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王鵬程主治醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心胸外科 人總說(shuō)做人辦事要多個(gè)心眼，可是在醫(yī)學(xué)上，多一個(gè)心眼可真不一定是件好事。比如說(shuō)心臟里不該多的那個(gè)心眼——室間隔缺損（VSD）什么是VSD？VSD（ventricularseptaldefect）室間隔缺損，是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，是由于孕早期心臟發(fā)育過(guò)程中，受到多種因素的影響導(dǎo)致的心臟發(fā)育畸形。發(fā)病率約占先天性心臟病的20%-30%。正常人心臟有四個(gè)腔，兩個(gè)心房、兩個(gè)心室，心房心室是上下排列，左心房和左心室相通，右心房和右心室相通，但兩個(gè)心室之間有室間隔，兩個(gè)心房之間也有間隔，相當(dāng)于兩個(gè)房間中間有一堵墻。正常人這堵墻是完整的，室間隔缺損就是兩個(gè)心室間的這堵墻墻上多了一個(gè)洞。VSD的存在是如何對(duì)孩子造成影響的？正常人的心臟室間隔是完整的，VSD的存在使得左右心室之間出現(xiàn)溝通。正常情況下左心室的壓力遠(yuǎn)高于右心室的壓力，心室內(nèi)的血液就會(huì)從壓力高的左心室向壓力低的右心室流動(dòng)（通常這種流動(dòng)是單向的），分流的這一部分血液會(huì)使肺血流增多，使肺動(dòng)脈壓升高，對(duì)肺血管床造成損傷。同時(shí)，分流的這一部分血液本應(yīng)該是流向身體的其他器官，少了這一部分血液，其他器官就會(huì)相對(duì)缺血。VSD對(duì)孩子會(huì)造成什么樣的影響？肺血管床血流增多會(huì)使孩子出現(xiàn)呼吸增快、易出現(xiàn)呼吸道感染等癥狀。分流的這一部分血液在右心室進(jìn)入肺血管床，后經(jīng)肺靜脈回流到左心房，進(jìn)入左心室，又通過(guò)VSD進(jìn)入右心室，依此循環(huán)，心臟會(huì)做很多無(wú)用功。導(dǎo)致孩子在需要心臟做功的時(shí)候出現(xiàn)心功能儲(chǔ)備不足，比如吃奶時(shí)吃吃停停，喂養(yǎng)困難等。心臟做功需要消耗能量，而這部分能量本可以用于體重的增長(zhǎng)，所以孩子會(huì)表現(xiàn)為體重增長(zhǎng)緩慢。?同樣，若孩子反復(fù)呼吸道感染，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩會(huì)更明顯。如果VSD較大，大量的心臟內(nèi)分流還可能導(dǎo)致孩子出現(xiàn)心力衰竭。診斷VSD的手段有哪些？體格檢查絕大部分VSD孩子會(huì)出現(xiàn)心臟的雜音。聽(tīng)診器聽(tīng)正常人的心臟聲音是“嗵-嗒。。。”，VSD孩子的心臟除了“嗵-嗒”的聲音之外還有風(fēng)吹話筒的“呼呼”聲。目前診斷VSD的主要檢查方法是心臟超聲。心臟超聲檢查帶有一定的主觀性，其結(jié)果的準(zhǔn)確性與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平有一定關(guān)系，建議到大的有心臟外科的醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查。VSD的類型有哪些？醫(yī)學(xué)專業(yè)上對(duì)與VSD的分類有不同的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的方法。臨床上常用的分類方法將VSD分為以下幾種類型：膜部（或膜周部）、肌部、漏斗部（以亞洲人多見(jiàn)，也有稱“干下型、嵴內(nèi)型”），還有其他少見(jiàn)的類型：流入道型、gerbode缺損等。其中膜周部及肌部有一定的自愈幾率，漏斗部、流入道型及gerbode缺損極少能自愈。有哪些措施可以促進(jìn)VSD自愈？目前的研究表明，沒(méi)有什么外部的措施或藥物可以促進(jìn)VSD自愈。但是臨床上有一些孩子VSD是可以自愈的。自愈的影響因素有：1、膜部或膜周部的VSD由于缺損周圍可以生長(zhǎng)一些纖維組織，有一定的自愈機(jī)會(huì)；肌部的VSD，隨著孩子的心臟發(fā)育，心肌增厚增粗，可能會(huì)促進(jìn)肌部VSD自愈。其他部位的VSD自愈的可能性非常小。2、缺損越小自愈的機(jī)會(huì)越大。通常小于5mm的VSD自愈的機(jī)會(huì)較大，此外，小于5mm的缺損對(duì)孩子的影響也相對(duì)較小，等待自愈的過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)也比較小。什么樣的VSD需要手術(shù)？大原則：反復(fù)呼吸道感染的、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的孩子。缺損的大?。簩?duì)于缺損的大小定義尚無(wú)具體統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。