張師傅今年54歲，稍胖。平時(shí)好抽個(gè)煙，喝個(gè)小酒。生活過的是幸福小康。 前兩天酒后感覺心前區(qū)不是太舒服，自述為“心口腌人”。由于發(fā)現(xiàn)時(shí)間短，好像也沒有什么規(guī)律。 醫(yī)生問：運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)時(shí)或休息時(shí)感覺怎么樣？ 答：還好。 問：這個(gè)“心口腌人”的感覺是空腹時(shí)嚴(yán)重還是吃飯后嚴(yán)重？ 答：沒數(shù)。 患者的表現(xiàn)缺乏特異性，讓人一頭霧水。臨床上像這樣的病人多的是。問診問不出所以然，就只能依賴現(xiàn)代檢查手段了。 在談到做檢查時(shí)，患者及其家屬堅(jiān)持要做胃鏡看看。但我還是建議先查一下心電圖看?；颊呗犝f心電圖就30來塊錢。同意先做一下心電圖。 不一會(huì)兒，心電圖做好了，報(bào)告說ST-T改變?；颊吆图覍龠€是堅(jiān)持，所以讓其再做一下胃鏡。結(jié)果：慢性胃炎。 開了些胃藥，吃了幾天，仍未見好?？赡苁乔懊鎲栐\時(shí)提醒了患者。這次來了主動(dòng)反映說：在家跑步機(jī)上跑步的時(shí)候，會(huì)出現(xiàn)感覺，休息下來后好轉(zhuǎn)。 醫(yī)生當(dāng)然希望聽到你這樣注意自己的身體狀況啦！ 患者驚訝：難道我這是心絞痛？ 可不是要考慮為心絞痛嗎。 立即讓患者樓上樓下跑幾圈，再做心電圖，果然ST-T改變呈現(xiàn)為前壁缺血性改變。趕緊收心內(nèi)科。第二天，DSA檢查證實(shí)為左前降支病變。做了相應(yīng)處理放了一個(gè)支架，“心口腌人”的感覺果然未再發(fā)作。

如果在沒有任何征兆的情況下突然發(fā)生了胸口尖銳的，或是劇烈的疼痛，尤其是左側(cè)的，很多人的第一反應(yīng)是，我是不是心絞痛了，對(duì)吧？ 如果您到心臟外科的門診跟著駱醫(yī)生坐上半天的門診，您基本上能遇到至少一到兩位這樣說自己心絞痛的病人，可見胸痛的發(fā)生率還是很高的。有的時(shí)候，胸痛可以是致命的，它是心臟求救的信號(hào)，而有的時(shí)候，胸痛和您的心臟毫不相干。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)雜志（Journal of American Medical Association, JAMA）調(diào)查，所有因?yàn)樾赝吹郊痹\室就診的患者中，真正屬于要命的心臟問題的比例低于6%。盡管如此，我們還是認(rèn)識(shí)胸痛，重視胸痛。因此，我們今天來聊一聊常見胸痛的原因。 肺栓塞 巨大的血塊堵塞了肺動(dòng)脈可以引起突然的，劇烈的胸痛。通常除了胸痛，病人還會(huì)伴有呼吸困難，皮膚蒼白，心動(dòng)過速以及劇烈咳嗽等癥狀。 胃腸道問題 胃酸返流可以引起燒心一樣的不適。同樣的，食管炎，也能讓人感覺到胸口燒灼，火焰延及嗓子眼般的難受。這些不適一般都和進(jìn)食有關(guān)，通常在進(jìn)食后或者您平臥時(shí)，有時(shí)您還存在吞咽困難。 肌肉骨骼問題 這是一類在年輕人和中年人中比較常見的問題。很多人平時(shí)其實(shí)是非常缺乏鍛煉的，尤其是上肢鍛煉，偶爾的受力或者運(yùn)動(dòng)后，例如舉重，引體向上等，就會(huì)引起肋間肌肉筋膜的非細(xì)菌性炎性反應(yīng)，引起不小的疼痛。 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 這是由于主動(dòng)脈血管壁的內(nèi)膜破裂，大量的血液通過破口擠入動(dòng)脈壁的夾層中引起的突然的，劇烈的胸口撕裂樣疼痛。由于主動(dòng)脈是人體的最主要血管，是人的生命線，因此可以直接致命。這種疼痛一般難以忍受，并伴有氣短，頭暈，無力甚至是昏厥。這種疼痛基本上不是自己能緩解的，您也不可能忽視它，撥打120是您本能的反應(yīng)。 冠狀動(dòng)脈性心臟病 冠心病引起的正是我們標(biāo)題所寫的，也是大多數(shù)人自認(rèn)為是的一種胸痛，術(shù)語叫心絞痛。據(jù)后來被確診為冠心病的患者描述，這是一種胸口感覺有大石頭壓著的感覺，有一種壓迫感和緊張感，而不是一種尖銳的，突然爆發(fā)式的疼痛。這種疼痛經(jīng)常是隨著您活動(dòng)量的增加而增強(qiáng)，然后又因?yàn)槟钠届o而緩解。 心肌梗死 典型的心肌梗死的胸痛和心絞痛類似，但持續(xù)無法緩解，讓患者非常難受，大冒冷汗甚至昏厥。也有些患者表現(xiàn)并不十分典型，尤其是一些女性，可能僅僅是一些難受，氣短，發(fā)力，頭暈，或者頭重腳輕等。 哪些胸痛需要去醫(yī)院 作為患者，這不是一件容易判斷的事，而作為科普醫(yī)生，這也不是一件容易說清楚的事，駱醫(yī)生不能給您指條歪路走吧。一般來說，如果您年輕力壯，平時(shí)正常體檢，沒有其他疾病，而這種胸痛是偶爾突然發(fā)生的，休息片刻就自動(dòng)消失了，那您基本上可以放心。特別是如果除了胸痛沒有其他伴隨癥狀，您大可不必驚慌失措。如果您的胸痛經(jīng)常發(fā)生，但相對(duì)比較穩(wěn)定，沒有給您一種非常的急迫感，也沒有劇烈的伴隨癥狀，我還是建議您去醫(yī)院看一下醫(yī)生，做一些檢查以排除心臟方面的問題。 120 如果您在胸痛的同時(shí)發(fā)生了呼吸急促，冷汗，惡心甚至?xí)炟实惹闆r，那么不要猶豫，120！另外，如果您平時(shí)存在心臟病的高危因素：肥胖，高血壓，高血脂，高血糖，吸煙，家族性心臟病史等，請(qǐng)您應(yīng)該特別重視胸口發(fā)悶或者不適。

