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李朋副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 這患者讓我講講這個關(guān)于非梗阻性無精癥的治療，這個其實我講過很多次了啊，這一個呢，就是關(guān)于非梗阻性無精子癥。 最主要的第一個就是找病因了，能找到病因，那我們的治療方呢就更加的精準。 如果找不到病因，那么的治療方案呢？只能根據(jù)經(jīng)驗治療，或者稱為不明原因或特發(fā)性的非病毒性無精子癥的診療。 那這兒呢，再給大家詳細講講有關(guān)的病因，比如小時候得過腮腺炎，在得腮腺炎的時候呢，一定要雙側(cè)的睪丸有腫脹，或單側(cè)的睪丸有腫脹。 腫痛，那這個呢，它叫腮腺炎并發(fā)睪丸炎，這類的患者的治療的成功率是非常的高的。 啊，一般的這種患者是什么呢？青春期以后才會出現(xiàn)這種呃，腮腺炎并發(fā)睪丸炎的這個狀況，他的治療成功率90%以上是沒問題的啊，我分享的這個前面分享的這個患者呢，他是。 它呢，其實很容易治療成功，但是他最讓我最驚喜的，它能夠?qū)崿F(xiàn)自然懷孕，這個是難得一見的。 那還有一種呢，叫。 呃，德國睪丸炎啊，沒有腮腺炎，但是純純的睪丸炎治療，治療的成功率也是非常的高，也有90%以上。 那還有一些患者呢，比如小時候都會，小時候的這個睪丸呢，不在這個，呃，陰囊里啊，在肚子里，通過手術(shù)把它降下來，那2023年01月23日
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 原創(chuàng)?李文博、徐帥?李錚博士?2023-01-1410:47?發(fā)表于上海無精癥作為上海市一男科醫(yī)療服務(wù)的核心病種，2022年度共服務(wù)門診患者超過兩萬人次，累計為患者實施手術(shù)900余臺。市一男科接待了眾多的無精癥患者，作為無精子癥最嚴重的類型--非梗阻性無精子癥（NOA）(圖1)，可以由多種因素造成，如遺傳學(xué)因素、隱睪、炎癥、放/化療、藥物等。近期，上海市一男科李錚團隊通過睪丸單細胞轉(zhuǎn)錄組學(xué)測序，初步研究發(fā)現(xiàn)，睪丸免疫微環(huán)境可能成為影響精子發(fā)生的重要原因，通過調(diào)節(jié)睪丸免疫微環(huán)境，是否能成為治療無精癥的臨床新路徑呢？睪丸免疫微環(huán)境是由多種細胞構(gòu)成的、極其復(fù)雜的生精微環(huán)境，有多種免疫調(diào)控物質(zhì)發(fā)揮作用，經(jīng)過篩選，我們發(fā)現(xiàn)亞精胺有希望成為改善無精癥的新靶點。作為使精液散發(fā)特殊“芳香”的元兇，精胺及亞精胺是前列腺分泌物中最早被知曉的有機組分。兩者均屬于多胺，是一類含兩個或更多氨基(-NH2)的化合物，可在生理pH下有效結(jié)合于核酸、蛋白和磷脂等多陰離子分子。根據(jù)已有研究，亞精胺的應(yīng)用有望為改善非梗阻性無精癥患者生精障礙提供新的治療手段。該化合物既可經(jīng)膳食攝取，又能通過腸道微生物合成，以及精氨酸、脯氨酸和甲硫氨酸的從頭合成途徑得以補充。機體的多胺穩(wěn)態(tài)也受其代謝途徑及跨膜轉(zhuǎn)運等諸多因素共同調(diào)控。既往研究往往聚焦于精胺和多胺代謝通路的關(guān)鍵酶鳥氨酸脫氫酶(Ornithinedecarboxylase,ODC1)，以及調(diào)控ODC1活性的抗酶(Antizyme，AZI)和抗酶抑制因子(Antizymeinhibitor,AZIN)。而近期上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院李錚教授團隊通過解析不同睪丸單細胞轉(zhuǎn)錄組譜差異，發(fā)現(xiàn)人精原細胞中特異性的精胺合成酶若表達異常則可影響精子發(fā)生。相關(guān)動物模型和體外實驗也進一步驗證：亞精胺可能通過影響細胞自噬促進精子發(fā)生并維持其正常功能(圖2)。另外，此前日本京都大學(xué)TasukuHonjo與SidoniaFagarasan兩研究組聯(lián)合在Science發(fā)表Spermidineactivatesmitochondrialtrifunctionalproteinandimprovesantitumorimmunityinmice(圖3)，揭示了亞精胺通過激活線粒體三功能蛋白MTP促進CD8+T細胞的脂肪酸氧化，也為亞精胺改善精子發(fā)生提供了新的補充和可能性。首先，本文作者驗證了衰老小鼠中總亞精胺及游離亞精胺水平均顯著降低，但腐胺和精胺未見明顯改變。另外，還發(fā)現(xiàn)衰老小鼠初始CD8+T細胞中亞精胺含量約降至年輕小鼠的一半。