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王嘉璽醫(yī)師 天津市第四中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛表現(xiàn)出來的疼痛和普通的疼痛有較大的差別，外在表現(xiàn)為胸痛、牙痛、后背痛以及胃痛等等，但是一般疼痛的時間不會太長，持續(xù)幾分鐘的樣子，經(jīng)過休息或者給予藥物治療就可以緩解。如果經(jīng)過上述方式還不能緩解，那就比較嚴重了，必須入院進行介入或者其他手段治療。 一、心絞痛的定義 心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，部分患者疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適。 上述疼痛多發(fā)生于勞動或情緒激動時，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次。 二、產(chǎn)生心絞痛的原因 心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對或相對不足，因此，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運動、心率增快）的因素，都可誘發(fā)心絞痛。 1、形成冠狀動脈硬化斑塊 如果血管中脂肪不斷沉積，就會形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動脈，就會導(dǎo)致其縮窄，進一步減少其對心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動脈硬化。一些斑塊比較堅硬而穩(wěn)定，就會導(dǎo)致冠狀動脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。 冠狀動脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動脈的固定位置管腔縮窄，進而導(dǎo)致經(jīng)過的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動脈。 2、冠狀動脈血管痙攣 有的患者冠狀動脈血管內(nèi)并無血栓或者斑塊也會發(fā)生心絞痛，大多是冠狀動脈血管痙攣的緣故，這種心絞痛多發(fā)生于情緒激動、劇烈運動等情況下。臨床上有一種疾病叫做“心肌橋”，它也能引起心絞痛。我們正常的冠狀動脈是走形在心臟表面的，而存在“心肌橋”的冠狀動脈則是從心肌穿過去的，這種血管走行在心肌收縮的情況下就能引起緊急閉塞，誘發(fā)心絞痛。 三、心絞痛的對策 1、休息 由于勞累或者劇烈運動引起的心絞痛，在發(fā)作時我們應(yīng)該立刻休息，患者一般在停止活動后癥狀即可緩解。 2、藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低阻力，增加血流量外，還通過擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分鐘開始起作用，約半小時后作用消失；也可選用二硝酸異山梨酯：舌下含服，2～5分鐘見效；經(jīng)以上治療疼痛不能緩解或本次發(fā)作較平時重且持續(xù)時間長者，應(yīng)考慮到是否有急性心肌梗死的可能，及時到醫(yī)院檢查治療。2019年10月09日
