患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實(shí)你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎心絞痛這么嚴(yán)重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的一個真實(shí)病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會診，認(rèn)為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因?yàn)榛颊卟∽冊谧笾鞲伞Ｐ碾妶D是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實(shí)際上病情非常危重！“這位患者運(yùn)氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴(yán)重的心絞痛其實(shí)很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設(shè)想。好在姚長青主任經(jīng)驗(yàn)豐富、膽大心細(xì)、方案得當(dāng)，植入兩個支架后，患者很快脫離危險，轉(zhuǎn)危為安。危險的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實(shí)際肯定不止2天，2天堵不到這個程度，差一點(diǎn)點(diǎn)就心肌梗死?！睘槭裁葱慕g痛了這么多天、這么嚴(yán)重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較??；不穩(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因?yàn)榛顒雍笮貝灥陌Y狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會發(fā)展為心肌梗死，危險性不大。當(dāng)然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會緩解，容易被患者忽視。時間越短的心絞痛冠心病患者越應(yīng)重視從前文中可以看出，過去一段時間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對于冠心病患者而言，一般越是時間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導(dǎo)致）、出汗，特別是有瀕死感，應(yīng)該及時就診。且不可盲目相信心電圖，要找專科專業(yè)的專家會診為妥。這是因?yàn)榈湫偷男慕g痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應(yīng)警惕！

替格瑞洛，商品名為倍林達(dá)，可逆性抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。01哪些人適合吃？適用于不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死包括植入支架的患者。02怎么吃？飯前或飯后服用均可。注意，起始劑量為單次負(fù)荷量180mg（2片），此后每次90mg（1片），每日2次。03注意事項(xiàng)除非有明確禁忌，應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合用藥治療中應(yīng)盡量避免漏服。如果漏服了一次，無需補(bǔ)服，在預(yù)定的下次服藥時間正常服用一片（90mg）即可。應(yīng)避免自行停藥！04發(fā)生不良反應(yīng)怎么辦？可引起血尿酸增高，既往高尿酸血癥患者慎服用。不同部位的出血：常見胃腸道、尿道、皮膚粘膜，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血。出現(xiàn)后要及時就醫(yī)。呼吸困難，通常為輕中度呼吸困難，無需停藥即可緩解，有哮喘和/或COPD（慢阻肺）病史的患者應(yīng)慎用替格瑞洛。05哪些人不適合吃？近期有消化性潰瘍的患者既往有顱內(nèi)出血病史者中-重度肝臟損害患者06兩個重點(diǎn)提示：1、無論是選擇服用氯吡格雷還是替格瑞洛，都需要堅持用藥，這對預(yù)防血栓、預(yù)防再次發(fā)生心絞痛或心梗都至關(guān)重要。2、服藥期間，患者需要重點(diǎn)關(guān)注是否有出血癥狀，如牙齦出血、鼻粘膜出血、皮膚瘀斑或大便發(fā)黑等，如果有出血傾向，需及時停藥看醫(yī)生。

在臨床中經(jīng)常會碰到有發(fā)病時表現(xiàn)為典型心絞痛，但冠狀動脈造影結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，卻又有慢血流（提示心肌灌注不好）的患者，這時醫(yī)生會給加用一種藥物“尼可地爾”，使用后癥狀就緩解了。尼可地爾到底是一種什么藥？和硝酸甘油等硝酸酯類藥物有何不同？今天哈大夫帶大家一起了解一下。01什么是尼可地爾？尼可地爾主要是通過抑制血管壁上平滑肌的收縮，起到擴(kuò)張冠狀動脈的作用。它主要是擴(kuò)張微小的冠狀動脈，能有效地預(yù)防冠狀動脈微循環(huán)心絞痛發(fā)生?？捎糜谛慕g痛反復(fù)發(fā)作，也可用于而其它藥物控制不好或?qū)ο跛狨ヮ愃幬餆o法耐受的人群。02怎么吃？推薦一次一片（5mg），一日三次。癥狀緩解、病情好轉(zhuǎn)后可減量停用，不需要長期服用。03有哪些不良反應(yīng)？如何應(yīng)對？常見頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等反應(yīng)，出現(xiàn)時可給予減量或服用阿司匹林可減輕癥狀，如仍不能忍受則應(yīng)停藥。胃腸道癥狀：腹痛、腹瀉、食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、便秘等，一般都能忍受，無需停藥。心血管系統(tǒng)：心悸、乏力、顏面潮紅、下肢浮腫，還可引起反射性心率加快，低血壓等發(fā)應(yīng)，不能耐受者可減量，必要時可停藥。04哪些人不適合服用？青光眼患者，可能導(dǎo)致眼內(nèi)壓上升嚴(yán)重肝腎疾病患者嚴(yán)重腦功能障礙患者（當(dāng)血壓過低時，可能會影響腦供血）右心室梗死患者（減少靜脈回流，可誘發(fā)心源性休克）嚴(yán)重低血壓或心源性休克患者04和硝酸酯類藥物有何不同？它的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有硝酸鹽，有類似硝酸酯類作用，但不屬于硝酸酯類藥物。與硝酸甘油等硝酸酯類藥物相比，尼克地爾的優(yōu)點(diǎn)是：能持續(xù)增加冠脈的血流量，對血壓、心率、心肌收縮力及心肌耗氧量影響小。由于不像硝酸酯類一樣易產(chǎn)生耐藥，所以正常服用即可。

