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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 現(xiàn)在越來越多的人注意身體健康，特別是對(duì)于一些上了年紀(jì)的中老年人，許多人都學(xué)會(huì)了養(yǎng)生，在平時(shí)的生活中飲一些對(duì)血管好的藥物，也有一些人將一些具有活血化瘀的中藥打粉沖飲，比如丹參粉、三七粉。 那么，將丹參和三七打成粉沖水喝，對(duì)心血管系統(tǒng)有益嗎？下面我們就來聊一聊這個(gè)問題。 一、丹參三七具有哪些功效 1.丹參的功效 在《中藥大辭典》里面記載，丹參功能主治活血祛瘀，安神寧心，排膿，止痛?？捎糜谥委熜慕g痛，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，經(jīng)閉，血崩帶下，癥瘕，積聚，瘀血腹痛，骨節(jié)疼痛，驚悸不眠，惡瘡腫毒等癥。 從上面對(duì)丹參的功效介紹我們可以知道，丹參它的主要功效就是活血化瘀，并且可以用來治療心絞痛。所以它對(duì)心血管是具有一定的益處的，特別是對(duì)于血瘀造成的心腦血管問題。 曾有研究人員做過以下研究，他們選取了323例的心絞痛患者，每位患者服用丹參提取物制成片劑，每次服用2片，每日3次，以兩周至一個(gè)月為一療程。結(jié)果顯示，心絞痛得到緩解的總有效率為82.3％，其中顯效率為20.3％；療效以中、輕度較好；服藥2個(gè)月患者療效比服用1個(gè)月的高。另外，心電圖的總有效率為53.2％，顯效率占14.8％；其中慢性冠狀動(dòng)脈缺血病變療效較優(yōu)于心肌梗塞病變。 因此，從這里可以看出，適當(dāng)?shù)姆玫?，?duì)治療冠心病具有一定的療效，可以有效改善心血管問題，特別是對(duì)于血瘀造成的心腦血管問題。 2.三七的功效 在《中國(guó)藥典》里面記載，三七功能主治散瘀止血，消腫定痛。用于咯血，吐血，衄血，便血，崩漏，外傷出血，胸腹剌痛，跌撲腫痛。 從這里也可以看出，三七的主要功效是治散瘀止血，這個(gè)功效與丹參有所相似，同樣都是具有散瘀的功效，因此對(duì)于血瘀造成的心腦血管問題同樣具有一定的作用。并且藥理研究發(fā)現(xiàn)，三七還有增加冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，減少心肌氧消耗的作用，這些都對(duì)改善心腦血管有積極的作用。 對(duì)于三七治療心絞痛的研究，曾有研究人員選取16例以心絞痛為主訴的冠心病患者，給予他們每次口服0.45克的三七粉，每日服3次，重癥患者服用量加倍。經(jīng)治療除1例心絞痛合并急性心肌梗塞者用藥數(shù)天無效而停藥外，其余15例止痛療效均滿意。并且有4例原需長(zhǎng)期服用復(fù)方硝酸甘油片者，服三七后即可停服；5例合并高血壓病者，服藥后血壓緩慢下降；3例服藥后心率轉(zhuǎn)緩；4例心電圖輕度好轉(zhuǎn)。因此，從這個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，三七有明顯增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用，使心肌耗氧量減少；又有降低動(dòng)脈壓及略減心率的作用，使心臟工作量減低，這是治療冠心病、心絞痛的有利因素。 因此，從這里可以看出，三七對(duì)于治療治療冠心病、心絞痛等具有一定的療效。 二、丹參三七打粉喝對(duì)心血管系統(tǒng)有益嗎？ 從以上對(duì)于丹參以及三七的功效介紹以及研究顯示，如果將丹參和三七打成粉沖水喝，對(duì)心血管系統(tǒng)是有好處的，不僅可以起到活血化瘀的作用，而且對(duì)于治療心絞痛、冠心病等也有較好的改善作用。 其實(shí)，臨床上也有一些由丹參以及三七組成的藥物，比如復(fù)方丹參滴丸、丹七膠囊，它們的主要成分都是丹參、三七，都具有活血化瘀的功效，可以用來預(yù)防心絞痛以及胸悶胸痛等治療。但是無論是丹參葉好，三七夜好，它們對(duì)心血管系統(tǒng)的作用，都是血瘀造成的血?dú)獠煌?，如果是?dòng)脈粥樣硬化斑塊造成的心血管問題，一般沒有多大的療效。 最后還有一點(diǎn)需要提醒的就是，因?yàn)榈⒁约叭叨季哂谢钛龅淖饔?，?duì)于一些本身就沒有血瘀的患者是不需要也沒有必要服用丹參三七粉。另外，到底是否適合自己服用，最好還是咨詢中醫(yī)大夫，在大夫的建議之下服用，千萬不要盲目飲用。2020年10月31日
