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2020年12月05日
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宋躍副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病外科中心 今天我們來(lái)聊一聊冠心病心絞痛的臨床癥狀。 在這個(gè)教科書(shū)上呢，描述心絞痛典型的癥狀是這個(gè)心前區(qū)放射性疼痛，或者說(shuō)呢，這個(gè)有這種前胸后背針扎樣的疼痛。 但我們?cè)谂R床工作了非常多的念頭之后呢，發(fā)現(xiàn)患者的描述呢千差萬(wàn)別，有的人呢，患者說(shuō)自己這個(gè)牙酸牙疼，嗓子發(fā)緊，有的人就說(shuō)這個(gè)胳膊發(fā)脹。 發(fā)麻。 啊，還有人呢，說(shuō)發(fā)悶啊？ 告訴你，心絞痛的這個(gè)患者的比例呢，并不高。 啊，后來(lái)我們，呃，這個(gè)跟患者的反復(fù)的溝通和相處的，發(fā)現(xiàn)患者的描述呢，更多的是一種悶氣的表現(xiàn)，所以這個(gè)心絞痛這個(gè)詞呢，我覺(jué)得有些誤導(dǎo)。 為什么呢？因?yàn)樗幌衲懩医Y(jié)石啊，膽囊這種疼痛，這種或者腎結(jié)石這種絞痛的厲害，所以很多患者。 這個(gè)描述心絞痛的癥狀，典型的心前區(qū)有癥狀的疼痛，這種癥狀的病人呢，不會(huì)超過(guò)一半。 更多的患者呢，描述說(shuō)是我老感覺(jué)進(jìn)氣不通暢，有一種這種很悶的感覺(jué)。 所以這種癥狀呢，它不是很重，因此呢，很多連冠有冠心病心絞痛的患者呢，沒(méi)有把這種悶氣當(dāng)成一個(gè)心絞痛的這種癥狀，因此呢，病情呢，啊，耽誤了，還有些患者呢，出現(xiàn)了這個(gè)上腹部的疼痛，他老覺(jué)得是胃病，很多人呢，這個(gè)吃了很多年的胃病，最后2020年11月29日3936
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武方奇副主任醫(yī)師 沛縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室 臨床實(shí)踐中，我碰到幾例胸痛的病人被當(dāng)作冠心?。ㄐ慕g痛）來(lái)處理。一般情況是帶狀皰疹早期，患者感覺(jué)左側(cè)胸痛，其他癥狀不明顯，也沒(méi)有皮疹，此時(shí)病人容易懷疑心臟問(wèn)題、醫(yī)生在一開(kāi)始診斷依據(jù)都不充足的情況下，容易做出心絞痛診斷。 要點(diǎn)鑒別是：仔細(xì)問(wèn)胸痛病史。胸痛特點(diǎn)：部位、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)壓痛、疼痛部位有無(wú)皮疹、近期有無(wú)感冒、以前有無(wú)類似胸痛等。間隔一定時(shí)間做2次以上心電圖:看有無(wú)心電圖變化，帶狀皰疹多數(shù)沒(méi)有變化。變化明顯則是心絞痛。通過(guò)仔細(xì)比較，基本上能確定。2020年11月24日1135
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徐啟明副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 骨腫瘤科 急診室的故事 王阿姨今年58 歲，剛退休，身材有點(diǎn)胖的她整天在家呆著，很少運(yùn)動(dòng),不知什么時(shí)候出現(xiàn)頸部酸脹不適 ，感覺(jué)頸部右側(cè)肌肉、筋膜緊張度增高, 韌帶肥厚, 有壓痛, 頸椎活動(dòng)度受限制。最近天冷了，頸椎疼的更加厲害，還伴發(fā)前胸和后背壓榨性疼痛。在老伴的建議下，去家門口的按摩店按摩，按摩師告訴她頸部有結(jié)節(jié)增生，是頸椎病的表現(xiàn)。按過(guò)幾次后，效果不是很好，王阿姨很是苦惱。 前幾天，王阿姨的老同事來(lái)串門，自然聊到她頸椎病的事。這位同事前不久因?yàn)榧缰苎滓彩呛芸鄲溃髞?lái)在街道的中醫(yī)醫(yī)院做了小針刀治療，肩膀疼痛的癥狀很快就好了，見(jiàn)到王阿姨這么痛苦，就好心地勸說(shuō)她也去做小針刀治療。 聽(tīng)了自己多年好姐妹的親身經(jīng)歷，王阿姨第二天就在老伴的陪同下，去那個(gè)醫(yī)院掛號(hào)，找同一個(gè)醫(yī)生看頸椎。在那里拍了頸椎X 線 片顯示:頸4~ 頸6 鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生、間隙變窄。診斷: 頸椎增生。那位醫(yī)生說(shuō)頸椎不是很重，用他的小針刀療法效果會(huì)很好。辦完手續(xù)后，醫(yī)生讓王阿姨坐在診室的椅子上，頭趴在椅把上,在頸4 ~ 頸5 、頸5 ~ 頸6 棘突間及其旁開(kāi)2cm后 關(guān)節(jié)囊處定點(diǎn), 消毒鋪巾, 在定點(diǎn)處行針刀松解。 