依據(jù)上述結(jié)果，作者們希望進一步探究亞精胺缺乏是否造成衰老小鼠對程序性死亡配體1(PD-L1)單克隆抗體治療的無應(yīng)答。研究人員后續(xù)發(fā)現(xiàn)，亞精胺補充能通過上調(diào)CD8+T細胞數(shù)量及功能，顯著提升PD-L1單抗的抗腫瘤效應(yīng)，并大大延長衰老荷瘤小鼠的壽命。然而，單劑亞精胺并無抗腫瘤的效果。既往研究報道記憶T細胞的增殖和維持都取決于脂肪酸氧化(Fattyacidoxidition,FAO)，并且T細胞線粒體活性與之抗腫瘤效應(yīng)相關(guān)。作者們通過SeahorseAssaySystem發(fā)現(xiàn)亞精胺聯(lián)合PD-L1處理可增強CD8+T細胞氧化磷酸化及ATP產(chǎn)生。并且細胞內(nèi)上調(diào)的95個蛋白中有35個蛋白與氧化磷酸化相關(guān)。由此可推斷，亞精胺能夠憑借激活CD8+T細胞中線粒體代謝來提高PD-L1免疫抑制療效。通過質(zhì)譜分析、蛋白互作近距離連接試驗(Duolinkproximityligationassay)等，該研究團隊最終發(fā)現(xiàn)亞精胺可以與線粒體三功能蛋白(Mitochondrialtrifunctionalprotein,MTP)這一脂肪酸氧化的中心酶結(jié)合。并且該酶所包含的HADHA和HADHB兩個亞基與亞精胺均具有高親和力，并可變構(gòu)增強其脂肪酸氧化酶活性。另外，該文章還闡述了多胺代謝途徑中的另一多胺——精胺(Spermine)也能夠直接與MTP結(jié)合并競爭性抑制亞精胺誘導(dǎo)的MTP活化，這說明了多胺穩(wěn)態(tài)對衰老及功能障礙細胞的脂肪酸氧化至關(guān)重要。總而言之，該文章完整論述了亞精胺可直接結(jié)合于MTP以促進其脂肪酸氧化酶活性，增強線粒體代謝活性和功能(圖4)。該研究成果為亞精胺治療生精障礙開拓了新思路。首先，相關(guān)結(jié)論提示亞精胺可能通過代謝途徑影響精原細胞的自我更新及增殖分化；其次，根據(jù)多胺化合物能與多陰離子分子有效結(jié)合之特性，探索亞精胺的直接結(jié)合效應(yīng)有望為其治療生精障礙提供新的理論依據(jù)；再其次，驗證亞精胺與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的臨床效應(yīng)，可能為既往治療方案提供補充治療策略；最后，亞精胺攝入也可能通過調(diào)控多胺的穩(wěn)態(tài)，即多胺代謝及轉(zhuǎn)運平衡來改善生精發(fā)生。參考文獻1.Al-HabsiM,ChamotoK,MatsumotoK,etal.Spermidineactivatesmitochondrialtrifunctionalproteinandimprovesantitumorimmunityinmice.Science.2022;378(6618):eabj3510.2.MadeoF,EisenbergT,PietrocolaF,KroemerG.Spermidineinhealthanddisease.Science.2018;359(6374):eaan2788.3.LefèvrePL,PalinMF,MurphyBD.Polyaminesonthereproductivelandscape.EndocrRev.2011;32(5):694-712.2023年01月14日1006
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王永傳主任醫(yī)師 濰坊市中醫(yī)院 泌尿外科 【尋精千般苦】39歲的劉先生和妻子結(jié)婚10年了，婚后兩人感情很好，性生活也很和諧，可一直沒懷上孩子。醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)精液量少，每次排精不足0.5ml，精液里找不到精子，屬于“無精子癥”。俗話說“巧婦難為無米之炊”，沒有精子，自然也就無法生育。十年間，夫妻二人去了很多醫(yī)院，花了很多錢，吃了很多藥，可依然求“精”不得。經(jīng)多方打聽來到了濰坊市中醫(yī)院東院區(qū)就診。接診醫(yī)生結(jié)合病史及相關(guān)檢查，考慮劉先生患有梗阻性無精子癥、射精管梗阻可能性大，給他制定了精囊鏡檢查術(shù)。術(shù)中證實劉先生雙側(cè)射精管梗阻，合并精囊結(jié)石。精囊鏡下疏通雙側(cè)射精管，鈥激光將精囊內(nèi)結(jié)石粉碎、沖出?？上驳氖鞘中g(shù)過程中就見到乳白色、精液樣液體溢出。術(shù)中取樣檢查，結(jié)果顯示：見大量精子。精囊結(jié)石精囊鏡下鈥激光碎石術(shù)后通過指導(dǎo)劉先生規(guī)律排精，精液常規(guī)復(fù)查結(jié)果逐漸正常，妻子懷孕?！窘】悼破铡?、什么是射精管梗阻？