-
董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 患者主訴胸部不適，首先想到的大多為冠心病，選擇就診的是心臟?？漆t(yī)院和心內(nèi)科。醫(yī)院的門診急診掛號(hào)也基本都把他們分診到心內(nèi)科。實(shí)際上，胸悶、胸痛可有數(shù)十種原因，絕非僅僅是冠心病心絞痛。心絞痛的診斷最主要靠癥狀學(xué)，靠醫(yī)生仔細(xì)傾聽患者對(duì)其自覺不適的描述。什么是心絞痛的臨床特征呢？現(xiàn)在來具體說說。1，心絞痛發(fā)生的部位范圍和放射的部位心絞痛常發(fā)于前胸正中部位的胸骨后、左側(cè)胸部心前區(qū)（胸骨的左側(cè)），也可出現(xiàn)在咽部、左下頜或上腹部。請(qǐng)注意：不同患者的心絞痛發(fā)生的部位可不同，但同一患者心絞痛發(fā)作部位是固定的，反復(fù)在同一部位發(fā)生。部位不固定的游走性胸部不適不是心絞痛。心絞痛是心臟缺血時(shí)，在體表的反射性不適，其范圍不是患者用手指可明確指向的一個(gè)點(diǎn)或一條線，而是拳頭或手掌大小的“一片”。心絞痛可向左肩、左上肢小拇指所在一側(cè)（尺側(cè)）放射，也可無放射。2，心絞痛的性質(zhì)心絞痛系翻譯過來的醫(yī)學(xué)術(shù)語，這個(gè)“痛”字有時(shí)很誤事！心絞痛的性質(zhì)是上述部位的緊縮感、壓迫感、沉重感、憋悶感，并非針扎或刀割樣銳利痛疼。不適為持續(xù)性，而非一下一下跳痛。3，心絞痛持續(xù)的時(shí)間心絞痛持續(xù)時(shí)間大多為幾分鐘，如3—5分鐘。如痛一下即消失，或幾秒鐘就緩解，不是心絞痛。心絞痛極少持續(xù)超過15分鐘。如果癥狀可持續(xù)幾十分鐘，半小時(shí)，一小時(shí)，甚至數(shù)小時(shí)至數(shù)天，肯定不是心絞痛。注意：心肌缺血引起的胸部不適如超過15分鐘或更長時(shí)間不緩解，心臟持續(xù)缺血，就會(huì)導(dǎo)致心肌壞死，即心肌梗死。心肌梗死的部位、性質(zhì)都與心絞痛類似，但程度更為劇烈，癥狀持續(xù)時(shí)間更長，含服硝酸甘油無效。心肌梗死時(shí)，一是常常有心電圖的異常有規(guī)律的動(dòng)態(tài)變化；二是心肌壞死后，在血液中可檢測(cè)出心肌的組成成分——肌鈣蛋白升高。如這兩種檢查都正常的持續(xù)胸部不適，應(yīng)考慮癥狀的其他原因。4，心絞痛的誘發(fā)因素心絞痛最常見的類型是勞力型心絞痛，它發(fā)生于不同程度的體力活動(dòng)中（而非其后）。例如，為趕一班公共汽車，緊走幾步；持重物行走，尤其上坡，上樓時(shí)；冬季迎風(fēng)用力向前行走。飽餐后更容易發(fā)生。另一種類型心絞痛為“靜息型心絞痛”，它發(fā)生于未從事體力活動(dòng)中。但發(fā)作的部位、癥狀的性質(zhì)和緩解方式都與心絞痛的特點(diǎn)一致。5，心絞痛緩解方式勞力型心絞痛在終止誘發(fā)它的體力活動(dòng)后3－5分鐘大多可緩解。勞力型和靜息型心絞痛含服硝酸甘油后1－3分鐘，即藥片在舌下接近含化完或剛剛化完時(shí)，胸部不適緩解。有些靜息型心絞痛可用短效硝苯地平緩解。6，兩類特殊表現(xiàn)的心絞痛（1）清晨第一次勞力型心絞痛：患者清晨可在很輕的體力活動(dòng)時(shí)，如洗漱時(shí)出現(xiàn)心絞痛，而在下午從事強(qiáng)度大得多的體力活動(dòng)時(shí)無心絞痛發(fā)作；（2）走過性心絞痛：患者在行走中發(fā)生心絞痛，不終止行走，在繼續(xù)行走中心絞痛消失。7，其他需注意的情況有的患者查體，冠狀動(dòng)脈CT發(fā)現(xiàn)有臨界病變（狹窄60％－80％），但主訴的癥狀根本不是心絞痛，是一種病（變）與癥（狀）分離不相關(guān)的情況。給這些患者做了支架非但不減輕癥狀，反而由于患者對(duì)支架的糾結(jié)不安，癥狀反而明顯惡化加重。一些做CT前毫無癥狀的患者，檢查發(fā)現(xiàn)了病變，開始“慮病”，出現(xiàn)胸部不適；被過度支架后，癥狀進(jìn)一步加重，又加上了“慮支架”。有些患者既有心絞痛，也有其他原因引起的胸部不適，同時(shí)存在不同類型的疼痛。1，上面我們說了心絞痛五個(gè)方面的特征。哪些患者易發(fā)生心絞痛呢？冠心病是與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)的疾病，這些危險(xiǎn)因素包括：血膽固醇升高，吸煙，糖尿病，高血壓，肥胖和年齡（男性>55歲，女性>65歲）。女性絕經(jīng)期前，如沒有上述危險(xiǎn)因素，患冠心病心絞痛的可能性很小，有胸部后背不適，心悸、出汗、乏力，應(yīng)更多考慮其他原因。判斷胸部不適的癥狀，一要看具不具備冠心病危險(xiǎn)因素的背景，危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生冠心病心絞痛的可能性越大；二要看胸部癥狀的特點(diǎn)符不符合心絞痛的特征。2，心絞痛的哪些情況預(yù)示發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)增大？（1）新近（一個(gè)月內(nèi)）發(fā)生的心絞痛。