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李躍偉主任醫(yī)師 長治市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 急診科醫(yī)生的成長過程中，幾乎都經(jīng)歷過把“急性心肌梗死”的“心絞痛”診斷成“胃疼”的經(jīng)歷，要不是師傅耳提面命，可能就要“草菅人命”了，所以我從來不責怪那些輕視年輕醫(yī)生的患者。畢竟大家都經(jīng)歷過初生牛犢不怕虎的階段。 所以，朋友們在急診科看“心口疼”的時候，千萬不要認為醫(yī)生給您開具的心電圖和心梗三項檢查是為了創(chuàng)收，他確實是為了避免誤診。有的時候急性胃炎也會出冷汗，疼得非常劇烈，不追著查兩次心電圖，抽兩次血，實在不好說是不是急性心肌梗死。這時候如果有醫(yī)生不做任何檢查斬釘截鐵說您是急性胃炎，我真的會佩服他“膽大”，畢竟我們的命只有一條，這時候即使劍突下有壓痛而且你嘔吐了，仍然不能大意，急性心肌梗死會導致應激性潰瘍，甚至有吐血的。所以，遇到這種情況，“疑罪從有”還是正確的，排除了致命疾病再考慮非致命疾病是醫(yī)生的鐵律。 當然，還有另一種情況，患者經(jīng)常反酸燒心，夜間臥位時明顯，心電圖動態(tài)心電圖都正常，沒有高齡高血壓高脂血癥糖尿病吸煙肥胖絕經(jīng)等一系列風險，我們往往就要考慮反流性食管炎了，建議患者去消化科就診。大家可是看見了，此處我們也做了一些無創(chuàng)檢查并由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行了分析，但是避免了不必要的住院和有創(chuàng)的冠狀動脈造影，讓患者得到了合情合理的診治。 “心絞痛”是常見的癥狀，但是不是“胸痛”都是“心絞痛”，一定要找?？漆t(yī)生明辨是非，既不要讓真的心絞痛“貽誤戰(zhàn)機”，也不要讓假的“心絞痛”小題大做。 當然，不是所有的心絞痛都是“冠心病”，這個話題我們以后會談到。2021年09月19日
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蔣志新副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛，指冠心病發(fā)作時心里不舒服的感受，是病人的主觀癥狀，可以是疼痛、也可以泛指胸悶不適。典型的發(fā)作與運動、情緒有關(guān)，疼痛明顯、難受伴大汗、瀕死感，休息或者硝酸甘油、救心丸能夠緩解。心肌缺血，多為心電圖出現(xiàn)“ST-T”改變時的描述，提示心肌缺血，多為心臟血管堵塞所致。然而，心電圖診斷多不準確，不能作為確診冠心病的依據(jù)，需要進一步檢查，包括冠脈CT、冠脈造影等。冠心病，全稱“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，指的是由于心臟血管粥樣硬化、狹窄，進而引起心肌缺血、心梗等改變的一類疾病的統(tǒng)稱。因此，三者的關(guān)系：冠心病是根本的問題，心絞痛和心肌缺血是不同角度的描述。2020年09月05日2977
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付強主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 心血管外科 關(guān)于動漫啊，就是供應咱們本身心臟營養(yǎng)的血管。 我們稱作冠狀動脈，一般情況下分為左面的冠狀動脈和右邊兒冠狀動脈，那么左邊觀察動態(tài)呢，從主觀斗發(fā)出之后呢，它是有一個先一個很短的一個主干，然后很快分為前降支系統(tǒng)和回旋支系統(tǒng)，那么右冠動脈就是一個大的C型的啊，一個血管，那么他到遠大的氛圍后降支啊，或者佐使夫知等等啊，那么由于冠狀動脈出現(xiàn)了動脈重要硬化的狹窄導致的供血不足，也就是說眶上動脈呢，由于狹窄這個血液無法滿足心臟。 這個對血的要求，那么這種情況就會出現(xiàn)心絞痛啊，如果出現(xiàn)了完全閉塞，導致了遠端心肌缺血啊，這種情況超過五分鐘以上呢，那就會出現(xiàn)心肌細胞的壞死，我們就稱為心肌梗死，呃，想要了解更多的心血管方面的科普知識，歡迎您關(guān)注我心血管外科醫(yī)生富強，謝謝。2020年07月14日1034
