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2023年11月20日
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 無(wú)經(jīng)癥目前還是顯微取經(jīng)嘛，啊，那這個(gè)地方稍微科普一下，首先無(wú)經(jīng)癥那是一個(gè)很大的一個(gè)范疇。 呃，要看原因的，比如說(shuō)你是叫低促性的非高性紅菌增，有下丘腦或者是呃，我們叫腦子里分泌的激素不足引起的，那基本上不需要纖維取經(jīng)，90%藥物治療就可以了，而且有不少的患者是自然懷孕是沒(méi)有問(wèn)題的，如果是梗性無(wú)精子癥。 那我們可能首先考慮的是能不能做顯微吻合，如果能做顯吻合就自然懷孕的一個(gè)機(jī)會(huì)，當(dāng)然嗯，要根據(jù)原因來(lái)的，有沒(méi)有小時(shí)候有沒(méi)有做過(guò)疝氣的手術(shù)或其他的手術(shù)啊，會(huì)不會(huì)對(duì)我們的。 吻合造成影響，還有一個(gè)有有沒(méi)有吻合的一個(gè)機(jī)會(huì)，如果是非梗阻性的，就是我剛才講到的按病因治，但是呢，不管是哪種病因，只要有治療的機(jī)會(huì)，那我們還是呃，藥物手術(shù)。 培養(yǎng)冷凍這樣一個(gè)方案，那現(xiàn)在呢，目前比較可靠的還是藥物加手術(shù)。 至于干細(xì)胞啊，基因編輯啊，其他的都是在研究。目前我覺(jué)得。 還不足以有一個(gè)明確的答案。 34歲之前有賣。2023年11月20日62
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 嗯。 呃，不明原因，非等藥物質(zhì)量，在于仍未出現(xiàn)精子，外陰不應(yīng)該顯微。呃，有尿道口輕微下裂。 啊，那這個(gè)呢，就是有尿道下列的這個(gè)呢，呃，過(guò)去有一種呢，叫雄肌突部敏性感綜合征，那其實(shí)呢，有些人會(huì)有一些遺傳的問(wèn)題，呃，有一些呢，是。 并發(fā)的，對(duì)于這種的，呃，如果不明原因的，如果女方年齡還比較年輕，我覺(jué)得可以再治療一段時(shí)間，如果女方年齡也比較大了，或者對(duì)于生育呢，急切想有個(gè)結(jié)果，那我覺(jué)得三個(gè)月也可以考慮顯微取經(jīng)手術(shù)了。2023年11月20日97
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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 顯微取經(jīng)智謙需要需要需要調(diào)理的顯維嘛，呃，這個(gè)仁者見(jiàn)仁，智者見(jiàn)智啊，這也是我們跟好多單位的差別，呃，我們醫(yī)院一般是呃，強(qiáng)烈建議啊，強(qiáng)烈建議的顯微群之前藥物治療的，因?yàn)橛胁糠只颊咚幬镏委熤?**里就出鏡子了，那就不需要考慮是要不要顯微的一個(gè)問(wèn)題，因?yàn)槲覀冇羞辣容^好的藥物治療的方案啊，因?yàn)檫@個(gè)藥物方案呢。 每個(gè)大夫的理解不一樣，每個(gè)大夫的這個(gè)對(duì)于疾病或者藥物的理解也有差別，所以我們的方案來(lái)去做為主的，雙做治療也會(huì)用，是我們叫綜合的，叫血管療法，那同時(shí)呢，我們有比較完善的精子冷凍的方案，不管是個(gè)位數(shù)級(jí)別的還是呃其他級(jí)別的，那我們都會(huì)呃。 都會(huì)有機(jī)會(huì)啊，啊有機(jī)會(huì)呢，去進(jìn)行精子冷凍，所以呢，這個(gè)呢，就給我們藥物治療呢，啊有一個(gè)比較好的一個(gè)保障，那如果實(shí)在不行那就做。 這種成功的可能，比如說(shuō)藥物治療，我們的目的什么？第一，呃，希望進(jìn)行出現(xiàn)精子，那就不需要考慮手術(shù)的這種風(fēng)險(xiǎn)，或者是手術(shù)的可能了，如果沒(méi)有，那我希望藥物治療能增加精子的數(shù)量，改善精子的質(zhì)量，讓我們拿到的精子多一些，這樣我們可以選擇的機(jī)會(huì)呢，呃，就相對(duì)多一些。所以呢，就是。 我們建議藥物治療，那具體是三到六個(gè)月還是六到九2023年11月20日72
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 ?一、什么是無(wú)精子癥？無(wú)精子癥，是指男性精液中無(wú)法找到精子的一種常見(jiàn)病，當(dāng)一張滿是0的精液化驗(yàn)單出現(xiàn)在面前的時(shí)候，相信絕大多數(shù)同胞們的內(nèi)心是崩潰的。然而，隨著現(xiàn)代男科技術(shù)的發(fā)展，很多無(wú)精子癥患者依然能夠生育自己的后代。無(wú)精子癥，根據(jù)睪丸的生精功能，一般可以根據(jù)睪丸內(nèi)的生精功能分為梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥。梗阻性無(wú)精子癥的睪丸功能是正常的，只是因?yàn)檩斁艿赖膯?wèn)題，導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的精子不能排出。打個(gè)比方，就像一臺(tái)汽車，發(fā)動(dòng)機(jī)是好的，但是傳動(dòng)系統(tǒng)出了問(wèn)題，車也開(kāi)不走啦。而非梗阻性無(wú)精子癥就是睪丸本身的生精功能障礙。就像汽車本身最重要的發(fā)動(dòng)機(jī)有問(wèn)題，傳動(dòng)系統(tǒng)再好也不走不了。從這個(gè)角度分析，我們就能得出一個(gè)結(jié)論，非梗阻性無(wú)精子癥貌似問(wèn)題更大一些，畢竟發(fā)動(dòng)機(jī)壞了，修理起來(lái)就比較費(fèi)事了。?二．睪丸/附睪穿刺取精術(shù)是啥？為了幫助無(wú)精癥患者實(shí)現(xiàn)“爸”業(yè)夢(mèng)想，附睪/睪丸穿刺取精術(shù)是男性無(wú)精癥患者及取精困難者獲得精子的有效方法。睪丸/附睪穿刺取精術(shù)即通過(guò)穿刺針抽取極少量睪丸組織或附睪液，將抽出的睪丸組織或附睪液置于有培養(yǎng)液的培養(yǎng)器皿中，如取出的是睪丸組織，則用細(xì)針將睪丸組織磨碎，使睪丸組織中的精子釋放到培養(yǎng)液中，在顯微鏡下查找是否有精子的一種獲取睪丸精子的簡(jiǎn)易手術(shù)方式。睪丸穿刺術(shù)和經(jīng)皮睪丸活檢術(shù)其實(shí)是一個(gè)意思，一種操作，都是在局麻狀態(tài)下經(jīng)皮行睪丸穿刺活檢術(shù)，有時(shí)候不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的醫(yī)生穿刺用的工具略有不同。因其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、深受男科和泌尿外科醫(yī)生的推崇。最初睪丸活檢術(shù)是用來(lái)鑒別診斷梗阻性無(wú)精癥和非梗阻性無(wú)精癥的，只是一種診斷手段，不具備治療作用。但是隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，可以用穿刺出的精子進(jìn)行卵胞漿內(nèi)單精子注射治療獲得自已的嫡生子女。??三．睪丸穿刺術(shù)是啥？睪丸是產(chǎn)生精子的器官，相當(dāng)于精子的“工廠”。睪丸取精木就是通過(guò)穿刺取精木或顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精術(shù)將睪丸中的生精小管取出來(lái)，再將生精小管中的精子分離出來(lái)。通過(guò)睪丸取精獲取的睪丸精子，雖然剛?cè)〕鰰r(shí)是不活動(dòng)的，但為成熱的精子，是可以用于做試管嬰兒。睪丸中有干細(xì)胞，具有再生功能，做完取精木后的睪丸可以很快恢復(fù)。睪丸取精術(shù)包括睪丸切開(kāi)取精術(shù)、睪丸穿刺取精術(shù)、顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精術(shù)等，適用子所有炎型的無(wú)精子癥。梗阻性無(wú)精子癥患者一般采用睪丸穿刺取情術(shù)，非梗阻性無(wú)精子癥患者可以采用睪丸穿刺取精術(shù)或顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精術(shù)。睪丸取精術(shù)可作為區(qū)分梗阻性無(wú)精子癥和非梗阻性無(wú)精子癥的診斷性操作，還可作為無(wú)精子癥患者獲取精子的治療手段。??四．附睪穿刺術(shù)是啥？附睪是睪丸和輸精管之問(wèn)的附屬性腺，不僅是精子排出的必經(jīng)通道，也是精子發(fā)育成熟和獲得活動(dòng)能力的器官，相當(dāng)于精子的“加油站”和“倉(cāng)庫(kù)”。正常情況下，附睪叉小又軟，是很難摸到和穿刺的。但有些梗阻性無(wú)精子癥患者由于輸精管梗阻，精子排不出去，就會(huì)積聚在附睪中，造成附睪腫大，此時(shí)就比較容易通過(guò)針頭將含有精子的附睪液抽吸出來(lái)。?附睪取精術(shù)的主要手術(shù)方式是經(jīng)皮穿刺附睪精子抽吸術(shù)，只適用于一部分梗阻性無(wú)精子癥患者。該術(shù)式是用針穿刺附睪，抽吸出附睪液，并從中分離出精子，用于做試管嬰兒。附睪取精術(shù)對(duì)手術(shù)器械的要求比較簡(jiǎn)單，容易操作和開(kāi)展，但適用范國(guó)比較小，整體的取精成功率不如睪丸取精術(shù)。??值得注意的是，附睪取精術(shù)有3個(gè)缺點(diǎn)。第一，梗阻性無(wú)精子癥患者附睪內(nèi)的精子質(zhì)量比較差，也不耐冷凍保存。因?yàn)檩斁芄Ｗ韬?，精子匯集到附睪中排不出去，就會(huì)老化和調(diào)亡，并引大量的炎癥細(xì)胞來(lái)吞啦和消滅精子，精子在附睪中受到的氧化應(yīng)激損傷比較嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，使用附睪精子做試管嬰兒的胚胎的發(fā)育潛能不如睪丸精子。此外，使用冷凍保存的附睪精子做試管嬰兒的成功率也不如冷凍保存的睪丸精子。