過去從無心絞痛癥狀，首次發(fā)生了心絞痛，這是警示信號(hào)，應(yīng)及早到醫(yī)院就診。（2）惡化加重的心絞痛。癥狀控制、病情穩(wěn)定的心絞痛，發(fā)生了惡化加重的情況：心絞痛發(fā)作比先前頻繁，持續(xù)時(shí)間延長，含服硝酸甘油的療效變差，誘發(fā)心絞痛的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度變小。（3）接受支架或搭橋后一個(gè)月內(nèi)心絞痛又復(fù)發(fā)了。術(shù)后患者對(duì)病、對(duì)支架心中都沒數(shù)，害怕再出事。或見到親朋好友放支架后猝死了、復(fù)發(fā)了、有心肌梗死了，焦慮驚恐會(huì)更易發(fā)，更嚴(yán)重。這種焦慮抑郁引起的并非心絞痛的胸痛、胸悶、氣不夠用、喜長出氣、心悸出汗、后背痛……很泛化的癥狀。如作一下對(duì)比，與支架前典型心絞痛的癥狀完全不一樣。但醫(yī)療信息不對(duì)稱，每當(dāng)有這些不適，患者仍認(rèn)為心臟出了事，支架出了事。有的患者除放了支架的血管外，還有其它血管有較輕度的狹窄（如30％—40％，50％—60％，60％—70％），患者心有余悸，擔(dān)心這些血管狹窄是不是加重，會(huì)不會(huì)出事，有些患者會(huì)有急性焦慮發(fā)作，即驚恐，甚至有瀕死感。如果多次去醫(yī)院門診或急診，查過①心電圖無變化，②查血肌鈣蛋白不高，應(yīng)想到去有“雙心服務(wù)”的醫(yī)院看病。2020年04月01日
2803
0
4
-
董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 胸痛不一定是心絞痛心絞痛是心肌缺血導(dǎo)致的胸痛，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運(yùn)動(dòng)、心率增快）的因素，都可以誘發(fā)心肌缺血和心絞痛發(fā)作。有的時(shí)候或者有的患者，心肌缺血并不導(dǎo)致胸痛，如某些老年患者或者糖尿病患者，更多主訴為胸痛的患者，實(shí)際上并非心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛，而是肋軟骨炎、胸膜炎等，甚至神經(jīng)精神因素如過度焦慮所致。不少患者不但患有冠心病和發(fā)作心絞痛，都得了心肌梗死了自己還不知道；也有的患者天天胸部不舒服，總認(rèn)為自己是心絞痛，可一檢查冠狀動(dòng)脈血管一點(diǎn)毛病都沒有。心絞痛的是是非非那么到底什么樣的癥狀才是比較典型的心絞痛發(fā)作，不典型的情況都有哪些，哪些胸痛根本就不是心絞痛呢？1. 胸痛的位置最常出現(xiàn)的部位在胸骨后或者心前區(qū)，也可發(fā)生在橫膈至下頜之間的任何部位，如肩、背痛，牙痛、嗓子疼，上腹部疼痛等。疼痛的范圍一般如手拳大小，疼痛范圍過大，如整個(gè)胸部甚至連著背部；部位過小，如針尖或者指尖大小，都不是典型心絞痛表現(xiàn)。疼痛可以牽涉到左上臂內(nèi)側(cè)，也可累及頸部和肩胛區(qū)。如果疼痛位于下腹部不是心絞痛的表現(xiàn)，也不存在耳朵或者腳掌某個(gè)區(qū)域的什么情況是心絞痛。典型心絞痛一般比較深在，界限不會(huì)特別清楚，如果特別表淺，感覺只有皮肉痛，或者界限特別清楚，甚至能用筆畫出界限來，也不是典型心絞痛表現(xiàn)。2. 胸痛的性質(zhì)心絞痛可以表現(xiàn)為胸部疼痛，疼痛的性質(zhì)常為壓榨樣甚至窒息樣，也可以表現(xiàn)為壓迫感、擠壓感或者胸部發(fā)緊、發(fā)悶，或者胸部不適、不痛快感。典型心絞痛不呈針刺、刀割、燒灼或者撕裂樣，也不會(huì)跳痛，與深呼吸和咳嗽相關(guān)的胸痛往往是胸膜性胸痛。心絞痛主要表現(xiàn)是胸部癥狀，查體沒有壓痛、觸痛或者叩擊痛。3. 胸痛的誘發(fā)因素心絞痛常由體力活動(dòng)或者情緒激動(dòng)誘發(fā)，一般發(fā)生在活動(dòng)的當(dāng)時(shí)或者停止活動(dòng)后即刻。如果在墩地時(shí)沒有胸痛，休息后反而感覺胸部不適，這種情況不是典型的心絞痛表現(xiàn)。有的患者在活動(dòng)后胸部不適癥狀反而減輕，往往是精神神經(jīng)因素所致，也不是典型心絞痛表現(xiàn)。另外，飽食、大便、冷空氣也可促發(fā)胸痛。有的患者清晨起床或者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)胸痛，而白天同樣的活動(dòng)量不會(huì)引起胸痛，這種叫做走過性心絞痛。還有的患者臥位出現(xiàn)心絞痛，與臥位回到心臟血液增加，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。在冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的患者，還可在休息時(shí)發(fā)生心絞痛，但這類患者仍有典型的活動(dòng)后胸痛。胸痛每次發(fā)作的閾值大致相當(dāng)，如每次都是上三層樓，或者走一定速度/距離后發(fā)作，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定，這種情況是穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。