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劉海波主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 一，心絞痛心絞痛是冠心病最常見的一種臨床表現(xiàn)類型。它的發(fā)生是由于心肌的需氧與冠狀動脈的供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧所致。絕大多數(shù)心絞痛的發(fā)作是由于冠狀動脈（冠脈）本身粥樣硬化所致管腔狹窄及（或）管壁功能障礙所引起，約占心絞痛發(fā)病的90% 左右。其他引起心絞痛發(fā)作病因還有：①主動脈瓣狹窄；②肥厚型或擴張型心肌??；③甲狀腺功能亢進（甲亢）、貧血、發(fā)熱、快速型心律失常等。本章節(jié)主要敘述由冠脈粥樣硬化所致的心絞痛。心絞痛可根據(jù)病理生理、臨床表現(xiàn)的不同特點而分為不同的臨床類型。目的是便于理解患者的主要臨床特點，更好地指導治療和判斷預后。 二，心絞痛的分型在心絞痛的分型方面，主要有WHO的心絞痛臨床分型和Braunwald心絞痛的病理生理分型兩種。目前主要采用后者。WHO 將心絞痛分為兩型：①勞力性心絞痛；②自發(fā)性心絞痛。其中勞力性心絞痛又分為初發(fā)勞力性心絞痛（病程在1個月內(nèi)）、穩(wěn)定勞力性心絞痛（病程穩(wěn)定1個月以上）、惡化勞力性心絞痛（穩(wěn)定勞力性心絞痛基礎(chǔ)上病情突然加重）三型。而自發(fā)性心絞痛根據(jù)發(fā)作時ST段壓低還是抬高分為單純自發(fā)性心絞痛（ST段壓低）和變異型心絞痛（ST段抬高）。Braunwald 心絞痛分型：①穩(wěn)定型心絞痛；②不穩(wěn)定型心絞痛。其中穩(wěn)定型心絞痛即指穩(wěn)定勞力性心絞痛，不穩(wěn)定型心絞痛則包括除穩(wěn)定勞力性心絞痛以外的所有類型，實際上是一組臨床心絞痛綜合征，包括：①惡化型勞力性；②初發(fā)勞力性（1 個月之內(nèi)），輕微勞力即可誘發(fā)；③休息時（自發(fā)型）心絞痛，也可因輕微勞力誘發(fā)；④梗死后心絞痛等。變異型（Prinzmetal）心絞痛雖可歸為不穩(wěn)定型心絞痛的范疇。這兩種心絞痛分型各有所長，目前較為流行的是采用穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛的分型，其優(yōu)點較為簡單實用，但在反映心絞痛的發(fā)病機制和病理生理特點方面仍較欠缺，過于籠統(tǒng)。另外，1985年Maseri提出混合性心絞痛這一概念，是指在具有一定勞力閾值的勞力性心絞痛患者，如在靜息時或應能很好地耐受的勞力水平下也發(fā)生心絞痛時，可稱為混合性心絞痛，屬于不穩(wěn)定型心絞痛的范疇。臥位型心絞痛因其發(fā)作系由心肌耗氧增加促發(fā)，應屬于勞力性心絞痛的范疇。另外，心絞痛還有兩種特殊類型：① X 綜合征；②無癥狀性心肌缺血。2020年06月04日4542
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心田穎心絞痛這么嚴重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的一個真實病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院心臟中心的核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會診，認為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因為患者病變在左主干。心電圖是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實際上病情非常危重！