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楊德君副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 胃腸外科 聯(lián)合臟器切除的胃癌根治：局部進展期（局部晚期）胃癌的有效治療手段????近期隨訪的局部晚期胃癌患者，經(jīng)過聯(lián)合臟器切除后，已經(jīng)獲得了2年的無復發(fā)生存期，令人十分振奮。????臨床實踐表明，局部進展期胃癌往往能從外科根治性切除中獲益。即便是局部晚期胃癌，只要沒有發(fā)現(xiàn)遠處轉移和胃周以外的淋巴結轉移，聯(lián)合臟器切除的胃癌根治手術同樣能使患者獲益。????在手術中，我們秉持著以下原則和技巧：1.腫瘤整塊切除（enbloc）原則；2.術中盡可能減少腫瘤擠壓，避免與腫瘤的直接接觸；3.大量無鹽水沖洗；4.必要的化療藥物植入或保留灌注。????我們堅信，在外科手術中不厭其煩的做到我們所認知的極致，必能收獲患者快速的康復和更好的生存！2022年09月02日
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李強主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 腹部腫瘤外科 胃癌患者手術治療結束后并不是一切萬事大吉了，胃癌術后同樣是胃癌治療的關鍵步驟，可直接影響到胃癌治療的最終效果。術后注意：1、術后放置胃管，進行胃腸減壓，防止胃腸道內(nèi)積氣、積液，雖然痛苦，但是對胃腸吻合口的愈合和胃腸功能的恢復有很大的幫助。2、自控靜脈鎮(zhèn)痛泵可以使切口疼痛感減輕，如果效果不理想及時與醫(yī)師聯(lián)系，進行調整，強忍疼痛有時反而會掩蓋病情。3、術后要足夠休息，這樣有助于身體恢復。4、術后需要盡早下床活動。麻醉清醒后，在床上做一些翻身以及四肢活動；術后第1天盡量下床活動一下；第2天逐漸增加站立、走動以及上廁所等的活動量。5、“保護好”引流管，注意管子不能打折、牽拉。下床活動時，可以把引流袋用別針別在病號服的外面，引流袋放的位置要低于引流口，避免引流液反流造成感染。6、引流管引流出的液體顏色和性狀會隨著時間有所改變，醫(yī)護人員看后，再倒掉。7、胃管通常在腸鳴音恢復，肛門排氣后拔除。8、術后肚子上皮膚沒感覺是因為手術切口處的皮膚神經(jīng)被切斷了，但經(jīng)過一段時間即可恢復，神經(jīng)功能恢復的時間比較長，不用做特殊處理，不用過度擔心。9、術后根據(jù)具體情況進行其他的輔助治療，如放療、化療、中藥治療。10、胃癌患者分期較早，手術后并不一定需要化療。11、術前術后禁食時間較長，口腔自潔能力下降，容易形成各種感染。這種情況下，家屬應該幫助患者徹底清潔口腔，如：用棉簽蘸取生理鹽水擦拭口腔，用生理鹽水漱口等。術后飲食12、術后首選腸內(nèi)營養(yǎng)，鼓勵患者盡早恢復經(jīng)口進食，對于能經(jīng)口進食的患者推薦口服營養(yǎng)支持。對不能早期進行口服營養(yǎng)支持的患者，應用管飼喂養(yǎng)，胃癌患者推薦使用鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)。13、胃癌術后飲食總的原則少食多餐、清淡、細軟、容易消化吸收，不要急于求成。術后從流質飲食開始，無明顯不適反應時，再過渡到半流食、軟食、普食階段。14、禁食階段靠靜脈供給營養(yǎng)和水分維持機體的生理需要。15、流食階段：清流質飲食，米湯、菜汁，普通流質飲食，以上需據(jù)個體差異酌情遞增量與餐次。16、半流食階段：少量多餐，每天5-7餐，以易消化的少渣食物為主，如大米粥、面條、面片、小餛飩、少量菜泥、豆腐腦、魚丸等。17、軟食階段：大多數(shù)病人消化功能恢復正常，各種不適癥狀消失。這時可以開始吃軟食，如軟米飯、發(fā)糕、饅頭、各種燉、蒸、汆肉類、豆制品、餃子、包子、各種嫩菜等，忌食含纖維素較多的蔬菜，忌食油煎炸食品。