盡管醫(yī)生一再撫慰，王阿姨還是感到非常緊張。大約做到一半的時(shí)候，王阿姨說(shuō)有點(diǎn)支撐不住了，脖子疼的受不了，還感到胸口悶得慌,感覺(jué)自己就要死了。剛說(shuō)完不到一分鐘，臉色也變得蒼白, 很快就口唇青紫, 呼吸困難, 手腳冰冷。這時(shí)醫(yī)生趕到情況不妙，趕緊停止治療，把王阿姨扶到床上，一測(cè)血壓：82/ 40 mmHg, 趕緊拉了一個(gè)心電圖: ST 段上移, T 波倒置。好在這位醫(yī)生有很好的急救經(jīng)驗(yàn)，懷疑王阿姨突發(fā)心肌梗死伴心源性休克, 立即和護(hù)士一起，給高流量吸氧, 建立靜脈輸液通路 , 輸入強(qiáng)心藥物,同時(shí)迅速聯(lián)系120急救車，轉(zhuǎn)送最近的三甲醫(yī)院心血管內(nèi)科搶救, 急診做了冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù), 終于脫離了危險(xiǎn)，恢復(fù)一段時(shí)間后出院。 總 結(jié) 診 斷 1、頸椎??；2、心肌梗塞；3、心源性休克 分 析 1、頸椎病的典型癥狀是頸椎疼痛，有時(shí)候疼痛會(huì)放射到肩部、背部，現(xiàn)在許多人有類似的癥狀，覺(jué)得是頸椎病，因?yàn)闆](méi)有什么特效方法，久而久之也就不放在心上。 2、冠心病易發(fā)于那些年齡在40歲以上，又有高血壓、高血脂、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙嗜酒、肥胖等高危人群。冠心病最愛(ài)“糾纏”中老年人，而且隱匿性強(qiáng)，不一定表現(xiàn)為心絞痛，而是無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)頸背放射性痛等，很容易誤診為頸椎病。 3、上面這個(gè)真實(shí)的故事中，王阿姨其實(shí)本來(lái)就有不典型的心絞痛，和頸椎病的癥狀相互掩蓋了。在做小針刀的過(guò)程中，由于緊張、疼痛，導(dǎo)致冠心病急性發(fā)作，并演變成心肌梗塞。 教訓(xùn)1頸椎不適，除了考慮是頸椎病之外，一定要警惕是否存在冠心病。不能在沒(méi)有完善的身體健康評(píng)估的情況下，冒然做小針刀等有創(chuàng)治療。 教訓(xùn)2年滿40歲的中老年，應(yīng)定期到心臟專科門診做跟蹤檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期冠心病、無(wú)癥狀型冠心病，防患于未然。 教訓(xùn)3即使未滿40歲的青壯年，體檢心電圖沒(méi)異常，也不代表安全，特別是經(jīng)常吸煙、喝酒、工作壓力大者，曾經(jīng)有過(guò)胸悶、憋氣、胸痛等情況也要到心內(nèi)科查查，運(yùn)動(dòng)2020年11月04日1854
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 實(shí)際上，許多胸痛都有可能是心絞痛，只不過(guò)是可能性大小的問(wèn)題。 那么，哪些胸痛是心絞痛的可能性小呢？ 首先，是胸痛的部位。如果是滿胸疼痛，或者是右胸疼痛，腋下疼痛。這種情況是心絞痛的可能性小。 第二，胸痛的性質(zhì)。刺痛、針扎一樣的疼痛往往不是心絞痛。 第三，胸痛的面積。如果像針尖一樣，指頭一樣，這種胸痛的面積往往不是心絞痛?；蛘呤菨M胸部的疼痛往往也不是心絞痛。 第四，胸痛的界限是否清楚。真正的心絞痛，界限往往是模糊不清的。而哪個(gè)地方疼痛和哪個(gè)地方不疼痛，界限非常非常的清楚這種情況，往往不是心絞痛。 第五，胸痛的時(shí)間。一、兩秒，一閃而過(guò)的這種疼痛往往不是心絞痛。一小時(shí)、兩小時(shí)，甚至數(shù)小時(shí)的疼痛往往不是心絞痛，心絞痛往往是幾分鐘，超過(guò)15分鐘的不多。 第六，胸痛的部位是否移動(dòng)。如果有一個(gè)人，他的胸痛的部位左右上下是變化的，是移動(dòng)的，而不老是在某一個(gè)地方，這種情況往往不是心絞痛。 還有一個(gè)是胸痛的癥狀是否可以被其他的注意力轉(zhuǎn)移？比如說(shuō)我們看電影，看電視，看手機(jī)，與別人說(shuō)話，這種時(shí)候胸痛可以緩解。一旦沒(méi)有這些事情的胸痛，再次出現(xiàn)。這種情況往往不是心絞痛。 第七，與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。休息狀態(tài)下的疼痛，睡眠狀態(tài)的疼痛，往往不是心絞痛。心絞痛多數(shù)發(fā)生是在運(yùn)動(dòng)的當(dāng)時(shí)、飯后或情緒激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。