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李為為主治醫(yī)師 上海市第八人民醫(yī)院 心內(nèi)科 心絞痛是指冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛。 特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性，壓榨性疼痛伴，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)三到五分鐘，可數(shù)日一次也可一日數(shù)次。休息或用硝酸酯類制劑后消失。 本病多見于男性，多數(shù)四十歲以上，勞累，情緒激動(dòng)，飽食，受寒，陰雨天氣，急性循環(huán)衰竭等常為常見的誘因。導(dǎo)致心絞痛的原因，比如情緒激動(dòng)、勞累、寒冷刺激，有的時(shí)候甲狀腺功能異常、貧血，也有可能會(huì)導(dǎo)致心絞痛出現(xiàn)。還有冠脈血管痙攣，患者冠脈微循環(huán)較差，都有可能使患者出現(xiàn)心絞痛。所以當(dāng)心絞痛發(fā)生時(shí)，建議患者可以先行心電圖的檢查。如果患者的疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，還可以做心肌酶學(xué)的化驗(yàn)。必要時(shí)建議患者可以行冠脈CT或者冠脈造影的檢查，更加有助于明確導(dǎo)致心絞痛的原因。也可以結(jié)合檢查血常規(guī)以及甲狀腺功能，無論是貧血或者甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退都能誘發(fā)心絞痛。2019年07月15日
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方奕芬主治醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 心血管內(nèi)科 為什么會(huì)心絞痛？ 一般正常人在短時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)后，如百米賽跑，身體肌肉處于缺氧的狀態(tài)，因?yàn)榧贝俚呐軇?dòng)需要肌肉大量的氧氣和能量，冠脈內(nèi)徑健康的人這時(shí)他的身體冠脈血管就會(huì)擴(kuò)張，血流量比平時(shí)增加了4到7倍，讓血流循環(huán)得更通暢。但是有部分人心臟負(fù)荷能力差，在短時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)后，由于動(dòng)脈硬化、管腔狹窄、血管閉塞，冠脈的擴(kuò)張性極差，因此心肌供血不足，不能滿足心肌代謝的需求，因此引發(fā)心絞痛。 一般的心絞痛有以下3個(gè)特點(diǎn) 1.疼痛部位廣泛 心絞痛一般發(fā)生于胸腔上段或者中段，可涉及到心前區(qū)，經(jīng)常擴(kuò)散到左部肩膀左手臂內(nèi)側(cè)、左手無名指和小指，有時(shí)也會(huì)引起脖子咽喉的疼痛。 2.疼痛性質(zhì)不一般 心絞痛不同程度的被割傷的疼痛，也不是刺痛、麻痹痛等，心絞痛是壓榨性、悶脹性、窒息性的疼痛，常有呼吸不暢的感覺，嚴(yán)重的會(huì)帶有灼熱感，心絞痛的人甚至有瀕死的恐懼感。 3.疼痛時(shí)間短 心絞痛一般不會(huì)持續(xù)太長(zhǎng)時(shí)間，每次大概是3到5分鐘。 如何緩解心絞痛 1.口含硝酸甘油片 心絞痛的人在得到醫(yī)生的同意下可以在家常備硝酸甘油片，每當(dāng)疼痛難忍時(shí)，把它含在舌頭下面，不要吃下去，因?yàn)樯囝^下的毛細(xì)血管豐富，吸收快，見效快。含著的時(shí)候不要躺著，而是要坐著，以便能更好地?cái)U(kuò)張血管。平躺著的話會(huì)因?yàn)樾闹谢匮康脑黾佣又匦呐K的負(fù)擔(dān)，而站在會(huì)容易出現(xiàn)心臟供血不足而導(dǎo)致昏迷。硝酸甘油片只是用于應(yīng)急，如果不見效很有可能是急性心肌梗塞，需要馬上去醫(yī)院診治。 2.當(dāng)發(fā)生心絞痛時(shí)，該如何處理 首先心絞痛發(fā)作時(shí)不要慌張，一定要冷靜下來，身體平躺，衣領(lǐng)打開保持呼吸通暢，食用硝酸甘油片或者速效救心丸，如果沒有明顯的緩解，應(yīng)該馬上送去胸痛中心。2019年06月21日1633
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董福強(qiáng)主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心臟科 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。 心絞痛直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對(duì)或相對(duì)不足，因此，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運(yùn)動(dòng)、心率增快）的因素，都可誘發(fā)心絞痛。心肌供血不足主要源于冠心病。