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馬逸副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學中心 小王去醫(yī)院檢查了好幾次精液，都沒有發(fā)現(xiàn)精子，做了很多檢查，但是全部都正常，感到很疑惑？是不是搞錯了？對于無精子癥，通常需要做幾個常規(guī)的檢查：1.2-3次精液常規(guī)；2.專業(yè)的生殖系統(tǒng)B超；（不建議去普通醫(yī)院，該檢查專業(yè)性很強）3.性激素5項。如果上述檢查都正常，但是沒有精子，通?？紤]“阻生精滯”。生精阻滯的意思就是睪丸內(nèi)有生精細胞，但是不能變成精子。為什么會生精阻滯？病因一般是由于生精基因缺陷。某個生精基因喪失了功能，使得生精細胞分化成精子發(fā)生障礙。如何檢查生精基因？目前臨床常用的是檢查AZF，但是AZF只是占了10%左右的病因。生精基因約有2000-3000個，沒有辦法全部檢查。生精阻滯，怎么辦？某個生精基因有缺陷，其功能可能被其他基因代替。如果代替的比較好，則可能在睪丸內(nèi)有少量精子。根據(jù)仁濟醫(yī)院生殖中心的數(shù)據(jù)，約有40-50%左右的生精阻滯能夠找到精子。本文系馬逸醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月19日
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張世旺主治醫(yī)師 大同市三醫(yī)院 男科 生殖男科門診中，經(jīng)常會遇到一些不育夫婦，男方行精液常規(guī)檢查后提示為無精子，這樣的結(jié)果給患者致命一擊，似乎宣判無法生育自己的后代了，從而可能會引起夫妻關系不和諧，最終導致婚姻失敗。其實不然，我們要正確認識無精癥，并不是所有的無精癥都無法獲取自己的后代。所謂的無精癥是指連續(xù)3次精液及射精后的尿液，以＞3000g離心標本15分鐘后沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子。該病是目前男性不育的最大難題。所以我們有必要了解一下病因。就好比一條河流沒水了，要么是上游河道被堵塞了，要么是水庫沒有水源了。所以無精癥可分為梗阻性無精癥和非梗阻性無精癥。當患者看到這樣的結(jié)果一般會問是什么原因引起的無精子，還有希望嗎？對于梗阻性無精癥我們好理解，就是精道不通了，包括先天性輸精管缺如、繼發(fā)于感染后、術后等。而對于非梗阻性無精癥病因則主要包括染色體或基因異常、睪丸炎、隱睪、睪丸損傷以及特發(fā)性無精癥等。為了積極尋找病因醫(yī)生會開一些檢查化驗單。如行染色體核型分析、Y染色體微缺失可以了解是否是先天性因素引起的無精癥；陰囊彩超尤其是經(jīng)直腸彩超了解輸精管道有無梗阻或缺如；內(nèi)分泌激素測定可以了解睪丸的生精功能等。這對于醫(yī)生行附睪、睪丸穿刺取精還是睪丸顯微取精至關重要。那么檢查完最主要就是治療了，建議不育患者要到正規(guī)有資質(zhì)的生殖醫(yī)學中心就診，醫(yī)生會詳細詢問病史及檢查。如果確診是無精癥患者也不必過于悲傷氣餒，因為部分病人是可以通過附睪、睪丸穿刺取精、睪丸顯微取精術行試管嬰兒獲取自己的后代的。我個人認為非梗阻性無精子癥通過ART（人類輔助生育技術）治療，有50-60%的患者睪丸有生精功能，而梗阻性無精子癥可以通過外科手術矯正及ART治療，約95%的患者睪丸有生精功能。在這里重點介紹兩種病：Klinefelter綜合癥（克氏綜合癥），是一種最常見的性染色體異常疾病，由于出現(xiàn)額外的X染色體，造成性腺功能低下，雄激素不足，生精功能受損等。常見的染色體核型為47，XXY（正常男性為46，XY）。此類患者一般因不育就診，查精液常提示無精子，在睪丸顯微取精術問世之前，這類患者是無法獲取自己的后代的，隨著外科技術的不斷發(fā)展，部分患者可通過顯微手術取到精子行試管嬰兒。至于取精率，國內(nèi)外文獻報道不一致，由于缺少大樣本數(shù)據(jù)，個人認為取精率約50%。有研究表明，克氏綜合癥患者獲得的胚胎，其染色體發(fā)生異常的概率增加，故強烈推薦PGD（胚胎植入前遺傳學診斷）。另一種疾病為下丘腦促性腺素釋放激素分泌缺乏或其作用障礙導致的Kallmann綜合癥（特點為低促和嗅覺缺失或減退），青壯年患者多因不育癥就診，精液常規(guī)提示無精子，由于內(nèi)分泌治療可誘導生精，大部分患者治療后其妻可自然懷孕，由于此病呈多種遺產(chǎn)模式，故建議患者進行遺產(chǎn)咨詢。