臨床實踐中，我碰到幾例胸痛的病人被當作冠心?。ㄐ慕g痛）來處理。一般情況是帶狀皰疹早期，患者感覺左側(cè)胸痛，其他癥狀不明顯，也沒有皮疹，此時病人容易懷疑心臟問題、醫(yī)生在一開始診斷依據(jù)都不充足的情況下，容易做出心絞痛診斷。 要點鑒別是：仔細問胸痛病史。胸痛特點：部位、持續(xù)時間、有無壓痛、疼痛部位有無皮疹、近期有無感冒、以前有無類似胸痛等。間隔一定時間做2次以上心電圖:看有無心電圖變化，帶狀皰疹多數(shù)沒有變化。變化明顯則是心絞痛。通過仔細比較，基本上能確定。

1.穩(wěn)定型心絞痛的治療要點： （1）發(fā)作期 ①立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧。 ②使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛。 ③擴張冠狀動脈→心肌供血↑。 ④擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓。 （2）緩解期 ①硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用。 ②β-受體阻滯劑：心率下降↓、血壓↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓，勞力型心絞痛首選。 ③鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選。 ④抑制血小板聚集。 ⑤抗凝治療：改善微循環(huán)，預防血栓形成。 ⑥調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL，穩(wěn)定粥樣斑塊。 ⑦冠脈介入治療植入支架。 PTCA。 ⑧外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）。 2.不穩(wěn)定型心絞痛： ①休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 ② 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用β受體阻滯劑。 ③抗栓、抗凝治療。 ④冠脈介入治療植入支架。 ⑤外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）。 另外，不論哪種心絞痛，都可以配合活血化瘀的中成藥治療，如復方丹參滴丸，冠心丹參滴丸，通心絡，麝香保心丸，心寶丸，速效救心丸等，都可以選用。

對有冠心病的人來說，除了要長期服用控制血糖、血壓、血脂等藥物外，還應當隨身備有硝酸甘油等急救藥，以備在心絞痛發(fā)作時起緊急緩解的作用。但硝酸甘油的有效期只有一年，已經(jīng)開封的則有效期不超過半年。生活中常見不少人雖備有硝酸甘油可能幾年也用不上，常常忘記及時更換新藥，用時卻發(fā)現(xiàn)硝酸甘油已經(jīng)失效了。于是常有人問：備點不容易失效的速效救心丸行不行？ 這個問題很有代表性，還有不少人在心絞痛發(fā)作時往往不知道到底是該用硝酸甘油還是速效救心丸，實際上這兩種都可以作為緩解心絞痛的急救藥，用以擴張狹窄的血管，恢復對心肌細胞的供血，避免心肌細胞因長時間缺血發(fā)生壞死導致心肌梗塞的發(fā)生，但兩種藥在急救時效上還是有所差別的。 硝酸甘油起效迅速，心絞痛發(fā)作時可立即取一片嚼碎后放在舌下含化，切記不要吞服。