18、胃癌患者術后，建議用蒸、煮、燉取代炸、煎、生拌、煙熏來烹飪食物，健康且易于消化。19、避免過冷、過燙食物。限制單純的糖、甜果汁等，預防進食后發(fā)生低血糖或傾倒綜合征等并發(fā)癥。20、胃切除后會影響維生素B12、葉酸等維生素的吸收，進而導致貧血，因此術后可以補充足夠的維生素B12。術后并發(fā)癥21、吃堅硬的食物可能會劃傷吻合口，剛做完手術一段時間應避免食用堅硬的食物。22、吻合口狹窄有腹脹、吞咽困難、嘔吐、進食受限、胃液引流過多等癥狀。鋇餐或胃鏡檢查可確診并評估狹窄部位及程度。若出現(xiàn)吻合口狹窄的情況應及時告知醫(yī)生，并進行治療。23、吻合口出血的臨床表現(xiàn)為胃管有鮮血引出或嘔血。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口出血可確診。若出現(xiàn)吻合口出血的情況應及時告知醫(yī)生，并進行治療。24、術后出現(xiàn)反酸、胃灼熱的情況，可適當服用抑制胃酸、促進胃腸蠕動的藥物，或胃粘膜保護劑，同時，飯后避免平躺。25、輕度腸梗阻，多數(shù)患者即可緩解；中度腸梗阻，應給予禁食、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡，適當給予藥物治療；重度腸梗阻，內(nèi)科治療無效者，應考慮進行手術治療。26、對于有傾倒綜合征的患者，飯后可以仰臥半小時以減緩食物對腸道的壓力。27、如果患者術后體溫持續(xù)升高不降，或術后3~5天體溫恢復正常后又升高，應及時就醫(yī)處理。術后康復28、一般術后復查時間：術后前2年，3個月復查一次；3~5年，半年復查一次；5年后，每年復查一次。若身體出現(xiàn)異常情況，則需及時到醫(yī)院進行復查。29、不良情緒對病情的恢復極其不利，術前術后有任何疑慮，可以多與自己的主治醫(yī)生溝通，亦或者對家人朋友敞開心扉，增強戰(zhàn)勝病魔的信心！2022年09月02日225
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徐大志主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 胃外科 3.??????自身心態(tài)好。我們也發(fā)現(xiàn)一些有意思的現(xiàn)象，就是那些焦慮失眠，情緒低落的胃癌患者，預后基本上都不會太好，甚至是一些分期不是很晚的患者，預后也是不佳。這可能是由于負面情緒會導致自身免疫力的下降，使腫瘤更有可乘之機。要知道，我們?nèi)梭w自身強大的免疫力是抵御外界細菌病毒包括腫瘤的強大屏障，免疫監(jiān)督功能失調會加快癌細胞的增長。所以，保持正規(guī)穩(wěn)定的隨訪，和醫(yī)生進行詳細的溝通，得到醫(yī)生持續(xù)的安慰鼓勵，是維持較好心態(tài)的方法。4.??????不輕言放棄。一些胃癌患者，發(fā)現(xiàn)晚期后就開始放棄治療，實在很可惜?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，新藥的不斷出現(xiàn)，將會有越來越多的晚期胃癌患者可以長期生存或長期帶瘤生存。如MSI-H的晚期胃癌患者中，經(jīng)過PD1免疫治療從而獲得長期生存者，已經(jīng)屢見不鮮。對于其他胃癌患者，有些對一線化療藥物很敏感，用過后，腫瘤就會縮小甚至消失；也有些患者雖然一線效果不佳，在二線甚至三線用藥后，會出現(xiàn)較好的腫瘤退縮，從而獲得再次手術切除的機會。所以，我們不能輕言放棄，要充分利用現(xiàn)代科學技術帶來的進步成果，進行積極的治療。當前新藥的不斷涌現(xiàn)，已經(jīng)“讓晚期胃癌變成慢性疾病”不再是夢想?！芭紶柸ブ斡?，常常去幫助，總是去安慰”，對于是一些惡性程度高，目前缺乏有效治療手段的晚期胃癌，我們也應該充分信任醫(yī)生，和醫(yī)生進行積極溝通，不放棄，不拋棄，在醫(yī)生的指導下，做好后期的醫(yī)療護理和人文關懷，即使不能延長生命的長度，也可以提高生活的質量，保持生命的尊嚴，讓患者不留遺憾地走完生命最后一程。2022年08月12日728
