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馬飛副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 【專題論壇】胃腸腫瘤患者的術(shù)前預(yù)引用本文：周巖冰. 胃腸腫瘤患者的術(shù)前預(yù)康復(fù) [J] .中華胃腸外科雜志,2021,24 (02): 122-127. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20200318-00152作者：周巖冰作者單位：青島大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科 摘要胃腸腫瘤及針對(duì)性治療（放化療、手術(shù)）可以造成患者機(jī)體功能狀態(tài)下降，并對(duì)生活質(zhì)量、臨床結(jié)局和治療過程產(chǎn)生負(fù)面影響。其中心理困擾會(huì)給患者身心狀態(tài)造成嚴(yán)重的傷害，常會(huì)經(jīng)歷焦慮、抑郁、自卑以及對(duì)復(fù)發(fā)和死亡的恐懼。癌癥預(yù)康復(fù)是指腫瘤確診到實(shí)施針對(duì)性治療期間，進(jìn)行的心理、生理和營養(yǎng)等方面評(píng)估、病情判斷，并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，改善患者的健康狀況及功能能力，減少腫瘤、化放療及手術(shù)等所帶來的危害和嚴(yán)重程度。多模式術(shù)前預(yù)康復(fù)包括術(shù)前有計(jì)劃、結(jié)構(gòu)性、可重復(fù)、目標(biāo)明確的綜合體能鍛煉、營養(yǎng)支持治療和減輕焦慮抑郁狀態(tài)的系列干預(yù)措施，已經(jīng)成為ERAS路徑管理最重要的舉措之一，能夠術(shù)前提高患者的功能狀態(tài)、更好地應(yīng)對(duì)手術(shù)應(yīng)激、改善患者臨床結(jié)局。但是胃腸道腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)仍存在一些問題，包括最佳體能訓(xùn)練方案、干預(yù)的時(shí)機(jī)和方式、如何提高依從性、功能能力檢測(cè)方法以及預(yù)康復(fù)成本效益等。因此，需要更多高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來評(píng)估術(shù)前預(yù)康復(fù)臨床應(yīng)用的真實(shí)價(jià)值。胃腸腫瘤及治療可以造成患者機(jī)體功能狀態(tài)（functional status，F(xiàn)S）下降，產(chǎn)生抑郁、焦慮等情緒困擾，并對(duì)生活質(zhì)量和臨床結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，優(yōu)化加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）圍手術(shù)期路徑管理、改善患者臨床結(jié)局已成為當(dāng)前研究的重點(diǎn)。癌癥預(yù)康復(fù)（cancer prehabilitation）是指腫瘤確診到實(shí)施確定性治療（外科手術(shù)、放化療）期間，進(jìn)行生理和心理學(xué)方面評(píng)估、病情判斷，并進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，改善患者的健康狀況及功能能力，減少腫瘤、放化療及手術(shù)等所帶來的危害和嚴(yán)重程度[1]。術(shù)前預(yù)康復(fù)措施包括術(shù)前有計(jì)劃系統(tǒng)性實(shí)施的體能鍛煉、營養(yǎng)支持治療和減輕焦慮抑郁狀態(tài)的系列干預(yù)方式，已經(jīng)成為ERAS路徑管理最重要的舉措之一。本文就胃腸腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)現(xiàn)狀及展望進(jìn)行綜述。一、術(shù)前預(yù)康復(fù)的基本原則胃腸腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與不良生活方式（低運(yùn)動(dòng)量和不良飲食習(xí)慣）以及病變器官對(duì)特定干預(yù)措施的反應(yīng)（運(yùn)動(dòng)不耐受和代謝功能障礙）相關(guān)。一旦確診，就要啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)康復(fù)方案，權(quán)衡各種干預(yù)或治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)患者近期和遠(yuǎn)期臨床結(jié)局以及嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防或減少治療相關(guān)并發(fā)癥，尤其是致死、致殘的并發(fā)癥，應(yīng)成為其首要目標(biāo)和任務(wù)。多模式預(yù)康復(fù)（multimodal prehabilitation）旨在對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估并采取循證醫(yī)學(xué)支持的有效方法，對(duì)高危人群進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、多種方法的聯(lián)合干預(yù)，以達(dá)到最佳術(shù)前預(yù)康復(fù)效果。但當(dāng)前有關(guān)有效評(píng)價(jià)方法、最佳預(yù)康復(fù)方案以及理想療效結(jié)局分析選擇等尚未達(dá)成共識(shí)[1]。因此，要以圍手術(shù)期ERAS路徑管理為基礎(chǔ)，圍繞患者心理、生理及營養(yǎng)代謝等方面進(jìn)行拓展，建立個(gè)體化的預(yù)康復(fù)及圍手術(shù)期處理臨床路徑，以滿足大多數(shù)患者的需求，并需要營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、護(hù)師、麻醉師及外科醫(yī)師等專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同參與。針對(duì)患者臨床病理學(xué)和心理學(xué)特征擬定個(gè)體化的預(yù)康復(fù)方案，提高患者的功能能力，應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善圍手術(shù)期處理質(zhì)量和安全，加強(qiáng)患者康復(fù)，使得術(shù)前預(yù)康復(fù)成為圍手術(shù)期ERAS路徑管理中的重要組成部分，其主要內(nèi)容包括患者心理、運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)方面的預(yù)康復(fù)。見圖1。圖1 術(shù)前預(yù)康復(fù)與非預(yù)康復(fù)患者功能能力改變（作者繪制）預(yù)康復(fù)方案主要步驟：（1）篩查：預(yù)測(cè)不良結(jié)局的概率，判斷具體干預(yù)措施改變這種風(fēng)險(xiǎn)的可能性，因此術(shù)前應(yīng)采取各種量表和工具對(duì)所有患者進(jìn)行篩查；（2）評(píng)估：由專業(yè)團(tuán)隊(duì)基于篩查確定的高危人群進(jìn)行的功能狀態(tài)定量和分析，應(yīng)詳細(xì)記錄綜合病史、運(yùn)動(dòng)和飲食習(xí)慣、功能能力、精神心理狀態(tài)以及實(shí)驗(yàn)室和臨床檢查結(jié)果，最后獲得患者身體機(jī)能、營養(yǎng)狀態(tài)和心理學(xué)評(píng)估數(shù)據(jù)及指標(biāo)；（3）干預(yù)：需要根據(jù)評(píng)估結(jié)果個(gè)性化治療的原則，對(duì)患者制定體能訓(xùn)練、營養(yǎng)支持治療及心理干預(yù)方案，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和調(diào)整，確保患者預(yù)康復(fù)的質(zhì)量和安全。二、術(shù)前心理預(yù)康復(fù)在腫瘤治療過程中，心理困擾（抑郁和焦慮癥狀）會(huì)給患者身心狀態(tài)造成嚴(yán)重的影響，常會(huì)經(jīng)歷焦慮、抑郁、自卑和對(duì)復(fù)發(fā)和死亡的恐懼，其中情緒困擾發(fā)生率為35%~45%[2]。另外，研究顯示，心理困擾與癌癥發(fā)病率升高、生存率低以及癌癥特異性死亡增加有關(guān)，抑郁和焦慮可能對(duì)癌癥發(fā)病和預(yù)后有不利影響[3]。對(duì)患者進(jìn)行有效心理干預(yù)能夠緩解情緒困擾等心理異常，改善生活質(zhì)量，減輕術(shù)前焦慮和抑郁對(duì)傷口愈合、感染、住院時(shí)間和圓滿完成治療的負(fù)面影響。因此，調(diào)整臨床治療模式重在積極預(yù)防、干預(yù)腫瘤及治療所帶來的心理困擾引起的功能損害。多模式精神心理預(yù)康復(fù)是一種非藥理學(xué)的認(rèn)知-行為干預(yù)，其目的在于通過積極的行為和認(rèn)知應(yīng)對(duì)，減少焦慮癥狀和癌癥相關(guān)窘迫。心理訪視過程中，應(yīng)聆聽患者心聲，鼓勵(lì)闡述其癌癥、化放療和手術(shù)相關(guān)問題的意愿、理解和需求，將思想和行為調(diào)整到更加積極的狀態(tài)，減少不適應(yīng)所造成的生活方式的改變。應(yīng)向患者傳授放松和意象技巧，鼓勵(lì)患者參加自己喜歡的日常工作和社交活動(dòng)。腫瘤及其治療引起各種應(yīng)激和抑郁都與細(xì)胞毒性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活性降低有關(guān)，影響腫瘤免疫監(jiān)視等機(jī)制，參與調(diào)節(jié)體細(xì)胞突變的發(fā)生、發(fā)展以及基因組不穩(wěn)定事件等，理解神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)間的雙向聯(lián)系有助于拓展臨床治療策略[4]。