第二，附睪取精術(shù)會(huì)破壞附睪，可能會(huì)使患者喪失做手術(shù)復(fù)通輸精管的機(jī)會(huì)。隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和普及，很多附睪梗阻的患者可以通過(guò)顯微鏡下附睪輸精管吻合術(shù)使輸精管重新暢通，使射出的精液中重現(xiàn)精子。第三，附睪穿刺取精術(shù)不能判斷睪丸內(nèi)有無(wú)精子，容易誤診。有些不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)附睪穿刺取精術(shù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子時(shí)，就告訴患者沒(méi)辦法獲取精子了，讓患者去人類精子庫(kù)申請(qǐng)使用志愿者捐獻(xiàn)的精子做人工授精，使患者失去了獲得有自己血緣關(guān)系子代的機(jī)會(huì)，這是不妥的。其實(shí)，附睪穿刺取精木沒(méi)有發(fā)現(xiàn)精子時(shí)，通過(guò)睪九取精術(shù)還是有機(jī)會(huì)獲取精子的。因此，附睪穿刺取精術(shù)不能代替睪丸取精術(shù)用于判斷患者的生精功能。因此，無(wú)精子癥患者想要獲取精子做試管嬰兒，首選睪丸取精術(shù)。?五．睪丸穿刺不成功，有必要嘗試顯微取精嗎？是有必要的。因?yàn)椴G丸穿刺有一定盲目性和運(yùn)氣成分，因?yàn)椴G丸穿刺取精穿刺的是睪丸一個(gè)或者幾個(gè)點(diǎn)，如果睪丸內(nèi)活性生精組織的量非常少，穿刺針未必能命中這些活性組織。從國(guó)內(nèi)外大量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，睪丸穿刺成功獲取到精子的概率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的切開(kāi)活檢和顯微取精的。而顯微取精術(shù)是睪丸打開(kāi)后，地毯式地查找，可通過(guò)手術(shù)顯微鏡放大20多倍的辨認(rèn)，把那些有生精活性的組織挑選出來(lái)，減少無(wú)效組織的干擾，降低了分離、查找精子的難度。所以即使在外院睪丸穿刺沒(méi)有查到精子的，都可以嘗試顯微取精。?為什么呢？這些就像工廠罷工了一樣，數(shù)量充足、功能完備的生精細(xì)胞是精子出產(chǎn)的源泉。而Y染色體微缺失、腮腺炎后睪丸炎、隱睪、克氏征（47XXY）、睪丸發(fā)育不良等疾病可導(dǎo)致生精細(xì)胞的數(shù)量大幅減少或功能異常。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：NOA患者雖然有生精功能障礙，但是睪丸仍有可能存在局灶生精的現(xiàn)象。?只是由于這些局灶性生精小管過(guò)于稀少，借助傳統(tǒng)的經(jīng)皮睪丸穿刺或切開(kāi)取精很難被發(fā)現(xiàn)，就如同在沙漠里尋找綠洲般困難。?六．顯微取精對(duì)睪丸傷害大嗎？這也是很多患者朋友關(guān)心的問(wèn)題，我要告訴你們的是：顯微取精的傷害可能比睪丸活檢還小，因?yàn)椴G丸活檢是盲穿，有可能穿到睪丸里面的血管，出現(xiàn)睪丸血腫；而顯微取精是在顯微鏡下進(jìn)行，可以避開(kāi)睪丸血管，也可以徹底止血，造成的傷害不大。?2023年11月07日215
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 “陳醫(yī)生，早知道手術(shù)這么簡(jiǎn)單，我?guī)啄昵熬瓦^(guò)來(lái)手術(shù)了，說(shuō)不定現(xiàn)在娃都會(huì)叫爸爸了......”??36歲的朱先生是南昌人，10年前與妻子結(jié)婚后，妻子一直未孕。他一直為自己的老婆不能生育而苦惱，抱孫心切的父母更是做夢(mèng)都想要孫子，可是不管怎么努力，妻子的肚子還是一直沒(méi)有任何動(dòng)靜。不得已，小兩口到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，誰(shuí)知道結(jié)果卻令朱先生晴天霹靂，原來(lái)問(wèn)題是出在自己身上，精液中竟沒(méi)有精子。當(dāng)朱先生被診斷為“無(wú)精子癥”時(shí)，他也開(kāi)始害怕了，他擔(dān)心手術(shù)疼痛、擔(dān)心手術(shù)失敗、擔(dān)心被別人取笑，從此求子之路陷入困境。近幾年嘗試了各種藥物治療，也吃過(guò)不少偏方，妻子始終未孕。?為了實(shí)現(xiàn)做父母的夢(mèng)，幾經(jīng)打聽(tīng)，小兩口來(lái)到上海找陳主任就診。陳主任先安慰了朱先生，并給他做了詳細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)朱先生的睪丸比正常的小很多。接著，讓朱先生做了染色體核型、Y染色體微缺失、性激素、抑制素B、精漿生化等一系列檢查，結(jié)果：患者3次檢查精液均未發(fā)現(xiàn)有精子；其染色體核型是：47，XXY（也就是一種常見(jiàn)的先天性遺傳疾病--“克氏綜合癥”），確診為非梗阻性無(wú)精子癥。