先天性內(nèi)斜不在今天討論范圍內(nèi)。今天說的內(nèi)斜主要指的是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。即便發(fā)現(xiàn)弱視初期時孩子戴鏡仍然明顯內(nèi)斜（沒確定是不是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜），也在今天討論范圍。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜在雙眼遠視孩子中很常見（也偶爾有單眼遠視/屈光參差的孩子出現(xiàn)）。我用大白話講一下這種內(nèi)斜的邏輯：遠視度高、調(diào)節(jié)刺激量大→帶來眼球內(nèi)轉(zhuǎn)力量大（調(diào)節(jié)性集合；調(diào)節(jié)和集合有聯(lián)動關(guān)系；有些人的調(diào)節(jié)刺激量不大，也會如此）、超出正位控制力→內(nèi)斜出現(xiàn)。什么情況的調(diào)節(jié)刺激量會大？最主要是兩類：①近距離精細目標(biāo)或者低對比度目標(biāo)；②遠視度代償。內(nèi)斜孩子家長多數(shù)都知道，遠視+內(nèi)斜的時候，配鏡基本原則是足矯遠視。按照上面①②的說法，是不是佩戴了足矯遠視的眼鏡后，問題就解決了？是不是無論怎么用眼，都沒有遠視度代償產(chǎn)生調(diào)節(jié)刺激的問題了？并不是。這里有一個眼視光常識——人眼在看近時需要調(diào)用調(diào)節(jié)。例如，正常眼看30cm距離目標(biāo)時，需要300度的調(diào)節(jié)；看10cm距離目標(biāo)時，就需要1000度的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子佩戴的遠視足矯眼鏡叫作“遠用鏡”，只解決了看遠時候的遠視度代償；戴這副遠用眼鏡看近的時候，仍然需要調(diào)用調(diào)節(jié)。調(diào)用調(diào)節(jié)，就有產(chǎn)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的力量根源。有這種內(nèi)斜的孩子，絕大多數(shù)都有弱視。很多調(diào)節(jié)性內(nèi)斜孩子戴鏡后正位了，做了一段時間穿珠子、穿孔訓(xùn)練后，家長猛然間的發(fā)現(xiàn)孩子戴鏡又斜了！除了這種內(nèi)斜本身有波動的問題，產(chǎn)生這種結(jié)果的原因一般就是近距離精細訓(xùn)練。因為孩子在做近距離精細訓(xùn)練的時候一般是低頭狀態(tài)，又遮蓋了健眼，家長多數(shù)情況都注意不到孩子做視覺訓(xùn)練時的眼位變化。經(jīng)常是嚴重到脫下眼罩的時候才發(fā)現(xiàn)戴眼鏡時斗雞眼了！這篇，給家長們兩個提醒：1、有調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，遠距離增視訓(xùn)練是更好的選擇。2、要每一兩天關(guān)注一下孩子戴鏡眼位。如果平時看不出斗雞眼，記得時不時讓孩子站在你對面、距離30~40厘米、盯著你鼻尖上的毛孔或者鼻梁上的痣，觀察一下孩子這時有沒有斗雞眼。

