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許凱主治醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 眼科 接上文本篇主要介紹斜視的治療方法和最佳手術(shù)時機。斜視能治好嗎？當然能！斜視治療的主要目標，就是恢復(fù)雙眼視覺功能，兒童斜視一經(jīng)確診，就應(yīng)開始治療。可能有些家長會問，“我家斜視不嚴重，也要來就診治療嗎？”嚴格意義上，所有類型的內(nèi)斜視均應(yīng)考慮治療，早期發(fā)現(xiàn)、及時治療斜視和潛在的弱視，可以改善長期的視覺、運動和知覺結(jié)果。有手術(shù)指征時，也要盡早干預(yù)。而間歇性外斜視，需進行屈光矯正，對于融合控制情況良好的患兒，可以暫不手術(shù)、積極隨訪。下面，我們來說說幾種常見的治療方法：1）非手術(shù)治療：（1）光學(xué)矯正對于內(nèi)斜視患兒，在1%阿托品散瞳后，遠視度數(shù)需要足矯（完全矯正）；對于調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，初始需要足矯遠視度數(shù)，在后期隨訪過程中，在眼位控制良好的情況下，可嘗試逐年慢慢減小遠視戴鏡度數(shù)。對于外斜視合并近視的患兒，近視度數(shù)需要足矯；對于外斜視合并遠視的患兒，遠視度數(shù)可以適當欠矯。（2）弱視治療弱視一旦診斷明確，必須盡早治療。積極治療弱視，不僅可以提高視力，還可以改善融合控制情況，提高斜視手術(shù)的成功率。內(nèi)斜視合并單眼弱視須先行治療弱視，待雙眼視力接近平衡后(即雙眼可交替注視)，即可行手術(shù)治療。弱視在間歇性外斜視中少見，但是若患者存在弱視，必須警惕是否存在視網(wǎng)膜異常等器質(zhì)性疾病。（3）三棱鏡治療目前三棱鏡治療主要應(yīng)用于急性共同性內(nèi)斜視、連續(xù)性內(nèi)斜視等。外斜視行斜視矯正術(shù)后發(fā)生的內(nèi)斜視稱為連續(xù)性內(nèi)斜視，在排除下斜肌異常后，可行三棱鏡治療，一段時間后，內(nèi)斜視的度數(shù)可逐漸減少。（4）肉毒素治療肉毒桿菌毒素注射急性共同性內(nèi)斜視、展神經(jīng)麻痹等疾病中有一定的療效，但鑒于肉毒素潛在的醫(yī)療風(fēng)險，肉毒素在兒童中的應(yīng)用仍需慎重，目前不推薦應(yīng)用肉毒桿菌毒素治療嬰兒型內(nèi)斜視和外斜視。2）手術(shù)治療斜視手術(shù)包括肌肉減弱術(shù)、肌肉加強術(shù)，以及水平肌肉垂直移位術(shù)。我們所在的上海市兒童醫(yī)院，目前特色的斜視手術(shù)包括：A型或V型斜視手術(shù)；復(fù)雜斜視矯正術(shù)，包括雙上轉(zhuǎn)肌麻痹、眼球后退綜合征、展神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)麻痹、先天性眼外肌纖維化等；罕見病的斜視手術(shù)，包括顱縫早閉（Crouzon綜合征、Aperts綜合征）、天使綜合征、皮特霍普金斯綜合征等；針對斜視合并高度近視患兒，常規(guī)開展斜視手術(shù)聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)；積極開展斜視術(shù)后雙眼視覺功能重建。至于要不要動手術(shù)、選擇哪類手術(shù)，答案就三個字——遵醫(yī)囑。兒童斜視手術(shù)的最佳時期是什么時候？一般來講，兒童斜視如果不及時治療，特別是內(nèi)斜視患兒，可能造成雙眼視覺功能的永久損傷。有些錯過最佳治療時機的患兒即使通過手術(shù)矯正眼位，但也僅能起到美容效果，雙眼視覺功能較難恢復(fù)。因此，斜視應(yīng)該及時治療。1）內(nèi)斜視先天性內(nèi)斜視兒童若通過配戴眼鏡和弱視治療，眼位還沒有恢復(fù)正位，應(yīng)盡早(2歲之前)行手術(shù)治療。