每次門診病人很多，少則兩三百，多則三四百。按照半天4個(gè)小時(shí)計(jì)算（8-12點(diǎn))，留給醫(yī)生看病的時(shí)間著實(shí)很少，平均每個(gè)病人只有1-2分鐘。如何快速有效識(shí)別高危胸痛患者，尤其重要！這同樣也是病人最擔(dān)心的問題。 首先，專業(yè)素養(yǎng)很重要。醫(yī)生看病既是一種熟練活，也是一項(xiàng)細(xì)心活。充足的理論是必須，是警覺的天線，也是一個(gè)一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的累積。只有做到心中先有數(shù)，遇到的時(shí)候才能及時(shí)識(shí)別。 例如，患者，中年男性，心前區(qū)壓迫樣悶痛，伴有大汗。這樣的病人，極有可能是冠心病，必須馬上檢查心電圖、心肌標(biāo)志物，排除心梗。又例如，患者，長期高血壓，門診測量血壓180/100mmHg，后背撕裂樣疼痛，必須懷疑主動(dòng)脈夾層，這也是一種致命的疾病，需要緊急行胸部大血管CT檢查，排除夾層！ 其次，門診醫(yī)生還要細(xì)心和富有觀察力。在有限的診察時(shí)間里，必須直奔主題，抓住問題的要害。病人的一般狀況通常幾秒鐘就能看清，年齡，性別，是走過來還是坐輪椅來，一個(gè)人還是有家人陪同，有沒有痛苦面容，是否焦慮，這些信息都承載了最初的判斷依據(jù)。 問診，通常從患者最關(guān)心的問題開始。是心慌心悸，是胸悶胸痛，還是喘氣不夠用。不同的問題背后，醫(yī)生看到的則是對(duì)應(yīng)的疾病。心慌心悸（心律失常），胸悶胸痛（冠心病），腿腫喘氣不夠用（心衰）。 詢問病史通常簡短扼要。什么情況下疼痛，與活動(dòng)、呼吸、咳嗽、進(jìn)食有無關(guān)系；持續(xù)時(shí)間？幾秒鐘，幾分鐘，還是幾個(gè)小時(shí)；能否自行緩解；疼痛時(shí)有無暈倒、眼黑、出汗、無力。如何能緩解？休息下來、深吸氣、透透氣、還是揉一揉；有無高血壓，糖尿病，高血脂，抽煙。 此時(shí)2分鐘過去了，病情是嚴(yán)重還是較輕，心中基本有數(shù)。如果病人帶來了以往的檢查報(bào)告最好，診斷依據(jù)會(huì)足。最后，一些快速的檢查手段是確診的客觀依據(jù)（再充分的推理，也需要證據(jù)）。心電圖、胸片、肌鈣蛋白、腦利鈉肽、D二聚體、雙側(cè)肢體血壓，以及心臟聽診，都能提供快速、有價(jià)值的信息。 緊接著就是按照病情輕重，迅速做出相應(yīng)處理。危險(xiǎn)的病人需要陪同送往搶救室，暫時(shí)沒有危險(xiǎn)但病情較重的患者需要收住院，很輕或者問題很小的，就回家觀察。 大多數(shù)門診病人其實(shí)不嚴(yán)重。尤其年輕女性的心臟問題，除非有先天性心臟?。ǚ咳?，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）、室上速、心肌炎，很少真正有冠心病。因而，年輕女性的胸痛多數(shù)是神經(jīng)心理性，而非真正的心絞痛或者心肌缺血。 心內(nèi)科門診危險(xiǎn)胸痛主要有三種，1.心絞痛心梗，2.主動(dòng)脈夾層，3.肺動(dòng)脈栓塞。每一種都可能引起猝死，是門診醫(yī)生最應(yīng)該排查的問題。

心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種臨床分型，直白點(diǎn)說就是供應(yīng)心臟的一段冠狀動(dòng)脈狹窄或者堵塞了，導(dǎo)致血液不能供養(yǎng)心臟的肌肉，心肌缺血、缺氧了，心絞痛在勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)量大難以負(fù)荷時(shí)、受涼、患者情緒波動(dòng)受刺激時(shí)容易發(fā)生，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)會(huì)增加氧消耗，而受涼容易使血管痙攣，血管狹窄、血管堵塞也會(huì)減少心肌血液和氧的供應(yīng)。