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季政主治醫(yī)師 紹興市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛是由什么原因引起的這個問題。 啊心絞痛。 那么任何導(dǎo)致一個心肌供血的絕對或者相對的不足，都可以誘發(fā)或者導(dǎo)致一個心絞痛啊，那所以說我們來講任何導(dǎo)致一個心機呃，供血供氧發(fā)生的問題，比如說。 阿冠動脈管腔狹窄啊，或者血栓形成或者冠狀動脈發(fā)生痙攣了。 以及導(dǎo)致一個血氧消耗增加的。 一些因素，比如說運動劇烈運動啊，或者說甲亢啊，心率增快等等。 都可以引起惡心起一個缺血缺氧啊供血不足，導(dǎo)致一個心絞痛的發(fā)作。 那么導(dǎo)致心絞痛發(fā)作最常見的疾病或者病因還是一個冠動脈中央有關(guān)性的心肌病，也就是冠心病啊，大家都知道的這個主要疾病。2019年09月26日4973
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聶亞彬主任醫(yī)師 靖江市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 主要是因為供應(yīng)心臟的血管堵了、狹窄了，心臟這個血不夠用了，不夠用了就缺血，缺血以后就開始疼。 這個疼的程度和缺血的這個范圍有關(guān)系，你比如說，一根小血管堵了，肯定疼的輕點，一根大血管堵了，疼的就更厲害。 所以說與供血的這個范圍有關(guān)系。 那么它的病理基礎(chǔ)就是，這個血管長了動脈硬化了，血脂都沉在這根血管上去。 這個就很奇怪，說全身那么多血管，它怎么就容易往這個地方沉呢？ 就很奇怪，我們也很奇怪。就是說全身這個血管，腦子的、然后頸動脈、心臟、腎臟、肝臟、脾臟、身體腸道都有，這些所有的血管都可以長，但唯獨這個地方長的是最多的。 但是心絞痛，除了這個血管堵了之外，引起心絞痛的還有很多方面的因素，取決于你身體（血液）的供需矛盾才引起疼。 我剛才說的，供的那個血管堵了，供應(yīng)的減少了，當需求增加了，也不行。 你比如說你一運動，身體需要做功，心臟要趕快的運動，結(jié)果供需矛盾，心肌疼了。 情緒激動，一情緒激動，心臟就快速的，跟別人打架的時候，情緒激動的不得了，心臟一跳跳了一百多次，耗氧量增加，供需矛盾，也開始疼了。 所以心絞痛的發(fā)作，是供需矛盾的結(jié)果。 如果在家里發(fā)作心絞痛時，需立刻緩解胸痛癥狀，可舌下含服硝酸甘油片，如備有中成藥也可嘗試，日本產(chǎn)的救心丹和國產(chǎn)麝香保心丸能夠緩解部分癥狀。如癥狀未明顯緩解，應(yīng)盡快呼叫120或去醫(yī)院就診。藥物治療的同時，如果仍反復(fù)感覺胸口不適，則較危險，建議選擇微創(chuàng)手術(shù)。穩(wěn)定期的治療可使用抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻斷劑。合理控制高危因素如糖尿病、高血壓、高血脂，對減少心絞痛發(fā)作，防止疾病進展到心肌梗死有較大幫助。 治療心絞痛目前證實有肯定性療效的藥物大致分為四大類： 第一類是硝酸酯類，也是常用治療冠心病、心絞痛的基礎(chǔ)藥物。其中包括速效的硝酸甘油，即“三硝”。當心絞痛突然發(fā)作時，將一片（0.5毫克）“三硝”放在舌下含化，一般1～2分鐘即可緩解。因為硝酸甘油有擴張血管作用，可造成血壓下降。因此，不可大量連續(xù)用藥。若1～2片藥物不能緩解，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能，需住院進行診治。 另一些藥屬于作用時間較長的，如消心痛（即二硝）、長效心痛治、德瑞寧等。 前者每次口服2片（10毫克，也可用作緊急情況下口含用），每日3-4次，起持續(xù)預(yù)防心絞痛的作用。 硝酸甘油片需放在褐色小瓶內(nèi)保存，并要壁光、防潮、防熱。如藥片放在舌下無辛辣感，說明藥物存放過久，已經(jīng)失效。保健盒里的硝酸甘油應(yīng)半年左右更換一次。有人初期服用上述藥物會產(chǎn)生頭痛、頭脹，這是藥物引起腦血管擴張的結(jié)果。因此，用藥初期應(yīng)從小劑量開始，如先從1/3或1/2片用起，以后逐漸增加到常用量；或先在飯后服藥，減緩藥物吸收的速度，待習慣后再改為空腹用藥。 最近還出現(xiàn)一種硝酸甘油貼片，用時將藥膜貼在皮膚較薄處，如胸前等部位，每24小時更換一片。