另外，Y染色體微缺失、睪丸炎引起的無精癥以后相繼給大家介紹。對于糖尿病引起的逆行射精，要積極控制血糖，可先尿液提取精子，必要時可行附睪、睪丸穿刺取精術行試管嬰兒。說了這么多，相信你對男性無精癥有了初步了解了吧。如果想了解更多可以網(wǎng)上咨詢或親臨我院生殖醫(yī)學科，我院生殖醫(yī)學科在院領導的支持下，全體醫(yī)護人員共同努力，隨著第一例試管嬰兒喜獲成功，第二、三例……等也相繼成功，生殖男科也在逐漸完善，在不久的將來會更好地服務于當?shù)丶爸苓叺貐^(qū)的不育患者。本文系張世旺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年10月01日4114
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平萍主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 生殖醫(yī)學中心 無精子癥是最為嚴重的男性不育癥，3次精液離心檢測均找不到精子，可以診斷為無精子癥。無精子癥可以分為梗阻性和非梗阻性兩大類。梗阻性無精子癥，顧名思義，就是指睪丸具有產(chǎn)生精子的能力，但是由于生殖管道局部出現(xiàn)梗阻，精子排不出來，所以精液里沒有精子，而主要是精囊液和前列腺液，如果病變的部位在射精管或者精囊，那么精液量會非常少。隨著顯微外科技術的介入，精道復通成為可能。是不是所有患者通過手術，都能恢復正常排精了呢？首先，請理解復通手術適用于部分患者；第二，所有術前評估，只能反映部分或者大部分問題，而復通手術的第一個環(huán)節(jié)就是尋找梗阻的部位，也就是說，復通手術首先是探查手術。如果術前懷疑存在附睪部位的梗阻，手術分為三個步驟：第一步，吸取附睪液檢查有沒有精子，如果附睪液里有精子，就進入第二步，檢查輸精管是否通暢，如果輸精管通暢，才真正開始進行輸精管附睪吻合。如果附睪液中檢測不到精子，就不再探查輸精管了，而是進行睪丸活檢，睪丸里如果檢出精子，會常規(guī)冷凍起來，以后做試管嬰兒治療時用，手術到此結(jié)束。如果附睪里有精子，而輸精管遠端因為炎癥或者其他原因出現(xiàn)完全梗阻，而梗阻的輸精管段比較長，或者位于盆腔內(nèi)，目前是無法再通的。精道顯微復通手術是一項復雜的外科操作，好比下棋，環(huán)環(huán)相扣，步步相關，詳細的術前準備，準確的手術操作，最后才能有一個令人滿意的結(jié)果。本文系平萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月03日2039
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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 一、定義無精子癥是患者精子密度等于0，即使將精液離心后檢查亦不能發(fā)現(xiàn)精子，且排除不射精和逆向射精。少精子癥精子總數(shù)≤20×106∕ml，＜5x109/ml，稱為嚴重少精子癥。弱精子癥有正常的精子密度，但前向運動精子的百分比低于實驗室的參考值(正常前向運動精子a+b≥32%)。二、發(fā)病機制臨床遇到無精子癥和少弱精子癥患者需要與梗阻性無精子癥鑒別，積極尋找無精子癥或少弱精子癥原因。無精子癥和嚴重少精子癥，首先檢查男性第二性征和性激素，判定激素水平是高促還是低促，高促考慮睪丸原發(fā)性疾患，檢查染色體核型和Y染色體微缺失；低促考慮繼發(fā)性可能，需要檢查垂體、下丘腦性腺軸。部分患者原因不明，稱為特發(fā)性無精子癥。三、藥物治療無精子癥或少精子癥藥物治療包括氯米芬、他莫昔芬和來曲唑。氯米芬是抗雌激素藥物，推薦劑量25mg-50mg Qd，作用靶點在下丘腦，機制是競爭性抑制下丘腦雌激素受體，干擾內(nèi)源性雌激素負反饋，促進LH和FSH分泌增加，睪酮升高，促進精子生成。他莫昔芬具有抗雌激素作用，推薦劑量10mg Bid，與雌激素受體結(jié)合，阻止內(nèi)源性雌激素發(fā)揮作用，導致LH和FSH分泌增加，促進精子發(fā)生，其作用較氯米芬更加平和。來曲唑是芳香化酶抑制劑，推薦劑量1.25-2.5mg Qd，抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素水平，促進FSH和LH分泌，但長期應用可能造成雌雄比例失調(diào)，導致性欲減退。