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王嘉璽醫(yī)師 天津市第四中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛表現(xiàn)出來的疼痛和普通的疼痛有較大的差別，外在表現(xiàn)為胸痛、牙痛、后背痛以及胃痛等等，但是一般疼痛的時(shí)間不會(huì)太長，持續(xù)幾分鐘的樣子，經(jīng)過休息或者給予藥物治療就可以緩解。如果經(jīng)過上述方式還不能緩解，那就比較嚴(yán)重了，必須入院進(jìn)行介入或者其他手段治療。 一、心絞痛的定義 心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，部分患者疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適。 上述疼痛多發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次。 二、產(chǎn)生心絞痛的原因 心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對或相對不足，因此，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運(yùn)動(dòng)、心率增快）的因素，都可誘發(fā)心絞痛。 1、形成冠狀動(dòng)脈硬化斑塊 如果血管中脂肪不斷沉積，就會(huì)形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致其縮窄，進(jìn)一步減少其對心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動(dòng)脈硬化。一些斑塊比較堅(jiān)硬而穩(wěn)定，就會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。 冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會(huì)以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動(dòng)脈的固定位置管腔縮窄，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)過的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動(dòng)脈。 2、冠狀動(dòng)脈血管痙攣 有的患者冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)并無血栓或者斑塊也會(huì)發(fā)生心絞痛，大多是冠狀動(dòng)脈血管痙攣的緣故，這種心絞痛多發(fā)生于情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)等情況下。臨床上有一種疾病叫做“心肌橋”，它也能引起心絞痛。我們正常的冠狀動(dòng)脈是走形在心臟表面的，而存在“心肌橋”的冠狀動(dòng)脈則是從心肌穿過去的，這種血管走行在心肌收縮的情況下就能引起緊急閉塞，誘發(fā)心絞痛。 三、心絞痛的對策 1、休息 由于勞累或者劇烈運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛，在發(fā)作時(shí)我們應(yīng)該立刻休息，患者一般在停止活動(dòng)后癥狀即可緩解。 2、藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加血流量外，還通過擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分鐘開始起作用，約半小時(shí)后作用消失；也可選用二硝酸異山梨酯：舌下含服，2～5分鐘見效；經(jīng)以上治療疼痛不能緩解或本次發(fā)作較平時(shí)重且持續(xù)時(shí)間長者，應(yīng)考慮到是否有急性心肌梗死的可能，及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。2019年10月09日
