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朱永通副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 生殖中心男科就診患者，約10-15%行精液檢查可發(fā)現(xiàn)無精子癥，需要給予準確診斷和規(guī)范治療，現(xiàn)就我中心的處理流程進行科普講解。第一步，首先是要確定是不是無精子癥。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定，對于3次或3次以上的精液離心（3000g，15分鐘）后鏡檢未發(fā)現(xiàn)精子，同時排除不射精和逆行射精后，可診斷為無精子癥。不少外院診斷為無精子癥后來我院就診的患者，可在我院精液檢查中發(fā)現(xiàn)精子。所以，要精確診斷無精子癥，首先得找專業(yè)的生殖中心，按上述要求檢查。我院一般要求在門診精液檢查和我中心精液檢查至少均檢查過一次，再加上外院精液檢查結(jié)果，如果均未見精子，才診斷為無精子癥。第二步，完善檢查，判斷生精功能，尋找致病原因。要求檢查精液常規(guī)及精漿生化、B超、性激素、染色體、抑制素B等檢查。第三步，檢查評估后，根據(jù)情況考慮行睪丸活檢，通俗講是從睪丸組織內(nèi)取出少量組織檢查看有沒有精子。第四步，拿齊所有檢查結(jié)果，醫(yī)生將根據(jù)個人情況予以建議。一般無精子癥患者的處理有以下幾種方式：1、直接手術取精行試管輔助生殖2、行精道再通術3、供精處理4、藥物治療以上處理方式均需要個性化處理，不適合直接套用他人治療方式，歡迎前來門診咨詢！2019年08月12日
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陳海副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 男科 今天20190716周二手術日，做了4臺手術，分別是梗阻性無精癥顯微鏡下輸精管附睪吻合術1臺、無精癥顯微鏡下顯微取精術1臺、睪丸鞘膜積液鞘膜翻轉(zhuǎn)手術1臺、精索靜脈曲張顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術1臺。向大家匯報一下這個顯微鏡下輸精管附睪吻合術治療梗阻性無精癥。 一、病例介紹患者陳小明（化名），男，23歲，住院號4919608。陳小明結(jié)婚一年多，小兩口恩恩愛愛，可是老婆就是一直不懷孕。家里老人催著要抱孫子，以為是老婆肚子不爭氣，不能懷孕生娃。于是小兩口就到當?shù)蒯t(yī)院檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老婆身體都正常，再檢查小明，發(fā)現(xiàn)小明是無精癥，沒有精子，當然生不了小孩，原來問題出在小明身上。 經(jīng)過進一步檢查，還在市婦幼保健院做了附睪穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)附睪有精子，可以用來做試管嬰兒。這種情況屬于梗阻性無精癥，梗阻部位在附睪，也可以嘗試做輸精管附睪吻合疏通手術，爭取自然懷孕。 小明小兩口經(jīng)過多方咨詢打聽后，決定先做吻合疏通手術，盡量爭取自己自然懷孕，最后再考慮做試管嬰兒，這樣老婆也能少受一點罪。 經(jīng)過手術前常規(guī)準備，今天先進行手術探查，發(fā)現(xiàn)梗阻部位就在附睪尾部。由于輸精管和附睪管非常細，像頭發(fā)絲一樣，必須在顯微鏡下放大20倍左右才能看清輸精管和附睪管管腔。借助顯微鏡，順利進行雙側(cè)的顯微鏡下輸精管附睪吻合術，也就是通常說的輸精管附睪吻合疏通手術。 