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張梅靜副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 前幾天，有位患者向我咨詢，他因?yàn)椴环€(wěn)定型心絞痛，服用阿司匹林治療，之后檢查發(fā)現(xiàn)他對(duì)阿司匹林抵抗，十分困惑。今天我們就來聊一聊，當(dāng)患者出現(xiàn)阿司匹林抵抗，怎么辦？ 阿司匹林是乙酰化的水楊酸鹽(乙酰水楊酸)，屬于非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)。這類藥物能緩解炎癥的癥狀和體征，藥理作用較多，包括鎮(zhèn)痛、退熱及抗血小板。阿司匹林的效果以及相應(yīng)的作用機(jī)制因劑量而異：低劑量(通常為75-81mg/d)足以使環(huán)氧合酶(cyclooxygenase)COX-1 530位點(diǎn)的絲氨酸發(fā)生不可逆的乙?；＿@一作用抑制血小板生成血栓素A2，從而抗血栓形成。中等劑量(650mg/d-4g/d)抑制COX-1及COX-2，阻滯前列腺素(prostaglandin, PG)產(chǎn)生，具有鎮(zhèn)痛和退熱作用。高劑量(4-8g/d)可有效對(duì)抗風(fēng)濕性疾病中的炎癥，其作用機(jī)制可能包括PG依賴性(尤其是COX-2依賴性PGE2)及非PG依賴性作用。然而，高劑量阿司匹林的使用受到毒性的限制，包括耳鳴、聽力損失及胃不耐受。 阿司匹林抵抗的定義 阿司匹林抵抗，從臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查角度，具體分為以下兩種情況： 1 阿司匹林治療失敗是從臨床方面考慮，出現(xiàn)臨床不良事件。具體定義指盡管按推薦劑量定期攝入阿司匹林，仍發(fā)生閉塞性心血管事件。血小板可通過多種途徑被活化，發(fā)生血栓形成事件除了受血小板活化和聚集的影響外，還受其他多種因素的影響。因此，不能期望僅靠針對(duì)某一特定受體的單獨(dú)抗血小板療法來預(yù)防所有血栓形成事件的發(fā)生。在單獨(dú)抗血小板療法期間出現(xiàn)的治療失敗(發(fā)生缺血性事件)，并不等同于抗血小板抵抗。 2 阿司匹林抵抗或無反應(yīng)是一種實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)象（1）。應(yīng)使用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)來確定阿司匹林抵抗或無反應(yīng)，即在給予這種特定抗血小板藥物前后采用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)檢測(cè)目標(biāo)受體的活性。阿司匹林治療后仍持續(xù)存在COX-1活性是阿司匹林抵抗的一個(gè)標(biāo)志。然而，只有當(dāng)抗血小板抵抗與臨床結(jié)局顯著相關(guān)時(shí)，抗血小板抵抗才具有意義。 阿司匹林抵抗的潛在原因 1、服藥依從性問題 — 患者不依從治療可能是阿司匹林無反應(yīng)或治療失敗的最常見原因。若患者有阿司匹林無反應(yīng)或治療失敗的證據(jù)，臨床醫(yī)生需要與患者討論有關(guān)依從性的問題。 2、遺傳變異性 — 根據(jù)針對(duì)使用阿司匹林患者血小板功能的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)或離體血小板功能的高基線水平，許多單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism, SNP)已被報(bào)道為“阿司匹林抵抗”的原因（2）。但是還需更深入的研究明確該遺傳因素是否為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 3、使用腸溶阿司匹林 — 臨床中常用腸溶阿司匹林代替非腸溶阿司匹林(即分散或速釋阿司匹林)，以預(yù)防或降低胃腸毒性。腸溶阿司匹林吸收延遲可能導(dǎo)致抗血栓效應(yīng)不足，尤其是在緊急情況下。曾有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)阿司匹林的藥理學(xué)抵抗者罕見。藥物吸收的延遲和減少會(huì)影響阿司匹林腸溶制劑的作用，但速釋阿司匹林沒有這個(gè)問題。 4、體重 — 一項(xiàng)meta分析中，納入了探討阿司匹林用于一級(jí)或二級(jí)預(yù)防的隨機(jī)試驗(yàn)的個(gè)體患者數(shù)據(jù)，評(píng)估了體重對(duì)阿司匹林療效和安全性的潛在影響（3）。采用較低劑量阿司匹林時(shí)(75-100mg)，重大心血管事件[包括腦卒中、心肌梗死、血管性死亡、其他冠脈性死亡，以及其他重大缺血性血管事件(除了不穩(wěn)定型心絞痛和短暫性腦缺血發(fā)作)]的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在體重50-69kg的人群中降低(HR 0.75，95%CI 0.65–0.85)，在體重70kg或以上的人群中則沒有降低(HR 0.95，95%CI 0.86–1.04)。較高劑量的阿司匹林(≥325mg)在體重70kg或以上的患者中有效。