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 可切除胃癌的手術處理是最有效的治療方法，但由于術后大部分胃甚至全胃被切掉了，留下的殘胃體積變小了，會引起消化、吸收等功能的改變?；颊咴谝欢螘r間內(nèi)可能會出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、反酸、胃灼熱等不適情況，下面整理了一些手術后常見的不適癥狀以及處理方法，希望能給患者和家屬帶來一些幫助！反酸、胃灼熱癥狀：胃癌手術后，由于上消化道的結構發(fā)生變化，容易造成小腸液或胃液的反流，引起反酸、胃灼熱的感覺。處理：出現(xiàn)這種情況，可適當服用抑制胃酸、促進胃腸蠕動的藥物，或胃粘膜保護劑，同時，飯后避免平躺，根據(jù)進食后胃腸道的反應選擇適合的食物種類，盡量減輕上述癥狀。術后腹脹癥狀：手術中胃及腸管受到較多刺激，使胃腸蠕動功能受抑制，而致消化道積氣過多引起腹脹。處理：大多在24-48小時后胃腸蠕動自動恢復，腹脹也隨之消失。也可針刺足三里、三陰交等穴位促進腹脹消退。術后腹痛癥狀：腹部疼痛，一般較輕。處理：如術后3天不減輕，而且加重，伴惡心、嘔吐、腹脹等，注意有無腸梗阻或腹腔感染，應及時到醫(yī)院檢查并給予處理。術后嘔吐癥狀：飯后嘔吐。處理：術后身體消化能力下降，在飲食上多吃一些清淡容易消化的食物，如雞湯、魚湯、瘦肉粥等，少食多餐，必要時可用藥物調理，定期復查。傷口滲液癥狀：傷口出現(xiàn)少量滲出，嚴重的傷口出現(xiàn)脂肪液化或感染，并伴有紅、腫、熱、痛的情況。處理：在愈合過程中少量滲出是正常的，可局部消毒，更換表面敷料即可。但是如果傷口出現(xiàn)脂肪液化或感染，導致滲液明顯增加，并伴有局部傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的情況，應及時聯(lián)系醫(yī)生，進行傷口處理。傷口瘙癢癥狀：手術切口在恢復期間會癢或者像螞蟻爬的感覺。處理：出現(xiàn)這個現(xiàn)象是因為組織在增生，也就是常說的長肉，注意不要接觸水，更不能用手抓，避免局部感染。打嗝癥狀：反流或打嗝不止的情況。處理：進食后避免立即平臥，保持直立體位或散步，避免體位反流；臥位時，抬高床頭20~30cm，或高枕臥位。飲食上注意少食多餐，細嚼慢咽。服用胃動力藥，如嗎丁啉，對食管、胃或全胃腸道平滑肌有促動力作用，能加快食管蠕動，有效加速胃的排空。可以嘗試針灸或用指腹重力按壓足三里、內(nèi)關穴、攢竹穴等穴位，對于治療胃氣上逆引起的打嗝有不錯的療效。術后腸梗阻癥狀：進食后腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐是宿食，以及出現(xiàn)嘔血、便血、長時間大便不通和口腔有異味的癥狀。處理：輕度腸梗阻，減少食物攝入，多數(shù)患者即可緩解；中度腸梗阻，應給予禁食、營養(yǎng)支持、維持水電解質平衡，適當給予藥物治療；重度腸梗阻，內(nèi)科治療無效者，應考慮進行手術治療。術后胃癱癥狀：常發(fā)生于術后開始進食或飲食結構發(fā)生改變時，患者會出現(xiàn)腹脹、胸悶、上腹不適等癥狀。處理：胃癱的患者要禁食、進行持續(xù)胃腸減壓，進行飲食調整少吃多餐、多吃可溶性膳食纖維等，必要時服中藥治療，針灸或胃電刺激等方式促進胃腸功能恢復。傾倒綜合征癥狀：胃癌術后的2-3周里，部分患者開始出現(xiàn)心慌、流汗、頭暈、無力、腹瀉以及血管神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，這就是傾倒綜合征最常見的反應。處理：術后開始進食應少量多餐、循序漸進、細嚼慢咽，避免過甜、過濃的流質飲食，使胃腸道逐漸適應。飯后仰臥半小時以減緩食物對腸道的壓力；食物以干樣為主，進食時勿飲湯或飲料，若口渴可在餐后1h左右再用液體食物；盡量采用低碳水化合物、高蛋白、中等脂肪膳食，減少糖、主食米飯、面條等攝入，增加魚肉蛋奶等攝入。睡眠質量差癥狀：手術后睡眠質量變差。處理：放松心情，養(yǎng)成規(guī)律的生活習慣，比如早睡早起，午休時間也不要過長，白天可以適當做一些活動，睡前不喝茶或咖啡。2022年07月23日273