是指病變發(fā)生于精道遠端的射精管，使射精管部分或完全堵塞，導(dǎo)致精子排出障礙。2、射精管梗阻有哪些表現(xiàn)？男性不育、血精、精液量少、射精無力、射精痛、盆腔疼痛等。3、射精管梗阻原因有哪些？①泌尿生殖系統(tǒng)的感染、血凝塊、結(jié)石等。②損傷:如尿道、精索、前列腺外傷或手術(shù)后感染粘連疤痕形成等均可能導(dǎo)致射精管梗阻。③腫瘤:如精囊腫瘤、前列腺腫瘤等侵犯或壓迫射精管引起梗阻。④先天性畸形:如射精管口閉鎖或射精管囊腫、米勒管囊腫、前列腺囊腫等壓迫射精管口等。5、什么是精囊鏡檢查技術(shù)？精囊鏡檢查是一種微創(chuàng)檢查和治療手段。從尿道口置入一條細圓珠筆芯似的纖細鏡子（4.5/6F）檢查射精管和精囊。如果發(fā)現(xiàn)梗阻、結(jié)石、血塊、異常隆起等病變可直接鏡下處理。成為治療射精管梗阻、頑固性血精、精囊結(jié)石的主要方法。2022年11月11日200
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馮科副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 最近碰到一個病例值得反思。一對從縣里轉(zhuǎn)診的不育夫婦來就診。男方是無精子癥，睪丸體積約10ml，質(zhì)韌，性激素水平偏高，染色體和Y染色體微缺失也是正常的，在當?shù)匾呀?jīng)做了睪丸活檢，送到第三方檢驗機構(gòu)做的睪丸病理提示偶見精子，Johnsen評分8分，女方基本正常。當?shù)蒯t(yī)院建議患者到我院后準備行睪丸穿刺活檢取精+試管助孕（TESA+ICSI）。針對這樣的患者我們初步判斷為高促型非梗阻性無精子癥，往往會給出備供精備顯微鏡下睪丸取精手術(shù)的建議，但是患者夫婦認為睪丸活檢都能取到，為什么還要備顯微手術(shù)呢，供精就更不能接受了。經(jīng)過詳細的講解后，夫婦勉強接受了備顯微手術(shù)，堅決不同意備供精。不久就到了女方取卵日，男方行睪丸穿刺未見精子，緊接著進行了急診顯微鏡下睪丸取精術(shù)，雖然我們經(jīng)過近三個小時的努力，但依然未取到精子。病人感到很困惑，為什么在老家醫(yī)院穿刺睪丸組織都有精子，到了上級醫(yī)院連顯微都找不到呢？思來想去有以下幾種可能：第一種：第三方機構(gòu)病理結(jié)果報的有誤差?；蛘呖床±砬衅尼t(yī)生在判斷睪丸組織生精功能方面經(jīng)驗不夠豐富，對染色后的精子識別不準。曾經(jīng)聽一位病理同仁說他們是根據(jù)切片中的精子尾巴來判斷是否有精子的，只要能看到精子尾巴結(jié)構(gòu)就確定為有精子。這樣來看是不是有點像盲人摸象的故事呢。睪丸組織經(jīng)過蠟塊固定，然后切成薄片，再染色，最后才是讀片。像精子這么微小的細胞難免會搞錯。第二種：局灶生精的觀點，就是穿刺睪丸時剛好把唯一有精子的地方拿走了，病理報的也有，經(jīng)過染色的精子即使看到了也不能拿來生孩子用的。但下次穿刺或者顯微取精手術(shù)時，無論如何也不可能再找到有生精功能的生精灶了。如果是這樣的話，以后針對這樣的患者睪丸穿刺的必要性就不是那么重要了。對于高促型非梗阻性無精子癥的治療，目前并沒有什么特別有效的方法。常規(guī)的藥物治療、睪丸穿刺和顯微手術(shù)獲精率都不是特別高，但也是值得嘗試的方法。睪丸活檢或者叫睪丸穿刺是醫(yī)生在看不到睪丸內(nèi)部具體結(jié)構(gòu)的情況下局部麻醉就可以完成的操作，獲取綠豆大小的睪丸組織送病理檢驗，明確睪丸內(nèi)部生精功能的程度，以局部功能代替睪丸整體功能的方法，有些以偏概全，以點帶面。顯微手術(shù)是在全身麻醉狀態(tài)下，顯微鏡放大20倍后在眼睛的直視下尋找有生精活性的睪丸組織，然后精準獲取該部分組織，約小米粒大小，既準確損傷又小。獲取的這些可疑生精組織一般不再送病理檢查了，而是直接破碎后尋找精子，一旦發(fā)現(xiàn)立即低溫冷凍保存或者用于輔助生殖用途，因為這些“小蝌蚪”太珍貴了。理論上講，一顆“小蝌蚪”就有可能變成一個“乖寶寶”。在有條件的醫(yī)療機構(gòu)，針對非梗阻性無精子癥患者的治療，顯微取精手術(shù)將逐漸取代傳統(tǒng)的睪丸活檢，成為一種主流的治療方式。相信在不遠的將來，隨著患者認識程度的提高，會有越來越多的人選擇這種治療方式。針對梗阻性無精子癥患者，睪丸活檢是一種可以明確睪丸生精功能的簡單操作或者可為該類患者提取精子的可靠方法，在基層醫(yī)療機構(gòu)較普遍采用。2022年11月03日468