建議用藥周期3-6個月，效果不佳，更改藥物。促進生精注射用藥常用尿促性素聯(lián)合絨促性素治療。絨促性素作用靶點在睪丸間質(zhì)細胞，類似于LH作用，建議絨促性素治療劑量為1000-2000u；尿促性素為FSH和LH混合制劑，效價比例為1:1，應用尿促性素補充促性腺激素，推薦劑量為75-150u。FSH作用于支持細胞，而LH作用于間質(zhì)細胞，但因其補充LH量較少，單用尿促性素不足以刺激睪丸間質(zhì)細胞產(chǎn)生足夠內(nèi)源性睪酮以供生精所需，建議絨促性素與尿促性素聯(lián)合用藥，推薦3天注藥一次，3-6個月后重新評估用藥效果，低促患者用藥效果更佳。本文系劉貴中醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月30日2544
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馬猛主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 輔助生殖科 當一個無精癥患者走進我的診室，他希望能得到怎樣的治療，或者他想要得到什么樣的結(jié)果：1. 能否讓精子恢復正常，自然懷孕；2. 能不能通過試管嬰兒的技術懷孕。不管第一種還是第二種患者，歸根結(jié)底，大家最終的目的是希望愛人能夠懷孕，并生育1-2個與自己有血緣關系的健康寶寶。眾所周知，非梗阻性無精子癥占無精子癥的60%，占男性不育癥的10%，是導致不孕不育的疑難重癥。但是對于絕大多數(shù)的無精癥患者來講，是不能夠全面的、正確的認識這個疾病，而且絕大多數(shù)患者是不能接受自己沒有精子這一事實的。切膚之痛，確實不能夠接受，所以在后面的就診過程中，患者忘記了最終目的。來我門診的很多病人，告訴我：馬醫(yī)生，我在我們當?shù)蒯t(yī)院吃藥打針治療大半年了，沒有效果，我還能不能有精子，還能不能做試管？我被很多無精癥患者拷問過這個問題，“我還能不能有精子”“還能不能做試管”，這些問題背后隱藏的是每一個無精癥患者最為關切的終極問題——“我還能不能擁有自己血緣關系的孩子”。睪丸穿刺和睪丸活檢（包括多點活檢），最初的目的是鑒別梗阻與非梗阻性無精子癥。在非梗阻性無精子癥患者里面，生精功能低下的患者可以通過穿刺或活檢找到精子做試管，而其他病理類型，如生精阻滯和唯支持細胞綜合征則沒有這么幸運了。1999年，美國康奈爾大學Schlegel教授最早報道了顯微取精術，在放大20倍的視野下，發(fā)現(xiàn)更為飽滿的生精小管，它們含有精子的可能性更大一點。這大大改變了之前的狀況。2001年康奈爾大學的李石華教授將顯微取精術介紹到國內(nèi)，經(jīng)過國內(nèi)學者的不斷摸索，目前已經(jīng)知道的某幾種病因的患者能夠找到精子的概率更大，能夠更有針對性的手術。包括克氏征（常見的如染色體47，XXY）在內(nèi)的先天性無精癥的患者，獲精率反而很高，這完全改變了我們對于無精癥這一疾病的認識。但是，能夠找到10-20條精子就成功了嗎？當然不是，這不過是萬里長征邁出的第一步。緊接著第二個問題是，怎樣才能把這些精子保存到女方取卵的那一天。我們知道女性不是隨時隨地都能取卵，即使是藥物促排卵也要遵循女性的生理周期。而目前卵子的冷凍技術還不成熟，這里說的技術不成熟不是說復蘇后存活的卵子少，而是凍存再復蘇后配成的胚胎質(zhì)量普遍不好，很少有走到移植那一天的好胚胎，對于只有10-20幾發(fā)子彈的患者來說這是不能冒的風險。為了解決這一問題，目前對于無精癥患者的治療，大家采用兩種辦法，第一種辦法是在女方取卵當天或者前一天男方做顯微取精，我們稱之為“周期同步”，但是這個同步需要很多配合條件，男方手術與女方取卵都存在著不確定性，而且為了抵御取不到精子的風險，通常會要求患者備一份供精，這都需要消耗很多醫(yī)療資源。第二種方法，則是精子冷凍，根據(jù)精子量的多少，精子冷凍分為普通精子冷凍、稀少精子冷凍、單精子冷凍。少于100條的精子采用前兩種方法風險是很高的，因為冷凍復蘇以后精子損失率很高。為了應對這一棘手難題，從2012年開始，我們上海九院輔助生殖科胚胎實驗室薛松果醫(yī)生（微信號：embryoxue）與科室其他同事，開始探索單精子冷凍技術，2014年發(fā)明了Cryopiece單精子冷凍技術，并于2017年8月再次做了技術改進（Cryopiece 2.0版本），目前這種單精子冷凍是通過顯微操作儀把精子一條一條抓出來放到特制的冷凍載體（我們稱之為Cryopiece，也就是超薄冷凍載片）上面，再通過特殊的冷凍降溫程序冷凍。