第一部分什么是弱視弱在哪里？弱視發(fā)病率雖然沒有近視那么高，但是這是一種比較難治療的兒童眼病，當(dāng)我們治療后好轉(zhuǎn)，會給我?guī)砗芏嗟目诒『⒖梢詮膵雰弘A段一直到比我們還高都跟著我們，那種成就感其實是支持我們一路前行的動力我們有個很典型的例子，諾諾小朋友在我們這里看到了效果，幾乎就是我們行走的廣告，所以我們給他佩戴了一副很舒服的眼鏡，孩子是很清楚的，他當(dāng)然會一直跟著我們。我們來看一看弱視的定義，書上關(guān)于弱視的定義很多，過去認為排除器質(zhì)性病變，視力低于0.8，過去也認為，超過九歲以后弱視基本不能治療“2021弱視共識”里確立的弱視程度診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1.輕中度弱視：最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡視力正常值下限，且≥0.2。2.重度弱視：最佳矯正視力＜0.22021年專家共識修正了定義認為：在視覺發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律，年齡3~5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7，所以不再提0.8這個標(biāo)準(zhǔn)大家想一想，弱視到底弱在哪里，為什么弱？我們知道遠視容易導(dǎo)致弱視，那每個小朋友都有不同程度的原始儲備，為什么不會造成弱視？我們小兒眼科大夫都認為近視相對遠視不容易導(dǎo)致弱視，大家有想過是什么原因嗎？所以這里要抓住一個關(guān)鍵詞，視覺發(fā)育關(guān)鍵期，過去認為的9歲前，的確是非常關(guān)鍵期，但是我們更要認識到從出生開始，都非常重要我來談一下我的理解，為什么近視不容易弱視，因為近視的眼球完成了正視化的過程，眼球是過大的；而有遠視儲備的孩子不一定弱視，也是因為生理年齡范圍內(nèi)的遠視，是會隨著年齡逐漸完成正視化的，所以這也是國家要更改標(biāo)準(zhǔn)的原因，也就是說3-5歲孩子因為有一點生理性的遠視儲備，視力達不到0.8，只有0.5是可以接受的，可以等待的。那么有家長會問，我的孩子5歲，一個眼0.5，一個月0.6，為什么高醫(yī)生建議戴鏡？因為我看到孩子的視力不良是由于我們定義力說的：單眼斜視、未矯正的屈光參差、未矯正的高度屈光不正、形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力是不能等待的，等待的結(jié)果就是錯過視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。所以新的定義里年齡不是決定因素，遠視不是決定性因素，視力不是決定性因素，那么什么是決定性因素呢？我再總結(jié)一下我的看法：視覺發(fā)育關(guān)鍵期內(nèi)：存在非器質(zhì)性的斜視、屈光（高度遠視、屈光參差、散光等）、形覺剝奪問題能不能通過調(diào)節(jié)看清楚影響正視化進程+不能通過正視化的孩子未經(jīng)矯正或治療+依從性不良導(dǎo)致看不清：出現(xiàn)弱視所以“弱”就是努力動用“調(diào)節(jié)”仍然看不清導(dǎo)致的“弱”所以視覺發(fā)育期+不能通過自身條件代償?shù)姆瞧髻|(zhì)性的斜視、屈光問題、形覺剝奪+未接受正確的治療才是決定性因素所以即使有很高度數(shù)的遠視或者散光，只要及時戴鏡，弱視有就有機會在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期獲得發(fā)育機會，就不會形成弱視，甚至有些孩子在完成正視化以后還有機會脫鏡第二個部分什么是正確的治療在我做小兒眼科大夫的第二年，我開始問自己的問題，為什么這個孩子遮蓋治療后視力停留在0.5然后又做了海丁格、光刷、后像、精細訓(xùn)練，提高一行孩子來復(fù)查始終就是0.6上下波動，每3個月來復(fù)查都是這樣的視力于是我們開始說你回去沒有好好遮蓋，你是不是偷看啦下一次好好遮蓋以后也是這樣的視力！