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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 患者高先生34歲，精液檢查多次未見(jiàn)精子，已經(jīng)奔波了多家醫(yī)院，提示梗阻性無(wú)精癥，有的建議試管嬰兒，有的建議復(fù)通手術(shù)，自然懷孕?；颊邇A向于自然懷孕為主。四處打聽(tīng)到河南省婦幼保健院（鄭大三附院）男科潘周輝博士專注于無(wú)精癥的診斷和治療。慕名來(lái)到男科生殖門診潘周輝博士的診室，潘周輝博士對(duì)其進(jìn)行了仔細(xì)體格檢查，雙側(cè)睪丸大小正常（都在15ml左右）和既往的檢查報(bào)告。潘周輝博士告知他們：從既往的綜合檢查結(jié)果考慮輸精管陰囊段存在梗阻的可能性較大，當(dāng)然需要在手術(shù)中進(jìn)一步檢查明確梗阻的部位決定手術(shù)的選擇。潘周輝博士主刀為患者行顯微鏡下的輸精管輸精管吻合術(shù)，患者病變時(shí)間較長(zhǎng)，組織粘連比較嚴(yán)重，潘周輝博士在手術(shù)顯微鏡下輕柔的分離，切除梗阻段的輸精管，將近端有精子的輸精管管道和遠(yuǎn)端通暢的輸精管管道，仔細(xì)精確的端端吻合?；颊呋謴?fù)順利出院。顯微鏡下輸精管輸精管吻合術(shù)后1月，高先生急迫的去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了精液檢查，把結(jié)果發(fā)給潘周輝博士報(bào)告好消息。 潘周輝博士也提醒大家，梗阻性無(wú)精癥患者解決生育需要了解以下幾點(diǎn)： 1、梗阻性無(wú)精癥常見(jiàn)的梗阻部位有附睪部梗阻、輸精管部梗阻、射精管部梗阻。 2、如果要求自然懷孕可以嘗試復(fù)通手術(shù)，包括下面幾種方法： 顯微鏡下的附睪輸精管吻合術(shù)（適用于附睪梗阻） 顯微鏡下的輸精管輸精管吻合術(shù)（適用于輸精管梗阻） 射精管切開(kāi)術(shù)（適用于射精管梗阻） 3、如果不愿意上述手術(shù)可以考慮手術(shù)取精并試管嬰兒。2021年05月07日
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陶成斌主治醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 淘汰撲克實(shí)證引起的烏雞正該怎么治關(guān)于克氏針啊，目前沒(méi)有明確的治療方法，可以改善患者的神經(jīng)功能。 有報(bào)道說(shuō)，對(duì)于哈拉菲爾特綜合征的患者進(jìn)行睪丸的切開(kāi)顯微取精手術(shù)有一部分患者呢，可以找到精子通過(guò)輔助生殖技術(shù)進(jìn)行助孕甚至最終成功的孕育了自己的后代。 但是目前這個(gè)技術(shù)還存在爭(zhēng)議，同時(shí)使用這樣的一種顯微外科手術(shù)的方法使患者得到的后代是否會(huì)將這樣的一個(gè)異常的染色體核型遺傳給下一代仍然是有爭(zhēng)議的。2021年04月22日1196
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高強(qiáng)醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 全科 無(wú)精癥手術(shù)需要住院。 無(wú)精癥通常分為梗阻和非梗阻無(wú)精癥。梗阻性無(wú)精子癥是男性的輸精管先天缺如，或者梗阻造成的，可嘗試睪丸顯微取精手術(shù)，以及輸精管吻合、輸精管-附睪吻合等輸精管道復(fù)通手術(shù)。而非梗阻性無(wú)精子癥是治療難點(diǎn)，是男性不育診治的“絕癥”，很多患者需通過(guò)供精生育后代。一般來(lái)說(shuō)，睪丸穿刺活檢如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子，不建議馬上去做顯微取精，可使用一些藥物如來(lái)曲唑等注射調(diào)理6個(gè)月左右，這樣會(huì)提高取精成功率。睪丸取精手術(shù)需要在全身麻醉的條件下進(jìn)行，術(shù)后需要住院1-2天，休息3-5天左右的時(shí)間。若未發(fā)現(xiàn)精子，醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中情況，從睪丸內(nèi)生精小管發(fā)育情況等指標(biāo)，評(píng)估患者是否適合繼續(xù)尋找。在此期間，建議患者改善自我生活方式，如戒煙、戒酒、避免過(guò)度勞累、避免接觸油漆、放射線的等不利因素，同時(shí)可輔助藥物治療。2021年03月11日1026