由于硝酸甘油可迅速擴張血管，容易導致血壓的迅速下降，因此含服時應取坐位，不要站立服用以免因低血壓導致暈厥摔倒，也不要躺下服用，否則會迅速加重心臟的負擔。 速效救心丸是一種中成藥，擴張血管的作用會比硝酸甘油平和緩慢，同樣也需要取10-15粒舌下含化而不能吞服，因此在心絞痛發(fā)作時還是應當首選硝酸甘油，在沒有硝酸甘油時才用速效救心丸替代。但可作為一種日常用藥用以預防心絞痛的發(fā)生，特別是冠心病多年經(jīng)歷過心絞痛發(fā)作的人，在出現(xiàn)心絞痛發(fā)作的先兆尚沒有嚴重胸痛氣短時即可含服速效救心丸，避免心絞痛的發(fā)作。 需要特別說明的是：無論是硝酸甘油還是速效救心丸，都只能緩解心絞痛而不能去除心絞痛發(fā)生的病因，而心絞痛與心肌梗塞實際上是同一種疾病不同的過程，且兩者具有連續(xù)性。因此，心絞痛發(fā)作含服硝酸甘油或速效救心丸時，第一次含服胸痛不緩解，間隔5分鐘后可以含服第二次，但最多不能超過三次，否則提示發(fā)生的可能是心肌梗塞，此時唯一能救命的措施是立即拔打120送醫(yī)院急救，切忌采取其它任何徒勞的方法，否則反而可能會加重病情。 由此可見，作為心絞痛的急救藥首選的還是硝酸甘油，但對于平時血壓偏低的人要慎用，宜選用作用溫和的速藥救心丸。需要提醒的是：兩種藥尤其是硝酸甘油應當避光保存，這也是硝酸甘油必須裝在棕色瓶子中的原因，有些人會把硝酸甘油取出來放在自己的藥盒中隨身攜帶，這種做法是極其錯誤的，應當堅決避免。 如果你備有硝酸甘油，現(xiàn)在請檢點一下有效期，超過了有效期就一定要更換，危及時刻才可能真正救你一命。

急診室的故事 王阿姨今年58 歲，剛退休，身材有點胖的她整天在家呆著，很少運動,不知什么時候出現(xiàn)頸部酸脹不適 ，感覺頸部右側(cè)肌肉、筋膜緊張度增高, 韌帶肥厚, 有壓痛, 頸椎活動度受限制。最近天冷了，頸椎疼的更加厲害，還伴發(fā)前胸和后背壓榨性疼痛。在老伴的建議下，去家門口的按摩店按摩，按摩師告訴她頸部有結(jié)節(jié)增生，是頸椎病的表現(xiàn)。按過幾次后，效果不是很好，王阿姨很是苦惱。 前幾天，王阿姨的老同事來串門，自然聊到她頸椎病的事。這位同事前不久因為肩周炎也是很苦惱，后來在街道的中醫(yī)醫(yī)院做了小針刀治療，肩膀疼痛的癥狀很快就好了，見到王阿姨這么痛苦，就好心地勸說她也去做小針刀治療。 聽了自己多年好姐妹的親身經(jīng)歷，王阿姨第二天就在老伴的陪同下，去那個醫(yī)院掛號，找同一個醫(yī)生看頸椎。在那里拍了頸椎X 線 片顯示:頸4~ 頸6 鉤椎關節(jié)明顯增生、間隙變窄。診斷: 頸椎增生。那位醫(yī)生說頸椎不是很重，用他的小針刀療法效果會很好。辦完手續(xù)后，醫(yī)生讓王阿姨坐在診室的椅子上，頭趴在椅把上,在頸4 ~ 頸5 、頸5 ~ 頸6 棘突間及其旁開2cm后 關節(jié)囊處定點, 消毒鋪巾, 在定點處行針刀松解。 盡管醫(yī)生一再撫慰，王阿姨還是感到非常緊張。大約做到一半的時候，王阿姨說有點支撐不住了，脖子疼的受不了，還感到胸口悶得慌,感覺自己就要死了。剛說完不到一分鐘，臉色也變得蒼白, 很快就口唇青紫, 呼吸困難, 手腳冰冷。這時醫(yī)生趕到情況不妙，趕緊停止治療，把王阿姨扶到床上，一測血壓：82/ 40 mmHg, 趕緊拉了一個心電圖: ST 段上移, T 波倒置。