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 每每談到無精癥都會是很多男性患者乃至家庭的噩夢，有的朋友可能會誤認為無精癥就是無法射精。其實不然，無精子癥是指育齡期男性在排除不射精和逆行性射精等情況下，2次以上不同時間射出精液或射精后尿液離心鏡檢未見到精子，臨床上就可以診斷為無精癥。無精子癥是男性不育癥中最嚴重的一種情況。需要注意的是，無精子癥并非睪丸內(nèi)沒有精子產(chǎn)生，而是精液中沒有精子，所以并不容易被發(fā)現(xiàn)，很多患者都是在孕前檢查或備孕許久無果后才查出來自己沒有精子，這無疑是很多新婚夫妻無法接受的事實。從臨床診斷上來說無精子癥分為梗阻性和非梗阻性：梗阻性無精子癥：占無精子癥的40%，表現(xiàn)為睪丸體積正常，且生精功能是正常的。但由于先天性異常、泌尿生殖道感染或外傷等原因?qū)е码p側(cè)睪丸網(wǎng)至射精管開口的任意部位生殖道梗阻，精子不能正常排出體外，使射出的精液或射精后尿液均不能查到精子。非梗阻性無精子癥：占無精子癥的40%～60%，多由睪丸功能衰竭或下丘腦/垂體功能異常等引起的生精功能障礙，精道通暢，但射出精液中無精子存在。還有一種情況是梗阻和非梗阻性問題同時存在，也就是說屬于混合性的無精子癥，具體就需要根據(jù)臨床檢查指標結(jié)果來進行相應(yīng)的判斷，和后續(xù)治療方案的制定。無精癥的致病原因有那些？無精子癥主要為梗阻及非梗阻性，而具體的致病原因確是有很多，有先天發(fā)育問題造成的，也有后天疾病造成的。梗阻性無精子癥先天性梗阻：射精管囊腫、雙側(cè)輸精管、精囊缺如。后天性梗阻：炎癥性或特發(fā)性附睪梗阻。醫(yī)源性梗阻：如輸精管結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)、陰囊或者下腹部手術(shù)。非梗阻性無精子癥先天性病因遺傳學(xué)因素：常見原因有染色體數(shù)量及結(jié)構(gòu)異常、Y染色體微缺失、基因突變、遺傳多態(tài)性、表觀遺傳學(xué)改變。睪丸發(fā)育異常：如先天性無睪癥、隱睪等。內(nèi)分泌因素：表現(xiàn)為低促性腺激素性性腺功能減退，如Kallmann綜合征、Prader-Willi綜合征、Laurence-Moon綜合征、高泌乳素血癥、內(nèi)源性雄激素過表達、雌激素、糖皮質(zhì)激素過量、甲狀腺功能異常等。后天性病因精索靜脈曲張：可能導(dǎo)致睪丸生精功能出現(xiàn)障礙，同時做精索靜脈結(jié)扎術(shù)中，如果缺乏經(jīng)驗亦可能損傷睪丸動脈，造成睪丸缺血性萎縮甚至壞死。腫瘤：睪丸腫瘤破壞了睪丸內(nèi)結(jié)構(gòu)；垂體的腫瘤因影響了腦垂體促性腺激素的正常分泌，會影響精子生成；睪丸受損：睪丸扭轉(zhuǎn)后睪丸缺血性損傷、睪丸萎縮、外科切除睪丸均是導(dǎo)致無精子癥的常見原因。藥物及毒素：棉籽油、環(huán)境化學(xué)毒素、生殖毒性藥物如化療藥物等，會影響睪丸生精功能。感染炎癥：腮腺炎性睪丸炎、附睪睪丸炎可破壞睪丸生精細胞，引起睪丸萎縮。睪丸外傷：睪丸內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供受損，引起睪丸纖維化、萎縮。環(huán)境危害：如射線(X線、核輻射等)，長期高溫工作環(huán)境、長期蒸桑拿等均可能損傷生精細胞。什么是睪丸活檢，為什么要做睪丸活檢？現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無精子癥已不是什么疑難疾病，只要你的睪丸有精子產(chǎn)生，至少通過輔助生殖技術(shù)是可以完成受孕的。同時也有很多檢查手段來明確病因，知道了導(dǎo)致無精的原因，那么助力“好孕”就事半功倍了。那么怎么確定睪丸生精功能是否正常能？1、抑制素Ｂ（INHB）研究證明INHB來源于睪丸，與精子的生成關(guān)系密切。INHB與睪丸大小呈正相關(guān)性，INHB的水平反映了生殖細胞的數(shù)量，所以INHB是反映生精能力的指標，亦能反映無精子癥患者生精功能。INHB在男性一生中不斷發(fā)生變化；正常男性：清晨為分泌的最高峰，傍晚時為低谷，夜間INHB水平逐漸回升。正常男性血清INHB水平參考范圍為94～327pg/ml。2、睪丸活檢睪丸活檢的最初目的是用來鑒別梗阻性無精子癥和原發(fā)性曲細精管功能不全，后運用到疑是睪丸腫瘤或其他占位性病變，可通過睪丸活檢進行病理檢查，判斷病變性質(zhì)。無精癥患者行睪丸活術(shù)的目的是為了了解睪丸的生精功能是否正常。通過活檢可以對睪丸組織直接進行檢查，是判斷睪丸生精功能的“金標準”。什么情況下做睪丸活檢？無精癥以睪丸為中心分為：睪丸前無精癥，就是下丘腦-垂體疾病導(dǎo)致內(nèi)分泌異常，睪丸前無精癥通過內(nèi)分泌檢查就可以明確診斷，無須做睪丸活檢；睪丸性無精子癥，由于睪丸本身疾病，導(dǎo)致睪丸生精功能障礙，無法產(chǎn)生精子睪丸性無精癥，如睪丸偏小或正常，內(nèi)分泌FSH異常或正常，為了判斷睪丸是否生精功鞥存在，必要時對睪丸組織直接進行活檢；睪丸后行無精癥，即輸精管道發(fā)生先天異?