有時(shí)，其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。 如果血管中脂肪不斷沉積，就會(huì)形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致其縮窄，進(jìn)一步減少其對(duì)心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動(dòng)脈硬化。一些斑塊比較堅(jiān)硬而穩(wěn)定，就會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會(huì)以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動(dòng)脈的固定位置管腔縮窄，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)過的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動(dòng)脈。2019年06月20日965
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叢曉亮副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血的絕對(duì)或相對(duì)不足，因此，各種減少心肌血液（血氧）供應(yīng)（如血管腔內(nèi)血栓形成、血管痙攣）和增加氧消耗（如運(yùn)動(dòng)、心率增快）的因素，都可誘發(fā)心絞痛。心肌供血不足主要源于冠心病。有時(shí)，其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。 如果血管中脂肪不斷沉積，就會(huì)形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致其縮窄，進(jìn)一步減少其對(duì)心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過程稱為冠狀動(dòng)脈硬化。一些斑塊比較堅(jiān)硬而穩(wěn)定，就會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會(huì)以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動(dòng)脈的固定位置管腔縮窄，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)過的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動(dòng)脈。 常由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、驚嚇和寒冷所誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的勞動(dòng)條件下發(fā)作，病情嚴(yán)重者也可在吃飯、穿衣、排便或休息時(shí)發(fā)生，疼痛發(fā)生于勞動(dòng)或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是一天或一陣勞累過后。安靜狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛，是冠狀動(dòng)脈痙攣的結(jié)果。 心肌缺血時(shí)疼痛的發(fā)生機(jī)制，可能是心肌無氧代謝中某些產(chǎn)物（如乳酸、丙酮酸等酸性物質(zhì)或類似激肽的多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)傳入神經(jīng)末梢所致，且常傳播到相同脊髓段的皮膚淺表神經(jīng)，引起疼痛的放射。2019年06月18日1090
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黃為豐副主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 心內(nèi)科 突然心絞痛的原因是什么呢？突發(fā)心絞痛的原因很多，主要常見的有以下幾點(diǎn)。 1.飲食習(xí)慣不好，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)，如果吃的過多，飲食辛辣油膩或者寒涼，都是特別容易發(fā)作心絞痛的。如果不注意調(diào)整好飲食習(xí)慣，那么反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致病情嚴(yán)重，引起患者在吃飯、穿衣、排便或休息時(shí)發(fā)生心絞痛。 2.日常生活中，如果患者過于勞累或者過于劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，都是引起患者突發(fā)心絞痛常見的原因。過于激烈的體育運(yùn)動(dòng)或者過于勞累導(dǎo)致心肌供血的絕對(duì)或相對(duì)不足，減少了心肌血液，氧氣供應(yīng)和增加氧消耗，這樣都是誘發(fā)心絞痛直接的原因。 