這種方法的優(yōu)點是冷凍復蘇效率很高，精子損失率很低。有了高效率的精子凍存辦法，這讓男方顯微取精手術不再受女性周期的限制，當然女性的促排卵也更有的放矢。子彈存儲好了，下一步的重點是如何用好這僅有的幾發(fā)子彈，如何獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎，如何獲得完美的妊娠。我見到過從6枚精子到4枚優(yōu)質(zhì)胚胎再到1次成功懷孕的“命懸一線”。我也親眼目睹過因女方卵子不好一點一點消耗掉男方僅有的幾發(fā)子彈，最終抱憾供精的悵然若失。合適且靈活的促排卵方案、醫(yī)生處理女性疑難重癥的經(jīng)驗與能力、胚胎實驗室操控ICSI的穩(wěn)定性…這些對無精癥患者夫婦尤為重要，因為他們耗不起。當然，這更是對女科臨床醫(yī)生、胚胎實驗室醫(yī)生能力的一次考驗，除了扎實的基本功、多年的臨床經(jīng)驗積累，其實更重要的，也許是聽起來很玄的東西，是他們在多年實戰(zhàn)經(jīng)歷中培養(yǎng)出來的微觀體感，這些長在他們身上的“觸角”，能夠讓他們清晰的看出病人與病人、卵子與卵子之間的細微差別，后續(xù)的治療與操作也更具針對性。什么是生命？生命就是要自我復制。即使是最簡單的單細胞生物，也有繁殖的沖動。生育子代的愿望，是在生命之初就已寫進我們每一個個體基因的遺傳密碼。生育權(quán)也是當今社會每一個公民都享有的基本權(quán)利。也許導致睪丸生精功能衰竭的病因各異，但是當我們面對非梗阻性無精子癥這一群體的時候，當我們給他們做治療決策的時候，也許我們都應該捫心自問：“我能達成他們的心愿嗎？”2018年06月25日5377
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姚兵主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 男科 根據(jù)國際衛(wèi)生組織調(diào)查數(shù)據(jù)，約15%育齡夫婦存在生育障礙，其中男性因素引起的生育障礙約占50%；在已知的導致男性不育的遺傳學因素中，Y染色體的微缺失居于第二位，僅次于克氏征。 正常人有23對染色體，包括22對常染色體和1對性染色體。男女性別的差異主要由性染色體決定，女性有兩條X染色體，男性有一條X染色體和一條Y染色體。Y染色體上存在很多與精子發(fā)生相關的基因，Y染色體的缺失和重復可導致生精障礙或不育。下面我們將討論一些有關“Y染色體微缺失”的事兒。 什么是Y染色體微缺失，什么是AZF？ Y染色體的微缺失是指Y染色體小片段的丟失，且多不可以通過常規(guī)的染色體核型分析發(fā)現(xiàn)。Y染色體微缺失常被發(fā)現(xiàn)于無精子癥的男性中（8-12%）和少精子癥男性中（3-7%），而在精子濃度大于5×106/mL的男性中發(fā)現(xiàn)較少（0.7%）。 Y染色體包括短臂（p）和長臂（q），大部分缺失導致的無精子癥或少精子癥與長臂上的無精子因子（Azoosermia factor, AZF）區(qū)域有關。AZF區(qū)域又被分為：AZFa (近端) 、AZFb (中段)、AZFc (遠段) 為什么會發(fā)生Y染色體微缺失呢？ 目前認為Y染色體微缺失的主要機制是由于Y染色體上包含有大量的回文序列和重復序列，在精子發(fā)生的減數(shù)分裂過程中或胚胎發(fā)育早期有絲分裂過程中，高度同源的重復序列相互配對，通過非等位基因同源重組（Non-Allelic Homologous Recombination, NAHR）的方式使重復序列之間的基因片段丟失。 AZF缺失后會有什么樣的后果？ AZFa缺失發(fā)生頻率最低（0.5-4%），表現(xiàn)為無精子癥和為支持細胞綜合征（SCOS）; AZFb缺失（1-5%）表現(xiàn)為無精子癥和生精阻滯； 完全型AZFa 、AZFb的微缺失，睪丸幾乎不可能有精子，不建議進行睪丸穿刺或顯微外科取精術。 AZFc缺失發(fā)生頻率最高（~80%），其臨床表型多樣，從SCOS到嚴重少精子癥以及正常生育均有。有研究發(fā)現(xiàn)AZFc缺失的少精子癥患者，其精子數(shù)目有進行性下降的趨勢，最后可發(fā)展為無精子癥。 