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 上海市第一人民醫(yī)院李錚教授特需門診診室內(nèi)，一對(duì)小夫妻正在講述他們曲折的就診經(jīng)歷，半年前他們?cè)诤幽袭?dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為（非梗阻性）無(wú)精子癥，于是遍尋名醫(yī)、輾轉(zhuǎn)多地求醫(yī)，半年后精子依然“顆粒無(wú)收”；終于聽(tīng)聞上海有一位最具權(quán)威的男科專家李錚教授，于是夫妻兩人果斷前來(lái)上海尋求最后的希望，我院精液離心檢查“未見(jiàn)精子，可見(jiàn)生精細(xì)胞”；性激素提示：FSH ,LH增高，染色體核型正常，Y染色體未見(jiàn)缺失，雙側(cè)睪丸體檢提示：6ML，質(zhì)地軟；診斷為“NOA 非梗阻性無(wú)精子癥”，這次李教授建議患者繼續(xù)服藥2月來(lái)醫(yī)院離心精液檢查，若未發(fā)現(xiàn)精子，預(yù)約顯微取精手術(shù)?；颊咭荒樏Ｈ?，連連發(fā)問(wèn)“顯微取精是什么手術(shù)？”、“需要切開(kāi)‘蛋蛋’嗎？”、“取到精子概率大嗎？”、 “取不到精子怎么辦？…… 在此，科普一下：無(wú)精子癥到底是怎么一回事？根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)不孕不育與腫瘤、心腦血管疾病并列成為影響家庭和諧的前三位因素。而無(wú)精子癥是男性不育的疑難重癥，約占男性總?cè)丝诘?%，占男性不育人口10%-15%，推算我國(guó)無(wú)精子癥患病人數(shù)已達(dá)到500萬(wàn)-600萬(wàn)左右。如此人數(shù)眾多的患者群體，在過(guò)去，由于缺乏有效的治療方法，患者幾乎無(wú)法生育自己的生物學(xué)子代。而如今，可以通過(guò)藥物新輔助治療出現(xiàn)精子、或通過(guò)顯微取精技術(shù)取到精子，繼而實(shí)施輔助生殖技術(shù)成功生育子代。 1. “三分”診療三分天下：無(wú)精子癥患者哪種情況下需要選擇顯微取精？首先我們需要根據(jù)“三分法”診療路徑進(jìn)行分診，明確是OA（梗阻性無(wú)精子癥）或非梗阻性無(wú)精子癥（NOA高促性）或非梗阻性無(wú)精子癥（NOA低促性）。 OA（梗阻性無(wú)精子癥）患者通過(guò)重建精道手術(shù)治療后獲得精子，對(duì)于不能實(shí)施精道重建的患者，可以通過(guò)睪丸穿刺或活檢便可獲得較多的精子。 非梗阻性無(wú)精子癥（NOA低促性），通過(guò)藥物治療后，多可以通過(guò)精液檢查獲得少量精子甚至正常數(shù)量的精子，而不需要實(shí)施顯微取精等手術(shù)治療。 非梗阻性無(wú)精子癥（NOA高促性）是目前最為棘手的取精難題，近年來(lái)，隨著顯微取精技術(shù)的發(fā)展和藥物新輔助治療方案的實(shí)施，部分無(wú)精子癥通過(guò)新輔助藥物治療精液中自然排出精子，或者通過(guò)顯微取精技術(shù)取到精子。 2. “三步取精”三種抉擇：顯微取精與睪丸穿刺、活檢有何不同？ 目前我院采用“三步取精法”：先睪丸穿刺、再微小切口的睪丸活檢、最后是顯微取精手術(shù)，若檢出發(fā)現(xiàn)精子立即終止后續(xù)的取精方法。三步取精法有時(shí)也結(jié)合患者自身的情況，進(jìn)行合理的選擇。 3. 顯微取精的三“步”曲：若選擇顯微取精手術(shù)，需要哪些準(zhǔn)備呢？ 顯微取精圍手術(shù)期分為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后觀察與隨訪三部分 第一步：術(shù)前準(zhǔn)備 充分了解疾病種類、原因、手術(shù)方式、保存會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生；通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的講解了解手術(shù)的途徑、麻醉方式；特別強(qiáng)調(diào)顯微取精術(shù)是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù)，減輕自身的焦慮情況，保證充足的休息與睡眠。 第二步：術(shù)中配合 顯微取精是在全麻下術(shù)者左手中指與無(wú)名指托住一側(cè)睪丸，并將其固定，取陰囊橫切長(zhǎng)約2 cm，切開(kāi)各層并嚴(yán)格止血，手術(shù)顯微鏡下在睪丸表面無(wú)血管區(qū)沿睪丸長(zhǎng)軸縱行或橫形切開(kāi)白膜后，輕輕擠出睪丸生精組織。在顯微鏡下比較生精小管的粗細(xì)，選擇飽滿清亮的生精小管，交由實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行機(jī)械性處理、吹打、培養(yǎng)從而獲得精子，顯微取精術(shù)是一種創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快的手術(shù)方式。手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員會(huì)提早做好藥品、物品、顯微器械準(zhǔn)備，配合擺好手術(shù)體位，術(shù)中患者肢體的功能位，注意保暖，隨時(shí)巡視，記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)等，以確保手術(shù)的安全與順利進(jìn)行。 第三步：術(shù)后觀察與隨訪 返回病房后，護(hù)理人員會(huì)及時(shí)觀察與記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)觀察傷口滲血滲液、敷料情況，術(shù)后4-6小時(shí)可下床排便或行走，一旦出現(xiàn)墜脹不適或疼痛，立即通知病房醫(yī)務(wù)人員，及時(shí)對(duì)癥處理。切記避免過(guò)分自我保護(hù)，不愿或不敢下床活動(dòng)，將不利于傷口修復(fù)與身體健康。