外科 當(dāng)被確診為胃癌，患者心中往往會(huì)涌起無(wú)數(shù)擔(dān)憂(yōu)，其中“胃癌術(shù)后能活多久”這個(gè)問(wèn)題，就像一塊沉甸甸的大石頭，壓在患者和家屬的心頭。今天，我們就來(lái)深入剖析這個(gè)備受關(guān)注的話(huà)題。首先要明確的是，胃癌術(shù)后的生存時(shí)間不是一個(gè)簡(jiǎn)單、固定的數(shù)字，它受到諸多因素的綜合影響，每個(gè)人的情況都獨(dú)一無(wú)二。早期胃癌：若癌癥處于早期階段，癌組織僅局限在胃黏膜層或黏膜下層，這時(shí)候進(jìn)行手術(shù)治療，效果非常理想，五年生存率可達(dá)90%以上。很多患者經(jīng)過(guò)治療后能夠長(zhǎng)期健康生活，幾乎和治愈無(wú)異。這就好比在火苗剛冒頭時(shí)就及時(shí)撲滅，對(duì)身體的整體影響相對(duì)較小。中期胃癌：進(jìn)入中期，五年生存率大概在50%-70%。此時(shí)通過(guò)手術(shù)切除腫瘤，再配合化療、放療等輔助治療手段，就像給身體構(gòu)筑起一道堅(jiān)固防線(xiàn)，能夠有效延長(zhǎng)生存時(shí)間。盡管病情比早期嚴(yán)峻，但積極治療仍能帶來(lái)較大的希望。晚期胃癌：晚期胃癌的預(yù)后相對(duì)沒(méi)那么樂(lè)觀，五年生存率大約在10%-20%。不過(guò)，即便處于這一階段，通過(guò)綜合治療，也能在一定程度上延長(zhǎng)患者的生命。就像在黑暗中尋找那一絲曙光，只要不放棄，就還有希望。手術(shù)切除的徹底程度，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。如果手術(shù)能夠?qū)⒛[瘤完全切除，沒(méi)有殘留的癌細(xì)胞，患者的生存時(shí)間通常會(huì)更長(zhǎng)。這就好比打掃房間，只有把每個(gè)角落的灰塵都清理干凈，才能保持房間的整潔。術(shù)后是否接受規(guī)范的輔助治療，如化療、放療、靶向治療等，對(duì)生存期有著重要影響。大量研究表明，術(shù)后輔助治療能顯著提高患者的五年生存率。它就像給治愈的傷口再貼上一層保護(hù)膜，降低癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。身體狀況良好、營(yíng)養(yǎng)充足、免疫力強(qiáng)的患者，術(shù)后恢復(fù)速度更快，生存時(shí)間也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。同時(shí)，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，對(duì)康復(fù)起著不可忽視的作用。積極的心態(tài)就像陽(yáng)光，能驅(qū)散疾病帶來(lái)的陰霾，讓身體的恢復(fù)更加順利。術(shù)后定期隨訪(fǎng)和檢查，能幫助醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的跡象，及時(shí)采取治療措施，從而延長(zhǎng)生存時(shí)間。定期檢查就像給身體安排了一位“偵察兵”，時(shí)刻留意身體的細(xì)微變化，一旦有異常就能及時(shí)應(yīng)對(duì)。雖然“胃癌術(shù)后能活多久”沒(méi)有一個(gè)確定的答案，但請(qǐng)相信，通過(guò)科學(xué)的治療和積極的生活態(tài)度，許多患者都能獲得較長(zhǎng)的生存期和較好的生活質(zhì)量。一定要堅(jiān)定信心，積極配合治療，注意飲食、休息，定期復(fù)查。如果有任何疑問(wèn)，隨時(shí)和醫(yī)生溝通，我們會(huì)一直陪伴在大家身邊，共同對(duì)抗病魔。02月23日51
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王大廣主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 胃結(jié)直腸肛門(mén)外科 手術(shù)是當(dāng)前治愈胃癌的首選方法，并不是所有的胃癌患者術(shù)后都需要化療，胃癌患者術(shù)后是否需要化療，應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況、病理分期等來(lái)決定。根據(jù)NCCN指南要求術(shù)后病理分期為I期（pT1N0M0，pT2N0M0）的胃癌患者是不需要術(shù)后化療的。對(duì)于Ⅱ期以上胃癌的患者（T3以上，N1-3），特別是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌，有神經(jīng)和脈管侵犯的胃癌患者術(shù)后要輔以化療。通過(guò)輔助化療或新輔助化療的患者，生存時(shí)間和五年生存率，相比于只進(jìn)行手術(shù)治療的患者有明顯提高。一般建議進(jìn)行6到8個(gè)周期的化療，化療藥物應(yīng)根據(jù)病理分期在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇使用。2024年12月04日251
