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丁仲軍主治醫(yī)師 甘肅省婦幼保健院 生殖中心 無精子癥是一種和99%的男性無關(guān)的疾病，不痛不癢，但它對所降到的1%的男性患者造成的卻是難以承受的心理重擊。很多患者第一反應(yīng)都是“不能接受，我這么年輕，從小什么毛病都沒有得過，性生活也正常，家人和兄弟姐妹都健健康康的，怎么會沒有精子呢？是不是查錯了”。而當確診后隨之而來的是自我貶損和無價值感，對家人的愧疚與無奈以及內(nèi)心的痛苦、彷徨和掙扎。那我們這期就以專題系列的形式把這個問題講明白，讓大家正規(guī)診療，少走彎路。 首先、什么是無精子癥？ 無精子癥是指排出的精液中完全沒有精子，一般來說要做至少3次精液標本的離心沉淀檢查后才能確診，而且要排除逆行射精及無精液癥。 第二、無精子癥的發(fā)病率有多高？ 前面提到了無精子癥占男性群體的1%，而在男性不育群體的比例高達15%-20%。 第三、最重要的一點，無精子癥只是強調(diào)精液檢查中沒又精子，并非指睪丸內(nèi)沒又精子。就這一點，引出了無精子癥的分類以及截然不同的各治療方法和助孕結(jié)局。 這里想給大家說的是無精子癥現(xiàn)在有多種治療方法，整體來說70%多的無精子癥患者可完全有機會擁有自己的血親子代，所以大家一定要有信心，到正規(guī)診療機構(gòu)，以積極的心態(tài)迎接生活中的每一次挑戰(zhàn)。 這一期，我們就先初步從無精子癥的概念來認識它，下一期我們主要講講無精子癥的分類和治療結(jié)局，請大家持續(xù)關(guān)注。2021年06月04日
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曲曉偉副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 無精子癥，臨床上真的不是我們想象的那么少見。發(fā)病率很高，100位男性不育，10位無精，4位梗阻，6位非梗。臨床治療棘手。下面詳細談?wù)勥@個無精的話題。 1.梗阻性無精子癥，中國常見的炎癥導致附睪梗阻。對于附睪梗阻，需要辯病程。近期有過附睪炎的，觸診附睪腫大結(jié)節(jié)，酸痛，不急于手術(shù)，西藥抗炎，外用藥物，中藥清熱祛濕活血化瘀通絡(luò)，對癥治療，有部分可以復通。無效后再考慮手術(shù)吻合。而且吻合術(shù)后，我們可以聯(lián)合應(yīng)用中藥化淤通絡(luò)治療，也可以提高復通率。 2.非梗阻性無精子癥NOA，過去，之世界難題，不育絕癥，只能領(lǐng)養(yǎng)供精?，F(xiàn)在，我們還是有很多辦法的。向女科老師們學習，調(diào)經(jīng)促排類藥物干預性腺軸，調(diào)節(jié)性激素，改善睪丸生精功能，聯(lián)合中藥補腎填精治療，可以解決一部分臨床問題。10%左右可以獲取精子，有了生育親生子代機會。 3.對于伴有精索靜脈曲張的NOA，我們考慮精索靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后半年，一部分患者能恢復一些生精功能，可以自排精子。 4.大部分患者可能還是考慮顯微鏡下睪丸取精術(shù)，比如克氏征，隱睪術(shù)后，AZFc缺失的，腫瘤放化療后的，成功率還是可以的，截至目前我們中心做了顯微取精手術(shù)大概近600多例，總體成功率40%多，聯(lián)合試管嬰兒技術(shù)生育試管寶寶。 5.但是，還是有一部分非梗人群沒有好的辦法解決，目前只能供精。 6.雖然這么說，還是有一些好的消息，那就是我們身邊有很多熱愛精子的專家團隊都在潛心研究，關(guān)于精子細胞培養(yǎng)等，將來這些新技術(shù)應(yīng)用到臨床，借助試管技術(shù)，生育親生子代，都不是夢！非常值得期待！2021年01月22日1023