對于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，需要評估患兒戴鏡后殘留的內(nèi)斜視度數(shù)以及雙眼視覺功能，再手術(shù)治療。2）外斜視所有類型的外斜視均應(yīng)隨訪觀察，評估間歇性外斜視病情嚴重程度應(yīng)結(jié)合：斜視度數(shù)、眼位控制能力、立體視功能、生活質(zhì)量、融合功能。對于融合控制情況良好的間歇性外斜視幼兒可以暫不手術(shù)而進行隨訪。而當出現(xiàn)恒定性外斜視、眼位頻繁偏斜、眼位偏斜度數(shù)過大等情況時，需盡早手術(shù)，恢復(fù)患兒的眼位，并減輕對患兒及家長社會心理方面的影響，改善生活質(zhì)量。最后說一句，斜視術(shù)后需積極門診隨訪，包括視力、眼位、屈光狀態(tài)和雙眼視功能。根據(jù)屈光狀態(tài)變化決定是否調(diào)換眼鏡。積極開展斜視術(shù)后雙眼視功能的重建。對于復(fù)發(fā)的斜視或連續(xù)性斜視，若斜視度數(shù)較大，在眼鏡、三棱鏡或藥物治療均無反應(yīng)，需再次行斜視矯正手術(shù)。作者簡介許凱上海市兒童醫(yī)院眼科主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士，畢業(yè)于復(fù)旦大學(xué)（附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院），致力于小兒眼科與斜弱視疾病的臨床與基礎(chǔ)研究。擅長各種類型斜視的診治、弱視訓(xùn)練、近視防控、先天性白內(nèi)障與發(fā)育性青光眼的診治。近三年在PNAS、experimentaleyeresearch等期刊發(fā)表SCI論文3篇。坐診時間：斜視弱視?？崎T診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周一上午普通門診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周三上午、周五上午、周六上午就診前請?zhí)崆奥?lián)系。2023年02月28日
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劉紅主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 眼科 斜視手術(shù)相對來說是一個安全的手術(shù)，但任何醫(yī)生均無法保證術(shù)后100%正位，斜視手術(shù)可能出現(xiàn)欠矯或過矯。外斜視手術(shù)若出現(xiàn)過矯，就會產(chǎn)生繼發(fā)性內(nèi)斜視，俗稱“斗雞眼”。尤其是間歇性外斜視的孩子，有時斜，有時不斜，家長會覺得平時斜得不厲害，一旦產(chǎn)生內(nèi)斜視，就覺得術(shù)后比術(shù)前斜得更厲害，非常擔(dān)心，同時繼發(fā)性內(nèi)斜視會出現(xiàn)“復(fù)視”—視物重影，讓家長就更擔(dān)心，希望下面的解答能減輕家長的一點擔(dān)心。一、外斜術(shù)后會出現(xiàn)繼發(fā)性內(nèi)斜視的常見原因1.手術(shù)前孩子存在遠視：手術(shù)前存在遠視的孩子中有少部分患兒，手術(shù)后會出現(xiàn)一個調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。遇到這種情況，需用1%阿托品眼膏散瞳驗光，醫(yī)生會給孩子配足遠視的度數(shù)。若孩子戴上足矯遠視眼鏡后，內(nèi)斜和復(fù)視消失了。請家長盡管放心，孩子通過戴一段時間眼鏡，內(nèi)斜會消失，眼鏡也會脫掉，不需再次手術(shù)。2.術(shù)后配戴OK鏡所致：配戴OK鏡，白天會產(chǎn)生一個輕度的遠視，輕度的遠視有可能會產(chǎn)生調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和復(fù)視。