出院后2周來(lái)院復(fù)查傷口愈合情況和獲取精子培養(yǎng)、凍存與復(fù)蘇報(bào)告；并根據(jù)工作人員的短信提示完成相關(guān)的繳費(fèi)等工作。睪丸顯微取精術(shù)后傷口分層縫合，使用的都是可吸收縫線，原則上不需要拆線，但是由于陰囊皮膚皺褶較多，可能有線頭外露影響吸則予以局部縫線拆除，1周后傷口愈合，洗澡時(shí)加強(qiáng)陰囊處皮膚的清洗也有助于縫線脫落。 4.見(jiàn)證“精”喜時(shí)刻：取到精子怎么辦？通過(guò)顯微取精手術(shù)獲取精子并成功凍存后，將收到醫(yī)院的正式通知，建議門診咨詢，可以提早完成ICSI相關(guān)的檢查。進(jìn)入試管嬰兒周期，即ICSI（單胞漿內(nèi)精子顯微注射技術(shù)），該技術(shù)是借助顯微操作系統(tǒng)將單一精子注入卵子內(nèi)使其受精，俗稱“第二代試管嬰兒”目前較為成熟的技術(shù)，已經(jīng)具有非常高的成功率。指導(dǎo)男方繼續(xù)配合藥物治療,維持生精功能，期待取卵當(dāng)日手淫取精時(shí)可以獲取精液中的新鮮精子,從而增加ICSI的成功率。但是說(shuō)明的是，每個(gè)ICSI治療周期的妊娠率約40%，所以，部分患者可能需要行多次ICSI治療及時(shí)進(jìn)行心理調(diào)試增強(qiáng)患者第二次/多次ICSI的信心，直至成功生育健康子代。 5.精子最怕的事：未被發(fā)現(xiàn)怎么辦？萬(wàn)一顯微取精手術(shù)失敗，請(qǐng)一定不要灰心、失望，夫妻間要互相扶持、疏導(dǎo)，從而減輕雙方的心理壓力，請(qǐng)一定努力樹(shù)立新的生育觀念，非梗阻性無(wú)精子癥目前是世界性的難題，仍有待于技術(shù)的進(jìn)步，目前我們應(yīng)該盡快走出陰影，使用捐獻(xiàn)者的精子行人工受精（IVF/AID）或抱養(yǎng)孩子。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，我們可以借助干細(xì)胞技術(shù)，應(yīng)用干細(xì)胞定向分化獲取精子細(xì)胞，如使用睪丸內(nèi)的精原干細(xì)胞、皮膚制造的誘導(dǎo)多能干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞等技術(shù)；以及不斷改進(jìn)的體外培養(yǎng)體系、正在研究的精子細(xì)胞注射技術(shù)，這些新的研究技術(shù)的突破一定可以給大家?guī)?lái)新的生育希望。 6.幾家歡喜幾家愁：不同病因下不同的顯微取精成功率非梗阻性無(wú)精子癥常見(jiàn)原因有隱睪性、YqAZF（c缺失）、克氏綜合征、輕度精索靜脈曲張、腮腺炎性睪丸炎、化放療后以及特發(fā)性等，以我院就診的5300例上述情況的NOA患者為例，在藥物新輔助治療基礎(chǔ)上，通過(guò)規(guī)律性精液離心檢查出現(xiàn)精子概率為13%，對(duì)于這些極度稀少精子，采用了單/稀少精子凍存技術(shù)實(shí)現(xiàn)了成功凍存。若治療后精液未出現(xiàn)精子，治療周期在3-6月，建議患者采取顯微取精技術(shù)獲取精子，并予以凍存行ICSI技術(shù)生育自己健康子代。顯微取精技術(shù)獲取精子（目前手術(shù)取精總的成功率在33.5%），不同原因下成功率不同，如隱睪性無(wú)精子癥手術(shù)取精成功率在60.5%，克氏綜合征患者取精成功率49.6%，NOA患者合并YqAZF（c缺失）取精成功率65.7%、NOA合并精索靜脈曲張）取精成功率51.3%、腮腺炎性睪丸炎性無(wú)精子癥患者取精成功率45%、化放療后無(wú)精子癥患者取精成功率90%，特發(fā)性無(wú)精子癥取精成功率34.6%。 7.精卵相會(huì)：ICSI技術(shù)下的包辦婚姻無(wú)精子癥患者一旦能夠?qū)崿F(xiàn)生育力保存即單精子/稀少精子凍存，后續(xù)需要通過(guò)ＩＣＳＩ技術(shù)生育自己的子代。借助顯微操作系統(tǒng)將單一精子注入卵子內(nèi)使其受精，打破傳統(tǒng)的多個(gè)精子競(jìng)爭(zhēng)性受精的過(guò)程，可以形象比喻為卵子的“包辦婚姻”，就是在這一技術(shù)的支持下，我院男科與輔助生殖科聯(lián)合攻關(guān)，已經(jīng)幫助了１２９５個(gè)家庭順利誕生了健康寶寶。 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院泌尿男科李錚教授領(lǐng)先的男科團(tuán)隊(duì)一直致力于解決男性不育等問(wèn)題，尤其針對(duì)無(wú)精子癥患者精子的獲取與凍融、輔助生殖方案的制定與實(shí)施，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，期待醫(yī)患聯(lián)手，實(shí)現(xiàn)天下男士的父親夢(mèng)想！2021年02月18日6267
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錢小強(qiáng)主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 來(lái)曲唑和安那曲唑說(shuō)明書(shū)上寫是治療乳腺癌的。男科醫(yī)生用來(lái)治療無(wú)精癥，是不是開(kāi)錯(cuò)了??？眾所周知，雄激素是維持男性陽(yáng)剛之氣最主要的激素，不管是精子的發(fā)生、性欲的維持，還是肌肉的增長(zhǎng)，都離不開(kāi)雄激素。雌激素過(guò)高會(huì)抑制男性的生育力。更神奇的是，在人體中，雌激素是有雄激素轉(zhuǎn)化而來(lái)的，其催化劑正是芳香化酶。芳香化酶活性過(guò)高必然會(huì)引起雄激素水平的升高和睪酮水平的降低，從而抑制精子的生成。來(lái)曲唑和安那曲唑正是芳香化酶抑制劑，可以抑制雌激素的生成，從而提高雄激素，改善精子的生成。2021年02月07日877