研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后生理儲(chǔ)備和功能能力下降、心理健康和生活質(zhì)量惡化可持續(xù)12個(gè)月以上，恢復(fù)獨(dú)立生活、工作以及社會(huì)活動(dòng)能力下降；抑郁癥是一種以抑郁情緒、失去興趣或快樂為特征的精神障礙，術(shù)前身體功能下降的患者普遍存在，與結(jié)局不良有關(guān)[5]。結(jié)直腸癌患者抑郁和焦慮患病率增加，生活質(zhì)量下降，手術(shù)病死率升高，尤其是單身、文化程度低、有合并癥的患者，篩查、確診至關(guān)重要，手術(shù)后仍需關(guān)注，需要專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行處理[6]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，結(jié)直腸癌患者抑郁患病率為1.6%~57%，焦慮患病率為1.0%~47.2%[7]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，胃腸腫瘤患者抑郁發(fā)病率為28.9%，焦慮發(fā)病率為37.2%，兩者同患占9.9%[8]。Kim等[9]采用改良窘迫量表（modified distress thermometer，MDT）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）和流行病學(xué)研究中心抑郁量表（center for epidemiologic studies-depression scale，CES-D）評(píng)估229例胃癌患者的窘迫程度，MDT和HADS或CES-D中得分高于臨界值可視為心理困擾，發(fā)生率為33.6%；受教育程度低、腫瘤分期晚與心理困擾有關(guān)，其中TNM分期Ⅰ~Ⅲ期心理困擾者5年無病生存率降低，Ⅳ期心理困擾者生存時(shí)間短。腹部惡性腫瘤患者焦慮在術(shù)前達(dá)到高峰，與患者經(jīng)濟(jì)狀況、家庭責(zé)任和重新工作能力等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)，虛弱患者、有精神病史者是圍手術(shù)期心理困擾的高危人群，長(zhǎng)期使用阿片類藥物與術(shù)后抑郁、焦慮關(guān)系密切，建議及時(shí)提供心理健康支持干預(yù)[10]。Barrett-Bernstein等[5]對(duì)172例結(jié)直腸癌患者抑郁、功能狀態(tài)及預(yù)康復(fù)結(jié)果進(jìn)行觀察，采用6 min步行試驗(yàn)（six-minute walk test，6MWT）、6 min步行距離（6-minute walking distance，6MWD）和HADS評(píng)定患者的功能能力及心理癥狀；研究顯示，抑郁患者的6MWD較低，步行<400 m的比例較高；預(yù)康復(fù)能夠明顯改善抑郁癥患者6MWD，但心理狀況良好及焦慮患者無顯著改善，有抑郁癥狀的患者功能能力更低，但術(shù)前預(yù)康復(fù)效果更好。接受情緒管理的結(jié)直腸癌患者術(shù)前心理障礙明顯減少，術(shù)后免疫功能顯著改善，術(shù)前進(jìn)行造口部位選擇和相關(guān)問題指導(dǎo)，可以減少焦慮癥狀及并發(fā)癥，降低醫(yī)療費(fèi)用；習(xí)慣使用情感能力的患者可以更有效地控制癌癥診斷和手術(shù)對(duì)情緒的影響，其焦慮和抑郁癥狀較少，手術(shù)后生活質(zhì)量更高，結(jié)局更好[11]。三、術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)胃腸腫瘤患者因特殊的病理生理學(xué)及精神狀態(tài)異常可以引起功能能力明顯惡化，給手術(shù)帶來諸多不良影響。由于運(yùn)動(dòng)具有傳遞生理應(yīng)激的能力，會(huì)在器官和組織中引起適應(yīng)性反應(yīng)，有助于耐受外科手術(shù)等帶來的更嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，因此術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)顯得格外重要。良好的心肺功能可滿足患者日常工作、運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激狀態(tài)下氧耗增加的需求，手術(shù)、化放療、激素治療以及腫瘤本身均可以損害氧和代謝底物輸送及利用功能，采取科學(xué)的運(yùn)動(dòng)和體能訓(xùn)練來重塑或干預(yù)患者體質(zhì)下降帶來的諸多問題具有廣闊前景。一項(xiàng)納入48項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究3 632例患者的薈萃分析研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)療法能夠改善心肺功能（峰氧耗量），建議癌癥患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療[12]。有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合阻抗和耐力訓(xùn)練可以促進(jìn)組織蛋白合成、協(xié)同有氧能力，已成為術(shù)前預(yù)康復(fù)的重要干預(yù)措施。可根據(jù)病史評(píng)估功能能力，以代謝當(dāng)量（metabolic equivalents，MET）表示，即靜坐時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，反應(yīng)各種活動(dòng)時(shí)能量代謝水平，其中1 MET等于靜息時(shí)耗氧量3.5 ml·kg-1·min-1，用以評(píng)估心肺功能。爬樓梯或爬山均為MET > 4的運(yùn)動(dòng)，安全、有效。其他還包括改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)、ACS NSQIP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器等。6MWT是以輕松的步伐6 min完成的距離，是一種簡(jiǎn)單、客觀的功能能力測(cè)量方法，也是預(yù)后相關(guān)指標(biāo)之一。6MWD低于400 m提示運(yùn)動(dòng)能力受損、獨(dú)立性受限（limited independence）和手術(shù)結(jié)局不良[13]?；颊吣土土α繙y(cè)試可用于身體狀況評(píng)估和體能訓(xùn)練方案的擬定，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardio pulmonary exercise testing，CPET）是評(píng)價(jià)功能能力和治療反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)，CPET代謝車測(cè)量氣體交換和通氣參數(shù)，能反應(yīng)斜坡遞增運(yùn)動(dòng)耗氧量，是指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備有價(jià)值的工具[14]。大手術(shù)前CPET可以確定高?；颊?，除了利用氧攝取和通氣效率來評(píng)估功能能力外，CPET還可以通過氧攝取對(duì)心率反應(yīng)（氧脈沖反應(yīng)）來識(shí)別潛在心功能障礙。Mann等[15]分析1 214例結(jié)直腸癌手術(shù)患者氧脈沖反應(yīng)聯(lián)合其他CPET變量、心臟危險(xiǎn)因素與結(jié)直腸癌術(shù)后病死率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)通氣效率低下和氧脈沖反應(yīng)異常是短期（30 d）和長(zhǎng)期（2年）死亡獨(dú)立因素。多模式體能預(yù)康復(fù)是基于"有計(jì)劃、結(jié)構(gòu)性、可重復(fù)和目標(biāo)明確"的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善或維持身體健康狀況為重點(diǎn)。遵循國際公認(rèn)的指南，有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)和靈活性訓(xùn)練相結(jié)合，全面改善患者的功能狀態(tài)。有氧訓(xùn)練包括有氧供能的肌肉群訓(xùn)練，是提高有氧能力的基本干預(yù)。常采用固定式和臥式自行車、爬樓梯機(jī)和跑步機(jī)等設(shè)備。運(yùn)動(dòng)時(shí)間取決于訓(xùn)練強(qiáng)度，每次至少10 min。一般取中等強(qiáng)度連續(xù)或高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的方式，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和模式應(yīng)根據(jù)CPET監(jiān)測(cè)結(jié)果確定。在阻力訓(xùn)練中，肌肉抵抗外力或體質(zhì)量以提高力量強(qiáng)度，高強(qiáng)度離心阻力運(yùn)動(dòng)是最有效的方法，但要根據(jù)患者的功能狀態(tài)進(jìn)行。拉伸和強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)、熱身和整理運(yùn)動(dòng)應(yīng)始終貫穿于訓(xùn)練過程中。Minnella等[16]的隨機(jī)對(duì)照研究觀察了術(shù)前多模式預(yù)康復(fù)對(duì)食管癌和胃癌患者功能狀態(tài)及臨床結(jié)局的影響，運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)包括有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練，給予乳清蛋白腸內(nèi)制劑進(jìn)行營養(yǎng)預(yù)康復(fù)，遵循ERAS圍手術(shù)期路徑管理。結(jié)果顯示，多模式術(shù)前預(yù)康復(fù)能夠提高結(jié)直腸癌手術(shù)前后的功能能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后臨床結(jié)局。但最佳預(yù)康復(fù)方案、強(qiáng)度、時(shí)間及對(duì)腫瘤結(jié)局的影響尚需進(jìn)一步明確。