陳善聞主任給朱先生詳細(xì)介紹的該病的情況，并告訴朱先生，像他這種情況，通過(guò)“顯微睪丸取精術(shù)”，可以有50~60%機(jī)會(huì)讓朱先生成為小孩的真正的爸爸。經(jīng)過(guò)耐心的溝通，朱先生同意顯微睪丸取精術(shù)”。最后朱先生通過(guò)顯微取精獲得數(shù)量較多的精子，而朱先生的妻子通過(guò)促排卵順利獲得16枚卵子，最終成功獲得5枚優(yōu)質(zhì)胚胎，第1次移植2枚胚胎放入子宮腔內(nèi)，14天后測(cè)試早孕便提示成功妊娠了，小兩口喜出望外！朱先生的妻子懷怡9月，終于順利產(chǎn)下一子。對(duì)于非梗阻性無(wú)精癥患者來(lái)說(shuō)，也并非僅有供精一條路可走。這類患者如果仍然有生育愿望，可以通過(guò)顯微取精技術(shù)（Microdissectiontesticularspermextraction，Micro-TESE）來(lái)實(shí)現(xiàn)。相信許多人和我一樣好奇，顯微睪丸取精這個(gè)手術(shù)到底是怎樣的，今天我給大家科普科普。一．什么是非梗阻性無(wú)精子癥？???非梗阻性無(wú)精子癥是由于先天或后天的因素，造成生精小管的發(fā)育不良。如圖所示，非梗阻性無(wú)精子癥患者的生精小管非常纖細(xì)且不飽滿。非梗阻性無(wú)精子癥有50-60%的患者睪丸殘存生精功能，可先行普通附睪、睪丸穿刺（切開(kāi)）取精術(shù)，若不能得到精子可進(jìn)一步做睪丸顯微取精術(shù)，找到正常的生精小管，在正常的生精小管中可能含有活動(dòng)精子，并且可以用于試管嬰兒并獲得血親子代。???非梗阻性無(wú)精癥病因則主要包括小睪丸、克氏征、隱睪術(shù)后、小時(shí)候患有腮腺炎合并睪丸炎、AZFc缺失、睪丸損傷、精索靜脈曲張,以及由于不良生活方式、環(huán)境污染引起的特發(fā)性無(wú)精癥等。?二．什么是顯微取精術(shù)？?顯微取精術(shù)，就是專門針對(duì)非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）患者的一種治療技術(shù)，全稱為顯微鏡下睪丸切開(kāi)取精手術(shù)。?據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：NOA患者雖然有生精功能障礙，但是睪丸仍有可能存在局灶生精的現(xiàn)象。?只是由于這些局灶性生精小管過(guò)于稀少，借助傳統(tǒng)的經(jīng)皮睪丸穿刺或切開(kāi)取精很難被發(fā)現(xiàn)，就如同在沙漠里尋找綠洲般困難。?此時(shí)，就只能借助顯微鏡的幫助，將其放大10~20倍，在睪丸組織中尋找可能存在具有生精功能的生精小管，從而使獲取精子的準(zhǔn)確性和效率明顯提高。?三．什么情況可以嘗試睪丸顯微取精技術(shù)?1、非梗阻性無(wú)精癥睪丸穿刺未檢到精子的患者;對(duì)于不明原因且睪丸體積正常的無(wú)精癥患者，若睪丸穿刺未見(jiàn)精子，一般來(lái)講顯微取精成功獲取到精子的概率較低，不足20%。2、睪丸過(guò)小無(wú)法穿刺的患者;無(wú)精癥表現(xiàn)為“小睪丸”，那么睪丸穿刺難度較大，取得精子的概率較低，應(yīng)用顯微取精方案可提升精子獲取率。?3、克氏綜合征的患者;“克氏癥”（染色體核型47，XXY）患者，精子獲取率可達(dá)50～60%；?4、Y染色體AZFc區(qū)缺失的患者;Y染色體AZFc區(qū)缺失的患者，精子獲取率也可達(dá)50%左右。5、隱睪致無(wú)精的患者等。隱睪性無(wú)精子癥手術(shù)取精成功率在60%。6、NOA合并精索靜脈曲張；取精成功率51.3%。7、腮腺炎性睪丸炎性無(wú)精子癥患者取精成功率45%、化放療后無(wú)精子癥患者取精成功率90%。四．顯微取精術(shù)適應(yīng)于所有NOA患者嗎?不盡然，雖然都適應(yīng)，但非必須。非梗阻性無(wú)精子癥又分為高促性和低促性。?NOA低促性，是指通過(guò)藥物治療后，可以獲得少量數(shù)量的精子，這類可以先進(jìn)行睪丸穿刺或活檢，若檢出精子則無(wú)需再實(shí)施顯微取精術(shù)。??而NOA高促性，是目前最棘手的難題，一般藥物治療后也很難檢測(cè)出精子，這時(shí)就需要借助顯微取精術(shù)的幫助了。?通過(guò)以上說(shuō)明，相信大家已經(jīng)明白了顯微取精術(shù)的原理。?這項(xiàng)技術(shù)的的確確地給無(wú)精子癥患者帶來(lái)了“生”的希望！五．顯微取精手術(shù)怎么做？???顯微鏡下睪丸取精術(shù)？蛋蛋上？顯微？手術(shù)？……患者朋友難免會(huì)有諸多疑惑。下面我們一條一條來(lái)解讀……?六．顯微睪丸取精術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證● 非梗阻性無(wú)精子癥(包括特發(fā)性無(wú)精子癥)患者如克氏綜合征、隱睪癥、化療術(shù)后、低促性腺激素性性腺功能減退癥（hypogonadotropichypogonadism，HH）患者經(jīng)內(nèi)分泌治療無(wú)效者、AZF微缺失患者等或使用傳統(tǒng)睪丸取精手術(shù)(TESE和TESA)無(wú)法獲取精子時(shí)?