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季政主治醫(yī)師 紹興市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛是由什么原因引起的這個(gè)問題。 啊心絞痛。 那么任何導(dǎo)致一個(gè)心肌供血的絕對或者相對的不足，都可以誘發(fā)或者導(dǎo)致一個(gè)心絞痛啊，那所以說我們來講任何導(dǎo)致一個(gè)心機(jī)呃，供血供氧發(fā)生的問題，比如說。 阿冠動(dòng)脈管腔狹窄啊，或者血栓形成或者冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣了。 以及導(dǎo)致一個(gè)血氧消耗增加的。 一些因素，比如說運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng)啊，或者說甲亢啊，心率增快等等。 都可以引起惡心起一個(gè)缺血缺氧啊供血不足，導(dǎo)致一個(gè)心絞痛的發(fā)作。 那么導(dǎo)致心絞痛發(fā)作最常見的疾病或者病因還是一個(gè)冠動(dòng)脈中央有關(guān)性的心肌病，也就是冠心病啊，大家都知道的這個(gè)主要疾病。2019年09月26日4973
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聶亞彬主任醫(yī)師 靖江市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 主要是因?yàn)楣?yīng)心臟的血管堵了、狹窄了，心臟這個(gè)血不夠用了，不夠用了就缺血，缺血以后就開始疼。 這個(gè)疼的程度和缺血的這個(gè)范圍有關(guān)系，你比如說，一根小血管堵了，肯定疼的輕點(diǎn)，一根大血管堵了，疼的就更厲害。 所以說與供血的這個(gè)范圍有關(guān)系。 那么它的病理基礎(chǔ)就是，這個(gè)血管長了動(dòng)脈硬化了，血脂都沉在這根血管上去。 這個(gè)就很奇怪，說全身那么多血管，它怎么就容易往這個(gè)地方沉呢？ 就很奇怪，我們也很奇怪。就是說全身這個(gè)血管，腦子的、然后頸動(dòng)脈、心臟、腎臟、肝臟、脾臟、身體腸道都有，這些所有的血管都可以長，但唯獨(dú)這個(gè)地方長的是最多的。 但是心絞痛，除了這個(gè)血管堵了之外，引起心絞痛的還有很多方面的因素，取決于你身體（血液）的供需矛盾才引起疼。 我剛才說的，供的那個(gè)血管堵了，供應(yīng)的減少了，當(dāng)需求增加了，也不行。 你比如說你一運(yùn)動(dòng)，身體需要做功，心臟要趕快的運(yùn)動(dòng)，結(jié)果供需矛盾，心肌疼了。 情緒激動(dòng)，一情緒激動(dòng)，心臟就快速的，跟別人打架的時(shí)候，情緒激動(dòng)的不得了，心臟一跳跳了一百多次，耗氧量增加，供需矛盾，也開始疼了。 所以心絞痛的發(fā)作，是供需矛盾的結(jié)果。 如果在家里發(fā)作心絞痛時(shí)，需立刻緩解胸痛癥狀，可舌下含服硝酸甘油片，如備有中成藥也可嘗試，日本產(chǎn)的救心丹和國產(chǎn)麝香保心丸能夠緩解部分癥狀。如癥狀未明顯緩解，應(yīng)盡快呼叫120或去醫(yī)院就診。藥物治療的同時(shí)，如果仍反復(fù)感覺胸口不適，則較危險(xiǎn)，建議選擇微創(chuàng)手術(shù)。穩(wěn)定期的治療可使用抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻斷劑。合理控制高危因素如糖尿病、高血壓、高血脂，對減少心絞痛發(fā)作，防止疾病進(jìn)展到心肌梗死有較大幫助。 治療心絞痛目前證實(shí)有肯定性療效的藥物大致分為四大類： 第一類是硝酸酯類，也是常用治療冠心病、心絞痛的基礎(chǔ)藥物。其中包括速效的硝酸甘油，即“三硝”。當(dāng)心絞痛突然發(fā)作時(shí)，將一片（0.5毫克）“三硝”放在舌下含化，一般1～2分鐘即可緩解。因?yàn)橄跛岣视陀袛U(kuò)張血管作用，可造成血壓下降。因此，不可大量連續(xù)用藥。若1～2片藥物不能緩解，應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能，需住院進(jìn)行診治。 另一些藥屬于作用時(shí)間較長的，如消心痛（即二硝）、長效心痛治、德瑞寧等。 前者每次口服2片（10毫克，也可用作緊急情況下口含用），每日3-4次，起持續(xù)預(yù)防心絞痛的作用。 硝酸甘油片需放在褐色小瓶內(nèi)保存，并要壁光、防潮、防熱。如藥片放在舌下無辛辣感，說明藥物存放過久，已經(jīng)失效。保健盒里的硝酸甘油應(yīng)半年左右更換一次。有人初期服用上述藥物會(huì)產(chǎn)生頭痛、頭脹，這是藥物引起腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。因此，用藥初期應(yīng)從小劑量開始，如先從1/3或1/2片用起，以后逐漸增加到常用量；或先在飯后服藥，減緩藥物吸收的速度，待習(xí)慣后再改為空腹用藥。 