于是我就納悶了于是就開始研究視覺訓(xùn)練的事，這個時候給孩子做脫抑制，做調(diào)節(jié)靈活度訓(xùn)練，還有一些計算機輔助的弱視訓(xùn)練軟件，孩子蹭蹭蹭視力上來，真到1.0了開始給孩子打開遮蓋了，一打開，壞事了，孩子的視力蹭蹭蹭往下掉，回退了這明明視力訓(xùn)練到1.0了，立體視20″了，為什么還回退呢？那以后的孩子還能不能取遮蓋，能不能脫鏡啦諸如此類的問題，可能我們會從國外視光的視光理論中找到答案如果我們還繼續(xù)用過去沿用多年的視力檢查、屈光度數(shù)測量、傳統(tǒng)的弱視訓(xùn)練，我們是無法達到勝利的彼岸的，醫(yī)生和家長一樣的困惑。我們第一部分講到弱視的弱體現(xiàn)在患眼即使努力看，也看不清，那么就不能刺激我們視力最敏銳的地方——黃斑去成像，于是呢，黃斑區(qū)的視錐細胞就不能得到很好發(fā)揮。那么我們治療的思路來了：第一是不是要幫助弱視那個眼去看第二是不是要幫助弱視的眼看的時候需要付出的努力要跟好眼一樣那么我們就要理解弱視的分類，我們才能幫助弱視的眼去看1.斜視性弱視定義：單眼斜視形成的弱視。斜視引起弱視、弱視引起斜視，兩者就像雞生蛋、蛋生雞一樣的關(guān)系，一定是相輔相成的，所以比如先天性內(nèi)斜視，當(dāng)交替遮蓋后，雙眼視力接近相同時就要立即考慮手術(shù)，而一旦高度遠視就要考慮戴鏡，避免調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，所以手術(shù)和弱視治療是密切結(jié)合的。2.屈光參差性弱視定義：雙眼遠視性屈光不正，球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50DS，或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00DC，屈光度數(shù)較高眼形成的弱視。這一類患者在臨床上非常常見，也非常隱匿，因為孩子們有一個眼看得見，所以容易被忽視，所以這就是出生就做視力篩查的意義。小兒眼科大夫普遍認為呢，屈光參差導(dǎo)致兩眼差別大，大腦競爭不能融像，所以形成抑制和弱視。但是我們仔細想想大腦對雙眼的屈光差別耐受1.50D，超過這個度數(shù)容易融像困難，融像困難是形成弱視的原因，這也是過去很多年我的認知。但是我們想一想。一個患者一個眼不近視，一個眼-2.50D,那么這樣的孩子為什么不近視，而另外一個孩子一個眼正常，另外一個眼+2.50遠視，卻弱視了，那么這樣看來屈光參差是怎樣導(dǎo)致弱視的呢?我們來思考一下，如果-2.50D近視的孩子，看遠雖然困難，但是看近處不動用調(diào)節(jié)都很清楚,那么黃斑可以獲得清晰的像，不容易形成弱視。而+2.5D的孩子如果沒有很好的調(diào)節(jié)，看遠不清楚，看近處需要動用更多的調(diào)節(jié)，也看不清楚，于是遠近都不能獲得清晰的像，所以這里就很清楚，屈光參差引起的融像困難是一個因素，但不是決定性因素。調(diào)節(jié)才是決定性因素。所以為什么高度遠視、大散光的孩子容易形成弱視，因為孩子的調(diào)節(jié)不能代償高度的遠視、大散光，不能在視網(wǎng)膜上形成清晰的像。這會導(dǎo)致弱視。而屈光參差引起的物像大小的差異，在大腦的融像困難，會引起什么問題呢？容易引起抑制或者交替注視，最后導(dǎo)致斜視，那么這個時候怎么解決呢，這個時候采用特殊設(shè)計的等像眼鏡，可以減少物象的大小的差異，減輕融像的困難，去避免斜視的可能。