Y染色體 gr/gr缺失，屬于部分性的AZFc區(qū)缺失，是生精功能損害的高風險因子，其少精子癥發(fā)生率增加 2.5-8 倍。在無精子癥發(fā)生率為4%。 如何檢測？如何治療？ 根據(jù)歐洲男科學協(xié)會（EAA）和歐洲遺傳實驗質(zhì)控協(xié)會（EMQN）推薦的檢測位點，常規(guī)檢測6個位點： AZFa: SY84, SY86 AZFb: SY127, SY134 AZFc: SY254, SY255 后續(xù)根據(jù)需要可以加測其他位點，進行診斷。 本文系姚兵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月08日3855
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祝亞橋副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 當男人第一次檢查精液發(fā)現(xiàn)無精子時，必定內(nèi)心是崩潰的，這對于男性來說是莫大打擊，無意味著不能生育自己孩子。且流行病學調(diào)查顯示無精子癥的發(fā)病率在男性不育的病人中，約占10%~15%左右。那么查出無精子癥，我們該怎么做呢？1.拒絕誤診，準確診斷是第一步！首先無精子癥的診斷：一般需要經(jīng)過至少三次嚴格精液離心后，顯微鏡下仔細查找沉淀中仍無精子，方可確診無精子癥，且要排除逆行射精和不射精的情況。經(jīng)常會遇到一些病人在外院查一次，提示精液無精子，便被醫(yī)生“判死刑”，其實男性取精液過程若受到外界影響較大、精子排出不充分、缺少經(jīng)驗等，都有可能導致第一次取出來的不是精液，而是一點“前列腺液”，這里面當然沒有精子。因此，一次驗到?jīng)]精子千萬別著急，擇期復查最明智！也不排除一些醫(yī)院檢驗水平有限，將含有少量精子的精液誤診為“無精”。2.確診以后，找出病因最關鍵！門診遇到很多“無精子癥“的病人，在老家“老中醫(yī)”那里吃了兩年中藥了，沒有任何好轉(zhuǎn)，才來到大醫(yī)院就診。一看情況，僅僅做了幾次精液常規(guī)，而沒有其他任何進一步的排查。如果“中醫(yī)把脈”就能知道無精子癥的病因，還要現(xiàn)代醫(yī)學干啥呢？無精子癥診斷確定后，首先應讓正規(guī)大醫(yī)院的生殖醫(yī)學中心男性專家進行全面的身體查體，包括身高、乳腺是否發(fā)育、體毛胡須是否濃密，并且重點檢查生殖系統(tǒng)：睪丸大小、質(zhì)地，附睪、輸精管、前列腺、精囊腺等情況。了解精漿生化，中性-α-葡萄糖苷酶、果糖濃度，初步判斷輸精管道通暢情況。抽血查性激素（促性腺激素、雄激素、雌激素、泌乳素等）、染色體、Y染色體微缺失。對于先天性輸精管缺如的病人，需要進一步檢查CFTR基因（囊性纖維化基因）。必要時行生殖系統(tǒng)B超檢查，了解睪丸、附睪病變，尤其是經(jīng)直腸B超，了解前列腺和精囊、射精管情況。 （精子的產(chǎn)生場地是在睪丸曲細精管內(nèi)，然后經(jīng)由附睪、輸精管、射精管運輸體外）3.明確了病因，才知道下一步怎么治療！無精子癥初步來分，可以簡單分為梗阻性無精子癥（OA）和非梗阻性無精子癥（NOA），所謂梗阻性無精子癥，即因為附睪炎癥阻塞、輸精管結(jié)扎阻塞、射精管囊腫阻塞、輸精管先天不發(fā)育等情況造成的輸精管道不通暢，不能將睪丸內(nèi)的精子運輸出來，易致精液內(nèi)只有前列腺液、精囊腺液等分泌液，而無精子。不同的梗阻因素，治療方案完全不同，甚至千差萬別：比如輸精管結(jié)扎、阻塞等可以采用顯微外科手術復通，讓輸精管路再通，實現(xiàn)自然生育，而輸精管缺如或發(fā)育差的，則沒有任何外科手術機會，只能采取第二代試管嬰兒技術助孕。非梗阻性無精子癥，則可能是由于促性腺激素分泌不足、睪丸本身病變不生精、化療藥物影響等導致，輸精管路是通暢，而睪丸已經(jīng)不能正常產(chǎn)生精子。比如卡爾曼綜合征患者，由于低促性腺激素，睪丸一直處于幼稚未發(fā)育狀態(tài)，而不能產(chǎn)生精子和缺乏雄性激素，此時給予一段時間的促性腺激素注射，療效顯著，可使患者睪丸再次發(fā)育，并且產(chǎn)生精子。而由于隱睪、睪丸炎癥、化療藥物副損傷等引起的睪丸病變，此類患者想要通過治療達到自然懷孕，恐怕就有些困難，目前可傾向于睪丸切開顯微取精術來獲得患者微量精子，進行第二代試管嬰兒。4.在治療無希望或不想冒風險嘗試試管嬰兒，可以至精子庫行供精人工授精，（精子庫精源緊張，可能需要排隊一段時間）。（圖片來源于網(wǎng)絡）本文系祝亞橋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月27日14762