3.在日常生活中，如果情緒激動(dòng)或者遭受巨大的心理刺激，是特別容易引發(fā)突發(fā)心絞痛的。所以一定要保持良好平穩(wěn)的愉快心情，避免情緒起伏過大，過于激動(dòng)等，這樣特別不利于疾病的恢復(fù)和緩解。疼痛發(fā)生于激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，如果是安靜狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛，是冠狀動(dòng)脈痙攣的結(jié)果。 心絞痛患者發(fā)作的時(shí)候注意休息，一般休息之后，平穩(wěn)情緒就能夠有效的緩解病情，其次如果控制不住病情一定要及時(shí)的到正規(guī)醫(yī)院就診治療，按照醫(yī)生的要求服用藥物。平時(shí)注意多吃有利于血管的食物，保持平穩(wěn)愉快的心情，這樣都是能夠有效的緩解心絞痛的。2019年06月11日1137
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 陳師傅，49歲，一個(gè)月前急性下壁心肌梗死，在外院支架搶救，出院后還是覺得心前區(qū)疼痛，今日咨詢，到底是怎么回事？是支架沒放好？還是別的問題？確實(shí)有一些急性心肌梗死的患者，做完支架，還是發(fā)生心絞痛。不僅如此，還有一部分急性心肌梗死做完支架死亡的患者。這個(gè)問題之前我們聊過了，今天我們就聊聊急性心肌梗死支架術(shù)后，為什么還會(huì)心絞痛？第一、是不是心絞痛？我們先弄清楚，是不是真的心絞痛，因?yàn)楹芏嗳艘詾樾那皡^(qū)疼痛就是心絞痛，其實(shí)不然，任何針尖樣疼痛、呼吸后疼痛、持續(xù)超過20分鐘的疼痛都不是心絞痛。心絞痛一方面要有癥狀的鑒別，另一方面最好有心電圖的支持，尤其是發(fā)作心絞痛當(dāng)時(shí)有一份心電圖更能為診斷提供依據(jù)。所以需要了解常見的心絞痛的表現(xiàn)：1、心絞痛不僅僅是心前區(qū)疼痛，當(dāng)然肯定包括心前區(qū)疼痛，包括胸部疼痛，還包括頭痛、牙疼、左肩膀疼痛、腹部疼痛等等情況。2、心絞痛不僅僅是疼，心絞痛還可能是胸悶憋氣，心慌氣短，惡心嘔吐，咽部緊縮感，大汗不止等等情況。3、發(fā)作心絞痛時(shí)，常常伴隨壓迫性、悶感，嚴(yán)重時(shí)伴有瀕死感，有些患者疼痛不明顯。4、體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)會(huì)加重心絞痛，除了活動(dòng)勞累，飽食、寒冷、吸煙、酗酒也會(huì)誘發(fā)心絞痛。5、一般持續(xù)3-15分鐘，所以侯先生后背疼痛，按摩也感覺有效，那不是真的有效，那是因?yàn)樾慕g痛本身就持續(xù)十分鐘左右就能緩解，但必須盡快診治，否則會(huì)發(fā)生心肌梗死。當(dāng)心絞痛持續(xù)15分鐘以上，就要懷疑心肌梗死，必須馬上撥打120。這5點(diǎn)是我們初步判斷是不是心絞痛的方法。第二、如果是真心絞痛，那么有以下幾種可能:1、心梗后心絞痛，這是比較常見的一種情況，心肌梗死發(fā)生時(shí)，即使通過手術(shù)打通了閉塞血管，但血流是否完全恢復(fù)到正常的三級(jí)，微血栓有沒有堵塞小血管，支架有沒有引起小血管閉塞，這些情況都可能會(huì)導(dǎo)致心絞痛。2、殘余狹窄，我們的血管像一棵大樹，有很多分支，急性心肌梗死只能把突然閉塞的血管打通，如果還殘余其他血管的嚴(yán)重狹窄，那么也可能引起心絞痛。3、支架內(nèi)血栓，支架做完不是萬事大吉，個(gè)別患者還可能發(fā)生支架內(nèi)血栓或支架內(nèi)再狹窄，這些情況都會(huì)發(fā)生心絞痛。4、微血管病變，心臟造影只能看到比較大的血管，毛細(xì)血管是看不到的，如果存在著毛細(xì)血管等微血管缺血也會(huì)引起心絞痛的癥狀。如果癥狀是心絞痛，那就要通過心電圖及既往造影結(jié)果來判斷是不是心絞痛，然后判斷是哪一種原因引起的，我們才知道怎么治療?？傊?，心肌梗死做完支架，并不是沒事了，心肌梗死做不做支架都需要長(zhǎng)期的正規(guī)藥物治療，長(zhǎng)期的健康生活方式。如果懷疑心絞痛，那么一定先明確是不是心絞痛，并找到原因和解決辦法。最后詳細(xì)詢問陳師傅，他是心前區(qū)針刺樣疼痛，每次就一秒鐘，所以王醫(yī)生排除他的這種疼痛是心臟引起的，讓他放心！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。】2019年06月05日4904