最近還出現(xiàn)一種硝酸甘油貼片，用時(shí)將藥膜貼在皮膚較薄處，如胸前等部位，每24小時(shí)更換一片。由于藥物被緩慢、均勻地吸收，血液中藥物濃度平穩(wěn)，可防治夜間心絞痛發(fā)作，也可避免病人夜間起床服藥，影響睡眠。 第二類是鈣離子拮抗劑，常用的有異博定（停）、心痛定、硫氮酮。 心痛定還具有降低血壓的作用，因此適用于高血壓合并心絞痛的患者。每日用藥3～4次，每次10毫克。 第三類是β-受體阻斷劑，常用藥有心得安（普萘洛爾）、氨酰心安、倍他樂克、康心等。 這類藥除可減少心肌耗氧量外，還有明顯減慢心率的作用。心絞痛發(fā)作的同時(shí)合并心率快的患者，適宜用此類藥物。心得安每次一片（10毫克），每日3～4次。哮喘患者禁用。 第四類是中草藥，因?yàn)楣谛牟⌒慕g痛在中醫(yī)學(xué)上屬于血瘀、痰阻、陽虛等癥，因此治療上則為活血化瘀、宣陽通痹、開胸祛痰。 常用的中成藥有冠心蘇合丸、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸、參芍片、地奧心血康、舒心口服液、活血片、三七片等。2019年09月10日1324
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張帆副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 心內(nèi)科 有很多朋友們在平常生活中突然就會(huì)有心絞痛的現(xiàn)象，但是在一段時(shí)間之后心絞痛的癥狀就會(huì)消失，這是怎么回事呢？下面一起來了解一下突然心絞痛的原因。 原因一：過度體力勞動(dòng) 當(dāng)人體的活體力活動(dòng)較大的時(shí)候，會(huì)導(dǎo)致心肌的供氧量出現(xiàn)一定的失衡，冠狀動(dòng)脈不能夠擴(kuò)張，這樣會(huì)導(dǎo)致人體的心肌有缺血的癥狀。 這種情況一般都是多見于一些老年朋友們。老年朋友們的機(jī)體代謝出現(xiàn)了一定的退化，如果是突然從事一些過重的體力勞動(dòng)會(huì)導(dǎo)致心肌氧供血。 原因二：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 心絞痛有可能是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致人體的血流量減少，人體的心肌組織會(huì)有大量缺血的現(xiàn)象，這樣就會(huì)形成心絞痛。 另外，高血壓以及血檢異常等都會(huì)導(dǎo)致人體的血脂沉積在動(dòng)脈管壁上，這樣也會(huì)形成粥樣斑塊也會(huì)導(dǎo)致人體的血管形成粥樣斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄，也會(huì)引發(fā)心絞痛癥狀。 原因三：冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈痙攣也會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)心絞痛的現(xiàn)象，其實(shí)我們?nèi)梭w是通過一系列的激素和神經(jīng)系統(tǒng)，支配整個(gè)生理系統(tǒng)的。一旦發(fā)現(xiàn)人體的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，這個(gè)時(shí)候人體的心肌的血液供應(yīng)量就會(huì)不足，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)心絞痛的現(xiàn)象。 原因四：飲食不當(dāng) 突發(fā)性的心絞痛也與飲食不當(dāng)有一定的關(guān)系，比如說現(xiàn)在人在過節(jié)的時(shí)候就會(huì)有大量的聚餐活動(dòng)，每次聚餐就會(huì)吃一些含脂肪含量較高的食物，同時(shí)還會(huì)過量的酗酒，這些都是會(huì)導(dǎo)致人體出現(xiàn)心絞痛的身上痛。 尤其是在節(jié)假日的發(fā)病率是相當(dāng)高的，在這里不得不提醒大家在過節(jié)的時(shí)候也應(yīng)該要為個(gè)人健康著想，飲食還是需要均衡。2019年08月23日1566
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2019年08月13日4521