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朱亮主任醫(yī)師 北京家圓醫(yī)院 生殖中心 我們不能僅憑一張精液報告單就診斷男方為“無精癥”。但是，如果3次精液檢查（離心后鏡檢）均未發(fā)現(xiàn)精子，則可診斷為“無精癥”。診斷為“無精癥”后最為重要的一點，就是要尋找導致無精的原因。因為有些原因?qū)е碌臒o精癥是可以治療的，有些無精癥患者是可以通過“試管嬰兒”技術(shù)獲得自己的寶寶的?！盁o精癥”約占男性不育癥患者的15%～20%，主要分為兩類：梗阻性無精癥和非梗阻性無精癥。梗阻性無精癥是指精子排出通道的某一處堵塞了，睪丸產(chǎn)生的精子沒有辦法排出到體外。如果找到梗阻的具體部位，可以看看是否可以復通；如果無法復通，則可以通過睪丸穿刺取精，然后利用“試管嬰兒”技術(shù)獲得自己的后代。非梗阻性無精癥是指由于某些先天（如染色體異常）或者后天（如化療、外傷等）因素導致的精子生成障礙，也就是說睪丸無法產(chǎn)生成熟的精子了。如果睪丸體積和性激素水平尚可，部分患者可以通過藥物治療使睪丸恢復產(chǎn)生精子的能力。另外，近年來隨著“試管嬰兒”技術(shù)的發(fā)展，目前只要有精原細胞（不需要成熟的精子）就有可能獲得自己的后代了。2021年01月19日1117
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王瑞主任醫(yī)師 鄭大一附院 男科 無精子癥如何“無中生有”今天門門診來了一個特別的患者，她是一個29歲的年輕女孩，在門診眾多排隊的男性患者中，孤零零的她看起來有點特別。進到王瑞教授門診后，她告訴王瑞教授，她結(jié)婚兩年了，婚后和丈夫恩愛有加，沒有采取任何避孕措施，但是她卻一直沒懷上孩子，最近這段日子里，她去過很多醫(yī)院，無論是公立還是私立的醫(yī)院，只要聽別人說哪兒醫(yī)生醫(yī)術(shù)好，就奔哪兒，結(jié)果都沒治出個什么結(jié)果來，反而吃了不少苦。不知該怎么辦的她正想著是不是要讓老公來檢查一下，就在網(wǎng)上看到王瑞老師關(guān)于男性不育癥的科普，在治療男性不育癥方面有著豐富的經(jīng)驗，就來到鄭州大學第一附屬醫(yī)院泌尿男科掛了王老師的號。正說著話，她老公急匆匆的趕來了。了解到男方之前從來沒做過相關(guān)檢查，王瑞老師對這對夫妻說，針對一年以上未避孕未孕夫妻，一般是建議男女同查。而很多夫妻，受傳統(tǒng)意識影響，一直認為男性不會有問題。為避免引起男方抵觸心理，王瑞教授先是給患者做了精液常規(guī)檢查,結(jié)果提示男方精液中無精子。這一對夫妻看到無精子的精液常規(guī)報告單完全傻了眼。王瑞教授安慰道，無精子癥是指連續(xù)3次取精，將射出的精液離心沉淀后顯微鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)精子。一次檢查無精子并不能診斷無精子癥，而且無精子癥僅指射出的精液里面沒有精子，這并不代表精子產(chǎn)生的場所、睪丸及輸精管道沒有精子。后來又對男方進行了2次精液常規(guī)檢查，確診無精子癥。男方內(nèi)分泌以及染色體檢查均提示正常，由此可以排除先天性發(fā)育異常的病因。而精漿生化檢查結(jié)果顯示，果糖、精漿鋅總量較低。結(jié)合彩超、精漿生化以及體格檢查的結(jié)果，王瑞教授推測其兩側(cè)輸精管道可能有部分或不全梗阻。王瑞教授耐心地對這對夫妻解釋道:精子排出需要通過睪丸輸出小管、附睪管、輸精管、射精管及部分尿道，以上任何部位的阻塞，都會對精子的排除產(chǎn)生影響。單側(cè)輸精管道阻塞，對生育影響不大;雙側(cè)堵塞時，精子不能正常排出從而導致不育。但是，這種疾病一般情況下都沒有明顯癥狀，因此不易被發(fā)現(xiàn)。