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方冬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 小田是一名27歲的公司職員，在大學時談了一個女朋友，交往了3年之后在去年結(jié)了婚。婚后夫妻感情非常好，婚姻生活也非常滋潤。每次見父母，父母都催促著趁著年輕、早點要孫子，總是怕他們忙于工作、不顧得生孩子。其實，小田不敢跟父母說，他們并不是不想要孩子，而是這么長時間、兩人嘗試了很多次，卻怎么也懷不上。他們托人打聽，排卵期是在下一次月經(jīng)前14天，也嘗試了在排卵期前后多同房，后來還干脆帶妻子去醫(yī)院進行了簡單的檢查，妻子的身體很健康，沒有查出什么問題。于是，小夫妻都開始懷疑是不是小田的身體有問題。小田其實很疑惑，他從小身體健康，很少生病，平時也很喜歡體育鍛煉，并且夫妻生活也非常好，不太敢相信是自己身體不好。他也聽別人說起過一些什么“腎虛”之類的閑言碎語，好像說懷不上孩子就是 “男人能力不行”?？墒沁@種事情，很難說得出口。于是他想，不管自己有沒有問題，補一補腎總歸沒錯吧！于是，他上網(wǎng)查詢了一些據(jù)說有“補腎強身”、據(jù)說可以“改善男人能力”的中藥，買來服用了不少，卻依然沒有任何效果。直到有一天，在父母的逼問下，小田說出了實情。父母讓他去醫(yī)院檢查檢查，有沒有問題查了才知道。在父母的催促下，小田硬著頭皮來到了醫(yī)院化驗精液。不查不知道，一查嚇一跳：精液密度竟然是0，也就是說小田的精液中完全沒有精子！如晴天霹靂一樣，小田被嚇傻了:為什么會得這么嚴重的??？是不是自己的身體有問題？會不會此生都沒有辦法生育了？還有希望嘗試試管嬰兒之類的手段嗎？小田趕緊就診了男科專家。醫(yī)生給他進行了體格檢查，并且安排了超聲、性激素化驗等其他輔助檢查，然后告訴小田：“排出的精液里面沒有精子，可以分為兩個原因:第一種原因是睪丸產(chǎn)生不了精子，我們可以稱為‘非梗阻性無精癥’；而另一種叫‘梗阻性無精癥’，就是雖然射出的精液里面沒有精子，但其實睪丸是可以產(chǎn)生的，只是在排出的路上被堵住了，所以排不出來。你的情況屬于后者，可以通過手術治療?！毙√镆汇叮骸斑@精子還能堵住？只聽說過女性懷不上孩子可以做試管嬰兒，怎么男性排不出精子還能做手術？”醫(yī)生向他解釋了疾病的產(chǎn)生：“精子在睪丸內(nèi)產(chǎn)生，通過附睪、輸精管、精囊、射精管、尿道后排出；在整個通路中任何一個部位發(fā)生了堵塞都會造成精液無法排出。為了絕育而做的輸精管結(jié)扎術也可以造成梗阻性無精癥。根據(jù)北大醫(yī)院男科中心的研究，中國人群最常見的梗阻部位為附睪，其中有患者是因為原來得過附睪炎而造成附睪管的梗阻，也有一部分患者是沒有明確的誘因的?！毙√锘叵肫穑约捍_實在上中學的時候得過附睪炎！當時去醫(yī)院輸了幾天液就好了，也沒什么后遺癥，所以一直沒當回事。原來現(xiàn)在的疾病很可能和那個時候有關！他接著問：“那這個是怎么靠做手術來治呢？”“曾經(jīng)由于技術設備的限制，即便是對于梗阻性無精癥，往往也只能手術從睪丸中取出精子來嘗試試管嬰兒。而現(xiàn)在隨著新技術的開展，對于附睪的梗阻可以開展顯微鏡下的輸精管-附睪吻合術，對于輸精管的梗阻可以開展顯微鏡下的輸精管-輸精管吻合術，對于射精管的梗阻也可以采用精囊鏡的方法來解決，”醫(yī)生接著對小田說：“像你這種附睪的梗阻，我們可以尋找梗阻的近端——也就是與睪丸相通的這一端，和梗阻的遠端——一般直接選擇輸精管，在顯微鏡的放大下將兩者進行吻合，使得精子可以通過新搭設的道路向外排出。”經(jīng)過手術前的其他檢查，和準備，醫(yī)生給小田實施了顯微鏡的手術，手術持續(xù)了2個多小時。手術后醫(yī)生告訴他，他的情況和術前預料的一樣，梗阻的部位在附睪，在靠近睪丸的這一端可以發(fā)現(xiàn)精子，而在輸精管遠端的排出通道是通暢的，醫(yī)生順利的開展了顯微鏡下的輸精管-附睪吻合術，手術非常順利。第二天，小田就可以下地活動、正常進食了，過了兩天就出院了。醫(yī)生叮囑他回家后注意休養(yǎng)，1個月之后開始規(guī)律排精，最好每周2次，每3個月后復查。在半年后，小田復查時終于在精液里面發(fā)現(xiàn)了精子。小田非常開心，接下來的兩次復查精液質(zhì)量還都在顯著的額提升。終于，小田的妻子懷孕了，后來順利生下了可愛的寶寶。小田興奮的說:“一度以為無精癥判了死刑，是顯微技術給了他生育的機會。”本文系方冬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月06日2257