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朱傳營副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 腫瘤科 癌癥病人大多存在免疫力低下，癌癥就是癌細胞同人體免疫力博弈而獲勝的結果，。一方面，癌癥患者之所以患病，是因為免疫系統(tǒng)的監(jiān)視功能下降，無法清除體內(nèi)癌細胞，所以癌細胞大量增長，形成腫瘤。另一方面，癌癥病人常規(guī)治療方法，包括手術治療或放、化療，會進一步摧毀病人的免疫系統(tǒng)，大大降低患者的免疫力。如果處理不好，促進病情加劇或惡化，為復發(fā)轉移埋下隱患。醫(yī)學頂級期刊《Nature》發(fā)表的一篇研究，將82位生存時間超過6年的胰腺癌癥患者與普通病友作對比，兩組病人最大的區(qū)別是生存時間超過6年的“幸運兒”的腫瘤組織中有更多的免疫T細胞，是普通病友的三倍以上。因此，抗癌免疫力可能很大程度地影響患者生存期。癌癥病人提高免疫力是很重要的一個環(huán)節(jié)。那么，如何提高腫瘤病人的免疫力呢？首先，患者要保持樂觀開朗、好心態(tài)。眾所周知，癌癥的發(fā)生與自己的心情密切相關。一個人整天悶悶不樂、焦慮緊張，抑郁、悲傷等都可能影響免疫系統(tǒng)，導致免疫力下降，患有癌癥的幾率就會比一般人要高很多，心理壓力會導致免疫系統(tǒng)有抑制作用的荷爾蒙成分增多，從而降低免疫功能。緩解腫瘤患者壓力有助于整體健康，會促免疫系統(tǒng)功能的修復。因此保持一個好的心態(tài)以及情緒對于癌癥的恢復有很大好處。當你在病床上還能夠開玩笑、找樂子，那么病就已經(jīng)好了一大半。保持好心態(tài)可采取的方法有，找到自己興趣愛好，包括讀書、繪畫、廣場舞、唱歌、下象棋等等，嘗試在這些愛好中愉悅心情。每當恐懼、煩躁、焦慮的時候，盡可能地同親人朋友聊聊天，散散步，或者看書、聽音樂，緩解下自己壓力。其次，注意膳食平衡。腫瘤患者飲食營養(yǎng)和免疫力之間存在相關性?！笆澄锸亲詈玫尼t(yī)藥。”這句話對腫瘤患者尤其重要。營養(yǎng)不良的腫瘤患者的治療時間和效果明顯差于營養(yǎng)良好的腫瘤患者。因此，腫瘤患者如果要保證順利進行治療，一定要保證充足健康的飲食。但是很多癌癥患者都有厭食的情況發(fā)生。不想吃，吃得少，是腫瘤患者最常見、也是最頭疼的問題?；颊咄纯啵覍僦?。癌癥患者要設法提高患者的食欲，不提倡過多的忌口。免疫系統(tǒng)實施其功能的物質基礎主要是能量和優(yōu)質蛋白質，要保證攝取均衡全面的營養(yǎng)，長期有規(guī)律地攝入富含多糖類的菌類食物，如木耳、香菇、銀耳等，還要多攝取優(yōu)質高蛋白例如新鮮的豬瘦肉、雞鴨魚、蛋類、牛奶以及奶制品。另外，癌癥患者使用化療藥物以后，可能會導致白細胞減少?？梢赃m當進食一些有補血作用的食物，如紅棗、花生等。近年來研究逐漸發(fā)現(xiàn)，益生菌對人體免疫力調控能力巨大，可調節(jié)抗癌治療后的免疫失調，增強化療和免疫治療功效，起到輔助提高抗癌效果的作用?？稍谙漆t(yī)生指導下長期服用益生菌。第三，規(guī)律作息、充足的睡眠。規(guī)律作息是保持內(nèi)分泌系統(tǒng)健康工作的主要因素，內(nèi)分泌異常會造成免疫力的下降。免疫系統(tǒng)也是有規(guī)律的工作，休息時間不能讓它去工作，所以我們的生活最好也要有規(guī)律，不能讓免疫系統(tǒng)紊亂、疲勞。身體的整體健康是根本，良好的睡眠可使體內(nèi)的淋巴細胞數(shù)量明顯上升，睡眠時人體會內(nèi)產(chǎn)生胞壁酸，可促使白細胞增多，巨噬細胞活躍，有助于患者體力和免疫力的提升。