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 婚后避孕了2年的小王夫婦，在父母的催促下準(zhǔn)備生孩子了。從半年前積極備孕，每月算著排卵期，拿著測(cè)孕試紙期待中獎(jiǎng)！一次、二次、三次、多次失敗后，終于意識(shí)到了問(wèn)題的嚴(yán)重性，于是小王夫妻來(lái)到上海交大附屬第一人民醫(yī)院李錚教授的特需門診，一臉愁容向李教授反映備孕失敗情況，以期得到解決；李教授詳細(xì)詢問(wèn)了生育史，為患者進(jìn)行了生殖系統(tǒng)的全面后，開(kāi)了性激素、精液分析、超聲三項(xiàng)檢查，李教授說(shuō)“檢查結(jié)果出來(lái)后，下午再來(lái)門診見(jiàn)我吧！” 高促性無(wú)精癥下午，王先生一臉無(wú)奈，王太太哭紅了眼睛，遞給李教授精液分析結(jié)果提示“精液離心后未見(jiàn)精子，未見(jiàn)精子細(xì)胞”；性激素提示FSH與 LH顯著高于正常；彩色超聲提示雙睪丸體積偏小，大約4 ml…… 。李教授看完報(bào)告單，語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)“小伙子，你們不懷孕的原因找到了，原來(lái)是你患了無(wú)精子癥，而且睪丸體積小，性激素偏高，屬于無(wú)精子癥中的一種，高促性無(wú)精子癥……” 李錚教授介紹：無(wú)精子癥到底是怎么一回事？根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)不孕不育與腫瘤、心腦血管疾病并列成為影響家庭和諧的前三位因素。而無(wú)精子癥是男性不育的疑難重癥，約占男性總?cè)丝诘?%，占男性不育人口10%-15%，推算我國(guó)無(wú)精子癥患病人數(shù)已達(dá)到500萬(wàn)-600萬(wàn)左右。如此人數(shù)眾多的患者群體，在過(guò)去，由于缺乏有效的治療方法，患者幾乎無(wú)法生育自己的生物學(xué)子代。而如今，可以通過(guò)藥物新輔助治療出現(xiàn)精子、或通過(guò)顯微取精技術(shù)取到精子，繼而實(shí)施輔助生殖技術(shù)成功生育子代。 醫(yī)患交流（歡迎留言）1. 王先生：李教授，我從小到大身體都很好，為什么會(huì)無(wú)精了呢？ 李錚教授：我們每個(gè)人成長(zhǎng)過(guò)程中，受到很多因素影響，包括生活環(huán)境、空氣、飲水等，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的環(huán)境污染，如空氣質(zhì)量變差、土壤中重金屬的超標(biāo)，食品安全問(wèn)題等都會(huì)影響我們的生殖系統(tǒng)發(fā)育；還有就是自身的因素，如得過(guò)腮腺炎、泌尿系統(tǒng)、生殖道的感染，高熱、睪丸炎……，這些都可能會(huì)導(dǎo)致你的睪丸不產(chǎn)生精子。 2.王先生：我的無(wú)精子癥是什么原因?qū)е碌模€有救嗎？ 李教授：無(wú)精子癥的發(fā)病原因很多，有梗阻性、低促性非梗阻性、高促性非梗阻性三大病因。其中高促性非梗阻性無(wú)精子癥是其中較難治療的一種，從病因上來(lái)說(shuō)，可以分為克氏綜合征、Y染色體微缺失、精索靜脈曲張、隱睪性、放化療后、特發(fā)性無(wú)精子癥等。這些原因都會(huì)導(dǎo)致睪丸生精功能障礙，你的情況是屬于無(wú)精子癥中的一種，高促性無(wú)精子癥……” 3.王先生：李教授，您能針對(duì)我的情況，給我制定一個(gè)合適的治療計(jì)劃嗎? 李教授：好的，您的情況比較適合藥物新輔助治療結(jié)合顯微取精的方案。根據(jù)我們市一男科中心的近萬(wàn)例治療經(jīng)驗(yàn)，高促性無(wú)精子癥不要急于手術(shù)，我們會(huì)給病人提供3-6月藥物治療方案，成為藥物新輔助治療，在這期間有15%的患者可以通過(guò)自排精子，即使沒(méi)有自排，這時(shí)候再通過(guò)顯微取精獲取精子的希望也會(huì)增大，不管哪種情況獲得精子，我們一定會(huì)盡力幫助你實(shí)現(xiàn)當(dāng)父親夢(mèng)想的。 4.王先生：李教授，我是無(wú)精子癥患者，我有自然懷孕的機(jī)會(huì)嗎？ 李教授：自然懷孕的機(jī)會(huì)不大，但是不是絕對(duì)沒(méi)有可能。我們需要綜合評(píng)估男女生育力狀況、就診的意愿及努力程度。如果您是梗阻性無(wú)精子癥患者，通過(guò)精道復(fù)通手術(shù)，可以說(shuō)自然懷孕概率是非常高的。但是你的情況，自然懷孕概率會(huì)顯著降低，我們會(huì)根據(jù)治療效果，隨時(shí)調(diào)整您的治療方案。如果您有自然懷孕預(yù)期，我們需要精液檢查的動(dòng)態(tài)觀察、質(zhì)量與數(shù)量必須達(dá)到15萬(wàn)及以上，隨時(shí)做好生育力隨訪 、性生活指導(dǎo)與健康生活方法形成，才有希望；那您現(xiàn)在的情況顯然還達(dá)不到要求。 未完待續(xù)……2021年02月05日2707