心絞痛分兩種，典型的穩(wěn)定型心絞痛每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘左右，一般不超過15分鐘，常常表現(xiàn)為胸骨體上段、中段的陣發(fā)性、壓榨性疼痛，疼痛劇烈時(shí)患者自訴“快疼死了”，臨床稱為瀕死感，也是心絞痛的特征性表現(xiàn)之一。服用硝酸酯類藥物如大家熟悉的硝酸甘油就能消失，不吃藥休息片刻也不會(huì)再感疼痛。臨床研究表明，出現(xiàn)心絞痛可能由于心肌中乳酸等多肽類無氧代謝產(chǎn)物刺激心臟神經(jīng)末梢引起，患者偶感左上肢疼痛與相同脊髓段支配的淺表神經(jīng)受刺激而波及。心絞痛大多患者的冠脈造影顯示有狹窄，小部分無狹窄的心絞痛患者發(fā)病與冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌代謝失常、交感神經(jīng)活動(dòng)活躍、兒茶酚胺分泌過量有關(guān)，多在安靜狀態(tài)下發(fā)作。還有一種不典型的心絞痛疼痛部位偶爾會(huì)波及上腹部、下頜等位置，需要與胃炎、消化性潰瘍等鑒別，疼痛有時(shí)不明顯，可表現(xiàn)為胸悶，常見于老年患者或者糖尿病患者。心絞痛發(fā)作時(shí)與急性心梗類似，但急性心梗含服硝酸甘油大多無效，患者需注意這點(diǎn)，希望對(duì)您有所幫助。

眾所周知，血管就像水管一樣，只有在暢通無阻的情況下，才能保證各方面的所需，如果血管塞了，就像水管堵了，生活就“崩塌了”！今天我們來聊聊兩個(gè)“通水管”的藥物。 氯吡格雷與替格瑞洛為P2Y12 受體拮抗劑，通過選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板 P2Y12 受體的結(jié)合及繼發(fā)的 ADP 介導(dǎo)的糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 復(fù)合物的活化，來抑制血小板聚集。 兩者是臨床常用的抗血小板藥物，可用于預(yù)防慢性穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中等患者發(fā)生血栓形成事件。 那么，兩者有什么區(qū)別？ 1、起效時(shí)間 替格瑞洛起效更快，對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者能夠快速起效抑制血小板聚集，而氯吡格雷起效相對(duì)較慢。 2、服用劑量頻次 氯吡格雷的半衰期為6小時(shí)，而替格瑞洛的半衰期為7.2小時(shí)。 但是，氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物與P2Y12 受體為不可逆結(jié)合，而替格瑞洛與P2Y12 受體為可逆結(jié)合。 因此，氯吡格雷每天服用次數(shù)為一次，而替格瑞洛每天需服藥兩次。 3、抗血小板作用 替格瑞洛的抗血小板作用更強(qiáng)，研究顯示替格瑞洛在降低心血管死亡、心肌梗死的發(fā)生率高于氯吡格雷組，而在卒中方面無差異。 基于替格瑞洛治療給急性冠脈綜合征（ACS）患者帶來的獲益，國內(nèi)外的相關(guān)指南均推薦，替格瑞洛用于ACS患者的抗血小板治療。而在歐洲心臟病協(xié)會(huì)的兩個(gè)權(quán)威指南[2011年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的非持續(xù)性ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者管理指南和2012年的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南]中更是指出，在不能接受替格瑞洛治療的患者中才能使用氯吡格雷。 4、出血風(fēng)險(xiǎn) 長期應(yīng)用替格瑞洛的出血風(fēng)險(xiǎn)略高于氯吡格雷，但短期使用兩者的出血發(fā)生率相似。 基于東亞人群的KAMIR-NIH的研究顯示，替格瑞洛在≥75歲患者中的TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷。因此，對(duì)于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。 對(duì)于低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療也應(yīng)避免選擇替格瑞洛。 5、其他不良反應(yīng) 替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。 6、藥物相互作用 氯吡格雷為前體藥物，其部分地通過CYP2C19代謝為其活性代謝物，服用抑制此酶活性的藥物可能降低氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝物的水平。