如果發(fā)作閾值降低，程度加重，持續(xù)時(shí)間延長或者不容易緩解，往往是不穩(wěn)定性心絞痛的表現(xiàn)。4. 胸痛的持續(xù)時(shí)間典型心絞痛發(fā)作常常在3－5分鐘以內(nèi)，很少超過15分鐘，或者休息后很快緩解。如果發(fā)作時(shí)間過短，如一下一下痛或者只有數(shù)秒鐘，或者發(fā)作時(shí)間過長，如連續(xù)幾個(gè)小時(shí)胸部不舒服，都不是典型心絞痛表現(xiàn)。應(yīng)該注意，診斷冠心病心絞痛患者，如果持續(xù)時(shí)間延長或者不容易緩解了，可能是心肌梗死的表現(xiàn)。5. 胸痛的緩解方式停止活動(dòng)或者休息后心絞痛往往很快緩解，而且一般是完全緩解，同樣運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后可再次發(fā)作。發(fā)作時(shí)患者往往停止原來的活動(dòng)，直至發(fā)作停止。舌下含服硝酸甘油后，疼痛常在1－3分鐘內(nèi)緩解，一般不超過5分鐘。舌下含服硝酸甘油5分鐘不緩解甚至加重，有兩種可能性，一是已經(jīng)發(fā)生了心肌梗死，或者胸痛不是心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛，無論哪種情況都是嚴(yán)重情況，都應(yīng)該迅速呼叫急救中心。典型的心絞痛發(fā)作典型心絞痛發(fā)作一般位于胸骨后或者心前區(qū)，手拳大小，疼痛、發(fā)緊、壓迫感或者憋悶，活動(dòng)到一定程度發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間3－5分鐘，甚少超過15分鐘，停止活動(dòng)后很快緩解，或者舌下含服硝酸甘油1－3分鐘完全緩解。即便發(fā)作部位不典型，如表現(xiàn)為牙痛或者咽部緊縮感，仍具有典型發(fā)作的特點(diǎn)，如在運(yùn)動(dòng)后發(fā)作，休息或者舌下含服硝酸甘油緩解，每次數(shù)分鐘，不同于一般的牙痛、嗓子疼，檢查也不存在相關(guān)疾病。急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死是急性冠狀動(dòng)脈綜合征，都存在發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)。在原本穩(wěn)定發(fā)作的患者，如發(fā)作的促發(fā)因素逐漸不明顯或者誘發(fā)發(fā)作的運(yùn)動(dòng)量越來越小，運(yùn)動(dòng)耐量下降，發(fā)作頻率增加，嚴(yán)重程度增加，發(fā)作時(shí)間延長，硝酸甘油不容易緩解或者出現(xiàn)休息時(shí)發(fā)作，往往預(yù)示著病變不穩(wěn)定或者嚴(yán)重，為不穩(wěn)定性心絞痛，應(yīng)迅速就診，并收入CCU觀察治療，進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋。心肌梗死的胸痛性質(zhì)基本與心絞痛相似，但疼痛的程度更為嚴(yán)重，患者常常難以忍受，持續(xù)時(shí)間更長，硝酸甘油不緩解，常伴冷汗、嘔吐、虛弱、頭暈等。已經(jīng)發(fā)生心肌梗死的患者不要再舌下含服硝酸甘油，不但無效，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，心肌梗死面積擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)更重要情況。正確的做法是迅速呼叫急救中心，盡早行介入治療開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，挽救心肌，挽救生命。2020年04月01日2497
1
8
-
董玲玲主治醫(yī)師 盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱。由于負(fù)責(zé)向心臟供應(yīng)血液的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧甚至壞死。心絞痛與心肌梗死是冠心病的不同表現(xiàn)形式。心肌組織缺血缺氧就會(huì)發(fā)生心絞痛，若心肌缺血缺氧短時(shí)間內(nèi)不能得到緩解，導(dǎo)致心肌持續(xù)缺氧，就會(huì)發(fā)生壞死，這就是心肌梗死。換言之，心絞痛與心肌梗死都屬于冠心病，只是表現(xiàn)形式與嚴(yán)重程度不同而已。我們的心臟是最為勤奮的器官，一直在不停的工作。如果心臟不再工作，生命也就走到了盡頭。心臟持續(xù)的工作需要能量，氧是心臟產(chǎn)生能量的主要原料。沒有氧，心臟就不會(huì)產(chǎn)生維持自己功能與生存所需的能量。心臟又是最廉潔的器官。雖然它的職責(zé)是推動(dòng)血液流向全身，雖然心腔內(nèi)始終存有大量血液，但它從不私自利用這些血液，而是只享用她的專用血管——冠狀動(dòng)脈傳送的血液。正如一位恪盡職守的會(huì)計(jì)，每天接觸很多很多錢，但他只領(lǐng)取屬于他自己的那份工資，從不貪污單位的一分錢。