有一種以對(duì)應(yīng)孩子自身主動(dòng)脈瓣環(huán)大小的數(shù)據(jù)來(lái)定義VSD的大?。盒⌒蚔SD???≤主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑的1/3；中型VSD???在主動(dòng)脈瓣環(huán)的1/3-2/3之間；大型VSD???≥主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑的2/3。小型VSD分流量比較小，對(duì)孩子的影響也較小，有一定的概率自愈。中型缺損伴隨癥狀的孩子需要手術(shù)治療。大型VSD的孩子建議盡早手術(shù)治療。暫不需要干預(yù)的孩子平時(shí)需要注意的事項(xiàng)有哪些？關(guān)注孩子的生長(zhǎng)發(fā)育情況（重點(diǎn)關(guān)注身高、體重），盡量避免接觸感冒、咳嗽、發(fā)熱、肺炎的患者，定期門診復(fù)查心臟超聲（通常半年-1年復(fù)查一次）。此外，避免出現(xiàn)細(xì)菌感染導(dǎo)致的發(fā)熱（如甲溝炎、牙齦膿腫、癤腫等），這可能導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，而造成嚴(yán)重影響。VSD治療的時(shí)機(jī)肺動(dòng)脈壓正常但有大量左向右分流的有癥狀嬰兒應(yīng)在1歲前手術(shù)。如果肺動(dòng)脈壓升高?(即，＞體動(dòng)脈壓的50%)，則應(yīng)在出生后6個(gè)月內(nèi)手術(shù)修補(bǔ)。大型VSD嬰兒有發(fā)生肺動(dòng)脈高壓性血管病的風(fēng)險(xiǎn)，最早可在6月齡時(shí)發(fā)生。唐氏綜合征患兒、存在大量左向右分流者和平均肺動(dòng)脈壓升高者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓性血管病的風(fēng)險(xiǎn)最高。而肺動(dòng)脈壓升高會(huì)增加治療的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的情況下可成為VSD治療的禁忌。VSD手術(shù)治療的方式目前治療VSD的方式有兩種：1.心內(nèi)直視手術(shù)修補(bǔ)（即開(kāi)胸手術(shù)）；2.經(jīng)導(dǎo)管介入封堵（即微創(chuàng)手術(shù)）。兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。理論上來(lái)說(shuō)，心內(nèi)直視修補(bǔ)手術(shù)可以治療所有類型不同大小的VSD，無(wú)年齡及體重限制，修補(bǔ)確切，技術(shù)成熟，但是肌部室間隔缺損使用導(dǎo)管介入封堵可能效果更好。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵手術(shù)創(chuàng)傷小，但是病人的條件有一定限制：通常要求年齡>3歲，體重>10kg，室間隔缺損上緣距主動(dòng)脈右冠瓣≥2mm，無(wú)右冠瓣脫垂（通常漏斗部VSD會(huì)出現(xiàn)右冠瓣脫垂，故漏斗部VSD不推薦介入封堵）。治療存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥有哪些？心內(nèi)直視修補(bǔ)手術(shù)：殘余分流、心律失常。經(jīng)導(dǎo)管介入封堵手術(shù)：殘余分流、血栓或氣體栓塞、血管并發(fā)癥、感染和感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、溶血及血小板減少、封堵器移位及脫落、心內(nèi)瓣膜及腱索等解剖結(jié)構(gòu)損傷等。手術(shù)預(yù)后VSD經(jīng)治療后，絕大部分孩子預(yù)后良好，可以與正常人一樣生活及運(yùn)動(dòng)。2022年10月18日
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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 呃，朱醫(yī)生，想咨詢一下，您有沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)有，有，呃，您的病人說(shuō)孩子室缺，會(huì)不會(huì)以后影響入學(xué)工作的，我告訴你室缺啊，不管做不與不做手術(shù)都不會(huì)影響視覺(jué)入學(xué)和工作的，那做完手術(shù)的孩子，這13年1413年12年13年找我做完的手術(shù)的孩子現(xiàn)在都已經(jīng)上初中了，那各個(gè)各個(gè)都是活蹦亂跳的，活活活躍的很，都都參加運(yùn)運(yùn)動(dòng)會(huì)啊，跟都都沒(méi)有問(wèn)題的，也不會(huì)影響工作的，這個(gè)和工作沒(méi)有關(guān)系啊，你不用緊張，簡(jiǎn)單先心病和做完手術(shù)以后啊，和正常人一模一樣的。2022年09月29日166