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白剛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 無(wú)精子癥的治療原則現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物—心理—社會(huì)模式，而患者的選擇則變得越來(lái)越重要，甚至成為決定性的選擇，醫(yī)生的職責(zé)就是從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)幫助患者做出最合理的治療選擇。山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院生殖中心白剛一、無(wú)精子癥治療前詳盡的醫(yī)患溝通無(wú)精子癥是涉及三個(gè)家庭的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，患者一旦確診，對(duì)于這三個(gè)家庭無(wú)疑是巨大打擊，但即使是無(wú)精子癥，不同類型的無(wú)精子癥其治療難度及治療結(jié)局也千差萬(wàn)別，同時(shí)醫(yī)生還需要綜合考慮女方生育潛能。所以，患者一旦確診無(wú)精子癥，醫(yī)生在全面熟悉患者的病情后，需要與患者夫妻雙方進(jìn)行一次詳盡的醫(yī)患溝通，此時(shí)應(yīng)盡量避免雙方家長(zhǎng)參與。根據(jù)女方生育潛能的不同，白大夫會(huì)給患者提供“四+一”個(gè)選擇：若女方生育潛能尚可，我會(huì)給患者提供“四”個(gè)選擇：（1）丁克，兩個(gè)人恩恩愛(ài)愛(ài)共度余生；（2）通過(guò)民政部門去福利院領(lǐng)養(yǎng)孩子；（3）不能生育是由于男方原因?qū)е碌?，不能剝奪女方做母親的權(quán)利，是否可以考慮供精治療；（4）不想放棄，想努力治療一下，期待奇跡發(fā)生。若女方生育潛能不佳，我會(huì)給患者提供“一”個(gè)選擇：鑒于女方生育潛能不佳，是否可以考慮一胎先供精治療，如不想放棄，二胎可努力嘗試治療，爭(zhēng)取自精生育。此方案優(yōu)點(diǎn)是：首先，維護(hù)了女方做母親的權(quán)利；其次，供精生育后，患者注意力發(fā)生了轉(zhuǎn)移，夫妻感情更加穩(wěn)固，尤其是來(lái)自外界的壓力驟然減??；第三，隨著患者心情的轉(zhuǎn)暖和壓力的減小可有助于其睪丸功能的恢復(fù)，臨床工作中也曾出現(xiàn)過(guò)供精生育一胎后，二胎自精自然生育的病例。 在詳細(xì)介紹完上述選擇后，每次白大夫?qū)颊哒f(shuō)的最后一句話都是“這僅是我的專業(yè)建議，最終選擇哪個(gè)方案由您來(lái)決定，不論您選擇哪個(gè)方案我都會(huì)全力以赴幫助您！”二、無(wú)精子癥治療前的患者選擇作為一名男科醫(yī)生，白大夫真心希望通過(guò)醫(yī)患雙方的共同努力能夠讓每一位患者都生育屬于自己的孩子。但這只是我的一個(gè)美好愿望，畢竟醫(yī)生不是萬(wàn)能的，我們還無(wú)法解決醫(yī)學(xué)中的所有問(wèn)題。在各種導(dǎo)致男性不育的眾多疾病中最棘手的莫過(guò)于無(wú)精子癥，此病號(hào)稱男科疾病中的“不治之癥”，其治療難度可想而知。其次，大自然的規(guī)律是不可違背的，就如女性生孩子需懷胎十個(gè)月，我們無(wú)法奢求懷胎三個(gè)月嬰兒就能呱呱墜地，同樣精子發(fā)生也有其特定的時(shí)間要求，精子生成一代約需要三個(gè)月的時(shí)間。對(duì)于精子質(zhì)量差，需“錦上添花”的患者，我們一般治療周期約三個(gè)月；而對(duì)于沒(méi)有精子，需“雪中送炭”的患者，其治療周期一般為半年至一年，甚至更長(zhǎng)，所以對(duì)于以下幾類患者不建議治療：1、生育愿望迫切的患者對(duì)于生育愿望迫切或希望自然生育者，鑒于此病的治療周期長(zhǎng)且難度大，醫(yī)生無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)滿足患者的生育愿望，此類患者一般不建議進(jìn)行治療。2、治療順應(yīng)性差的患者患者一旦接受治療,需日復(fù)一日的嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，且歷時(shí)較長(zhǎng)，醫(yī)生需根據(jù)患者的用藥反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。一旦患者治療斷斷續(xù)續(xù)，首先，無(wú)法真實(shí)反映其用藥反應(yīng)，給醫(yī)生調(diào)整治療方案造成了一定阻力;其次，花同樣的代價(jià)卻得不到應(yīng)有的治療效果，無(wú)形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故此類患者一般也不建議進(jìn)行治療。3、女方生育潛能不佳的患者 如女方年齡偏大或合并其它問(wèn)題導(dǎo)致其生育潛能不佳，隨著患者治療時(shí)間的流逝很可能導(dǎo)致女方完全喪失其做母親的機(jī)會(huì)，此類患者同樣也不建議進(jìn)行治療，可直接一步到位行睪丸、附睪穿刺活檢術(shù)、睪丸顯微取精手術(shù)或供精治療。