正常情況下，冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟的血液完全能夠滿足心臟的需求。然而，如果冠狀動(dòng)脈里面形成了粥樣斑塊，就會(huì)出現(xiàn)管腔狹窄，向心臟供應(yīng)的血液就會(huì)減少。如果冠狀動(dòng)脈供應(yīng)心臟的血液不能滿足心臟的需要，心臟就會(huì)缺血，就會(huì)發(fā)生心絞痛。如果心肌缺血能夠在數(shù)分鐘內(nèi)得以緩解，心絞痛癥狀就會(huì)消失。如果心肌缺血持續(xù)存在，超過半小時(shí)甚至更長時(shí)間，心肌就可能發(fā)生缺血、損傷、甚至壞死，心肌梗死就是這樣發(fā)生的。所以說，發(fā)生心絞痛后應(yīng)該立即休息（減少心肌組織對(duì)氧的需求），并含服硝酸甘油（擴(kuò)張血管、增加冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)、減少心臟對(duì)氧的需求），必要時(shí)應(yīng)用嗎啡等作用更強(qiáng)的藥物。一旦心絞痛持續(xù)不能緩解（癥狀超過15分鐘甚至更長時(shí)間），應(yīng)該盡快去醫(yī)院就診，努力避免發(fā)生心肌梗死。一旦發(fā)生心肌梗死，應(yīng)該服從醫(yī)生安排，盡快開通阻塞的冠狀動(dòng)脈血管，恢復(fù)心肌供血，盡可能減少梗死的面積。這就是冠心病、心絞痛、心肌梗死。轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明：內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng)2020年04月01日1319
0
0
-
2020年02月11日1342
0
2
-
梁蓉主治醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。 不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長，較低的活動(dòng)量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質(zhì)呈進(jìn)行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志。 病因 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展 多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。 2.血小板聚集 冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動(dòng)脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致形成進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。 4.冠狀動(dòng)脈痙攣 臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。 臨床表現(xiàn) 1.臨床癥狀 胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往達(dá)30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。 2.臨床體征 心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時(shí)可見心尖部抬舉性搏動(dòng)，缺血發(fā)作時(shí)或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。 檢查 1.心電圖檢查 （1）常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和（或）T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時(shí)以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。 （2）動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)24小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測(cè)，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%～95%的動(dòng)態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對(duì)不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷，動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動(dòng)態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評(píng)估和決策是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。 （3）運(yùn)動(dòng)心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性者，5年存活率>95%；靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對(duì)亦低；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。 2.超聲心動(dòng)圖檢查 顯示短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)異常呈持久性者，提示預(yù)后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。TI心肌顯像示靜息時(shí)心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。 3.心導(dǎo)管檢查 冠狀動(dòng)脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動(dòng)脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動(dòng)脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動(dòng)脈病變者居多。冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和（或）血栓形成。 4.實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查 可有血膽固醇增高，心肌酶學(xué)CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。 診斷 1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間延長。 2.休息時(shí)心絞痛發(fā)作。 3.最近一個(gè)月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動(dòng)亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影異常和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。 鑒別診斷 與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴(yán)重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學(xué)改變可資鑒別。 治療 1.一般處理：臥床休息1～3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡，如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物。 2.緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。 4.有條件的醫(yī)院應(yīng)行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。 緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。 預(yù)后 持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動(dòng)脈多支病變者，多提示預(yù)后不良。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。2020年02月11日1436
0
0
-
崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 知道心絞痛穩(wěn)定還是不穩(wěn)定很重要。因?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛說明病情不穩(wěn)定，容易發(fā)生急性事件，發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)高。這時(shí)候，還需要決策是不是做冠脈造影、放（植入）支架等，所以，應(yīng)該了解，以有所警惕。 心絞痛中，穩(wěn)定性心絞痛只一種，不穩(wěn)定性心絞痛卻有好幾種，我們就分別看一下。 穩(wěn)定性心絞痛，單指穩(wěn)定性勞力性心絞痛。所以，反過來說，除了穩(wěn)定性勞力性心絞痛，其他類型的心絞痛都屬于不穩(wěn)定性心絞痛。 要說穩(wěn)定性勞力性心絞痛，先得說說什么是勞力性心絞痛。 勞力性心絞痛，顧名思義，就是勞動(dòng)、用力等增加心臟負(fù)荷時(shí)，由于心肌供血不足引發(fā)的心絞痛。比如每當(dāng)快走、上樓（坡）、提重物、體力活動(dòng)、甚至飽餐、用力解大便時(shí)就出現(xiàn)心絞痛（不適）發(fā)作。注意，前面在“典型的心絞痛發(fā)作起來是什么樣的？”