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袁鵬副主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肝膽外科 胃癱，又稱(chēng)胃排空障礙，是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尤其見(jiàn)于胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后。其主要特點(diǎn)是胃排空延遲，并非由機(jī)械性梗阻引起，而是術(shù)后胃動(dòng)力障礙的綜合表現(xiàn)。胃癱的發(fā)生常持續(xù)數(shù)周甚至更久，目前尚無(wú)確切的有效治療方案，給患者的生理和心理健康帶來(lái)顯著負(fù)面影響。?胃癱的主要臨床表現(xiàn)包括術(shù)后腹脹和嘔吐，具體特征如下：1.體征：上腹部膨隆，中下腹平坦，腸鳴音減弱或消失，振水音陽(yáng)性。2.癥狀出現(xiàn)時(shí)機(jī)：通常發(fā)生于術(shù)后拔除胃管或改為半流質(zhì)飲食后，嘔吐為溢出性，嘔吐物中可能含有膽汁。3.輔助檢查：?影像學(xué)：鋇餐或X線(xiàn)顯示殘胃擴(kuò)張、蠕動(dòng)微弱，鋇劑滯留時(shí)間延長(zhǎng)，僅少量通過(guò)吻合口。?胃鏡檢查：可見(jiàn)殘胃擴(kuò)張無(wú)收縮，鏡頭能順利通過(guò)吻合口且無(wú)梗阻。?核素胃排空測(cè)定：可量化胃排空延遲，對(duì)診斷價(jià)值較高。????胃癱的發(fā)病原因 胃癱的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，當(dāng)前研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種因素的相互作用。這些因素既包括術(shù)后解剖與神經(jīng)功能的改變，也涉及胃腸激素的分泌紊亂、患者的基礎(chǔ)健康狀況、手術(shù)方式選擇以及術(shù)后并發(fā)癥和心理狀態(tài)等。1.術(shù)后解剖與神經(jīng)功能的改變胃部分切除術(shù)和其他胃腸手術(shù)會(huì)顯著改變胃的解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)調(diào)控功能，對(duì)胃的運(yùn)動(dòng)和排空能力產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響：?胃完整性的破壞：胃部分切除術(shù)導(dǎo)致胃的生理功能受損，尤其是蠕動(dòng)節(jié)律的紊亂和消化功能的減弱。胃的完整性被破壞后，正常的胃排空動(dòng)力學(xué)平衡被打破，胃內(nèi)食糜無(wú)法順利向小腸輸送。?迷走神經(jīng)的損傷：手術(shù)中迷走神經(jīng)可能受損，而迷走神經(jīng)是調(diào)節(jié)胃運(yùn)動(dòng)和張力的重要組成部分。其損傷會(huì)引起胃動(dòng)力的顯著下降，使術(shù)后胃排空障礙更加明顯。?交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活：手術(shù)過(guò)程可能刺激交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，這種應(yīng)激反應(yīng)會(huì)抑制胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)，進(jìn)一步加重胃癱的發(fā)生。2.胃腸激素分泌紊亂胃癱的發(fā)生還與胃腸激素分泌的失衡密切相關(guān)，術(shù)后解剖改變可能擾亂這些激素的調(diào)控機(jī)制：?