所以我們再次總結(jié)一下，弱視的弱不再體現(xiàn)在視力，還體現(xiàn)在調(diào)節(jié)能力弱，所以弱視不光是弱視，不僅是視力上的減退，它是一個綜合癥，包括多項視功能不足包括對擁擠現(xiàn)象的敏感度提高，視力調(diào)節(jié)較差，注視力不穩(wěn)定，對比敏感度下降出現(xiàn)空間性扭曲，眼球追蹤能力差。所以弱視一定要了解孩子的視功能問題，而視功能問題可能就是導(dǎo)致弱視出現(xiàn)視力弱的關(guān)鍵，所以要比視力更重要那么戴鏡就相當(dāng)于喚醒黃斑區(qū)視錐細胞，喚醒后還需要鍛煉它，所以視功能訓(xùn)練相當(dāng)于反復(fù)訓(xùn)練視錐細胞，這樣視力才能達到1.0，達到以后還不能馬上脫鏡或者停止訓(xùn)練，要繼續(xù)鍛煉，甚至比好眼強，在我們國外視光教程中，弱視眼被稱為LAZYeye,既然是lazy，那就要每天鍛煉，才不會回退?？偨Y(jié)一下：屈光參差形成的弱，首先是調(diào)節(jié)功能弱，需要調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，其次是融像功能弱，需要等像鏡片，比如超主點鏡片的幫助3.屈光不正性弱視定義：為雙眼弱視，多發(fā)生于未配戴過矯正眼鏡的高度屈光不正患者，遠視屈光度數(shù)≥5.00DS和（或）散光度數(shù)≥2.00DC可增加形成弱視的危險性，雙眼矯正視力相等或接近。一般在配戴屈光不正矯正眼鏡3~6個月后確診。它的發(fā)活力制只涉及模糊的視網(wǎng)膜影像作用只有大于6.00Ds的高度近視才有可能導(dǎo)致弱視的發(fā)生，因此近視性弱視的診斷需慎重，需排除高度近視性視網(wǎng)膜病變和一些異常性眼病。所以近視的孩子如果你再給他做上弱視訓(xùn)練，你會看到一個可怕的結(jié)果。視力雖然有一點點提高，但是提高很快的是什么？近視的度數(shù)臨床上我們看到從弱視治療到近視的孩子多不多啊，多，為什么？就是這樣的情況，本身遠視度數(shù)高，是因為角膜曲率比較平，結(jié)果弱視訓(xùn)練過程中引起了眼軸增長，當(dāng)角膜曲率不能代償時就發(fā)生近視，而且度數(shù)越來越高，所以弱視訓(xùn)練不要盲目一直的做。弱視的診斷也要當(dāng)心！屈光不正里面有一個特殊類型的：散光，這個是很多家長糾結(jié)，我到底該不該戴，因為現(xiàn)在兒保做得早，很多孩子篩查出來散光，孩子有早產(chǎn)、戶外運動不足，上瞼下垂、過敏性結(jié)膜炎、倒睫都可以造成散光大家要知道比較公認的一個標(biāo)準(zhǔn)：125以下的散光，果沒有影響到視功能和視力，是可以不用矯正。而超過125的散光是我們需要矯正的。3歲以后基本角膜發(fā)育比較完整了，有大散光的也要考慮，5歲前基本要戴上。另外對于不規(guī)則散光：比如逆規(guī)散光、斜軸散光，由于他們對成像質(zhì)量影響很大，即使低于1.00也要矯正4.形覺剝奪性弱視形覺剝奪性弱視是由于眼的屈光間質(zhì)完全或局部不透明，導(dǎo)致視網(wǎng)膜上影像模糊而引起的。最常見的原因是先天性或生后早期獲得性白內(nèi)障。角膜混濁、感染性或非感染性眼內(nèi)炎、玻璃體積血以及上瞼下垂也會造成形覺剝奪性弱視。兩個科學(xué)家，他們兩個人是在國際上第一個拿到諾貝爾獎的視覺科學(xué)家，他們倆做了什么工作？就做了這種剝奪。貓小貓生下來之后，小貓的一只眼睛給它縫合，是不是給它造成剝奪了，對嗎？當(dāng)他們縫合了一只小貓之后，這只小貓三個月之后打開給他做VEP，潛伏期會延長，振幅會下降，然后把小貓?zhí)幩?，去看它的外?cè)膝狀體和大腦視皮層的視覺信息。