Barberan-Garcia等[17]發(fā)現(xiàn)，心理學(xué)評(píng)估干預(yù)、耐力訓(xùn)練等個(gè)體化術(shù)前預(yù)康復(fù)改善擇期腹部大手術(shù)高?；颊叩男g(shù)后轉(zhuǎn)歸、降低并發(fā)癥機(jī)制與有氧能力增加有關(guān)。然而，一項(xiàng)針對(duì)虛弱指數(shù)≥2的老年結(jié)直腸癌患者術(shù)前預(yù)康復(fù)處理的隨機(jī)對(duì)照研究中，采用每周1次橫臥式踏步器中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、橡皮帶阻力練習(xí)結(jié)合伸展運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行為期4周的訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行家庭有氧運(yùn)動(dòng)（每天步行30 min和阻力訓(xùn)練）聯(lián)合營養(yǎng)和心理預(yù)康復(fù)干預(yù)。結(jié)果顯示，多模式預(yù)康復(fù)處理對(duì)患者臨床結(jié)局無明顯影響，并認(rèn)為應(yīng)進(jìn)一步選擇和優(yōu)化個(gè)體化術(shù)前預(yù)康復(fù)方案[18]。Hijazi等[19]薈萃分析了腹部腫瘤大手術(shù)患者預(yù)康復(fù)方案組成及結(jié)局的關(guān)系，共納入9項(xiàng)研究549例患者，其中5項(xiàng)為結(jié)直腸癌手術(shù)；結(jié)果顯示，術(shù)前預(yù)康復(fù)方案組成、實(shí)施方式以及評(píng)估功能能力的方法差異明顯，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)康復(fù)和標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最后，作者強(qiáng)調(diào)亟待建立完善標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)康復(fù)方案和評(píng)價(jià)方法，且需要進(jìn)行大規(guī)模臨床研究加以驗(yàn)證。四、術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)三分之二以上的胃腸腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良，導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、輔助治療不耐受、病死率增加以及醫(yī)療費(fèi)用增加。胃腸腫瘤相關(guān)營養(yǎng)不良是由于腫瘤、化放療、手術(shù)等所導(dǎo)致的攝入減少、消耗增加、吸收減少或宏量、微量營養(yǎng)素缺乏或比例異常。腫瘤和手術(shù)均會(huì)引起全身炎性反應(yīng)，造成胰島素和合成代謝抵抗，導(dǎo)致能量代謝、激素分泌和碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)合成與分解功能異常。厭食、食欲減退、體質(zhì)量減輕和肌肉萎縮導(dǎo)致惡病質(zhì)或少肌癥。此外，化放療和腫瘤質(zhì)量效應(yīng)（tumor-mass effect）所造成的吞咽困難（口腔潰瘍、咀嚼困難或口干）、味覺改變、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹部不適和胃腸運(yùn)動(dòng)障礙等，可影響食物的攝入、消化和吸收功能。此外，高齡、身體機(jī)能受損和胃腸道腫瘤是公認(rèn)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素。營養(yǎng)和腫瘤與手術(shù)結(jié)局的關(guān)系毋庸置疑。越來越多的證據(jù)、成本效益分析表明，術(shù)前營養(yǎng)支持治療的重要性，但只有1/5的患者接受術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)，只有1/5的醫(yī)院有完善的營養(yǎng)篩查流程[20]。胃腸腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)的目的是避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良、糾正營養(yǎng)不良、促進(jìn)合成代謝，利用藥理營養(yǎng)素發(fā)揮營養(yǎng)治療作用。營養(yǎng)預(yù)康復(fù)處理應(yīng)與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練協(xié)同治療，改善整體營養(yǎng)狀況，促進(jìn)術(shù)前蛋白質(zhì)合成，將患者狀態(tài)調(diào)整到理想程度，加強(qiáng)手術(shù)后早期康復(fù)。體質(zhì)指數(shù)、非意愿體質(zhì)量減輕和血漿白蛋白水平等仍然為營養(yǎng)篩查基本參數(shù)，患者主觀整體營養(yǎng)評(píng)估（PG-SGA）和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS-2002）是確定營養(yǎng)不良或發(fā)展為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的最合適工具，可以指導(dǎo)營養(yǎng)支持治療，其他還包括微型營養(yǎng)評(píng)估及其評(píng)估簡(jiǎn)表、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等。營養(yǎng)預(yù)康復(fù)實(shí)施首先要考慮患者能源需求，指的是滿足日常消耗、維持能量?jī)?chǔ)存和促進(jìn)生理代謝過程所需能量總和，腫瘤患者的能量需求差異性極大，約1/4的胃腸道腫瘤患者表現(xiàn)出高代謝狀態(tài)[21]?？刹捎瞄g接測(cè)熱法（代謝車）測(cè)定患者靜息能量消耗，并根據(jù)額外運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)加以調(diào)整。高代謝狀態(tài)是癌癥惡病質(zhì)的早期表現(xiàn)，可造成負(fù)能量平衡、體質(zhì)量減輕、全身炎性反應(yīng)和功能能力下降等，是營養(yǎng)支持治療絕對(duì)適應(yīng)證[22]。鑒于肌肉蛋白代謝特點(diǎn)，攝入充足的蛋白質(zhì)是預(yù)康復(fù)的關(guān)鍵。另外，補(bǔ)充氨基酸可增加癌癥患者的蛋白質(zhì)合成，攝入富含蛋白質(zhì)的膳食可改善急性應(yīng)激期間的全身凈蛋白質(zhì)平衡。推薦每日1.5 g/kg理想體質(zhì)量的蛋白質(zhì)攝入量。家禽、魚肉、乳制品、雞蛋和植物蛋白可做為首選，只有患者無法攝入或短期內(nèi)需要改善營養(yǎng)狀態(tài)則進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。乳清蛋白或某些必需氨基酸（如亮氨酸）是強(qiáng)合成代謝觸發(fā)因子，應(yīng)優(yōu)先考慮補(bǔ)充。盡管術(shù)前營養(yǎng)預(yù)康復(fù)對(duì)抑制腫瘤生長(zhǎng)和宿主代謝有積極作用，但熱量限制、生酮飲食或藥物干預(yù)等仍然缺乏臨床證據(jù)，尚未納入術(shù)前預(yù)康復(fù)方案。營養(yǎng)干預(yù)要確保所有宏?duì)I養(yǎng)素的充分?jǐn)z入和比例合理，均衡膳食指的是淀粉、肉類（或蛋白質(zhì)替代品）和蔬菜之間的比例為2∶1∶2。應(yīng)向患者進(jìn)行基本的飲食宣教，如限制高脂飲食、含糖食物和酒精的攝入，推薦全谷物食品。術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)的關(guān)鍵目標(biāo)是維持肌肉系統(tǒng)功能完整，由于骨骼肌是重要的宏觀營養(yǎng)物質(zhì)的儲(chǔ)存和來源，在全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起關(guān)鍵作用，因此，維護(hù)骨骼肌功能不僅可以保持機(jī)體的活動(dòng)、功能獨(dú)立性，而且還可以防止代謝障礙。胃腸道腫瘤患者往往肌肉蛋白分解增加、合成下降，不合理的營養(yǎng)支持治療（氨基酸、脂肪乳單瓶輸注）或單獨(dú)體能訓(xùn)練而缺少營養(yǎng)支持治療，均可導(dǎo)致肌肉蛋白合成受損。另外，腫瘤造成的炎性反應(yīng)會(huì)引起全身代謝異常，手術(shù)可激發(fā)這種慢性炎性反應(yīng)產(chǎn)生瀑布效應(yīng)，進(jìn)而加速代謝紊亂，導(dǎo)致無法控制的分解代謝。合成代謝抵抗是老年性骨骼肌萎縮、少肌癥的主要原因，運(yùn)動(dòng)缺乏和肌肉廢用主要通過合成代謝抵抗加重骨骼肌萎縮。與衰老、缺少運(yùn)動(dòng)不同，危重病會(huì)引起骨骼肌迅速分解和合成代謝抵抗，從而導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量迅速減少。早期、反復(fù)、多模式體能訓(xùn)練結(jié)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)（低熱量和高蛋白供應(yīng)）是在危重患者治療期間維持骨骼肌質(zhì)量的有效策略。保持瘦體質(zhì)量（lean body mass，LBM）也是腫瘤治療的重要目標(biāo)，但是術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌患者LBM的調(diào)節(jié)機(jī)制尚不清楚。一項(xiàng)基于圍手術(shù)期ERAS路徑管理聯(lián)合三聯(lián)術(shù)前預(yù)康復(fù)方案（運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)和減輕焦慮等措施）隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相比術(shù)后康復(fù)，多模式預(yù)康復(fù)能夠減少結(jié)直腸癌患者術(shù)后LBM的丟失，進(jìn)而對(duì)癌癥治療進(jìn)程和結(jié)局產(chǎn)生積極影響[23]。