好在這位醫(yī)生有很好的急救經(jīng)驗，懷疑王阿姨突發(fā)心肌梗死伴心源性休克, 立即和護士一起，給高流量吸氧, 建立靜脈輸液通路 , 輸入強心藥物,同時迅速聯(lián)系120急救車，轉(zhuǎn)送最近的三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科搶救, 急診做了冠狀動脈支架置入術, 終于脫離了危險，恢復一段時間后出院。 總 結(jié) 診 斷 1、頸椎??；2、心肌梗塞；3、心源性休克 分 析 1、頸椎病的典型癥狀是頸椎疼痛，有時候疼痛會放射到肩部、背部，現(xiàn)在許多人有類似的癥狀，覺得是頸椎病，因為沒有什么特效方法，久而久之也就不放在心上。 2、冠心病易發(fā)于那些年齡在40歲以上，又有高血壓、高血脂、糖尿病、長期吸煙嗜酒、肥胖等高危人群。冠心病最愛“糾纏”中老年人，而且隱匿性強，不一定表現(xiàn)為心絞痛，而是無緣無故出現(xiàn)頸背放射性痛等，很容易誤診為頸椎病。 3、上面這個真實的故事中，王阿姨其實本來就有不典型的心絞痛，和頸椎病的癥狀相互掩蓋了。在做小針刀的過程中，由于緊張、疼痛，導致冠心病急性發(fā)作，并演變成心肌梗塞。 教訓1頸椎不適，除了考慮是頸椎病之外，一定要警惕是否存在冠心病。不能在沒有完善的身體健康評估的情況下，冒然做小針刀等有創(chuàng)治療。 教訓2年滿40歲的中老年，應定期到心臟?？崎T診做跟蹤檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)早期冠心病、無癥狀型冠心病，防患于未然。 教訓3即使未滿40歲的青壯年，體檢心電圖沒異常，也不代表安全，特別是經(jīng)常吸煙、喝酒、工作壓力大者，曾經(jīng)有過胸悶、憋氣、胸痛等情況也要到心內(nèi)科查查，運動

現(xiàn)在越來越多的人注意身體健康，特別是對于一些上了年紀的中老年人，許多人都學會了養(yǎng)生，在平時的生活中飲一些對血管好的藥物，也有一些人將一些具有活血化瘀的中藥打粉沖飲，比如丹參粉、三七粉。 那么，將丹參和三七打成粉沖水喝，對心血管系統(tǒng)有益嗎？下面我們就來聊一聊這個問題。 一、丹參三七具有哪些功效 1.丹參的功效 在《中藥大辭典》里面記載，丹參功能主治活血祛瘀，安神寧心，排膿，止痛?？捎糜谥委熜慕g痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，經(jīng)閉，血崩帶下，癥瘕，積聚，瘀血腹痛，骨節(jié)疼痛，驚悸不眠，惡瘡腫毒等癥。 從上面對丹參的功效介紹我們可以知道，丹參它的主要功效就是活血化瘀，并且可以用來治療心絞痛。所以它對心血管是具有一定的益處的，特別是對于血瘀造成的心腦血管問題。 曾有研究人員做過以下研究，他們選取了323例的心絞痛患者，每位患者服用丹參提取物制成片劑，每次服用2片，每日3次，以兩周至一個月為一療程。結(jié)果顯示，心絞痛得到緩解的總有效率為82.3％，其中顯效率為20.3％；療效以中、輕度較好；服藥2個月患者療效比服用1個月的高。另外，心電圖的總有效率為53.2％，顯效率占14.8％；其中慢性冠狀動脈缺血病變療效較優(yōu)于心肌梗塞病變。 因此，從這里可以看出，適當?shù)姆玫?，對治療冠心病具有一定的療效，可以有效改善心血管問題，特別是對于血瘀造成的心腦血管問題。 2.三七的功效 在《中國藥典》里面記載，三七功能主治散瘀止血，消腫定痛。用于咯血，吐血，衄血，便血，崩漏，外傷出血，胸腹剌痛，跌撲腫痛。 