；蚝筇旃Ｗ鑼?dǎo)致梗阻性無精癥。睪丸體積正常、內(nèi)分泌正常，通過精漿生化可以判斷梗阻性無精癥，無須做睪丸活檢。所以睪丸活檢主要適用于睪丸大小正常（>15cc）、睪丸質(zhì)地正常、輸精管可觸及、血清FSH水平正常的無精子癥患者。睪丸活檢的適應(yīng)癥：經(jīng)各項檢查無法判斷睪丸生精功能患者；睪丸體積＞6ml，質(zhì)地尚可，F(xiàn)SH高2倍或正常；成年人隱睪固定術(shù)時，評價睪丸生精功能，并排除惡變可能；輸精管堵塞的無精癥，進行輸精管再通術(shù)前，為確定睪丸生精功能以判斷手術(shù)預(yù)后者（目前主張推薦）；睪丸活檢的禁忌癥：睪丸體積<10ml，F(xiàn)SH高3倍的原發(fā)性睪丸萎縮?？耸暇C合征（.Klinefelter's）染色體47XXY導(dǎo)致的睪丸生精細胞障礙，診斷性睪丸活檢不推薦?？柭C合征（Kallman）無胡須，無喉結(jié)、無腋毛、無陰毛、睪丸小、幼稚型陰莖，嗅覺喪失，F(xiàn)SH、LH、T均低，不必活檢。睪丸活檢的手術(shù)方法有：陰囊皮膚細針穿刺活檢：常規(guī)消毒皮膚并麻醉，固定陰囊，將穿刺針經(jīng)陰囊皮膚穿刺刺入睪丸，抽出針芯，抽吸針管獲得少許睪丸組織，可不同部位多次抽吸。此方法損傷小，缺點是盲目性并且獲得的睪丸組織較小，診斷上會出現(xiàn)誤診。睪丸切開活檢：局麻下進行，經(jīng)皮膚深達睪丸鞘膜表面，以剝離鉗尖端刺破睪丸白膜，剪取睪丸組織。用來評估睪丸的組織學(xué)表現(xiàn)，活檢相對穿刺組織稍大，可獲得診斷所需數(shù)量的曲細精管。顯微鏡活檢法：對于非梗阻性無精子癥的患者，更為推薦在顯微鏡下進行活檢，既可以看到生精良好的曲細精管，又可以取出精子，是比較安全高效的方式。睪丸活檢的病理結(jié)果有以下幾種：生精功能正常（梗阻性無精癥）；生精阻滯（生精細胞停留在某個階段）；生精功能低下（睪丸有少量的精子生成）；唯支持細胞綜合征（各級生精細胞缺失）。睪丸活檢檢查的缺點：睪丸像大海有沙漠有綠洲，所以活檢取到的睪丸組織并不能反映整個睪丸生精功能，因為睪丸曲細精管產(chǎn)生的精子不是同步的，不同區(qū)域精子的生成情況并不均勻一致，可能出現(xiàn)局灶性生精功能，所以為了找到精子，必要時可多處活檢。睪丸活檢有創(chuàng)傷、有痛苦、有恐懼、也許會產(chǎn)生抗精子抗體，終身免疫性無精癥，術(shù)后有可能出現(xiàn)感染或因睪丸動脈損傷睪丸萎縮。無精子癥患者建議先進行INHB的無創(chuàng)檢查，結(jié)果異常的再進行睪丸活檢檢查評估生精功能。睪丸活檢屬于有創(chuàng)外科手術(shù)，男科醫(yī)生將其作為最后一步檢查手段，主要適用于顯微鏡取精做試管嬰兒。2022年10月23日848
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馮超副主任醫(yī)師 中國福利會國際和平婦幼保健院 男性科 “無精癥”顧名思義就是精液里無法檢測到精子。數(shù)據(jù)顯示，無精癥在男性中的發(fā)病率約為1%~2%，在不育男性中占約10%~15%。在日常的門診中，幾乎每天都可以遇到拿著一張精子計數(shù)為零的無精癥患者來尋求治療，而對于男科醫(yī)生來說，這類患者的治療確又是最具有挑戰(zhàn)性的。????臨床上無精癥根據(jù)不同的原因分為梗阻性和非梗阻性。對于梗阻性無精癥，這種類型是由于各種疾病造成精子輸出管道阻塞，從而引發(fā)無精癥。治療上只要通過手術(shù)解除患者的梗阻性因素，即可部分乃至全部恢復(fù)患者的生育功能。即使梗阻性因素較難解決，這類患者的睪丸生精功能仍然正常，醫(yī)生還可以通過睪丸穿刺取精術(shù)（TESA）來獲取精子并進行后續(xù)的輔助生殖工作。而非梗阻性無精癥這種類型是由于睪丸本身發(fā)育不良，先天性基因突變等因素造成睪丸自身造精功能出現(xiàn)異常，無法產(chǎn)生精子。即使對這類病人嘗試進行TESA手術(shù)，也未必一定能獲得精子。以往遇到這類患者，基本會被判定為“不育癥中的絕癥”，醫(yī)生一般會建議去精子庫找供精者，或者抱養(yǎng)孩子。但自從有了今天要談的睪丸顯微取精術(shù)，這類患者又可以多了一份無中生有的希望。???對于非梗阻性無精癥患者，在睪丸的某些局部，可能存在一部分能夠正常生精的曲細精管，也就是所謂的“局灶性的生精”。睪丸顯微取精術(shù)就是利用高清顯微鏡的幫助，在睪丸里“搜”出這些局灶性的造精組織并將其分離出來。用一個形象的比喻，就好比是在貧瘠的沙漠之中尋找那最后的一片給人帶來希望的綠洲。因而被稱為無中生有的希望之術(shù)。當這一小部分造精組織被分離出來以后，在體外進行研磨和洗滌后獲得精子，然后通過單精子注射卵子獲得胚胎，幫助非梗阻性無精癥患者成就“爸業(yè)”。??????那么哪些人群適合進行這一手術(shù)呢？