在關(guān)于這個(gè)問題的進(jìn)一步研究發(fā)表之前，我們不推薦將體重校正的阿司匹林給藥用于一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。 5、其他可能的機(jī)制 — 尚不完全清楚可能造成阿司匹林無反應(yīng)的生物學(xué)機(jī)制。阿司匹林無反應(yīng)者可能有更嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化，以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中更多的巨噬細(xì)胞，即使存在阿司匹林，這些巨噬細(xì)胞也可通過COX-2產(chǎn)生血栓素A2。 03阿司匹林抵抗的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 我們不推薦常規(guī)進(jìn)行離體血小板對(duì)阿司匹林反應(yīng)缺陷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。實(shí)施實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)來評(píng)估血小板無反應(yīng)性可能偶爾有助于評(píng)估患者對(duì)阿司匹林的依從性，從而發(fā)現(xiàn)一些罕見的遺傳學(xué)異常，以及指導(dǎo)某些高危情況下的患者治療。 04阿司匹林治療失敗的處理 使用阿司匹林期間發(fā)生心血管臨床事件的患者，治療選擇包括使用阿司匹林的非腸溶緩釋制劑。其他選擇包括增加阿司匹林劑量或加用另一種抗血小板藥物，具體取決于臨床情況。 總結(jié) 阿司匹林治療失敗是指盡管按推薦劑量定期攝入阿司匹林，仍發(fā)生了閉塞性心血管疾病事件；而阿司匹林抵抗或無反應(yīng)則是一個(gè)實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)象。我們不推薦常規(guī)檢測(cè)患者有無“阿司匹林抵抗”，無論是通過血小板功能離體檢測(cè)還是通過基因檢測(cè)。阿司匹林抵抗的潛在原因包括多種患者因素和藥物因素，例如不依從用藥、腸溶包衣導(dǎo)致吸收減少等。處理阿司匹林抵抗患者的第一步是判斷依從性。使用阿司匹林期間發(fā)生過臨床事件的患者，其他選擇可能包括：使用非腸溶劑型、增加劑量或加用另一種抗血小板藥物，具體取決于臨床情況。2020年09月15日1947
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 一、硝酸酯類藥物主要用于治療ACS（包括急性ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛）、心力衰竭及高血壓急癥。 1.ACS 硝酸酯類藥物是改善ACS患者急性心肌缺血最常用的藥物之一，通過擴(kuò)張血管，減輕左室前后負(fù)荷、降低心肌耗氧量、改善冠脈供血，并可避免“冠脈竊血”現(xiàn)象的發(fā)生。 ACS時(shí)應(yīng)用指征：ACS發(fā)病48h內(nèi)為控制心肌缺血，或?yàn)榭刂坪喜⒋嬖诘母哐獕?、心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物。癥狀緩解后12～24 h可停止靜脈用藥。 需要注意的是，下壁、右室心肌梗死患者需要慎用硝酸酯類藥物，可能導(dǎo)致低血壓，如果在血壓升高時(shí)應(yīng)用，也需要在應(yīng)用期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。 2.急性心衰或慢性心衰加重期 硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心室前后負(fù)荷，改善心臟功能。持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物還可以穩(wěn)定降低肺動(dòng)脈壓力，緩解肺淤血和肺水腫，顯著改善心衰癥狀、擴(kuò)張性心肌病等。 需要注意的是，對(duì)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄以及以右心衰為主的心衰發(fā)作，硝酸酯類血管擴(kuò)張劑易致低血壓，應(yīng)慎用。 3.高血壓急癥 對(duì)于高血壓急癥的患者，硝普鈉可有效擴(kuò)張外周動(dòng)靜脈血管，降壓效果優(yōu)于硝酸酯類藥物，常為臨床首選。但是由于硝普鈉擴(kuò)張微動(dòng)脈作用易導(dǎo)致冠脈“竊血”現(xiàn)象，因此靜脈硝酸酯類藥物常用于ACS、心衰合并血壓升高的高血壓急癥。 需要注意的是，硝酸酯類藥物可引起顱內(nèi)壓升高，降低腦組織灌注壓，不建議用于出血性或缺血性卒中伴高血壓患者。 