● 梗阻性無(wú)精子癥患者，在通過(guò)附睪取精手術(shù)或傳統(tǒng)睪丸取精手術(shù)(TESE和TESA)取精失敗時(shí)?七．顯微睪丸取精術(shù)有哪些優(yōu)點(diǎn)?睪丸顯微取精術(shù)較傳統(tǒng)的睪丸穿刺取精（TESA）、睪丸切開(kāi)取精(TESE)、地圖式睪丸(FNA)切開(kāi)取精等術(shù)式，不僅最大范圍和最大程度地探查了睪丸生精情況，明顯地提高了精子獲得率，而且在顯微鏡放大的幫助下能夠減少對(duì)睪丸血管的損傷，減少?gòu)牟G丸組織中提取的組織量，能最大程度地降低對(duì)睪丸的損傷，保護(hù)睪丸的功能。作為有效、安全、也是必須的治療手段，睪丸顯微取精術(shù)已經(jīng)成為NOA患者手術(shù)取精的重要手段和生育后代的唯一希望。八．顯微睪丸取精術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備● 術(shù)前晚上用溫水及肥皂清洗外陰，常規(guī)刮除陰毛；● 全麻或半麻需術(shù)前禁飲4小時(shí)，禁食12小時(shí)；如果局麻，不需要禁飲、禁食?！瘛⌒g(shù)前不需要禁欲，備緊身內(nèi)褲?九．顯微睪丸取精術(shù)的手術(shù)步驟第一步：顯微取精需要在麻醉下把陰囊皮膚切開(kāi)，先把睪丸曝露出來(lái)；第二步：在顯微鏡下，沿著睪丸的赤道面切開(kāi)睪丸。睪丸外面有一個(gè)特別堅(jiān)韌的白膜，把白膜打開(kāi)后，從淺到深，逐層翻找各生精小葉，找到明顯的生精灶（正常生精小管直徑僅0.15毫米、肉眼下看不見(jiàn)），顯微鏡放大足夠倍數(shù)（通常10倍左右）后，在鏡下獲取飽滿不透明的曲細(xì)精管，沒(méi)有生精細(xì)胞和精子的管腔則纖細(xì)透明；如未找到明顯的生精灶，則查找較粗大的生精小管，將生精小管取出，放入培養(yǎng)液中。第三步：把比較粗壯飽滿的生精小管取出來(lái)后，實(shí)驗(yàn)室人員立即研磨曲細(xì)精管并在顯微鏡（400倍）下進(jìn)行確認(rèn)是否存在精子，從而使精子獲取效率明顯提高。取到的存活精子可用于第二代試管嬰兒技術(shù)，即卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)。????自Silber與Schlegel在1998年報(bào)道了顯微鏡下睪丸取精術(shù)，手術(shù)獲取精子，結(jié)合輔助生殖技術(shù)，解決了部分睪丸生精功能障礙的非梗阻性無(wú)精子癥（NOA）患者的生育問(wèn)題。?十．精子最怕的事：未被發(fā)現(xiàn)怎么辦？萬(wàn)一顯微取精手術(shù)失敗，請(qǐng)一定不要灰心、失望，夫妻間要互相扶持、疏導(dǎo)，從而減輕雙方的心理壓力，請(qǐng)一定努力樹(shù)立新的生育觀念，非梗阻性無(wú)精子癥目前是世界性的難題，仍有待于技術(shù)的進(jìn)步，目前我們應(yīng)該盡快走出陰影，使用捐獻(xiàn)者的精子行人工受精（IVF/AID）或抱養(yǎng)孩子。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，我們可以借助干細(xì)胞技術(shù)，應(yīng)用干細(xì)胞定向分化獲取精子細(xì)胞，如使用睪丸內(nèi)的精原干細(xì)胞、皮膚制造的誘導(dǎo)多能干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞等技術(shù)；以及不斷改進(jìn)的體外培養(yǎng)體系、正在研究的精子細(xì)胞注射技術(shù)，這些新的研究技術(shù)的突破一定可以給大家?guī)?lái)新的生育希望。??十二．二次手術(shù)的選擇首次接受micro-TESE的NOA患者中，約有一半的患者不能獲取精子。有研究報(bào)道，在首次micro-TESE失敗后，挽救性二次手術(shù)的SRR為18.4%（23/125）~42.8%（21/49），這給未獲得精子的NOA患者帶來(lái)新的希望。然而，挽救性micro-TESE作為一種侵入性有創(chuàng)操作，仍會(huì)有發(fā)生血腫、炎癥、纖維化、低睪酮和永久性血管斷流等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，二次手術(shù)還可能對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)和心理產(chǎn)生潛在不利影響。?對(duì)首次micro-TESE取精失敗后，患者夫婦不同意供精助孕，要求二次手術(shù)者：①臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)評(píng)估首次診治過(guò)程是否存在疏漏，對(duì)患者再次進(jìn)行全面評(píng)估，以調(diào)查潛在的病因和相關(guān)的共?。虎谠俅蚊鞔_NOA患者的病因類型，告知患者二次手術(shù)潛在的風(fēng)險(xiǎn)和收益，與患者建立有效充分的溝通。