一是先天性基因存在異常的患者，如克氏綜合征（47XXY），AZF基因部分缺失患者。另一種是先天性隱睪，導(dǎo)致睪丸功能發(fā)育明顯異常的患者。還有一類是各種疾病如腮腺炎等導(dǎo)致的無精癥。??根據(jù)不同的病因，這類手術(shù)獲取精子的成功率一般在30%-60%之間。術(shù)前醫(yī)生會建議患者使用內(nèi)分泌藥物治療1-3個月，進一步促進睪丸再次嘗試盡可能的產(chǎn)生精子，以提高顯微取精手術(shù)時候的成功率。手術(shù)一般在全麻下進行，主刀醫(yī)生會在顯微鏡下工作1-3個小時，尋找那唯一的一點點希望，一旦發(fā)現(xiàn)了局部的生精區(qū)域，身旁的實驗室醫(yī)生會立刻分離，凍存精子。即使手術(shù)當天沒發(fā)現(xiàn)精子，患者也無需氣餒。不少患者的奇跡是在睪丸組織取出離體培養(yǎng)一夜之后發(fā)生的。術(shù)后如沒有出血等特殊情況，兩天就可以出院，但兩周內(nèi)不可以劇烈活動和進行房事。由于顯微取精手術(shù)需探查的睪丸范圍較廣，因而手術(shù)側(cè)的睪丸功能在短期內(nèi)會有一定程度的下降，睪丸可能出現(xiàn)一定程度的變小。一般現(xiàn)有報道中，8個月后睪丸的功能能夠逐步的恢復(fù)。在這段時間內(nèi)，患者千萬不要忘記在手術(shù)醫(yī)生處的定期隨訪，包括傷口，睪丸大小，身體激素水平的變化。醫(yī)生會根據(jù)每個患者不同的情況，進行個體化的調(diào)整。睪丸顯微取精擁有與傳統(tǒng)取精術(shù)無法比擬的優(yōu)點，讓無數(shù)本已陷入絕望的不育男性重燃希望之火。中國福利會國際和平婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)科的全體醫(yī)護人員也希望，這項技術(shù)能夠幫到更多無精癥患者，讓他們看到生育希望。????????國際和平婦幼保健院男性科成立于1980年6月，是上海乃至全國最早開展男性科業(yè)務(wù)的醫(yī)院之一，經(jīng)二十多年的不懈努力，臨床和科研方面均取得了很大的成績，診治水平居省市級婦幼?？漆t(yī)院先進行列，尤其在男性不育方面處于上海市領(lǐng)先水平。科室現(xiàn)獨立開展各種男性科顯微外科手術(shù)，其中顯微切開取精的手術(shù)的成功率維持在40-50%的較高水平。輸精管附睪吻合手術(shù)的成功率高于50%同時在男性科其他手術(shù)，陰莖整形也有獨到經(jīng)驗。??????2022年09月26日513
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陳勝輝主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 近日，南昌市生殖醫(yī)院又順利為一名無精子癥患者成功實施睪丸顯微取精術(shù)，并通過試管嬰兒技術(shù)使其妻子懷孕。據(jù)悉，該患者29歲，臨床診斷為非梗阻性無精子癥。曾與妻子多處就醫(yī)，均被告知只能使用人類精子庫的供精才能完成生育意愿，這就意味他們夫妻今生不能生育自己的遺傳學(xué)后代。最后，患者來到南昌市生殖醫(yī)院。經(jīng)主診醫(yī)生仔細評估，該患者非梗阻性無精子癥確診，結(jié)合病史、體格檢查以及各項檢查結(jié)果進行分析，認為通過睪丸顯微取精術(shù)找到精子的可能性較大。綜合夫妻的身體情況以及患者和家屬生育意愿，提議他們采用睪丸顯微取精術(shù)。女方取卵當日，男科團隊為男方施行了顯微鏡下睪丸切開取精手術(shù)。通過在高倍手術(shù)顯微鏡下不懈尋找，在患者左側(cè)睪丸中尋找到數(shù)根粗大的生精小管，胚胎實驗室工作人員順利獲取到40余條正常形態(tài)的活動精子，最終通過試管嬰兒輔助生殖技術(shù)，患者的妻子成功懷孕，剩余精子通過微量精子冷凍技術(shù)予以保存。對于非梗阻性無精子癥患者來說獲得生育的希望就是進行顯微取精，這到底是怎么回事呢？顯微取精的初始及發(fā)展：1999年，美國康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Schlege教授結(jié)合了睪丸取精技術(shù)和手術(shù)顯微鏡，成功開展了顯微取精。到2009年，Schlegel報道稱顯微取精對非梗阻性無精子癥（NOA）患者取精成功率可達60%，臨床妊娠率可達45%。???顯微取精手術(shù)怎么做？第一步：顯微取精需要在麻醉下把陰囊皮膚切開，先把睪丸曝露出來；第二步：睪丸外面有一個特別堅韌的白膜，把白膜打開后，就能看到睪丸里面有許多的生精小管，顯微鏡放大足夠倍數(shù)（通常20倍左右）后，在鏡下獲取飽滿不透明的曲細精管，沒有生精細胞和精子的管腔則纖細透明；第三步：把比較粗壯飽滿的精管取出，實驗室人員立即研磨曲細精管并在顯微鏡（400倍）下進行確認是否存在精子，從而使精子獲取效率明顯提高。