4.CABG圍手術(shù)期和PCI術(shù)中應(yīng)用 靜脈硝酸酯類可用于控制CABG圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血；在PCI術(shù)中迅速改善冠脈痙攣。 二、不同硝酸酯類藥物靜脈制劑的作用特點(diǎn) 硝酸酯類藥物靜脈制劑包括硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯，在臨床上應(yīng)用都是比較廣泛的，相信大家對(duì)這些藥物的應(yīng)用都不陌生。 雖然同為硝酸酯類藥物，但其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)還是很不同的。硝酸甘油起效快，半衰期短，這種藥代動(dòng)力學(xué)特征比較適合急癥患者的救治，對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者，調(diào)節(jié)劑量后見效快。 單硝酸異山梨酯靜脈制劑的起效時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)到了1小時(shí)，藥物作用之后需要24小時(shí)可能才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度，采用彈丸式靜脈推注雖然可以明顯加快起效時(shí)間，但可造成血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)。由于該藥靜脈應(yīng)用起效緩慢，不宜用于治療心血管急癥。另外，藥物半衰期較長(zhǎng)，有潛在藥物蓄積、血壓降低的危險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)副作用，調(diào)整劑量后血藥濃度變化慢?！断跛狨ヮ愃幬镬o脈應(yīng)用建議》指出，“從藥代動(dòng)力學(xué)及用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以摒棄?！?三、不同硝酸酯類藥物口服制劑的作用特點(diǎn) 由于藥代動(dòng)力學(xué)特征不同，硝酸酯類藥物臨床作用不同： 1.硝酸甘油為短效制劑，起效快，用于急救時(shí)臨時(shí)應(yīng)用，但生物利用度極低，普通制劑很少用于口服。 2.硝酸異山梨酯生物利用度為20～30%，半衰期僅30分鐘，常有峰形作用，容易引起頭痛。所以普通劑型效果并不理想，緩釋劑國(guó)外應(yīng)用較多。 3.5-硝酸異山梨酯口服吸收完全，生物利用度高，但因起效慢，半衰期長(zhǎng)，因此口服制劑是較理想的口服藥。 四、硝酸酯類藥物耐藥的預(yù)防 硝酸酯類藥物的耐藥是臨床用藥必須面對(duì)的問題，臨床上常采用小劑量給藥、間斷給藥、偏心給藥、漸增給藥的方法來預(yù)防耐藥的發(fā)生。目前，后三種方法在預(yù)防硝酸酯類藥物耐藥中的作用得到較多的認(rèn)可。 間歇給藥法要求每天至少有6～8 h的無或低硝酸酯期；偏心給藥法為7：00、12：00、17：00或8：00、15：00左右給藥；漸增給藥法適用于嚴(yán)重不穩(wěn)定性心絞痛患者，為避免深夜或凌晨時(shí)發(fā)生心絞痛(零點(diǎn)現(xiàn)象)，一天中可幾次給藥，不是同等劑量，而是逐次加量給藥。由于靜脈制劑較口服制劑更容易產(chǎn)生耐藥，應(yīng)盡量選擇使用短效、緩釋劑、噴霧劑。 左旋精氨酸可以調(diào)整或預(yù)防連續(xù)輸注硝酸甘油治療的耐藥；聯(lián)合應(yīng)用他汀類藥物可以有效預(yù)防硝酸酯類藥物的耐藥。2020年08月01日5082
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梁日明副主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心臟是我們身體中最重要的器官之一，主要功能是為血液流動(dòng)提供動(dòng)力，把血液運(yùn)行至身體各個(gè)部分。 通常情況下，在心臟沒有遇到特殊刺激下，是不會(huì)出現(xiàn)胸悶、疼痛、心慌等心臟病癥狀。 所以在日常生活中，如果心臟突然出現(xiàn)刺痛的情況，你需要小心可能是這些地方出了問題。 01 功能性疼痛 心臟突然刺痛，是大腦對(duì)痛覺的一種反映，并不是心臟自身的疼痛，若持續(xù)時(shí)間為幾秒鐘，不屬于心絞痛，是一種功能性疼痛。 當(dāng)在生活、工作壓力過大的影響下，或存在熬夜、喝酒、抽煙等不良生活習(xí)慣的刺激下，是會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能性的運(yùn)行狀態(tài)出現(xiàn)異常。 所以，在心臟無法正常負(fù)荷的狀態(tài)下，有時(shí)就會(huì)引起心臟突然刺痛的表現(xiàn)。 中醫(yī)認(rèn)為是由氣血運(yùn)行不通暢、氣滯血瘀引起的一種短暫性功能性疼痛，一般休息一會(huì)兒就可以緩解。 