本來我們的外側(cè)膝狀體應(yīng)該是雙眼視細胞，因為視交叉，傳到我們的大腦171819三個區(qū)，我做了單眼剝奪之后，他奇怪的會發(fā)現(xiàn)外側(cè)肌狀體出現(xiàn)的視覺信息都是？單眼的了，沒有雙眼視細胞，都是單眼視細胞，所以他得到了一個結(jié)論，他說這種剝奪是造成他弱視最主要的什么原因？其后的科學(xué)家比他的貢獻更大，他又做了一個更讓驚嘆的實驗，同樣是出生的小貓，右眼縫合是不是形成視覺剝奪了？三個月之后他把小貓右眼打開，左眼縫合，再過三個月，他奇怪的發(fā)現(xiàn)，如果弱視眼打開，對側(cè)眼縫合，弱視眼怎么樣？好了而另一組弱視眼打開，對側(cè)眼不縫合，兩只眼都睜著，三個月之后弱視眼怎么樣？沒有好。這是我們遮蓋的理論基礎(chǔ)恒河猴實驗來證明人的視覺發(fā)育是分成關(guān)鍵期和敏感期。0~3歲他認為是關(guān)鍵期，關(guān)鍵期有一些一點點視覺異常，比如先天性白內(nèi)障，先白術(shù)后一定要及時戴鏡；我們現(xiàn)在兒童的斜視手術(shù)，也主張術(shù)后即刻不包那么反過來，視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，我沒有要不要用電視，手機，或者過多的閱讀去刺激眼球的發(fā)育，如果這么做會帶來什么？早發(fā)性近視弱視治療期間，弱視眼的VEP的改變會比視力先提高，視力一點都沒提高，但實際上它有一些悄悄的變化，就是傳導(dǎo)的變化。所以弱視的早篩查，是出生就開始，比如早產(chǎn)兒做眼底篩查，紅光眼底檢查，稍微大一點半歲能做起來，做偉倫視力篩查儀，做厭惡實驗，再大一點2-3歲能配合的做眼軸，色覺，4歲前做散瞳，能配合眼軸的做眼軸，能配合視功能的做視功能。還有九個診斷眼位.看斜視弱視找高博士

實際上，想要摘鏡得分情況而定！首先，少數(shù)近視性弱視的孩子確實要終身戴鏡。其次，一些伴有中、高度遠視的弱視在臨床中比較常見，這部分孩子隨著年齡增長遠視度數(shù)會逐漸降低長大后是有很大機會摘掉眼鏡的。弱視治愈后若想摘鏡，要達到這四個標(biāo)準(zhǔn)：參照上述條件，弱視治療后視力恢復(fù)正常，摘鏡后又不影響學(xué)習(xí)生活的話，那就可以按醫(yī)囑摘掉了。當(dāng)然，治愈后如不科學(xué)用眼還是有可能造成近視的，要是這樣又得戴矯正眼鏡了，請警惕！

昨天，有一個家長在群里說孩子幾年前是個屈光參差性弱視（一只眼遠視度高導(dǎo)致的），最近學(xué)校體檢，原來那只弱視眼的視力又不合格了。這里先排除掉那些原本是弱視、弱視好了以后變成近視眼或者其他眼病的情況（近視后，裸眼視力會下降的）。只站在弱視角度分析，拋出以下幾個知識點，希望對家長們有用：1、摘鏡問題。弱視治愈后，不等于孩子眼睛跟正常孩子一樣了、也不用戴眼鏡了。因為弱視治愈后，大多數(shù)弱視孩子的屈光不正度數(shù)仍然很高（指中高度的遠視、散光、近視度），仍需要戴鏡和定期換鏡。有兩類情況需要特別注意：①有些孩子散瞳后的遠視度不低（例如300~500度遠視），但檢查視力時，裸眼視力是可以達到1.0的。②大散光的孩子（例如200~400度散光），有時裸眼視力也可以接近1.0。先說遠視的情況。經(jīng)?？匆悦骺破盏募议L應(yīng)該了解，人眼是可以代償遠視度的，尤其是小孩子調(diào)節(jié)力非常強，瞬間可以代償?shù)倪h視度甚至可以上千度，三五百度更是不在話下。這種調(diào)節(jié)代償是不可持續(xù)的。就好比抓起一個40斤的水桶并不難，但抓住后不動、挺住十五分鐘是非常難的。短時間孩子可以通過調(diào)節(jié)代償裸眼看到1.0，如果全天多次監(jiān)測他這只眼的裸眼視力，會發(fā)現(xiàn)后面的視力開始劇烈波動和下降。