從這里也可以看出，三七的主要功效是治散瘀止血，這個功效與丹參有所相似，同樣都是具有散瘀的功效，因此對于血瘀造成的心腦血管問題同樣具有一定的作用。并且藥理研究發(fā)現(xiàn)，三七還有增加冠狀動脈血流量，減慢心率，減少心肌氧消耗的作用，這些都對改善心腦血管有積極的作用。 對于三七治療心絞痛的研究，曾有研究人員選取16例以心絞痛為主訴的冠心病患者，給予他們每次口服0.45克的三七粉，每日服3次，重癥患者服用量加倍。經(jīng)治療除1例心絞痛合并急性心肌梗塞者用藥數(shù)天無效而停藥外，其余15例止痛療效均滿意。并且有4例原需長期服用復方硝酸甘油片者，服三七后即可停服；5例合并高血壓病者，服藥后血壓緩慢下降；3例服藥后心率轉(zhuǎn)緩；4例心電圖輕度好轉(zhuǎn)。因此，從這個實驗結(jié)果證明，三七有明顯增加冠狀動脈血流量的作用，使心肌耗氧量減少；又有降低動脈壓及略減心率的作用，使心臟工作量減低，這是治療冠心病、心絞痛的有利因素。 因此，從這里可以看出，三七對于治療治療冠心病、心絞痛等具有一定的療效。 二、丹參三七打粉喝對心血管系統(tǒng)有益嗎？ 從以上對于丹參以及三七的功效介紹以及研究顯示，如果將丹參和三七打成粉沖水喝，對心血管系統(tǒng)是有好處的，不僅可以起到活血化瘀的作用，而且對于治療心絞痛、冠心病等也有較好的改善作用。 其實，臨床上也有一些由丹參以及三七組成的藥物，比如復方丹參滴丸、丹七膠囊，它們的主要成分都是丹參、三七，都具有活血化瘀的功效，可以用來預防心絞痛以及胸悶胸痛等治療。但是無論是丹參葉好，三七夜好，它們對心血管系統(tǒng)的作用，都是血瘀造成的血氣不通，如果是動脈粥樣硬化斑塊造成的心血管問題，一般沒有多大的療效。 最后還有一點需要提醒的就是，因為丹參以及三七都具有活血化瘀的作用，對于一些本身就沒有血瘀的患者是不需要也沒有必要服用丹參三七粉。另外，到底是否適合自己服用，最好還是咨詢中醫(yī)大夫，在大夫的建議之下服用，千萬不要盲目飲用。

隨著秋冬季節(jié)的來臨，由于早晚溫差大，很多人來不及增添衣物，寒冷氣溫刺激人體血管收縮，導致血管阻力、血壓上升，這些都是造成心梗等心血管疾病發(fā)作增多的原因，心腦血管疾病也進入高發(fā)期，天氣轉(zhuǎn)冷時加強心腦血管疾病的防治尤為重要。一、注意保暖寒冷，常會導致人體心跳加快，血管收縮，血壓升高、心臟負荷加大，從而增加心絞痛和心梗發(fā)生的概率。尤其是中老年人。有研究表明，氣溫每下降 7%。所以在這個時候心血管疾病患者一定要注意保暖。天氣寒冷或者遇到惡劣天氣（雨雪、刮風）的時候，要做好保暖工作，盡量減少外出?？刂坪檬覝兀臼覝貞摬坏陀?℃～10℃冠心病患者在冬天應隨時注意天氣變化，及時增添衣物。二、控制血壓由于冬季激素水平的變化、室內(nèi)外溫度的變化等原因，容易造成血壓波動，血壓來回波動會加速動脈硬化的形成和發(fā)展，容易造成心絞痛或腦血管的問題。這一點在老年人身上表現(xiàn)得更加明顯。所以高血壓患者日常要注意監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑堅持服藥，切勿擅自停藥或者改變藥物的劑量。如出現(xiàn)血壓波動大，頭痛頭暈等不適，應立即就醫(yī)。同時要保持情緒穩(wěn)定，切勿大喜大悲，波動太大。三、清淡飲食隨著氣溫降低，人們往往更容易攝入高熱量食物，火鍋也就成了這個季節(jié)的最愛。殊不知火鍋屬于高脂高鹽飲食，老火湯也屬于高脂飲食。心血管疾病患者應避免高脂、高鹽、高尿酸食物和太多進補，應選擇清淡、少鹽的食物，多吃水果，避免暴飲暴食。