由于藥物被緩慢、均勻地吸收，血液中藥物濃度平穩(wěn)，可防治夜間心絞痛發(fā)作，也可避免病人夜間起床服藥，影響睡眠。 第二類是鈣離子拮抗劑，常用的有異博定（停）、心痛定、硫氮酮。 心痛定還具有降低血壓的作用，因此適用于高血壓合并心絞痛的患者。每日用藥3～4次，每次10毫克。 第三類是β-受體阻斷劑，常用藥有心得安（普萘洛爾）、氨酰心安、倍他樂克、康心等。 這類藥除可減少心肌耗氧量外，還有明顯減慢心率的作用。心絞痛發(fā)作的同時合并心率快的患者，適宜用此類藥物。心得安每次一片（10毫克），每日3～4次。哮喘患者禁用。 第四類是中草藥，因為冠心病心絞痛在中醫(yī)學(xué)上屬于血瘀、痰阻、陽虛等癥，因此治療上則為活血化瘀、宣陽通痹、開胸祛痰。 常用的中成藥有冠心蘇合丸、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、參芍片、地奧心血康、舒心口服液、活血片、三七片等。2019年09月10日1330
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張妍副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)科 心絞痛是指由于心臟的心肌缺血，造成的短暫的疼痛，一般的疼痛部位發(fā)生在前胸部位，會偏左一點位于心臟的部位比較多見，也可以位于頸前部，大小部位如拳頭大小，也可以大成一大片，遍布整個的前胸。 心絞痛往往是鈍疼，常常伴隨的壓迫感、憋悶、阻塞、緊縮、發(fā)熱等，程度有輕有重，持續(xù)時間往往是三到五分鐘，如果發(fā)作時間超過十五分鐘就應(yīng)該馬上就醫(yī)，過重的體力活動是造成心絞痛的一個重要原因。 另外不良的精神刺激也是造成心絞痛的一個重要因素，寒冷、暴飲暴食、酗酒、吸煙等也是造成心絞痛得非常重的原因，糖尿病人發(fā)生心絞痛都是由于心血管病變引起的，發(fā)病比較急，病人會有刺痛感，嚴重的可以發(fā)生呼吸困難。 糖尿病發(fā)生心絞痛的一般癥狀沒有什么特異性，在年齡四十歲以上，病程二十年以上的患者當中，癥狀不典型者尤其多見，嚴重的可以發(fā)生無痛性的心肌梗死，或者僅有疲乏、胸悶、惡心、嘔吐、出血性心衰或者是心率不齊、心源性休克等，易于漏診和誤診。2019年09月02日1295
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張帆副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)科 有很多朋友們在平常生活中突然就會有心絞痛的現(xiàn)象，但是在一段時間之后心絞痛的癥狀就會消失，這是怎么回事呢？下面一起來了解一下突然心絞痛的原因。 原因一：過度體力勞動 當人體的活體力活動較大的時候，會導(dǎo)致心肌的供氧量出現(xiàn)一定的失衡，冠狀動脈不能夠擴張，這樣會導(dǎo)致人體的心肌有缺血的癥狀。 這種情況一般都是多見于一些老年朋友們。老年朋友們的機體代謝出現(xiàn)了一定的退化，如果是突然從事一些過重的體力勞動會導(dǎo)致心肌氧供血。 原因二：冠狀動脈粥樣硬化 心絞痛有可能是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的，據(jù)不完全統(tǒng)計，冠狀動脈粥樣硬化會導(dǎo)致人體的血流量減少，人體的心肌組織會有大量缺血的現(xiàn)象，這樣就會形成心絞痛。 另外，高血壓以及血檢異常等都會導(dǎo)致人體的血脂沉積在動脈管壁上，這樣也會形成粥樣斑塊也會導(dǎo)致人體的血管形成粥樣斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄，也會引發(fā)心絞痛癥狀。 原因三：冠狀動脈痙攣 冠狀動脈痙攣也會導(dǎo)致人體出現(xiàn)心絞痛的現(xiàn)象，其實我們?nèi)梭w是通過一系列的激素和神經(jīng)系統(tǒng)，支配整個生理系統(tǒng)的。