因?yàn)榘┌Y是影響神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌和認(rèn)知功能的系統(tǒng)性疾病，基于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營養(yǎng)治療和減少焦慮的多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)是非常合理的選擇，結(jié)直腸癌手術(shù)患者縮短住院時(shí)間2 d，加速患者功能能力的恢復(fù)[24]。Minnella等[16]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)預(yù)康復(fù)干預(yù)能夠提高食管、胃癌患者圍手術(shù)期功能能力，防止患者的身體和營養(yǎng)狀況惡化，對(duì)癌癥治療的連續(xù)性有利。五、展望胃腸腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)旨在提高患者功能狀態(tài)和改善臨床結(jié)局，必須與ERAS方案的其他要素密切結(jié)合，最大程度地發(fā)揮作用，應(yīng)貫穿于腫瘤確診至手術(shù)之間的連續(xù)過程，包括建立生理、心理學(xué)評(píng)估體系，判斷患者基礎(chǔ)功能狀態(tài)，識(shí)別腫瘤自身、放化療以及圍手術(shù)期可能對(duì)患者造成的損傷，提供有針對(duì)性的干預(yù)措施，改善患者的健康狀況，降低當(dāng)前和未來病損的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。術(shù)前多模式預(yù)康復(fù)包括醫(yī)學(xué)、藥理學(xué)流程及處理方案的優(yōu)化，糾正貧血，并戒煙、戒酒，改善體能狀態(tài)，開展?fàn)I養(yǎng)支持治療、糾正心理困擾等，為患者提供維持或增強(qiáng)生理功能、增加手術(shù)恢復(fù)的機(jī)會(huì)。雖然，術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)患者術(shù)后功能能力和早期恢復(fù)日常活動(dòng)有積極作用，但仍需確切的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)方法來評(píng)估預(yù)康復(fù)的效果，并確定多模式干預(yù)是否能減少高?；颊甙l(fā)展為遠(yuǎn)期致殘的風(fēng)險(xiǎn)，需要相關(guān)醫(yī)療成本效益分析，評(píng)價(jià)手術(shù)應(yīng)激對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響。胃腸道腫瘤術(shù)前預(yù)康復(fù)仍存在一些問題，包括最佳體能訓(xùn)練方案、干預(yù)的時(shí)機(jī)和方式、如何提高依從性以及功能能力檢測(cè)方法等。由于當(dāng)前醫(yī)療模式已經(jīng)由單純的"生物醫(yī)學(xué)"模式轉(zhuǎn)變?yōu)?生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)"模式，因此"單一模式"術(shù)前預(yù)康復(fù)業(yè)已轉(zhuǎn)變?yōu)?多模式"術(shù)前預(yù)康復(fù)，這更需要跨學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)合作、患者動(dòng)態(tài)管理，倡導(dǎo)患者及家屬積極參與的理念。目前的挑戰(zhàn)在于不僅需要充分認(rèn)識(shí)術(shù)前階段是患者手術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，強(qiáng)化預(yù)防重于治療的意識(shí)，建立、健全、完善相關(guān)體系和路徑，而且需要完善圍手術(shù)期ERAS路徑管理為主導(dǎo)、針對(duì)"心理、功能能力、營養(yǎng)狀態(tài)"為基礎(chǔ)的多模式預(yù)康復(fù)處理，亟待完善個(gè)體化聯(lián)合方案、合理干預(yù)時(shí)機(jī)、科學(xué)評(píng)價(jià)體系以及結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)等，這需要真實(shí)世界研究、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在此基礎(chǔ)上，配備一支訓(xùn)練有素的跨學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，確立以患者為中心的治療策略和多學(xué)科干預(yù)措施，為每一位接受手術(shù)的高危患者量身定做一套縝密完善的術(shù)前、術(shù)后治療及康復(fù)計(jì)劃，使廣大醫(yī)務(wù)人員能夠在確保術(shù)后最佳臨床結(jié)局方面發(fā)揮積極作用。2021年06月20日
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周俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 發(fā)生在上中腹部的癌癥惡性程度都極高，肝膽胰腫瘤輪番霸占“癌中之王”的稱號(hào)。胃癌則是消化道腫瘤中預(yù)后最差的，晚期胃癌五年生存率僅有4%。胃癌不僅發(fā)病率高，還具有明顯地域差異，世界上高發(fā)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相差達(dá)到15～20 倍，高發(fā)地區(qū)集中在東亞，韓國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家，其標(biāo)化發(fā)病率高達(dá)39.6/10萬。中國則占到了全世界44.1%的新發(fā)胃癌病例和49.9%的胃癌相關(guān)死亡病例。目前，全身化療仍然是晚期胃癌治療的基石，但治療模式已經(jīng)向多學(xué)科綜合治療轉(zhuǎn)變，包括轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、放射治療、靶向治療和免疫治療。目前對(duì)胃癌的藥物治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物和免疫治療藥物。一、二線化療藥物包括奧沙利鉑、氟尿嘧啶類、紫杉類、伊立替康和蒽環(huán)類藥物，靶向藥物主要集中在抗HER2和抗血管生成藥。免疫治療目前還是PD-1抑制劑用來治療dMMR/MSI-H的胃癌。即便是多藥的綜合治療，晚期胃癌患者的中位總生存時(shí)間也僅剛剛超過1年，亟需開發(fā)新的、有效的治療方法。CAR-T，全稱“嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法”，是通過從癌癥患者身上分離免疫T細(xì)胞后，用基因工程技術(shù)給T細(xì)胞加入一個(gè)能識(shí)別腫瘤細(xì)胞并且同時(shí)激活T細(xì)胞的嵌合抗體（CAR），然后將改造過的T細(xì)胞在體外培養(yǎng)，大量擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，輸注后的T細(xì)胞還會(huì)在患者體內(nèi)增殖，并殺死具有相應(yīng)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞。CAR-T療法作為一種靶向性的細(xì)胞治療，在白血病領(lǐng)域臨床試驗(yàn)取得了﹥90%完全緩解率（CR）的驚人成果。2012年4月，世界上第一位接受CAR-T療法的急性淋巴性白血病患者Emily Whitehead，即成了第一個(gè)細(xì)胞免疫療法治愈的兒童白血病患兒。但CAR-T治療在實(shí)體瘤中的臨床應(yīng)用中，卻受到了很大挑戰(zhàn)，主要與理想抗原缺乏、T細(xì)胞遷移和滲透腫瘤能力不足、癌細(xì)胞不斷進(jìn)化及免疫抑制腫瘤微環(huán)境等眾多因素有關(guān)。近年來，為更好讓CAR-T細(xì)胞對(duì)實(shí)體瘤發(fā)揮殺傷作用，多種改進(jìn)方式已得到開發(fā)，CAR-T治療不斷在更新?lián)Q代，全球癌癥領(lǐng)域CAR-T研究方興未艾。研究發(fā)現(xiàn)，Claudin18.2 在胃癌、胰腺癌、膽道腫瘤等組織中普遍表達(dá)。胃癌總體陽性率超過70%，其中彌漫性胃癌的 Claudin18.2 陽性率強(qiáng)度比腸型高。胰腺癌（導(dǎo)管腺癌）的 Claudin18.2 陽性率為 80%。胃癌（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的 Claudin18.2 陽性率為 66%，胃癌（卵巢轉(zhuǎn)移）的 Claudin18.2 的陽性率高達(dá) 96%。值得注意的是，Claudin18.2在除了正常胃組織之外的其他正常組織中無表達(dá)。因此，Claudin18.2應(yīng)該是胃癌和胰腺癌的良好靶標(biāo)。南京傳奇生物科技有限公司是國內(nèi)CAR-T細(xì)胞療法的先行者，傳奇的 LCAR-B38M CAR-T產(chǎn)品是中國首個(gè)被CFDA批準(zhǔn)開展注冊(cè)臨床研究的CAR-T品種，在復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T治療開發(fā)上取得了令人矚目的臨床療效。LCAR-C18S是傳奇公司研發(fā)的靶向 Claudin18.2自體CAR-T細(xì)胞制劑，有望成為針對(duì)胃癌、胰腺癌等實(shí)體瘤的CAR-T細(xì)胞療法。目前，針對(duì)claudin18.2的藥物開發(fā)中進(jìn)展最快的是德國Ganymed公司開發(fā)的IMAB362（Zolbetuximab，claudiximab）。IMAB362是一種人鼠嵌合型抗體，能特異性靶向 Claudin18.2 亞型的單抗，F(xiàn)AST 隨機(jī)Ⅱ期臨床研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上增加抗 Claudin18.2 靶向治療，能改善Claudin18.2 表達(dá)陽性晚期胃癌患者的PFS和OS。另外，國內(nèi)科濟(jì)公司的AB011、邁博斯生物的TST001、奧賽康藥業(yè)的ASKB589，都是靶向CAR-Claudin18.2 細(xì)胞療法，都已獲準(zhǔn)在中國開展I期臨床試驗(yàn)。