對(duì)首次micro-TESE取精成功，但后續(xù)ART治療失敗者，患者夫婦要求二次手術(shù)者：①根據(jù)NOA患者的病因類型，首次micro-TESE獲取精子的數(shù)量、活力、形態(tài)、冷凍和復(fù)蘇的情況，胚胎實(shí)驗(yàn)室的臨床數(shù)據(jù)，如受精率、卵裂率、著床率和臨床結(jié)局等，告知二次手術(shù)的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。②再次評(píng)估女方的卵巢儲(chǔ)備功能、控制性超促排卵（controlledovarianhyperstimulation，COH）情況和行ICSI周期的次數(shù)等，同婦科醫(yī)生充分地溝通，告知二次ART的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道在micro-TESE二次手術(shù)術(shù)前用藥，如激素治療，可提高成功率?？紤]到首次手術(shù)后的傷口愈合情況，二次手術(shù)計(jì)劃應(yīng)至少在術(shù)后3個(gè)月。如果首次手術(shù)選擇單側(cè)睪丸，二次手術(shù)在對(duì)側(cè)睪丸。如術(shù)中沒(méi)有找到精子，則擴(kuò)大切口以暴露多個(gè)區(qū)域，必要時(shí)行對(duì)側(cè)睪丸再次活檢，再次活檢很可能損傷睪丸血管。?十三．睪丸穿刺不成功，有必要嘗試顯微取精嗎？還是有必要的。因?yàn)椴G丸穿刺有一定盲目性和運(yùn)氣成分，因?yàn)椴G丸穿刺取精穿刺的是睪丸一個(gè)或者幾個(gè)點(diǎn)，如果睪丸內(nèi)活性生精組織的量非常少，穿刺針未必能命中這些活性組織。從國(guó)內(nèi)外大量的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，睪丸穿刺成功獲取到精子的概率是遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的切開(kāi)活檢和顯微取精的。而顯微取精術(shù)是睪丸打開(kāi)后，地毯式地查找，可通過(guò)手術(shù)顯微鏡放大20多倍的辨認(rèn)，把那些有生精活性的組織挑選出來(lái)，減少無(wú)效組織的干擾，降低了分離、查找精子的難度。所以即使在外院睪丸穿刺沒(méi)有查到精子的，都可以嘗試顯微取精。?為什么呢？這些就像工廠罷工了一樣，數(shù)量充足、功能完備的生精細(xì)胞是精子出產(chǎn)的源泉。而Y染色體微缺失、腮腺炎后睪丸炎、隱睪、克氏征（47XXY）、睪丸發(fā)育不良等疾病可導(dǎo)致生精細(xì)胞的數(shù)量大幅減少或功能異常，即使睪丸內(nèi)仍可能剩余微量的正常生精組織，要在精液中找到它們所生產(chǎn)的幾條精子也好比大海撈針那樣困難，所以這個(gè)時(shí)候建議顯微取精。?十四．顯微取精對(duì)睪丸傷害大嗎？這也是很多患者朋友關(guān)心的問(wèn)題，我要告訴你們的是：睪丸有兩大功能，第一個(gè)功能是產(chǎn)生精子，完成生育；第二個(gè)功能就是主要產(chǎn)生雄性激素，維持我們的第二性征、性能力。做手術(shù)，對(duì)于睪丸或多或少有一些損傷。但顯微取精過(guò)程中會(huì)盡可能避免過(guò)多破壞睪丸組織，術(shù)中我們只選擇取出有較大可能生成精子的睪丸組織，相較于傳統(tǒng)的睪丸活檢，術(shù)中我們?nèi)〕龅牟G丸組織更少，對(duì)睪丸的損傷更??；同時(shí)我們?cè)陲@微鏡下操作，能大程度地避免破壞睪丸的供血血管，進(jìn)一步降低對(duì)睪丸的損傷。?十五．顯微取精后會(huì)影響睪丸體積嗎？micro-TESE術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率較低，但應(yīng)常規(guī)隨訪睪丸體積。Amer等隨訪了116例NOA患者，術(shù)后睪丸體積并未發(fā)生變化。Okada等報(bào)道80例接受micro-TESE的NOA患者，僅2例患者術(shù)后出現(xiàn)睪丸體積變小。?十六．顯微取精后會(huì)影響血清睪酮水平嗎？研究顯示NOA患者術(shù)后血清總睪酮濃度存在不同程度的下降，特別是在小睪丸或孤立睪丸患者，50%~90%患者在micro-TESE術(shù)后1年后血清總睪酮濃度恢復(fù)到基線水平，性腺功能減退的恢復(fù)期為12~18個(gè)月，切取睪丸組織的多少、切口延展或手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等因素可能與恢復(fù)情況相關(guān)。micro-TESE術(shù)后如出現(xiàn)睪酮缺乏、需要睪酮替代治療。鑒于睪酮水平可能會(huì)有一定程度的自主恢復(fù)，有研究建議在睪酮替代治療開(kāi)始前可等待12個(gè)月。對(duì)于存在嚴(yán)重睪丸萎縮的患者，如非嵌合型克氏綜合征，患者術(shù)前基礎(chǔ)血清睪酮水平較低，術(shù)后睪酮下降更明顯，更易出現(xiàn)睪酮缺乏癥狀，如性欲低下、勃起硬度差等；如果術(shù)后半年，患者同時(shí)存在血清睪酮水平較低且伴隨睪酮缺乏癥狀，應(yīng)及時(shí)給予睪酮補(bǔ)充治療，以提高患者生活質(zhì)量。?