第四，適當鍛煉。中醫(yī)、西醫(yī)都告訴我們，運動非常重要。中國人心中，病要養(yǎng)、多休息的觀念根深蒂固，實際上越“懶”免疫力越低！運動可以提高機體的免疫功能，促進新陳代謝，可促進血液循環(huán)，使免疫細胞和免疫因子更流暢地達到全身各處，使免疫系統(tǒng)細胞的工作效率更高，更有效地發(fā)揮其保護作用。散步、打太極拳、瑜伽、慢跑都是很好的運動，患者可選擇自己喜好的運動方式，但注意不能過于疲勞。第五，可以在醫(yī)生指導下，規(guī)律的應用提高免疫力藥物，。祝愿各位腫瘤患者，能開心生活，有序提高身體免疫力，早日恢復身體健康！2022年06月05日1342
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 有人回答：體力狀態(tài)？心情狀態(tài)？營養(yǎng)狀態(tài)？運動鍛煉？規(guī)律復查？等等。古人云：天有三寶日月星，人有三寶精氣神。個人認為答案是體力狀態(tài)最需要關注。每個患者從診斷之時開始，就需要時刻注意營養(yǎng)支持和改善患者體力狀態(tài)。飲食和營養(yǎng)支持對于改善體力狀態(tài)非常重要，古人云：民以食為天，人是鐵飯是鋼。沒有良好的飲食和營養(yǎng)支持，哪來的良好的體力。適度和規(guī)律的運動鍛煉也非常重要，可以協(xié)助改善體力狀態(tài)。當然好的心情狀態(tài)，對于提高體力狀態(tài)也非常重要。需要注意，西醫(yī)的所有有效的殺傷腫瘤的治療手段，無論是手術、化療、放療、靶向、免疫，幾乎都會引起不同程度的副作用，都可能損傷體力，甚至有很小的概率會造成患者體力狀態(tài)的下降非常明顯。所以有的患者家屬會吐槽：化療之前患者狀態(tài)還可以，至少能走路活動，但治療后出現(xiàn)各種惡心嘔吐和進食差，反而臥床不起，這就是化療的副作用導致體力狀態(tài)顯著下降的典型例子。對于這種情況，下一周期治療如何調整劑量以及方案，從而避免再次發(fā)生顯得尤為重要！所以，沒有良好的體力狀態(tài)，很多治療方案都無法順利進行，甚至會影響生命。臨床上，其實要求醫(yī)生評估每位患者的營養(yǎng)狀態(tài)、體力狀態(tài)，心情狀態(tài)，并在必要時干預。但是臨床醫(yī)生有時候可能太忙，做得可能不是很到位，對于患者的營養(yǎng)支持重視的也不夠，那就需要患者和家屬自己重視?；颊吆图覍倏梢栽袤w會思索一下這句話：除去標準治療，一切要以提高體力狀態(tài)為中心，才能活的更久和更好。最后我還是提一下：很多人花費很多的錢去買各種輔助的保健品和冬蟲夏草之類，其實并不需要。能好好吃飯，必要時加口服腸內(nèi)營養(yǎng)支持，適度的運動鍛煉，良好的心情狀態(tài)，這幾點對體力狀態(tài)最重要，個人建議不要迷信保健品之類！2022年05月31日1401
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李劍主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 2022年中國臨床腫瘤學大會（CSCO）發(fā)布了2022版CSCO胃癌診療指南，其中對于非轉移性胃癌：可手術切除胃癌的治療部分的指南進行了更新。更新概要??增加了對早期胃癌內(nèi)鏡手術適應證選擇的描述??增加了進展期胃癌胃結合部癌的術前治療方式的描述??增加了對新輔助治療后疾病進展后處理方案的描述?依據(jù)臨床分期進行治療選擇???早期胃癌，2022CSCO胃癌指南強調對符合適應證的早期胃癌，可首選內(nèi)鏡治療（EMR/ESD）；對于不適合內(nèi)鏡治療的患者，依舊建議腹腔鏡手術或開腹手術。??對于進展期非食管胃結合部胃癌的治療，未發(fā)生變化。a.?D2手術切除聯(lián)合術后輔助化療。b.?對于分期較晚（臨床分期III期或以上）者，可選擇圍手術期化療模式。???對于進展期食管胃結合部癌，除可選擇新輔助放化療外，增加了術前化療。