“這位患者運氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴重的心絞痛其實很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)驗以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設(shè)想。好在姚長青主任經(jīng)驗豐富、膽大心細、方案得當，植入兩個支架后，患者很快脫離危險，轉(zhuǎn)危為安。危險的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實際肯定不止2天，2天堵不到這個程度，差一點點就心肌梗死?！睘槭裁葱慕g痛了這么多天、這么嚴重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較??；不穩(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因為活動后胸悶的癥狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會發(fā)展為心肌梗死，危險性不大。當然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會緩解，容易被患者忽視。時間越短的心絞痛冠心病患者越應重視從前文中可以看出，過去一段時間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對于冠心病患者而言，一般越是時間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導致）、出汗，特別是有瀕死感，應該及時就診。且不可盲目相信心電圖，要找?？茖I(yè)的專家會診為妥。這是因為典型的心絞痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應警惕！2020年05月20日1411
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周育平主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心血管科 臨床中我們經(jīng)常會遇到這樣的情況，有的人胸痛、惡心、出大汗，過一會兒癥狀消失得就像什么都沒有發(fā)生，但是大夫卻說發(fā)生了心梗，也有的患者胸部隱隱作痛好幾天不緩解，但大夫又說不是心臟的問題。到底什么是心絞痛，什么情況下應該就診，什么情況下不要過度緊張呢？這就需要我們知道什么是心絞痛。 首先，心絞痛一定有病因，一定有誘因。俗語說：蒼蠅不叮沒縫的雞蛋，冠心病心絞痛的發(fā)生大部分有相關(guān)疾病和病因，如高血壓、高脂血癥、肥胖、吸煙、大量飲酒，雖然一部分婦女在絕經(jīng)前也會發(fā)生心絞痛，但發(fā)生率并不高。此外心絞痛的發(fā)生大部分存在誘因，如快走、爬山、上樓、騎車、清晨、情緒激動、寒冷、飽餐。在此我特別提醒兩個行為，一個是走過街天橋，一個是迎風騎車，由于這兩個行為的耗氧量高，因此最容易出現(xiàn)心絞痛，在這兩個活動中出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶、咽喉發(fā)緊等癥狀需要提高警惕。此外，對于老年、病程較長、糖尿病、長期吸煙的冠心病患者，安靜、夜間、臥位也會有心絞痛的發(fā)生。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，心絞痛的發(fā)生一定存在規(guī)律性，這與心絞痛閾值有關(guān)，所以在同一個行為，同樣活動強度、一樣活動時間必定出現(xiàn)的心前區(qū)不適，要高度懷疑是心絞痛。 其次，心絞痛有特定的部位和性質(zhì)。曾經(jīng)有由于足趾疼痛最后診斷心肌梗死的病例，但對于從醫(yī)20多年的我來說，這只是一個美麗的傳說。