膽汁返流與胃酸分泌異常：胃遠(yuǎn)端切除后膽汁可能反流至殘胃，與胃酸分泌異常共同作用，導(dǎo)致胃粘膜的損傷和炎癥反應(yīng)。這種粘膜損傷會(huì)進(jìn)一步加重吻合口和殘胃的水腫，干擾正常的胃排空功能。?胃腸激素的調(diào)節(jié)紊亂：術(shù)后胃腸激素（如胃動(dòng)素、膽囊收縮素）的分泌異常可能影響胃腸動(dòng)力，導(dǎo)致胃的蠕動(dòng)與排空協(xié)調(diào)性下降。3.患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況和基礎(chǔ)疾病是胃癱發(fā)生的重要影響因素：?營(yíng)養(yǎng)不良：術(shù)前低蛋白血癥和貧血等營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)使患者術(shù)后恢復(fù)能力下降，增加吻合口及胃壁水腫的可能性，進(jìn)一步影響胃的排空能力。?糖尿病的影響：糖尿病患者因長(zhǎng)期高血糖可能導(dǎo)致自主神經(jīng)病變，影響胃電節(jié)律的穩(wěn)定性。這種病理變化會(huì)導(dǎo)致胃張力減退、胃竇收縮振幅降低以及胃排空時(shí)間延長(zhǎng)。此外，高血糖水平還會(huì)加重胃腸道運(yùn)動(dòng)紊亂，其嚴(yán)重程度與血糖升高的程度直接相關(guān)。4.胃癱的發(fā)生率與術(shù)式選擇及吻合方式密切相關(guān)，不同手術(shù)方案對(duì)胃腸道的動(dòng)力恢復(fù)有不同的影響：?B-II式吻合的較高發(fā)生率：與B-I式吻合相比，B-II式吻合更容易發(fā)生胃癱。這可能與B-I式吻合更加符合胃腸道的生理運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性有關(guān)。研究表明，端端吻合較端側(cè)吻合能更快恢復(fù)胃腸動(dòng)力，這也是降低胃癱發(fā)生率的一個(gè)重要因素。5.術(shù)后的一些并發(fā)癥以及患者的心理狀態(tài)可能對(duì)胃癱的發(fā)生和持續(xù)產(chǎn)生顯著影響：?術(shù)后局部病理改變：術(shù)后腹腔感染、膽汁返流、吻合口水腫及殘胃炎等炎性反應(yīng)，會(huì)進(jìn)一步惡化胃的排空功能，并延長(zhǎng)胃癱的病程。?患者心理狀態(tài)的影響：手術(shù)后的疼痛、對(duì)恢復(fù)的焦慮以及對(duì)疾病的不確定感，可能引發(fā)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加重胃腸道動(dòng)力的紊亂。胃癱的治療策略1.胃腸減壓與禁食?嚴(yán)格禁食禁水：為減少胃的負(fù)擔(dān)，患者需要嚴(yán)格禁食禁水，同時(shí)通過(guò)胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，以緩解胃內(nèi)壓力并減輕癥狀。在癥狀完全緩解后，才能拔除胃管。?必要時(shí)洗胃：對(duì)于吻合口水腫較明顯的患者，可通過(guò)高滲溫鹽水或普魯卡因洗胃，進(jìn)一步緩解水腫，促進(jìn)胃功能恢復(fù)。2.營(yíng)養(yǎng)支持?早期全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：手術(shù)后早期通過(guò)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)和微量元素，為身體恢復(fù)提供必要的支持。?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：在術(shù)中或術(shù)后，通過(guò)鼻飼管向吻合口遠(yuǎn)端輸注營(yíng)養(yǎng)液，既能保障營(yíng)養(yǎng)供給，也有助于刺激胃腸功能的逐步恢復(fù)。3.促胃動(dòng)力藥物?甲氧氯普胺：可促進(jìn)胃排空（每次10–20mg肌注，每6–8小時(shí)）。?多潘立酮：增強(qiáng)胃腸協(xié)調(diào)性（每次10–20mg口服或胃管注入，每6–8小時(shí)）。?西沙必利：加快胃的排空（每次5–10mg，每6–8小時(shí)）。?紅霉素：通過(guò)模擬胃動(dòng)素作用，促進(jìn)胃排空。?新斯的明：提高胃的蠕動(dòng)能力（每次0.5–1.0mg肌注，每日兩次）。4.藥物輔助使用氫化可的松或地塞米松可有效減輕吻合口的水腫，緩解相關(guān)癥狀。5.