在這一點(diǎn)上。它不是一個(gè)絕對(duì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但是大多數(shù)時(shí)候是這樣的。 另外一個(gè)是胸痛與呼吸或胸廓?jiǎng)幼鞯年P(guān)系，意思就是出現(xiàn)胸痛，如果患者深呼吸，咳嗽，打噴嚏，胸痛加重或者是擴(kuò)胸扭身子局部按壓胸痛有加重，這些情況一般不是心絞痛。 第八，胸痛的伴隨情況。伴隨咳嗽的胸痛，胸痛的強(qiáng)弱與呼吸有關(guān)系的疼痛，與扭身子、咳嗽、打噴嚏有關(guān)系的疼痛往往不是心絞痛。 第九，胸痛部位的外表有無(wú)異常。出現(xiàn)異常的往往不是心絞痛。比如說(shuō)胸痛部位出現(xiàn)了紅腫皮疹，胸痛部位拿手一按疼痛加重的，這些情況往往不是心絞痛。 第十，含化硝酸甘油的效果，舌下含化硝酸甘油10分鐘以后才緩解，或者是含化，10分鐘之后也不緩解，這種情況一般來(lái)講不是心絞痛這種情況。根本不是心絞痛或者是更重大多數(shù)，不是心絞痛，少數(shù)情況下不緩解，而且有劇烈的胸痛伴有大汗，往往是心肌梗死而不是心絞痛，這種情況當(dāng)然是少見(jiàn)的。 第十一，患者的冠心病易患因素。這一點(diǎn)最最重要。我們知道冠心病的易患因素是高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙、男性？年老和家族史。一般來(lái)講這幾個(gè)因素在某一個(gè)人身上，聚集的個(gè)數(shù)越多，時(shí)間越長(zhǎng)，程度越重，發(fā)生冠心病的可能性也越大，出現(xiàn)胸痛的話是心絞痛的可能性越大。如果這幾個(gè)因素都沒(méi)有，或者只有一兩個(gè)而且程度很弱，時(shí)間很短，這種情況下，出現(xiàn)冠心病的可能性很小，心絞痛發(fā)生率會(huì)很低，或極低。多年來(lái)，許多大規(guī)模的臨床觀察和我們個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，這些易患因素在判斷患者是否心絞痛方面尤為重要。這就是為什么我們?cè)谠儐?wèn)患者的胸痛同時(shí)，對(duì)這些易患因素會(huì)刨根問(wèn)底，問(wèn)得極其詳細(xì)。甚至有的患者認(rèn)為我們?cè)诖虿?，沒(méi)有重視他的胸痛本身。實(shí)際上我們是在對(duì)他的胸痛的原因在進(jìn)行判斷或者是對(duì)他胸痛的原因的危害性在進(jìn)行大的分類。 總的來(lái)說(shuō)，如果出現(xiàn)胸痛我們可以從上面幾個(gè)方面對(duì)自己的胸痛是否心絞痛，做一個(gè)大概的判斷。如果發(fā)現(xiàn)心絞痛的可能性很小很小，或者是我們心絞痛的可能性較大，可以做出我們自己的判斷之后采取相應(yīng)的處理。2020年08月21日2528
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 心絞痛、心肌梗死、氣胸、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、消化性潰瘍、急性胰腺炎、肋間神經(jīng)痛等多種疾病都可引起胸痛。醫(yī)生要快速做出判斷，通常會(huì)問(wèn)到以下問(wèn)題：1.胸痛部位、范圍，有無(wú)其他部位牽涉痛?胸痛為胸骨后？心前區(qū)？胸骨左側(cè)或右側(cè)？胸痛時(shí)是否伴有頸部、咽部、下頜部、肩背部、上肢、腰腹部的牽涉痛？范圍多大？2.胸痛類型?壓迫性疼痛？悶痛？緊縮樣痛？隱痛？針扎樣刺痛？燒灼樣痛？壓榨性痛？頻死感？撕裂樣劇痛？3.胸痛發(fā)作是否有誘因？勞累？劇烈活動(dòng)？情緒激動(dòng)？受涼？饑餓或飽餐？劇烈咳嗽？持重物？深呼吸？體位變換？4.胸痛發(fā)作時(shí)間及頻率？幾小時(shí)？幾天？幾個(gè)月？促使此次就診的原因？癥狀加重多長(zhǎng)時(shí)間？多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作一次？每次發(fā)作持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間（3~5分鐘？半小時(shí)以上？數(shù)小時(shí)？）5.什么情況下胸痛可以緩解？含服速效救心丸、硝酸甘油？休息一會(huì)兒？進(jìn)食后？屏住呼吸？彎腰屈膝？6.胸痛發(fā)作時(shí)有無(wú)其他不適？心慌？頭暈或暈倒？呼吸困難？咯血？劇烈腰腹痛？反酸燒心？惡心嘔吐？7.就醫(yī)及既往服藥情況？是否看過(guò)醫(yī)生？做過(guò)哪些檢查（如抽血化驗(yàn)、心電圖、胸片、CT等）？是否服過(guò)藥物？藥物是否有效？最后，給大家分享一個(gè)胸痛病人的就診描述，堪稱標(biāo)準(zhǔn)模板，請(qǐng)大家觀摩學(xué)習(xí)哈！“醫(yī)生，我最近1周，爬樓梯后總覺(jué)得心前區(qū)悶痛，脖子發(fā)緊，氣短，每次犯病時(shí)休息幾分鐘能緩解，每天都能發(fā)作1-2次，我沒(méi)在意。今天又犯了，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)了（持續(xù)半個(gè)多小時(shí)），休息一會(huì)兒也不緩解，在附近衛(wèi)生院做了個(gè)心電圖，醫(yī)生讓我含服1片硝酸甘油，5-10分鐘后疼痛減輕，建議我來(lái)這兒進(jìn)一步檢查?！毕Ｍ蠹叶肌坝袀涠鴣?lái)”，這樣就診時(shí)就不會(huì)手忙腳亂啦~2020年08月13日1639