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張巖副主任醫(yī)師 西安交大二附院 心血管內(nèi)科 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，常由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、驚嚇和寒冷所誘發(fā)，多表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。對心絞痛患者的護(hù)理，可使患者保持良好的機(jī)能狀態(tài)，明顯改善患者病情，提高患者生活質(zhì)量。 主要護(hù)理問題 1.疼痛。 2.潛在并發(fā)癥，如心律失常、心肌梗死、猝死等。 3.活動(dòng)無耐力。 護(hù)理措施 1.心理護(hù)理 心絞痛患者的生活、工作及社交均會(huì)受到很大影響，而且病癥反復(fù)發(fā)作，患者常出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒，從而加重病情，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，醫(yī)護(hù)人員要耐心地與患者進(jìn)行溝通和交流，向患者講解心絞痛的常識(shí)、危險(xiǎn)因素及預(yù)防方法，科學(xué)指導(dǎo)患者正確對待疾病，避免勞累，調(diào)節(jié)緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，患者在心理狀態(tài)方面要保持開朗樂觀。 2.疼痛護(hù)理 當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，評估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，讓患者立即停止活動(dòng)就地休息。若休息5分鐘后，疼痛未緩解，監(jiān)測患者血壓，遵醫(yī)囑給予患者硝酸甘油舌下含服，如服藥后3～5分鐘仍不能緩解可重復(fù)使用，每隔5分鐘1次，連續(xù)3次仍未緩解應(yīng)考慮ACS，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若疼痛仍不能緩解或伴有心前區(qū)壓榨性疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈給予患者鎮(zhèn)靜藥物。 3.用藥護(hù)理 護(hù)理人員要充分了解患者的合并癥情況和用藥禁忌情況，并叮囑患者要遵醫(yī)囑服藥，不可擅自增減藥物、停藥、換藥。用藥后如有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)立即就診?；颊咭S時(shí)備好急救藥物，以備不時(shí)之需。 4.飲食護(hù)理 ①心絞痛患者應(yīng)少食多餐、定時(shí)定量，每天進(jìn)餐3～5次，每餐控制在6～7成飽，嚴(yán)禁暴飲、暴食；②多吃蔬菜、水果等富含維生素和食物纖維的食物；③不吃油炸、辛辣等刺激性食物，減少鹽分的攝入；④適當(dāng)增加飲水量，降低血液的黏稠度。⑤對于肥胖患者，應(yīng)多食用植物蛋白，控制體重。⑥忌烈性酒，忌濃茶、咖啡等刺激性飲料。 健康宣教 1.指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙，避免過度疲勞、飽餐、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等誘發(fā)因素。 2.叮囑患者定期復(fù)診，出現(xiàn)不適時(shí)立即就診。 3.指導(dǎo)患者及家屬掌握心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法。 心絞痛在發(fā)作時(shí)候大多情況很緊急，必須及時(shí)采取措施，否則一旦心肌缺血時(shí)間過太長，就會(huì)導(dǎo)致心肌梗死。但是，在臨床上心絞痛的治療除緊急狀態(tài)下使用緩解癥狀的藥物外，還包括平時(shí)的一些注意事項(xiàng)，只有這兩者結(jié)合，對于心絞痛的治療才能取得良好的效果。因此，心絞痛的患者在平時(shí)也要注意以下幾點(diǎn)。只有這樣，才能維護(hù)健康，避免嚴(yán)重心絞痛的發(fā)作。 1、飲食的注意事項(xiàng)。心絞痛患者應(yīng)該控制食用鹽的攝入量。大量的食用氯化鈉，會(huì)使血壓升高，容易引發(fā)心絞痛。少吃脂肪、熱量含量高的食物，防止血脂升高，也可以減少心絞痛的發(fā)作。同時(shí)，煙酒對身體的傷害也很大，也是導(dǎo)致心絞痛的一個(gè)重要原因。