若孩子停戴OK鏡后內(nèi)斜視和復(fù)視就消失，不需再次手術(shù)。3.手術(shù)前隱藏垂直斜視：有的孩子手術(shù)前有垂直斜視，但非常不明顯，手術(shù)后垂直斜視暴露，導(dǎo)致繼發(fā)性內(nèi)斜視出現(xiàn)。這也提示若外斜視合并垂直斜視，一定要同時處理外斜視和垂直斜視。需要再次手術(shù)。4.出現(xiàn)了真正的過矯：斜視度檢查的金標準查三棱鏡度數(shù)，根據(jù)三棱鏡的度數(shù)確定斜視手術(shù)的量，世界的同行均有一個基本公認的公式根據(jù)三棱鏡的度數(shù)確定肌肉后退、縮短的量。由于人體的復(fù)雜性，例如眼球肌肉粗細、解剖位置的差異、神經(jīng)沖動支配眼球肌肉的強弱不同，就有可能有少部分孩子不遵循這個公式出現(xiàn)過矯的情況。一般需要再次手術(shù)。二、外斜術(shù)后出現(xiàn)了“斗雞眼”及復(fù)視要怎么處理？前面講到的第一、第二種情況已解答，就不贅述了。下面就第三、第四種情況做一解答。若出現(xiàn)小度數(shù)內(nèi)斜，首先考慮戴三棱鏡。但要注意，三棱鏡有色散效應(yīng)，可導(dǎo)致畸變影響視力，因此三棱鏡度數(shù)度數(shù)不宜過大。再次手術(shù)的時間一般是術(shù)后半年，觀察半年后若仍有內(nèi)斜，需要手術(shù)。若是第三種情況，合并垂直斜視，手術(shù)一定要內(nèi)斜和垂直斜視同時解決。外斜視術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)斜視需再次手術(shù)，手術(shù)并不難，一般都能得到滿意的效果，家長不用太擔(dān)心。下面這例是在外院做了手術(shù)后產(chǎn)生繼發(fā)性內(nèi)斜，在我院做了再次手術(shù)。繼發(fā)性內(nèi)斜視術(shù)前繼發(fā)性性內(nèi)斜視術(shù)后2023年01月25日959
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張豐副主任醫(yī)師 北京美和眼科診所 小兒眼科 七歲的孩子，右眼，右眼神經(jīng)麻痹，有斜視。 呃，上眼下垂可以做手術(shù)嘛，這個上眼下垂啊，呃，動眼神經(jīng)麻痹引起來的，上眼下垂呢，一般都是神經(jīng)元性的，就除了上這個眼睛有下垂，同時有外斜，眼球不能上下轉(zhuǎn)，不能去內(nèi)轉(zhuǎn)，呃，有的時候瞳孔還是散大的。 動感神經(jīng)麻痹引起的上眼下垂呢？要看一看是什么原因引起的動眼神經(jīng)麻痹，外傷，腫瘤壓迫出血，手術(shù)。 還是其他原因有一些呢，他能夠恢復(fù)，你比如說手術(shù)的原因，比如說寶寶做了一個顱內(nèi)的開顱手術(shù)，手術(shù)的過程中呢，造成了動脈神經(jīng)水腫，然后導(dǎo)致這一側(cè)的眼瞼出現(xiàn)了下垂，就這一類的，你往往隨著慢慢的康復(fù)啊，它的這個眼瞼的張力又起來了。 或者說是由于外傷啊，我們有一個撞擊傷，誒，正好碰到了，呃，這顱骨造成他的動神經(jīng)出現(xiàn)了問題，那這一類的通過這個慢慢的恢復(fù)呢，都能改善，有的甚至就痊愈了啊。 所以說，嗯，要看原因，如果說斷眼神經(jīng)麻痹已經(jīng)超過一年了，上眼下垂仍然是重度的，建議手術(shù)治療，要把他的眼講提起來，我們現(xiàn)在做這個斷神經(jīng)***手術(shù)啊，一般呢，都是采用這種。 呃，比較安全的硅膠懸吊的辦法，要保證術(shù)后能閉合，同時眼睛呢，以改善為主，不要做的太高啊，所以說多方2022年09月30日88