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無(wú)癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類似心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 02.主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見(jiàn)且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种?dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。 主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟省? 主要體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過(guò)渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。 左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。 查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見(jiàn)ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o(wú)壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。 發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無(wú)癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。 絕經(jīng)前期女性多見(jiàn)，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死? 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長(zhǎng)等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見(jiàn)癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見(jiàn)于I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)。 超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見(jiàn)心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，自細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無(wú)關(guān)。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經(jīng)疾病胸痛 見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺(jué)減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。2020年08月05日2317
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 心絞痛與心肌梗死癥狀存在很多相似之處，所以患者非常容易混淆這兩種疾病，甚至有時(shí)突發(fā)緊急狀況，還會(huì)因?yàn)榕袛噱e(cuò)誤而出現(xiàn)急救不及時(shí)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 一、心絞痛 1、心絞痛的概念 心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌急劇且短暫缺血與缺氧所致，是冠心病的重要癥狀之一。 2、心絞痛的疼痛部位 疼痛部位一般是位于胸骨后或者是胸部的心前區(qū)，也有可能會(huì)在上腹部到咽部之間的任何地方；?？煞派渲磷蠹?、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜。 3、心絞痛的疼痛范圍 疼痛的范圍一般情況下是比較廣泛的，屬于片狀分布，經(jīng)常會(huì)有一片區(qū)域的刺痛感，并不局限于某一個(gè)點(diǎn)的疼痛，如果沒(méi)有辦法明確指出的痛點(diǎn)情況，很有可能是由于心絞痛而導(dǎo)致的。 4、心絞痛的疼痛時(shí)間 每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，較少患者會(huì)超過(guò)15分鐘，一天可能1次或者數(shù)次。 5、心絞痛的疼痛性質(zhì) 對(duì)于老人而言，發(fā)生心絞痛時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)隱痛與灼痛，疼痛的程度沒(méi)有年輕人那樣劇烈，有時(shí)老年人出現(xiàn)的心絞痛并沒(méi)有疼痛的感覺(jué)，而是一種難以言說(shuō)的不舒服感覺(jué)，一定要注意，如果是刀割般或者是針刺般疼痛的話，通常情況下并不是真正的心絞痛，或者有可能是來(lái)自其他器官的疼痛。 6、心絞痛發(fā)作前會(huì)出現(xiàn)胃部不適的癥狀 部分人群在發(fā)生心絞痛前，可能會(huì)感覺(jué)到腹部的飽脹感，有時(shí)候還有點(diǎn)痛，或者是一種灼熱感、嘔吐感，排便后會(huì)有一定的緩解，但是仍有不適。 7、心絞痛發(fā)作前會(huì)出現(xiàn)肩膀或手臂疼痛 心絞痛發(fā)作前會(huì)出現(xiàn)肩膀或者手臂疼痛，有時(shí)先是左側(cè)肩膀疼痛，再傳到右側(cè)手臂上，有時(shí)疼痛還會(huì)傳到手腕或者手指，另外還會(huì)感覺(jué)肩膀手臂沉重、無(wú)力。 8、心絞痛的常用藥物 心絞痛的常用應(yīng)急藥物包括硝酸甘油、速效救心丸。 二、心肌梗死 1、心肌梗死的概念 心絞痛反復(fù)發(fā)作，心肌缺血時(shí)間較長(zhǎng)，超過(guò)半小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間，心肌就可能發(fā)生缺氧、損傷、壞死，最終發(fā)展成為心肌梗死，心肌梗死是冠心病最嚴(yán)重的后果。 2、心肌梗死的疼痛部位 典型急性心肌梗死的疼痛通常發(fā)生在胸骨后或胸部，可向左上臂、頷部、背部或肩部放射。部分情況下，疼痛部位不典型，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、牙痛、嗓子痛等。 3、心肌梗死的疼痛時(shí)間 心肌梗死的疼痛通常持續(xù)15分鐘以上，部分患者可疼痛持續(xù)到1個(gè)小時(shí)以上。 4、心肌梗死的疼痛表現(xiàn) 心肌梗死疼痛主要呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、灼燒感，并伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、恐懼、煩躁、瀕臨死亡等癥狀。 5、心肌梗死的常用藥物 最重要的區(qū)別是——心絞痛服用硝酸甘油或速效救心丸后，癥狀會(huì)迅速緩解；而心肌梗死發(fā)生時(shí)，服用硝酸甘油或速效救心丸后胸痛不能緩解。 兩者的檢查結(jié)果也不一樣 心絞痛患者很少會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率增快等情況，心電圖通常顯示ST段暫時(shí)性壓低或抬高，或者沒(méi)有變化。 而急性心梗患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌紅蛋白等指標(biāo)則增長(zhǎng)較快；心電圖結(jié)果也顯示梗塞部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。2020年07月11日3112
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 你以為的胃疼，其實(shí)可能是“心臟”疼！首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎胃和心臟兩個(gè)器官是緊挨著的，所以兩者的疼痛老百姓也很容易混淆。最早被科普這一點(diǎn)是在哈大夫還很小的時(shí)候，聽(tīng)鄰居阿姨們聊起：一位教師誤以為自己是胃痛就沒(méi)有在意，更沒(méi)有就診，直到人沒(méi)了，才知道被忽視根本不是胃痛，而是逐漸加重的心絞痛……??