02 肋間神經(jīng)痛 肋間神經(jīng)痛是患者的主觀癥狀。 肋間神經(jīng)由胸脊髓向兩側(cè)發(fā)出經(jīng)肋間到胸前壁，支配相應(yīng)胸椎旁背部和胸壁的肌肉的分支及沿肋間走行的感覺分支。 因此肋間神經(jīng)痛是從胸背部沿肋間向斜向前下至胸腹前壁中線帶狀區(qū)疼痛。 比如說像結(jié)核、腫瘤 、帶狀皰疹、骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，都有可能導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛的發(fā)生。 03 心臟疾病 心臟病、心梗、或是心肌炎等疾病的形成，也會(huì)直接影響到心臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 所以在病情反復(fù)刺激和損害下，也會(huì)因此而出現(xiàn)心臟突然刺痛。 如何緩解心臟的突然刺痛? 首先，當(dāng)心臟有刺痛感時(shí)必須及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行心電圖檢查，如果心臟前區(qū)出現(xiàn)腫脹，冠心病或心肌梗塞那就更嚴(yán)重了。 這時(shí)候建議是舌下含服速效救心丸10~15粒來緩解，注意勞逸結(jié)合，控制血糖和血脂，慢慢使心臟的疼痛消失。2020年07月13日2941
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變而嚴(yán)重阻塞或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，歸屬為缺血性心臟病。 急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成，被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。 其中不穩(wěn)定型心絞痛是最需要積極進(jìn)行防治的一種。 不穩(wěn)定型心絞痛的治療： 1. 治療原則 改善冠脈供血、降低心肌氧秏、控制危險(xiǎn)因素。 2. 一般治療 3. 藥物治療 （1）改善缺血、減輕癥狀的藥物 β受體阻滯劑： 作用：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、降低心肌耗氧量。 禁忌：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、嚴(yán)重支氣管痙攣或支氣管哮喘、變異型心絞痛。 硝酸酯類藥物： 作用：內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，減少心肌需氧和改善心肌灌注。 不良反應(yīng)：頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓。 鈣通道阻滯劑： 作用：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)。 不良反應(yīng)：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅。 （2）預(yù)防心肌梗死、改善預(yù)后的藥物 抗血小板藥物： 作用：抑制血小板聚集，預(yù)防血栓。 主要藥物：阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑。 他汀類藥物： 作用：有效降低總膽固醇和LDL-C水平，延緩斑塊進(jìn)展、穩(wěn)定斑塊。 目標(biāo)： LDL-C＜1.8 mmol/L，或降幅＞50%；最大耐受劑量仍不達(dá)標(biāo)，可聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物（如依折麥布10 mg/d）。 ACEI/ARB： 作用：減少冠心病患者心血管死亡、非致死性心肌梗死等。 血壓目標(biāo)：＜130/80 mmHg。 （3）冠脈支架置入術(shù)后藥物治療 抗血小板治療： 阿司匹林：100 mg/d，如無禁忌終身服用。 穩(wěn)定性冠心病： 氯吡格雷75 mg/d，3~6個(gè)月； 替格瑞洛90mg/d，bid，3~6個(gè)月。 急性冠脈綜合征： 氯吡格雷75 mg/d，12個(gè)月； 替格瑞洛90mg/d，bid，12個(gè)月。 替格瑞洛用于缺血高危不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后及氯吡格雷不耐受患者。 調(diào)脂治療： 同前所述。 降壓治療： 同前所述 4. 