平時(shí)在飲食過程中，可以多吃水果、蔬菜、雜糧等膳食纖維含量比較高的食物，同時(shí)，多吃木耳、山楂、豆芽、大蒜、鯉魚等對血管改善有利的食物。心絞痛患者在平時(shí)吃飯過程中，可以少食多餐，尤其時(shí)晚餐不要吃的太飽，尤其是睡覺前，防止夜間心絞痛的發(fā)生。 2、在運(yùn)動(dòng)方面，心絞痛患者不易進(jìn)行過快過于激烈的運(yùn)動(dòng)，也不易從事重體力勞動(dòng)?？梢詮氖螺p體力勞動(dòng)，以及經(jīng)常散步，這些都可以減少心絞痛的發(fā)作。如果一旦感覺心臟不舒服，要立刻停止活動(dòng)，在安靜的環(huán)境中進(jìn)行休息。心絞痛患者尤其要保持足夠的睡眠。 3、在心絞痛藥物的服用方面，一般分為預(yù)防心絞痛藥物和緊急狀態(tài)用藥，并不贊成病人服用大劑量的藥，同時(shí)服用幾種藥。當(dāng)發(fā)生緊急狀況時(shí)，如果服藥后狀況沒有得到明顯緩解，可能是比較嚴(yán)重的心肌缺血，可以重復(fù)用藥，或者換種藥，并立刻就醫(yī)。 對于心絞痛，患者不必過于緊張和恐懼，用樂觀積極的心態(tài)面對，對以上事項(xiàng)多加注意，積極治療，一定維持健康的身體。2019年08月12日3116
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周志文主任醫(yī)師 徐匯區(qū)中心醫(yī)院 心內(nèi)科 目前，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。我國心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢明顯，導(dǎo)致了心血管病的發(fā)病人數(shù)增加。目前冠脈血管血運(yùn)重建技術(shù)日益發(fā)展，冠脈介入治療(PCI)、冠脈旁路移植術(shù)(CABG)等技術(shù)相當(dāng)成熟，但有許多患者血運(yùn)重建后或冠脈造影正?；颊呷杂行赝矗S多在診斷時(shí)冠脈造影沒有梗阻性狹窄的胸痛患者被錯(cuò)誤地歸類為非心臟性胸痛。國外有研究近半數(shù)接受心導(dǎo)管檢查以評估心絞痛的患者在血管造影時(shí)有輕微或無冠狀動(dòng)脈阻塞。越來越多的證據(jù)表明冠狀動(dòng)脈微循環(huán)在心肌供血中起重要作用，各類相關(guān)研究也日益受到重視。冠脈微循環(huán)指 ＜ 150 μm 微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈構(gòu)成的微循環(huán)系統(tǒng)。冠脈循環(huán)網(wǎng)是冠狀動(dòng)脈主要阻力血管床和心肌代謝場所?！靶呐K X 綜合征”(CSX) 是由 Kemp 于1973 年首次提出，1988 年 Cannon 等首次提出“微血管性心絞痛”(microvascular angina，MA)的概念，根據(jù) ESC 2013 年穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈疾病標(biāo)準(zhǔn)，將 CSX 替換為 MA。被診斷為 CSX 的患者占所有冠心病患者的10% ～ 20%。本文將著重探討 MA作為冠狀動(dòng)脈異常但“正?！被颊咝募∪毖脑蛑坏闹委?。內(nèi)容如下。 1 冠狀動(dòng)脈微血管病變的發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈微血管病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，與內(nèi)皮功能障礙、血管痙攣、炎性反應(yīng)、雌激素不足、胰島素抵抗及自主神經(jīng)功能障礙等相關(guān)。微循環(huán)的有效性取決于內(nèi)皮細(xì)胞的完整性及獨(dú)立的側(cè)支儲(chǔ)備。健康血管功能的核心是內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮(NO)的能力，以調(diào)節(jié)血管舒張反應(yīng)。內(nèi)皮功能障礙被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中常規(guī)危險(xiǎn)因素影響血管形成的最后共同途徑。內(nèi)皮細(xì)胞通過分泌物質(zhì)調(diào)節(jié)血管張力、血小板活性和凝血因子，進(jìn)而影響血管炎性反應(yīng)和細(xì)胞遷移，所以內(nèi)皮和微血管的損傷會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致心血管不良事件。