三、無(wú)精子癥的治療原則任何疾病的治療均需遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只有診斷明確，治療才能具有針對(duì)性，且在治療過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持無(wú)創(chuàng)-微創(chuàng)-有創(chuàng)的總體治療原則，爭(zhēng)取讓患者花最小的治療代價(jià)獲得最大的治療收益。梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥的具體治療原則有著很大不同：1、梗阻性無(wú)精子癥的治療原則在大多數(shù)情況下，梗阻性無(wú)精子癥患者的睪丸功能一般是正常的，對(duì)于睪丸功能異常的梗阻性無(wú)精子癥患者，其治療原則可參考非梗阻性無(wú)精子癥。如果夫妻雙方生育愿望迫切、女方生育潛能欠佳或睪丸網(wǎng)梗阻，患者可直接行附睪或睪丸穿刺活檢取精，繼而行二代試管嬰兒助孕。如果夫妻雙方自然生育愿望迫切，同時(shí)女方生育潛能尚可，且經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估患者睪丸功能未見(jiàn)異常,則可行輸精管道再通手術(shù)，根據(jù)不同的梗阻部位采取不同的手術(shù)方式（圖1）圖1 不同輸精管道梗阻部位及手術(shù)方式2、非梗阻性無(wú)精子癥的治療原則對(duì)于此類患者的治療我們首先要根據(jù)其內(nèi)分泌激素（FSH、LH、T）水平判斷是低促型無(wú)精子癥、高促型無(wú)精子癥還是激素水平正常型無(wú)精子癥。低促型無(wú)精子癥即低促性腺激素性性腺功能減退癥，此類無(wú)精子癥是由于下丘腦和/或垂體病變導(dǎo)致睪丸失去了來(lái)自中樞的激素調(diào)控引起的，其治療為激素替代治療，治療結(jié)局較理想，甚至可自然生育。但不同的用藥劑量或用藥方法可能導(dǎo)致不同的治療結(jié)局，這需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況量身定做治療方案。根據(jù)白大夫現(xiàn)有臨床隨訪數(shù)據(jù)，通過(guò)系統(tǒng)治療后患者精液中出現(xiàn)精子的平均治療周期不足十個(gè)月（相關(guān)報(bào)道至少1年），總體獲精率為95%（已結(jié)束治療者），精液中出現(xiàn)精子的最短治療時(shí)間為一個(gè)月，女方自然受孕的最短治療時(shí)間為兩個(gè)月。對(duì)于高促型無(wú)精子癥和激素水平正常型無(wú)精子癥，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院治療手段也千差萬(wàn)別。但白大夫認(rèn)為“萬(wàn)變不離其宗”，其治療方案的制定和調(diào)整需嚴(yán)格依據(jù)患者治療前及治療后其下丘腦-垂體-睪丸軸激素水平的變化進(jìn)行。上篇中的病例就是一例典型的高促型無(wú)精子癥患者，其成功治愈完美闡釋了這一原則。此類患者治療周期最長(zhǎng)、難度最大、治療結(jié)局不容樂(lè)觀。因此，醫(yī)生在治療前就需與患者夫妻雙方進(jìn)行詳盡的醫(yī)患溝通。四、無(wú)精子癥的治療結(jié)局不同類型的無(wú)精子癥其治療結(jié)局千差萬(wàn)別：部分患者通過(guò)治療精液可產(chǎn)生精子，實(shí)現(xiàn)“無(wú)中生有”；但還有部分患者通過(guò)治療后精液仍然無(wú)法產(chǎn)生精子，仍然“濤聲依舊”。醫(yī)生對(duì)“有精”和“無(wú)精”患者的下一步處理需因人而異，緊緊圍繞治療的終極目標(biāo)——自精生育展開(kāi)（圖2）：圖2 無(wú)精子癥不同治療結(jié)局處理策略1、“無(wú)中生有” 精液一旦產(chǎn)生精子建議“見(jiàn)好就收”，第一時(shí)間進(jìn)入試管嬰兒流程?；颊唠m然通過(guò)治療精液里出現(xiàn)了精子，但大多數(shù)情況下精子數(shù)量極少、活力差，僅能滿足二代試管嬰兒要求。而且患者睪丸功能越差，對(duì)外界因素的反應(yīng)就越敏感，很可能感冒、發(fā)燒，甚至熬夜、喝酒都會(huì)再次出現(xiàn)無(wú)精子癥。進(jìn)入試管嬰兒流程至女方取卵日男方取精尚有一段時(shí)間，無(wú)法百分百能保證患者精液中能持續(xù)出現(xiàn)精子。有的患者會(huì)“孤注一擲”，女方取卵日如精液中有精子則“皆大歡喜”，如再次出現(xiàn)無(wú)精子癥則會(huì)選擇供精治療或女方冷凍卵子，擇日再次取精。但卵子結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，且極為珍貴，冷凍后再次復(fù)蘇損害較大，與精子冷凍復(fù)蘇相比，建議首選凍精。因此，一旦“無(wú)中生有”，強(qiáng)烈建議“見(jiàn)好就收”，“穩(wěn)扎穩(wěn)打”，第一時(shí)間行“自精冷凍保存”，然后進(jìn)入試管嬰兒流程。 但仍有部分患者“貪得無(wú)厭”，寄希望于自然生育，正如前文所述這僅有部分低促型無(wú)精子癥患者可實(shí)現(xiàn)，強(qiáng)烈不建議此選擇。2、“濤聲依舊” 對(duì)于通過(guò)系統(tǒng)治療后精液仍未出現(xiàn)精子的患者，可面臨三個(gè)選擇：放棄治療，選擇丁克、領(lǐng)養(yǎng)或供精治療；藥物治療，不想放棄，進(jìn)一步調(diào)整治療方案，期待奇跡發(fā)生；有創(chuàng)治療，附睪、睪丸穿刺活檢術(shù)或睪丸顯微取精手術(shù)。