二、關于無精癥我們通常說的無精癥，準確地說是無精子癥，指的是射出的精液里完全沒有精子。 無精子癥通常分為兩大類：梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥。 梗阻性無精子癥：原因主要是輸精管道梗阻，按照梗阻部位分類：睪丸內(nèi)梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管區(qū)域梗阻。 按照梗阻原因分類：先天性梗阻和后天性梗阻。先天性梗阻的原因主要是輸精管道發(fā)育不良造成的。 后天性梗阻的主要原因有附睪梗阻，在國內(nèi)最常見，通常原因就是急性附睪炎的后遺癥。另外常見的還有輸精管結(jié)扎術后梗阻、腹股溝疝修補手術后、輸精管造影檢查后、精囊炎血精造成射精管梗阻等。 梗阻性無精癥可以做疏通手術，根據(jù)不同的梗阻部位，采取不同的手術，例如顯微鏡下輸精管附睪吻合術、顯微鏡下輸精管輸精管吻合術、精囊鏡微創(chuàng)手術等等。 非梗阻性無精癥主要是睪丸不能產(chǎn)生精子，就不需要做吻合疏通手術了。 三、今天的兩例無精癥手術簡介今天做了兩個無精癥手術，但是手術方式并不相同。 陳小明屬于梗阻性無精癥，梗阻部位在附睪，做了吻合疏通手術，手術非常成功。 雖然手術操作成功，手術后的保養(yǎng)調(diào)理也很重要。 祝愿小明以后疏通成功有精子，祝愿小明精液質(zhì)量足夠好，祝愿小明自然懷孕沒問題！ 另外一例無精癥患者是克氏綜合癥，屬于非梗阻性無精癥。這種病人的染色體為47XXY，屬于先天性發(fā)育異常，睪丸生精功能有障礙，沒有精子，只能做供精，或者做顯微鏡下顯微取精術。 這個手術類似于沙漠里尋找綠洲，如果能找到個別精子就可以用來做試管，還是有希望生育自己的孩子。否則就只能借助精子庫做供精了。 四、怎樣預防梗阻性無精癥？目前的醫(yī)學情況下，還沒有辦法預防先天性梗阻性無精癥。但是后天性梗阻還是可以預防的。 針對后天性梗阻性無精癥的主要原因，首先要預防尿路感染，及時規(guī)范治療尿路感染，特別是急性附睪炎。 如果有精囊炎、血精、精索炎也需要及時徹底治療。 有生育需求的盡量避免輸精管結(jié)扎術、腹股溝疝修補手術造成的影響。 手術中發(fā)現(xiàn)附睪有大量精子 吻合手術后的輸精管附睪 關注輕松預防男科，輕松預防男科！ 輕松預防梗阻性無精癥！ 輕輕松松不知不覺預防，就可以在最大程度上避免以后的艱難曲折的求醫(yī)問藥過程。 （2019.7.16） 如果你想看我的往期作品，歡迎關注我的微信公眾號hzrqsyfnk。2019年07月16日4122
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陳海副主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 男科 今天20190604周二手術日，做了1臺精囊鏡手術和2臺顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術。其中這個精囊鏡手術值得向大家匯報一下。 一、病例介紹患者代小明（化名），男，36歲，住院號4885018。代小明結(jié)婚三年多，老婆一直不懷孕，在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院檢查治療，發(fā)現(xiàn)主要原因在代小明身上，精液檢查發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量很少，精液質(zhì)量很差，經(jīng)過長期吃藥治療調(diào)理，精子卻越來越少，到最后干脆是沒有精子，變成無精癥了。 代小明兩口子多方就診無果后，不久前經(jīng)熟人介紹慕名而來，經(jīng)過很多檢查評估，包括精液質(zhì)量、睪丸附睪精囊b超、精囊磁共振檢查等，診斷明確為梗阻性無精癥。