臨床中我們遇到的心絞痛，大多位于胸骨后，頸部、咽喉、下巴，胃脘，如果這些部位的不適連帶著肩膀、左手臂和后背不適，也具有診斷價值。心絞痛的疼痛多是憋悶感、壓榨樣、緊縮感、發(fā)辣感，而不是針刺樣痛、跳痛、串痛，尖銳痛，并且很多時候會伴隨出汗、惡心、嘔吐、臉色異常。心絞痛的疼痛范圍通常如巴掌大小，一般不是很局限的某一點的疼痛，按壓或者轉(zhuǎn)身彎腰等發(fā)生的胸痛通常都不是心絞痛。在此我特別提醒大家注意咽喉、下巴部位的疼痛和發(fā)辣、發(fā)緊，如果它與一定的活動量密切相關(guān)，例如爬樓、發(fā)脾氣等，需要高度懷疑心絞痛。 再次，是癥狀持續(xù)的時間。心絞痛通常發(fā)作時間在1～2分鐘，如果典型的心絞痛確切發(fā)作時間大于10分鐘就要注意心梗的可能。對于不穩(wěn)定的心絞痛，也就是心梗的前奏，可能在短時間內(nèi)反復發(fā)作，發(fā)作時間越來越長，這往往提示患者需要馬上到急診就診。數(shù)秒鐘的胸痛往往不是心絞痛。 最后，是緩解方式。心絞痛通常在停止當前活動，或含藥后5分鐘內(nèi)緩解。含服硝酸甘油5分鐘仍不能緩解的劇烈胸痛和胸部不適，要警惕可能發(fā)生心梗。有一些疾病，例如胃食管反流，食道炎等，含服用硝酸甘油也能使胸痛癥狀一定程度的緩解，但時間往往超過5～30分鐘。 當然，心絞痛的表現(xiàn)各異，隨著研究的深入越來越多的心絞痛機制被揭示，例如近幾年就提出“走過心絞痛或第一洞心絞痛”的概念，即患者運動中出現(xiàn)胸痛，但繼續(xù)運動胸痛會消失，它往往冠狀動脈病變嚴重，側(cè)枝循環(huán)建立。在此我提醒大家：如果存在危險因素，出現(xiàn)有規(guī)律可循的胸悶、胸痛，應及時就診。2020年04月22日1772
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陳吉麗主治醫(yī)師 昆明市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科 心絞痛可表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨樣或燒灼樣疼痛，也可無明顯疼痛感，實際上很多表現(xiàn)為胸部的擠壓感，或者說緊縮感，像被人攥了的感覺，或窒息感，通俗的講就是喘不過氣來的感覺。典型心絞痛的表現(xiàn)是壓迫感、燒灼感、窒息感的疼痛。而胸前針刺一樣的疼，或觸電的感覺，非常尖銳，一過即失，或是像抓撓皮膚的抓搔感的疼痛均不是典型心絞痛癥狀。 其次，心絞痛的發(fā)作往往是陣發(fā)性的，大多數(shù)人可能三五分鐘就過去了，一次心絞痛的發(fā)作，一般來講不超過20分鐘，由于心臟缺血所導致的疼痛或不適的感覺，超過20分鐘就會發(fā)生心肌梗死。如果持續(xù)不緩解的胸痛，應警惕心肌梗死的發(fā)生。如果胸痛呈持續(xù)性，活動不受影響，去醫(yī)院檢查心電圖等也沒有發(fā)現(xiàn)異常，那么，這種情況往往不是典型的冠心病心絞痛的表現(xiàn)。心絞痛的發(fā)作有一定的規(guī)律，這種規(guī)律通常會有一定的誘因，常見的誘因是勞累、情緒激動、飽餐、爬坡或者快速步行?？偠灾惺芤欢ǖ呢摵傻那闆r下容易出現(xiàn)癥狀，這是典型心絞痛發(fā)作的誘因。 另外，心絞痛的發(fā)作部位主要在胸骨后，位置相對的比較模糊，往往指不出具體某一部位疼痛，可以在左胸、背部、左臂，甚至頸部、下頜，或者劍突下的發(fā)緊的感覺。 心絞痛發(fā)作基本是有規(guī)律的，每次發(fā)作的情況基本相同，比如前面提到的在誘因下發(fā)作，心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、緩解方式和每次發(fā)作的規(guī)律都比較類似。另外，心絞痛有治療反應，比如患者心絞痛發(fā)作的時候，可含服一些抗心絞痛的藥物，最常用的是舌下含服硝酸甘油，癥狀往往可以得到迅速緩解。如果心絞痛的癥狀持續(xù)時間超過了20分鐘，舌下含硝酸甘油胸痛不能緩解，提示患者應盡早到醫(yī)院就診。2020年04月06日1077