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于剛主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 上瞼下垂合并斜視，這種病在臨床上的還是比較多見，家長對于先治療哪個病，可以說是一頭霧水，今天就借這個機會講講上瞼下垂和斜視，兩個病同時在一個孩子眼上，我們先治療哪個病？上瞼下垂一般分為輕度，中度和重度，斜視呢，又分為單眼斜視和雙眼斜視，這兩種病結(jié)合在一起非常非常的麻煩，一般很多眼科醫(yī)生不是做小兒眼科的，在臨床上遇見這樣的病癥，也非常的棘手，首先上瞼下垂呢，斜視手術(shù)不能做，可是呢，不做斜視手術(shù)呢，上瞼下垂，又沒法去矯正。上瞼下垂同時合并斜視，這種比較復(fù)雜的兒童眼病如何治療？何時治療？怎樣治療？上瞼下垂分為輕中重三型，斜視，有分沒單眼斜視和雙眼斜視，首先我們還是談斜視手術(shù)的適應(yīng)癥，如果斜視手術(shù)，孩子是雙眼交替性的斜視，那可以做手術(shù)，如果孩子是單眼斜視，也就是說有一只眼睛，有可能患有弱視，這個時候能不能做手術(shù)，要先進行弱視治療后做手術(shù)，輕度中度和重度也是分為兩個手術(shù)時機，輕度的可以長大一些再做手術(shù)，中度和重度的，一般建議三歲左右手術(shù)，因為三歲手術(shù)，孩子能夠恢復(fù)他的心理發(fā)育，同時呢，能夠恢復(fù)他的視覺治療的敏感期。如果你是輕度的上瞼下垂，斜視又是雙眼交替的，那可以先做斜視手術(shù)，然后大一些再做上瞼下垂手術(shù)，如果你是輕度的上瞼下垂同時又伴有單眼的斜視，這個時候建議你呢，先做單眼弱視的治療，當弱視治療好了以后，斜視會變成雙眼，這個時候呢，先做斜視手術(shù)，大了以后呢，在做上瞼下垂手術(shù)，如果說，是中度或重度的上瞼下垂，同時又合并單眼斜視，這個時候我告訴你，沒有任何商量的余地，馬上做上瞼下垂手術(shù)，做完上瞼下垂手術(shù)以后，做弱視訓(xùn)練，弱視訓(xùn)練好了以后，變成雙眼交替性斜視的時候再做斜視手術(shù)，說到這里，我會給你強調(diào)一下，本來斜視就合并弱視，如果又存在著上瞼下垂，會使孩子的視力雪上加霜，我們每年要做大量的單瞼下垂手術(shù)的孩子，手術(shù)以后發(fā)現(xiàn)，如果是合并斜視或者合并弱視的孩子，手術(shù)完了以后，弱視治療非常困難，而且比正常沒有上瞼下垂的孩子的弱視要重很多，在此我提醒大家，中度和重度的上瞼下垂，合并斜視，立刻手術(shù)，做完以后再治療弱視，再治療斜視，輕度的上瞼下垂合并雙眼斜視，是可以先做斜視手術(shù)，大了以后，在做上瞼下垂手術(shù)，如果是單側(cè)的斜視，先做弱視訓(xùn)練，訓(xùn)練完了以后做斜視手術(shù)，大一些在做上瞼下垂手術(shù)，如果是中度和重度的上瞼下垂，同時合并斜視和弱視，沒有任何商量的余地，先做上瞼下垂手術(shù)，完了以后再做弱視訓(xùn)練，完了再做斜視手術(shù)。2022年09月02日309
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李志剛主任醫(yī)師 鄭大一附院 眼科中心 我們懷疑寶寶斜視后，需要帶孩子到兒童眼科進行全面系統(tǒng)的眼部檢查排除其他眼部發(fā)育異常，評估視力、屈光度以及雙眼視功能，評估斜視對孩子目前是眼部發(fā)育造成的影響。兒童在散瞳驗光確定精確的屈光度后，如存在與年齡段不相符的遠視或近視散光等需要配戴眼鏡矯正；如果矯正視力低于正常，那么患兒存在弱視，還需要在屈光矯正的基礎(chǔ)上配合弱視治療。一部分斜視在屈光矯正后能夠完全消失或部分改善，如果配戴眼鏡后仍然存在的較大度數(shù)的斜視則需要手術(shù)治療。通過屈光矯正或手術(shù)矯正獲得正位后，通常還需要配合立體視功能訓(xùn)練達到不但外觀正位，而且雙眼視功能也正常的功能治愈。2022年08月14日558
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小兒斜視相關(guān)科普號
宋文靜醫(yī)生的科普號
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北京大學(xué)第一醫(yī)院
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