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流量不能提供足夠的氧氣支持心肌代謝需求時(shí)，心肌缺血就會(huì)發(fā)生。在代謝需求增加的情況下，冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)阻礙血液進(jìn)入心肌組織，導(dǎo)致心肌缺血和心絞痛。主要冠狀動(dòng)脈病變影響心外膜動(dòng)脈供血區(qū)的血流，會(huì)出現(xiàn)心電圖 ST 段的改變、超聲提示局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、核素顯像灌注缺損、冠狀動(dòng)脈 CT 血管造影上的梗阻性斑塊等缺血性改變。心外膜冠狀動(dòng)脈病變的血流動(dòng)力學(xué)意義可用分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備(FFＲ)衡量，F(xiàn)FＲ 定義為遠(yuǎn)端壓力與病變近端的比值，F(xiàn)FＲ 為 1． 00 表示無病變，F(xiàn)FＲ ＜0． 80 為顯著異常。然而，微血管病變會(huì)影響微循環(huán)的部分血流，導(dǎo)致心肌小面積的離散性缺血，這在傳統(tǒng)的心外膜疾病診斷試驗(yàn)中有可能被忽視。 如何進(jìn)行微循環(huán)評估呢? 盡管目前評價(jià)冠狀動(dòng)脈微血管疾病的參考標(biāo)準(zhǔn)仍是在心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈生理檢查，但已出現(xiàn)了一些非侵入性技術(shù)，冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備(CFR)目前的指導(dǎo)方針承認(rèn) ＜2.0 的 CFRs 表明存在微血管疾病，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE) 可通過脈沖多普勒測量評價(jià)CFR，心肌灌注心血管磁共振(CMR)檢測的心肌灌注缺損，核醫(yī)學(xué)應(yīng)激反應(yīng)試驗(yàn)(PET)測定心肌血流儲(chǔ)備，微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)等。ESC 專家認(rèn)為 MA 正電子發(fā)射斷層掃描(PET)是評價(jià) CSX 和 MA 患者灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 2 MA 的治療 治療的目標(biāo)主要是抑制動(dòng)脈硬化進(jìn)展，防止缺血，降低心絞痛發(fā)生頻率，提高生活質(zhì)量，延長無重大心血管事件的生存期。針對冠脈微循環(huán)病變主要是藥物治療，但目前尚無一種藥物多靶點(diǎn)的覆蓋無循環(huán)障礙的病因。 2． 1 抗心絞痛和缺血藥物 2． 1． 1 β-受體阻滯劑:仍是心絞痛治療的中流砥柱，其作用機(jī)制選擇性地與細(xì)胞膜上的 β 受體結(jié)合，競爭性、可逆性阻斷多個(gè)器官中 β 腎上腺能受體激活產(chǎn)生的作用，在心臟主要表現(xiàn)負(fù)性頻率、負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，降低心率、心肌收縮力和血壓，延長舒張期增加心肌灌注，減輕冠脈微循環(huán)阻力，增加冠狀動(dòng)脈血流量，以減輕冠狀動(dòng)脈微血管病變(CMD)患者臨床癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間等。 2． 1． 2 鈣通道阻滯劑:可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，預(yù)防及改善血管痙攣。主要是阻斷 Ca 2 + 使心肌和血管平滑肌收縮力減弱，減輕心臟做功。 2．1． 3 硝酸酯類:硝酸酯可減少心絞痛發(fā)作，不依賴內(nèi)皮引起血管擴(kuò)張，并減少心肌耗氧量，但 MA 與梗阻性心絞痛患者相比，硝酸酯的治療改善較小。 2． 1． 4 ATP 敏感鉀離子通道開放劑:尼可地爾屬硝酸類化合物，具有阻滯血管內(nèi) Ca 2 + 游離，增加細(xì)胞膜對鉀離子的通透性，從而產(chǎn)生擴(kuò)張血管和抑制冠脈痙攣的作用?？寡鬃饔每娠@著降低 C 反應(yīng)蛋白，減少氧化應(yīng)激損傷，改善血管內(nèi)皮功能。 2． 1． 