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者主訴胸部不適，首先想到的大多為冠心病，選擇就診的是心臟?？漆t(yī)院和心內(nèi)科。醫(yī)院的門診急診掛號也基本都把他們分診到心內(nèi)科。實際上，胸悶、胸痛可有數(shù)十種原因，絕非僅僅是冠心病心絞痛。心絞痛的診斷最主要靠癥狀學，靠醫(yī)生仔細傾聽患者對其自覺不適的描述。什么是心絞痛的臨床特征呢？現(xiàn)在來具體說說。1，心絞痛發(fā)生的部位范圍和放射的部位心絞痛常發(fā)于前胸正中部位的胸骨后、左側(cè)胸部心前區(qū)（胸骨的左側(cè)），也可出現(xiàn)在咽部、左下頜或上腹部。請注意：不同患者的心絞痛發(fā)生的部位可不同，但同一患者心絞痛發(fā)作部位是固定的，反復在同一部位發(fā)生。部位不固定的游走性胸部不適不是心絞痛。心絞痛是心臟缺血時，在體表的反射性不適，其范圍不是患者用手指可明確指向的一個點或一條線，而是拳頭或手掌大小的“一片”。心絞痛可向左肩、左上肢小拇指所在一側(cè)（尺側(cè)）放射，也可無放射。2，心絞痛的性質(zhì)心絞痛系翻譯過來的醫(yī)學術(shù)語，這個“痛”字有時很誤事！心絞痛的性質(zhì)是上述部位的緊縮感、壓迫感、沉重感、憋悶感，并非針扎或刀割樣銳利痛疼。不適為持續(xù)性，而非一下一下跳痛。3，心絞痛持續(xù)的時間心絞痛持續(xù)時間大多為幾分鐘，如3—5分鐘。如痛一下即消失，或幾秒鐘就緩解，不是心絞痛。心絞痛極少持續(xù)超過15分鐘。如果癥狀可持續(xù)幾十分鐘，半小時，一小時，甚至數(shù)小時至數(shù)天，肯定不是心絞痛。注意：心肌缺血引起的胸部不適如超過15分鐘或更長時間不緩解，心臟持續(xù)缺血，就會導致心肌壞死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性質(zhì)都與心絞痛類似，但程度更為劇烈，癥狀持續(xù)時間更長，含服硝酸甘油無效。心肌梗死時，一是常常有心電圖的異常有規(guī)律的動態(tài)變化；二是心肌壞死后，在血液中可檢測出心肌的組成成分——肌鈣蛋白升高。如這兩種檢查都正常的持續(xù)胸部不適，應考慮癥狀的其他原因。4，心絞痛的誘發(fā)因素心絞痛最常見的類型是勞力型心絞痛，它發(fā)生于不同程度的體力活動中（而非其后）。例如，為趕一班公共汽車，緊走幾步；持重物行走，尤其上坡，上樓時；冬季迎風用力向前行走。飽餐后更容易發(fā)生。另一種類型心絞痛為“靜息型心絞痛”，它發(fā)生于未從事體力活動中。但發(fā)作的部位、癥狀的性質(zhì)和緩解方式都與心絞痛的特點一致。5，心絞痛緩解方式勞力型心絞痛在終止誘發(fā)它的體力活動后3－5分鐘大多可緩解。勞力型和靜息型心絞痛含服硝酸甘油后1－3分鐘，即藥片在舌下接近含化完或剛剛化完時，胸部不適緩解。有些靜息型心絞痛可用短效硝苯地平緩解。6，兩類特殊表現(xiàn)的心絞痛（1）清晨第一次勞力型心絞痛：患者清晨可在很輕的體力活動時，如洗漱時出現(xiàn)心絞痛，而在下午從事強度大得多的體力活動時無心絞痛發(fā)作；（2）走過性心絞痛：患者在行走中發(fā)生心絞痛，不終止行走，在繼續(xù)行走中心絞痛消失。7，其他需注意的情況有的患者查體，冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)有臨界病變（狹窄60％－80％），但主訴的癥狀根本不是心絞痛，是一種病（變）與癥（狀）分離不相關(guān)的情況。給這些患者做了支架非但不減輕癥狀，反而由于患者對支架的糾結(jié)不安，癥狀反而明顯惡化加重。一些做CT前毫無癥狀的患者，檢查發(fā)現(xiàn)了病變，開始“慮病”，出現(xiàn)胸部不適；被過度支架后，癥狀進一步加重，又加上了“慮支架”。有些患者既有心絞痛，也有其他原因引起的胸部不適，同時存在不同類型的疼痛。1，上面我們說了心絞痛五個方面的特征。哪些患者易發(fā)生心絞痛呢？冠心病是與多種危險因素相關(guān)的疾病，這些危險因素包括：血膽固醇升高，吸煙，糖尿病，高血壓，肥胖和年齡（男性>55歲，女性>65歲）。