一旦發(fā)現(xiàn)人體的冠狀動脈出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，這個時候人體的心肌的血液供應(yīng)量就會不足，同時還會導(dǎo)致人體出現(xiàn)心絞痛的現(xiàn)象。 原因四：飲食不當 突發(fā)性的心絞痛也與飲食不當有一定的關(guān)系，比如說現(xiàn)在人在過節(jié)的時候就會有大量的聚餐活動，每次聚餐就會吃一些含脂肪含量較高的食物，同時還會過量的酗酒，這些都是會導(dǎo)致人體出現(xiàn)心絞痛的身上痛。 尤其是在節(jié)假日的發(fā)病率是相當高的，在這里不得不提醒大家在過節(jié)的時候也應(yīng)該要為個人健康著想，飲食還是需要均衡。2019年08月23日1569
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張巖副主任醫(yī)師 西安交大二附院 心血管內(nèi)科 心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，常由于體力勞動、情緒激動、飽餐、驚嚇和寒冷所誘發(fā)，多表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。對心絞痛患者的護理，可使患者保持良好的機能狀態(tài)，明顯改善患者病情，提高患者生活質(zhì)量。 主要護理問題 1.疼痛。 2.潛在并發(fā)癥，如心律失常、心肌梗死、猝死等。 3.活動無耐力。 護理措施 1.心理護理 心絞痛患者的生活、工作及社交均會受到很大影響，而且病癥反復(fù)發(fā)作，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，從而加重病情，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，醫(yī)護人員要耐心地與患者進行溝通和交流，向患者講解心絞痛的常識、危險因素及預(yù)防方法，科學(xué)指導(dǎo)患者正確對待疾病，避免勞累，調(diào)節(jié)緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時，患者在心理狀態(tài)方面要保持開朗樂觀。 2.疼痛護理 當心絞痛發(fā)作時，評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，讓患者立即停止活動就地休息。若休息5分鐘后，疼痛未緩解，監(jiān)測患者血壓，遵醫(yī)囑給予患者硝酸甘油舌下含服，如服藥后3～5分鐘仍不能緩解可重復(fù)使用，每隔5分鐘1次，連續(xù)3次仍未緩解應(yīng)考慮ACS，應(yīng)及時報告醫(yī)生。若疼痛仍不能緩解或伴有心前區(qū)壓榨性疼痛，必要時遵醫(yī)囑靜脈給予患者鎮(zhèn)靜藥物。 3.用藥護理 護理人員要充分了解患者的合并癥情況和用藥禁忌情況，并叮囑患者要遵醫(yī)囑服藥，不可擅自增減藥物、停藥、換藥。用藥后如有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)立即就診。患者要隨時備好急救藥物，以備不時之需。 4.飲食護理 ①心絞痛患者應(yīng)少食多餐、定時定量，每天進餐3～5次，每餐控制在6～7成飽，嚴禁暴飲、暴食；②多吃蔬菜、水果等富含維生素和食物纖維的食物；③不吃油炸、辛辣等刺激性食物，減少鹽分的攝入；④適當增加飲水量，降低血液的黏稠度。⑤對于肥胖患者，應(yīng)多食用植物蛋白，控制體重。⑥忌烈性酒，忌濃茶、咖啡等刺激性飲料。 健康宣教 1.指導(dǎo)患者改變生活方式，適當運動、戒煙，避免過度疲勞、飽餐、情緒激動、寒冷刺激等誘發(fā)因素。 2.叮囑患者定期復(fù)診，出現(xiàn)不適時立即就診。 3.指導(dǎo)患者及家屬掌握心絞痛發(fā)作時的緩解方法。 