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馮科副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 當婚后多年發(fā)現(xiàn)沒有懷孕，化驗精液顯示沒有精子的時候，是不是很迷茫、很害怕呢？莫驚慌，需淡定。這里就告訴你怎樣接受正規(guī)、規(guī)范的診療。無精子癥的診斷至少需要化驗2次以上精液常規(guī)，如果多次檢查均未發(fā)現(xiàn)精子，才能診斷為無精子癥。這里需要加以說明，常規(guī)的精液檢查沒有發(fā)現(xiàn)精子時，需要將全部精液在3000g的離心力下離心15分鐘，取沉淀物涂片再次鏡檢，如果仍未發(fā)現(xiàn)精子，才能確定這次檢查結(jié)果為無精子。無精子癥一旦明確診斷，就需要進一步區(qū)分是梗阻性的還是非梗阻性，沒有第三。那么問題來了，什么是梗阻性的無精子癥，什么又是非梗阻性的無精子癥呢？簡言之就是男性睪丸生精功能正常，精子輸出管道不通引起的稱為梗阻性無精子癥；睪丸生精功能衰竭，精子輸出管道通暢稱為非梗阻性無精子癥。引起梗阻性無精子癥的原因常見的有附睪炎、雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）、曾行輸精管結(jié)扎術、小時候疝氣手術誤扎、射精管梗阻等。這種無精子癥可以通過詢問病史，體格檢查、化驗精漿中的果糖、中性a糖苷酶、性激素、陰囊B超、直腸B超等，從專業(yè)角度考慮，個人不建議行輸精管造影。梗阻性無精子癥患者中大約有10%的人是由雙側(cè)輸精管缺如引起的（輸精管發(fā)育不良也屬于這一類），目前多認為CBAVD和囊性纖維化因子（CFTR）有關。這種情況強烈建議直接行試管嬰兒助孕。不建議行包括手術探查在內(nèi)的無謂的治療。附睪炎、曾行輸精管結(jié)扎術、小時候疝氣手術誤扎、射精管梗阻等原因引起的梗阻性無精子癥，查明原因后，根據(jù)?？漆t(yī)生的建議可以考慮行輸精管附睪吻合術（VE）或者輸精管輸精管吻合術（VV）或者經(jīng)尿道射精管口切開術。手術治療的優(yōu)勢在于一旦成功就可以嘗試自然懷孕。即使不成功也不用過于擔心，下一步還可以選擇試管嬰兒助孕。條條大道通羅馬，關鍵看你走哪條。引起非梗阻性無精子癥的原因有先天性和后天性兩類。先天性包括性腺發(fā)育不良（小睪丸）、克氏征（47,XXY）、生精基因缺失、隱睪、青春期腮腺炎合并睪丸炎、不明原因等，后天性包括長期接觸高溫、輻射、化學制劑、外傷引起的睪丸萎縮等。非梗阻性無精子癥的輔助檢查除了上述列出來的那些，還包括普通染色體和生精基因（AZF）。這兩個檢查可以發(fā)現(xiàn)一些遺傳因素引起的非梗阻性無精子癥。非梗阻性無精子癥是目前最難治療的一類疾病。因為不管是什么原因?qū)е碌?，睪丸的生精功能都是不可逆的衰竭。有些病人做完睪丸組織病理檢查后連生精細胞都找不到，更不要談成熟的精子了。精子的生成周期大約需要74天左右。從精原細胞、初級精母細胞、次級精母細胞、精子細胞到成熟精子，共分為5個階段。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響精子的發(fā)育。低促性腺激素性腺功能減退癥（IHH）包括卡爾曼綜合征（Kallmann syndrome）是非梗阻性無精子癥中一種特殊的類型。因為青春期促性腺激素分泌不足，導致性腺發(fā)育不良，出現(xiàn)小陰莖、小睪丸。這類患者多數(shù)婚后性生活不滿意、不育而就診，給予“雙促”治療半年到1年，多數(shù)患者外生殖器會再次發(fā)育，出現(xiàn)精子，甚至能自然受孕。非梗阻性無精子癥就目前的醫(yī)療水平也不是完全不能治愈。一部分患者通過改變生活習慣，包括戒除煙酒等不良嗜好，避免接觸高溫、輻射等壞境因素，配合藥物治療，生精功能在一定程度上會得到部分恢復，有再次出現(xiàn)精子的可能。顯微鏡下睪丸取精術是目前治療非梗阻性無精子癥的外科手術方法。