其中，傳奇公司的LCAR-C18S和科濟(jì)公司的AB011都選擇到上海市東方醫(yī)院開展I期臨床試驗(yàn)。略有不同的是LCAR-C18S是針對(duì)既往接受過胃全切除術(shù)/胃大部切除術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性晚期胃腺癌，因?yàn)镃laudin18.2在正常胃組織有表達(dá)，對(duì)沒有行胃切除手術(shù)的患者有可能存在脫靶現(xiàn)象。如果您是已經(jīng)手術(shù)切除的胃癌患者，不幸又出現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，或者一開始胃癌就有轉(zhuǎn)移而只是做了胃的姑息性手術(shù)切除，一線治療失敗的，可以考慮來參加靶向Claudin18.2 的CAR-T細(xì)胞治療，記得帶上至少6張病理組織白片以作檢測(cè)。有的人會(huì)問，CAR-T細(xì)胞治療從單采到輸注治療，一般都要3～4周的時(shí)間，加上篩選期的時(shí)間，至少要兩個(gè)多月，會(huì)不會(huì)因?yàn)檫@么長(zhǎng)時(shí)間不治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展？對(duì)此，該試驗(yàn)允許篩選期內(nèi)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗腫瘤治療，篩選成功的，只要在單采前達(dá)到規(guī)定的藥物洗脫時(shí)間就可，充分保護(hù)了受試者的權(quán)益。主要入排標(biāo)準(zhǔn)：1、年齡18～75 歲；2、經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性晚期胃腺癌（包括胃食管結(jié)合部腺癌）；3、既往接受過胃全切除術(shù)/胃大部切除術(shù)，及充分標(biāo)準(zhǔn)治療方案，治療失敗或不能耐受；4、有可評(píng)估的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶；5、ECOG評(píng)分≤ 1；6、適當(dāng)?shù)男?、肝、腎和骨髓功能。2021年06月17日4979
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趙葦葦副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 綜合治療科 “我才30多歲，怎么就得了胃癌，還是晚期？”“我經(jīng)常運(yùn)動(dòng)，很注意養(yǎng)生，為什么得了四期腸癌？”“我肺癌已經(jīng)轉(zhuǎn)移到大腦，我要是走了，我的兩個(gè)孩子該怎么辦？”在我多年的臨床工作中，幾乎每天都會(huì)接觸到晚期癌癥患者的困惑和無助。這個(gè)時(shí)候，蒼白的安慰和說教都是無濟(jì)于事的。我想要告訴他們的是，對(duì)于晚期癌癥患者來說，治療方法不是主要目的，有效提高患者的生命質(zhì)量和延長(zhǎng)患者的生命時(shí)間才是最有意義的事情。很多病人和病人家屬一旦知道所患是晚期癌癥，失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，就沒有信心繼續(xù)治療。其實(shí)這種認(rèn)識(shí)是非常錯(cuò)誤的，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，化療、放療、靶向治療、免疫治療等多種治療手段已經(jīng)在惡性腫瘤治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。晚期癌癥并非等于絕癥，它完全可以通過多種治療途徑，來有效提升患者的五年生存率。當(dāng)然，就現(xiàn)在的醫(yī)療水平來說，治愈所有癌癥特別是晚期癌癥是不現(xiàn)實(shí)的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目標(biāo)，是讓癌癥患者從確診之后的絕望中看到希望，讓患者延長(zhǎng)生存期，擁有正常的工作和生活。對(duì)于晚期癌癥病人，我有一些知心話想跟您分享，希望對(duì)您接下來的治療和預(yù)后有所幫助和啟示。、治病先治，救人先救每一位晚期癌癥患者都不要學(xué)做林黛玉，而要做陸游。林黛玉敏感多疑，抑郁悲觀，晚期腫瘤病人如果像林黛玉一樣經(jīng)常胡思亂想，憂心忡忡，郁郁寡歡，這樣就拖成了心病，這對(duì)于腫瘤病人的治療和預(yù)后來說，是非常不利的。所以坊間有說法：世上再好的藥也治不好黛玉的病。相反，宋代大詩人陸游是一個(gè)豁達(dá)樂觀的人，他在《游山西村》寫道“山重水復(fù)疑無路，柳暗花明又一村”。表現(xiàn)了詩人與眾不同的樂觀主義精神：在逆境中往往蘊(yùn)涵著無限的希望；不論前路多么難行難辨，只要堅(jiān)定信念，勇于開拓，人生就能“絕處逢生”！人生如此，治療晚期癌癥更應(yīng)如是。二、對(duì)醫(yī)生保持信任，不用無不得不承認(rèn)，在臨床上，有部分醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不是很豐富，有的時(shí)候?qū)τ诩膊〉恼J(rèn)識(shí)不足、對(duì)于病情了解不夠，都可能會(huì)造成治療上的失誤，但我們還是得對(duì)醫(yī)生保持絕對(duì)的信任，多跟醫(yī)生溝通，因?yàn)槟阕约涸俣?，也沒有醫(yī)生懂得多和專業(yè)，多溝通才能發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。生病了，一定要相信您的主診醫(yī)生，很多時(shí)候，不是晚期癌癥本身要了您的命，而是很多癌癥患者都死在了自己盲目折騰的道路上！此外，因?yàn)橥砥诎┌Y每一種治療方法都只是對(duì)一部分病人有效，如果當(dāng)您發(fā)現(xiàn)身體異常，請(qǐng)先從客觀角度找原因，而不是去質(zhì)疑治療方案的優(yōu)劣。晚期癌癥病人，對(duì)于可用可不用的治療方案，是否需要手術(shù)，可以遵循以下原則：（1）腫瘤過大，卻沒有轉(zhuǎn)移的，不建議立即切除，先行治療，待腫瘤減小后切除，這樣一次性切除的概率更大。（2）年齡過大，合并癥較多，不建議手術(shù)，不僅恢復(fù)的慢，而且容易引發(fā)感染等各種并發(fā)癥。（3）腫瘤轉(zhuǎn)移，盡量不切。為什么說盡量呢，因?yàn)檗D(zhuǎn)移的腫瘤容易對(duì)身體產(chǎn)生影響，比如壓迫了神經(jīng)、器官等，已經(jīng)影響了正常的生活了，這種情況就需要切除的，否則不建議手術(shù)。對(duì)于晚期癌癥，我們一直對(duì)于“死亡”避而不談，但死亡何曾不是每一個(gè)生命的歸宿？生老病死是生命的自然規(guī)律。人生應(yīng)有一種態(tài)度：向死而生。在臨床接觸過程中，我們看到更多人對(duì)于晚期癌癥的治療充滿了恐懼，主要還是因?yàn)閮?nèi)心不夠強(qiáng)大，而患者只要明確兩點(diǎn)就可以幫您正確的認(rèn)識(shí)疾病和自己。第一，您的身份確實(shí)是一名癌癥患者，而且是晚期癌癥患者；第二，晚期癌癥很多情況下并不會(huì)瞬間取人性命，在這個(gè)階段您可以通過很多選擇來拓展自己生命的寬度和長(zhǎng)度。時(shí)刻不要從思想上先放棄自己否定自己，與此同時(shí)，也不宜盲目自信和自欺欺人。對(duì)于晚期癌癥病人來說，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)攝取和充分的運(yùn)動(dòng)鍛煉，是非常有必要的，力所能及地進(jìn)行身體鍛煉來增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)身體的恢復(fù)有很大幫助。只有身體健康，身體強(qiáng)壯，免疫力提升，就可以增強(qiáng)身體對(duì)腫瘤的抵抗力，癌細(xì)胞才能夠抑制擴(kuò)散，有效地延緩腫瘤的惡化進(jìn)程，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。癌癥晚期，對(duì)病人最大的折磨就是疼痛感，如何快速有效地緩解病人疼痛，成為首要解決的事情。病人一定要按醫(yī)生的要求按時(shí)服用止痛藥，不能隨意的減少或增加藥量。除了吃藥之外，醫(yī)生還應(yīng)該尋找其他方法，減輕病人的疼痛感；作為病人家屬，我們也應(yīng)該盡我們的最大努力，給予病人最大的身心撫慰和精神支持。晚期癌癥病人必須有家人陪伴，不能讓病人長(zhǎng)時(shí)間單獨(dú)待著，而且癌癥病人要注意飲食衛(wèi)生，出現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)向醫(yī)生求助。只有在護(hù)理人員和家人的合作下，給予病人最好的生活和醫(yī)療護(hù)理，病人病情才有可能趨向穩(wěn)定和好轉(zhuǎn)。當(dāng)癌癥進(jìn)入晚期，病人的身體會(huì)越來越虛弱，可能已經(jīng)承受不起進(jìn)一步的放化療或手術(shù)，這一階段的護(hù)理關(guān)懷是非常重要的，希望家人能夠好好陪伴左右。晚期癌癥患者的姑息治療，其實(shí)是一個(gè)積極的治療理念，并非是一個(gè)消極的應(yīng)對(duì)措施。其目的是為了讓病人贏得更好的生活質(zhì)量。雖然治療手段無法根治惡性腫瘤，但是可以改善病人的營養(yǎng)狀況、身體狀況，減少惡心嘔吐、癌痛等不良反應(yīng)，提升病人的5年生存率。研究證實(shí)，積極的姑息治療不僅能夠降低對(duì)患者的身心創(chuàng)傷，而且對(duì)于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量能起到至關(guān)重要的作用。當(dāng)然，是否使用姑息治療方案，還應(yīng)根據(jù)具體病情和醫(yī)生建議以及患者和家屬意愿而定。2021年06月08日1494