心絞痛在發(fā)作時候大多情況很緊急，必須及時采取措施，否則一旦心肌缺血時間過太長，就會導(dǎo)致心肌梗死。但是，在臨床上心絞痛的治療除緊急狀態(tài)下使用緩解癥狀的藥物外，還包括平時的一些注意事項，只有這兩者結(jié)合，對于心絞痛的治療才能取得良好的效果。因此，心絞痛的患者在平時也要注意以下幾點。只有這樣，才能維護健康，避免嚴重心絞痛的發(fā)作。 1、飲食的注意事項。心絞痛患者應(yīng)該控制食用鹽的攝入量。大量的食用氯化鈉，會使血壓升高，容易引發(fā)心絞痛。少吃脂肪、熱量含量高的食物，防止血脂升高，也可以減少心絞痛的發(fā)作。同時，煙酒對身體的傷害也很大，也是導(dǎo)致心絞痛的一個重要原因。平時在飲食過程中，可以多吃水果、蔬菜、雜糧等膳食纖維含量比較高的食物，同時，多吃木耳、山楂、豆芽、大蒜、鯉魚等對血管改善有利的食物。心絞痛患者在平時吃飯過程中，可以少食多餐，尤其時晚餐不要吃的太飽，尤其是睡覺前，防止夜間心絞痛的發(fā)生。 2、在運動方面，心絞痛患者不易進行過快過于激烈的運動，也不易從事重體力勞動?？梢詮氖螺p體力勞動，以及經(jīng)常散步，這些都可以減少心絞痛的發(fā)作。如果一旦感覺心臟不舒服，要立刻停止活動，在安靜的環(huán)境中進行休息。心絞痛患者尤其要保持足夠的睡眠。 3、在心絞痛藥物的服用方面，一般分為預(yù)防心絞痛藥物和緊急狀態(tài)用藥，并不贊成病人服用大劑量的藥，同時服用幾種藥。當發(fā)生緊急狀況時，如果服藥后狀況沒有得到明顯緩解，可能是比較嚴重的心肌缺血，可以重復(fù)用藥，或者換種藥，并立刻就醫(yī)。 對于心絞痛，患者不必過于緊張和恐懼，用樂觀積極的心態(tài)面對，對以上事項多加注意，積極治療，一定維持健康的身體。2019年08月12日3122
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周志文主任醫(yī)師 徐匯區(qū)中心醫(yī)院 心內(nèi)科 目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。我國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)增加。目前冠脈血管血運重建技術(shù)日益發(fā)展，冠脈介入治療(PCI)、冠脈旁路移植術(shù)(CABG)等技術(shù)相當成熟，但有許多患者血運重建后或冠脈造影正?；颊呷杂行赝?，許多在診斷時冠脈造影沒有梗阻性狹窄的胸痛患者被錯誤地歸類為非心臟性胸痛。國外有研究近半數(shù)接受心導(dǎo)管檢查以評估心絞痛的患者在血管造影時有輕微或無冠狀動脈阻塞。越來越多的證據(jù)表明冠狀動脈微循環(huán)在心肌供血中起重要作用，各類相關(guān)研究也日益受到重視。冠脈微循環(huán)指 ＜ 150 μm 微動脈、毛細血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。冠脈循環(huán)網(wǎng)是冠狀動脈主要阻力血管床和心肌代謝場所?！靶呐K X 綜合征”(CSX) 是由 Kemp 于1973 年首次提出，1988 年 Cannon 等首次提出“微血管性心絞痛”(microvascular angina，MA)的概念，根據(jù) ESC 2013 年穩(wěn)定冠狀動脈疾病標準，將 CSX 替換為 MA。被診斷為 CSX 的患者占所有冠心病患者的10% ～ 20%。本文將著重探討 MA作為冠狀動脈異常但“正?！被颊咝募∪毖脑蛑坏闹委煛?nèi)容如下。 1 冠狀動脈微血管病變的發(fā)病機制 冠狀動脈微血管病變的發(fā)病機制尚未完全清楚，與內(nèi)皮功能障礙、血管痙攣、炎性反應(yīng)、雌激素不足、胰島素抵抗及自主神經(jīng)功能障礙等相關(guān)。微循環(huán)的有效性取決于內(nèi)皮細胞的完整性及獨立的側(cè)支儲備。