取到的存活精子可用于第二代試管嬰兒技術(shù)，即卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)。顯微取精的優(yōu)勢：在顯微鏡下操作，能清晰地辨別睪丸內(nèi)血管，減少血管損傷的風(fēng)險，避免過多睪丸組織被切除，對睪丸的損傷還是比較小的，并且在獲取足量精子用于第二代試管嬰兒技術(shù)的同時，還可將剩余精子冷凍以備不時之需。顯微取精和睪丸穿刺：睪丸穿刺是在局部麻醉下，通過穿刺針取小塊睪丸組織進行病理觀察，能夠直接判斷睪丸產(chǎn)生精子的功能，或精子產(chǎn)生出現(xiàn)障礙的程度，并且對睪丸合成激素的能力及其障礙程度進行定量評價，從而為男性不育的診斷及治療提供可靠的依據(jù)。睪丸穿刺是在非直視下隨機選擇睪丸某個點，而顯微取精是顯微鏡下尋找發(fā)育正常的曲細精管，所以如果重復(fù)穿刺仍不能發(fā)現(xiàn)精子的患者，除選擇精子庫供精外，還可以選擇顯微鏡下睪丸切開取精術(shù)。???顯微取精的幾點疑問：1.哪些患者適合顯微取精？在睪丸顯微取精手術(shù)前需要男科醫(yī)生進行檢測評估適應(yīng)癥和禁忌癥。睪丸顯微取精手術(shù)幾乎適用于所有非梗阻性無精子癥患者，包括傳統(tǒng)睪丸取精失敗的患者。2.顯微取精找到精子的概率是多少？非梗阻性無精子癥患者睪丸顯微取精有30%-50%的機會獲取精子，不同的病因顯微取精獲取精子的成功率有差異。隱睪術(shù)后，Y染色體微缺失或者克氏綜合癥獲取精子機會超過50%?？耸暇C合癥患者睪丸顯微取精成功獲取精子后，利用第二代試管嬰兒技術(shù)就可以生育健康后代，無需第三代試管嬰兒技術(shù)。3.什么樣的小睪丸更容易找到精子？研究發(fā)現(xiàn)，在51例非嵌合型克氏綜合征患者中有26例找到精子，總體認為，35歲以后取精成功率降低?？耸暇C合征患者在小睪丸患者中更容易找到精子，年齡和基礎(chǔ)睪酮（T）水平可能是關(guān)鍵。4.顯微取精對睪丸傷害大嗎？顯微取精在采取少量睪丸組織的前提下，這種技術(shù)能夠確保大的精子獲取率和最小的睪丸功能損傷，所以對睪丸的傷害不大，對人的整體健康更沒有傷害。5.顯微取精手術(shù)多久可以出院？顯微取精手術(shù)創(chuàng)傷很小，一般住院時間很短，術(shù)后第二天即可以出院。6、手術(shù)會造成性功能障礙嗎？手術(shù)不影響性功能。7.術(shù)后要恢復(fù)多久？術(shù)后常有哪些不適感？主要術(shù)后不適為陰囊不適、行走不便，3-5天便會消失。2022年09月19日409
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 通過2018年開始開展非梗阻性無精癥患者5年的手術(shù)經(jīng)驗，現(xiàn)在對其中的睪丸顯微取精手術(shù)不同步方案的選擇給大家一些建議，希望大家對該技術(shù)方案有一個深入的理解、最終選擇自己愿意接受的方案。1、關(guān)于睪丸顯微取精手術(shù)？是指非梗阻性無精癥患者通過手術(shù)顯微鏡將睪丸生精管道放大20-30倍，找到粗大飽滿的產(chǎn)生少量成熟精子的生精小管，取到的精子通過第二代試管嬰兒的技術(shù)生育自己的后代。2、睪丸顯微取精術(shù)取到的精子是否可以人工授精？睪丸顯微取精取得的精子數(shù)量：大部分情況下在幾十個到幾百個之間。人工授精一般需要1千萬個或者更多的精子，因此睪丸顯微取精獲得的精子用于人工授精通常不能成功，而且浪費了精子。因此不可以用于人工授精治療。3、睪丸顯微取精不同步方案是指什么？是指非梗阻性無精癥患者首先通過睪丸顯微取精手術(shù)看看睪丸內(nèi)是否有精子存在。4、睪丸顯微取精不同步方案適合哪些患者？（1）必須生育自己后代，或者至少3-5年內(nèi)必須生育自己后代，對于其他生育方式（供精或者領(lǐng)養(yǎng)后代）患者、患者配偶、患者長輩絕對不能接受。（2）女方只接受男方有精子的情況下行試管嬰兒治療，如果沒有精子只同意供精人工授精，但不同意供精試管嬰兒治療。睪丸顯微取精術(shù)不僅僅涉及技術(shù)本身的問題，還涉及很多家庭的問題，所以建議如果不太理解和明白，可以反復(fù)和醫(yī)生溝通，只有理解透徹了，才能權(quán)衡利弊，選擇愿意接受的方案，不建議盲目的、匆忙的做出選擇。2022年09月17日615