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姚瓊副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 腫瘤科 如果你或者家人，朋友生了胃腸癌，不要過于焦慮，我們需要用平常心對(duì)待，因?yàn)槿绻車娜撕芙箲]，則會(huì)影響到病人，而情緒對(duì)于療效和預(yù)后則非常重要，所以我們首先要有一個(gè)樂觀的情緒，保持心中美好的希望；對(duì)于手術(shù)之后的飲食，不要急于去補(bǔ)，我們國人很喜歡用吃來提高體質(zhì)，這種觀念有時(shí)候是錯(cuò)誤的，對(duì)于胃腸腫瘤，手術(shù)后脾胃之氣沒有恢復(fù)，急于進(jìn)補(bǔ)只會(huì)南轅北轍，所以一開始飲食要清淡，容易消化的食物為主，而且提倡少食多餐，加之中醫(yī)調(diào)理，讓脾胃之氣盡快恢復(fù)！2021年06月06日702
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顧焱暉副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 各位患有，您好！您的情況用專業(yè)的的詞語叫胃術(shù)后傾倒綜合征。傾倒綜合征的解釋是胃切除術(shù)后，由于喪失了幽門的調(diào)節(jié)作用，胃容量減小，高滲性食物過快地從胃進(jìn)入小腸所引起的胃腸道功能和自主神經(jīng)紊亂等癥狀。 傾倒綜合征分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。早期傾倒綜合征表現(xiàn)后進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)上腹部保障、全身熱感、心跳、頭暈、出汗、無力、惡心、腹瀉及神經(jīng)血管方面的癥狀。晚期傾倒綜合征表現(xiàn)后進(jìn)食后1-1.5小時(shí)出現(xiàn)頭暈、出汗、心慌等癥狀。 不論是早期傾倒綜合征還是晚期傾倒綜合征，他們的發(fā)病機(jī)制主要有兩個(gè)：一 胃排空過快；二 各種激素的作用。 由于胃的手術(shù)，不管是遠(yuǎn)端胃切除還是全胃切除都會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食的食物過快的進(jìn)入小腸，引起激素分泌的增加，從而出現(xiàn)腹脹，心跳加快，出汗以及腹瀉的情況。 如果出現(xiàn)了以上癥狀，請(qǐng)不要驚慌。一、發(fā)生傾倒綜合征的概率比較低。二、絕大多數(shù)患者都可以通過飲食調(diào)節(jié)來控制癥狀。 飲食成分和進(jìn)餐次數(shù)的控制是所有治療中最首要、最必須的部分，患者應(yīng)增加進(jìn)食次數(shù)，減少進(jìn)食量。建議每日總食量分6次進(jìn)食，這樣可以降低傾倒綜合征的發(fā)病率，同時(shí)保證每日所需熱量不至于營養(yǎng)不良。飲食成分應(yīng)為低碳水化合物、高蛋白、高脂肪，減少糖的攝入。晚期傾倒綜合征主要的表現(xiàn)是低血糖，如果在進(jìn)食1小時(shí)后出現(xiàn)出汗，心慌，頭暈的情況，可少量口服糖水來緩解。 希望我的科普文章對(duì)您有幫助。2021年05月12日868
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殷詠梅主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 腫瘤科 中國工程院院士孫燕指出：“患者赴國外治療是誤區(qū)，中國常見癌癥治療水平并不遜于美國?！? 中國癌癥治療水平確實(shí)不比美國差 我國在食管癌、鼻咽癌和肝癌的治療方面水平很高，而這些腫瘤在歐美國家相對(duì)比較少見，國外很多頭頸外科的醫(yī)生一生也只看過幾例鼻咽癌患者。 相反，我國醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富。例如，在食管癌治療方面，我國有的鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院可以用食管鏡做黏膜切除，不用開胸，也不用切食管。 赫捷院士直言 我國醫(yī)生的外科手術(shù)水平很多方案是高于發(fā)達(dá)國家的，原因在于我國醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤?？漆t(yī)生潘戰(zhàn)和介紹 以胃癌手術(shù)為例，這幾年歐美國家逐漸認(rèn)可了我們的手術(shù)方法。 還有些癌癥，在中國可能享受比歐美更為先進(jìn)的治療技術(shù)。比如淋巴癌，在我國發(fā)病比較多，在歐美發(fā)病很少，臨床的數(shù)據(jù)就很少，很難對(duì)新的治療手段開展實(shí)驗(yàn)。 技術(shù)好，為何5年生存率還低！ 腫瘤防治專家認(rèn)為，癌癥死亡率居高不下，兩個(gè)重要原因：一是預(yù)防和診斷晚：我國癌癥發(fā)現(xiàn)較多處于中晚期；二是腫瘤、癌癥的康復(fù)治療嚴(yán)重缺乏！ 我國腫瘤治療的病人中晚期患者居多，早期病人比例較低，治療效果當(dāng)然就差；加之腫瘤切除后的康復(fù)治療幾乎沒有，國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)再好，也難以達(dá)到歐美國家一半的治愈率！ 康復(fù)，對(duì)癌癥治療具有巨大的意義 2009年，國務(wù)院醫(yī)改文件第一次提出，我國的醫(yī)學(xué)體系應(yīng)該由預(yù)防—治療—康復(fù)相結(jié)合，三者交織成環(huán)，構(gòu)成一個(gè)完整的醫(yī)療服務(wù)鏈。而早在1971年，美國就提出了癌癥康復(fù)的概念。如今40余年來，腫瘤康復(fù)的概念已逐步清晰。 癌癥康復(fù)，就是通過綜合的指導(dǎo)和治療，促使患者在軀體、心理、社會(huì)及職業(yè)等方面得到最大限度的恢復(fù)。在中國，癌癥康復(fù)仍是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要的空白，從癌癥診斷和放化療結(jié)束之后，到死亡之前，是一段以月或以年計(jì)算的時(shí)間，而這段時(shí)間，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺失的。 照顧一個(gè)腫瘤患者，需要整個(gè)家庭在精力、體力和經(jīng)濟(jì)上的額外付出。 但現(xiàn)狀是，由于缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、個(gè)性化的指導(dǎo)，家屬們只能從主管醫(yī)生口中了解一些極有限的康復(fù)知識(shí)，和實(shí)際的需求之間有巨大落差。從而帶來了巫醫(yī)、“神藥”的出現(xiàn)。 這段時(shí)間是康復(fù)醫(yī)療發(fā)揮作用的重要領(lǐng)域，也是社會(huì)的剛性需求。 在癌癥確診伊始，康復(fù)醫(yī)學(xué)就應(yīng)早期介入、制定計(jì)劃，幫助患者適應(yīng)腫瘤診療的一系列措施。 癌癥康復(fù)，獲益的不僅是患者，還意味著幫助整個(gè)家庭、整個(gè)社會(huì)減負(fù)。 癌癥康復(fù)的目的 癌癥患者經(jīng)過手術(shù)，切除了一些組織，又經(jīng)過放化療，在殺傷腫瘤組織的同時(shí)也殺傷了正常組織，這都會(huì)帶來不同程度的功能障礙。 癌癥是全身性疾病，在癌癥早期癌細(xì)胞就可能轉(zhuǎn)移，對(duì)于轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞及微小癌灶，無論是手術(shù)、放療、化療、介入治療還是中醫(yī)中藥治療、熱療、冷凍等治療方法都不能把它們徹底消滅。 絕大部分癌癥無法徹底根治，其中 5 年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率在80%左右，5年以后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率10%左右，最終90%以上的病人死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 為了預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，必須加強(qiáng)康復(fù)治療，通過綜合康復(fù)治療強(qiáng)化免疫功能，抑制或消滅轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞及微小癌灶，使其不再繁殖發(fā)展，達(dá)到與其和平共處的目的，長(zhǎng)期帶癌生存。 另外，手術(shù)、放療、化療也常常引起多種并發(fā)癥、毒副反應(yīng)及后遺癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為了提高生活質(zhì)量，癌癥也需要康復(fù)治療，因此，癌癥臨床治療結(jié)束后，整體治療并未結(jié)束，還需要進(jìn)行長(zhǎng)期的綜合康復(fù)治療。 癌癥康復(fù)目的一：恢復(fù)功能障礙 腫瘤發(fā)病原因不明，但誘因是已知的，包括： 1.環(huán)境因素 各種空氣污染、水污染、土壤污染、噪聲污染、農(nóng)藥污染、輻射污染等。 2.心理因素 確診腫瘤給患者帶來巨大的心理打擊，產(chǎn)生一系列心理變化：否定→困擾→氣憤→抑郁→悲傷→恐懼→沮喪→內(nèi)疚→窘迫→接受。 3.營養(yǎng)因素 進(jìn)食障礙+腫瘤消耗，腫瘤患者普遍存在營養(yǎng)不良，造成免疫力的低下，感染機(jī)率增加等等。 癌癥康復(fù)目的二：控制腫瘤發(fā)病誘因 1.心理干預(yù) 患癌初期，心理活動(dòng)會(huì)發(fā)生一系列改變，因此在腫瘤治療和康復(fù)過程中，臨床心理醫(yī)師的參與，疏導(dǎo)患者的不良情緒，將促進(jìn)患者的整體康復(fù)。 2.加強(qiáng)營養(yǎng) 給患者補(bǔ)充好的營養(yǎng)，包括西醫(yī)的營養(yǎng)素（碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)等）和中醫(yī)的食補(bǔ)、藥補(bǔ)，可以很好的解決腫瘤患者的營養(yǎng)缺失。 癌癥康復(fù)的四大關(guān)注內(nèi)容：生理功能障礙、心理功能障礙、營養(yǎng)不良以及體力衰弱，缺一不可。中國癌癥康復(fù)正處于大發(fā)展的前夜，癌癥不是死緩判決書，只要有 1% 的希望，醫(yī)生和患者、家屬就應(yīng)該做 100% 的努力。2021年05月10日1555