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劉鎮(zhèn)副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心絞痛（angina pectoris）是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的暫時(shí)缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛、胸悶、心悸或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。多表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛、壓榨性疼痛、刀割樣疼痛或胸骨后、咽喉部緊縮感，有些不典型的患者以牙痛為主要表現(xiàn)。也有些患者僅有胸悶，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢。多數(shù)有一定的誘因，于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)3～5分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，經(jīng)休息或應(yīng)用硝酸酯類藥物（硝酸甘油、消心痛等）后消失。勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因，應(yīng)盡量避免。部分心絞痛患者經(jīng)含化硝酸甘油后癥狀緩解不明顯，持續(xù)時(shí)間超過15-20分鐘，就有可能發(fā)展為心肌梗死，嚴(yán)重可出現(xiàn)心室顫動(dòng)，甚至猝死，所以應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。另外，在發(fā)病時(shí)不建議患者自行來院，應(yīng)該立即撥打120，由專業(yè)人員緊急護(hù)送至急診科。 心絞痛的治療：心絞痛的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療：入院后，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情給予阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、美托洛爾、硝酸酯類等藥物，以盡快緩解癥狀。根據(jù)患者的病情評(píng)估，醫(yī)生也會(huì)建議患者進(jìn)一步行冠脈造影檢查。冠脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過冠脈造影，我們可以明確心臟血管的狹窄程度，指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案。如果血管狹窄不嚴(yán)重，進(jìn)行口服藥物就可以控制心絞痛的發(fā)作。如果血管狹窄超過75%或者達(dá)到90%以上，就需要介入治療，也就是進(jìn)行支架植入術(shù)，用支架把狹窄的血管撐起來，恢復(fù)血管的通暢。另外，如果患者的血管狹窄不適合放支架，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)病情建議患者行搭橋手術(shù)。 心絞痛患者的日常生活：心絞痛患者不管采用哪種治療方式，都要按時(shí)規(guī)律遵醫(yī)囑用藥，不要擅自增減藥量，外出時(shí)可隨身攜帶硝酸甘油以備急需。注意硝酸甘油見光分解，藥瓶開封后每6個(gè)月更換一次，以確保療效。除此之外，心絞痛患者還應(yīng)注意生活方式的改變：低熱量，低脂，低膽固醇，低鹽飲食，多吃蔬菜，水果和粗纖維食物如芹菜，糙米等。避免暴飲暴食，注意少量多餐。注意控制體重，在飲食治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合運(yùn)動(dòng)和行為治療。日?；顒?dòng)時(shí)注意強(qiáng)度和時(shí)間，必要時(shí)需要在監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，還有需嚴(yán)格戒煙。最后，劉鎮(zhèn)醫(yī)生祝各位患者身體健康，保持愉悅心情。2019年05月22日2623
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 這本身就是一句矛盾的話:心絞痛反反復(fù)復(fù)發(fā)作沒找到病因？ 心絞痛本身就是一個(gè)明確的病名，只要確診心絞痛，那就說明是動(dòng)脈粥樣硬化形成引起的血管狹窄，或個(gè)別的冠脈痙攣。 所以，只能說胸悶、心慌，懷疑心絞痛，但一直沒有確診怎么辦？ 第一、詳細(xì)的癥狀分析 心絞痛引起的胸悶、憋氣，是發(fā)作性，每次持續(xù)3-15分鐘，不可能是幾秒鐘，也不可能是20分鐘以上。 多于活動(dòng)后出現(xiàn)，比如上樓、快走、大便用力、吃的過飽等等情況下，可逐漸自行緩解。 也可含服硝酸甘油迅速緩解，一般2-3分鐘緩解。 當(dāng)胸悶、心慌好轉(zhuǎn)后，和正常人一樣，不會(huì)遺留不舒服。 如果是上述這些情況，請(qǐng)繼續(xù)檢查。 第二、輔助檢查 可以平時(shí)做一個(gè)心電圖作為基礎(chǔ)備用的心電圖，以便我們對(duì)比。 最好能在發(fā)作胸悶心慌的時(shí)候去做一個(gè)心電圖，對(duì)比后如果有明確改變，那就是心絞痛。 如果來不及心電圖，那就動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，甚至冠脈CTA進(jìn)一步檢查。 如果有明確的證據(jù)證明是血管狹窄或心絞痛。 那就要按照心絞痛正規(guī)的治療！ 如果一些癥狀反反復(fù)復(fù)發(fā)作，說明很有意義，必須盡快找到原因，而且越是反反復(fù)復(fù)越容易找到病因。 （心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任。）2018年11月23日2118