5 雷諾嗪:雷諾嗪是一種抗心絞痛藥物，為哌嗪類衍生物，是部分脂肪酸氧化酶抑制劑，有確切的抗心絞痛作用，可加入標(biāo)準(zhǔn)治療(β-阻滯劑、鈣通道阻滯劑和硝酸鹽)，以減少心絞痛和提高運(yùn)動(dòng)能力。其作用機(jī)制是抑制晚期內(nèi)向鈉電流，防止心肌鈣超載，從而改善舒張功能，通過抑制脂肪酸 B 一氧化作用(pFOX)，增加缺血心肌能量的輸出。雷諾嗪在一些慢性心絞痛患者的試驗(yàn)中有效地減輕了癥狀。 2． 1． 6 曲美他嗪:曲美他嗪為哌嗪類衍生物，它主要通過改變心肌有氧的代謝途徑，提高三磷酸腺苷(ATP)生成的效率和保護(hù)線粒體的功能，而發(fā)揮抗心肌缺血作用。心肌主要依靠游離脂肪酸和葡萄糖作為供能物質(zhì)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈病變使心肌氧供受限制時(shí)，促進(jìn)葡萄糖代謝、抑制脂肪酸代謝，最大限度地利用氧，產(chǎn)生更多的高能磷酸鍵，以緩解心肌缺血癥狀。 2． 2 抗血小板聚集 2．2． 1 阿司匹林:阿司匹林主要有抗血小板的作用，對 MA 患者治療是合理的 2． 2． 2 前列地爾:前列地爾注射液具有擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、降低血小板高反應(yīng)和血栓素 A2(TXA2)水平，通過抑制血管平滑肌細(xì)胞的游離 Ca 2 + ，抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌舒張，改善微循環(huán)作用。 2． 3 改善血管內(nèi)皮功能 2． 3． 1 他汀類:為三甲基戊二酰輔酶 A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，是細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成限速酶，起到降低膽固醇的作用。 2．3． 2 ACEI 類:已被提出的假設(shè)腎素—血管緊張素系統(tǒng)可能發(fā)揮作用，導(dǎo)致微血管功能障礙。雖這些藥物的數(shù)據(jù)有限，但對運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果和對照試驗(yàn)的癥狀有良好的效果。因此，在最近對心絞痛患者和正常冠狀動(dòng)脈患者的研究中發(fā)現(xiàn)，依那普利對 NO 的有效性有良好的影響。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可阻斷血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，并已被證明能改善 MA 婦女的 CFR和心絞痛。 2． 3． 3 L-精氨酸:血管內(nèi)皮功能障礙是 MA 的核心，因此可認(rèn)為改善 NO 的產(chǎn)生可恢復(fù)血管功能和改善血管，而 L-精氨酸作為營養(yǎng)補(bǔ)充劑，是一氧化氮合酶的氨基酸底物，是促進(jìn) NO 生成的一種治療手段。 2． 3． 4 雌激素:流行病學(xué)研究表明，MA 患者多數(shù)是絕經(jīng)后婦女，因此表明雌激素缺乏可能具有致病作用。 2． 3． 5 慢性內(nèi)臟痛抑制劑:丙咪嗪能抑制內(nèi)臟組織的疼痛傳遞，并能減少心絞痛患者和正常冠狀動(dòng)脈患者的心絞痛發(fā)作。然而，在另一項(xiàng)研究中，由于不良的副作用，生活質(zhì)量并沒有明顯的改善。有很多學(xué)者對中藥治療冠脈微血管病進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在中藥治療 MA 方面有很大優(yōu)勢 2．4 其他藥物 其他像三環(huán)類抗抑郁藥、腺苷阻滯劑、鎮(zhèn)痛藥物及激素替代等治療在改善患者癥狀上有一定的作用，但針對MA 患者這些藥物應(yīng)用較少。 2．5 非藥物治療 心臟康復(fù)是一種綜合療法，包含內(nèi)容很廣，涉及運(yùn)動(dòng)、飲食、日常生活指導(dǎo)及壓力調(diào)節(jié)等。有 3 小 結(jié) 近幾十年心外膜大血管疾病的診治和治療迅速發(fā)展，使心血管疾病患者有很大的獲益，但許多患者心導(dǎo)管檢查時(shí)有輕微或無冠狀動(dòng)脈阻塞，被貼上了“正常血管”的標(biāo)簽，未來的挑戰(zhàn) 是針對這部分人群給予精準(zhǔn)的診斷和治療，對減少心臟事件與心血管疾病防治策略有重要意義。2019年08月10日2069
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