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張新勇主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 臨床工作中，經(jīng)常有患者及家屬在出院時(shí)，會(huì)詢問一些院外相關(guān)注意事項(xiàng)，如醫(yī)生，出院后應(yīng)該吃什么、注意什么？故我們整理了一些經(jīng)常遇到的問題，希望給各位患者朋友們提供一點(diǎn)參考。 第一部分：日常飲食 由于治療腫瘤的藥物常見副作用之一就是胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致進(jìn)食減少，甚至惡心嘔吐。同時(shí)，腫瘤患者消耗較大，普遍營養(yǎng)狀態(tài)差。因此腫瘤患者更要保持營養(yǎng)攝入均衡化及合理化。 1. 多喝水 每天需攝入1.5~2L水，如果喝不下純水，可以嘗試改為淡茶水、檸檬水或者新鮮果汁，也可以通過喝蔬菜湯、牛奶、酸奶等等補(bǔ)充水分。茶水本身沒有問題，不會(huì)影響到疾病。對(duì)一些喜歡喝茶的人來說，如果喝不下淡而無味的白開水，飲茶可以作為鼓勵(lì)患者補(bǔ)充水分的方式之一。但是有幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：不要和藥物一起服用；禁忌濃茶，濃茶本身對(duì)胃粘膜有輕微刺激，對(duì)胃粘膜有損害；長(zhǎng)期喝茶不利于鐵劑的吸收，所以有貧血的情況下不建議飲茶和咖啡。 2. 預(yù)防腹瀉和便秘 防止便秘，需要添加富含纖維的蔬菜水果，如芹菜、胡蘿卜、豆類、蘋果、桃、梨等。同時(shí)，需要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，爭(zhēng)取每天下床活動(dòng)、在體力允許的前提下，步行30分鐘或以上，這對(duì)于腸道功能有益。如果便秘難以改善（超過3天），需要及時(shí)告知醫(yī)生，口服緩瀉劑（蓖麻油、麻仁軟膠囊、蘆薈膠囊、乳果糖等），可自備開塞露納肛促進(jìn)排便，必要時(shí)需要使用開塞露或甘油灌腸，以免造成腸梗阻、腸道感染等嚴(yán)重后果?；熎陂g，腸道粘膜防御機(jī)制下降，病菌就會(huì)趁虛而入，因而清潔干凈的飲食非常重要。盡量避免油膩和油炸食物、高糖高蛋白、生冷食品、瓜子薯片等零食。如果腹瀉癥狀嚴(yán)重，可口服止瀉藥物（如蒙脫石散、易蒙停膠囊或改善腸道菌群等藥物），腹瀉加重者需在醫(yī)生指導(dǎo)下暫停進(jìn)食，改為靜脈高營養(yǎng)補(bǔ)充，讓腸道休息恢復(fù)后再開始進(jìn)食。 3. 多吃富含維生素、高質(zhì)量蛋白等食物 如牛奶、雞蛋、西蘭花、新鮮果蔬等。（貼心提示：服用靶向藥時(shí)，要避免食用水果西柚和相關(guān)飲品。西柚中富含的呋喃香豆素可抑制人體內(nèi)分解藥物的酶活性，抑制藥物在體內(nèi)代謝。）不吃生冷食物，不吃辛辣腌制食物，不吃過分油膩食物，少食多餐。不要迷信野味特別補(bǔ)身體的說法，不要吃未經(jīng)檢疫的野生動(dòng)物、生鮮等食品。有些說法中，提及中醫(yī)中所謂的“發(fā)物”會(huì)促進(jìn)腫瘤增長(zhǎng)這并沒有科學(xué)根據(jù)。但是這些食物富含嘌呤類物質(zhì)，能夠在人體內(nèi)氧化而轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?，在用藥期間殺傷腫瘤細(xì)胞時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致尿酸升高，特別是老年人和男性。如果大量食用不僅會(huì)引起痛風(fēng)發(fā)作，還可以影響腎功能，所以淺嘗即可，同時(shí)注意食材新鮮、煮熟。 4. 戒煙酒 健康人群都需要戒煙戒酒。煙酒均為明確致癌物質(zhì)，同時(shí)會(huì)對(duì)胃腸道和肝臟造成直接損傷，與藥物疊加后對(duì)器官影響更大。 飲食方面，由于多數(shù)藥物在使用時(shí)可能會(huì)引起胃腸道反應(yīng)，如食欲減退、惡心嘔吐或腹瀉等?；颊咴谥委熎陂g腸胃功能減弱，因此所選擇的食物也應(yīng)該盡量不要給胃腸道增加負(fù)擔(dān)?；颊呖梢赃x擇一些有營養(yǎng)的，易消化的食物，例如牛奶，豆?jié){，米粥，鯽魚湯等?；颊哌M(jìn)食宜適量，口味宜清淡，應(yīng)盡量避免煎、炸、烤的食物，冷食也不宜多吃。但不能因?yàn)橹委煹母弊饔脧?qiáng)烈而減少飲食，否則會(huì)造成蛋白質(zhì)和微量元素缺乏和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。如果不能保證足夠的食物攝入量，可補(bǔ)充靜脈補(bǔ)液及營養(yǎng)液對(duì)癥治療。 第二部分：生活起居 對(duì)于腫瘤患者來說，往往免疫力更加低下，在新冠疫情期間，更應(yīng)該做好日常防護(hù)。 1. 注意手衛(wèi)生、正確戴口罩 減少接觸公共場(chǎng)所的公共物品和部位；從公共場(chǎng)所返回、咳嗽用手捂之后、飯前便后，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不確定手是否清潔時(shí)，避免用手接觸口鼻眼；打噴嚏或咳嗽時(shí)用手肘衣服遮住口鼻。 建議外出佩戴口罩。外出前往公共場(chǎng)所、就醫(yī)和乘坐公共交通工具時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩。 2. 日常防護(hù) 可參照中國疾病防治中心的建議進(jìn)行日常防護(hù)： 減少到人員密集的公共場(chǎng)所活動(dòng)，尤其是空氣流動(dòng)性差的地方，例如公共浴池、溫泉、影院、網(wǎng)吧、KTV、商場(chǎng)、車站、機(jī)場(chǎng)、碼頭、展覽館等。 不要接觸、購買和食用野生動(dòng)物(如野味)，避免前往售賣活體動(dòng)物(禽類、海產(chǎn)品、野生動(dòng)物等)的市場(chǎng)，禽肉蛋要充分煮熟后食用。 居室保持清潔，勤開窗，經(jīng)常通風(fēng)。 保持良好衛(wèi)生和健康習(xí)慣。家庭成員不共用毛巾，保持家居、餐具清潔，勤曬衣被。不隨地吐痰，口鼻分泌物用紙巾包好，棄置于有蓋垃圾箱內(nèi)。 3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息 研究表明，適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可以改善患者的生理功能、免疫功能、機(jī)體功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。對(duì)于治療后的患者，體力活動(dòng)也是減緩疲勞、厭食、早飽、腹脹、便秘等不良情況的最佳非藥物治療方法。因此，腫瘤患者仍然要進(jìn)行適當(dāng)戶外或戶內(nèi)運(yùn)動(dòng)。同時(shí)需要規(guī)律作息，充分保證睡眠時(shí)長(zhǎng)，早睡早起，增強(qiáng)免疫力。對(duì)于夜間休息不好的患者，可適當(dāng)準(zhǔn)備一些安定類藥物或褪黑素，以保證夜間安穩(wěn)入睡及第二天充沛的精力。 第三部分：定期復(fù)查血常規(guī) 骨髓抑制是化療后常發(fā)生的副反應(yīng)，通常先出現(xiàn)白細(xì)胞減少，尤其是粒細(xì)胞下降；然后出現(xiàn)血小板減少，當(dāng)血小板少于50x109/L時(shí)會(huì)有出血的危險(xiǎn)，而當(dāng)血小板低于10x109/L時(shí)，容易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道以及呼吸道出血。嚴(yán)重骨髓再生障礙時(shí)，易繼發(fā)感染和出血。因此，院外3-5天應(yīng)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)骨髓造血功能的改變。 當(dāng)白細(xì)胞數(shù)量急劇下降時(shí)，會(huì)使得感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。當(dāng)有以下一個(gè)或多個(gè)這些表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕感染的發(fā)生：1）發(fā)熱38°C及以上或寒戰(zhàn) 2）咳嗽或喉嚨痛 3）腹瀉 4）耳痛、頭痛或鼻竇疼痛，或頸部僵硬或疼痛 5）皮疹 6）嘴或舌頭上瘡或發(fā)白 7）腫脹或發(fā)紅，特別是在化療導(dǎo)管置管處 8）小便出血或混濁或小便時(shí)疼痛等。 預(yù)防感染的建議： 1、經(jīng)常洗手。使用肥皂和溫水洗手，尤其是在吃飯前。讓你周圍的人也要有很好的洗手習(xí)慣。 2、保持高度清潔。如果你有用于化療的導(dǎo)管，保持周圍區(qū)域清潔和干燥。每天清潔牙齒，檢查口腔是否有潰瘍或其他感染癥狀。如果你的臀部疼痛或出血，讓你的醫(yī)生或護(hù)士知道，因?yàn)檫@可能會(huì)增加你的感染風(fēng)險(xiǎn)。 3、避免細(xì)菌感染。遠(yuǎn)離生病或感冒的人。避免前往人多的地方。遵守食品安全指南，確保你吃的肉，魚，蛋都是熟的。分別保存熱和冷的食物。建議你只吃可以去皮的水果和蔬菜，或者把所有的水果和蔬菜都洗干凈。 化療降低血液中血小板的數(shù)量，這增加了出血和瘀傷的風(fēng)險(xiǎn)。血小板是幫助血液凝結(jié)止血的細(xì)胞。當(dāng)血小板數(shù)目減少，患者身上可能會(huì)出現(xiàn)瘀傷或出血或很容易出血，皮膚上同時(shí)會(huì)伴有輕微的紫色或紅色斑點(diǎn)。如果你注意到任何這些變化，告訴你的醫(yī)生或護(hù)士。 如果你有如下更嚴(yán)重的問題，請(qǐng)聯(lián)系醫(yī)生：1）出血數(shù)分鐘后不停；2）從你的口、鼻出血，或當(dāng)你嘔吐時(shí)發(fā)現(xiàn)有血；3）非經(jīng)期時(shí)陰道出血時(shí)；4）尿是紅色或粉紅色；5）糞便是黑色或血腥；6）經(jīng)期時(shí)，出血量很大或出血時(shí)間遠(yuǎn)超過正常經(jīng)期天數(shù)。7）頭痛或視力變化，或者你感到非常疲勞。 建議： 1、避免某些藥物。許多非處方藥含有阿司匹林或布洛芬，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 2、格外小心防止出血。用柔軟的牙刷輕輕刷牙。即使你在室內(nèi)，最好穿鞋子。使用尖銳物體時(shí)要格外小心。使用電動(dòng)剃須刀，而不是剃須刀。使用乳液和潤(rùn)唇膏，防止干燥，干裂的皮膚和嘴唇。如果你便秘或腸道出血，告訴你的醫(yī)生或護(hù)士。 3、皮膚表面出血或瘀傷。