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2018年11月08日2004
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洪李鋒副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 心血管內(nèi)科 隨著冠狀動(dòng)脈造影的廣泛使用，臨床經(jīng)常遇到心絞痛發(fā)作癥狀典型而冠狀動(dòng)脈造影正常，給患者及醫(yī)生帶來諸多疑惑和挑戰(zhàn)。晚近，一項(xiàng)針對(duì)400000例因疑診冠心病而行冠脈造影的研究報(bào)告提示，雖然約70%患者有典型心絞痛癥狀發(fā)作，僅有37.6%的患者發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病，即將近50%有心絞痛發(fā)作癥狀而并無冠狀動(dòng)脈狹窄。也有研究顯示，在冠狀動(dòng)脈造影正常的心絞痛患者中，即便除外冠狀動(dòng)脈畸形，相當(dāng)部分患者心絞痛反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，甚至并發(fā)心肌梗死、猝死等嚴(yán)重心血管事件。冠脈造影正常的心絞痛發(fā)作主要涉及七類疾病：微血管性心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌橋、心肌心包疾病、瓣膜疾病、心外疾病等。1、微血管性心絞痛又稱心臟X綜合征，是指具有典型勞力性心絞痛癥狀同時(shí)伴有心肌缺血客觀證據(jù)，但冠狀動(dòng)脈造影無明顯狹窄的一組臨床征候群，主要見于4類人群：冠狀動(dòng)脈狹窄合并微血管病變、冠狀動(dòng)脈無狹窄合并微血管病變、心肌病合并微血管病變、醫(yī)源性冠狀動(dòng)脈慢血流或無復(fù)流。大冠狀動(dòng)脈（直徑＞500μm）被稱作管道血管，因?yàn)樗麄儗?duì)冠脈阻力的影響＜5%，而前小動(dòng)脈（直徑100～500μm）和小動(dòng)脈（＜100μm）是產(chǎn)生血流阻力的主要因素。在冠脈造影中無法顯示的阻力血管功能障礙正是微血管性心絞痛的主要病理生理基礎(chǔ)：①微血管內(nèi)皮功能紊亂導(dǎo)致痙攣；②微血管動(dòng)脈硬化；③炎癥；④神經(jīng)功能紊亂：包括植物神經(jīng)功能紊亂和軀體神經(jīng)異常反射性疼痛機(jī)制；⑤疼痛閾值降低。微血管性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型勞力性心絞痛癥狀；②心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖或心臟負(fù)荷試驗(yàn)呈缺血性改變；③激發(fā)試驗(yàn)陰性即排除冠狀動(dòng)脈痙攣；④冠脈造影顯示心外膜血管無明顯狹窄；⑤影像學(xué)證實(shí)心肌灌注或（和）微血管功能異常，微血管阻力指數(shù)增高。微血管性心絞痛的主要治療策略包括以下幾個(gè)方面：①緩解癥狀：首選非二氫吡啶類鈣拮抗劑、尼可地爾及雷諾嗪等新型抗心肌缺血藥物，傳統(tǒng)硝酸酯類藥物無效或收效甚微；②改善內(nèi)皮細(xì)胞功能的藥物如他汀類；③抗血小板藥物；④體外反搏治療：通過增加微血管的血流灌注和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能而緩解心絞痛癥狀；⑤中成藥：麝香通心滴丸、通心絡(luò)等。2 、冠狀動(dòng)脈痙攣又稱血管痙攣性心絞痛、變異型心絞痛，典型表現(xiàn)為靜息時(shí)心絞痛伴心電圖短暫性ST段抬高。是否伴ST抬高可能主要取決于冠狀動(dòng)脈痙攣程度，非完全閉塞型痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞或完全閉塞時(shí)才表現(xiàn)為ST段抬高。此外，長(zhǎng)期反復(fù)痙攣所建立的側(cè)枝循環(huán)、閉塞性痙攣時(shí)間過短等亦可能是ST段不抬高或未發(fā)現(xiàn)ST段抬高的原因。冠狀動(dòng)脈痙攣主要涉及三大病理生理機(jī)制：①核心機(jī)制：血管平滑肌細(xì)胞的反應(yīng)性、ROCK活性增高有關(guān)；②發(fā)病基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂；③誘發(fā)因素：內(nèi)源性和外源性因素。冠狀動(dòng)脈痙攣的有創(chuàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合靜息性胸痛的臨床特點(diǎn)；②冠狀動(dòng)脈造影無缺血意義的顯著狹窄；③冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到90％以上，同時(shí)出現(xiàn)類似平時(shí)胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動(dòng)脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解。