如何鑒別心絞痛和胃痛？??1招初步判斷：這里哈大夫再向大家介紹一個(gè)簡(jiǎn)單的初步判斷辦法：如果是活動(dòng)時(shí)或者活動(dòng)后出現(xiàn)的，與活動(dòng)/情緒激動(dòng)相關(guān)的胸前區(qū)疼痛，可能傾向于為心絞痛；若果是發(fā)生在進(jìn)食前后、饑餓等，與吃東西相關(guān)的疼痛，更像是胃痛。??2個(gè)TIPS：若平時(shí)沒(méi)有胃部不適或胃部疾病的人，突然出現(xiàn)心前區(qū)/胸口/上腹部疼痛，或者僅僅有胸悶、氣短，都不宜草率判定為胃痛，尤其是中老年人還應(yīng)該考慮到心絞痛甚至心肌梗死可能；即使是平時(shí)有胃痛史的人，遇到有異樣疼痛（如疼痛的性質(zhì)、層度、部位、伴隨癥狀、藥物療效等和之前的癥狀有所不同），也不可一律按照胃痛處理，需要立即到醫(yī)院就診；高血壓、糖尿病、高脂血癥等患者，突然出現(xiàn)心前區(qū)/胸口/上腹部不適，更要警惕心絞痛甚至心肌梗死的發(fā)生。可以在心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，家中備用一些速效救心丸或者硝酸甘油，突發(fā)情況可以舌下含服指導(dǎo)劑量以緩解癥狀并輔助明確診斷。切勿私自大量服用?。。?！往期回顧相關(guān)直播2020年06月23日1684
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 心口痛為胸口正中間疼痛，是一種常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)，可能是因?yàn)橐粫r(shí)觸碰用力過(guò)大導(dǎo)致，也可能是某些疾病引起。當(dāng)出現(xiàn)這種癥狀，很多人都會(huì)擔(dān)心和害怕，想了解清楚這是怎么一回事。一般情況下，胸口正中央疼痛的主要原因有以下幾種：1、胃腸疾病導(dǎo)致。出現(xiàn)胸腹疼痛、心口痛，伴有反酸、打嗝、胃脹的癥狀，首先應(yīng)該做胃鏡檢查是否是有胃病，消化道潰瘍、反流性胃炎、胃痙攣導(dǎo)致的胃痛。2、肌肉骨骼受傷：這通常是由于過(guò)度勞動(dòng)或舉超負(fù)荷重物引起，這種情況引起的胸口疼問(wèn)題不大，只需休息注意不要超負(fù)荷舉重物即可。肋骨骨折導(dǎo)致。如果有肋骨骨折，首先疼痛比較明顯，不論你安靜還是運(yùn)動(dòng)，都會(huì)痛，不過(guò)運(yùn)動(dòng)的時(shí)候疼痛比較明顯。其次，骨折的時(shí)候，還會(huì)伴有胸悶的感覺(jué)，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)腫脹。肋軟骨炎引起：肋軟骨炎是一種常見(jiàn)的疾病，臨床中最常見(jiàn)的是非特異性肋軟骨炎，主要的癥狀表現(xiàn)就是胸部(乳房以上)疼痛，偶有肩胛骨和背部疼痛，有時(shí)呼吸時(shí)有上述部位疼痛癥狀。是較常見(jiàn)的胸壁疼痛疾病之一。3、心理因素造成。有不少患者，在得知自己得了某種疾病后，總會(huì)覺(jué)得自己這里也不舒服那里也不舒服，總感覺(jué)自己有這些疾病的病癥，可以說(shuō)是心理暗示，也可以說(shuō)是心理疾病4、其他疾病引起。多見(jiàn)于肋骨神經(jīng)痛、胸膜炎、心臟?。ㄌ弁炊嘁孕那皡^(qū)為主，常伴心悸、心律失常等）、肺部疾?。ǔ０榭人?、咯痰等）和肝膽疾病（疼痛多偏右側(cè)，常口苦、厭食、腹脹等）等。因此，心口痛是有多種原因的。如果出現(xiàn)這種癥狀，不能盲目的吃藥和治療，首先應(yīng)該查明原因，清除病因后再對(duì)癥處理。另外，平常運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，要保護(hù)好自己，不要輕易使自己受傷。重要信息：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號(hào)請(qǐng)參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)》。2020年06月05日3548
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心絞痛相關(guān)科普號(hào)
雷宏娣醫(yī)生的科普號(hào)
雷宏娣 醫(yī)師
沙雅縣人民醫(yī)院
心血管高血壓科
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馬先林醫(yī)生的科普號(hào)
馬先林 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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張健醫(yī)生的科普號(hào)
張健 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院
心臟中心
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