外科手術(shù)治療 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是通過在狹窄的冠狀動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，供血給狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，從而改善缺血、缺氧。 常見問題及解答 1. 血脂正常后可以停用他汀類藥物嗎？ 推薦長(zhǎng)期服用他汀以逆轉(zhuǎn)斑塊，且達(dá)標(biāo)后不盲目停藥或減少劑量。 2. 血壓正常后可以停用ACEI/ARB類藥物嗎？ 不能停藥，尤其是冠心病合并心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病者，更應(yīng)長(zhǎng)期使用ACEI/ARB以保護(hù)靶器官。 3. 有吸煙史的冠心病患者減少吸煙量有效嗎？ 應(yīng)加強(qiáng)戒煙宣教，告誡患者嚴(yán)格戒煙，包括二手煙、三手煙。 4. 支架術(shù)后的冠心病患者應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)嗎？ 應(yīng)養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。由心臟康復(fù)醫(yī)生制定運(yùn)動(dòng)處方，鼓勵(lì)患者遵循處方堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。 5. 需要常規(guī)行冠脈CT檢查嗎？ 除非有明確疾病風(fēng)險(xiǎn)指征，否則不宜在體檢中常規(guī)應(yīng)用CTA。2020年06月25日2027
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 在冠心病的治療、預(yù)防和急救中，有三種藥，我們最為熟悉： 阿司匹林 速效救心丸 硝酸甘油 到底急救時(shí)該用哪個(gè)？什么情況下用哪種？很多人都說不清楚！今天，安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科周曉醫(yī)生將通過這篇文章解釋清楚！ 一. 阿司匹林 首先，我們平時(shí)聽得最多的就是“阿司匹林”，它與青霉素、安定同列為世界三大經(jīng)典藥物，貢獻(xiàn)在于大大降低了心腦血管疾病的發(fā)病率與死亡率。 1. 阿司匹林主要做什么用？ 阿司匹林的臨床運(yùn)用，主要是冠心病預(yù)防和治療，就是已經(jīng)發(fā)生過心腦血管疾病和極可能會(huì)發(fā)生心腦血管疾病的人群最適合用。 2. 什么時(shí)候用：空腹最好 一般是晚上空腹時(shí)服用效果最好，有明顯胃腸道反應(yīng)的可早飯后服用。 3. 阿司匹林幾小時(shí)才起效，不能救急 對(duì)于急性心梗，阿司匹林起效比較慢，至少幾個(gè)小時(shí)。如果身邊沒有其他急救藥，只有阿司匹林，服用的劑量應(yīng)是 300 毫克，而不是隨便服下“兩片”。另外，為了加快吸收效果，嚼碎服用比“喝水吞下”更有用。 二. 速效救心丸 大家都知道，速效救心丸是治療冠心病、心絞痛的急救藥，在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)有20多年了，具有預(yù)防、治療和急救三重功效。主要是應(yīng)急時(shí)使用，冠心病高危人群必備。 速效救心丸能抗心肌缺血、保護(hù)心臟、降低血黏度、解痙鎮(zhèn)痛，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，用于防治心腦血管疾病。 1. 什么時(shí)候用：胸悶時(shí)服用 出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)不適、左肩酸沉等先兆癥狀時(shí)，應(yīng)迅速含服速效救心丸，切不可等典型的心絞痛發(fā)作后再含服。因?yàn)槊恳淮涡慕g痛的發(fā)作，都會(huì)對(duì)心腦功能造成嚴(yán)重?fù)p害，在有先兆癥狀時(shí)及時(shí)服藥，能夠取得更佳效果。 一般服用后幾分鐘就能生效，可有效防止猝死。但速效救心丸只是應(yīng)急用藥，不能從根本上治療疾病，癥狀緩解后應(yīng)盡快就診。 2. 要用舌下含服，吸收快 速效救心丸適合用舌下含服法，藥物有效成分通過舌下黏膜吸收，可迅速進(jìn)入血液循環(huán)。為更快地發(fā)揮藥效，還可先將藥丸咬碎后再置于舌的下方。 3. 連服兩次后無效應(yīng)就診 若連服兩次癥狀不緩解，要及時(shí)將患者送往醫(yī)院。 三. 硝酸甘油 硝酸甘油片是冠心病人常備的一種藥，它能迅速緩解心絞痛，能急救，關(guān)鍵時(shí)候能救命，是冠心病必備救命藥！ 1. 什么時(shí)候用：突然感到胸痛時(shí) 冠心病典型心絞痛為陣發(fā)性胸悶、憋氣、胸痛，出現(xiàn)在胸骨后，可放射到心前區(qū)和左臂。