四、適宜鍛煉秋冬季節(jié)，心血管疾病患者不宜晨練。由于氣溫低，容易誘發(fā)心血管疾病，所以鍛煉時間要選在溫度較高的時間段進行，如中午或下午。同時患者要合理安排運動時間，控制好運動量，避免強烈的體育運動，如登山、快跑等。尤其冠心病患者心肌都有不同程度缺血或缺氧，進行劇烈的體育運動，可增加心臟負擔，更進一步增加心肌耗氧量，容易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等疾病。每逢秋冬季節(jié)都是心臟病高發(fā)季節(jié)，作為醫(yī)務工作者來說，我們都希望能夠讓每一位心血管疾病患者的心臟”，健健康康！

前幾天，有位患者向我咨詢，他因為不穩(wěn)定型心絞痛，服用阿司匹林治療，之后檢查發(fā)現(xiàn)他對阿司匹林抵抗，十分困惑。今天我們就來聊一聊，當患者出現(xiàn)阿司匹林抵抗，怎么辦？ 阿司匹林是乙?；乃畻钏猁}(乙酰水楊酸)，屬于非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)。這類藥物能緩解炎癥的癥狀和體征，藥理作用較多，包括鎮(zhèn)痛、退熱及抗血小板。阿司匹林的效果以及相應的作用機制因劑量而異：低劑量(通常為75-81mg/d)足以使環(huán)氧合酶(cyclooxygenase)COX-1 530位點的絲氨酸發(fā)生不可逆的乙酰化。這一作用抑制血小板生成血栓素A2，從而抗血栓形成。中等劑量(650mg/d-4g/d)抑制COX-1及COX-2，阻滯前列腺素(prostaglandin, PG)產(chǎn)生，具有鎮(zhèn)痛和退熱作用。高劑量(4-8g/d)可有效對抗風濕性疾病中的炎癥，其作用機制可能包括PG依賴性(尤其是COX-2依賴性PGE2)及非PG依賴性作用。然而，高劑量阿司匹林的使用受到毒性的限制，包括耳鳴、聽力損失及胃不耐受。 阿司匹林抵抗的定義 阿司匹林抵抗，從臨床表現(xiàn)及實驗室檢查角度，具體分為以下兩種情況： 1 阿司匹林治療失敗是從臨床方面考慮，出現(xiàn)臨床不良事件。具體定義指盡管按推薦劑量定期攝入阿司匹林，仍發(fā)生閉塞性心血管事件。血小板可通過多種途徑被活化，發(fā)生血栓形成事件除了受血小板活化和聚集的影響外，還受其他多種因素的影響。因此，不能期望僅靠針對某一特定受體的單獨抗血小板療法來預防所有血栓形成事件的發(fā)生。在單獨抗血小板療法期間出現(xiàn)的治療失敗(發(fā)生缺血性事件)，并不等同于抗血小板抵抗。 2 阿司匹林抵抗或無反應是一種實驗室現(xiàn)象（1）。應使用實驗室技術來確定阿司匹林抵抗或無反應，即在給予這種特定抗血小板藥物前后采用實驗室技術檢測目標受體的活性。阿司匹林治療后仍持續(xù)存在COX-1活性是阿司匹林抵抗的一個標志。然而，只有當抗血小板抵抗與臨床結(jié)局顯著相關時，抗血小板抵抗才具有意義。 阿司匹林抵抗的潛在原因 1、服藥依從性問題 — 患者不依從治療可能是阿司匹林無反應或治療失敗的最常見原因。若患者有阿司匹林無反應或治療失敗的證據(jù)，臨床醫(yī)生需要與患者討論有關依從性的問題。 2、遺傳變異性 — 根據(jù)針對使用阿司匹林患者血小板功能的實驗室檢測或離體血小板功能的高基線水平，許多單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism, SNP)已被報道為“阿司匹林抵抗”的原因（2）。