如果你開始流血，請(qǐng)用干凈的布?jí)涸谠搮^(qū)域，繼續(xù)按壓直到停止出血。如果你擦傷了，可用冰塊冷敷。 總結(jié)： 1. 在治療中給予必要的支持治療，如高蛋白、高熱量、高維生素飲食、藥膳等。 2. 化療后應(yīng)隔日查血常規(guī)，必要時(shí)每日查，以了解血象下降情況。 3. 遵醫(yī)囑應(yīng)用升血藥物，如粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF），粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）等，并觀察療效。 4. 必要時(shí)可以多次輸新鮮血或成分輸血，如血小板懸液。 5. 白細(xì)胞特別是粒細(xì)胞下降時(shí)，感染的幾率將增加，有條件應(yīng)讓患者住層流病房，或增加病房消毒，減少探視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，必要時(shí)預(yù)防性給予抗生素、做血培養(yǎng)。 6. 血小板降低時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血，協(xié)助做好生活護(hù)理。囑患者少活動(dòng)、慢活動(dòng)，避免磕碰。密切觀察出血癥狀，包括消化道出血，如果患者出現(xiàn)頭痛、惡心等癥狀應(yīng)考慮顱內(nèi)出血，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。 7. 避免服用阿司匹林等含乙酰水楊酸類的藥物，注意監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間。 8. 出現(xiàn)貧血，患者會(huì)自覺疲乏，應(yīng)多休息，必要時(shí)可給予吸氧。血紅蛋白低于80g/L時(shí)需要治療，必要時(shí)需給予輸血，多采用成分輸血，如輸紅細(xì)胞；也可以給予促紅細(xì)胞生成素（EPO）皮下注射，促進(jìn)紅細(xì)胞生成。 9. 女性患者在月經(jīng)期間應(yīng)注意出血的量和持續(xù)時(shí)間，必要時(shí)使用藥物推遲經(jīng)期。 摘自啟始肺凡。如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2021年05月08日1245
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常紅霞主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 消化內(nèi)科 隨著人類壽命的延長(zhǎng)，惡性腫瘤的發(fā)病率逐漸上升，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的第一大殺手。近年來靶向免疫治療的發(fā)展大大推動(dòng)了腫瘤治療的進(jìn)步，使晚期腫瘤的預(yù)后有了突破性飛躍，部分患者治愈的驚人療效也再次顛覆了腫瘤醫(yī)生的傳統(tǒng)治療理念。 為患者提供最佳治療手段，是腫瘤醫(yī)生的理想化抉擇?；谀[瘤的特殊性、復(fù)雜性和易變性，在圍剿腫瘤的戰(zhàn)斗中，醫(yī)生酷似一個(gè)戰(zhàn)略家，需要將精準(zhǔn)治療的意識(shí)和理念貫穿在全程管理中，做到多種治療手段的合理布局、規(guī)劃策略，把握腫瘤變化的脈搏，去精準(zhǔn)認(rèn)知、精準(zhǔn)決策和精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)。 今天我們來談?wù)勀[瘤的精準(zhǔn)認(rèn)知 精準(zhǔn)認(rèn)知是腫瘤治療的前提和基礎(chǔ)，是決策方向的關(guān)鍵，也是全程管理慢慢路的第一步。腫瘤是自體細(xì)胞變異而形成異常增生的腫塊，并具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的特征，進(jìn)而損傷機(jī)體組織器官結(jié)構(gòu)和功能，危害患者的身心健康，因此，精準(zhǔn)認(rèn)知包括腫瘤的特性、患者機(jī)能及心理狀態(tài)三方面內(nèi)容。 1）首先精準(zhǔn)認(rèn)知腫瘤。明確腫瘤診斷，不僅僅局限于活體組織或體液的顯微鏡下腫瘤細(xì)胞分類，以及彩超、CT、核磁，甚至PET-CT顯示的腫瘤大小、部位，還需要明確腫瘤分子病理、甚至基因檢測(cè)，以確定腫瘤分期、分型、分子特性，從而獲得腫瘤生物學(xué)特性的信息，分析判斷腫瘤的惡性程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后、治療轉(zhuǎn)歸、敏感藥物等。 2）認(rèn)知腫瘤患者的基礎(chǔ)疾病和體能狀態(tài)。結(jié)合患者的年齡、心肺肝腎等重要臟器功能、營養(yǎng)狀況和變化程度以及體力，初步判斷腫瘤發(fā)病時(shí)間、進(jìn)展速度和對(duì)治療措施的耐受性，這些信息是制定治療目標(biāo)、確定治療手段的種類、強(qiáng)度以及實(shí)施時(shí)機(jī)的重要依據(jù)。 3）認(rèn)知患者心理狀態(tài)和家庭、社會(huì)支持。幾十年的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)歷，深刻體會(huì)到，比腫瘤更可怕的是腫瘤患者的心理陰影對(duì)患者的傷害，那種恐懼、焦慮、自卑、無助，甚至絕望一度困擾著患者的精神世界，而走出陰影的關(guān)鍵是對(duì)醫(yī)療結(jié)果的期望以及家庭溫暖和社會(huì)支持。傳播日益進(jìn)步的腫瘤防控知識(shí)和腫瘤慢性病管理理念，耐心細(xì)致、因材施教地鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)正確治療，是醫(yī)生必備功課。 2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予了美國和日本兩位免疫學(xué)家以來，免疫治療為腫瘤治療開辟了新天地，藥物治愈癌癥成為現(xiàn)實(shí)，也帶給我們腫瘤醫(yī)生和患者希望和信心。近日我團(tuán)隊(duì)經(jīng)手治愈的晚期胃癌一例，也見證了免疫治療的奇跡，與大家分享如下。 病例1: 64歲 男性 胃鏡、腹部CT檢查，診斷為胃腺癌、胃周、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 治療前：腹部增強(qiáng)CT，胃壁大彎側(cè)增厚，胃周、腹膜后淋巴結(jié)增大（2020-07-15 見下圖） 治療后：腹部增強(qiáng)CT淋巴結(jié)縮?。?021-01-16 見下圖） 治療后：PET-CT （2021-02-23 見下圖） 治療前：胃鏡 胃體大彎側(cè)巨大潰瘍性病變 活檢病理 腺癌 （2020-2-21 見下圖） 治療后：胃鏡 胃體大彎側(cè)未見明顯占位（2021-03-22 見下圖）2021年05月03日2177
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張成海主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 腫瘤，尤其惡性腫瘤，手術(shù)和或化療結(jié)束后，復(fù)查隨訪依然很重要。復(fù)查的目的就是了解有無復(fù)發(fā)問題，因?yàn)閻盒阅[瘤最大特點(diǎn)就是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。是否會(huì)復(fù)發(fā)，除了和病情和治療有關(guān)系外，還有一定的偶然性，很難根據(jù)病理分期和治療來具體預(yù)測(cè)個(gè)體是否會(huì)復(fù)發(fā)，也就是目前缺乏有效的預(yù)測(cè)手段或者指標(biāo)。只能根據(jù)病情，按照指南推薦規(guī)范，按時(shí)復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理問題，提高治愈機(jī)會(huì)或者最大程度延長(zhǎng)生存。因此，術(shù)后復(fù)查是非常重要的，要給予足夠的重視。那么，復(fù)查需要注意什么？結(jié)直腸癌術(shù)后滿一年需要復(fù)查腸鏡首先明確復(fù)查的頻率，一般在手術(shù)后主治醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體病情告知患者后期隨訪計(jì)劃。建議沒有特殊情況，要按照隨訪計(jì)劃按時(shí)復(fù)查。以胃腸癌根治術(shù)后復(fù)查舉例。術(shù)后2年內(nèi)，每三月復(fù)查一次，術(shù)后2-5年，每半年復(fù)查一次，術(shù)后5年以后，可以每年復(fù)查一次。當(dāng)然，對(duì)于早期胃腸癌根治術(shù)后患者，可以5年內(nèi)半年復(fù)查一次，畢竟早期復(fù)查風(fēng)險(xiǎn)低。其次，明確復(fù)查內(nèi)容，常規(guī)的術(shù)后復(fù)查，需要完善血常規(guī)，血生化，胃腸道腫瘤標(biāo)志物，如果是胃癌患者，可以有選擇檢查維生素是否缺乏。對(duì)于肺部篩查，主要工具就是胸片或者胸部CT，最好胸片和CT間隔做。是平掃還是增強(qiáng)，要看肺部既往情況，如果既往肺部沒有結(jié)節(jié)等問題，平掃CT就足夠，但是如果上次復(fù)查有結(jié)節(jié)，最好增強(qiáng)，除外腫瘤轉(zhuǎn)移；對(duì)于腹盆臟器檢查，建議超聲或者CT，同樣推薦超聲和CT間隔做，CT建議增強(qiáng)CT，處理了解腹盆臟器有無問題，還要看腹膜后淋巴結(jié)問題。還有，如果有可能，最好找主治醫(yī)生復(fù)查，因?yàn)橹髦吾t(yī)生了解病情和整個(gè)治療過程，可以更有針對(duì)性的給出檢查建議。如果需要改變醫(yī)生，也最好固定一兩個(gè)本專業(yè)的，不要每次都換不同的醫(yī)生。還有，對(duì)于檢查結(jié)果，有可疑的，不要輕易放過。和主治醫(yī)生溝通，和既往檢查結(jié)果對(duì)比，必要時(shí)再增加其它檢查工具除外復(fù)發(fā)可能。如果實(shí)在不能明確，但是懷疑的話，一定要縮短下次復(fù)查的時(shí)間間隔，不能按照常規(guī)的3月或者6月復(fù)查，最好1月后就復(fù)查。2021年05月03日1717
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