證據(jù)級別的更新基于RESOLVE、RESOLVE研究T4b亞組、FLOT-AIO4等多個臨床研究的數(shù)據(jù)及其更新，證據(jù)級別得以提升。分期治療證據(jù)級別（2021）現(xiàn)證據(jù)級別（2022）III期非食管胃結合部腫瘤新輔助化療+胃切除術D2+輔助化療IBIAIII期食管胃結合部腫瘤新輔助化療+胃切除術D2+輔助化療IBIAIII期食管胃結合部腫瘤新輔助化療+手術+輔助化療IBIA此外，IVA期-II級推薦方面，增加了新輔助化療+胃切除（聯(lián)合臟器切除）+輔助化療（證據(jù)級別1B/2A），刪除了新輔助化療+胃切除（聯(lián)合臟器切除）+輔助放化療中的放療。手術范圍要點更新T1的早期胃癌的切緣要求（根據(jù)日本胃癌V6推薦）胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關鍵是保證足夠的切緣。這部分增加了對于T1的早期胃癌，要求大體切緣應＞2cm；對于腫瘤直徑≤4cm的食管胃結合部癌，影像檢查不考慮NO.4d、5、6轉移，可考慮進行近端胃切除術，但應保證至少保留一半遠端殘胃。早期胃癌（EGC）腫瘤選擇全胃或近端胃切除推薦（根據(jù)日本胃癌指南V6推薦）胃切除范圍依據(jù)腫瘤部位決定，關鍵是保證足夠的切緣。對于T1的早期胃癌，大體切緣應＞2cm。近來的研究證據(jù)顯示：T2以上的BormannI~II型胃癌，近切緣至少3cm，BormannIII~IV型，近切緣至少5cm；若腫瘤侵犯食管或幽門，5cm的切緣是非必要的，但需行冰凍病理檢查，以保證R0切除。對于食管胃結合部腫瘤應選擇全胃還是近端胃切除，主要依據(jù)病灶范圍以及NO.4、5、6淋巴結轉移以及生存結果。日本一項研究結果顯示，腫瘤直徑≤4cm，No.4d、5、6轉移率分別是22%、1.1%和1.7%，而腫瘤直徑≥6cm，No.4d、5、6轉移率在6%~10.7%，但是其長期生存數(shù)據(jù)尚未報道。所以，專家委員會認為，對于腫瘤直徑≤4cm的食管胃結合部癌，影像檢測不考慮No.4d、5、6轉移，可考慮進行近端胃切除術，但應保證至少保留一半遠端殘胃。EGC腫瘤的淋巴結清掃證據(jù)這部分內(nèi)容基于日本42家中心的食管胃結合部腫瘤的前瞻性研究，新增區(qū)分食管胃結合部（EGJ）腫瘤與非食管胃腫瘤進行手術切除以及淋巴結清掃推薦增加保留幽門的胃部分切除的切除要求。近端胃切除的消化道重建修改，建議雙通道重建、管型胃食管吻合作為II級推薦（2A類）。對于食管胃結合部的淋巴結清掃，淋巴結清掃范圍，特別是縱隔淋巴結清掃范圍尚未形成共識。日本的多中心前瞻性研究納入cT2-cT4食管胃結合部癌的腺癌及鱗癌患者，探討了淋巴結轉移率。結果顯示，食管浸潤長度不同，縱隔淋巴結轉移率不同：食管浸潤長度≤2cm時縱隔淋巴結轉移率較低；＞2~4cm時，下縱隔淋巴結（NO.110）轉移率較高。但上、中縱隔淋巴結轉移率較低；＞4cm時，上、中縱隔淋巴結轉移率增高。所以基于此結果，專家組推薦，如果食管侵犯＞2cm，清掃應包括110組，食管侵犯＞4cm，清掃包括106recR、107、108、109、111、112組。胃癌機器人手術的研究證據(jù)機器人胃癌手術是近年來備受關注的問題，目前雖尚無大樣本前瞻性研究證實其在胃癌腫瘤中的價值，但有研究提示機器人手術在手術出血量方面優(yōu)于腹腔手術。我國7家大中心的基于5402例胃癌手術的回顧性分析顯示：對比腹腔手術，機器人手術的并發(fā)癥發(fā)生率更低，出血量更少，淋巴結清掃數(shù)量更多，長期生存與腹腔鏡相當。因此，專家委員會認為，機器人胃癌手術的優(yōu)勢與價值仍需要更多臨床研究證據(jù)以證實。近端胃切除的消化道重建描述以及推薦這部分內(nèi)容修改內(nèi)容有：雙通道重建、管型胃食管吻合作為II級推薦（2A類）?？汕谐赴┑膰中g期治療可切除非食管胃結合部癌圍手術期治療這部分內(nèi)容中，II級推薦增加了S1-DSA7-S1到1年（IA類）的II級推薦。