健康血管功能的核心是內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一氧化氮(NO)的能力，以調(diào)節(jié)血管舒張反應(yīng)。內(nèi)皮功能障礙被認為是動脈粥樣硬化形成過程中常規(guī)危險因素影響血管形成的最后共同途徑。內(nèi)皮細胞通過分泌物質(zhì)調(diào)節(jié)血管張力、血小板活性和凝血因子，進而影響血管炎性反應(yīng)和細胞遷移，所以內(nèi)皮和微血管的損傷會導(dǎo)致動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致心血管不良事件。當冠狀動脈血流量不能提供足夠的氧氣支持心肌代謝需求時，心肌缺血就會發(fā)生。在代謝需求增加的情況下，冠狀動脈疾病(CAD)阻礙血液進入心肌組織，導(dǎo)致心肌缺血和心絞痛。主要冠狀動脈病變影響心外膜動脈供血區(qū)的血流，會出現(xiàn)心電圖 ST 段的改變、超聲提示局部室壁運動異常、核素顯像灌注缺損、冠狀動脈 CT 血管造影上的梗阻性斑塊等缺血性改變。心外膜冠狀動脈病變的血流動力學(xué)意義可用分數(shù)血流儲備(FFＲ)衡量，F(xiàn)FＲ 定義為遠端壓力與病變近端的比值，F(xiàn)FＲ 為 1． 00 表示無病變，F(xiàn)FＲ ＜0． 80 為顯著異常。然而，微血管病變會影響微循環(huán)的部分血流，導(dǎo)致心肌小面積的離散性缺血，這在傳統(tǒng)的心外膜疾病診斷試驗中有可能被忽視。 如何進行微循環(huán)評估呢? 盡管目前評價冠狀動脈微血管疾病的參考標準仍是在心導(dǎo)管實驗室進行的有創(chuàng)性冠狀動脈生理檢查，但已出現(xiàn)了一些非侵入性技術(shù)，冠狀動脈血流儲備(CFR)目前的指導(dǎo)方針承認 ＜2.0 的 CFRs 表明存在微血管疾病，經(jīng)胸超聲心動圖(TTE) 可通過脈沖多普勒測量評價CFR，心肌灌注心血管磁共振(CMR)檢測的心肌灌注缺損，核醫(yī)學(xué)應(yīng)激反應(yīng)試驗(PET)測定心肌血流儲備，微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)等。ESC 專家認為 MA 正電子發(fā)射斷層掃描(PET)是評價 CSX 和 MA 患者灌注的“金標準”。 2 MA 的治療 治療的目標主要是抑制動脈硬化進展，防止缺血，降低心絞痛發(fā)生頻率，提高生活質(zhì)量，延長無重大心血管事件的生存期。針對冠脈微循環(huán)病變主要是藥物治療，但目前尚無一種藥物多靶點的覆蓋無循環(huán)障礙的病因。 2． 1 抗心絞痛和缺血藥物 2． 1． 1 β-受體阻滯劑:仍是心絞痛治療的中流砥柱，其作用機制選擇性地與細胞膜上的 β 受體結(jié)合，競爭性、可逆性阻斷多個器官中 β 腎上腺能受體激活產(chǎn)生的作用，在心臟主要表現(xiàn)負性頻率、負性肌力和負性傳導(dǎo)作用，降低心率、心肌收縮力和血壓，延長舒張期增加心肌灌注，減輕冠脈微循環(huán)阻力，增加冠狀動脈血流量，以減輕冠狀動脈微血管病變(CMD)患者臨床癥狀，增加運動耐量及運動持續(xù)時間等。 2． 1． 2 鈣通道阻滯劑:可擴張冠狀動脈，預(yù)防及改善血管痙攣。主要是阻斷 Ca 2 + 使心肌和血管平滑肌收縮力減弱，減輕心臟做功。 2．1． 3 硝酸酯類:硝酸酯可減少心絞痛發(fā)作，不依賴內(nèi)皮引起血管擴張，并減少心肌耗氧量，但 MA 與梗阻性心絞痛患者相比，硝酸酯的治療改善較小。 2． 1． 4 ATP 敏感鉀離子通道開放劑:尼可地爾屬硝酸類化合物，具有阻滯血管內(nèi) Ca 2 + 游離，增加細胞膜對鉀離子的通透性，從而產(chǎn)生擴張血管和抑制冠脈痙攣的作用?？寡鬃饔每娠@著降低 C 反應(yīng)蛋白，減少氧化應(yīng)激損傷，改善血管內(nèi)皮功能。 2． 1． 