五、無(wú)精子癥患者的人文關(guān)懷我國(guó)著名婦產(chǎn)科專家，中國(guó)工程院院士，北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科郎景和院士曾說(shuō)“醫(yī)生給病人開(kāi)出的第一張?zhí)幏绞顷P(guān)愛(ài)”。無(wú)精子癥患者治療周期長(zhǎng)、難度大、花費(fèi)高昂，且患者常會(huì)承受來(lái)自各方面的壓力。"良言一句三冬暖，惡語(yǔ)傷人六月寒"，醫(yī)生不經(jīng)意的一句話有可能刺痛患者的內(nèi)心，使患者本就嚴(yán)重的病情“雪上加霜”，醫(yī)生唯有站在患者的角度、設(shè)身處地的為患者著想，與患者“共情”，才能最大程度的激發(fā)患者的治療潛能。對(duì)于最終無(wú)奈要選擇供精治療的患者，人文關(guān)懷則成為醫(yī)生臨床工作的重點(diǎn)，我們需要投入更多的精力與患者溝通交流，目的就是要幫助患者樹(shù)立正確的生育觀，對(duì)他們白大夫想說(shuō)的是“孩子只是家庭的一部分，而不是全部，除了孩子外，還有愛(ài)你的妻子，她才是陪伴你一生的那個(gè)人！”。多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary-team，MDT)模式，顧名思義，即由多學(xué)科專家圍繞某一病例進(jìn)行討論，在綜合各學(xué)科意見(jiàn)的基礎(chǔ)上為病人制定出最佳的治療方案。因其鮮明的以病人為中心、個(gè)體化治療的特點(diǎn)，MDT模式已在歐美國(guó)家得到廣泛普及。無(wú)精子癥雖然是一個(gè)男科疾病，但為達(dá)到其最終自精生育的目的，在整個(gè)治療過(guò)程中還需女性生殖科、生殖遺傳科、輔助生殖實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、心理醫(yī)學(xué)科、臨床營(yíng)養(yǎng)科等多科室的參與，為患者夫婦制定個(gè)體化規(guī)范化的診療方案。我院作為全國(guó)首家三甲生殖健康與不孕癥?？漆t(yī)院，科室人員配備齊全、設(shè)備先進(jìn)、技術(shù)全面，完全有能力有信心為無(wú)精子癥患者的個(gè)體化規(guī)范化診療提供全方位的服務(wù)。綜上所述，無(wú)精子癥并不可怕，可怕的是患者失去了戰(zhàn)勝它的信心以及醫(yī)生不規(guī)范的診斷治療。希望本文能夠重拾患者戰(zhàn)勝無(wú)精子癥的信心，白大夫愿與醫(yī)院各位同事一道為圓患者的生育夢(mèng)一起努力奮斗不止！2021年02月02日4083
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白剛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 生殖醫(yī)學(xué)科 我的男科夢(mèng)想從2011年9月跟隨恩師北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科李宏軍教授第一次接觸男科，到現(xiàn)在已經(jīng)9年半的時(shí)間了,我一直在思考男科究竟是做什么的？如何用最簡(jiǎn)短的語(yǔ)言來(lái)概括男科的工作？思來(lái)想去，我最終用“男人幸福 女人滿意”八個(gè)字來(lái)總結(jié)男科工作。所謂“男人幸?！?，是指生命的延續(xù)，主要針對(duì)男性不育癥患者，這通常是一個(gè)男人的階段性任務(wù)；“女人滿意”，則是指和諧的性生活，主要針對(duì)勃起功能障礙和早泄患者，這往往是一個(gè)男人從性成熟到老年的長(zhǎng)期需求?！澳腥诵腋！币活}正困擾著越來(lái)越多的男同胞，慢慢的變成了“男人不幸”。要完成一次成功的自然受孕過(guò)程，就需要在女方排卵期，男方能成功的將健康的精子送入女方體內(nèi)，并與卵子結(jié)合，這是眾所周知的。如果男方精子很差，無(wú)法實(shí)現(xiàn)自然受孕，我們還可以通過(guò)現(xiàn)在比較先進(jìn)的二代試管嬰兒技術(shù)，幫助其實(shí)現(xiàn)為人父的愿望。然而“巧婦難為無(wú)米之炊”，即使二代試管嬰兒技術(shù)也需要男方提供足量的可用精子，那么如果男方?jīng)]有精子，就真的沒(méi)有“生”的希望了嗎？如果把精子比喻為“合格產(chǎn)品”，那睪丸就是“工廠”，而生精細(xì)胞就是“一臺(tái)臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)正常的機(jī)器”。唯支持細(xì)胞綜合征(sertoli cell only syndrome，SCOS)，是指生精小管內(nèi)生精細(xì)胞完全缺如，生精上皮僅由支持細(xì)胞組成，支持細(xì)胞顯著增生，這是一種嚴(yán)重的生精障礙疾病，可使患者完全喪失生育能力。其治療結(jié)局往往是選擇供精治療或顯微取精手術(shù)，但由于此類患者睪丸生精環(huán)境極差，即使顯微取精手術(shù)獲精率也很低，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，性價(jià)比很低。近日，我院一例唯支持細(xì)胞綜合征患者在歷經(jīng)數(shù)次調(diào)整治療方案,經(jīng)過(guò)18個(gè)月的系統(tǒng)治療后其精液成功出現(xiàn)精子，并通過(guò)二代試管嬰兒助孕，其妻子現(xiàn)已成功孕育雙胞胎。