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 幸?？梢浴氨谩背鰜韺τ诖蟛糠譄o精子癥的病人來說，一個月的時間，伴隨著焦慮失望情緒的瘋狂滋生，似乎什么也無法改變，四處求醫(yī)問藥無果，一場生育持久戰(zhàn)已成定局。然而今天李錚主任專家門診，來了一位特殊的病人，相較于其他人的心事重重，他顯得格外輕松。?"已經(jīng)在準備試管嬰兒過程中了，相信會有好的結(jié)果！"?堅定的話語，洋溢著對新生命與美好生活的渴望?！叭ツ?月份，得知自己患了無精癥，覺得自己整個人生都變灰暗了?！?特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退（IHH），或許很多人從未聽說過的一種疾病，已于2018年5月11日收錄在國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。IHH是指促性腺激素釋放激素（GnRH）合成、分泌或作用缺陷，或GnRH神經(jīng)元遷移異常導(dǎo)致垂體的促性腺激素如卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）分泌不足，繼而引起性腺功能不足。簡單來說，人體存在著性腺軸系統(tǒng)，包括：下丘腦→腦垂體→睪丸/卵巢，主導(dǎo)著機體發(fā)育生殖以及性征維持等重要作用，而IHH患者由于基因突變導(dǎo)致下丘腦這一性腺軸的總司令發(fā)生病變，停止分泌GnRH，隨之腦垂體無法分泌LH與FSH，最終睪丸/卵巢罷工，自然也無法分泌足夠的性激素完成正常生理功能與性征轉(zhuǎn)變。臨床上根據(jù)患者是否伴有嗅覺障礙分為2大類：1、伴有嗅覺受損者即為卡爾曼氏綜合征(KallmannSyndrome,KS)，占IHH的1/10；2、其余稱為嗅覺正常的IHH（nIHH）。目前，IHH發(fā)病機制尚未明了，已明確二十多種基因突變可導(dǎo)致IHH，但基因突變僅可解釋1/3的IHH患者，更多致病基因以及其他發(fā)病機制有待進一步研究。2"當時甚至想過放棄，不過沒想到后來這么快就出現(xiàn)了精子，甚至不敢相信檢查結(jié)果。"2017年11月，尋醫(yī)半年無果的病人來到上海市第一人民醫(yī)院李錚教授專家門診，李錚教授決定給予病人GnRH脈沖泵治療。GnRH脈沖泵，又稱垂體激素泵，通過模擬人體GnRH分泌，相當于重新分配了一位性腺軸系統(tǒng)的總司令，代替下丘腦的工作。只需將一個細小的針頭植入皮下，且可自主選擇輸注部位，攜帶方便，安全有效。佩戴GnRH脈沖泵治療一個月后病人再次來到門診復(fù)查，當精液分析與性激素六項檢查結(jié)果出來時，“半年來壓在心頭揮之不去的陰霾，終于看到了一絲曙光”。3目前，根據(jù)美國以及歐洲泌尿協(xié)會統(tǒng)計，大約15%有正常性生活的夫婦未避孕一年卻不能成功妊娠，在不育原因中，男性占50%，不育癥已經(jīng)成為危害男性健康的重要疾病，需要全社會的共同關(guān)注。對于新時代的男科工作者來說，如何從無精到有精，是我們永恒不變的追求。但我們的追求遠不止于此，本例患者使用GnRH泵出現(xiàn)精子后，李錚教授團隊充分發(fā)揮上海市第一人民醫(yī)院泌尿中心多學(xué)科診療（MDT）優(yōu)勢，為病人行精子凍存，該病人現(xiàn)已進入試管嬰兒階段，離當父親的夢想僅有一步之遙，觸手可及！正如李錚教授常與病人說的那樣："咱們還有很多"厲害"的手段沒使出來呢，不要灰心！"上海市第一人民醫(yī)院李錚教授團隊長期致力于男性不育診治，開展男性生育力保存研究與ROSI技術(shù)助孕，探索精原干細胞誘導(dǎo)分化為精子細胞等一系列前沿領(lǐng)域，為了圓患者為人父母的夢想，為了天下男士俱歡顏！2022年08月27日681
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 男科 有的患者多次精液檢測未見精子，性激素檢查提示FSH、LH激素高于正常參考值，睪丸發(fā)育小，診斷為高促性腺激素性無精癥，這類患者如何考慮生育問題的解決呢？1、什么是高促性腺激素的無精癥？對于無精癥患者通常會做和生育有關(guān)的性激素5項檢查，性激素5項包括卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)、泌乳素（PRL)、雌激素（E2)、睪酮（T),其中卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)高于正常參考范圍的無精癥，稱為高促性腺激素?zé)o精癥。如圖所示：2、高促性腺激素的無精癥如何生育?高促性腺激素的無精癥從病理結(jié)果看通常表現(xiàn)為唯支持細胞綜合征、睪丸精子成熟阻滯。生育選擇如下：生育自己后代的方法：（1）藥物治療，產(chǎn)生精子的概率約10%。(2)睪丸顯微取精：取到精子的概率約30%。如果對上述方案不能接受可以暫時考慮供精治療、領(lǐng)養(yǎng)后代2022年08月24日1030
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