梗阻部位有可能是在精囊射精管部位，但并不是很明顯很典型。 針對代小明這種情況，有多種治療方案可以選擇，特別是病人妻子已經(jīng)40歲以上屬于高齡，例如直接做睪丸附睪穿刺取精手術，做試管嬰兒比較直接了當，或者做睪丸附睪輸精管探查吻合手術爭取自然懷孕等等。經(jīng)過反復充分溝通，病人和家屬決定先做精囊鏡微創(chuàng)手術。 經(jīng)過手術前充分準備后，今天按計劃進行精囊鏡手術。手術中發(fā)現(xiàn)就是精囊射精管部位的梗阻造成了代小明的無精癥。幸運的是，經(jīng)過精心精細的手術操作后，成功疏通了梗阻部位。當時取樣化驗，在顯微鏡下就能看到大量的活動的正常形態(tài)的精子，這就意味著代小明夫婦以后有望自然生育了。無精變有精，而且精子質(zhì)量很好，結(jié)果非常喜人！ 由于精囊鏡手術是微創(chuàng)手術，屬于腔內(nèi)手術，不開刀不打洞，創(chuàng)傷微乎其微，手術后很快就可以恢復出院了。 這里需要特別說明一下，病人的態(tài)度和選擇對治療過程也很重要。因為適合這個病人夫妻雙方目前情況的治療方法有多種，例如首選睪丸附睪穿刺取精做試管嬰兒，對他們來說，精囊鏡手術實際上并不是首選治療方案。但是，當我們把各種治療方案的利弊得失和病人兩口子充分溝通后，他們還是決定先做精囊鏡微創(chuàng)手術，不論手術成功與否都不后悔。于是才有我們醫(yī)生的全力以赴。幸運的是，手術成功，非常順利！對他們來說，就有了很大的希望可以自己正常生育，避免做試管嬰兒。至于以后能否順利地自然生育，那就要看術后恢復以及他們夫婦自己的運氣了！現(xiàn)在首先要為他們對治療的態(tài)度點贊！盡力嘗試，不留遺憾。祝他們好運！ 二、關于梗阻性無精癥下面簡單介紹一下梗阻性無精癥。 我們通常說的無精癥，準確地說是無精子癥，指的是射出的精液里完全沒有精子。精液標本離心后也沒有找到精子，至少要按標準程序做兩次精液分析。 無精子癥通常分為兩大類：梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥。非梗阻性無精癥是指睪丸里不生產(chǎn)精子。 梗阻性無精子癥：原因主要是輸精管道梗阻，造成睪丸內(nèi)生產(chǎn)的精子不能運輸出來。注意，輸精管道并不僅僅是局限于輸精管，是指人體內(nèi)包括輸精管在內(nèi)的全部的輸送精子精液的管道系統(tǒng)，其中輸精管相對較長、較細，容易發(fā)生梗阻。 按照輸精管道梗阻部位分類：睪丸內(nèi)梗阻、附睪梗阻、輸精管梗阻、射精管區(qū)域梗阻。 1、單純的睪丸內(nèi)梗阻較少見，多數(shù)情況下與附睪梗阻同時存在。 2、在國內(nèi)最常見的是附睪梗阻，通常有附睪炎癥后梗阻、輸精管結(jié)扎術后梗阻、先天性發(fā)育因素等等。 3、輸精管梗阻比較常見的有先天性輸精管不發(fā)育、腹股溝疝修補手術后、輸精管結(jié)扎手術后等。 4、射精管區(qū)域梗阻通常有特發(fā)性、囊腫性、炎癥性，例如射精管囊腫、苗勒氏囊腫、前列腺精囊炎、精囊萎縮發(fā)育不良等。 三、梗阻性無精癥的治療方法發(fā)生了輸精管道梗阻，一般來說就可以做手術解除梗阻。針對梗阻性無精癥患者的不同的梗阻部位，需要采用不同的手術方式。目前，我們常規(guī)開展各種單純的或者復雜的梗阻性無精癥疏通手術，例如睪丸附睪穿刺取精術、睪丸顯微取精術、顯微鏡下輸精管-附睪吻合術、顯微鏡下輸精管-輸精管吻合術、輸精管-附睪/輸精管交叉吻合術、腹腔鏡聯(lián)合顯微鏡手術治療腹股溝疝氣手術相關性輸精管梗阻、精囊鏡手術等等。根據(jù)每個病人的不同病情，不同的梗阻部位，采取針對性的個體化治療方案。手術效果總體滿意。 