可切除食管胃結合部癌圍手術期治療食管胃結合部癌術前新輔助放化療對比新輔助化療目前已有幾項研究進行了探索。POET研究也進一步顯示了術前放化療對食管胃結合部癌的潛在優(yōu)勢。但2019年的一項meta分析顯示，新輔助放化療對比新輔助化療在食管胃結合部腺癌中提高了pCR率，減少了局部復發(fā)，但是并沒有延長OS，與POET結論有區(qū)別。2021年NEOAEGIES研究針對食管胃結合部腺癌開展了強化的三藥圍手術期化療模式與術前CROSS方案新輔助同步放化療治療模式的療效及安全性比較，結果顯示圍手術期化療模式的總生存并不比CROSS方案療效差，3年生存率分別是57%和56%，但術前新輔助CROSS方案組腫瘤緩解明顯更好，包括病理完全反應、主要病理反應、RO切除率、淋巴結降期率，兩組之間并發(fā)癥的嚴重程度、特定并發(fā)癥發(fā)生率、術后死亡率均無顯著差異，因此術前同步放化療并部增加負面影響。基于目前研究證據(jù)，對于EGJ癌，圍手術期放化療/圍手術期強化的三藥化療相對于術后輔助化療可能更適合，但還需要進一步積累中國患者相關數(shù)據(jù)。2022年05月05日1537
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 1、什么是胃癌腹膜轉移、腹腔熱灌注化療？腹膜轉移是癌細胞經(jīng)血路腹膜轉移或腹膜直接種植生長所致，多繼發(fā)于腹腔內(nèi)肝、胃、結腸、胰腺和卵巢、子宮的癌腫和腹膜后的惡性腫瘤，也可繼發(fā)于肺、腦、骨骼、鼻咽部的腫瘤以及皮膚黑色素瘤等。胃癌一旦發(fā)生腹膜轉移，則屬于遠處轉移，失去了手術根治的機會；它的發(fā)生率高、手術早期診斷難、生存期短，最終可導致頑固性癌性腹水、腸道梗阻、惡液質，是晚期胃癌患者死亡的首位原因。腹腔熱灌注化療是治療和預防胃癌腹膜轉移的重要手段。它是將大容量灌注液或是含有化療藥物的灌注液加熱到一定溫度，持續(xù)循環(huán)恒溫灌注入患者腹腔內(nèi)，維持一定的時間，通過熱化療的協(xié)同增敏作用和大容量灌注液循環(huán)灌注沖刷作用有效地殺滅和清除腹腔內(nèi)殘留癌細胞及微小病灶的一種新的腫瘤輔助治療方法，對預防和治療腹腔種植轉移療效顯著。與傳統(tǒng)治療方法相比，腹腔熱灌注治療能提高進展期胃癌、大腸癌、卵巢癌等較易出現(xiàn)腹腔種植轉移的惡性腫瘤患者5年生存率10-15%，提高腹膜假性粘液瘤患者5年生存率40%，治療惡性腹水有效率90%以上。目前，北美、法國、意大利、德國、荷蘭、西班牙及澳大利亞等國廣泛開展這項技術。我國一些醫(yī)療單位已開展熱灌注化療的臨床應用，取得了良好療效。北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤中心自2010年以來進行了數(shù)百例次的熱灌注化療，在治療腹膜種植轉移尤其是并發(fā)的惡性腹水方面取得了較好療效。?2、腹腔熱灌注化療治療腹膜轉移的作用機制及與全身化療相比的優(yōu)勢（1）?????由于“血液-腹膜屏障”的存在，在傳統(tǒng)的靜脈化療中，化療藥物很難抵達腹膜腫瘤組織，造成腫瘤組織局部藥物濃度低，療效差；而腹腔灌注藥物，可以使藥物與腫瘤組織直接接觸，同時腹腔內(nèi)抗癌藥物的濃度可達數(shù)倍甚至上百倍于體循環(huán)濃度，能更高效清除腹腔游離癌細胞和微小病灶。此外，由于體循環(huán)內(nèi)抗癌藥物的濃度低，還能降低全身毒副反應；（2）?????大容量灌注液使藥物能充盈整個體腔，通過機械沖刷作用，可直接清除體腔游離癌細胞，經(jīng)過小于15μm超濾膜將癌細胞過濾清除，使其不能再進入腹腔；（3）?????腫瘤細胞在43℃持續(xù)一小時即出現(xiàn)不可逆損傷，腹腔熱灌注43℃、持續(xù)45-90分鐘，可有效清除游離癌細胞和亞臨床病灶；（4）?????化療與熱療具有協(xié)同作用：熱可改變癌細胞膜的通透性，有利于化療藥物滲入腫瘤細胞內(nèi)，促進化療藥物與癌細胞結合，體腔熱灌注化療充分利用了熱療與化療的協(xié)同用，發(fā)揮1+1>2的效應。