在臨床_上，生殖泌尿系統(tǒng)感染會導致輸精管發(fā)炎，形成瘢痕，致使管腔閉塞，進而引發(fā)男性不育癥。一-些先天性輸精管缺如，例如閉塞、附睪與睪丸不連接、先天性附睪發(fā)育不良、先天性精囊腺缺如或射精管缺如，這些都會直接影響生育，給男性患者帶來很大的傷害。一些腫瘤、或者外傷手術(shù)所致的輸精管堵塞也會嚴重影響到男性的生殖能力。一旦輸精管完全堵塞時可致梗阻性無精癥，導致男性不育?？吹竭@對夫妻愁眉不展的樣子，王瑞教授安慰道，梗阻性無精癥并不是沒有機會擁有自己的孩子，現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展已經(jīng)使得很多無精癥患者成功“取精”，生育自己的后代。考慮到這位患者很大可能是由于生殖泌尿系統(tǒng)感染引起的梗阻性無精癥，后續(xù)可通過附睪-輸精管吻合術(shù)恢復輸精道的通暢性，從而有機會恢復正常的自然生育能力。而對于輸精管缺如以及其它不能通過外科手術(shù)復通的患者需要通過睪丸/附睪穿刺取精獲取精子之后進行試管助育。而對于非梗阻性無精子癥的患者，如特發(fā)性低促性腺激素的患者可以補充促性腺激素激素的治療來刺激生精功能的恢復;但其它的非梗阻性無精癥患者，以前的觀點認為必須通過供精才能有生育的可能，但是隨著現(xiàn)代男科技術(shù)與水平的不斷發(fā)展，通過藥物的新輔助治療，以及顯微鏡下睪丸取精術(shù)的發(fā)展，很多非梗阻性無精癥患者仍然有生育自己遺傳學上孩子的可能。王瑞教授說，如果把正常雄性睪丸比喻為出產(chǎn)精子的一片沃土，那非梗阻性無精子癥的睪丸，則像是貧瘠的土地，土地中原有的種子大量死亡，因而寸草不生。而顯微取精手術(shù)，就是男科醫(yī)生在高清的手術(shù)用顯微鏡下，對這片“土壤”進行翻找，尋找殘留的“種子”，也就是通過尋找殘留著生精功能的生精小管，從而找到精子。部分常規(guī)睪丸穿刺活檢找不到精子的非梗阻性無精癥患者可能通過睪丸顯微取精的方式找到睪丸內(nèi)的局灶性生精小管，獲取精子進行試管助育。在生育這條路上，只要你不放棄，我們就一起努力!2020年11月17日1736
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陳善聞副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 無精子癥是最嚴重的男性不育癥，是指射出的精液內(nèi)完全沒有精子，約占男性不育癥患者的5%～20%。無精子癥的診斷必須有≥3次精液標本，相隔2周以上，精液離心前后均未發(fā)現(xiàn)精子。無精子癥并非指睪丸內(nèi)沒有精子產(chǎn)生，而是強調(diào)精液中沒有精子。這些男性大部分都可以自由地工作、社交、生活（包括正常性生活），在沒有接受正規(guī)的生殖體檢之前很難察覺到精子的“消失”。根據(jù)男性不育的病因"三分法"將無精子癥分為睪丸前無精子癥、睪丸性無精子癥和睪丸后無精子癥三類；那么，究竟這些男性朋友的精子去哪了呢？ 一．指揮部癱瘓了：睪丸前無精子癥睪丸生產(chǎn)精子的過程受到大腦的精密調(diào)控，如果“指揮部”不能有效傳達生精信號，睪丸就難以產(chǎn)生精子。睪丸前無精子癥指下丘腦-垂體病變導致的無精子癥。包括低促性腺激素性性腺功能減退，如Kallmann綜合征、Prader-Willi綜合征、Laurence-Moon綜合征等、高泌乳素血癥、內(nèi)源性雄激素過表達、雌激素、糖皮質(zhì)激素過量、甲狀腺功能異常等。睪丸接收不到上級的命令，生精功能就不能啟動導致無精子生成。隨著醫(yī)學的進步，無「精子」男性是否有“生”的希望，如何實現(xiàn)？可以通過治療睪丸前無精子癥的「兩架馬車」來實現(xiàn)，一架是內(nèi)分泌治療，另一架是睪丸顯微取精手術(shù)。