5 雷諾嗪:雷諾嗪是一種抗心絞痛藥物，為哌嗪類衍生物，是部分脂肪酸氧化酶抑制劑，有確切的抗心絞痛作用，可加入標準治療(β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑和硝酸鹽)，以減少心絞痛和提高運動能力。其作用機制是抑制晚期內(nèi)向鈉電流，防止心肌鈣超載，從而改善舒張功能，通過抑制脂肪酸 B 一氧化作用(pFOX)，增加缺血心肌能量的輸出。雷諾嗪在一些慢性心絞痛患者的試驗中有效地減輕了癥狀。 2． 1． 6 曲美他嗪:曲美他嗪為哌嗪類衍生物，它主要通過改變心肌有氧的代謝途徑，提高三磷酸腺苷(ATP)生成的效率和保護線粒體的功能，而發(fā)揮抗心肌缺血作用。心肌主要依靠游離脂肪酸和葡萄糖作為供能物質(zhì)，當冠狀動脈病變使心肌氧供受限制時，促進葡萄糖代謝、抑制脂肪酸代謝，最大限度地利用氧，產(chǎn)生更多的高能磷酸鍵，以緩解心肌缺血癥狀。 2． 2 抗血小板聚集 2．2． 1 阿司匹林:阿司匹林主要有抗血小板的作用，對 MA 患者治療是合理的 2． 2． 2 前列地爾:前列地爾注射液具有擴張血管、抑制血小板聚集、降低血小板高反應(yīng)和血栓素 A2(TXA2)水平，通過抑制血管平滑肌細胞的游離 Ca 2 + ，抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌舒張，改善微循環(huán)作用。 2． 3 改善血管內(nèi)皮功能 2． 3． 1 他汀類:為三甲基戊二酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，是細胞內(nèi)膽固醇合成限速酶，起到降低膽固醇的作用。 2．3． 2 ACEI 類:已被提出的假設(shè)腎素—血管緊張素系統(tǒng)可能發(fā)揮作用，導(dǎo)致微血管功能障礙。雖這些藥物的數(shù)據(jù)有限，但對運動試驗結(jié)果和對照試驗的癥狀有良好的效果。因此，在最近對心絞痛患者和正常冠狀動脈患者的研究中發(fā)現(xiàn)，依那普利對 NO 的有效性有良好的影響。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可阻斷血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，并已被證明能改善 MA 婦女的 CFR和心絞痛。 2． 3． 3 L-精氨酸:血管內(nèi)皮功能障礙是 MA 的核心，因此可認為改善 NO 的產(chǎn)生可恢復(fù)血管功能和改善血管，而 L-精氨酸作為營養(yǎng)補充劑，是一氧化氮合酶的氨基酸底物，是促進 NO 生成的一種治療手段。 2． 3． 4 雌激素:流行病學(xué)研究表明，MA 患者多數(shù)是絕經(jīng)后婦女，因此表明雌激素缺乏可能具有致病作用。 2． 3． 5 慢性內(nèi)臟痛抑制劑:丙咪嗪能抑制內(nèi)臟組織的疼痛傳遞，并能減少心絞痛患者和正常冠狀動脈患者的心絞痛發(fā)作。然而，在另一項研究中，由于不良的副作用，生活質(zhì)量并沒有明顯的改善。有很多學(xué)者對中藥治療冠脈微血管病進行了研究，發(fā)現(xiàn)在中藥治療 MA 方面有很大優(yōu)勢 2．4 其他藥物 其他像三環(huán)類抗抑郁藥、腺苷阻滯劑、鎮(zhèn)痛藥物及激素替代等治療在改善患者癥狀上有一定的作用，但針對MA 患者這些藥物應(yīng)用較少。 2．5 非藥物治療 心臟康復(fù)是一種綜合療法，包含內(nèi)容很廣，涉及運動、飲食、日常生活指導(dǎo)及壓力調(diào)節(jié)等。有 3 小 結(jié) 近幾十年心外膜大血管疾病的診治和治療迅速發(fā)展，使心血管疾病患者有很大的獲益，但許多患者心導(dǎo)管檢查時有輕微或無冠狀動脈阻塞，被貼上了“正常血管”的標簽，未來的挑戰(zhàn) 是針對這部分人群給予精準的診斷和治療，對減少心臟事件與心血管疾病防治策略有重要意義。2019年08月10日2084
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