十七．顯微取精后會(huì)影響性生活嗎？?術(shù)后3個(gè)月可開(kāi)始關(guān)注患者陰莖勃起功能。研究顯示術(shù)后3個(gè)月患者的國(guó)際勃起功能指數(shù)（InternationalIndexofErectileFunction，IIEF-5）評(píng)分較術(shù)前顯著下降、焦慮抑郁評(píng)分顯著增加，表明患者術(shù)后勃起功能障礙可能由睪酮水平下降、術(shù)后患者負(fù)面心理綜合因素導(dǎo)致。因此，對(duì)接受micro-TESE的NOA患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可以從一定程度上減少手術(shù)對(duì)患者性功能的影響。我們知道，茫茫的沙漠中可能存在一些綠洲。這些綠洲，是迷失在沙漠中的人群的一線生機(jī)。我們將無(wú)精子癥的睪丸比作一個(gè)大沙漠，睪丸局部可能存在一些殘存的生精灶（或者稱為“島”），也就是我們所說(shuō)的“綠洲”。采用顯微取精術(shù)，找到這些生精灶，可以為無(wú)精子癥患者提供生育親生子代的希望。我們?yōu)楸姸酂o(wú)精子癥患者取到了“真精”，孕育了“生”的希望。如果您想了解試管嬰兒、男性不育以及男性精子等方面問(wèn)題，想要我們幫您評(píng)估生育力，杜絕家族遺傳病，都可以聯(lián)系我們。?2023年11月06日310
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董凡醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（北院） 生殖醫(yī)學(xué)中心 快迪哥男科減微取經(jīng)手術(shù)全流程來(lái)了大家好，我是來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科的董醫(yī)生，主要從事男性不育癥的診療工作，很多罹患了非梗阻性無(wú)精子癥的患者需要接受一種手術(shù)，我們叫顯微取經(jīng)手術(shù)的治療。那么什么是顯微取經(jīng)手術(shù)呢？下面就請(qǐng)跟隨我的鏡頭帶大家看一看。首先您需要在手術(shù)日一早來(lái)到人際生殖醫(yī)學(xué)中心，電梯上到二樓，您將在這里入住病房并手術(shù)取經(jīng)。在入住病房前，首先您需要到二樓護(hù)士臺(tái)核對(duì)身份信息并進(jìn)行基本登記，并聽(tīng)從護(hù)士安排入住病房，這就是我們的病房區(qū)域床位。入住后您需要在病房?jī)?nèi)更換病號(hào)服，方便后續(xù)手術(shù)。病房的對(duì)面便是本次治療的主角手術(shù)室，在輪到您手術(shù)時(shí)，您將從這扇大門被接入手術(shù)室，進(jìn)行顯微取經(jīng)手術(shù)，這是神秘的手術(shù)室內(nèi)部別看設(shè)備很多，可都與您的顯微取經(jīng)手術(shù)息息相關(guān)，比如這是麻醉系統(tǒng)，將在麻醉醫(yī)生的操作下為您提供全身麻醉，這是手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)，我們將通過(guò)這個(gè)鏡頭在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)開(kāi)始后，將由。 兩名生殖男科醫(yī)生像這樣全副武裝，在手術(shù)顯微鏡系統(tǒng)下仔細(xì)操作，為您尋找生命的希望。屏幕中您現(xiàn)在看到的就是手術(shù)醫(yī)生通過(guò)顯微鏡鏡頭下看到的場(chǎng)景。手術(shù)中，醫(yī)生將逐層打開(kāi)陰囊并切開(kāi)睪丸，在顯微鏡下2023年10月17日127
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 原創(chuàng)?歐寧?kù)o孫一帆?一、Y染色體微缺失嚴(yán)重影響男性生育能力人類擁有22對(duì)常染色體和1對(duì)性染色體（圖1），其中Y染色體為男性所特有，Y染色體長(zhǎng)臂存在與精子發(fā)生相關(guān)的區(qū)域，該區(qū)域的缺失可能導(dǎo)致精子發(fā)生障礙，因此也被稱為無(wú)精子癥因子（AZF,AzoospermiaFactor）。AZF區(qū)域分為AZFa、AZFb和AZFc三個(gè)亞區(qū)（圖2）。Y染色體微缺失指以上三個(gè)區(qū)單獨(dú)或聯(lián)合缺失，是導(dǎo)致男性不育的第二大遺傳因素。二、多重?zé)晒舛縋CR助力Y染色體微缺失篩查在嚴(yán)重少精癥或者無(wú)精子癥的患者中，Y染色體AZF微缺失的發(fā)生率可高達(dá)10%，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)男科醫(yī)師分會(huì)發(fā)布的2016版《中國(guó)男科疾病診療指南》推薦精子密度＜500萬(wàn)/mL的患者，常規(guī)進(jìn)行Y染色體微缺失篩查。