大家都知道，生小孩得有精子。常規(guī)有3種治療方案：(1)采用促性腺激素治療；(2)使用GnRH泵治療或二者聯(lián)合應(yīng)用；(3)雄激素替代療法。如果血清FSH不高，可試行抗雌激素類藥物或芳香化酶抑制劑類藥物治療，有可能獲得較好的療效。常用藥物有他莫昔芬(20 mg /d)、阿那曲唑(1 mg /d)以及來曲唑(2.5 mg /d)等口服，療程3～6個月。藥物保守治療半年后若仍未見精子，無精子癥也可以進行手術(shù)治療。睪丸取精方法主要有睪丸細針穿刺抽吸術(shù)(TFNA)、睪丸活檢術(shù)(TESE)和睪丸顯微取精術(shù)(Micro-TESE)等。也就是從睪丸中找到‘藏’起來的精子，采用單精子卵胞漿注射技術(shù)進行人工授精，也就是所謂的‘試管嬰兒’技術(shù)。二．工廠停工了：睪丸性無精子癥是因睪丸生精功能衰竭所致的無精子癥，占無精子癥的60%左右?；颊卟G丸的生精功能嚴重受損，但多數(shù)精道通暢。精液檢查有正常的精液量(>1.5 ml)和pH(>7.2)，精漿生化一般正常，多數(shù)患者睪丸體積偏小，血清FSH增高。明確病因，首先要查看有無Y染色體微缺失、克氏綜合征或其他染色體核型異常等遺傳因素，以及是否存在隱睪、重度精索靜脈曲張等情況，根據(jù)其具體情況選擇治療方案。病因?qū)W治療則是根據(jù)患者的病史、體檢結(jié)果及輔助檢查結(jié)果，尋找有無重度精索靜脈曲張、隱睪、睪丸扭轉(zhuǎn)、感染炎癥、創(chuàng)傷、環(huán)境污染、不良生活習慣、生殖毒性藥物等影響睪丸生精功能的因素，針對這些因素進行糾正，以協(xié)同治療，并防止睪丸生精功能的進一步惡化。有報道取精術(shù)前行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)可提高精子獲取率，因精子生成需要2～3個月的周期，實施外科手術(shù)治療后，需要6個月以上，才可能對未來顯微取精術(shù)帶來益處。三．堵在路上了：睪丸后無精子癥大約一半“無精子癥”患者的睪丸內(nèi)是有生精功能的，但睪丸產(chǎn)生的精子要經(jīng)過漫長的路途才能最終被陰莖射出，期間任何一處的道路阻塞都可以導致精液中無精子。此類患者睪丸體積、性激素水平正常，第二性征發(fā)育正常，體檢或輔助檢查可能發(fā)現(xiàn)輸精管道梗阻或缺失征象。睪丸后無精子癥的原因可分為三類：(1)先天性梗阻：包括先天性雙側(cè)輸精管缺如(CBAVD)、射精管囊腫等；①CBAVD最重要的體征是輸精管缺如，患者一般精液量少，睪丸大小及激素水平正常，可行囊性纖維化跨膜電導調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因檢測；如睪丸生精功能正常，可通過輔助生殖技術(shù)生育子代。單側(cè)可嘗試行對側(cè)輸精管探查、輸精管附睪顯微吻合術(shù)或者輔助生殖技術(shù)治療。②射精管梗阻：占無精子癥患者的1%～5%，精液量少并果糖陰性，卵泡刺激素(FSH)正常，經(jīng)直腸超聲精囊寬度超過15 mm提示梗阻，中線處囊腫，射精管擴張及精阜鈣化也可以間接提示；可采用腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)尿道射精管切除術(shù)(TURED)、經(jīng)尿道射精管切開術(shù)(TUIED)、精道內(nèi)鏡技術(shù)治療；試管嬰兒治療也是有效的補充性治療手段；(2)獲得性梗阻：因為炎癥等后天因素導致輸精管道梗阻，最常見的為附睪炎導致的附睪梗阻，這也是我國最常見的類型，往往表現(xiàn)為梗阻以上部位附睪飽滿，張力變大，梗阻部位可及硬結(jié)，附睪超聲圖像有附睪體尾部附睪管細網(wǎng)狀擴張；可口服抗感染藥物，部分患者經(jīng)有效治療后精道可恢復通暢，不必接受手術(shù)。