心絞痛的部位有時(shí)會(huì)發(fā)生“偏離”，出現(xiàn)在上腹部或放射到頸、下頜、左肩或右前胸。發(fā)作時(shí)可能感覺壓榨痛或悶脹，甚至感到窒息伴有瀕死的恐懼感，此時(shí)可用硝酸甘油。 2. 含服硝酸甘油時(shí)，坐著效果最好 坐位含服比躺著、站著都好，體位性低血壓會(huì)引發(fā)腦供血不足出現(xiàn)頭暈、低血壓，甚至?xí)炟拾Y狀；若含服時(shí)采取平臥位，可因回心血量增加導(dǎo)致加重心臟負(fù)擔(dān)，從而影響到藥物療效。 3. 連服三片無效，一定要打120 若含服 3 次后病情不能緩解，不可繼續(xù)含服硝酸甘油片，需及時(shí)呼叫120，而且不能隨意搬動(dòng)病人。 最后，總結(jié)起來就是3句話： 阿司匹林：主要是冠心病預(yù)防和治療使用，大大降低心血管疾病的發(fā)病率。 速效救心丸：主要是冠心病應(yīng)急時(shí)使用，冠心病高危人群隨身必備。 硝酸甘油：主要是冠心病急救時(shí)使用，關(guān)鍵時(shí)候能救命！2020年06月23日2191
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 從配伍禁忌上來說，這4味中藥之間沒有明顯的禁忌，當(dāng)然是可以一起服用的，這四個(gè)藥物的藥用功效，分別來為大家簡(jiǎn)單介紹一下： 1.三七，這個(gè)藥材我們談的很多了，這些年炒的有些爛，但同時(shí)它確實(shí)一味很好的藥材。三七對(duì)于跌打損傷、外傷的瘀血腫痛有很好的療效，而對(duì)于體內(nèi)的心血管的淤阻，三七中的皂苷成分，也有一定的“活血”作用，能夠減少血液的粘稠度，改善血小板聚集傾向，在冠心病的改善方面，三七也是不錯(cuò)的選擇。但如果說三七什么都能治，老年慢病都能解決，還能滋補(bǔ)身體，就有些言過其實(shí)，大家應(yīng)用，都要根據(jù)藥性來，而不要亂用。 2.石斛，也是一味很好的中藥材，味甘淡，而性寒涼，主要?dú)w胃、肺、腎經(jīng)，對(duì)于內(nèi)熱傷津，口干煩渴，病后虛熱，傷陰而導(dǎo)致的視物不清等，都有一定的療效。石斛這個(gè)藥材，早某些地區(qū)，也有被神化，包治百病的現(xiàn)象。但實(shí)際上，它的主要功效，一方面是清胃熱，調(diào)理內(nèi)熱傷津，另一方面有補(bǔ)益腎臟，改善腎陰虛導(dǎo)致的諸多癥狀，具有強(qiáng)筋健骨的功效，對(duì)于肺部久虛咳嗽，也有一定的療效。 3.西洋參大家都很熟悉了，其主要的功效是補(bǔ)益，能夠補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津，可以做到補(bǔ)而不燥，對(duì)于服用人參補(bǔ)益，而受不了人參的熱性的情況，則可以考慮選擇西洋參來補(bǔ)益身體。名醫(yī)張錫純?cè)卺t(yī)學(xué)衷中參西錄中這樣評(píng)價(jià)西洋參：味甘微苦，性涼。能補(bǔ)助氣分，兼能補(bǔ)益血分，為其性涼而補(bǔ)，凡欲用人參而不受人參之溫補(bǔ)者，皆可以此代之。 4.丹參也是一味很好的藥材，其味苦微寒，入心、肝經(jīng)，無毒。具有活血祛瘀、安身寧心、排膿止痛之功效。對(duì)于心絞痛、女性月經(jīng)不調(diào)，瘀血腹痛、驚悸不眠等癥狀，丹參都是很好很對(duì)癥的藥物?，F(xiàn)代中醫(yī)的成藥中，丹參常用作緩解心絞痛的主藥，與三七配伍，起到改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)，改善心肌缺血引起的心絞痛問題，復(fù)方丹參滴丸，丹七片等，都是這兩個(gè)藥物配伍的經(jīng)典組方。 5.這四個(gè)藥物組合在一起，適合什么情況服用呢，如果您有冠心病，心絞痛的問題，有屬于血瘀胸痹型的心絞痛問題，丹參和三七是很好的組合，通過在此同時(shí)，還有內(nèi)熱傷津的情況，如胃熱、或者腎陰虛導(dǎo)致的五心煩熱，口干舌燥等癥狀，西洋參和石斛的組合，對(duì)于清內(nèi)熱，養(yǎng)陰生津，會(huì)使不錯(cuò)的選擇。同時(shí)這四個(gè)藥物同時(shí)服用，對(duì)于內(nèi)熱煩躁引起的驚悸傷神，失眠健忘等問題，也會(huì)有一定的改善效果。 6.對(duì)于這個(gè)藥物的組合，如果用對(duì)癥，會(huì)使很好的應(yīng)用，但對(duì)于陽性生寒，脾胃虛寒，身體陽虛的情況，這四個(gè)藥物的組合就不適合了，四個(gè)藥物中，三七性平，而其他藥物都有寒涼的特性，對(duì)于陽虛型的體質(zhì)，如果服用這樣的藥物組合，會(huì)增加體內(nèi)的寒氣，加重陽虛癥狀。 7.中藥的應(yīng)用、配伍、組合，是很有講究的事情，具體怎么用，某個(gè)個(gè)人能不能用，還是建議要找好的中醫(yī)師來進(jìn)行明確的診斷，不建議根據(jù)自身的一些體征、狀況，就自行選擇藥物亂用，這樣做用好了，功效顯著，用不好，反而會(huì)起到反作用，危害身體健康。2020年05月27日16109