女性絕經(jīng)期前，如沒有上述危險因素，患冠心病心絞痛的可能性很小，有胸部后背不適，心悸、出汗、乏力，應更多考慮其他原因。判斷胸部不適的癥狀，一要看具不具備冠心病危險因素的背景，危險因素越多，發(fā)生冠心病心絞痛的可能性越大；二要看胸部癥狀的特點符不符合心絞痛的特征。2，心絞痛的哪些情況預示發(fā)生心肌梗死的危險增大？（1）新近（一個月內(nèi)）發(fā)生的心絞痛。過去從無心絞痛癥狀，首次發(fā)生了心絞痛，這是警示信號，應及早到醫(yī)院就診。（2）惡化加重的心絞痛。癥狀控制、病情穩(wěn)定的心絞痛，發(fā)生了惡化加重的情況：心絞痛發(fā)作比先前頻繁，持續(xù)時間延長，含服硝酸甘油的療效變差，誘發(fā)心絞痛的運動強度變小。（3）接受支架或搭橋后一個月內(nèi)心絞痛又復發(fā)了。術(shù)后患者對病、對支架心中都沒數(shù)，害怕再出事?；蛞姷接H朋好友放支架后猝死了、復發(fā)了、有心肌梗死了，焦慮驚恐會更易發(fā)，更嚴重。這種焦慮抑郁引起的并非心絞痛的胸痛、胸悶、氣不夠用、喜長出氣、心悸出汗、后背痛……很泛化的癥狀。如作一下對比，與支架前典型心絞痛的癥狀完全不一樣。但醫(yī)療信息不對稱，每當有這些不適，患者仍認為心臟出了事，支架出了事。有的患者除放了支架的血管外，還有其它血管有較輕度的狹窄（如30％—40％，50％—60％，60％—70％），患者心有余悸，擔心這些血管狹窄是不是加重，會不會出事，有些患者會有急性焦慮發(fā)作，即驚恐，甚至有瀕死感。如果多次去醫(yī)院門診或急診，查過①心電圖無變化，②查血肌鈣蛋白不高，應想到去有“雙心服務”的醫(yī)院看病。2020年04月01日2793
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董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 胸痛不一定是心絞痛心絞痛是心肌缺血導致的胸痛，各種減少心肌血液（血氧）供應（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運動、心率增快）的因素，都可以誘發(fā)心肌缺血和心絞痛發(fā)作。有的時候或者有的患者，心肌缺血并不導致胸痛，如某些老年患者或者糖尿病患者，更多主訴為胸痛的患者，實際上并非心肌缺血導致的心絞痛，而是肋軟骨炎、胸膜炎等，甚至神經(jīng)精神因素如過度焦慮所致。不少患者不但患有冠心病和發(fā)作心絞痛，都得了心肌梗死了自己還不知道；也有的患者天天胸部不舒服，總認為自己是心絞痛，可一檢查冠狀動脈血管一點毛病都沒有。心絞痛的是是非非那么到底什么樣的癥狀才是比較典型的心絞痛發(fā)作，不典型的情況都有哪些，哪些胸痛根本就不是心絞痛呢？1. 胸痛的位置最常出現(xiàn)的部位在胸骨后或者心前區(qū)，也可發(fā)生在橫膈至下頜之間的任何部位，如肩、背痛，牙痛、嗓子疼，上腹部疼痛等。疼痛的范圍一般如手拳大小，疼痛范圍過大，如整個胸部甚至連著背部；部位過小，如針尖或者指尖大小，都不是典型心絞痛表現(xiàn)。疼痛可以牽涉到左上臂內(nèi)側(cè)，也可累及頸部和肩胛區(qū)。如果疼痛位于下腹部不是心絞痛的表現(xiàn)，也不存在耳朵或者腳掌某個區(qū)域的什么情況是心絞痛。典型心絞痛一般比較深在，界限不會特別清楚，如果特別表淺，感覺只有皮肉痛，或者界限特別清楚，甚至能用筆畫出界限來，也不是典型心絞痛表現(xiàn)。2. 胸痛的性質(zhì)心絞痛可以表現(xiàn)為胸部疼痛，疼痛的性質(zhì)常為壓榨樣甚至窒息樣，也可以表現(xiàn)為壓迫感、擠壓感或者胸部發(fā)緊、發(fā)悶，或者胸部不適、不痛快感。典型心絞痛不呈針刺、刀割、燒灼或者撕裂樣，也不會跳痛，與深呼吸和咳嗽相關(guān)的胸痛往往是胸膜性胸痛。心絞痛主要表現(xiàn)是胸部癥狀，查體沒有壓痛、觸痛或者叩擊痛。3. 胸痛的誘發(fā)因素心絞痛常由體力活動或者情緒激動誘發(fā)，一般發(fā)生在活動的當時或者停止活動后即刻。