對于抗感染治療無效患者，可以輸精管附睪管吻合術(shù)，等待術(shù)后精子通過射精排出，以自然方式生育；或者還有經(jīng)睪丸或附睪穿刺取精結(jié)合ICSI技術(shù)生育子代；(3)醫(yī)源性梗阻：即因手術(shù)損傷輸精管道導致無精子癥，最常見包括輸精管結(jié)扎術(shù)和腹股溝疝修補術(shù)導致的輸精管損傷?？梢酝ㄟ^手術(shù)重建；有些患者因缺損病變區(qū)段過長，無法通過手術(shù)重建，可以睪丸或者附睪取精通過試管嬰兒治療生育子代。睪丸后無精子癥患者因睪丸生精功能正常，因此通過睪丸、附睪穿刺或活檢多可獲得精子，通過ICSI生育親生子代。然而，部分患者有自然生育的需求，需要通過手術(shù)重建輸精管道，讓精子能排出到精液中。由于睪丸后無精子癥輸精管道梗阻類型較多，要明確診斷需要結(jié)合病史、體檢、輔助檢查等多方面的因素進行分析。輸精管道重建手術(shù)術(shù)式繁多，各自適用于解除不同部位的梗阻，對手術(shù)醫(yī)師有較高的要求。2020年02月20日3690
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馬逸副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學中心 隨著顯微取精手術(shù)的普及，越來越多的克氏綜合癥患者已經(jīng)能夠找到精子，并且生育自己的孩子。但是有一個問題一直困擾著廣大患者：克氏征的染色體異常會不會遺傳給下一代？所謂克氏征，是指染色體比正常男性多出一條X，導致臨床上表現(xiàn)為無精子癥。關(guān)于克氏征會不會遺傳，首先我們來看國際上的一些報道：這是兩篇分別來自日本和意大利的報道，結(jié)果指出克氏征父親通過二代試管生育的幾乎都是正常的寶寶。那么，克氏征一定不會遺傳？我們再來看看克氏征患者的精子有多少是異常的？可以看到，克氏征患者的精子約有2%是異常的，而在正常人約0.4-0.8%，顯著高于正常人群。雖然克氏征患者的精子異常率高于正常人，但是總的比例不高。目前，對于克氏綜合征是否需要進行胚胎植入前診斷（即三代試管，將染色體異常胚胎剔除）仍然存在爭議，一些研究者認為應(yīng)該做，而另一些認為沒有必要。我們認為：作為患者，如果經(jīng)濟條件許可，且年齡比較大，可以考慮第三代試管，因為更加安全；當然，如果只選擇二代試管也未嘗不可?？偟膩碚f，如果克氏綜合征通過顯微取精能夠找到精子，并生育孩子，則大部分是染色體正常的孩子，不用過于擔心。2020年01月10日10039
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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 無精子癥呢，是我們男性不育的疾病當中最常見，也是最復雜的一個疾病之一，那么我們首先醫(yī)生呢，要判斷它是梗阻性的無精子癥還是非梗阻性無精子癥，最重要的區(qū)別點就是看他的搞完里面是不是能夠正常的生精啊，那么有些人呢，他經(jīng)驗里面雖然沒有精子，但是睪丸里面有正常精子，我們可以直接去睪丸的精子來進行試管嬰兒，或者說是嘗試把他的輸精管道復通那都是可以的，但是如果搞完了不圣經(jīng)的話，這種相對治療會比較困難，我們可以用激素啊，或者一些經(jīng)驗性的藥物治療三三到六個月，然后再去看有沒有精子，但是大部分人治療之后呢，可能仍然也是沒有精子最終呢，如果說還是找不到精子的情況下，我們可以考慮做顯微取精啊，就是搞完里面再去找那么一點點精子，然后用這一點精子來做試管，但是總體來說無精子癥是我們男性不育里面治療起來比較棘手，而且療程比較長的一個疾病。2019年12月02日1522
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