它的理論基礎是睪丸組織內(nèi)部生精小管灶性生精，局部生精，就像在一大片沙漠當中尋找那一小塊綠洲一樣。當然肉眼是找不到的，需要借助特殊的手術顯微鏡等設備。據(jù)我們的經(jīng)驗來看，小睪丸、克氏征、生精基因c區(qū)缺失、隱睪、炎癥引起的睪丸萎縮等類型的非梗阻性無精子癥通過顯微手術成功率偏高一些。顯微取精一旦找到精子，就需要采用微量精子冷凍或者單精子冷凍技術保存起來，為下一步采用輔助生殖技術孕育后代奠定基礎。這就是不同步顯微取精取卵的助孕方式，還有就是同步顯微取精取卵的助孕方式，各有優(yōu)劣，因人而異，選擇適合自己的就是最好的。本文系馮科醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年03月02日2067
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張浩波副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 生殖醫(yī)學科 非梗阻性無精子癥的基礎知識所謂 “非梗阻性無精子癥”是相對于“梗阻性無精子癥”而來的。目前生殖男科臨床對于梗阻性無精子癥的診斷和治療一般比較明確，主要是以附睪/睪丸穿刺后做二代試管嬰兒為主。但對于非梗阻性無精子癥而言。1、通過對來診患者的病史詢問，找到一些可能病史和病因，例如隱睪的病史和手術史、腮腺炎并發(fā)病毒性睪丸炎史、腫瘤的放療化療史，睪丸損傷相關的手術史，有無相關長期用藥史等。2、篩查相關常見的遺傳因素，主要是查染色體和AZF。若有明確的染色體異常或AZF缺失的情況，醫(yī)生會根據(jù)具體的異常分情況給與針對性的診療。3、目前對于非梗阻無精子的情況是診療的難點，通過前面檢查只有大約15%左右的患者可能找到明確的病因，大部分非梗阻性無精子的患者找不到明確的病因，不是沒有病因，只是目前的醫(yī)學手段還沒有發(fā)展到找到病因的程度。睪丸的顯微取精術。先打個比喻：生育能力正常的人的睪丸組織相當于是一片大草原，到處都是青草（精子），而非梗阻性無精子患者由于生精功能低下或喪失，其睪丸組織相當一片大的沙漠，絕大部分是沙丘，極少有綠洲（精子）或者直接沒有綠洲（精子）。目前常規(guī)的手術是睪丸穿刺和睪丸活檢，這兩種手術都是相當于隨機的在大沙漠里尋找范圍很小的綠洲（精子），由手術的隨機性很強，所以找到綠洲（精子）的概率不是很高，根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，一般概率10-15%左右。導致許多本來還有少量精子的患者被找不到精子，喪失了生育自己后代的機會，留下終身遺憾。而睪丸顯微取精術是在顯微鏡底下由有經(jīng)驗的醫(yī)生針對性很強的尋找精子，相當于我們在沙漠的上空用望遠鏡有目地的找尋綠洲（精子），這樣就大大提高了找到精子的概率，目前報道找到精子的概率30-50%，甚至更高。根據(jù)目前國內(nèi)外的相關數(shù)據(jù)，以下幾類患者進行睪丸顯微取精術找到精子的概率較高：（1）染色體為47，XXY的患者（2）既往有隱睪及相關手術史的患者（3）AZFcd缺失的患者。目前存在兩種方案：同步方案：建議提前藥物系統(tǒng)治療3個月，對于上述提到的找到精子概率比較高的幾類患者，我們一般建議直接考慮女方按試管嬰兒程序準備，做試管嬰兒取卵的當天直接行睪丸顯微取精找精子，一般大概50%以上概率能找到合適的精子，直接用新鮮的精子做二代試管嬰兒。若仍有多余的精子可以冷凍備以后用，如果當天找不到精子，可以考慮供精或凍卵。非同步方案：建議提前藥物系統(tǒng)治療3個月，后直接行睪丸顯微取精術尋找精子，若能找到合適的精子，可以冷凍備后用，如果找不到精子，可以考慮供精人工授精。關于睪丸顯微取精術，患者考慮最多的可能是怕把睪丸打開，損傷較大，影響以后的性功能等問題。其實睪丸顯微取精術是在顯微鏡底下找精子，手術前期以鈍性分析為主，也會刻意避開主要的睪丸血管，所有反而損傷不大，對于有經(jīng)驗的手術醫(yī)生也會注重相關手術細節(jié)，所以這方面不用過于擔心。上面是一些關于睪丸顯微取精術的只是，希望您能了解，在醫(yī)生指導下做出準確的醫(yī)療選擇本文系張浩波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年01月22日17894
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