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 替格瑞洛，商品名為倍林達(dá)，可逆性抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。01哪些人適合吃？適用于不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死包括植入支架的患者。02怎么吃？飯前或飯后服用均可。注意，起始劑量為單次負(fù)荷量180mg（2片），此后每次90mg（1片），每日2次。03注意事項(xiàng)除非有明確禁忌，應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合用藥治療中應(yīng)盡量避免漏服。如果漏服了一次，無需補(bǔ)服，在預(yù)定的下次服藥時(shí)間正常服用一片（90mg）即可。應(yīng)避免自行停藥！04發(fā)生不良反應(yīng)怎么辦？可引起血尿酸增高，既往高尿酸血癥患者慎服用。不同部位的出血：常見胃腸道、尿道、皮膚粘膜，嚴(yán)重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血。出現(xiàn)后要及時(shí)就醫(yī)。呼吸困難，通常為輕中度呼吸困難，無需停藥即可緩解，有哮喘和/或COPD（慢阻肺）病史的患者應(yīng)慎用替格瑞洛。05哪些人不適合吃？近期有消化性潰瘍的患者既往有顱內(nèi)出血病史者中-重度肝臟損害患者06兩個(gè)重點(diǎn)提示：1、無論是選擇服用氯吡格雷還是替格瑞洛，都需要堅(jiān)持用藥，這對(duì)預(yù)防血栓、預(yù)防再次發(fā)生心絞痛或心梗都至關(guān)重要。2、服藥期間，患者需要重點(diǎn)關(guān)注是否有出血癥狀，如牙齦出血、鼻粘膜出血、皮膚瘀斑或大便發(fā)黑等，如果有出血傾向，需及時(shí)停藥看醫(yī)生。2020年05月20日6874
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 在臨床中經(jīng)常會(huì)碰到有發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為典型心絞痛，但冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄，卻又有慢血流（提示心肌灌注不好）的患者，這時(shí)醫(yī)生會(huì)給加用一種藥物“尼可地爾”，使用后癥狀就緩解了。尼可地爾到底是一種什么藥？和硝酸甘油等硝酸酯類藥物有何不同？今天哈大夫帶大家一起了解一下。01什么是尼可地爾？尼可地爾主要是通過抑制血管壁上平滑肌的收縮，起到擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。它主要是擴(kuò)張微小的冠狀動(dòng)脈，能有效地預(yù)防冠狀動(dòng)脈微循環(huán)心絞痛發(fā)生?？捎糜谛慕g痛反復(fù)發(fā)作，也可用于而其它藥物控制不好或?qū)ο跛狨ヮ愃幬餆o法耐受的人群。02怎么吃？推薦一次一片（5mg），一日三次。癥狀緩解、病情好轉(zhuǎn)后可減量停用，不需要長(zhǎng)期服用。03有哪些不良反應(yīng)？如何應(yīng)對(duì)？常見頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等反應(yīng)，出現(xiàn)時(shí)可給予減量或服用阿司匹林可減輕癥狀，如仍不能忍受則應(yīng)停藥。胃腸道癥狀：腹痛、腹瀉、食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、便秘等，一般都能忍受，無需停藥。心血管系統(tǒng)：心悸、乏力、顏面潮紅、下肢浮腫，還可引起反射性心率加快，低血壓等發(fā)應(yīng)，不能耐受者可減量，必要時(shí)可停藥。04哪些人不適合服用？青光眼患者，可能導(dǎo)致眼內(nèi)壓上升嚴(yán)重肝腎疾病患者嚴(yán)重腦功能障礙患者（當(dāng)血壓過低時(shí)，可能會(huì)影響腦供血）右心室梗死患者（減少靜脈回流，可誘發(fā)心源性休克）嚴(yán)重低血壓或心源性休克患者04和硝酸酯類藥物有何不同？它的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有硝酸鹽，有類似硝酸酯類作用，但不屬于硝酸酯類藥物。與硝酸甘油等硝酸酯類藥物相比，尼克地爾的優(yōu)點(diǎn)是：能持續(xù)增加冠脈的血流量，對(duì)血壓、心率、心肌收縮力及心肌耗氧量影響小。由于不像硝酸酯類一樣易產(chǎn)生耐藥，所以正常服用即可。2020年05月20日6877
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