冠狀動(dòng)脈痙攣的無創(chuàng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)（缺一不可）：①有靜息性胸痛的臨床特點(diǎn)；②心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)；③核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。血管痙攣性心絞痛的主要治療策略：①緩解癥狀：主要是鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾等；除非合并勞力性心絞痛，禁用β-受體阻滯劑；②改善預(yù)后：調(diào)脂、抗栓和改善內(nèi)皮細(xì)胞功能如他汀類、ADP受體拮抗劑等藥物治療；③嚴(yán)格戒煙，解除誘發(fā)因素；④嚴(yán)重者可考慮介入治療或ICD植入。3、心肌橋冠狀動(dòng)脈及其分支通常行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)一段冠脈被心肌所包繞，該段心肌稱為心肌橋，該段冠脈稱為壁冠狀動(dòng)脈。心肌橋指本應(yīng)行走于心外膜的冠狀動(dòng)脈穿行于心肌層。臨床診斷主要通過冠狀動(dòng)脈CTA或血管造影中看到“收縮期狹窄或擠奶效應(yīng)”可以確診，其臨床意義存在爭(zhēng)議。心肌橋幾乎僅見于左前降支。心肌纖維的方向在前降支和后降支處與該血管長(zhǎng)軸成近直角的角度而在右室前支及左室前支則呈較小的角度。當(dāng)心臟收縮時(shí)，心肌橋壓迫壁冠狀動(dòng)脈使其管腔進(jìn)一步狹窄心肌橋越長(zhǎng)越厚心肌纖維與血管成角越大，壁冠狀動(dòng)脈狹窄越重其遠(yuǎn)端心肌缺血越重，甚至心肌梗死。因冠狀動(dòng)脈是舒張期供血，而心肌橋造成“收縮期壓迫”，既往認(rèn)為其對(duì)心肌供血影響有限。隨著冠脈內(nèi)功能性和影像學(xué)的進(jìn)展，特別是冠脈內(nèi)多普勒技術(shù)，心肌橋的臨床意義的認(rèn)識(shí)得到不斷深化。最新研究表明，心肌橋造成的收縮期擠壓可能會(huì)導(dǎo)致患者冠脈舒張期貯備功能嚴(yán)重下降，引發(fā)心肌缺血、心肌梗死或猝死等嚴(yán)重心血管事件。有些肥厚型心肌病和Tako-Tsubo心肌病可伴心肌橋。治療策略的確定需要根據(jù)患者臨床癥狀、肌橋指數(shù)（肌橋深度和長(zhǎng)度乘積）等綜合評(píng)價(jià)。此類患者不宜用血管擴(kuò)張劑，宜選用β阻滯劑，必要時(shí)手術(shù)治療。4、心肌心包疾病包括心肌炎、高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌淀粉樣變性、運(yùn)動(dòng)員心臟、Tako-Tsubo心肌病、心包炎等多種心肌心包疾病均可因心肌心包和微血管的結(jié)構(gòu)及功能異常會(huì)引起心絞痛發(fā)作。微血管結(jié)構(gòu)和功能異常涉及內(nèi)皮功能障礙、心肌間質(zhì)及血管周圍纖維化、毛細(xì)血管稀疏，以及動(dòng)脈僵硬度增加。其中，小動(dòng)脈閉塞和毛細(xì)血管稀疏是影響微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的獨(dú)立因素。主要涉及的機(jī)制：①微血管功能受損。②心肌肥厚增生與血供增加不匹配；③合并心肌橋；④左心室流出道梗阻，心肌耗氧量增加；⑤冠脈舒張期儲(chǔ)備功能下降。心臟磁共振和核素灌注顯像負(fù)荷試驗(yàn)的診斷和鑒別診斷價(jià)值最為突出。5、瓣膜疾病主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全引起心絞痛與冠脈灌注不足和心肌肥厚耗氧增加有關(guān)，尤以老年退行性心臟病患者最為常見。主動(dòng)脈夾層撕裂累積冠狀動(dòng)脈開口，導(dǎo)致開口血流受阻，也可引發(fā)明顯的心肌缺血，甚至心肌梗死或猝死發(fā)生。此外，二尖瓣脫垂、主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈竇瘤破裂等均可合并心絞痛發(fā)作。主動(dòng)脈及其瓣膜疾病猝死風(fēng)險(xiǎn)較大，多需積極臨床干預(yù)。6、心律失?？焖倩蚓徛孕穆墒С？烧T發(fā)或加重心絞痛發(fā)作。治療策略需根據(jù)臨床危險(xiǎn)分層確定。7、心外疾病包括頸椎病、肩周炎、胸腰椎退行性疾病、反流性食管炎、肝膽疾病、肋軟骨炎、肺部疾患、嚴(yán)重貧血、心臟神經(jīng)癥等多種骨骼肌肉疾病、消化呼吸道和全身性疾病等均可導(dǎo)致胸痛發(fā)作。本文系洪李鋒醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2014年02月25日21569
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