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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 呃呢，呃，今天呢，在網(wǎng)上偶然看到的一個(gè)視頻，一個(gè)家長(zhǎng)問(wèn)我呃，是不是小的時(shí)間和缺損，如果一直存在，那以后是不是不能拔牙，一拔就會(huì)感染，他們就說(shuō)在網(wǎng)上看到很多這些信息有了小的時(shí)間和缺損，容易感染一拔牙，也容易感染我笑笑告訴家長(zhǎng)正常人呢，拔牙也會(huì)感染的在網(wǎng)上看到一個(gè)可笑的一個(gè)視頻，一個(gè)街頭的臨時(shí)采訪，記者問(wèn)問(wèn)一個(gè)普通人看騎個(gè)單車問(wèn)他多大年齡對(duì)方回答說(shuō)，我30多歲。 那都是記者就說(shuō)你30多歲了，別人30多歲了，都已經(jīng)開(kāi)奔馳，寶馬了，你怎么還騎單車呀，那肯定對(duì)方很高興嗎，轉(zhuǎn)頭問(wèn)他，你多你多大了，他說(shuō)我也30多歲，樊凡守著問(wèn)他一句。 別人30多歲都掛了，你怎么沒(méi)掛呀，就這個(gè)道理，就是說(shuō)這個(gè)東西啊，沒(méi)有絕對(duì)不是說(shuō)有了想想丘疹就一定會(huì)得這個(gè)東西，其實(shí)很多正常人的感染性內(nèi)膜炎，也是無(wú)意的發(fā)燒啊，拔牙正常人也會(huì)感染不是說(shuō)有了時(shí)間確診就一定會(huì)感染這個(gè)因果關(guān)系，你一定要清楚，有時(shí)候過(guò)度醫(yī)療反而對(duì)孩子。 帶來(lái)更大的危害，家長(zhǎng)對(duì)這個(gè)疾病了解全部都是從網(wǎng)上得到的，或者說(shuō)醫(yī)生科普的，這可能就是說(shuō)一旦有這個(gè)東西，家長(zhǎng)就會(huì)很擔(dān)心，哎呀我就不能拔牙會(huì)會(huì)得會(huì)得感染性內(nèi)膜炎，你要是反應(yīng)這個(gè)東西不是絕對(duì)的，不是說(shuō)絕對(duì)2022年09月18日226
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花中東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心胸外科 華主你好，魔咒布膜不留，出現(xiàn)破口是自愈的表現(xiàn)嗎？ 不是膜布瘤本身，它這個(gè)膜布瘤是因?yàn)槭谷L(zhǎng)，然后把局部的一些瓣膜聚到一塊了，形成一個(gè)類似于流樣的，就在在血一沖的話，你是水啊，比如說(shuō)水一沖這個(gè)地方，這個(gè)地方像個(gè)塑料袋一樣，這個(gè)塑料袋就就鼓在那兒，但這個(gè)塑料袋是怎么形成的呢？是因?yàn)樗铋_(kāi)始有個(gè)洞，但是逐漸的有旁邊的一些瓣膜把它蓋住了之后，它就形成一個(gè)類似于流樣的東西。 這個(gè)出現(xiàn)的破口，這個(gè)不是出現(xiàn)的破口，是因?yàn)檫@個(gè)塑料袋本身原來(lái)就是有口子，有口子，然后逐漸逐漸的沖完之后，這塑料粘在一塊兒了，就剩幾個(gè)小口了，這叫破口，不是出現(xiàn)的破口，是原來(lái)就有的口子。2022年07月03日237
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王振先主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 兒內(nèi)科 2022-07-0209:18山東王振先，兒科主任醫(yī)師山東大學(xué)第二醫(yī)院我經(jīng)常會(huì)到孩子得了室間隔缺損的孩子復(fù)查完心臟彩超后慌張地回到診室就緊張地問(wèn)：教授我的孩子心臟上長(zhǎng)了個(gè)腫瘤，怎么辦？我笑了，這不是心臟長(zhǎng)了腫瘤，是室間隔缺損的膜部因?yàn)殚L(zhǎng)期的慢性炎癥出現(xiàn)的假性腫瘤，并非真的長(zhǎng)了腫瘤，室間隔缺損的地方出現(xiàn)了假性膜部瘤是個(gè)好事兒，是室間隔缺損要愈合的跡象，很多膜部的室間隔缺損就是通過(guò)形成膜部瘤，缺損逐步變小，最后自愈的。停了我的解釋，寶寶的媽媽寬慰地笑了。部分室間隔缺損，可以隨著年齡的增長(zhǎng)逐步變小甚至自愈。一般來(lái)說(shuō)3㎜以下室間隔缺損多數(shù)能在5歲內(nèi)自愈，超過(guò)5歲可能性就很小了。所以遇到比較小的室間隔缺損不必急于治療，可以給寶寶一個(gè)自愈的機(jī)會(huì)。個(gè)別10個(gè)㎜的室間隔缺損也有自愈的，只是可能性很小。比較大的室間隔缺損還是應(yīng)該早一點(diǎn)治療，特別是隨訪過(guò)程中沒(méi)有減小趨勢(shì)的，以免出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓后，變成不治之癥。那么室間隔缺損什么時(shí)間治療最好？適合介入治療的室間隔缺損，3～6歲治療最好。介入治療對(duì)適合介入治療的室間隔缺損還是最佳治療方式。不適合介入治療又沒(méi)有自愈可能的室間隔缺損，1歲以上就可以考慮外科手術(shù)治療。2022年07月02日390
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