推薦使用多重?zé)晒舛縋CR法對(duì)AZFa:sY84、sY86；AZFb:sY127、sY134；AZFc:sY254、sY255這6個(gè)位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)（圖4）。2017年，上海市一李錚教授牽頭成立了中國(guó)Y染色體微缺失篩查質(zhì)控聯(lián)盟，Y染色體微缺失篩查技術(shù)在我國(guó)得到了很好的普及，使我國(guó)170余家醫(yī)院Y染色體微缺失基因型檢測(cè)平均得分率從88.3%提升至94.7%。三、局灶型生精Y染色體AZFc區(qū)缺失患者的希望AZF微缺失可導(dǎo)致不同程度的生精障礙。AZFa區(qū)缺失及AZFb區(qū)缺失患者多表現(xiàn)為無(wú)精子癥，臨床治療效果不佳。AZFc區(qū)缺失為臨床最常見(jiàn)的缺失類型，患病率高達(dá)70%-80%，但AZFc區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)與病理表型具有較大的異質(zhì)性，治療結(jié)局難以預(yù)測(cè)。具有相同基因型的AZFc區(qū)缺失患者臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者表現(xiàn)為無(wú)精子癥（Azoospermia），少部分患者表現(xiàn)為少精子癥（Oligozoospermia）和隱匿精子癥（Cryptozoospermia）（圖4）。四、新內(nèi)分泌輔助治療和顯微取精雙管齊下新輔助內(nèi)分泌治療實(shí)現(xiàn)“從無(wú)到有”：針對(duì)AZFc區(qū)缺失導(dǎo)致的無(wú)精子癥患者首先采用以芳香化酶抑制劑為基礎(chǔ)的新內(nèi)分泌輔助療法，增強(qiáng)患者下丘腦-垂體-性腺軸（圖6A）的功能。該治療通過(guò)阻斷過(guò)度的芳香化酶活性，促進(jìn)內(nèi)源性睪酮升高同時(shí)解除內(nèi)源性雌激素對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸抑制，促進(jìn)精子發(fā)生，實(shí)現(xiàn)從無(wú)到有?；仡?015年至2021年，共有308例Y染色體微缺失患者于我院就診，其中198例存在AZFc區(qū)完整缺失，138例表現(xiàn)為無(wú)精子癥。經(jīng)過(guò)李錚教授門診接受新輔助內(nèi)分泌治療后，共有46位（33.3%）無(wú)精子癥患者在精液中找到精子。約半數(shù)患者進(jìn)一步通過(guò)試管嬰兒技術(shù)生育子代。顯微取精實(shí)現(xiàn)沙里淘“精”：如果藥物治療無(wú)效，我們還可以選擇睪丸顯微取精術(shù)（圖6B）來(lái)尋找睪丸中殘存的生精灶，近50%的患者能通過(guò)手術(shù)找到精子，再通過(guò)試管嬰兒生育子代。Y染色體微缺失導(dǎo)致的無(wú)精子癥并不可怕，大部分患者為睪丸生精狀態(tài)相對(duì)較好的AZFc區(qū)缺失，通過(guò)藥物治療約33%的患者可以實(shí)現(xiàn)“從無(wú)到有”；結(jié)合顯微取精手術(shù)和輔助生殖技術(shù)，大部分患者可獲得精子和親生的子代。最后，想告訴廣大患者朋友，Y染色體微缺失導(dǎo)致的無(wú)精癥是可以治療，藥物、手術(shù)、輔助生殖技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以獲得良好結(jié)局，只要有生精細(xì)胞，就有希望。參考文獻(xiàn)1.李錚，夏術(shù)階.中國(guó)男科疾病診療指南[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,20162.李錚，李石華主譯.男性不育的醫(yī)學(xué)干預(yù)：手術(shù)與臨床診療[C].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2018.3.Ou?N#,SunY#,?ZhangJ#,LiuS#,ZhangY,?ZhaoJ,?BaiH,TianR,YaoC,LiZ?etal.EfficacyofAromataseInhibitorsforAzoospermiacausedbyAZFcmicrodeletion.?Andrologia2023.4.KrauszC,HoefslootL,SimoniM,TüttelmannF.EAA/EMQNbestpracticeguidelinesformoleculardiagnosisofY-chromosomalmicrodeletions:state-of-the-art2013.Andrology?2014;2:5-19.5.TiepoloL,ZuffardiO.LocalizationoffactorscontrollingspermatogenesisinthenonfluorescentportionofthehumanYchromosomelongarm.Humangenetics?1976;34:119-24.2023年09月14日931
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