胃鏡治療診斷和治療并用：胃鏡不僅可用于明確診斷，還可通過(guò)對(duì)空腸的刺激幫助恢復(fù)其蠕動(dòng)功能，從而緩解胃癱癥狀。營(yíng)養(yǎng)管置入：借助胃鏡可精準(zhǔn)地將營(yíng)養(yǎng)管放置于空腸，從而安全實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。6.中醫(yī)輔助治療中藥與艾灸結(jié)合：中藥內(nèi)服（如行氣通腑、溫通經(jīng)絡(luò)）結(jié)合艾灸療法，能有效促進(jìn)胃氣通暢，幫助胃功能恢復(fù)。7.心理支持減輕心理負(fù)擔(dān)：手術(shù)后的焦慮和抑郁情緒會(huì)加重病情，通過(guò)與患者耐心溝通，緩解其心理壓力，增強(qiáng)治療的信心，可以顯著改善療效。8.飲食管理循序漸進(jìn)調(diào)整飲食：恢復(fù)飲食時(shí)，先從流食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到少量多餐的軟質(zhì)食物，避免一次性攝入過(guò)多或食用高脂肪食物，以減輕胃的負(fù)擔(dān)。9.手術(shù)治療作為最后手段，對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳的患者，可以考慮再次手術(shù)。但需注意胃癱多為功能性障礙，手術(shù)可能帶來(lái)額外的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎決定。在臨床工作中，胃癱是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常面臨的棘手問(wèn)題。如何迅速緩解患者的痛苦，不僅考驗(yàn)一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)，也對(duì)其溝通能力提出了高要求。這是臨床實(shí)踐中無(wú)法回避的重要挑戰(zhàn)。胃癱的治療需要結(jié)合患者的具體情況，制定個(gè)性化方案，通過(guò)多種手段進(jìn)行綜合干預(yù)，幫助患者逐步恢復(fù)胃功能。在這一過(guò)程中，患者和家屬的積極配合尤為關(guān)鍵，包括嚴(yán)格遵守醫(yī)囑調(diào)整飲食、規(guī)范用藥，并保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，這些都對(duì)患者的康復(fù)起到重要的推動(dòng)作用。2024年11月28日687
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劉揆亮主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內(nèi)科 我國(guó)目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除指征是參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南共識(shí)制定。絕對(duì)適應(yīng)證：①無(wú)合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cTla）；②病灶大小≦3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cTla）；③胃黏膜高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（高級(jí)別異型增生）。擴(kuò)大適應(yīng)證：病灶大小≦2cm、無(wú)潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）。我國(guó)學(xué)者提出的內(nèi)鏡下診斷性切除的指征如下：①伴有高危因素的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者；②病變可疑黏膜下淺層浸潤(rùn)，但內(nèi)鏡下評(píng)估困難，內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)難以決策的患者；③適應(yīng)癥以外的早期胃癌，但一般狀況差，存在外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)的患者2024年11月04日426
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