中說過，是要?jiǎng)趧?dòng)、用力等正在進(jìn)行時(shí)發(fā)作，而不是勞力后休息時(shí)出現(xiàn)。 勞力性心絞痛有初發(fā)、穩(wěn)定和惡化三種情況。 初發(fā)。心絞痛初發(fā)的時(shí)候，屬于新發(fā)生的病情變化（從沒有心絞痛到出現(xiàn)心絞痛），對(duì)病情變化還不了解、不摸底、不掌握發(fā)病規(guī)律，也需要調(diào)整治療，療效如何還要觀察，當(dāng)然歸于不穩(wěn)定。所以，在勞力性心絞痛初發(fā)的一兩個(gè)月內(nèi)，都屬于不穩(wěn)定性心絞痛。 穩(wěn)定。勞力性心絞痛發(fā)作一段時(shí)間了，如果發(fā)作的規(guī)律可循，比如每次到了一定的體力活動(dòng)（負(fù)荷）就發(fā)作心絞痛，像每次走到一定距離、或快走到一定速度、或是上兩、三層樓、或者一勞動(dòng)到什么程度等就發(fā)病，每次發(fā)病的嚴(yán)重程度、持續(xù)的時(shí)間、緩解的情況都差不多，那就屬于穩(wěn)定勞力性心絞痛了。這樣的患者病情相對(duì)穩(wěn)定，并且可以根據(jù)疾病的規(guī)律避免誘發(fā)。 惡化。如果穩(wěn)定性勞力性心絞痛的發(fā)作規(guī)律變化了，變得容易誘發(fā)了，比如原來走500米路發(fā)作，現(xiàn)在出門走50米就發(fā)了；程度加重了，發(fā)病的癥狀明顯了，比如覺得胸悶憋氣明顯了，以前不出汗現(xiàn)在出汗了；持續(xù)時(shí)間長了，原來3、5分鐘緩解，現(xiàn)在要到7、8分鐘、10多分鐘了；還有，就是不容易緩解了，以前一停下來癥狀很快緩解，現(xiàn)在停下來有一會(huì)兒才緩解，以前含1片硝酸甘油就緩解了，現(xiàn)在得含2次，等等，說明病情加重了。勞力性心絞痛惡化，有發(fā)生急性心肌梗死的可能，一定要及時(shí)到醫(yī)院就診了。 除了勞力性心絞痛，還有靜息心絞痛、臥位心絞痛，其實(shí)也是勞力性心絞痛的翻版，都是病情比較重、甚至心功能都變差了才出現(xiàn)的。 靜息心絞痛，就是不活動(dòng)、安靜休息狀態(tài)下都可以發(fā)作心絞痛。安靜狀態(tài)下也發(fā)作心絞痛，說明冠狀動(dòng)脈的病變嚴(yán)重，一般狹窄都要到90%或以上了。 臥位心絞痛，一般是在患者躺臥半小時(shí)到一小時(shí)發(fā)作，坐起來可以緩解。這樣的病人，冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，不堪負(fù)荷稍有增加。因?yàn)樘膳P時(shí)，回到心臟的血液是增加的?；匦难吭黾?，心臟的負(fù)荷也會(huì)有所增加。臥位心絞痛的患者，心肌供血就連這點(diǎn)兒負(fù)荷增加都不能耐受，所以，躺的時(shí)間長一點(diǎn)兒就會(huì)發(fā)作心絞痛。坐起來后，回心血量減少，心臟負(fù)荷減輕，所以心絞痛能夠緩解?？墒?，再次躺臥還可以出現(xiàn)。 還有比較特殊的一種，自發(fā)性心絞痛。 這種心絞痛，不是由于心臟負(fù)荷增加，而是由于冠狀動(dòng)脈自身供血減少引起來的。是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈發(fā)生了痙攣（強(qiáng)烈收縮）、血管縮窄，導(dǎo)致心肌供血明顯減少。這種痙攣，多數(shù)是在冠狀動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，但也有一部分病人血管是好的，只是特別容易痙攣。這種發(fā)病，一般和勞力無關(guān)，而是與受涼、吸煙（吸煙是怎樣損害心臟的？）、情緒激動(dòng)（緊張焦慮情緒激動(dòng)，“心病”引發(fā)心臟病!）等有關(guān)，也容易在夜間發(fā)作（迷走神經(jīng)興奮）。但是，一般是在后半夜（和臥位心絞痛有所不同）。 在自發(fā)性心絞痛中，最典型的表現(xiàn)就是“變異型心絞痛”。這種病人發(fā)病時(shí)心電圖的改變與一般的心絞痛缺血改變不同，表現(xiàn)的是ST段抬高的損傷圖形。我在早先的文章“緊張焦慮情緒激動(dòng)，“心病”引發(fā)心臟病!”中曾經(jīng)介紹過，那個(gè)病人是因?yàn)樾睦響?yīng)激引起來的。 發(fā)生了心絞痛，一般（除了冠狀動(dòng)脈痙攣之外）都是冠狀動(dòng)脈狹窄到一定程度（70%左右），血管儲(chǔ)備功能下降，無法滿足心肌負(fù)荷增加需要供血增加的緣故。如果病情加重、發(fā)作頻繁，那就提示我們，或是狹窄嚴(yán)重，或者是斑塊不穩(wěn)定，有破裂，血管中病變的地方時(shí)不時(shí)有血栓形成，但沒有完全堵死血管，自身又溶解了。這種情況下發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，很危險(xiǎn)，所以早先還叫做“心肌梗死前綜合征”，現(xiàn)在歸于“急性冠脈綜合征”了。 不穩(wěn)定性心絞痛階段，是處理的關(guān)鍵時(shí)刻。處置得當(dāng)，可以避免發(fā)生急性心肌梗死，很好地保護(hù)心臟、保護(hù)心功能；處理不當(dāng)，輕則心肌梗死、重傷心功能，重則性命堪憂。所以，這時(shí)候，一定要相信醫(yī)生的專業(yè)判定，如果需要做造影、放支架，那“該出手時(shí)就出手”。2020年01月08日1366