但是還需更深入的研究明確該遺傳因素是否為獨立危險因素。 3、使用腸溶阿司匹林 — 臨床中常用腸溶阿司匹林代替非腸溶阿司匹林(即分散或速釋阿司匹林)，以預防或降低胃腸毒性。腸溶阿司匹林吸收延遲可能導致抗血栓效應不足，尤其是在緊急情況下。曾有研究發(fā)現(xiàn)對阿司匹林的藥理學抵抗者罕見。藥物吸收的延遲和減少會影響阿司匹林腸溶制劑的作用，但速釋阿司匹林沒有這個問題。 4、體重 — 一項meta分析中，納入了探討阿司匹林用于一級或二級預防的隨機試驗的個體患者數(shù)據(jù)，評估了體重對阿司匹林療效和安全性的潛在影響（3）。采用較低劑量阿司匹林時(75-100mg)，重大心血管事件[包括腦卒中、心肌梗死、血管性死亡、其他冠脈性死亡，以及其他重大缺血性血管事件(除了不穩(wěn)定型心絞痛和短暫性腦缺血發(fā)作)]的發(fā)生風險在體重50-69kg的人群中降低(HR 0.75，95%CI 0.65–0.85)，在體重70kg或以上的人群中則沒有降低(HR 0.95，95%CI 0.86–1.04)。較高劑量的阿司匹林(≥325mg)在體重70kg或以上的患者中有效。在關于這個問題的進一步研究發(fā)表之前，我們不推薦將體重校正的阿司匹林給藥用于一級或二級預防。 5、其他可能的機制 — 尚不完全清楚可能造成阿司匹林無反應的生物學機制。阿司匹林無反應者可能有更嚴重的動脈粥樣硬化，以及動脈粥樣硬化斑塊中更多的巨噬細胞，即使存在阿司匹林，這些巨噬細胞也可通過COX-2產(chǎn)生血栓素A2。 03阿司匹林抵抗的實驗室檢測 我們不推薦常規(guī)進行離體血小板對阿司匹林反應缺陷的實驗室檢測。實施實驗室檢測來評估血小板無反應性可能偶爾有助于評估患者對阿司匹林的依從性，從而發(fā)現(xiàn)一些罕見的遺傳學異常，以及指導某些高危情況下的患者治療。 04阿司匹林治療失敗的處理 使用阿司匹林期間發(fā)生心血管臨床事件的患者，治療選擇包括使用阿司匹林的非腸溶緩釋制劑。其他選擇包括增加阿司匹林劑量或加用另一種抗血小板藥物，具體取決于臨床情況。 總結(jié) 阿司匹林治療失敗是指盡管按推薦劑量定期攝入阿司匹林，仍發(fā)生了閉塞性心血管疾病事件；而阿司匹林抵抗或無反應則是一個實驗室現(xiàn)象。我們不推薦常規(guī)檢測患者有無“阿司匹林抵抗”，無論是通過血小板功能離體檢測還是通過基因檢測。阿司匹林抵抗的潛在原因包括多種患者因素和藥物因素，例如不依從用藥、腸溶包衣導致吸收減少等。處理阿司匹林抵抗患者的第一步是判斷依從性。使用阿司匹林期間發(fā)生過臨床事件的患者，其他選擇可能包括：使用非腸溶劑型、增加劑量或加用另一種抗血小板藥物，具體取決于臨床情況。

心絞痛，指冠心病發(fā)作時心里不舒服的感受，是病人的主觀癥狀，可以是疼痛、也可以泛指胸悶不適。典型的發(fā)作與運動、情緒有關，疼痛明顯、難受伴大汗、瀕死感，休息或者硝酸甘油、救心丸能夠緩解。心肌缺血，多為心電圖出現(xiàn)“ST-T”改變時的描述，提示心肌缺血，多為心臟血管堵塞所致。然而，心電圖診斷多不準確，不能作為確診冠心病的依據(jù)，需要進一步檢查，包括冠脈CT、冠脈造影等。冠心病，全稱“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，指的是由于心臟血管粥樣硬化、狹窄，進而引起心肌缺血、心梗等改變的一類疾病的統(tǒng)稱。因此，三者的關系：冠心病是根本的問題，心絞痛和心肌缺血是不同角度的描述。