1 、為什么要服用他汀? 他汀可以降低膽固醇，低密度脂蛋白，甘油三酯等，同時升高高密度脂蛋白，同時抗炎，穩(wěn)定斑塊，逆轉(zhuǎn)斑塊，只要是冠心病，心絞痛，心肌梗死，支架術(shù)后，搭橋術(shù)后，腦梗死，不管血脂高不高，都需要長期服用他汀。 2 、他汀類有哪些藥物? 一代包括：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀片 二代：氟伐他汀 三代：阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，匹伐他汀 3 、服用他汀類的目標(biāo) 冠心病服用他汀主要看低密度脂蛋白，目標(biāo)要達(dá)到1.8mmol/L，如果在加量的情況下，低密度脂蛋白仍未達(dá)到1.8，那至少應(yīng)該降低基礎(chǔ)低密度脂蛋白的50%;單純高血脂服用他汀，血脂正常就達(dá)標(biāo)。 4 、服用他汀前后需要檢查什么項(xiàng)目? 服用前：血脂四項(xiàng)，膽固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，甘油三酯，血糖，肝功能，腎功能，肌酸激酶。 服用后1-3個月必須復(fù)查上述項(xiàng)目，如果有異常，以后最少每年復(fù)查一次。 5 、他汀常見副作用 A 肌肉損害 如果服用期間出現(xiàn)肌痛，乏力的情況需要檢查磷酸肌酸激酶，如果出現(xiàn)超標(biāo)10倍以上的情況應(yīng)停藥。服用后1-3個月必須復(fù)查，早發(fā)現(xiàn)早處理。 B 肝損害 長期服用他汀可能會影響肝功能，主要表現(xiàn)是導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，理論上3倍需要停藥，且和藥量有一定關(guān)系，一般停藥后肝功能逐漸恢復(fù)正常。 C 新發(fā)糖尿病 長期服用，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正，但在一般不推薦因擔(dān)心血糖問題，就停服他汀類藥物。 D其他少見問題 便秘，胃腸脹氣，消化不良，惡心，腹瀉，失眠，健忘癥，頭痛，頭暈，感覺異常等等。每一種他汀類藥物說明書中有更加詳細(xì)的記錄不良反應(yīng)，大都是小概率事件。 6、服藥時間 三代：瑞舒伐他汀，阿托伐他汀，匹伐他汀可在任何時間服用。 其他他?。壕枰谕砩戏?。 7、替代藥物 比如說依折麥布，普羅布考等藥物，都有降低血脂的功效，但不能完全替代他汀，除非他汀副作用出現(xiàn)，不得不停止減量，才建議使用替代藥品。 8、血脂達(dá)標(biāo)后? 當(dāng)服用他汀，血脂均達(dá)標(biāo)后，仍建議長期服用他汀，如低密度小于1.8，可嘗試減量，但一定要復(fù)查。如果在減量后血脂仍達(dá)標(biāo)，可服用小劑量他汀維持。