因此不推薦聯(lián)合使用強(qiáng)效或中度CYP2C19抑制劑，比如奧美拉唑、艾司奧美拉唑、氟康唑、伏立康唑、氟西汀、氟伏沙明、環(huán)丙沙星、卡馬西平等。 替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。合并使用CYP3A抑制可使替格瑞洛的峰濃度（Cmax）和藥時(shí)曲線下面積（AUC）增加，因此，應(yīng)避免替格瑞洛與CYP3A強(qiáng)效抑制劑如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等聯(lián)合使用。 而合并使用CYP3A誘導(dǎo)劑可使替格瑞洛的Cmax和AUC分別降低，因此應(yīng)避免與CYP3A強(qiáng)效誘導(dǎo)劑如地塞米松、苯妥英鈉、苯巴比妥和卡馬西平聯(lián)合使用。 7、關(guān)于合并腎功能不全患者的抗血小板治療 PLATO在一項(xiàng)ACS合并腎功能不全的患者研究顯示，替格瑞洛組的血肌酐顯著升高的比例高于氯吡格雷組；在聯(lián)用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高>50%的比例、腎相關(guān)不良事件、腎功能相關(guān)不良事件均明顯升高。 因此，對(duì)于腎功能不全患者，應(yīng)首選氯吡格雷+阿司匹林。 8、關(guān)于痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療 研究結(jié)果表明，長時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加。痛風(fēng)是替格瑞洛治療時(shí)易見的不良反應(yīng)，這可能與替格瑞洛的活性代謝產(chǎn)物影響尿酸的代謝有關(guān)。因此痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療優(yōu)選氯吡格雷。 9、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）前抗血小板治療 對(duì)于計(jì)劃行CABG患者，正在服用低劑量阿司匹林（75mg~100mg）的患者，術(shù)前無需停藥；正在接受P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少3天，停用氯吡格雷至少5天。 10、氯吡格雷的低反應(yīng)性 血小板對(duì)氯吡格雷的低反應(yīng)性可能導(dǎo)致缺血時(shí)間的發(fā)生，為了克服氯吡格雷的低反應(yīng)性，增加氯吡格雷的劑量或換為替格瑞洛是常見的選擇。 小結(jié) 綜上，替格瑞洛起效快，抑制血小板效應(yīng)更強(qiáng)，在ACS治療中，其抗栓效果較好，可進(jìn)一步降低死亡率，但其出血的風(fēng)險(xiǎn)更高，而且在呼吸困難、挫傷、心動(dòng)過緩、痛風(fēng)等不良反應(yīng)也高于氯吡格雷。 轉(zhuǎn)自：陳楚雄 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時(shí)可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是臨床最常見的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。在臨床實(shí)踐中應(yīng)熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。 胸痛的病因涵蓋多個(gè)系統(tǒng)，有多種分類方法，從急診處理和臨床實(shí)用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，按照胸痛與心血管系統(tǒng)的關(guān)系分為心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1 mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為：相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超過正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 2、主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為：突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种?dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟省Ｖ饕w征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 2、氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等也可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1~3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見ST段壓低0.1 mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。 