四、精囊鏡手術簡介精囊鏡手術屬于泌尿男科腔內(nèi)手術，利用人體的自然腔道插入手術器械進行操作，不開刀不打洞，是純粹的微創(chuàng)手術。 精囊鏡手術適應癥除了治療精囊部位梗阻性無精癥，主要還有血精癥包括精囊炎、精囊結(jié)石等。 實際上，無論是治療梗阻性無精還是治療血精，這個精囊鏡手術都不是我們做的第一例，已經(jīng)做了n多例了。其中，頑固性血精病人更多。手術后一般都可以取得滿意療效。 患者手術前精液報告 患者精囊鏡手術中的精囊沖洗液報告 精囊鏡手術中情況 （部分文字參見作者的好大夫在線網(wǎng)站科普文章。） （2019.6.4） 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院男科 陳海2019年06月04日11170
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周琦副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學科 無精子癥——育齡男性的“死刑”，帶給多少風華正茂的男人及蒸蒸日上的家庭從天而降突如其來的致命打擊，其嚴重性不亞于不育疾病中的“癌癥”！ 作為生殖專業(yè)醫(yī)生，一位無精子癥患者擺在面前，下一步診治該如何進行，頭腦中應該有一套系統(tǒng)、合理、可行的思路： 首先，尋找病因是關鍵。無精子癥的原因包括很多方面，有先天的和后天的，有內(nèi)分泌的、睪丸本身的和梗阻性的等等。下面舉臨床上最常見的幾種無精子癥談一談： 1.克氏綜合征：此類無精子癥患友常表現(xiàn)為胡須較稀少、喉結(jié)不明顯甚至皮膚較細膩等男性第二性征不明顯或女性化征象，雙側(cè)睪丸如幼兒的花生米樣大小，性激素檢查提示睪丸生精功能不良及雄性激素下降，元兇在于基因染色體的異常，其比正常的男性多了一條女性染色體（X染色體）。治療方面可嘗試顯微鏡下睪丸取精，據(jù)報道取精成功率可達20-30%，此外，還可選擇供精輔助生育或領養(yǎng)小孩。 2.Y染色體微缺失：男性的Y染色體上存在與生精功能密切相關的AZF基因，若此基因發(fā)生缺失，可導致不同程度的生精功能障礙。 3.睪丸炎后無精：曾患睪丸炎癥性疾病，由于當時未得到及時治療或治療不徹底導致睪丸逐漸萎縮，最終完全喪失生精能力。此種情況也可嘗試顯微取精，且成功獲精率較克氏綜合征更高。 4.梗阻性無精：是目前無精子癥中發(fā)病率最高也是臨床最多見的類型，各種原因?qū)е碌妮斁艿蓝氯?，堵塞可存在于睪丸內(nèi)、附睪、輸精管或射精管任何一處或多處，梗阻的原因可能是炎癥狹窄、精道損傷、輸精管結(jié)扎后或輸精管道先天性發(fā)育不良、缺失等。精漿生化檢查可表現(xiàn)為中性α-葡糖苷酶或及果糖明顯降低，睪丸體積大小和性激素檢查一般正常。睪丸病理活檢顯示生精功能正常。部分梗阻情況可嘗試顯微鏡下梗阻復通手術治療，或從睪丸/附睪取精行輔助生殖助孕。 導致無精的可能因素還有環(huán)境毒物、放化療、內(nèi)分泌異常等諸多，總之，對于無精子癥，力求尋找其源頭的病因是關鍵，也是治療的前提和依據(jù)。同樣也包括常見的中度以上的少、弱、畸形精子癥，都應盡量先尋求原因，后續(xù)有針對性的治療或許療效愈確切。當然，目前仍有相當數(shù)量不育者病因尚不清，只能嘗試非特異性或經(jīng)驗性治療。最后再強調(diào)一句，無精子癥并不一定都那么可怕、都該被判“死刑”，只要客觀看待、及時就醫(yī)并配合診治，還是有不少可以改判“減刑”或“無罪釋放”的。本文系周琦醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月17日3076
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