患者初診時(shí)雙側(cè)睪丸體積?。ㄗ髠?cè)4毫升，右側(cè)5毫升，正常12毫升以上），內(nèi)分泌激素嚴(yán)重紊亂（圖1），經(jīng)過(guò)系統(tǒng)評(píng)估后整個(gè)睪丸生精功能極差（尚未行睪丸病理檢查）。患者自精生育的愿望十分強(qiáng)烈且極其配合治療。經(jīng)過(guò)15個(gè)月的個(gè)體化治療后患者精液中仍未出現(xiàn)精子，最終患者同意了創(chuàng)傷較小的睪丸穿刺術(shù)以明確睪丸病變程度，病理結(jié)果顯示為“唯支持細(xì)胞綜合征”（圖2），經(jīng)充分醫(yī)患溝通，在患者的強(qiáng)烈要求下后續(xù)又經(jīng)過(guò)3個(gè)月的個(gè)體化治療，在第18個(gè)月奇跡終于出現(xiàn)了，患者精液中出現(xiàn)精子了，而且足夠滿足二代試管嬰兒條件（圖3）?；颊呔撼霈F(xiàn)精子后1周，立即于我院輔助生殖實(shí)驗(yàn)室成功進(jìn)行了微量精子冷凍，女方隨即進(jìn)入二代試管嬰兒流程，在女方取卵日患者精液中仍有足量可用精子，現(xiàn)女方已雙胎妊娠7個(gè)月余（圖4）。美國(guó)黑人領(lǐng)袖馬丁·路德·金的《I have a dream》《我有一個(gè)夢(mèng)想》感動(dòng)了無(wú)數(shù)人，作為一名男科醫(yī)生，我也有一個(gè)夢(mèng)想，我有一個(gè)男科夢(mèng)想,我的男科夢(mèng)想就是“男人幸福 女人滿意”，“讓天下男人皆能生”。這位患者的情況在無(wú)精子癥中屬于非常嚴(yán)重的一種類型，其診斷、治療及后續(xù)精液出現(xiàn)精子后的處理全面體現(xiàn)了“無(wú)精子癥的個(gè)體化規(guī)范化診療原則”，欲知詳情且看下篇詳解。圖1 患者內(nèi)分泌激素嚴(yán)重紊亂圖2 睪丸組織病理提示生精功能重度低下，呈不可逆性，符合唯支持細(xì)胞綜合征表現(xiàn)圖3 患者精液出現(xiàn)滿足二代試管嬰兒條件的足量精子圖4 女方雙胎妊娠2021年02月02日4633
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曲曉偉副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 無(wú)精子癥，臨床上真的不是我們想象的那么少見(jiàn)。發(fā)病率很高，100位男性不育，10位無(wú)精，4位梗阻，6位非梗。臨床治療棘手。下面詳細(xì)談?wù)勥@個(gè)無(wú)精的話題。 1.梗阻性無(wú)精子癥，中國(guó)常見(jiàn)的炎癥導(dǎo)致附睪梗阻。對(duì)于附睪梗阻，需要辯病程。近期有過(guò)附睪炎的，觸診附睪腫大結(jié)節(jié)，酸痛，不急于手術(shù)，西藥抗炎，外用藥物，中藥清熱祛濕活血化瘀通絡(luò)，對(duì)癥治療，有部分可以復(fù)通。無(wú)效后再考慮手術(shù)吻合。而且吻合術(shù)后，我們可以聯(lián)合應(yīng)用中藥化淤通絡(luò)治療，也可以提高復(fù)通率。 2.非梗阻性無(wú)精子癥NOA，過(guò)去，之世界難題，不育絕癥，只能領(lǐng)養(yǎng)供精。現(xiàn)在，我們還是有很多辦法的。向女科老師們學(xué)習(xí)，調(diào)經(jīng)促排類藥物干預(yù)性腺軸，調(diào)節(jié)性激素，改善睪丸生精功能，聯(lián)合中藥補(bǔ)腎填精治療，可以解決一部分臨床問(wèn)題。10%左右可以獲取精子，有了生育親生子代機(jī)會(huì)。 3.對(duì)于伴有精索靜脈曲張的NOA，我們考慮精索靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后半年，一部分患者能恢復(fù)一些生精功能，可以自排精子。 4.大部分患者可能還是考慮顯微鏡下睪丸取精術(shù)，比如克氏征，隱睪術(shù)后，AZFc缺失的，腫瘤放化療后的，成功率還是可以的，截至目前我們中心做了顯微取精手術(shù)大概近600多例，總體成功率40%多，聯(lián)合試管嬰兒技術(shù)生育試管寶寶。 5.但是，還是有一部分非梗人群沒(méi)有好的辦法解決，目前只能供精。 6.雖然這么說(shuō)，還是有一些好的消息，那就是我們身邊有很多熱愛(ài)精子的專家團(tuán)隊(duì)都在潛心研究，關(guān)于精子細(xì)胞培養(yǎng)等，將來(lái)這些新技術(shù)應(yīng)用到臨床，借助試管技術(shù)，生育親生子代，都不是夢(mèng)！非常值得期待！2021年01月22日1016
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無(wú)精癥相關(guān)科普號(hào)
石馨醫(yī)生的科普號(hào)
石馨 主任醫(yī)師
蘭州大學(xué)第一醫(yī)院
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陳國(guó)武醫(yī)生的科普號(hào)
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復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
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