3、腹腔熱灌注化療在胃癌腹膜轉移治療中的臨床應用（1）?????胃癌腹膜轉移的治療：腹腔探查術后，一旦確診為腹膜轉移或腹腔游離癌細胞檢查陽性，即可采取全身系統(tǒng)化療聯(lián)合腹腔熱灌注化療。（2）?????胃癌腹膜轉移的預防：胃癌根治術后，為了預防腹膜轉移，可于術中進行腹腔熱灌注化療，特別是對于腹膜轉移的高危患者，如T3、T4期或淋巴結轉移的患者。（3）?????癌性腹水的治療：癌性腹水是胃癌腹膜轉移的最常見癥狀，患者的生活質量和預后極差。這樣的患者可根據(jù)具體情況選擇腹腔熱灌注治療。?4、腹腔熱灌注治療的操作方法（1）?????在腹腔中留置3條灌注管道，通過精準體腔熱灌注化療系統(tǒng)將灌注液（含灌注藥物）通過熱交換器進行加熱后灌注到腹腔內(nèi)，持續(xù)、恒溫41-43℃、循環(huán)灌注60-90分鐘。（4）?????灌注藥物的選擇：目前腹腔用藥主要為化療藥物，常用的有絲裂霉素（MMC）、鉑類、紫杉醇、氟尿嘧啶等。2022年04月04日1624
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 胃癌靶向治療的人群為晚期患者非術后患者，目前胃癌靶向治療的藥物主要有曲妥珠單抗和阿帕替尼。1）曲妥珠單抗即赫賽汀，三周的使用方法為：首次8mg/kg、后續(xù)6mg/kg，每三周用藥1次。赫賽汀開瓶后28天仍可使用，對于出現(xiàn)剩余的藥物可以放在冰箱下次使用。赫賽汀的不良反應，主要為心臟毒性。因此，在使用赫賽汀之前要檢查心臟彩超的射血分數(shù)50%以上即可使用，如果使用赫賽汀過程中出現(xiàn)射血分數(shù)下降超過15%，即停藥。停藥后復查，若恢復，可以考慮繼續(xù)使用。部分患者可出現(xiàn)過敏反應，過敏可能表現(xiàn)為皮膚瘙癢，頭暈等不適，主要發(fā)生在赫賽汀首次使用的過程中，不用擔心，予以對癥治療即可。2）阿帕替尼為胃癌的三線用藥，每日餐后半小時口服750mg。主要不良反應有血壓升高、蛋白尿、手足綜合征、出血、骨髓抑制等。服用阿帕替尼的患者中出現(xiàn)血壓升高，一般為輕到中度，多在服藥后2周左右出現(xiàn)，在治療過程中，保持血壓＜140/90mmHg。蛋白尿定期檢查患者的尿常規(guī)，腎功能和蛋白尿情況，在最初2個月內(nèi)每2周檢查1次尿常規(guī)和/或24小時尿蛋白定量，之后每4周檢查1次，發(fā)生蛋白尿時要及時就醫(yī)。2022年03月18日685
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劉茂興副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 1）胃出血，為胃癌術后常見并發(fā)癥，多為吻合口出血，其原因常為縫合胃壁時未能完全縫閉血管,特別是在全層縫合過淺或不嚴密的情況下,少量出血會自行停止，大量出血時急診開腹止血。2）吻合口瘺，常發(fā)生在術后一周內(nèi)。常表現(xiàn)為腹痛、高熱及腹膜刺激征，引流管內(nèi)可見膿性液體引出。先予抗炎、補液、胃腸減壓等保守治療，癥狀未改善考慮開腹手術治療。3)胃排空障礙又稱胃癱，常發(fā)生于術后開始進食或飲食結構發(fā)生改變時，常有腹脹、胸悶、上腹不適等癥狀。予以胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療等，如果短期內(nèi)不恢復，以后恢復的可能性較小。4）傾倒綜合征，是由于切除了控制胃排空的幽門括約肌、胃竇及十二指腸球部等關鍵解剖結構，導致胃排空過速所引起的一系列癥狀。建議飲食時吃慢點、減少飲食中含糖的食物的量、添加纖維、增加含脂肪的食物來代替含糖的食物、少量多餐，規(guī)律飲食、少喝湯以及飲料，保守治療無效時需要消化道重建手術。2022年03月18日326
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