患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實(shí)你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”心絞痛這么嚴(yán)重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院·哈特瑞姆心臟中心的一個真實(shí)病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院·哈特瑞姆心臟中心的哈特瑞姆核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會診，認(rèn)為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因?yàn)榛颊卟∽冊谧笾鞲?。心電圖是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實(shí)際上病情非常危重！“這位患者運(yùn)氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴(yán)重的心絞痛其實(shí)很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設(shè)想。好在姚長青主任經(jīng)驗(yàn)豐富、膽大心細(xì)、方案得當(dāng)，植入兩個支架后，患者很快脫離危險，轉(zhuǎn)危為安。危險的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實(shí)際肯定不止2天，2天堵不到這個程度，差一點(diǎn)點(diǎn)就心肌梗死。”為什么心絞痛了這么多天、這么嚴(yán)重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較??；不穩(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因?yàn)榛顒雍笮貝灥陌Y狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會發(fā)展為心肌梗死，危險性不大。當(dāng)然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會緩解，容易被患者忽視。時間越短的心絞痛冠心病患者越應(yīng)重視從前文中可以看出，過去一段時間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對于冠心病患者而言，一般越是時間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導(dǎo)致）、出汗，特別是有瀕死感，應(yīng)該及時就診。且不可盲目相信心電圖，要找?？茖I(yè)的專家會診為妥。這是因?yàn)榈湫偷男慕g痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應(yīng)警惕！

我們了解了冠心病心絞痛的特征（點(diǎn)擊可查看），接下來我們看下用于冠心病心絞痛救急藥物之一的硝酸甘油如何服。冠心病患者都知道硝酸甘油是冠心病患者救急的必備藥物，它可以通過擴(kuò)張冠狀動脈和靜脈血管，減輕心絞痛，降低心肌耗氧量，增加心肌的供血來達(dá)到止痛作用；但是只要有胸悶胸痛的情況就可以服用硝酸甘油救急嗎？答案是否定的：硝酸甘油既可救命，如果使用方法不正確，也會導(dǎo)致低血壓、暈厥甚至死亡？那么，怎樣正確服用硝酸甘油這一急救藥物呢？01硝酸甘油救急的機(jī)制硝酸甘油是一種硝酸酯類藥物，具有擴(kuò)張冠狀動脈血管、降低心臟負(fù)荷、保護(hù)心肌細(xì)胞等作用，能有效緩解心肌缺血和心絞痛，臨床上主要用于冠心病和心力衰竭的治療。突發(fā)心臟病的者，將硝酸甘油含在舌下，1-3分鐘內(nèi)即可起效。02心臟病服用硝酸甘油的注意事項(xiàng)①事不過三當(dāng)發(fā)作胸痛時含服1片硝酸甘油，若無效可隔5分鐘再服一次，最多重復(fù)3次，若仍無效，就應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死或其他疾病的可能。不要再加大藥量，應(yīng)立即叫救護(hù)車。②舌下含服舌下毛細(xì)血管豐富，硝酸甘油迅速吸收入血，1~2分鐘即發(fā)生擴(kuò)張血管作用。切勿吞服，吸收慢且效果差。如果先嚼碎后再壓在舌下含著，見效會更快些。。③盡可能坐位、平臥位，不要站立硝酸甘油對腦血管的擴(kuò)張作用也很明顯，有些患者服藥后可立即出現(xiàn)面色潮紅、頭痛，站立時出現(xiàn)直立性低血壓而易發(fā)生昏厥。只要平臥休息或?qū)ΠY處理，很快就可恢復(fù)正常。03哪些患者不能亂用硝酸甘油①低血壓者禁用硝酸甘油在擴(kuò)張冠狀動脈血管的同時，也會擴(kuò)張其他血管，血壓低于90/60mmHg者服用，可能會使血壓降得更低，發(fā)生危險。②心梗早期禁用心梗早期有嚴(yán)重低血壓和心動過速時應(yīng)該禁用。③不可與萬艾可（西地那非）同時服用萬艾可（西地那非）會擴(kuò)張陰莖海綿體血管，可增強(qiáng)硝酸甘油的血管擴(kuò)張的作用，其實(shí)不光不可與硝酸甘油服用，與硝酸酯類藥物均不可同服，如單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等。④青光眼者禁用硝酸甘油可使腦壓和眼壓升高，有青光眼、腦出血時應(yīng)禁用。⑤肥厚梗阻性心肌病禁用可使肥厚梗阻性心肌病引起的心絞痛惡化。⑥其他一些情況如對硝酸酯類過敏、重度貧血、顱壓增高（腦出血）者禁用。突發(fā)心臟病，一定要積極就醫(yī)，明確診斷。冠心病心絞痛患者，正確用藥，才能最好地發(fā)揮急救藥物的作用。