0
2
-
楊英主治醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 心血管內(nèi)科 概述 我們知道生活中這個(gè)心絞痛的問題可是越來越常見了，對(duì)于這個(gè)疾病的治療我們一刻都不能放松，畢竟這個(gè)疾病的危害可是非常嚴(yán)重的，即使屬于病情較重的心絞痛患者，只要堅(jiān)持正常用藥，絕大部分的患者均能控制這個(gè)病情，有人顧慮長期服藥會(huì)產(chǎn)生耐藥性，實(shí)在這種擔(dān)心是沒有必要的，那么很多的人會(huì)問，這個(gè)心絞痛的問題有沒有突然死亡的可能？ 這個(gè)要分情況 步驟/方法： 1 首先一個(gè)就是對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛，表現(xiàn)為程度不是特別嚴(yán)重的胸痛胸悶，一般是不會(huì)致命的，而不穩(wěn)定型心絞痛，尤其是惡化型心絞痛，發(fā)作程度非常嚴(yán)重，甚至可能發(fā)生心肌梗死，是有可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的。 2 再有就是這個(gè)心絞痛的危害，心絞痛的發(fā)作就會(huì)比較有規(guī)律，一旦這種規(guī)律發(fā)生變化了，如發(fā)作的次數(shù)增加且程度加重，在以前不出現(xiàn)心絞痛的活動(dòng)量時(shí)發(fā)生了心絞痛，甚至是不活動(dòng)的時(shí)候也發(fā)作，就要小心，及時(shí)就醫(yī)了。 3 還有就是這個(gè)心絞痛不穩(wěn)定的狀態(tài)不會(huì)永久持續(xù)，要么恢復(fù)到穩(wěn)定的心絞痛，要么發(fā)展為最嚴(yán)重的心肌梗死，這個(gè)時(shí)候是可以通過心電圖檢查以及血液心肌酶學(xué)的改變，判斷是不穩(wěn)定心絞痛還是心肌梗死。 注意事項(xiàng) 最后我們要說的是突然發(fā)生嚴(yán)重的心絞痛或心肌梗死會(huì)導(dǎo)致心跳過慢或過快，血壓降低和呼吸困難，這個(gè)時(shí)候就會(huì)有部分人可能會(huì)出現(xiàn)突然死亡。2019年12月23日1462
0
0
-
李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 我們知道，任何疾病都有輕有重。心絞痛，從嚴(yán)重程度方面來講，也有具體的一個(gè)分級(jí)分程度方法。這個(gè)分級(jí)方法，多年來國際上學(xué)術(shù)界一直使用加拿大心血管病學(xué)會(huì)的一個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是這樣的。 這個(gè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)總共分四級(jí)。一級(jí)二級(jí)三級(jí)四級(jí)，級(jí)數(shù)越大，嚴(yán)重程度越大。 一級(jí)心絞痛。表明在一般的體力活動(dòng)不受任何限制。比如說。步行，走路或者是登樓梯的時(shí)候，并不受任何限制。只是在明顯快走、快速跑上樓梯、或者是持續(xù)的用大力的時(shí)候才會(huì)出現(xiàn)心絞痛。這是最輕的一種，叫一級(jí)。 二級(jí)心絞痛。也就是說，在一般的輕度體力活動(dòng)時(shí)候就出現(xiàn)心絞痛。這種活動(dòng)一般來講就是平地走，根本不上坡，能步行200米左右就出現(xiàn)輕微的心絞痛?；蛘呤巧蠘翘萆弦粚泳统霈F(xiàn)心絞痛。想快步走，吃飯以后走，或者是在冷風(fēng)當(dāng)中走，或者是在精神緊張的時(shí)候走都可以出現(xiàn)心絞痛，這是二級(jí)心絞痛。 第三級(jí)心絞痛，也就是一般的體力活動(dòng)，明顯受限。也就是在平地步行200米的時(shí)候，或者登一層樓梯的時(shí)候可以明顯地引起心絞痛。就是一點(diǎn)這種活都不能干。這是三級(jí)心絞痛。 四級(jí)心絞痛。就是輕微的活動(dòng)萬及動(dòng)作，或者一點(diǎn)都不動(dòng)就可以出現(xiàn)心絞痛。比如說說話、吃飯、拿筷子就可以出現(xiàn)心絞痛?；蛘呤歉纱嘣谕耆菹顟B(tài)下，仍然出現(xiàn)心絞痛，這是四級(jí)心絞痛。是最重的一種。2019年12月05日2245
0
0
-