隨著年齡增加，調(diào)節(jié)代償能力逐漸下降后，這種遠視代償能力和持續(xù)時間會越來越短，逐漸表現(xiàn)出明顯的調(diào)節(jié)疲勞癥狀。長期大幅度使用調(diào)節(jié)代償還有一個隱患，就是虹膜肥厚。虹膜肥厚會在瞳孔區(qū)和前房角擠壓防水循環(huán)通道，有時會形成閉角型青光眼（虹膜高褶型青光眼），尤其是那些晶體厚度大、扁平角膜和淺前房的眼睛。視力檢查時，家長發(fā)現(xiàn)孩子裸眼都能看到1.0，誤以為這種情況戴眼鏡已經(jīng)沒什么意義了，就自作主張的給孩子摘鏡了。再說大散光的情況。大散光的眼睛，在調(diào)節(jié)功能健全時，可以將最小彌散環(huán)定位到視網(wǎng)膜平面，這時的裸眼視力也可以很高。但彌散環(huán)畢竟不是焦點，成像還是“虛”的，是個連續(xù)變動的區(qū)間，久而久之就會造成調(diào)節(jié)波動；隨著年齡增加，逐漸表現(xiàn)為大散光特有的視疲勞癥狀。由“弱視愈而又發(fā)”，牽出的知識點干貨還有很多。篇幅所限，續(xù)集見。關(guān)注我，讓你孩子的斜弱視家庭訓(xùn)練不迷路。

如果不知道，你真的應(yīng)該看看這篇。孩子有弱視問題，尤其是一眼弱視程度明顯比另一眼重、或者只有一只眼是弱視的情況，沒有聽說過壓抑膜，證明你對孩子弱視問題不夠上心。這么說，你可能會感覺冤枉。我說出下面這段，看看你還冤不冤枉？你有沒有想過，原本可以用視力較好的眼睛看東西，從被宣告有弱視那天起，孩子開始不能自由的使用好眼看東西了？這還不算，原本感覺自己跟身邊的小朋友除了長相和性格不太一樣、其他地方?jīng)]有很大不同，從被宣告有弱視那天起，除了戴上一副厚厚的眼鏡，孩子還要被迫做一個樣子怪怪、常被貌似善意的盤問、“噓寒問暖”、行注目禮的“獨眼俠”？即便是大神經(jīng)、粗線條、外向、開朗的孩子，面對這些時，被限制感和挫折感總是揮之不去的；更何況是那些原本就靦腆內(nèi)向、不善表達、性格上容易被孤立的寶寶？當(dāng)一個孩子對這些“不公”有厭惡和抵觸，他們的“反抗”就是自然而然的事?！胺纯埂蔽幢厥菗?jù)理力爭、大聲疾呼，有些“反抗”僅僅是“用腳投票”。也許在你面前他們不敢也不會偷偷摘掉眼鏡或去掉眼罩/眼貼，但離開你視線的時間里，誰都不能保證這不會發(fā)生。即便他履行了“不會偷摘眼鏡”、“不會偷摘眼罩/眼貼”的諾言，輕輕下拉鏡框、從鏡框上方露出好眼算不算違背諾言呢？透鏡壓抑誕生的主要目的，正是基于上述痛點。這里的透鏡壓抑，指的是在優(yōu)勢眼鏡片中加入一定的凸透鏡（遠視鏡）度數(shù)，使優(yōu)勢眼視力下降、維持“差眼”的優(yōu)勢，屬于光學(xué)壓抑的一種。光學(xué)壓抑不算是新技術(shù)，但并不是每個醫(yī)生或驗光師都了解驗配壓抑透鏡的訣竅；即便了解，也不見得都有耐心做透鏡壓抑——孩子“好眼”的調(diào)節(jié)沒有充分放松之前，誰也不能保證透鏡壓抑一直保持有效；而一刀切的使用高度數(shù)透鏡做光學(xué)壓抑，既缺乏專業(yè)度、外觀上也太難看。于是就有了壓抑膜。壓抑膜是一系列不同透明程度的批量成品半透明膜，貼在“好眼”鏡片上，起到透鏡壓抑一樣的光學(xué)效果。盡管貼上壓抑膜后并不能使“差眼”視力直接提升，孩子依然需要被剝奪很多用好眼看東西的自由，但在外觀上，孩子已經(jīng)與“獨眼俠”沒什么關(guān)系了。應(yīng)不應(yīng)該為這樣的產(chǎn)品創(chuàng)意點贊？商人都逐利，但研發(fā)這種產(chǎn)品的“醫(yī)商”一定是相信光的，他們也一定感知得到孩子幼小心靈里隱隱作痛的角落。聲明，這不是軟文，我寫這篇也不為帶貨。壓抑膜的專業(yè)內(nèi)容遠不止于此，大家期待后續(xù)。