變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 3、X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。絕經(jīng)前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 4、急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長期存在。 5、病毒性心肌炎 發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等體征。心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見于I、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)。超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15 mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 8、二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 9、主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1 cm2可以確定診斷。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 2、肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，白細(xì)胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無關(guān)。 4、縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 7、神經(jīng)疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 8、帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 10、精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。 建議 急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過程中應(yīng)盡早對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。生命體征不穩(wěn)定的高?；颊?，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，再尋找病因，動(dòng)態(tài)、嚴(yán)密地觀察病情變化，必要時(shí)要重復(fù)檢查以及及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，通過多學(xué)科合作，為胸痛患者提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，從而提高胸痛的早期診治能力，減少誤診和漏診。

微血管性心絞痛的臨床診斷是排除性診斷。首先患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶，胸痛等臨床表現(xiàn)，通過做冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠脈造影正常，或者輕度狹窄，或者狹窄程度小于50%。這種情況才考慮為微血管性心絞痛。 微血管心絞痛有以下臨床特點(diǎn) 1.既往有高血壓，高脂血癥或者糖尿病等冠心病危險(xiǎn)因素 2.女性相對(duì)多見。 3.胸悶胸痛可以在體力活動(dòng)增加時(shí)出現(xiàn)，也可以在休息情況下出現(xiàn)，一般持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長，可以長達(dá)20分鐘，甚至幾個(gè)小時(shí)。也可以表現(xiàn)為心悸氣短，多伴有失眠，頭暈等臨床表現(xiàn) 4.冠脈介入術(shù)后或者冠脈搭橋術(shù)后同樣也可以出現(xiàn)微血管性心絞痛