如果在墩地時沒有胸痛，休息后反而感覺胸部不適，這種情況不是典型的心絞痛表現(xiàn)。有的患者在活動后胸部不適癥狀反而減輕，往往是精神神經(jīng)因素所致，也不是典型心絞痛表現(xiàn)。另外，飽食、大便、冷空氣也可促發(fā)胸痛。有的患者清晨起床或者輕微活動即出現(xiàn)胸痛，而白天同樣的活動量不會引起胸痛，這種叫做走過性心絞痛。還有的患者臥位出現(xiàn)心絞痛，與臥位回到心臟血液增加，導致心臟負擔加重有關(guān)。在冠狀動脈病變嚴重的患者，還可在休息時發(fā)生心絞痛，但這類患者仍有典型的活動后胸痛。胸痛每次發(fā)作的閾值大致相當，如每次都是上三層樓，或者走一定速度/距離后發(fā)作，在相當一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定，這種情況是穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。如果發(fā)作閾值降低，程度加重，持續(xù)時間延長或者不容易緩解，往往是不穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。4. 胸痛的持續(xù)時間典型心絞痛發(fā)作常常在3－5分鐘以內(nèi)，很少超過15分鐘，或者休息后很快緩解。如果發(fā)作時間過短，如一下一下痛或者只有數(shù)秒鐘，或者發(fā)作時間過長，如連續(xù)幾個小時胸部不舒服，都不是典型心絞痛表現(xiàn)。應該注意，診斷冠心病心絞痛患者，如果持續(xù)時間延長或者不容易緩解了，可能是心肌梗死的表現(xiàn)。5. 胸痛的緩解方式停止活動或者休息后心絞痛往往很快緩解，而且一般是完全緩解，同樣運動負荷后可再次發(fā)作。發(fā)作時患者往往停止原來的活動，直至發(fā)作停止。舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1－3分鐘內(nèi)緩解，一般不超過5分鐘。舌下含服硝酸甘油5分鐘不緩解甚至加重，有兩種可能性，一是已經(jīng)發(fā)生了心肌梗死，或者胸痛不是心肌缺血導致的心絞痛，無論哪種情況都是嚴重情況，都應該迅速呼叫急救中心。典型的心絞痛發(fā)作典型心絞痛發(fā)作一般位于胸骨后或者心前區(qū)，手拳大小，疼痛、發(fā)緊、壓迫感或者憋悶，活動到一定程度發(fā)作，每次發(fā)作時間3－5分鐘，甚少超過15分鐘，停止活動后很快緩解，或者舌下含服硝酸甘油1－3分鐘完全緩解。即便發(fā)作部位不典型，如表現(xiàn)為牙痛或者咽部緊縮感，仍具有典型發(fā)作的特點，如在運動后發(fā)作，休息或者舌下含服硝酸甘油緩解，每次數(shù)分鐘，不同于一般的牙痛、嗓子疼，檢查也不存在相關(guān)疾病。急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死是急性冠狀動脈綜合征，都存在發(fā)生猝死的風險。在原本穩(wěn)定發(fā)作的患者，如發(fā)作的促發(fā)因素逐漸不明顯或者誘發(fā)發(fā)作的運動量越來越小，運動耐量下降，發(fā)作頻率增加，嚴重程度增加，發(fā)作時間延長，硝酸甘油不容易緩解或者出現(xiàn)休息時發(fā)作，往往預示著病變不穩(wěn)定或者嚴重，為不穩(wěn)定性心絞痛，應迅速就診，并收入CCU觀察治療，進一步行冠狀動脈造影，在此基礎(chǔ)上進行冠狀動脈介入治療或者冠狀動脈搭橋。心肌梗死的胸痛性質(zhì)基本與心絞痛相似，但疼痛的程度更為嚴重，患者常常難以忍受，持續(xù)時間更長，硝酸甘油不緩解，常伴冷汗、嘔吐、虛弱、頭暈等。已經(jīng)發(fā)生心肌梗死的患者不要再舌下含服硝酸甘油，不但無效，還可能導致嚴重的低血壓，心肌梗死面積擴大，甚至出現(xiàn)更重要情況。正確的做法是迅速呼叫急救中心，盡早行介入治療開通閉塞的冠狀動脈，挽救心肌，挽救生命。2020年04月01日2485
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