這是個9歲4個月大的女孩，孩子爸爸12月5號帶著疑問到以明咨詢。因為情況特殊，我在抽時間親自跟家長聊了一下。她真的很特殊。小瞳驗光，右眼沒有明顯度數(shù)，左眼是個100度遠視、100度近視散光。視力是右眼1.0、左眼0.9。（普通家長可能不了解兩眼這樣的度數(shù)有什么含義；對眼科醫(yī)生來說，這種度數(shù)意味著“常見、沒事、有問題也是小問題”）環(huán)噴托酯滴眼液散瞳后，單算遠視度數(shù)（等效遠視度），右眼200多度、左眼接近600度。兩眼矯正視力都是1.0。這種散瞳方式俗稱“中散”，如果換成阿托品慢散，兩眼的遠視度都還會更高一些。這證明孩子左眼是高度遠視，兩眼有明顯的屈光參差。這種情況在眼科醫(yī)生看來，左眼毫無疑問曾經(jīng)有過弱視（屈光參差性弱視），經(jīng)過治療、現(xiàn)在左眼弱視眼視力已經(jīng)達標(biāo)了。還沒到最關(guān)鍵時刻！家長說：孩子兩年前體檢時眼睛沒有問題，一年前的體檢結(jié)果里左眼視力是0.9，沒當(dāng)回事。之后是家長說出的“王炸”——從未治療過！他最近就診過的醫(yī)生也都說不清楚是怎么回事，只說孩子調(diào)節(jié)力強。家長的訴求比較直接——怎么才能把左眼高度遠視治好……就是說：這個孩子右眼是正常眼，左眼是個高度遠視，妥妥的單高遠屈光參差，但左眼沒有發(fā)生弱視！更為罕見的是——2023年11月5日的雙眼視功能檢查結(jié)果提示：除了很小角度的內(nèi)斜，這個孩子的雙眼視功能發(fā)育得非常好！那個很小角度的內(nèi)斜，對這個孩子的影響微乎其微。在我近二十年的執(zhí)業(yè)生涯中，這是絕無僅有的一個！隨后我問了師兄弟和幾個常聯(lián)系的眼科同道，都嘖嘖稱奇。所以，把這個孩子放在“罕見”這個歸類，并不虛夸。緊接著，我腦海中反應(yīng)出來的是這些：強大的調(diào)節(jié)代償能力、強大而巧合的遠近距離主眼交替、強大的雙眼融合能力……請原諒我的詞窮和孤陋寡聞。家長的訴求很簡單嘆為觀止之余，但我也給了家長幾條建議：1、別勞民傷財?shù)摹爸委熯h視”。2、孩子兩眼有幸被加持的東西，隨著年齡增長會逐漸減弱，疲勞會逐漸顯現(xiàn)。3、隱形眼鏡、框架等像鏡，以及成年后的屈光手術(shù)是目前和未來面臨的三個視光干預(yù)選擇。

我們的大腦非?！皠堇?，當(dāng)我們雙眼視物的時候，大腦會選擇那只聚焦準(zhǔn)確的眼睛，因為只有準(zhǔn)確聚焦的眼睛傳遞信息到大腦皮層后成像才會清晰。久而久之，大腦就放棄另一只成像不清晰的眼睛，那只眼睛就被邊緣化，醫(yī)學(xué)上稱為“抑制”。在這種情況下，我們只有人為的壓抑好眼睛（遮蓋、壓抑膜、藥物），弱化好眼的注視功能，讓出機會給那只不好的眼睛，不斷地鍛煉，增強功能，以提高視力。所以，在弱視治療的過程中，嚴密遮蓋是非常重要的環(huán)節(jié)。

這是個五歲半的男孩，2023年10月14日阿托品慢散后，兩眼都是高度遠視——右眼650度、左眼750度。他右眼矯正視力接近正常，但左眼矯正視力只有0.15，是個重度弱視。為什么兩眼都是高度遠視，兩眼僅僅相差100度，視力發(fā)育水平卻差別這么大？從他的小瞳驗光結(jié)果里，就能找到根源了。2023年10月1日小瞳驗光，右眼僅僅表現(xiàn)為25度近視。看清楚，是近視，不是遠視。左眼是525度遠視。這里面，25度和525度叫作“顯性遠視度”。