劉一劍醫(yī)師 長沙市第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛和心肌梗死發(fā)生時(shí)都會(huì)表現(xiàn)為胸痛，但二者的危險(xiǎn)程度和后果卻不一樣。因此當(dāng)胸痛發(fā)生時(shí)，作為患者及家人一定要及時(shí)判斷清楚到底是哪一種疾病引起的胸痛，以使采取相應(yīng)措施予以救治，這是爭(zhēng)分奪秒的事。那么，二者引起的胸痛有些啥不同呢？ 誘發(fā)因素和持續(xù)時(shí)間不同 心絞痛一般會(huì)有勞累、情緒激動(dòng)、過冷過熱、過饑過飽等誘發(fā)因素，胸痛持續(xù)幾分鐘，一般不超過15分鐘，安靜休息可緩解；而心梗的胸痛沒有明顯誘因，常是突然發(fā)生，持續(xù)時(shí)間很長，安靜休息也不能緩解。 疼痛部位和性質(zhì)不同 心絞痛引起的胸痛在胸骨中下段或胸骨后，呈壓榨性或是窒息性疼痛，一般不出現(xiàn)消化道癥狀；心梗的胸痛部位與其相似，但疼痛常向肩背部、上腹部放射，且疼痛的程度更加嚴(yán)重，常伴有惡心、嘔吐等。 緊急處理和治療不同 心絞痛發(fā)作時(shí)立即含服硝酸甘油可有效緩解胸痛，治療以緩解癥狀、減緩病情進(jìn)展為主，并不危及生命；而心梗發(fā)生時(shí)口服硝酸甘油無效，要求在30分鐘內(nèi)啟動(dòng)溶栓治療或在90分鐘內(nèi)啟動(dòng)支架介入治療，常因梗塞范圍、大小及救治是否及時(shí)而危及生命。 由此可見，心絞痛與心肌梗死引起的胸痛是有差別的，這是二者發(fā)生機(jī)制不同所決定的： 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞引起血流減少，導(dǎo)致心肌缺氧所致，及時(shí)擴(kuò)張血管增加供氧即可有效緩解 心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂形成血栓栓塞血管，導(dǎo)致血流中斷致使心肌缺血壞死而引起，且壞死的心肌不可逆轉(zhuǎn)，因此救治必須爭(zhēng)分奪秒 綜上所述，當(dāng)有胸痛發(fā)生時(shí)，第一時(shí)間準(zhǔn)確判斷是由心絞痛還是心肌梗死所引起，對(duì)緊急救治相當(dāng)重要。因此，不僅心腦血管病患者應(yīng)當(dāng)了解分辨要點(diǎn)，我們每個(gè)人都應(yīng)當(dāng)掌握這方面的知識(shí)，以在危情發(fā)生時(shí)盡最大的可能挽救生命。2019年11月18日1743
0
0
-
陳柏榮主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院 心血管內(nèi)科 勞累性心絞痛，是最常見的心絞痛之一，是由心肌缺血引起。心絞痛主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致冠軍狀動(dòng)脈供血不足，心肌暫時(shí)缺血與缺氧引起，患者可出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)疼痛，尤其好發(fā)于勞累后，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)發(fā)作多次，舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。其性質(zhì)在1-3個(gè)月內(nèi)并不會(huì)改變，即每日和每周的心絞痛發(fā)作次數(shù)基本一樣，不會(huì)有很大的差別，其中誘發(fā)心絞痛的因素一般是勞累以及情激動(dòng)勞累程度越高，心絞痛越厲害。 勞累性心絞痛的癥狀有哪些? 1、心絞痛的癥狀在發(fā)作時(shí)，心絞痛者表情焦慮、皮膚蒼白、冷或出汗、血壓可略增高或降低，心尖區(qū)可有收縮期雜音。第二心音可有逆分裂、還可有交替脈或心前區(qū)抬舉性博動(dòng)等體征 初發(fā)型勞累心絞痛的癥狀指病人過去未發(fā)生過心絞痛或心變異型心絞痛。而現(xiàn)在發(fā)生由于心肌缺血缺氧引起的心痛，時(shí)間尚在1ー2個(gè)月內(nèi)。有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)用不發(fā)生心絞痛的病人再發(fā)生心絞痛時(shí)，有的也歸入本型。勞累型心絞痛的性質(zhì)可能出現(xiàn)的性征、心電圖和線發(fā)現(xiàn)等。與穩(wěn)型型勞累型心絞痛癥狀相同，但心絞痛發(fā)作尚在1ー2個(gè)月內(nèi)、以后多數(shù)病人顯示為穩(wěn)定型勞累心絞痛.但也可能發(fā)展為惡化型心絞痛，甚至心肌梗塞。 惡化勞累性心絞痛是指原有心絞痛的病人，在３個(gè)月內(nèi)疼痛的頻率、程度、進(jìn)行性形惡化．心絞痛患者的痛閾逐步下降，于是較輕的體力活動(dòng)或情激動(dòng)即能引起發(fā)作，故勞累性心絞痛發(fā)作次數(shù)増加，發(fā)作的時(shí)限延長2019年11月12日1643
0
0
心絞痛相關(guān)科普號(hào)
劉尚典醫(yī)生的科普號(hào)
劉尚典 副主任醫(yī)師
深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院
心血管外科
35粉絲8560閱讀
胡益群醫(yī)生的科普號(hào)
胡益群 主任醫(yī)師
廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院
消化內(nèi)科
382粉絲7365閱讀
劉春南醫(yī)生的科普號(hào)
劉春南 副主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
心內(nèi)科
358粉絲5874閱讀