這種單眼弱視的病因里，最最核心的因素是“調(diào)節(jié)”——右眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的很好、可以把650度的高度遠視完全“消化”掉；左眼的調(diào)節(jié)發(fā)育的不好，僅僅能把750度里的225度消化掉。盡管右眼遠視度也高，但因為兒童強大的調(diào)節(jié)能力、“顯性遠視度”低，右眼視力得到了正常的發(fā)育；而左眼的“顯性遠視度”太高，眼底成像長期處于模糊狀態(tài)，視力發(fā)育就停滯了。當(dāng)然，發(fā)育停滯的還不止左眼視力，雙眼視功能發(fā)育也被阻礙了。幾個知識點分享給大家：1、遠視引起的弱視，深層病因是調(diào)節(jié)不足。2、如果不做慢散，我們沒辦法知道右眼原來也是高度遠視。3、右眼“消化”高度遠視的能力，并不能持久，隨著年齡增長，問題也會暴露出來。4、如果遇到一個不求甚解的醫(yī)生，再加上家長以為只是左眼有問題、在家散瞳時只給左眼點散瞳藥；陰差陽錯，接診醫(yī)生給這個孩子右眼配了平光片，后期右眼的視力波動、調(diào)節(jié)疲勞、雙眼視覺難以建立等等問題就無法避免。5、調(diào)節(jié)喚醒是這類弱視早期最重要的訓(xùn)練內(nèi)容之一。而很多人以為反轉(zhuǎn)拍只是近視眼訓(xùn)練用的。

我想說的是這類情況——家長只顧視覺訓(xùn)練，卻不重視戴鏡和遮蓋。這個孩子是2022年2月發(fā)現(xiàn)弱視的。散瞳后，右眼是50度遠視散光，視力正常；左眼是525度的高度遠視、100度中度遠視散光，矯正視力0.2。調(diào)節(jié)功能檢查提示NRA和PRA值都低（這是這類患者的共性，不是特殊點，這里不討論）。孩子其他眼科和全身檢查結(jié)果沒有明顯異常。經(jīng)?？次易髌返募议L知道，這是個典型的屈光參差性弱視。因為弱視篩出的比較晚（6歲），家長很著急。過去的一年零9個月時間里，家長給孩子做了很多種視覺訓(xùn)練（包括調(diào)節(jié)、集合、眼球運動、普通視知覺軟件、直接增視軟件），因為左眼視力提升不明顯，后來又加上了針灸治療。怎奈，2023年11月15日復(fù)查時，左眼矯正視力仍然是0.2……重點向家長求證了孩子的戴鏡和遮蓋依從情況。家長給出了以下反饋：①孩子在家時間里能嚴格戴鏡和遮蓋。②全天遮蓋，眼罩+眼貼。③在校期間是否能保持戴鏡和遮蓋，家長不確定。家長說：“在學(xué)校我沒辦法看著，在家里我能肯定他不能偷看”、“剛剛問過他好多次，他也哭了，說沒有偷看”。家長又說：“就算他都偷看，我們在訓(xùn)練的時候我都在看著，他也不可能偷看，也會有效果”。注意這幾個細節(jié)——①“問過他，他哭了”；②8歲孩子做全天遮蓋。想一下孩子在眾目睽睽之下被擋住一只眼時的心理感受。③遮蓋優(yōu)勢眼后，差眼0.2的視力看黑板和多媒體屏是很吃力的。由此引出了幾個專業(yè)思考，希望家長們細細品味：①家庭康復(fù)重壓之下，親子關(guān)系還是容易緊張的，孩子的言不由衷在所難免。②這類弱視，戴鏡和遮蓋是治療的基礎(chǔ)。這兩點做不好，其他方面再努力也難以奏效。③單眼弱視孩子，眼鏡是個負擔(dān)——因為優(yōu)勢眼視力正常，不戴鏡他也看得清。④即便真的“白天也沒摘鏡”，從鏡框上方看東西，也等于沒戴眼鏡。⑤遠視孩子，眼鏡摘摘戴戴或從鏡框上方看東西，會導(dǎo)致眼睛始終難以充分適應(yīng)鏡片。⑥上學(xué)期間可以用壓抑膜或鏡片壓抑，減少外觀焦慮。⑦這種情況，在家遮蓋、上學(xué)期間不遮蓋（部分遮蓋）也是可以的。⑧大齡單眼弱視孩子，RGP是個重要選項——因為孩子很難偷偷摘掉隱形眼鏡。⑨在家的戴鏡+遮蓋+視覺訓(xùn)練產(chǎn)生的效果，會被偷摘鏡和摘眼罩產(chǎn)生的抑制抵消。